98
8
Arteriální revaskularizace myokardu
Závìr
Tì ko se v medicínì, zvlá tì pak v kardiochirurgii, hledají tzv. správná schémata jednotlivých léèebných postupù. V dy se øíká, e je tøeba ke ka dému nemocnému pøistupovat individuálnì. Zvlá tì u skupiny pacientù s pøedpokládaným sní eným pøe íváním ( life expectancy ), jakou pøedstavují nemocní star ího vìku s tì kou dysfunkcí levé komory se souèasným výskytem chlopenní vady nebo pøidru enými záva nými komorbiditami, by se mìl zvolit pokud mo no co nej etrnìj í zpùsob operování, a to i za cenu neúplné revaskularizace. Je tøeba ale zdùraznit, e vìk sám o sobì by nemìl pøedstavovat kontraindikaci k tepenné revaskularizaci. Naopak i tato vìková skupina mù e mít prospìch z arteriální revaskularizace. Star í nemocní èasto nedisponují kvalitními ilními tìpy a rány po jejich odbìru jsou èasto posti eny poruchou hojení. Pou ití kompozitních arteriálních tìpù navíc umo ní vyhnout se manipulaci s aortou, èím se výraznì sní í poèet pooperaèních neurologických komplikací u této nejrizikovìj í skupiny operovaných. Dosavadní praktické zku enosti s tepennou revaskularizací a také publikované vìdecké poznatky ukazují, jak by se mohlo v dne ní dobì na im pacientùm s ICHS prospìt co nejlépe. Operovat by se mìlo pokud mo no na bijícím srdci off pump . Tento postup umo ní vyhnout se nefyziologickému mimotìlnímu krevnímu obìhu se v emi jeho dùsledky. V pøípadì dysfunkce levé komory, zvlá tì pøi akutním infarktu myokardu, se èasto bez mimotìlního obìhu neobejdeme, av ak srdce by se pokud mo no nemìlo vystavovat dal í, zbyteèné ischemii v podobì kardioplegické zástavy. Z dùvodu sní ení rizika pooperaèních neurologických komplikací na minimum, by se mìla v dy dát pøednost kompozitním graftùm pøed aortokoronárnimi bypassy aorta no touch . Je známo, e dva tepenné zdroje jsou lep í ne jeden. Ví se také, e inzulindependentní diabetes u dobøe kompenzovaných nemocných není dnes kontraindikací k oboustrannému odbìru ITA, a e nesouvisí s vìt ím poètem pooperaèních komplikací. Pøekoná-li se do tøetice obava z crossoveru RITA a vezmou-li se v úvahu dosavadní poznatky o kompetici v krevním prùtoku mezi bypassy a nativním koronárním øeèi tìm, mìly by se k chirurgické léèbì ICHS pou ít obì ITA jako konduity in situ. K získání vìt í délky RITA bypassu napomù e její retrokavální prùbìh. Není-li mo né úplnì zrevaskularizovat srdce pouze pomocí tìchto dvou tepen, mìl by se pou ít postup doporuèený japonskými kardiochirurgy tzn. off pump BITA + RA technika. Tato operace spoèívá ve vyu ití obou in situ ITA a RA. Pomocí levé ITA se pøemos uje RIA, a to ve vìt inì pøípadù jako individuální bypass, a pomocí in situ RITA nadstavené segmentem RA se revaskularizuje zbývající myokard. Prùbìh kompozitního bypassu RITA+RA je odvozen od stupnì posti ení pra-
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180609
Závìr
99
vého koronárního øeèi tì. Pokud stenóza v povodí ACD pøesahuje 80 %, kompozitní bypass pokraèuje (ve smìru hodinových ruèièek) pøes srdce ( crossover ) na boèní stìnu LK a konèí end-to-side anastomózou vpravo (obr. 31). Je-li stenóza ACD men í ne 80 %, kompozit probíhá (proti smìru hodinových ruèièek) podél pravé sínì, vytváøí side-to-side anastomózu s ACD nebo s nìkterou z jejích vìtví a pokraèuje podle potøeby na zadní a boèní stìnu LK, kde konèí end-to-side (obr. 32).
Obr. 31 Technika BITA + RA (Kobayashi) prùbìh kompozitního bypassu ve smìru hodinových ruèièek
Obr. 32 Technika BITA + RA (Kobayashi) prùbìh kompozitního bypassu proti smìru hodinových ruèièek
Výsledky koronarografického vy etøení provedeného v èasném pooperaèním období u 94,5 % pacientù operovaných touto technikou a minimální výskyt pooperaèních komplikací potvrzují spolehlivost této metody (Tagusari, 2004). Nemìlo by se také zapomínat na existenci RGEA, která v indikovaných pøípadech (napø. pøemostìní RIP a RCX u reoperací) poskytne dobré léèebné výsledky. Význam dal ích popsaných tìpù (CxF a IEA) v revaskularizaci myokardu zùstává i nadále minimální.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180609
100
Arteriální revaskularizace myokardu
Seznam literatury 1. Abu-Omar, Y., Taggart, DP. Off-pump coronary artery bypass grafting. Lancet. 2002. 360(9329):327 30. 2. Acar, C., Jebara, VA., Portoghese, M., Beyssen, B., et al. Revival of the radial artery for coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 1992. 54(4): 652 9; discussion 659 60. 3. Alexander, RW., Schlant, RC., Futer, V. Hurst´s The heart, ninth edition. 1998, S. 1197 1233. 4. Aldea, GS., Lilly, K., Gaudiani, JM., O'Gara, P., et al. Heparin-bonded circuits improve clinical outcomes in emergency coronary artery bypass grafting. J Card Surg. 1997. 12(6):389 97. 5. Al-Ruzzeh, S., Georgie, S., Bustami, M., Nakanuta, K., et al. The early clinical and angiographic outcome of sequential coronary artery bypass grafting with the off-pump technique. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002. 123(3):525 30. 6. Amano, A., Li, R., Hirose, H. Off-Pump Coronary Artery Bypass Using Skeletonized Gastroepiploic Artery, a Pilot Study. Heart Surg Forum. 2004. 7(1):101 104. 7. Angelini, GD., Tailor, FC., Reeves, BC., Ascione, R. Early and midterm outcome after off-pump and on-pump surgery in Beating Heart Against Cardioplegic Arrest Studies (BHACAS 1 and 2): a pooled analysis of two randomised controlled trials. Lancet. 2002. 359(9313):1194 9. 8. Arom, KV., Emery, RW., Lavin, TF., Kshettry, VR., Petersen, RJ. OPCAB surgery: a critical review of two different categories of pre-operative ejection fraction. Eur J Cardiothorac Surg. 2001. 20(3):533 7. 9. Arom, KV., Lavin, TF., Emery, RW., Kshettry, VR., et al. Is low ejection fraction safe for off-pump coronary bypass operation? Ann Thorac Surg. 2000. 70(3): 1021 5. 10. Arom, KV., Jotisakulratana, V., Pitiguagool, V. et al. Technique of using the St. Jude aortic connector with the radial artery.Ann Thorac Surg. 2003. 76(2):633 4. 11. Athanasiou, T., Al-Ruzzeh, S., Kumar, P., Crossman, MC., et al. Off-pump myocardial revascularization is associated with less incidence of stroke in elderly patients. Ann Thorac Surg. 2004. 77(2):745 53. 12. Ayabe, T., Fukushima, Y., Yoshioka, M., Onizuka, T. Clinical outcome of the coronary arterial bypass graft with inferior epigastric artery as a composite graft] Kyobu Geka. 2003. 56(9):731 7. 13. Bailey, CP., Hirose, T., Aventura, A., Yamamoto, N., et al. Revascularization of the ischemic posterior myocardium. Dis Chest. 1967. 52(3):273 85. 14. BarbuT, D., Yao, FS., Lo, YW., Silverman, R., et al. Determination of size of aortic emboli and embolic load during coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 1997. 63(5):1262 7.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180609