například počtem návštěv psychiatra do roka v dané zemi. Když se zlepší a zpřístupní psychiatrické služby, stoupne nemocnost. Tento paradox je předmětem velmi častých diskusí mezi státem a pojiš ovnami, jako plátci této péče na straně jedné, a těmi, kdo volají po zlepšení psychiatrických služeb na straně druhé. Obě strany mají pravdu, protože čím je systém uživatelsky přátelštější, tím má také větší klientelu. Opticky to pak vypadá, jako kdyby lépe léčená společnost byla nemocnější. Když nebudete mít v zemi žádného psychiatra, nebude ani žádný psychiatricky nemocný, protože se nenajde nikdo, kdo by takovou statistiku vykazoval. V Mosambiku je pouze devět psychiatrů. V Jižní Africe, která je na tom o něco lépe, najdete oblasti, kde jeden psychiatr obsluhuje území spádově velké jako celá Česká republika. Pro poctivost by ale mělo být řečeno, že vaše otázka je přesto správná. Například specifické proškolení psychiatrů a lékařů v první linii (jak rozpoznat a správně léčit depresi) znamenalo ve Švédsku a v Ma arsku vzestup předepisovaných antidepresiv, a následně i pokles sebevražednosti. Rád bych upozornil i na nesmírně zajímavou epidemiologickou studii Wolfganga Rutze, kterou vypracoval na Gotlandu, což je ostrov v Severním moři s padesáti tisíci obyvateli, patřící Švédsku. Jeho hlavním městem je Visby. Kdysi tudy táhly křižácké výpravy z Palestiny a byl zde také natočen Bergmanův film Sedmá peče . Na Gotlandu je snad největší intenzita gotických katedrál na světě. Na každém druhém kilometru najdete zříceninu gotické katedrály, typu menších svatých Vítů. Vzhledem k tak malému počtu obyvatel a minimální migraci je Gotland ideální epidemiologickou laboratoří Evropy. Na Gotlandu byla velmi vysoká sebevražednost. Wolfgang Rutz společně se svými švédskými kolegy zorganizoval edukační program proškolení všeobecných lékařů v první linii. Program pojednával o tom, co je deprese, jak se rozpozná a jak má být léčena. Nedlouho po proškolení začala sebevražednost na Gotlandu významně klesat, zejména u žen. Pozitivní výsledek edukace ukázal, že tak nepravděpodobná intervence, jako je vzdělávání lékařů, změní naprosto konkrétní ukazatele, jako je sebevražednost v populaci, a že se tedy na to dá jít ze zcela nečekaného konce. Špatnou zprávou je zjištění, že během několika let se sebevražednost na Gotlandu vrátila opět na svou původní úroveň. Aby byl efekt edukace v oblasti psychiatrie u praktických lékařů ve svém dopadu na zdravotní stav obyvatelstva trvalý, a to je druhý závěr gotlandské studie, školení se musí stále opakovat. 101
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS175489
Pane profesore, v jedné srovnávací studii jsem četl, že účinky psychofarmak a psychoterapie jsou přinejmenším srovnatelné. Dokonce jsem se dozvěděl, že jsou tyto výsledky měřitelně shodné. Nejsou shodné! Ovšem společnou závěrečnou cestou obojího mechanismu účinku je mozek. Možná se málo ví, že určité typy psychoterapie, konkrétně kognitivně-behaviorální (KBT), mají i vedlejší účinky. Během KBT se například u některých pacientů pozoruje zvýšená denní spavost. Někdo nemá rád léky, považuje je za „chemii“, vyhýbá se jim, bojí se jich a nechce je. Tam je alternativní možností psychoterapie. Ovšem jsou pacienti, kteří nejsou ochotni investovat do práce na sobě, kterou psychoterapie vždycky představuje. Ze strany pacienta vyžaduje psychoterapie velké úsilí, a jsou pacienti, podobně jako v somatické medicíně, kteří chtějí být spíše pasivním objektem nějakého zákroku, jenž by jim zázračně pomohl. To je takové to, „Pane doktore, udělejte se mnou něco“, a představují si pod tím, že jim pan doktor něco vyoperuje, nebo jim dá injekci, anebo – v nejmírnějším případě – jim dá nějaké léky, po kterých se jim uleví, bez jejich úsilí. Pracovat na sobě, je pro pacienta skoro jako byste po něm chtěli, aby se naučil nový jazyk nebo aby se naučil hrát na housle. To vyžaduje nesmírné úsilí s předem nejistým výsledkem, a ten, kdo není k takovému úsilí dostatečně motivován, anebo si to takhle prostě nepředstavuje, upřednostňuje léky. A jsou i „farmakofágové“, kteří polykají všechno možné ve víře, že to za ně zázračně vyřeší jejich problémy. Ale psychické problémy jsou často spojeny s různými komplikovanými životními situacemi, ty za nás prášky nikdy nevyřeší. Tam je blíže řešení psychoterapie, která v sobě může zahrnovat změnu postoje nebo učinění nějakého zásadního rozhodnutí. A to je něco, co léky nesplňují. Léky nám mohou výrazně ulevit, mohou odstranit příznaky nemoci, ale nevyřeší za nás naše životní problémy. K tomu má jaksi větší potenciál psychoterapie. V tom smyslu překračuje hranice medicíny. Fakt, že léky působí rychleji, v porovnání s psychoterapií, je i jistou nevýhodou. Někomu se rychle uleví, ale bez té sumy práce na sobě. Následkem čisté farmakoterapie nemusí člověk chtít v životě nic měnit, nemusí svou nemoc považovat za výzvu a za součást svého života. Nemoc je zredukována na nepřítele, kterého je nutné zlikvidovat..
102
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS175489
Může to tak být, ale je to případ od případu různé. Jsou psychiatrická onemocnění, u kterých skutečně jde hlavně o odstranění příznaků, tak jako u infekčního onemocnění, kde se vůbec nezamýšlíme nad tím, jestli nás prodělání malárie nebo boreliózy nějak osobnostně obohatí. Důležité je, aby nemoc odezněla. V psychiatrii je tomu zčásti také tak. U onemocnění, která jsou jaksi hlouběji spjata s existenciálními otázkami a s tím, jak se život celkově vyvíjí, to už tak zcela pravda není. Tam by mohlo platit někdy i to, co říkáte. Rozhodně bych ale nesouhlasil s tvrzením, že rychlost nástupu účinku je na závadu. Všichni, lékaři počínaje a pacientem konče, považují to, že něco začne působit brzy, za výhodu. Ber, kde ber. Naproti tomu, což zase trošku svědčí ve prospěch vašeho argumentu, jsou studie, které ukazují, že když se například farmakologická léčba deprese doplní cílenou psychoterapií, je její efekt trvalejší. Snižuje se tím riziko návratu depresivní fáze, zvyšuje se celková odolnost vůči onemocnění, které často mívá periodický, opakující se charakter. Svědčilo by to pro to, že rychlý nástup účinku psychofarmak, který není podpořen žádnou další intervencí nebo rehabilitací, s sebou riziko relapsu může nést. Je ovšem pravdou, že právě u depresivního onemocnění, zejména je-li bipolární, kde se vyskytují jak deprese, tak mánie, se problém dá řešit tymoprofylaxí neboli léky, které se podávají v době, kdy je člověk „zdráv“, aby „se to nevracelo“. Takový pacient je často sice bez příznaků, ale není zdráv ve smyslu nepřítomnosti choroby. Ta v něm latentně dřímá a může kdykoli znovu propuknout. Proto užívá léky i v remisi („fázi zdraví“), aby se onemocnění znovu nerozvinulo a nevzplanulo, takže trvalý efekt můžete zajiš ovat v některých případech léky. Klasickým příkladem tymoprofylaktika je lithium, které člověk užívá, i když mu nic není, jen proto, aby nemoc znovu nepropukla. Takže i tento problém se dá řešit také farmakologicky. Mám dojem, že se psychiatrie často dívá na duševní onemocnění jako na izolovanou nemoc, která postihuje jen určitou část člověka, na rozdíl od psychologie, jež zohledňuje celý životní příběh konkrétního člověka. Existují nemoci, které lze považovat za cizorodý element. Jako příklad si vezměme delirium tremens. S tím se člověk nespřátelí, to nechce mít, jako zkušenost je téměř k ničemu, a jestliže ano, pak má dopad většinou negativní. Bývá spojeno s psychotickými fenomény, halucinacemi, bludy a neklidem. 103
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS175489