Do dialyzačního programu bylo v ČR do konce roku 2009 zařazeno přes 10 200 nemocných, což nás řadí na jedno z předních míst v Evropě. Peritoneální dialýza není sice přístrojová technika, ale u některých pacientů může být alternativou hemodialýzy. V ČR není ještě používána tak často (< 10 %) jako v jiných státech, např. v USA (16 %) nebo v Anglii (50 %). Dialyzační roztok se instiluje do peritoneální dutiny speciálním katétrem buď ručně, nebo přístrojově (tzv. cykler), dialyzační membránou je peritoneum. To je schopné jak difúze, tak ultrafiltrace. Nespornou výhodou této metody je, že ji může provádět nemocný sám. I tato metoda má komplikace. Hemofiltrace Princip metody spočívá v odstraňování nahromaděných toxických látek ultrafiltrátem, který vzniká v závislosti filtračního tlaku na filtrační membránu. Během výkonu se vytvoří značné množství ultrafiltrátu (i > 10 litrů), proto se musí stále infundovat substituční roztok. Hemofiltrací je léčeno asi jen 10 % nemocných s insuficiencí ledvin. Hemodiafiltrace Při této metodě se toxické látky z těla odstraňují jako při hemodialýze i jako při hemofiltraci. Metoda je finančně náročnější, indikace jsou podobné jako u hemodialýzy. Plazmaferéza Plazmaferéza je metoda, při níž se odděluje plazma od krevních buněk buď centrifugací, nebo filtrací. Odstraněním plazmy je možné odstranit z cirkulace látky s velkou molekulovou hmotností, které se mohou uplatňovat v patogenezi některých chorob. Hemoperfúze Sorpční hemoperfúze je přístrojová, technicky náročná metoda, která očišťuje krev od toxických látek sorpcí na vhodný technický materiál. Sorpční materiál perfundované kapsle dosahuje plochy až 300 000 m2. Indikací jsou především intoxikace zevními jedy (muchomůrka zelená a panterová, organofosfáty, barbituráty, theophyllin, digitoxin, glutethimid, thallium aj.). 9.11.4. Játra – jaterní insuficience Vznikne-li nedostatečnost jater akutně (např. intoxikace houbami, tukovými rozpouštědly) a je-li naděje, že po nějaké době mohou převzít játra opět svoji funkci, je nezbytné tento kritický interval překlenout. Podobně je tomu v případě, čeká-li nemocný s chronickou hepatopatií na vhodného dárce. K přístrojové podpoře jaterního selhání se používá buď tzv. bioarteficiální podpora (systém obsahující v bioreaktorech cartridge s živými prasečími jaterními buňkami), nebo různě modifikované kombinace dvou dialyzačních technik spojených v jednom přístroji. Klasická dialyzační technika (odstraňuje ve vodě rozpustné látky) je rozšířena modulem pro frakcionovanou plazmatickou separaci albuminovým filtrem a několika absorbenty (odstraňují toxické látky vázané na albumin). 9.11.5. Elektroléčba poruch srdečního rytmu – arytmií Kardiostimulace Při některých poruchách srdečního rytmu (bradyarytmiích, zástavě tvorby stimulačních podnětů v sinusovém uzlu nebo poruše jeho převodu na komory), se používá tzv. kardiostimulátor (pacemaker). Přístroj velikosti cca 6×4×1 cm se implantuje podkožně do prostoru
strana 60
ZÁKLADY VNITŘNÍHO LÉKAŘSTVÍ
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS170683
pod klíček, z něho vycházející elektroda je přes některou žílu zavedena do hrotu pravé komory. Diagnostická část přístroje trvale snímá kardiogram a – v případě pauzy nebo zástavy tvorby srdečních elektrických impulsů – převezme dočasně nebo trvale funkci sinusového uzlu. Způsoby stimulace mohou být různé. Defibrilace a kardioverze Jako defibrilaci označujeme elektroimpulsní metodu, při níž se elektrickým výbojem ruší fibrilace komor nebo flutter komor. Označení kardioverze se používá pro zrušení fibrilace síní nebo flutteru síní. Přístroj, který se k provedení obou metod používá, se nazývá defibrilátor (podrobněji v kap. 14.8.6. a 27). Kardioverter-defibrilátor Sofistikovanějším přístrojem je tzv. kardioverter-defibrilátor (Implantable Cardioverter Defibrillator, ICD). Diagnostická jednotka přístroje trvale sleduje pacientův srdeční rytmus a frekvenci a v případě bradykardie sama zahájí stimulaci, v případě tachyarytmie (fibrilace nebo flutteru síní s rychlou odpovědí komor, komorové tachykardie nebo dokonce fibrilace komor) automaticky vyšle defibrilační výboj, který nežádoucí arytmii zruší.
9.12. Chirurgická terapie Pro některá onemocnění vypracovala chirurgie (a její specializace) operační postupy léčby. Podle jejich rozsahu mohou být operační výkony buď radikální (je odstraněna příčina onemocnění, např. nádor), symptomatické (je odstraněn projev onemocnění, např. krvácející vřed žaludku), nebo paliativní (vlastní onemocnění ani jeho příčinu není možné odstranit, ale lze odstranit jeho následek, např. bypassová operace, při níž se obchází stenóza na koronární tepně). Indikace a vlastní metody jednotlivých operačních výkonů jsou náplní učebnic chirurgických oborů.
9.13. Buněčná terapie Jako buněčná terapie v širším slova smyslu se označuje vnesení jakýchkoliv buněk do těla nemocného z léčebných důvodů. Nejčastější je transfúze krve. Výjimečná je transplantace Langerhansových ostrůvků v léčbě diabetu. V užším slova smyslu je buněčná terapie injekční/katétrová aplikace normálních nebo geneticky pozměněných buněk, nejčastěji kmenových buněk. V současné době se buněčná terapie provádí několika metodami. • Transplantace kostní dřeně je nejstarší a v praxi nejčastější. V ČR se provádí na řadě hematologických pracovišť. Indikací jsou většinou leukémie. Před transplantací musí být zcela zničena kostní dřeň příjemce (myeloablace). Poté se nitrožilně aplikuje kostní dřeň bohatá na kmenové buňky, které budou základem krvetvorby nemocného. • Nespecifické kmenové buňky se (prozatím ještě experimentálně) používají u řady chorob. Vychází se z představy, že se kmenové buňky mohou transdiferencovat do buněk všech orgánů. Tuto přeměnu umožňuje jejich specifická vlastnost označovaná jako plasticita. Tato metoda by měla umožnit léčbu nemocných s řadou chorob, např. ischemické choroby srdeční, onemocnění jater, Parkinsonovy nemoci.
ZPŮSOBY LÉČBY INTERNÍCH ONEMOCNĚNÍ
strana 61
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS170683
• Specifická terapie kmenovými buňkami předpokládá, že se in vivo opraví vadná genetická informace (např. vnese gen pro tvorbu inzulinu do B-buněk) a buňky se vnesou do poškozeného orgánu. Z právního i etického aspektu je složité a dosud nevyřešené používání embryonálních kmenových buněk.
9.14. Genová terapie U řady geneticky podmíněných onemocnění sice známe jejich příčinu (mutaci příslušného genu), ale stále je neumíme léčit. Pouze můžeme – u některých onemocnění – zlepšit jejich průběh. Až doposud tato symptomatická léčba zahrnovala několik postupů. Postupy symptomatické léčby buněčné terapie
• Eliminace substrátu, který neumí nemocný správně metabolizovat (např. fenylketonurie). • Dodání chybějících substrátů. • Transplantace chorobou poškozeného orgánu (např. játra u nejtěžších hyperlipidémií). • Trvalé dodávání chybějícího enzymu (např. u některých enzymopatií). S genovou terapií byla spojena velká očekávání. Jejím principem je vnesení genetické informace do defektních buněk. Poprvé byla použita v léčbě těžkých imunodeficiencí, ale stále ještě zůstává na experimentální úrovni. Pro úspěšnou léčbu je nutné splnit několik předpokladů: 1) Zásadní je nutnost znalosti přesné sekvence zdravého genu, jeho umístění a mechanismus patologického účinku jeho nepřítomnosti nebo mutace. 2) Vnesení nemutovaného genu do genomu defektních buněk. Přitom není nutné, aby byl vnesen do všech tělesných buněk (jejich počet se odhaduje na 1012). Např. při léčbě hyperlipoproteinémie postačilo k výraznému zlepšení průběhu choroby vpravení genetické informace asi do 30 % jaterních buněk. 3) Výběr vhodného nosiče, který »dopraví« genetickou informaci do poškozené buňky na »správné« místo. Prozatím se jako vektory nejčastěji používají adenoviry nebo retroviry, do jejichž kapsid se po odstranění genetické informace viru zabuduje terapeutický gen. Popsané předpoklady však nejsou jedinými problémy této terapie. Od úspěšné genové terapie si slibujeme, že by mohla vyřešit problémy kauzální léčby řady metabolických onemocnění, včetně diabetu 1. typu, vážných imunodeficiencí, hemofilie A, srpkovité anémie i některých maligních nádorů. Jejími současnými negativy jsou malá úspěšnost, vysoké finanční nároky a určité etické problémy.
9.15. Transplantace orgánů Transplantace orgánů byla dávným a dlouho neuskutečnitelným snem lékařů. I když techniky přenosu různých orgánů byly vypracovány, přesto se přenos orgánů nedařil. Důvodem byla tkáňová neslučitelnost. Ta je zakotvena v genovém systému. U člověka jsou nejdůležitější transplantační antigeny obsaženy v tzv. systému HLA, lokalizovaném na krátkém raménku 6. chromosomu. Tento vysoce polymorfní systém zahrnuje jednak molekuly HLA I. třídy, exprimované na všech tělesných buňkách, i molekuly HLA II. třídy, exprimované na B-lymfocytech a buňkách předkládajících antigen.
strana 62
ZÁKLADY VNITŘNÍHO LÉKAŘSTVÍ
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS170683