98
Akutní pankreatitida
Příušnice postihující primárně parotidy bolestivým otokem jsou typickým onemocněním dětského věku s občasným výskytem v dospělosti. Komplikace jsou častější u dospělých a zahrnují meningoencefalitidu, orchitidu a akutní pankreatitidu, která se objevuje až u 10 % postižených. Číslo vychází se starých pozorování s omezenými diagnostickými možnostmi a dnešní odhady jsou podstatně střízlivější. Během nedávných epidemií parotitidy v USA a Izraeli byla akutní pankreatitida prokázána u 0,3 % vysokoškoláků a 2,5–3 % starších pacientů, přičemž bolestmi břicha trpělo 10–14 % nemocných [43]. Postižení slinných žláz předchází manifestaci pankreatitidy o dny až týdny. Pro správné určení diagnózy je nutné provést vyšetření pankreatické izoamylázy (celková je vždy zvýšena v důsledku elevace slinné frakce) nebo lipázy. Pankreatitida má téměř vždy lehký průběh, zprávy o pankreatitidě nekrotizující či chronické kalcifikující jsou ojedinělé. Patogeneze pankreatitidy je nejasná, vzhledem k možnému vzniku pankreatitidy po vakcinaci proti parotitidě se soudí na imunologické pochody. Považuje se za prokázané, že pankreatitida může komplikovat hepatitidu A, B a C. Zvýšení amyláz se ovšem nalézá až u 30 % nemocných s akutní hepatitidou i neinfekční etiologie. Tíže pankreatitidy koreluje s tíží hepatitidy. V sekčním materiálu u její fulminantní formy bylo prokázáno postižení pankreatu až u 44 % pitvaných. Přestože v acinárních buňkách byly prokázány virové partikule, zůstává patogeneze postižení pankreatu v průběhu virových hepatitid nejasná [44, 45]. Enteroviry způsobují nejčastěji respirační infekce, vzácněji meningitidu, encefalitidu a pankreatitidu, přičemž destrukce acinárních buněk je přímým důsledkem infekce. Cytomegalová infekce se manifestuje variabilním klinickým průběhem od neurčitých celkových příznaků až po fatální multiorgánové postižení u imunosuprimovaných nemocných. Intrapankreatické cytomegalové inkluze s typickým ložiskovým zánětlivým infiltrátem se detekují přibližně u 10 % nemocných po orgánových transplantacích, klinická manifestace pankreatitidy je však vzácná. Výjimkou je postižení transplantovaného pankreatu, kde může vzniknout absces. V léčbě se podává foscarnet a ganciclovir. Virus varicely způsobuje pankreatitidu vzácně, častěji jen u transplantovaných. Dosud nebyla popsána těžká pankreatitida při infekční mononukleóze. Hyperamylazemie a pankreatitida jsou běžnou součástí obrazu AIDS (4–31 % hospitalizovaných nemocných), těžký průběh je však zcela výjimečný. Na laboratorních abnormalitách a postižení se podílí kromě postižení pankreatu virem HIV, oportunní infekcí či léky také renální insuficience a parotitida [46]. Pankreatitida parazitárního původu je v naší civilizační oblasti vzácná, ale zcela běžná v Indii a Číně (20 % všech atak). Obstrukci pankreatického vývodu působí nejčastěji Ascaris lumbricoides a Clinorchis sinensis. Vzácně může být příčinou pankreatitidy útlak pankreatického vývodu hydatidovou cystou či postižením Giardia lamblia či Taenia saginata. Z bakteriálních infekcí postihuje pankreas Yersinia enterocolica a Yersinia pseudotuberculosis. Součástí pestré symptomatologie (teploty, enteritida) bývá pravidelně abdominální bolest s občasnou hyperamylazemií. Případná pankreatitida mívá vždy lehký průběh.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180594
Etiologie akutní pankreatitidy
99
Salmonelové infekce a tyfus bývají doprovázeny hyperamylazemií až u 71 %, přičemž u většiny jde o pankreatitidu lehkou. Ta byla také popsána u 10 nemocných s enteritidou Campylobacter jejuni. Pankreas bývá postižen u 10 % s abdominální formou tuberkulózy. Typickým obrazem tuberkulózní pankreatitidy je absces s postižením peripankreatických uzlin. Zobrazovací metody mohou znázornit drobné kalcifikace. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit karcinom pankreatu. Známky plicního postižení doprovází tuberkulózu pankreatu u 50 %, kožní test je pozitivní v 85 % a diagnózu potvrzuje pozitivní histologický či mikrobiologický nález v punktátu za CT či ultrasonografické kontroly [47]. Pankreatitida při leptospiróze je výjimečná. Primární mykotické postižení pankreatu je velmi vzácné (AIDS). Kandida se běžně kultivuje z pankreatické nekrózy (až do 15 %) zejména při antibiotické léčbě zaměřené na obvyklé patogeny (imipenem, chinolony). Léčba antimykotiky patrně průběh pankreatitidy neovlivní [48, 49].
8.8
Pankreatitida způsobená léky
Pankreatitida byla popsána v souvislosti s podáním přibližně 70 léků, ale nepochybně se u značné části případů jednalo o náhodnou koincidenci, protože jiné souběžné známky lékové toxicity byly výjimečné. Za nejvýznamnější důkaz kauzální souvislosti se považuje exacerbace (recidiva) onemocnění při opětném nasazení léku. Do roku 1994 bylo popsáno pouze 267 polékových pankreatitid. Z hlediska relevantní kauzální souvislosti s pankreatitidou lze léky zařadit do několika tříd: I. Bylo popsáno opětné vzplanutí (recidiva) pankreatitidy s opakovaným nasazením léku. II. U 75 % případů byl interval vzniku pankreatitidy od nasazení léku a/ do 3 dnů, b/ do 6 týdnů, c/ nad 6 týdnů. Minimálním kritériem jsou tři publikované případy. III. Byly publikovány alespoň dva případy, přičemž neplatí pravidla pro I a II. IV. Jako III; byl publikován jen jeden případ. První třída zahrnuje 23 léků. Po podání metyldopy známé také svou hepatotoxicitou byly popsány čtyři případy pankreatitidy. 5-aminosalicylát způsobil pankreatitidu v různých lékových formách včetně klyzmatu (popsána je celá řada případů) [50]. Podle National Cooperative Crohn’ s Disease Study vznikla pankreatitida u 6 % ze 116 nemocných léčených azathioprimem [51]. Celkem bylo popsáno 15 případů, z nich několik těžkých (dokonce s letálním koncem). Pět případů pankreatitidy vždy s lehkým průběhem bylo popsáno po cimetidinu. Několik lehkých případů pankreatitidy bylo popsáno po cytosin-arabinosidu. Steroidní hormony způsobily podle literárních údajů přibližně 50 pankreatitid, z nichž polovina zemřela; ne vždy však lze vyloučit i jinou etiologii. Podobný počet byl způsoben estrogeny v důsledku hypertriglyceridemie [52]. Několik pankreatitid bylo způsobeno furosemidem, izoniazidem, metronidazolem, prokainamidem, trimetoprimem, sulindakem, pentamidinem a kyselinou valproovou. Až na poslední dva léky způsobující
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180594
100
Akutní pankreatitida
pankreatitidu s desetiprocentní, resp. dvacetiprocentní letalitou byly ostatní polékové pankreatitidy lehké. Několik nemocných zemřelo v padesátých a šedesátých letech na hepatitidu a pankreatitidu po intravenózně podaném tetracyklinu při steatóze jater v těhotenství a několik lehkých pankreatitid bylo popsáno i po jeho perorálním podání. Zde je třeba se zmínit, že tetracyklin byl v Čechách v léčbě akutní pankreatitidy oblíbeným antibiotikem až do nedávné minulosti. Z léků druhé třídy stojí za zmínku acetaminofen, thiazidy, asparagináza a erytromycin. Vesměs způsobily pouze lehké epizody pankreatitidy, erytromycin snad zvýšením tonu Oddiho svěrače [53]. Ze třetí skupiny byly zaznamenány pankreatitidy po clozapinu, cyclosporinu (jedna smrtelná), ACE-inhibitorech a solích zlata. Čtvrtá skupina s vágním vztahem k pankreatitidě zahrnuje ampicillin, amiodaron, carbamazepin, ceftriaxon, diazoxid, indometacin, ketoprofen, oktreotid, ranitidin a rifampicin. Na pankreatitidu způsobenou léky prakticky nelze vztahovat pravidla hepatotoxicity. Podle nich působí léky tkáňové poškození přímou toxicitou či nepřímou idiosynkrazií nahromaděním toxického intermediárního metabolitu. Pro první kategorii, při které by měla být reakce závislá na dávce, svědčí jen ojedinělé popisy o pankreatitidě po acetaminofenu a erythromycinu. Kritériím druhé kategorie vyhovuje pankreatitida při podávání estrogenů v důsledku hypertriglyceridemie (tab. 8.3), [54].
8.9
Kongenitální anomálie
Nejčastější anomálií pankreatu je pancreas divisum. Jeho principem je porucha splynutí dvou základů pakreatických vývodů (viz kapitola o embryologii). Při jeho klasické podobě ústí hlavní pankreatický (dorzální) vývod na malé papile a z Vaterské papily se při ERCP plní jen gracilní krátký (centrální) vývod s rychlým přechodem kontrastu do parenchymatózní fáze. Při přechodné variantě jsou oba systémy spojeny tenčí segmetární větví (tzv. neúplný pancreas divisum), v krajní variantě ventrální vývod zcela chybí. Přirozeně různé údaje jednotlivých studií lze zobecnit tak, že klasický pancreas divisum se vyskytuje u 5 %, absence Wirsungu u 4 % a přechodná forma s částečným spojením až u 10 % populace. Jestliže nikdo nezpochybňuje označení anomálie u pancreas anulare, u pancreas divisum by se spíše patřilo hovořit o variantách uspořádání vývodů. Klinické důsledky dominantního Santorinu s absencí Wirsungu by měly být teoreticky shodné s pancreas divisum, u přechodné formy lze ojedinělá pozorování těžko zobecnit. Gregg odhadoval výskyt pancreas divisum mezi 2–3 % a ve svém souboru diagnostikoval pankreatitidu u 26 (79 %) z 33 anomálních pankreatických vývodů. Cotton určil nealkoholickou a nebiliární pankreatitidu u 25% nositelů pancreas divisum [55]. Bernard studoval 137 nemocných s pancreas divisum se 74 % kanylačním úspěchem u malé papily. Z pacientů s akutní idiopatickou pankreatitidou mělo pancreas divisum 50 % oproti 5 % u ostatních. Brenner nalezl pancreas divisum u 13 % nemocných s pankreatitidou na rozdíl od 4,8 % u ostatních. Naproti tomu Delhayeová častější pankreatitidu u pancreas divisum neshledala, z 304 nemocných s pancreas divisum se však Santorinus podařilo naplnit jen u jedné třetiny [56].
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180594