EB967075 by Knižní klub

��

Karel Chromý, Radkin Honzák a kolektiv SOMATIZACE A FUNKÈNÍ PORUCHY Poøadatel díla: MUDr. Radkin Honzák, CSc. Autorský kolektiv: MUDr. Radkin Honzák, CSc. Prof. MUDr. Karel Chromý, CSc. MUDr. Zuzana Líbalová MUDr. Martin Nouza, CSc. MUDr. Alena Veèeøová Recenzenti: Doc. MUDr. Jaroslav Ba tecký, CSc. MUDr. Jana Vojtí ková © Grada Publishing, a.s., 2005 Cover Photo © profimedia.cz/CORBIS, 2005 Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 2298. publikaci Odpovìdný redaktor Mgr. Martin Tarant Obrazová dokumentace pochází z autorského archivu Fotografie na obálce profimedia.cz/CORBIS Sazba a zlom Bla ena Posekaná Poèet stran 216 1. vydání, Praha 2005 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a.s. Husova ulice 1881, Havlíèkùv Brod Názvy produktù, firem apod. pou ité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslu ných vlastníkù, co není zvlá tním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnì tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlep ím vìdomím autorù. Z jejich praktického uplatnìní ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství ádné právní dùsledky. V echna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmìjí být ádným zpùsobem reprodukovány, ukládány èi roz iøovány bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN 80-247-1473-6 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-6354-5 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011

Obsah Pou ité zkratky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Predhovor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1

Vývoj a souèasný stav psychosomatického my lení (R. Honzák) . . . . . . . . . . 1.1 Antické koøeny evropské medicíny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Poèátky vìdecké medicíny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Psychoanalýza základ psychosomatických hypotéz . . . . . . . . . . . . . . 1.4 Stresová hypotéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5 Alexitymická hypotéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6 Konec 20. století a souèasný stav psychosomatické medicíny biopsychosociální pøístup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15 15 16 18 19 24

Somatizace a funkèní poruchy obecná èást (K. Chromý) . . . . . . . . . . . . . 2.1 Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Klasifikace a kritéria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1 Mezinárodní klasifikace nemocí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 Diagnostická a statistická pøiruèka du evních poruch (USA) . . . . . . 2.2.3 Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Klinický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Komorbidita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Etiopatogeneze somatizace a somatoformních poruch . . . . . . . . . . . . . . 2.5.1 Dìtské zá itky a somatizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.2 Teorie pøipoutání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.3 Jiné výklady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Alexitymie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7 Biologické hypotézy vzniku somatoformních poruch . . . . . . . . . . . . . . 2.8 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9 Prùbìh a léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.10 Nevysvìtlené pøíznaky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.11 Èastí u ivatelé zdravotní péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.12 Srovnání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.13 Ekonomický aspekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

29 29 30 30 32 32 34 37 40 41 42 42 45 50 51 54 57 61 65 67

Dysmorfofobie (K. Chromý) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 3.1 Klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 3.2 Výskyt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

3.3 Spoleèenské faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 3.4 Diagnostické potí e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 3.5 Klinický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 3.5.1 Kontrolování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 3.5.2 Zakrývání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 3.5.3 Líèení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 3.5.4 Lékaøská péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 3.5.5 U ívání farmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 3.5.6 Cvièení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 3.5.7 Exkoriace kù e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 3.6 Prùbìh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 3.7 Diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 3.8 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 3.9 Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 4

Bolest, její diagnostika a léèení (R. Honzák) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 4.1 Jednotlivé dimenze bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 4.2 Diagnostika bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 4.3 Léèení bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 4.3.1 Vyu ití psychofarmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 4.3.2 Neurofyziologické a psychofyziologické prostøedky tlumení bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Funkèní obtí e trávicího systému (R. Honzák, A. Veèeøová) . . . . . . . . . . . 5.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.1 Funkèní poruchy ezofagu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.2 Funkèní gastroduodenální poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.3 Funkèní poruchy støev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.4 Funkèní bolesti bøicha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.5 Funkèní poruchy luèových cest a pankreatu . . . . . . . . . . . . . . 5.2.6 Funkèní poruchy anorekta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Klinické pøíklady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

105 105 108 110 112 113 114 115 115 117 122

Funkèní kardiovaskulární obtí e a psychiatrická problematika (R. Honzák) . . 6.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Nejèastìj í omyly a chyby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Úzkost a kardiovaskulární systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4 Úzkostné poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5 Panická porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6 Somatoformní porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

135 135 136 141 144 146 150

Pøíloha: Dotazník SCL-90 (Derogatis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Derogatis výsledky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Derogatis normy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 7

Funkèní poruchy v gynekologii a porodnictví (Z. Líbalová) . . . . . . . . . . . 7.1 Mezi mozkem a tìlem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.1 Stres a reprodukce: psychoneuroendokrinní aspekty . . . . . . . . . . 7.1.2 Psychoneuroimunologie a její postavení v psychosomatice . . . . . . 7.2 Specifické postavení funkèních obtí í v gynekologii a porodnictví . . . . . . 7.3 Bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 Menstruaèní cyklus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.1 Psychoendokrinologie menstruaèního cyklu . . . . . . . . . . . . . . 7.4.2 Amenorea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.3 Premenstruaèní syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.4 Dysmenorea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5 Klimakterium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.6 Inkontinence moèi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.7 Antikoncepce a jiné metody regulace plodnosti . . . . . . . . . . . . . . . . 7.8 Tìhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.8.1 Nemoci v tìhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.8.2 Porod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.8.3 estinedìlí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

159 159 159 161 161 162 165 166 167 168 170 170 172 174 177 177 179 180

Únava a únavové stavy (M. Nouza) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1 Únava a její podoby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2 Pøíèiny vzniku únavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3 Chronický únavový syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4 Únava co je tøeba vylouèit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.5 Léèba únavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.6 Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

183 183 185 192 200 201 211

Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

Pou ité zkratky

Pou ité zkratky 5-HT AT BDV BIS BZD CFS CFIDS CGRP CNS CRH DSM EBV EMG ENS GABA GAD GE GI GIT hCG HHN HHV-6 ICHS KBT KVO LEAS LH LH-RH MCS ME MKN MUPS MUS NA NK NNT

5 hydroxytryptamin (serotonin) autogenní trénink Bornská nemoc behaviorální inhibièní systém benzodiazepin, benzodiazepinový chronic fatigue syndrome chronic fatigue and immune dysfunction syndrome calcitonine-gene related peptide centrální nervový systém cortico relasing hormone Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (Diagnostická a statistická pøíruèka du evních poruch USA) virus Epsteina a Barrové elektromagnetický enterální nervový systém kyselina gamaaminomáselná general anxiety disorder (chronická generalizovaná úzkost) gastroenterologický gastrointestinální gastrointestinální trakt human chorionic gonadotropin osa hypotalamus-hypofýza-nadledviny lidský herpetický virus 6 ischemická choroba srdeèní kognitivnì behaviorální terapie kardiovaskulární onemocnìní level of emotional awareness scale ( kála uvìdomování si emocí) lutropin = luteotropin lutropin releasing hormone multiple chemical sensitivity (syndrom mnohoèetné pøecitlivìlosti na chemické látky) myalgická encefalomyelitida Mezinárodní klasifikace nemocí medically unexplained physical symptoms medically unexplained symptoms noradrenalin natural killer number need to treat index úèinnosti

Somatizace a funkèní poruchy

NMDA NSA NÚ PET PVFS SBC SET SSI SSRI TAS TCA UZ

N-methyl-D-aspartát nesteroidní antirevmatika ne ádoucí úèinky pozitronová emisní tomografie postinfekèní únavový syndrom sick building syndrome (choroba nemocných interiérù) systémová enzymoterapie somatic symptom index selektivní inhibitory reuptake serotoninu (antidepresiva III. generace) Toronto alexithymia scale tricyklická antidepresiva (antidepresiva I. generace) ultrazvuk, ultrazvukový

Predhovor

Predhovor Práve som doèítal knihu, ktorú Vy, teraz u pekne zviazanú, dr íte v rukách. Poviem to struène. Je to pútavé a vzru ujúce èítanie. Ako dobrá detektívka. Veï aj funkèné poruchy (synonymne, alebo takmer synonymne: vegetatívne dystónie, vegetatívne neurózy, psychovegetatívne syndrómy, vegetatívne-endokrinné syndrómy, somatizácie, somatizaèné poruchy, somatoformné poruchy, psychogénne syndrómy) sú pre lekára výzvou k lu teniu záhady. A sú výzvou pre celú medicínu. Staré, jednostranné schémy medicínskeho myslenia nestaèia. Prívr enci Virchowovej dogmy, e za ka dou chorobou sa skrýva ako príèina organická patológia, mô u by nato¾ko frustrovaní pøi konfrontácii s funkènými syndromami, e buï katatýmne uveria, e nejakú prapôvodnú organickú príèinu na li, alebo sú v poku eniu bra pacientov s funkènými syndromami len ako zdanlivo chorých. No ale tu je vá ny problém: pacient sa subjektívne cíti chorý a kvôli svojim symptómom má naru ené be né fungovanie v rodinnom, medzi¾udskom a pracovnom poli. Lep ie budú na tom lekári, ktorí majú popri èi v rámci svojej medicínskej erudície psychofilný postoj (E. Bleuler delil lekárov na psychofilných zaujímajúcich sa o du evný ivot pacienta, zá itkovo-biografickú stránku jeho ivota, v ívajúcich sa do neho a na psychofóbnych vyhýbajúcich sa vnímaniu a braniu do úvahy psychickej a sociálnej vrstvy ¾udskej bytosti ). A dnes u vieme, e faktory psychosociálnej povahy majú dôsledky pre formovanie funkcie, ale aj morfológie mozgových truktúr (neurotransmitery, receptory, expresia alebo represia urèitých génov, neuronálna plasticita, prepájanie neurálnych sietí) a e nielen psychofarmakoterapia, ale aj psychoterapia pôsobí prirodzene aj na neurobiologickej úrovni. Zastáncovia biopsychosociálneho modelu to v dy predpokladali. Teraz u existujú konkrétne nálezy poukazujúce týmto smerom. Pri psychofilnom postoji sa èasto objavujú stále jasnej ie a komplexnej ie kontúry vzniku a priebehu pacientovej poruchy. Dozvedáme sa o vyvolávajúcej situácii a jej subjektívnom význame pre pacienta, o disponujúcich zá itkoch, frustráciách, èi a traumatizáciách v hlb ej minulosti. O traumatizáciách z prvých 2 3 rokov ivota sa v ak z rozhovoru s pacientom obvykle nedozvieme (pokia¾ nebol informovaný neskor od druhých). Bráni tomu detská amnézia súvisiaca pravdepodobne s nezrelým hipokampom. Zostane ale stopa v implicitnej pamäti. Výsledkom mô e by prekvapujúca negatívna emócia aktivujúca sa napr. v mladej dospelosti, vo vyvolávajúcej situácii. Emócie majú spravidla svoje somatické koreláty. Ale mô u sa objavi aj vo svojej amputovanej forme , toti tak, e sa prejavia a èloveka zaskoèia len jej somatické prejavy (= emoèné ekvivalenty). A potom je pochopite¾né, e aj zá itok somatogénne podmienených telesných zmien, senzácií mô e u disponovaného èloveka vies k abnormnému správaniu a k funkènej superpozícii alebo pretrvávaniu vplyvom bludných kruhov.

Somatizace a funkèní poruchy

Sú tu e tì konverzným mechanismom vznikajúce telesné symptómy ako prejav nerie ite¾ného a teraz neverbalizovate¾ného vnútorného konfliktu (keï mlèí jazyk, hovorí telo). Toto v etko nám autori krásne osvet¾ujú, ilustrujú kazuistikami a presvedèivo nás vedú k poznaniu, e medicína potrebuje biopsychosociálny prístup, aby bola naozaj humánna, aby viac pacientov s funkènými poruchami mohlo pracova a milova , ako by to lapidárne formuloval S. Freud. Na záver e te jedno prianie. Dúfam, e kniha sa dostane aj k slovenským lekárom a psychoterapeutom, aby bola vzpruhou pre psychosomatické hnutie aj na Slovensku, ktoré jeden z autorov a editorov (R. H.) celé desa roèia nezi tne osobne podporoval. MUDr. Jozef Ha to

Úvod

Úvod Následující stránky se týkají strastí sice popsaných a zaøazených mezi du evní poruchy, ale nevyvolávajících pøíli psychiatrického zájmu schizofrenie stále táhne více. Je to koda schizofrenie pøiná í spoleènosti zlomek problémù ve srovnání se somatoformními poruchami, èastými u ivateli zdravotní péèe a s organicky nevysvìtlenými tìlesnými pøíznaky. Somatoformní poruchy mají také svá mystéria podobná schizofrenním kdy èlovìk pøestává ignorovat malá i vìt í tìlesná trápení a stává se postrachem ordinací a noèních pohotovostí? Kdy pøestane fungovat víra, e si s drobnými neduhy tìlo i du e poradí, a zaèneme se obávat nejhor ího? Kdo se nás ujme, kdy na nás ani velcí odborníci nenajdou nic vadného, a my pøesto vnímáme bolest? Na nalezení odpovìdí je brzy, snad jen trocha nápovìdy. Patøí hlavnì praktickým lékaøùm, proto e ti táhnou káru nejtì í.

Somatizace a funkèní poruchy

Vývoj a souèasný stav psychosomatického my lení

Vývoj a souèasný stav psychosomatického my lení (MUDr. R. Honzák, CSc.)

1.1 Antické koøeny evropské medicíny Termín psychosomatika pou il poprvé v roce 1818 nìmecký lékaø Heinroth pøi popisu spánkových poruch, do v eobecného lékaøského i laického povìdomí se v ak dostal teprve zásluhou amerických autorù Franze Alexandera a Flanders Dunbarové, kteøí tak oznaèili nejen vlastní uèení, ale také nazvali èasopis, jeho první èíslo vy lo v roce 1939 a který vychází dodnes, Psychosomatic Medicine. Psychosomatická medicína není sice nej astnìj í pojem a jak jeho kritici oprávnìnì tvrdí, napomáhá spí e posílení duality tìla a du e, nicménì je pojmem obecnì u ívaným a reprezentuje oblast, která je doplnìním pozitivisticky orientované a statisticky podlo ené medicíny zalo ené na mnohotných dùkazech. Jeho dal í nevýhodou je, e mnoho lidí si pod ním pøedstavuje mnoho odli ných skuteèností, z nich nejne astnìj í je pøedstava, e se jedná o alternativu (pøesný význam podle slovníku: dvì vzájemnì se vyluèující mo nosti ) k medicínì vìdecké. Cílem psychosomatického pøístupu byla od poèátku snaha najít integrující prvky a vztahy mezi vlivy psychosociálními a biologickými pøi pohledu na èlovìka ve zdraví a nemoci (zatímco EBM na dùkazech zalo ená medicína upøednostòuje spí e studium a léèbu nemoci) a je pochopitelné, e pøi této snaze je psychosomatický pøístup orientován více na jedince ne na nemoc. Je to vcelku logické, proto e pøedmìtem zájmu psychosomatické medicíny jsou onemocnìní, u nich se velice významná úèast psychosociálních faktorù pøedpokládá, a tyto faktory mají zákonitì více individuální ne univerzální charakter. Máme-li správnì pochopit a zaøadit souèasný stav psychosomatické medicíny, je nutné podchytit její vývoj, a to v kontextu vývoje medicíny celé. Tento historický exkurs je souèasnì zajímavou reflexí také mnoha dal ích souèasných medicínských názorù na pozadí spoleèenských i vìdeckých zku eností. Nejstar í otec evropské medicíny Hippokrates nemìl s dualitou tìla a du e ádné problémy, eliminoval z medicínského okruhu v echny nadpøirozené vlivy, vèetnì výkladu a terapie svaté nemoci epilepsie. Hippokrates po adoval, aby lékaø, døíve ne zaène léèit pacienta, znal celou pøírodu , znal dobøe osobnost pacienta a jeho temperament, vìdìl o vlivech ètyø roèních dob a klimatu, dbal na správnou ivotosprávu. Známý je jeho výrok a odkaz: ivot je krátký, cesta umìní dlouhá, okam ik prchavý, zku enost klamná, soud obtí ný. Proto musí nejenom lékaø v eho vyu ít, ale i nemocný a jeho rodina a v echny vnìj í okolnosti musejí být vyu ity. , který dosta-

Somatizace a funkèní poruchy

teènì ilustruje jeho pøístup, stejnì jako pøístup jeho ákù, kteøí jsou autory díla oznaèovaného jako Corpus Hippocraticum. Hippokratovská medicína byla celostní medicínou par excelence a její pacient byl nedílnou souèástí pøírody, je sama mìla rovnì léèivou sílu. Dualitu vnesl do medicíny po ètyøech stoletích a dal í z otcù evropské medicíny, Hippokratùv pokraèovatel Galénos, který jako Platónùv ák rozdìlil èlovìka na tìlo a du i. Pod vlivem tohoto uèení dokonce vyfabuloval tvrzení, e nervy jsou duté trubièky, jimi se íøí plynný duch pneuma. Tento kanonizovaný blud se neodvá il ani po tisíciletí vyvrátit slavný Vesalius a také známá Descartova kresba znázoròující vedení bolesti ukazuje nocicepci zprostøedkovanou od periferie a k centru jednou rourkou; tak velká byla Galénova autorita. Galénos sice nabádal své áky, aby peèovali stejnì intenzivnì o du i jako o tìlo, je rovnì autorem známého výroku o tom, e veselé eny nikdy neonemocní rakovinou prsu, proto e rakovina prsu je melancholická diatéza , nicménì jeho ne astné dìlení pøetrvalo tisíciletí a s jeho dùsledky se setkáváme dodnes. Tøetím ze sloupù antické medicíny byl arabský lékaø Íbn Siná (Avicenna), který vnesl do komplexu tehdej ích lékaøských poznatkù pøedev ím v ucelené formì empirii medicíny blízkého a støedního Východu. Jeho Kánon lékaøství byl nedílnou uèebnicí medicíny a do 17. století. Avicenna provozoval potulnou praxi, co by mu dnes Èeská lékaøská komora nepovolila. V jedné ze slavných kazuistik popisuje pøípad mladého mu e, kterého nalezl v jednom z mìst, je nav tívil, v bezvìdomí a blízkého smrti . Nechal si povolat k lù ku jednoho z místních obèanù a po ádal ho, aby jmenoval v echny ulice; pøi jménì jedné z nich se mladíkùv tep nápadnì zrychlil. Poté nechal vyjmenovat v echny majitele domù v této ulici a opìt jedno jméno vyvolalo zrychlení mladíkova tepu. Pak do lo na jména osob ijících v tomto domì a pøi jménì dcery majitele zaèal mladíkùv tep bít jako na poplach a to vedlo bystrého lékaøe k nalezení terapeutického prostøedku: kdy se dotyèná dostavila k lù ku, mladík se uzdravil. Avicennova diagnóza znìla: ílený láskou, my bychom asi dnes neváhali s diagnózou disociativní poruchy.

1.2 Poèátky vìdecké medicíny Uèení tøí klasikù antiky bylo základem medicíny po celý støedovìk. Teprve v postgalileovském období zaèínají vznikat vìdy jako svébytný zpùsob poznávání a výkladu urèitých specifických oblastí. Vìdy mají ve své náplni taxonomii, tedy tøídìní jevù spadajících do jejich pùsobnosti (napø. geologie nebo botanika) a pøedev ím nacházení souvislostí, a to podle mo ností souvislostí kauzálních, mezi zji tìnými skuteènostmi. Tak se zákonitì vzorem pro v echny ostatní vìdy staly newtonská fyzika a astronomie, které na základì zji tìných vztahù byly schopny také predikce. Ve svých poèátcích plnily vìdecké spoleènosti mimo jiné i úlohu jakýchsi ochráncù patentu na objev a

Vývoj a souèasný stav psychosomatického my lení

sociálnì akceptovanou roli pøi do jisté míry monopolní regulaci jevù pøíslu ejících do jejich kompetence. Tím se pùvodní vìdecký univerzalismus tìpí na rùzné specializace. Medicína pochopitelnì také aspirovala na místo mezi vìdami, pøedmìt jejího bádání, èlovìk, byl v ak pøedmìtem do znaèné míry problematickým. Církev, která mlèky povolila pitvu tìl zemøelých smrtelné to schránky nesmrtelné du e, nehodlala tuto du i uvolnit ze své kompetence. Vznikající medicínské vìdì z této situace pomohl francouzský matematik a filozof René Descartes, který nabídl elegantní øe ení. Descartovo dualistické uèení bylo v zásadì ve shodì s Galenovým pøístupem; v echna jsoucna lze rozdìlit na princip duchovní a princip fyzický. Bùh pøedstavuje duchovní princip, ostatní existující jsoucna jsou charakteru hmotného. Pouze èlovìk spojuje oba principy, které se u nìj setkávají v i ince. Proto e má èlovìk i duchovní princip, mù e myslet, ale také trpìt, co je ostatním tvorùm odepøeno. Nevìøte tomu, e pes trpí, kdy vyje, jestli e ho mlátíte holí. Nemù e trpìt, proto e postrádá duchovní princip, a vyje-li, je to toté , jako byste mlátili holí do piana a ono vydávalo zvuky. Descartes doporuèil zaèínající medicínské vìdì, aby èlovìka pojímala jako rozumný stroj a péèi o jeho du i ponechala v kompetenci církve a filozofie. Nemoc v tomto pojetí je porucha rozumného stroje a lékaø je odborník, který pøichází, aby poruchu rozpoznal a podle svých mo ností odstranil èi minimalizoval. Toto je filozofický základ biomedicínského pøístupu, který pro praxi zavr il pruský patolog Virchow, jen ve své patologii z r. 1858 postuloval nemoc jako poruchu bunìk, tkání, orgánù, z ní vyplývá porucha jejich funkce, která se projevuje nejrùznìj í symptomatologií. Klasifikaèní systém, v zásadì moderní a ve svých principech podobný souèasnému, poskytl anglický lékaø Sydenham, který rozli il hierarchii symptomu (do té doby nezøídka pova ovaného za samostatnou nemoc), syndromu a chorobné jednotky. Symptomy se skládají do syndromù a ty v urèité zákonité kombinaci vytváøejí nemoc nosos (odtud nozologický systém ). Tento pohled se týkal celé století pøedev ím somatických nemocí (by mìly obèas bizarní etiopatogenetickou konstrukci a z ní vycházející kauzální léèbu spoèívající pøedev ím ve venepunkcích, purgativech a klyzmatech), regulace ílenství , tedy psychických poruch, se medicína ujala a zásluhou Pinela, který se po francouzské revoluci rozhodl regulovat i tuto oblast. Do té doby byli tì cí psychiatriètí pacienti pova ováni za pokleslé do animální úrovnì a byli umístìni v øadì v podstatì azylových zaøízení, od azylù pro lunatiky pøes klá terní pitály a po vìznice. Pinel vy el z pøedpokladu, e se nejedná o animální pokleslost, ale e jde o obèany se stejnými obèanskými právy a po ádal Konvent, aby na nich mohl vyzkou et svoji morální léèbu, kterou chtìl ve velkém mìøítku uplatnit jako panaceu pro rozvrácenou spoleènost v porevoluèní dobì. Proto e mìl znaèný spoleèenský vliv, podaøilo se mu celou psychiatrickou problematiku inkorporovat do medicínského rámce. Descartùv filozofický vklad, Virchowova definice nemoci a Sydenhamem navr ený nozologický systém se staly základem vìdecké medicíny, základem, jen navzdory

Somatizace a funkèní poruchy

proklamacím o tom, e èlovìka je nutno vnímat komplexnì, zùstává zakotven v my lení mnoha lékaøù dodnes a je napøíklad pregnantnì vyjádøen ve sloganu: Jeden gen jedna nemoc. Jeho podstata je vysti ena hezkým pøímìrem amerického psychosomatika Reisera, který øíká, e od vzniku vìdecké medicíny dochází k zastínìní pacienta (eclipse of patient) konstruktem nemoci. Nemoc se stává pro medicínskou vìdu dùle itìj í ne pacient. Pacient mù e zapomínat, pacient mù e lhát, pacient mù e prosazovat nepodstatné okolnosti a zatlaèovat ty podstatné atd., proto je hlavním nástrojem vìdecké medicíny objektivní nález. Ten lze kdykoli nezávisle zopakovat a pou ít jako objektivní dùkaz o stavu rozumného stroje. EBM evidence based medicine se z tohoto rámce prakticky nikdy nevymanila. Na dùkaz tohoto tvrzení jen jeden malý pøíklad. Nedávno jsem mìl v ruce knihu o ischemické chorobì srdeèní. Tato klinická jednotka byla na více ne 300 stranách pojednána velmi zevrubnì. O pacientovi a jeho úzkosti tam byly ètyøi øádky.

1.3 Psychoanalýza základ psychosomatických hypotéz Biomedicínský model pro el svými dìtskými nemocemi a jeho poznatky, stejnì jako léèebné mo nosti, exponenciálnì narùstaly. Také bádání o du i postupuje; v podivuhodném rámci exorcistických praktik, astrologických úvah a fluidních teorií objevuje Franz Anton Mesmer úèinnost hypnózy, ani mu bude do konce ivota dopøáno poznat podstatu ivoèi ného magnetismu . Jeho metodu v ak pøevzali dal í, zejména Liebault, Bernheim a Charcot. Bernheimovi se podaøilo pomocí hypnotické regrese odhalit u mladé dívky prodìlané psychotrauma, nechat je abreaktivnì znovu pro ít a tak vyléèit její nìkolik let trvající obrnu horní konèetiny. Charcot oddìlil epilepsii od hysterie a stal se na krátkou dobu vlivným uèitelem Sigmunda Freuda. Freudovo uèení znamenalo zásadní zvrat v pøístupu k psychickým poruchám, pøesto e v duchu biblického nepøi el, aby zru il, ale aby naplnil. Freud spojil my lenkové proudy romantické naturfilozofie s její koncepcí nevìdomí a chápáním snu jako hieroglyfické øeèi s neurologickým reflexním modelem, dále s filozofickou pøedstavou psychofyzického vztahu tìlesna a du evna, ve které byla hysterie chápána jako psychosomatický problém. Zásadní novinkou v ak byla klíèová úloha sexuálního pudu v etiologii a patogenezi nejen neuróz, ale té øady jevù spadajících do psychopatologie v edního dne nebo ka dodenního snìní. Neuróza (podobnì jako zapomenutí, pøeøeknutí) je výsledkem potlaèeného konfliktu mezi infantilním sexuálním pøáním a represivními slo kami osobnosti, pøi èem souèasnì dochází k vytìsnìní klíèových událostí do nevìdomí. Psychoanalytická léèba pak napomáhá ke zvìdomìní tohoto konfliktu a jeho øe ení zralým zpùsobem. Vzhledem k tomu, e vìt ina neuróz byla na poèátku minulého století doprovázena pestrými

Vývoj a souèasný stav psychosomatického my lení

somatickými pøíznaky (motorické i senzorické obrny, záchvaty aj.), je mo né ji Freuda pova ovat za prvního psychosomatického lékaøe. Daleko spí e v ak tento primát pøíslu í Georgu Groddeckovi, který v Baden-Badenu provozoval sanatorium, v nìm léèil masá emi, koupelemi, dietou, re imovou terapií a divokou psychoanalýzou . Podobných zaøízení vznikala pøed první svìtovou válkou v Evropì celá øada. První svìtová válka pøinesla rozmach psychoterapie, pøed kterou se vynoøily nové úkoly pøedev ím léèení váleèných neuróz . Tento nejednotný soubor obtí í bychom dnes pravdìpodobnì øadili mezi posttraumatické stresové poruchy, panické poruchy a dal í úzkostné stavy, nicménì jejich manifestní somatická symptomatologie svým zpùsobem napomohla vývoji psychosomatického my lení. Freudova triumfální cesta do USA znamenala jednoznaèný úspìch psychoanalýzy na tomto kontinentu. V atmosféøe pragmatického amerického my lení naklonìného neortodoxním experimentùm se jako hybrid klinické zku enosti a psychoanalytické teorie zrodila psychosomatická medicína, ji takto pojmenovala její matka Flanders Dunbarová, otcem byl Franz Alexander. Hlavní my lenkou jejich uèení byla hypotéza, e analogicky k psychoneurózám (tedy potlaèením konfliktu) vznikají také orgánové neurózy psychosomatická onemocnìní. Autoøi vyèlenili skupinu sedmi chorob, u nich pøedpokládali psychogenní etiopatogenezi. Byly to hypertenze, hypertyreóza, astma bronchiale, vøedová choroba, ulcerózní kolitida, revmatoidní artritida a atopický ekzém. Jejich my lenka mìla dobré nadìje na úspìch. Biomedicínský model nebyl v té dobì schopen stanovit etiopatogenezi tìchto onemocnìní a z klinické praxe bylo a je známé, e nemocní s tìmito obtí emi trpí ve znaèné míøe problémy z psychosociální oblasti. Pøedpoklad, e tyto jejich problémy by mohly být pøíèinou jejich tìlesných obtí í, se tedy jevil jako plauzibilní. První psychosomatické teorie mìly dvì základní hypotézy: hypotéza psychogeneze pøedpokládala, e stejnì jako u neuróz se u tìchto nemocí podílejí na vzniku a rozvoji pouze psychogenní vlivy, hypotéza specificity pøedpokládala, e se jedná o specifický a pro danou klinickou jednotku typický a nezamìnitelný konflikt. Napøíklad u vøedové choroby to byl konflikt mezi potøebou orální závislosti a nutností nezávislého dospìlého ivota. Psychický hlad se potom u nemocného manifestuje specifickou patofyziologickou reakcí, která konèí vøedovou symptomatologií. Pøipomeneme-li si navíc, e tehdej í léèba vøedové choroby spoèívala v klidu na lù ku a Carrelovì dietì (litr mléka a est rohlíkù dennì), je koncepce závislosti nasycena i v terapeutické oblasti.

1.4 Stresová hypotéza Psychosomatické hypotézy se úspì nì ujaly i v klinické praxi, proto e ka dý zku ený klinik ví, e právì pacienti s uvedenými diagnózami vykazují mnoho svérázných psy-

Somatizace a funkèní poruchy

chosociálních odli ností a charakteristik, souèasnì v ak o nich nelze øíci, e by mìli neurotické obtí e. Pøitom v ak s neurotiky mnoho spoleèných rysù mají; zatímco v ak neurotik má svoji úzkost, má astmatik své astma. Ka dý zku ený klinik toti ví, e u poloviny nemocných s pylovou alergií je mo né vyvolat astmatický záchvat pouhou expozicí obrázku urèité specifické kvìtiny. Astmatické záchvaty se objevují také v nároèných situacích, které se specifickým pylem nemají nic spoleèného. Jeden z mých pacientù trpících astmatem dostával záchvaty pravidelnì po pøíjezdu na chalupu. Jako vysoko kolák pøírodovìdeckého smìru nechal prostøedí vy etøit v emi dostupnými metodami, nena lo se v ak ádné biologické agens, které by záchvaty vyvolávalo. Pøi psychosociálnì orientovaném mapování teritoria jeho chalupy jsme zjistili, e první podnìt, který na nìj pøi vstupu do objektu zapùsobí, je oválný svatební portrét jeho tchynì (na ni byl doslova alergický) visící na stìnì místnosti. Kdy na zkusmé doporuèení portrét odstranil (a postavil tchyni ke zdi), záchvaty vymizely.

Tato struèná kazuistika ukazuje, stejnì jako prapùvodní psychosomatické pøedpoklady, e psychosomatické my lení má v dy blí spí e k intuici, k významovému zdùraznìní hovorových obratù a lidových rèení, k individuálnímu pøíbìhu konkrétního pacienta, ne ke statistickému vyhodnocení výsledkù velkých skupin nemocných. Pøesto se v ak zakladatelé psychosomatiky pokusili zhodnotit na vìt ím vzorku validitu svých hypotéz. Ve 40. letech minulého století rozeslali více ne stovku chorobopisù psychosomatických pacientù slepým hodnotitelùm. Chorobopisy obsahovaly základní osobnostní charakteristiky, psychologická pozorování a sociální údaje, chybìly v ak jakékoli somatické informace. Hodnotitelé mìli na základì dodaných informací urèit, kterou ze sedmi psychosomatických chorob pacient trpìl. Výsledky shody s klinickou diagnózou byly sice lep í, ne by odpovídalo náhodnému rozlo ení (okolo 65 %), nedosahovaly v ak statistické významnosti, a touto kontrolou nebyla tedy potvrzena hypotéza specificity. Nejvy í shoda byla zji tìna u nemocných s revmatoidní artritidou, nejni í u pacientù trpících hypertenzí. Hypotéza psychogeneze v ak zùstala jako pøetrvávající pracovní východisko. A tak zatímco klasická medicína vidìla sekvenci po kození ve smìru od biologie k psychologii (biologické posti ení ® porucha funkce ® psychologická odezva), mìl psychosomatický model sekvenci opaènou (psychické trauma ® porucha funkce ® výsledné orgánové po kození). Pokus o zaèlenìní biologických prvkù do tohoto modelu pøedstavuje zavedení hypotetického faktoru X, který reprezentuje biologickou spoluúèast v etiopatogenezi onemocnìní. Tento model velmi elegantnì demonstroval v 50. letech minulého století v pøirozených podmínkách Weiner, který navíc zahrnul do psychosomatických koncepcí problematiku stresu. Weiner pøedpokládal, e somaticky disponovaní jedinci, vybavení navíc specifickými psychologickými èi osobnostními charakteristikami, zareagují pod vlivem stresu rozvojem psychosomatického onemocnìní.

Vývoj a souèasný stav psychosomatického my lení

K dùkazu své hypotézy si vybral skupinu superzdravých mladých mu ù brancù zaøazených pro jejich vynikající zdravotní stav do vojenského výcviku v paradesantní jednotce. U v ech 120 brancù provedl vy etøení zamìøené na psychologické charakteristiky typické pro vøedovou chorobu a vy etøení koncentrací pepsinogenu (faktor X) v séru. Prùnik nejvy ích výsledkù obou sledovaných ukazatelù se koncentroval do skupiny celkem 20 osob. Weiner vyslovil pøedpoklad, e stresové vlivy nároèného výcviku vyvolají u této skupiny vøedovou chorobu. Jeho hypotéza se potvrdila; z vyèlenìné skupiny ohro ených onemocnìlo 12 mu ù, zatímco ze zbývajících 100 pouze ètyøi. STRESOR ivotní událost nebo vnitøní pro itek

vnímání stresoru a jeho kognitivní zpracování

ROZHODNUTÍ NEBEZPEÈNÉ 1. fáze stresu POPLACHOVÁ REAKCE ÚTOK/ÚTÌK

COPING ÚÈELNÝ

NEÚÈELNÝ

STOP STRESU 2. fáze stresu REZISTENCE

3. fáze stresu VYÈERPÁNÍ

Obr. 1.1 Schéma stresové reakce

BEZPEÈNÉ STOP STRESU

Somatizace a funkèní poruchy

Pøesto e se Weiner zcela nevzdal prvkù specificity, vytvoøil svou koncepcí pøechod do dal í etapy psychosomatického pøístupu, a to do modelu oznaèovaného jako stres ® ® diatéza, který se do znaèné míry podobá úvahám Galénovým. Podíváme-li se na vývoj výzkumu stresu, vidíme zde na rozdíl od pùvodních psychosomatických pøedpokladù dùsledné prosazování pøedev ím nespecifických vlivù, a to jak v pracích Cannonových zamìøených na poplachovou fázi ze zaèátku století, tak pøedev ím v díle Selyeho, který tuto skuteènost zdùraznil ji v názvu stresové odpovìdi (GAS nespecifický adaptaèní syndrom). Selye poslou il psychosomatice hlavnì tím, e po propracování teorie nespecifického adaptaèního syndromu geniálním logickým skokem vyslovil pøedpoklad, ani tuto hypotézu experimentálnì ovìøoval, e stresory pøicházející z psychosociální oblasti budou mít na organismus stejný vliv jako stresory z oblasti biologické. Stres si mù eme pøedstavit (viz obr. 1.1) jako autonomnì probíhající kaskádu dìjù, které mají v první poplachové fázi pøipravit organismus na útok nebo útìk, ve druhé fázi rezistence pak na pøe ití za krajnì nepøíznivých okolností. Stres je mechanismus ochraòující ivot, a to za nesmírnì vysokou energetickou cenu, navíc v ak také za cenu vypnutí nìkterých funkcí (napø. imunita) v zájmu posílení funkcí zásadních a prioritních. Zatímco první fáze je øízena pøedev ím sympatickým systémem a druhá systémem parasympatickým, pøedstavuje tøetí fáze vyèerpání selhání regulaèních mechanismù a dezorganizaci jak systémù øídících, tak systémù øízených. Pøipomeneme-li si fyziologické a patofyziologické procesy, je se bìhem stresové reakce odehrávají, máme pøi jejich promítnutí do klinické roviny pestrý obraz øady obtí í, z nich ménì záva ná èást mù e být oznaèována je tì jako funkèní, záva nìj í èást (napø. dùsledky zvý ené krevní srá livosti pro nemocné ICHS) ji jako plnì klinicky relevantní a smrtící. Stres je jednoznaènì výhodný v boji o biologické pøe ití; jeho úèinnost je v ak pøinejmen ím dubiózní, pokud se spou tí na podnìty (nìkdy velmi malicherné) z psychosociální oblasti. Øe ením a prevencí kodlivých dùsledkù jsou mechanismy oznaèované jako coping , tedy strategie, které mohou od samého poèátku modulovat prùbìh a tudy i záva nost stresové reakce. Stresová hypotéza na la své praktické uplatnìní v teorii ivotních událostí, která klinicky prokázala, e nadmìrná stresová zátì znamená reálné ohro ení zdravotního stavu. U jejího zrodu nestál v 50. letech minulého století ádný badatelský tým, ale úøedníci zdravotních poji oven ve Walesu, kteøí si v imli, e vdovy po zavalených hornících mají více zdravotních obtí í, záva nìj ích a èasto smrtících, ne randomizovaná kohorta en, které tato ivotní událost nepoznamenala. Po více ne patnácti letech klinických výzkumù provádìných po celém svìtì sestavili ameriètí psychologové Holmes a Rahe známou tabulku ivotních událostí ( U), kde ka dé významné ivotní události pøiøadili urèitou bodovou hodnotu od 100 (úmrtí partnera) po 11 (pøestupek, napø. dopravní, a jeho úøední øe ení). Klinické zku enosti odpovídá, e pokud nìkdo bìhem posledních 12 mìsícù nasbírá více ne