Issuu

��

KAPITOLY Z O ETØOVATELSKÉ PÉÈE II aktualizované a doplnìné vydání Autorský kolektiv: Mgr. Zdeòka Mik ová Mgr. Marie Froòková Mgr. Marie Zajíèková Recenzovala: Mgr. Ta ána Jano ová Pøedchozí vydání recenzovaly: Mgr. Emílie Kolínová-Cibulcová, PhDr. Miroslava Kyasová, Mgr. Renáta Hernová, Mgr. Jarmila Øehoøová Obrázky pøekreslila MgA. Kateøina Novotná na základì podkladù dodaných autorkami. Aktualizované a doplnìné vydání, v této podobì první, Praha 2006 Pøedchozí vydání v nakladatelství Nalios Mgr. Zdeòka Mik ová © Grada Publishing, a.s., 2006 Cover Photo © profimedia.cz/CORBIS Vydala Grada Publishing, a.s., U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 2434. publikaci Odpovìdná redaktorka Pavla Kováøová Sazba a zlom Bla ena Posekaná Poèet stran 172 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a.s., Husova 1881, Havlíèkùv Brod Nakladatelství Grada Publishing, a.s., dìkuje Nemocnici Na Homolce za exkluzivní spolupráci a finanèní podporu této publikace. Názvy produktù, firem apod. pou ité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslu ných vlastníkù, co není zvlá tním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnì tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlep ím vìdomím autorù. Z jejich praktického uplatnìní v ak pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají ádné právní dùsledky. V echna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmí být ádným zpùsobem reprodukována, ukládána èi roz iøována bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN 80-247-1443-4 (tištěná verze) (elektronická verze ve formátu PDF) ISBN 978-80-247-6852-6 © Grada Publishing, a.s. 2011

Obsah Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1

O etøovatelský proces pøi odbìru, transportu a uchování biologického materiálu k vy etøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.1 Odbìr biologického materiálu k vy etøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.1.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.1.2 O etøovatelský proces pøi odbìru biologického materiálu . . . . . . 13 1.1.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.2 O etøovatelský proces pøi odbìru krve na vy etøení . . . . . . . . . . . . . . 15 1.2.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 1.2.2 O etøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 1.2.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 1.3 O etøovatelský proces pøi odbìru moèe k vy etøení . . . . . . . . . . . . . . 29 1.3.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 1.3.2 O etøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 1.3.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 1.4 O etøovatelský proces pøi odbìru stolice k vy etøení . . . . . . . . . . . . . . 39 1.4.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 1.4.2 O etøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 1.4.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 1.5 O etøovatelský proces pøi odbìru materiálu z dýchacích cest, chorobných lo isek a ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 1.5.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 1.5.2 O etøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 1.5.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 1.6 O etøovatelský proces pøi odbìru aludeèních áv . . . . . . . . . . . . . . . 49 1.6.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 1.6.2 O etøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 1.6.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 1.7 O etøovatelský proces pøi odbìru aludeèního obsahu a pøi výplachu aludku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 1.7.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 1.7.2 O etøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 1.7.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 1.8 O etøovatelský proces pøi odbìru duodenální ávy . . . . . . . . . . . . . . 57 1.8.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 1.8.2 O etøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 1.8.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

O etøovatelský proces pøi endoskopickém vy etøení . . . . . . . . . . . . . . . . 61 2.1 Odborný úvod k o etøovatelskému procesu pøi endoskopickém vy etøení . . . 61

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

O etøovatelský proces pøi bronchoskopii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 O etøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O etøovatelský proces pøi gastroduodenoskopii . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2 O etøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O etøovatelský proces pøi rektoskopii a koloskopii (kolonoskopii) . . . . . . 2.4.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.2 O etøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O etøovatelský proces pøi cystoskopii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.2 O etøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O etøovatelský proces pøi miniinvazivní a endoskopické chirurgii . . . . . . 2.6.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.2 O etøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

64 64 65 68 69 69 70 73 74 74 75 79 79 79 80 83 83 84 84 86

O etøovatelský proces na chirurgickém oddìlení . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 3.1 O etøovatelský proces v perioperaèním období . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 3.1.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 3.2 O etøovatelský proces v dobì pøedoperaèní . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 3.2.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 3.2.2 O etøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 3.2.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 3.3 O etøovatelský proces v dobì intraoperaèní . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 3.4 O etøovatelský proces v dobì pooperaèní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 3.4.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 3.4.2 O etøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 3.4.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 3.5 O etøovatelský proces pøi pøevazu operaèní rány . . . . . . . . . . . . . . . 106 3.5.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 3.5.2 O etøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 3.5.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 3.6 O etøovatelský proces u K/P s imobilizaèním obvazem . . . . . . . . . . . 111 3.6.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 3.6.2 O etøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 3.6.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

O etøovatelský proces u stomií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 4.1 O etøovatelský proces u kolostomií, ileostomií a urostomií . . . . . . . . . 118

4.1.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.2 O etøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O etøovatelský proces u K/P s tracheostomií . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.2 O etøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

118 123 126 126 127 127 132

O etøovatelský proces pøi punkci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 V eobecný úvod k punkcím . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 O etøovatelský proces u K/P s lumbální punkcí . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.2 O etøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 O etøovatelský proces pøi sternální punkci . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.2 O etøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 O etøovatelský proces u K/P pøi bøi ní punkci . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.2 O etøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5 O etøovatelský proces u K/P pøi hrudní punkci . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5.2 O etøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6 O etøovatelský proces pøi biopsii jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.1 Odborný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.2 O etøovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.3 Úkoly, pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7 O etøovatelský proces pøi jiných punkcích . . . . . . . . . . . . . . . . . .

133 133 134 134 135 139 140 140 140 144 144 144 145 149 150 150 151 155 156 156 156 160 160

4.2

Pøíloha 1 NANDA Taxonomie o etøovatelských diagnóz

. . . . . . . . . . . . . . 162

Pøíloha 2 NANDA Taxonomie II. pro období 2003 2004 . . . . . . . . . . . . . . . 163 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

Úvod

Úvod Publikace Kapitoly z o etøovatelské péèe II obsahuje kapitoly popisující o etøovatelský proces pøi odbìru biologického materiálu a endoskopickém vy etøení a o etøovatelský proces na chirurgickém oddìlení, péèi o klienta/pacienta se stomií a pøi punkcích. Publikace je urèena studujícím pøipravujícím se na o etøovatelskou profesi, studentùm vy ích odborných kol, vysokých kol, postkvalifikaèních studií, stejnì jako sestrám v klinické praxi. O etøovatelská péèe je popsána formou o etøovatelského procesu od posouzení, stanovení o etøovatelských diagnóz pøes plánování k hodnocení. Metodické zpracování textu vychází z pøedpokladu, e se jedná o pracovní text, který bude dále roz iøován a upøesòován vlastními poznámkami. Ka dá z kapitol respektuje èlenìní, které specifikuje cíle v jejím úvodu, dále obsahuje odborný úvod, o etøovatelský proces, námìty pro samostatnou práci, praktická cvièení a úkoly. V závìru sumarizuje odborné pojmy a nabízí dal í studijní literaturu k dané problematice. Autorky publikace Kapitoly z o etøovatelské péèe II pou ívají k pojmenování o etøovatelských problémù názvy o etøovatelských diagnóz uvádìných v NANDA Taxonomii I. a v souèasné dobì platné NANDA Taxonomii II pro období 2003 2004. Vzhledem k tomu, e se jedná o oblast, které není jak na úrovni teoretické, tak praktické vìnována dostateèná pozornost, je v pøíloze è. 1 uveden struèný historický pøehled vývoje NANDA Taxonomie a o etøovatelských diagnóz vèetnì kódù, v kontextu diagnostických domén a tøíd. Øada kapitol není a nemù e být, vzhledem k po adované pøehlednosti a pøijatelnému rozsahu textu, zcela vyèerpávající. Zejména odborné úvody jsou spí e rámcové a pro podrobnìj í informace bude nutné sáhnout k dal í literatuøe. Popisy nìkterých praktických o etøovatelských èinností je vhodné doplnit reálnou demonstrací v odborných uèebnách nebo zdravotnické praxi. Popsané postupy o etøovatelských výkonù vycházejí ze studia literatury a praktických zku eností autorek, a nezohledòují specifika v ech zdravotnických zaøízení. Práce s pøedkládaným textem, studium dal í doporuèené literatury a aplikace poznatkù z konkrétní o etøovatelské praxe je základem pro dobré teoretické i praktické zvládnutí jednotlivých aspektù o etøovatelské péèe. Kapitoly z o etøovatelské péèe II jsou druhým z dvoudílné publikace, která popisuje uvedeným zpùsobem o etøovatelskou péèi. První díl popisuje problematiku o etøovatelského procesu pøi zaji tìní základních potøeb klienta/pacienta a o etøovatelského procesu pøi podávání lékù.

Autorky

O etøovatelský proces pøi odbìru, transportu a uchování biologického materiálu

O etøovatelský proces pøi odbìru, transportu a uchování biologického materiálu k vy etøení

1.1

Odbìr biologického materiálu k vy etøení

Cíl Po prostudování této kapitoly a splnìní úkolù a cvièení budete schopni: objasnit význam vy etøení biologického materiálu, definovat druhy biologického materiálu k vy etøení, popsat faktory ovlivòující vy etøení biologického materiálu, objasnit vy etøení biochemické, mikrobiologické, hematologické, histologické a cytologické, parazitologické, definovat zásady správného odbìru biologického materiálu, popsat zásady BOZP pøi odbìru biologického materiálu.

1.1.1

Odborný úvod

Význam vy etøení biologického materiálu Vy etøení biologického materiálu má mnohdy zásadní význam pro urèení správné diagnózy a následnì i ádoucí léèby, o etøovatelské diagnózy a individuální o etøovatelské péèe. Pomocí vy etøení získáváme údaje a informace, které jsou cenným doplòkem anamnestických údajù a fyzikálního vy etøení. Druhy biologického materiálu Biologickým materiálem jsou vzorky tìlní tekutiny, tìlesné sekrety, exkrety a tkánì. Mezi tìlní tekutiny patøí krev, mozkomí ní mok (likvor), aludeèní áva a duodenální áva. Mezi tìlesné sekrety patøí sekret z chorobných ko ních lo isek, sekret z chorobných sliznièních lo isek, punktát a sekret sliznice po evní (výtìry). Mezi tìlesné exkrety patøí moè, stolice, zvratky, sputum a pot. Biologický materiál mohou tvoøit tkánì jednotlivých orgánù (jater, ledvin, sliznice aludku, moèového mìchýøe) a tkánì patologických útvarù (novotvary nádory). Zkratky pro biologický materiál: B krev (celá) (z angl. blood) U moè (urine) CSF likvor (cerebral spinal fluid) S sérum F stolice (feces) DU mno ství moèe za 24 hodin (daily P plazma (plasm) urine) Faktory ovlivòující vy etøení biologického materiálu Validitu získané informace (tj. výsledek vy etøení biologického materiálu) ovlivòují postupy a operace preanalytické fáze, biologický materiál a pou itá metoda vy etøení.

Kapitoly z o etøovatelské péèe II

Preanalytická fáze je soubor v ech situací, postupù a operací, kterými projde vzorek analyzovaného materiálu od ordinace vy etøení po vlo ení vzorku do analytického pøístroje. Struktura preanalytické fáze vypovídá o v ech faktorech a skuteènostech, které mají vliv na výsledek laboratorního vy etøení. Struktura preanalytické fáze 1. Biologické vlivy: dané a neovlivnitelné (rasa, vìk, pohlaví), promìnlivé a ovlivnitelné (dieta, pohyb, styl ivota, léky, hmotnost, kouøení, alkohol atd.). 2. Odbìr materiálu: zpùsob a kvalita odbìru, doba odbìru (cirkadiánní rytmy, menstruaèní cyklus, poslední jídlo pøed odbìrem apod.), infuzní terapie, pozice a poloha pøi odbìru, místo odbìru, kapilární odbìr, plazma versus sérum, specifikace odbìrových zkumavek, antikoagulantù, stabilizátorù, separaèních gelù, systém odbìrových zkumavek, mno ství potøebného materiálu (pøibli nì 2 4x více, ne je nutné k analýze). 3. Transport a skladování: efekty èasu, teploty a mechanických vlivù bìhem transportu vzorku, standardizace zpùsobù posílání vzorkù do vzdálené laboratoøe, skladování vzorkù v laboratoøi. Pùsobení mnohých faktorù ovlivòuje sestra svou èinností v souvislosti s odbìrem materiálu na vy etøení a jeho transportem. Druhy vy etøení: biochemické, mikrobiologické virologické, bakteriologické a sérologické, hematologické imunohematologické a izosérologické, hematologické, hemokoagulaèní, histologické a cytologické vy etøení tkání, parazitologické vy etøení na pøítomnost parazitù. Biochemická laboratorní vy etøení. Slou í k urèování jednotlivých látek anorganického a organického pùvodu obsa ených v pøíslu ném materiálu (napø. bílkovin, tukù, glukózy, kyseliny mléèné, elektrolytù, enzymù, hormonù, vitaminù, lékù apod.). Biologické faktory ovlivòující biochemické hodnoty jsou: vý iva (proto standardní situace odbìrù je provádìní odbìrù nalaèno), tìlesná poloha (odbìry provádìt v dy ve stejné poloze), tìlesná zátì (odbìr v klidu, odbìr po urèitém èasovém intervalu po aktivitì), biorytmus (denní doba), pohlaví, vìk, podávané léky (uvést u ívané léky nebo po domluvì s lékaøem léky pøed odbìrem vysadit).

O etøovatelský proces pøi odbìru, transportu a uchování biologického materiálu

Mikrobiologické vy etøení. Je to vy etøení, kterým urèujeme patogenního pùvodce nemoci ze skupiny mikroorganizmù. Bakteriologické vy etøení poskytuje prùkaz pøítomnosti bakterií. Virologické vy etøení poskytuje prùkaz pøítomnosti virù. Sérologické vy etøení. Poskytuje prùkaz pøítomnosti protilátek v séru. Hematologické vy etøení. Je vy etøení provádìné hematologicko-transfuzním oddìlením. Provádí se imunohematologické a izosérologické vy etøení, která slou í k vy etøení skupinových vlastností krve. Mezi hematologická vy etøení patøí vy etøení krevního obrazu s diferenciálním rozpoètem, hemoglobinu, hematokritu. Hemokoagulaèním vy etøením zji ujeme koagulaèní pomìry krve. Zásady správného odbìru biologického materiálu Nesprávný odbìr mù e ohrozit K/P* a vede k nárùstu nákladù na léèbu. Zásady správného odbìru: 1. Materiál odebírat podle po adavkù laboratoøe. 2. Odebírat do oznaèených nádob (zkumavek, sklenièek, kepù). Uvést: jméno, rodné èíslo, oddìlení, èíslo pokoje a lù ka, datum odbìru. 3. Ke ka dému odbìru je nutné dodat prùvodku (podle zvyklosti oddìlení). 4. Dodr et po adavky na transport. Není-li stanoveno jinak, provést vy etøení do 2 hodin po odbìru. Zajistit proti znehodnocení. 5. Výsledky vy etøení evidovat (zakládají se do záznamu výsledkù). 6. Dodr ovat zásady BOZP. Zásady BOZP pøi odbìru biologického materiálu Ve kerý biologický materiál je nutné pova ovat za potenciálnì infekèní! 1. Dùkladné mytí rukou: pøed odbìrem a po odbìru u jednotlivého K/P, ne pøistoupíme ke K/P, po odlo ení rukavic (i kdy zùstaly èisté ), ihned po zneèi tìní biologickým materiálem (vèetnì dezinfekce). 2. Pøi odbìru materiálu pou ívejte V DY rukavice. Rukavice mìòte pøed o etøením dal ího K/P. 3. Pou ívejte ústenku, ochranný tít tam, kde je to nutné (napø. výtìr z krku). 4. Pou ívejte empír (ochranný plá ) pøi odbìrech, kde hrozí kontaminace odebíraným materiálem. 5. Pøi odbìru biologického materiálu zabraòte kontaminaci vnìj ku nádoby. 6. Dbejte o bezinfekènost prostøedí (vìtrání, dezinfekce, úklid).

1.1.2 O etøovatelský proces pøi odbìru biologického materiálu a) Posouzení získávání informací Sestra se informuje, zda K/P zná dùvody, proè se mu odbìr materiálu provádí, zda ví, jak se na odbìr materiálu pøipravit, zda ví, jak se chovat po odbìru, zda zná postup odbìru a s odbìrem souhlasí. *

V textu je pou ívána zkratka K/P, která nahrazuje slova klient/pacient.

Kapitoly z o etøovatelské péèe II

Kde je to nutné, je tøeba zajistit i písemný souhlas K/P, napøíklad pøi odbìru tkání. Musíme zjistit, zda K/P zná zásady BOZP ve vztahu ke zdravotníkùm a ostatním K/P. b) O etøovatelská diagnóza Problémem mù e být deficit informací, kdy K/P nezná dùvody, neví jak spolupracovat a popøípadì nesouhlasí s odbìrem. V pøípadì nespolupráce K/P nemusí dojít k odbìru vùbec. O etøovatelské diagnózy podle NANDA Taxonomie II. diagnostická doména: 1. Podpora zdraví. 5. Vnímání poznávání. 9. Zvládání zátì e odolnost vùèi stresu. 11. Bezpeènost ochrana. O etøovatelská diagnóza deficitní vìdomosti (o pøípravì na odbìr biologického materiálu, chování pøi odbìru, chování po odbìru biologického materiálu) ochota k uspoøádání nápravì deficitních vìdomostí souvisejících s odbìrem biologického materiálu na vy etøení riziko infekce

kód 00126 00161 00004

c) Cíle o etøovatelské péèe Cílem je získání vzorku pro laboratorní analýzu za úèinné spolupráce K/P a dodr ení ve kerých zásad bezpeènosti a ochrany zdraví pøi práci. d) Aktivity sestry Subjektivizovat potøebu odbìru K/P (objasnit výkon K/P a zajistit jeho spolupráci). Bezchybnì provést odbìr, uchování a transport podle pokynù laboratoøe. Pøipravit pomùcky, uklidit pomùcky. e) Hodnocení Písemný záznam o odbìru a záznam výsledkù, zhodnocení ve vztahu k cíli. Plán péèe Ose dg. Cíl Plán Hodnocení 1. Strach v souvislosti K/P bez emocí hovoøí 1.1 Informuj K/P 23. 5. K/P popsal prùs odbìrem materiálu o odbìru aludeèních o prùbìhu vy etøení. bìh odbìru al. áv a na vy etøení napø. áv, zná dùvody a pøípøípravu na vy etøení: aludeèních áv. pravu pøed vy etøe1.2 Zajisti konzultaci s Teï, kdy vím, co ním. lékaøem o dùvodech a mì èeká, jsem mnopøínosu vy etøení hem klidnìj í. aludeèních áv. s. J. V. 1.3 Pouè K/P o pøípravì na vy etøení odbìr aludeèních áv.

O etøovatelský proces pøi odbìru, transportu a uchování biologického materiálu

1.1.3

Úkoly, pojmy

Cvièení, úkoly, samostudium 1. Zjistìte systém laboratorního zaji tìní jednotlivých druhù vy etøení biologického materiálu ve va í nemocnici. 2. Dle místních podmínek proveïte exkurzi do laboratoøí provádìjících vy etøení biologického materiálu. 3. Sestavte systém otázek pro o etøovatelskou anamnézu pøi odbìru biologického materiálu. 4. Zjistìte a referujte o systému realizace odbìrù biologického materiálu na vy etøení ve va í nemocnici nebo blízkém zdravotnickém zaøízení (odbìrové nádoby, ádanky prùvodky, záznam výsledkù do dokumentace apod.).

G POJMY K ZAPAMATOVÁNÍ F vzorky tìlních tekutin F vzorky tìlesných sekretù a exkretù F vzorky tkání F zkratky pro biologický materiál: B, T, U, CSF, P, S, DU F preanalytická fáze F zásady BOZP bezpeènosti a ochrany zdraví pøi práci

Literatura Kozierová, B., Erbová, G., Olivierová, R. O etrovate¾stvo II. Osveta, Martin, 1995. Mik ová, Z., Jano íková, M., Zajíèková, M. Kapitoly z o etøovatelské péèe. Nalios, 2003. Vuèková, J. O etøovatelství II. Fortuna, Praha, 1995. Friedecký, B. a kol. Preanalytická fáze. Publikace spoleènosti SEKK s. r. o., pøipravená ve spolupráci s Èeskou spoleèností klinické biochemie ÈLS JEP, Pardubice, 1997.

1.2

O etøovatelský proces pøi odbìru krve na vy etøení

Cíl Po prostudování této kapitoly a splnìní úkolù a cvièení budete schopni: definovat základní prvky sesterské anamnézy z hlediska odbìru krve na vy etøení, vysvìtlit postup pøi odbìru krve na hematologické, mikrobiologické, sérologické a biochemické vy etøení krve, definovat preanalytickou fázi vy etøení krve a faktory, které ji ovlivòují, vyhodnotit výsledky screeningového vy etøení krve, stanovit problémy v souvislosti s odbìrem krve, naplánovat øe ení potenciálních o etøovatelských problémù, v modelové situaci provést odbìr krve na urèené vy etøení.

1.2.1

Kapitoly z o etøovatelské péèe II

Odborný úvod

Krev je biologický materiál, který se nejèastìji posílá k vy etøení. Její analýza nám podává pøesné informace o zmìnách ve slo ení vnitøního prostøedí organizmu. Zpùsob odbìru je dán metodikou vy etøení v laboratoøi, jejím technickým vybavením. Dnes moderní vy etøovací metody, tzv. mikrometody, umo òují z velmi malého mno ství krve provést celou øadu vy etøení. Sestra je povinna dodr ovat pøi odbìrech naøízení pøíslu né laboratoøe. Obecné zásady odbìru krve 1. Odbìr se provádí obvykle ráno nalaèno (hladina nìkterých slo ek v prùbìhu dne kolísá). 2. Krev odebíráme do pøedem oznaèených èistých a suchých nádob. Mo no kumulovat vy etøení z jednoho vzorku. 3. Nádobu oznaèíme títkem, na který uvedeme: èitelné jméno a pøíjmení, oddìlení, pokoj, datum odbìru, po adované vy etøení. títek lepíme spirálovitì, aby bylo vidìt po centrifugaci rozhraní séra a krevního koláèe. 4. Pou íváme jehly dostateèného prùmìru, aby pøi prùtoku krve jehlou nedocházelo k ruptuøe erytrocytární membrány. 5. Ke ka dému odebranému materiálu vypisujeme prùvodku ( ádanku) dle zvyklosti oddìlení. 6. U ívá-li K/P léky, které mohou ovlivnit výsledek, je nutné to uvést na prùvodce. 7. Zajistíme vèasný transport materiálu do laboratoøe. Nejèastìj í závady pøi odbìru 1. Hemolýza krve (tj. vyplavení HGB z èervených krvinek do séra nebo plazmy), která bývá zpùsobena: ° zneèi tìním jehly dezinfekèním prostøedkem, ° pou itím vlhké odbìrové soupravy nebo skla, ° prudkým vstøikováním krve ze støíkaèky do zkumavky a zpìnìním, ° prudkým tøepáním krve ve zkumavce, ° stékáním krve z povrchu kù e, pøi odbìru kapilární krve, ° uskladnìním krve v lednici (nebo v zimì postavením za okno) bez pøedchozího sta ení séra, ° ulo ením odebrané krve nad radiátor nebo na slunce, ° neèistotou skla. Mnohé z tìchto mo ných chyb eliminuje pou ití Uni-lab systému (uzavøený systém tzv. vakuové zkumavky). 2. Dlouhé za krcení konèetiny pøi odbìru. 3. Pozdní dodání do laboratoøe. 4. Zámìna zkumavek (kepù, lahvièek) s odebranou krví, napø. pøi odbìru do neoznaèené nádoby. 5. Nesterilní odbìr.

O etøovatelský proces pøi odbìru, transportu a uchování biologického materiálu

Charakteristika odbìrù krve Pøi vy etøení krve se vy etøuje plná krev, plazma nebo sérum. Pøi vy etøení plazmy je nutné k odebranému vzorku krve pøidat protisrá livý roztok. Pro vy etøení krevního séra se odebírá srá livá krev a sérum se získá odsátím. Sérum neobsahuje koagulaèní faktory. Podle místa odbìru vy etøujeme krev arteriální, venózní a kapilární. K laboratorní analýze se odebírá krev srá livá, tj. bez pøísad. Po odbìru se krev srazí. Krevní koláè se oddìlí od krevního séra. Krevní sérum musíme pomìrnì rychle stáhnout, aby nedo lo k hemolýze, která by vedla ke zkreslení výsledku. Proto je nutný brzký transport do laboratoøe. Dále mù eme odebírat krev nesrá livou, kdy do krve pøidáváme protisrá livý (antikoagulaèní) prostøedek. Antikoagulaèní prostøedky mají formu tekutou a formu krystalickou. Nejèastìj í protisrá livé prostøedky: Wintrobova smìs smìs avelanu amonného a draselného rozpu tìná v destilované vodì, do které se pøidá malé mno ství 40% formalinu. Roztok se odpaøuje v termostatu tak, aby na stìnách zùstaly bílé krystalky avelanù, heparin pro stabilizaci 5 ml krve staèí 0,02 0,04 ml koncentrace 5000 j/1 ml, citronan sodný 3,8%, K2 EDTA (etylendiamin, tetracelová sùl) v mno ství 0,1 ml na 2 ml krve. Je ve formì tenkého filmu na stìnách zkumavky, který vzniká vysrá ením této dvojdraselné soli. Upozornìní: Po odbìru musíme krev s protisrá livým prostøedkem promíchat rotací, ne pøevracením! Pro usnadnìní stáèení krevního séra v laboratoøi se odebírá srá livá krev do zkumavky s krastenem. Jedná se o plastová zrníèka, která zpùsobí, e nedojde k uvolòování fibrinu, a zabraòuje se tak vzniku hemolýzy. Do jedné zkumavky se dává 3 a 5 zrníèek krastenu. S odebranou krví netøepeme! Nádoby na odbìr krve Krev na jednotlivá vy etøení se odebírá do: sklenìných zkumavek (sterilní jsou se zátkou), umìlohmotných kepù, sklenìných kapilár, lahvièek rùzných odbìrových systémù napø. Vacuette-Vacutainer, Dispolab. Druhy vy etøení krve a jejich charakteristika Hematologické vy etøení krve 1. Imunohematologické a izosérologické. Jde o vy etøení krevních elementù a séra (urèení krevní skupiny a Rh faktoru, køí ová zkou ka, vy etøení protilátek erytrocytárních, leukocytárních a trombocytárních, urèení sérové skupiny). 2. Hemokoagulaèní (Quick, INR, aPTT krvácivost, srá livost). 3. Hematologické (KO, FW). Biochemické vy etøení krve Jde o vy etøení na: