98
Alkohol a játra
Tab. 16 Klasifikace a terminologie jaterní encefalopatie Typ A
Jaterní encefalopatie provázející akutní jaterní selhání (acute liver failure encephalopathy).
Typ B
Jaterní encefalopatie provázející portosystémové zkraty pøi normální funkci jater a i pøi normální jaterní histologii (portosystemic bypass encephalopathy). Je vzácná.
Typ C
Jaterní encefalopatie provázející jaterní cirhózu nebo jiné jaterní onemocnìní zároveò s èetnými portosystémovými kolaterálami (cirrhosis, chronic liver disease encephalopathy). Jde o nejèastìj í typ jaterní encefalopatie.
10.4.1 Patogeneze Pøíèiny jaterní encefalopatie jsou multifaktoriální a komplexní. Za nejvýznamnìj í jsou pova ovány: l
l
Zmìna funkcí receptorù pro kyselinu gama-aminomáselnou (GABA) neurotransmiter s tlumivými úèinky. Tu mimo dal í zpùsobují amoniak, neurosteroidy, opioidy, merkaptany, fenoly, mastné kyseliny o krátkém øetìzci, benzodiazepiny a jiné. Mozkový otok. Ten je pøítomen v 80 % u encefalopatie 4. stupnì. Na jeho vzniku se podílejí zvý ená permeabilita hematoencefalické bariéry, poru ená osmoregulace, poru ená autoregulace krevního prùtoku a dal í (Brùha, 2000; Lata, 2000)
10.4.2 Klinický obraz a diagnostika Z klinického hlediska rozli ujeme 4 stupnì jaterní encefalopatie. Jsou uvedeny v tabulce 17. Tab. 17 Klinická stadia jaterní encefalopatie I. stupeò
mírná zmatenost, euforie èi deprese, sní ená pozornost, zpomalené my lení, zvý ená drá divost, poruchy spánkového re imu
II. stupeò
spavost, letargie, výrazná porucha schopnosti øe it mentální úlohy, zmìny osobnosti, neadekvátní chování, pøechodná dezorientace
III. stupeò
somnolence, dezorientace místem i èasem, znaèná zmatenost, amnézie, nesrozumitelná øeè
IV. stupeò
kóma
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180597
Komplikace jaterní cirhózy
99
Mimo kvalitativní hodnocení klinického stavu je tøeba encefalopatii posuzovat i kvantitativnì. Z tohoto pohledu mluvíme o jaterní encefalopatii minimální, døíve latentní èi subklinické, a o jaterní encefalopatii manifestní. Zejména minimální encefalopatie mù e být u nemocných s alkoholickou jaterní cirhózou pøíèinou diagnostických rozpakù, zvlá tì pøi posudkovém øízení. K diagnostice jaterní encefalopatie byla vypracována øada kritérií a postupù. V první øadì je v ak nutné zhodnotit celkový klinický stav nemocného, tj. zhodnotit pøítomnost klinických projevù charakterizujících jednotlivé stupnì encefalopatie. K jejich vìt í objektivizaci mù eme provést vy etøení uvedená v tabulce 18. Tab. 18 Diagnostika jaterní encefalopatie Flapping tremor asterixis
1. stupeò mávavé pohyby 1krát/30 s 2. stupeò nepravidelný tøes 3 4krát/30 s 3. stupeò èastý tøes, ka dé 2 a 3 s 4. stupeò stálý tøes
Psychomotorické testy
number connection test (NCT) trail making test Reiterùv test zkou ka písma zkou ka na pøítomnost konstruktivní apraxie
Elektroencefalogram (EEG) Biochemické vy etøení
amoniak v arteriální krvi
CT a MRI
slou í zejména pro diferenciální diagnostiku
Ve vybraných indikacích provádíme
poèítaèové zpracování EEG-signálu brain mapping (BM) evokované potenciály (EP)
Hodnocení jaterní encefalopatie mù eme vyjádøit i numericky. Jeden z takových indexù je uveden v tabulce 19. Tab. 19 Index jaterní encefalopatie Mentální stav Koeficient
3
0 bodù
Normální
1 bod
Min. sní ení pozornosti, euforie nebo úzkost, krátké výpadky pozornosti
2 body
Letargie, dezorientace, nevhodné chování, zmìny osobnosti
3 body
Somnolence, stupor, výrazná zmatenost
4 body
Kóma, stav nelze hodnotit
Pokraèování
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180597
100
Alkohol a játra Pokraèování NCT
Koeficient
1
0 bodù
ménì ne 30 s
1 bod
31 50 s
2 body
51 80 s
3 body
81 120 s
4 body
Více
Koeficient
1
0 bodù
Není
1 bod
I. stupeò
2 body
II. stupeò
3 body
III. stupeò
4 body
IV. stupeò
Flapping tremor
EEG Koeficient
1
0 bodù
Normální
1 bod
7 8 Hz
2 body
5 7 Hz
3 body
3 5 Hz
4 body
Ménì ne 3 Hz
Koeficient
1
0 bodù
Ménì ne 150
1 bod
151 200
2 body
201 250
3 body
251 300
4 body
Více jak 300
Amoniak na laèno v arteriální krvi v µg/100 ml
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180597