3. Musím vycházet od pravd nejprostších a nejsnazších a od nich opatrně stoupat k poznání složitějšímu. 4. Musím všude provádět výčty tak úplně a přehledy tak obecné, abych si byl jist, že jsem nic nevynechal. Pravidla jsou to jasná a málokdo asi pochybuje o jejich účelnosti a smyslu. Biomedicína, ať už jako vědecký výzkum nebo jako diagnostika a léčba konkrétního pacienta, spoléhá na vědcův a lékařův rozum, na schopnost hledat a zpracovávat objektivní data a docházet k jednoznačným závěrům – tedy na schopnost aplikovat Descartovy principy. Ta data se však týkají pouze Descartovy „věci rozprostraněné“, nikoliv „věci myslící“, kterou od ní oddělil, které se dnes také říká subjekt, a my ji v textu familiárně nazýváme duše, duševno či lidskost. Já, subjekt (věc myslící, duše, lidskost – nechť si čtenář vybere) jsem v tomto pojetí bohužel pojímán jen jako jeden z objektů, tedy „věcí rozprostraněných“. Jde o „odosobnění“ a „zvěcnění“, které ale nemá na svědomí postmoderní filosofie; ta je naopak před ně postavena jako před hotovou věc a snaží se s tímto stavem svými prostředky vyrovnat. Množství výsledků měření různých objektů a jejich zpracování rozumem zakládá exaktní vědecké pojetí. Snad jsme vysvětlili v podkapitole „Může se duše s tělem hádat?“, že oddělení věci rozprostraněné od věci myslící je pouze fikce, že je to vlastně jen jazyková berlička, umožňující nám dílčí orientaci ve světě. Velmi nás mrzí, že filosofické texty opomíjejí nejspíš prvního, zcela určitě však nejradikálnějšího postmodernistu, českého génia Járu Cimrmana, a jeho teorii poznání, jíž jsme otevřeli tuto podkapitolu. Přece co jiného než dekonstrukce je Cimrmanův postup vyvracení omylu? A je-li dekonstrukce tím „úspěšnější“, čím víc její předmět zavání člověkem, pak by šlo říci, že tím omylem, který je v EBM po Cimrmanově vzoru vyvracen, je sám nebohý pacient. Satirický text o filosofii dekonstrukce, uvedený v Britských listech, to popisuje takto: „Velkým nebezpečím této až příliš populární metody je, že dekonstruktivně postižený člověk ji začne aplikovat na všechno kolem sebe. Nejdříve dekonstruuje text, poté mysl, přejde k popření celé reality a nakonec ji aplikuje i na samotné mezilidské vztahy“ (Svoboda, 2004). Ano, každý myšlenkový proud má více odborně fundované (a odpovědné) protagonisty a také ty méně fundované (a odpovědné); z toho plynoucí nešťastné vyostření napětí mezi tzv. přírodními a humanitními vědci je krajním projevem postmoderní filosofie. Vraťme se ale od recese a karikatury zpět k filosofii dekonstrukce. Dekonstrukce není metoda, jak zdůrazňuje její tvůrce Derrida (1991), spíše jde o určitou strategii skepse, založenou na podezření, že věci mohou být jiné a jinak, než se nám běžně zdají být. Nikdo nepopírá realitu, naopak; uznává se její často nevyzpytatelná role, kterou nás překvapuje. Dekonstrukce je vlastně postup analogický k Descartovu prvnímu pravidlu (Smím uznat jedině ty pravdy, které se...), jen na mnohem subtilnější úrovni; na úrovni jazyka a pojmů, se kterými operuje. Dekonstrukci můžeme brát jako krajní skepsi a pokus o porozumění na základě nedůvěry ke všem jednoduchým pravdám; jde o nedůvěru ke stereotypům, klišé, frázím, ke všem předem známým řešením (či k předem „zadaným“ řešením). „Všechno, co je uznávané, třeba od včerejška, má být předmětem podezření,“ říká k tomuto
96
Medicína založená na důvěře
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS171591
tématu klasik postmodernismu Lyotard (1993). Jsme přesvědčeni, že čtenář s analytickým, kritickým myšlením, tedy i příznivec EBM, je s postmodernisty zajedno.
8.5 Na čem že je tedy ta medicína založená?
Do češtiny je EBM nejčastěji překládaná jako „medicína založená na důkazech“, což podle nás není šťastná volba. Pro anglický výraz „evidence“ nabízí slovník tyto české ekvivalenty: důkaz (očividný), jistota, fakta, doklad, svědectví. Důkaz a doklad či svědectví jsou v češtině pojmy mající velmi odlišný význam, od dokladu k důkazu je ještě hodně dlouhá cesta! Při dokončování textu a jeho diskutování s konzultanty jsme zjistili, že rozdíly v chápání pojmů „důkaz“ a „evidence“ a hlavně jejich dopad do praxe jsou natolik významné, že jsme se rozhodli téma zdůraznit touto samostatnou podkapitolou. „... výrazem ,evidence‘ se v pojmech jako EBM... rozumí všechny relevantní informace, které jsou dostupné ve formě primárních či sekundárních dokumentů (v případě EBM především klinických studií a dalších obdobných typů dokumentů), statistik, souhrnů, přehledů, popř. i celých informačních či expertních systémů... Tyto relevantní informace mají podpořit proces rozhodování, v lékařství spojený např. s diagnózou, léčbou či prevencí, a učinit jej objektivnější a založený na poznatcích ověřených výzkumem... Domníváme se, že ani jeden z uvedených českých ekvivalentů anglického výrazu ,evidence‘ neodpovídá přesně smyslu diskutovaného pojmu. Každý z ekvivalentů také obsahuje určité konotace, které celkový význam pojmu zanášejí mimo jeho původní smysl. Nalézáme v informačních zdrojích ,důkazy‘ pro naše rozhodování? Nikoliv. Jsou snad v dokumentech ,svědectví‘, která nám ukazují správnou cestu? Nikoliv. Obsahují vědecké studie ,fakta‘? To zajisté, ale v procesu rozhodování používáme i jiná fakta, zjištěná např. osobním průzkumem či pozorováním (např. vyšetření pacienta), a termín ,lékařství založené na faktech‘ by tak znamenal, že dříve např. vyšetření pacienta na faktech založeno nebylo, což není pravda. Jediným přijatelným slovem pro vyjádření smyslu anglického ,evidence‘ v daném kontextu je podle nás české slovo ,doklad‘...“ (Schwarz, 2005). V našem pilotním, nereprezentativním, nerandomizovaném, neslepém výzkumu, u nějž nezaručujeme ani interní ani externí validitu, jsme došli k závěru, že chápání významu inkriminovaných dvou termínů (důkaz a evidence) úzce souvisí (koreluje!!) s profesí a prací respondenta. Humanitněji orientovaní respondenti (včetně autorů textu), jejichž podstatná část praxe je spojena s užíváním češtiny, si důkaz spojují s matematikou, případně s detektivkou. Důkaz pro ně znamená jistotu či alespoň její velmi vysoký stupeň; něco jako že 5 + 5 = 10 (vždycky) či že pachatel je známý, tudíž může být pod kontrolou za mřížemi. „Evidencí“ rozumí výskyt něčeho v dokladech, zaznamenávání: ekonomové vedou evidenci příjmů a výdajů, učitelé známek za žáčkův výkon, knihovníci knih v knihovně, vrátní vedou evidenci příchodů a odchodů. Praktici z oblasti EBM, fyziky či kybernetiky, jejichž významná část denní praxe probíhá v angličtině, ale říkají, že český překlad
8. Pracuji vědecky na základě aritmetiky a geometrie
97
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS171591
„evidence“ jako „důkaz“ je už zažitý a kontextem používání už změnil svůj původní obsah; v technické a IT literatuře se tím rozumí pozorování, doklad, svědectví. Pokoušíme se naši pilotní studii provedenou s českými respondenty rozšířit i na respondenty anglicky mluvící. I v této předpilotní studii nám zatím vycházejí podobné výsledky; termínu „evidence“ v pojmu EBM rozumí lékaři a pacienti spíše jako důkazu než jako dokladu. Byla by to jen taková zajímavá lingvistická studie, kdyby neměla tak velký přesah do praxe. Jistě bude jinak léčit lékař, který Cochranovy přehledy chápe jako kartotéku důkazů, a jinak lékař, pro něhož je to prostředek ke sdílení zkušeností s kolegy. (Ano, víme, že je tu ještě plejáda lékařů, kteří ani netuší, že jsou nějaké přehledy, natož že by se jimi řídili, jak nás upozorňují naši recenzenti i konzultanti. Ale takoví asi nebudou číst ani tento text.) Jinak také navrhne systém poskytování zdravotní péče, kontroly kvality a postihování chyb ten, kdo ho staví na důkazech, a jinak ten, kdo si je vědom výpovědní hodnoty dokladů. „To celé, jazyk a činnost, s nimiž je spjat, nazvu jazykovou hrou. Pravidla jazykové hry nelze kodifikovat přesně a s konečnou platností, jazykovou hru lze jen hrát a rozumět jí pouze tehdy, vezmeme-li v úvahu její kontext mimojazykové skutečnosti, jako je situace mluvčího, to, co bylo řečeno už dříve atd. Jsme uvězněni v médiu jazyka a nikdy z něho nemůžeme vyjít,“ připomínáme citaci Ludwiga Wittgensteina, kterou jsme uvedli v kapitole „Vodka byla dobrá...“. Kdy je doklad důkazem? Za jakých okolností může, či má být v medicíně doklad důkazem a jaké konsekvence by z toho měly plynout? – jsou témata pro další dva díly „Medicíny založené na důvěře“.
8.6 Evidence Based Practice
Zavedením kritického hodnocení studií provedla medicína ohromnou sebereflexi. Poctivě hledá diagnostické a terapeutické postupy, které jsou spolehlivé, bezpečné a účinné. Jeden z našich recenzentů to shrnul velmi lakonicky: „EBM strukturalizuje ten bordel (dovolíte-li ten výraz) v publikacích v odborných časopisech, kde se vedle sebe najdou práce metodologicky výborné a metodologicky nesmyslné – a v tom se žádný normální lékař nevyzná.“ Pozorný čtenář namítne, že nutnost přísného posuzování výzkumných studií jsme zmiňovali už v předchozích dvou kapitolách, věnujících se psychosomatice a životnímu stylu. A to, že spolehlivých studií je poskrovnu, jsme tak detailně nerozebírali; jen jsme to suše konstatovali. Má pravdu. Jenže tady je třeba vnímat kontext, následky, jaké ten důraz na důkazy přinesl. Psychosomatika silně zavání lidskostí, a protože se odpradávna ví, že lidskost se zkoumá mimořádně obtížně, nedostatek spolehlivých studií (téměř) nikoho nepřekvapuje. Teorie životního stylu, byť vycházejí ze starověkých civilizací, jsou vlastně nové. Na nové věci se člověk vždy dívá kriticky; napřed ho ty novoty musí přesvědčit. Navíc životní styl v sobě zahrnuje stále ještě hodně lidskosti. Takže zavedení přísných posuzovacích postupů bylo logické a nepřesvědčivé výsledky a metodologické problémy
98
Medicína založená na důvěře
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS171591