EB967034 by Knižní klub

��

Bc. Gabriela Kapounová

O ETØOVATELSTVÍ V INTENZIVNÍ PÉÈI Recenze: MUDr. Jan turma, CSc. Mgr. Hana Svobodová © Grada Publishing, a.s., 2007 Cover Photo © isifa.com., 2007 Obrázek è. 4 laskavì zapùjèil MUDr. Tomá Hyánek Obrázky è. 46a, b a 100 pøekreslil a technicky upravil Radek Krédl Obrázky è. 48 51, 68 71 a pøílohu 8 pøekreslila a technicky upravila Bla ena Posekaná Obrázek è. 25a f Petr Heøman, Lenka Heømanová Není-li uvedeno jinak, jsou ostatní obrázky z archivu autorky. Vzory o etøovatelské dokumentace oti tìny se svolením Nemocnice Na Homolce. Vydala Grada Publishing, a.s., U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 2987. publikaci. Odpovìdná redaktorka Mgr. Bo ena Barto ová Sazba a zlom Bla ena Posekaná Poèet stran 352 + 16 stran barevné pøílohy Vydání 1., Praha 2007 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a. s., Husova 1881, Havlíèkùv Brod

Nakladatelství Grada Publishing, a.s., dìkuje Nemocnici Na Homolce za exkluzivní spolupráci a finanèní podporu této publikace. Názvy produktù, firem apod. pou ité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslu ných vlastníkù, co není zvlá tním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnì tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlep ím vìdomím autorky. Z jejich praktického uplatnìní v ak pro autorku ani pro nakladatelství nevyplývají ádné právní dùsledky. V echna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmìjí být ádným zpùsobem reprodukovány, ukládány èi roz iøovány bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN 978-80-247-1830-9 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-6986-8 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011

Obsah Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 1

Péèe o pacienta na oddìleních intenzivní péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Potøeby pacienta v intenzivní péèi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Vzdìlávání sester v intenzivní péèi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

OBECNÁ ÈÁST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 4

Kardiopulmonální resuscitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 4.1 Základní neodkladná resuscitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 4.2 Roz íøená resuscitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Monitoring v intenzivní péèi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 5.1 Monitorování centrálního nervového systému . . . . . . . . . . . . . . . 33 5.2 Monitorování dýchacího systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 5.3 Monitorování kardiovaskulárního systému . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 5.4 Monitorování gastrointestinálního traktu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 5.5 Monitorování tìlesné teploty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 5.6 Monitorování hemostázy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 5.7 Monitorování tlaku v dutinì bøi ní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Skórovací systémy v intenzivní péèi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Vý iva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 7.1 Enterální vý iva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 7.1.1 Zásady správného stravování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 7.1.2 Vý iva v nemocnièních zaøízeních . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 7.1.3 Vý iva v praxi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 7.1.4 Vý iva nemocných v kritickém stavu . . . . . . . . . . . . . . . 53 7.2 Edukace vý ivy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 7.2.1 Vý iva onkologicky nemocných . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 7.2.2 Vý iva gerontologických pacientù . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 7.3 Specifická dietní doporuèení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 7.3.1 Vý iva nemocných laktózovou intolerancí . . . . . . . . . . . . . 58 7.3.2 Vý iva nemocných s dnou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 7.3.3 Vý iva nemocných pøi perorální antikoagulaèní léèbì . . . . . . . 59 7.3.4 Vý iva nemocných po resekci støeva . . . . . . . . . . . . . . . . 60

7.4

7.5

7.3.5 Vý iva nemocných pøi divertikulární chorobì . . . . . . . . . . . 61 7.3.6 Vý iva nemocných s potravinovou alergií . . . . . . . . . . . . . 61 7.3.7 Vý iva nemocných se stomií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 7.3.8 Vý iva nemocných s fenylketonurií . . . . . . . . . . . . . . . . 62 7.3.9 Vý iva u nemocných s moèovými kameny . . . . . . . . . . . . 63 7.3.10 Vý iva nemocných pøi dialýze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Umìlá enterální vý iva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 7.4.1 Smìsi pou ívané k umìlé enterální vý ivì . . . . . . . . . . . . . 64 7.4.2 Typy sond a technika jejich zavádìní . . . . . . . . . . . . . . . 65 7.4.3 Komplikace enterální vý ivy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Parenterální vý iva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Infuzní terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 8.1 Charakteristika a druhy infuzních roztokù . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 8.2 Infuzní terapie aplikovaná do periferního ilního øeèi tì . . . . . . . . . . 73 8.3 Infuzní terapie aplikovaná do centrálního ilního øeèi tì . . . . . . . . . . 75 8.3.1 O etøovatelská péèe o C K a infuzní linku . . . . . . . . . . . . 76

Pøevody krve a krevních derivátù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 9.1 Rozdìlení transfuzních pøípravkù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 9.2 Aplikace transfuzních pøípravkù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 9.3 Potransfuzní reakce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 9.4 Autotransfuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 9.5 Peroperaèní hemodiluce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 9.6 Peroperaèní retransfuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

10 Infekce obecnì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 10.1 Preventivní opatøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 10.1.1 Zásady bariérové o etøovací techniky . . . . . . . . . . . . . . . 87 10.1.2 Hygienické a protiepidemiologické zásady . . . . . . . . . . . . 87 10.1.3 Zásady hygieny rukou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 10.1.4 Pou ívání rukavic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 10.2 Profesionální infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 10.3 Nozokomiální infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 10.3.1 Zdroje nozokomiálních nákaz v intenzivní péèi . . . . . . . . . . 94 10.3.2 Meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus MRSA . . . . . . . 96 10.4 O etøování pacienta s infekèním onemocnìním v intenzivní péèi . . . . . 98 10.4.1 Péèe o pacienty na infekèním oddìlení . . . . . . . . . . . . . . . 98 10.4.2 Izolace pacienta na oddìlení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 10.4.3 Péèe o pacienta s infekèním onemocnìním, kde jsou pùvodci vyluèováni stolicí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 10.4.4 Péèe o pacienta s TBC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 10.4.5 Péèe o pacienta s moèovou infekcí . . . . . . . . . . . . . . . . 102 10.4.6 Péèe o pacienta s klostridiovou infekcí . . . . . . . . . . . . . . 103

11 Péèe o HIV pozitivního pacienta a pacienta s AIDS . . . . . . . . . . . . . 11.1 O etøovatelská péèe o pacienta HIV pozitivního nebo s onemocnìním AIDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2 Jak jednat s lidmi infikovanými HIV nebo trpícími AIDS . . . . . . . . 11.3 Pøenos viru HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4 Prevence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

106 107 108 109 110

12 Dezinfekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.1 Fyzikální metody dezinfekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2 Fyzikálnì-chemické metody dezinfekce . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3 Chemické metody dezinfekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.4 Vy í stupeò dezinfekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.5 Dvoustupòová dezinfekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

113 114 114 114 118 118

13 Sterilizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.1 Pøedsterilizaèní pøíprava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2 Fyzikální sterilizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3 Chemická sterilizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4 Ukládání vysterilizovaného materiálu . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

120 120 122 123 123

14 O etøování ran a dekubitù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.1 Imobilizaèní syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2 Dekubitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2.1 Léèba dekubitù a ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

125 125 125 131

15 O etøování nemocného s bolestí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 15.1 Bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 15.2 Léèba bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 16 Edukace diabetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.1 Vý iva diabetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.2 Akutní komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.3 Prevence pozdních komplikací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.4 Léèba inzulinem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

143 143 148 149 150

17 Hyperbarická oxygenoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.1 Indikace HBO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.2 Kontraindikace HBO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.3 Prùbìh HBO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.4 Komplikace HBO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.5 Pøíprava pacienta do hyperbarické komory plnìné kyslíkem . . . . . . . 17.6 Pøíprava pacienta do hyperbarické komory plnìné vzduchem . . . . . .

153 154 154 155 155 155 157

18 Fyzioterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.1 Kondièní cvièení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.2 Pøedoperaèní pøíprava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.3 Dechová gymnastika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

161 162 162 163

18.4 18.5 18.6 18.7

Pasivní léèebná tìlesná výchova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Polohování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aktivní léèebná tìlesná výchova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vertikalizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

163 164 164 165

19 Dokumentace v intenzivní péèi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 20 Komunikace s pacientem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.1 Mo nosti komunikace s pacienty v intenzivní péèi . . . . . . . . . . . . 20.2 Fatické poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.3 Komunikace s rodinou nemocného . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

170 172 174 175

21 Syndrom vyhoøení ( Burn-out syndrom ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 22 Péèe o zemøelého z pohledu sestry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.1 Péèe o mrtvé tìlo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.2 Smrt mozku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.3 Péèe o dárce orgánù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.4 Kategorizace nemocných . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.5 DNR Do Not Resuscitate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

180 180 181 182 184 185

SPECIÁLNÍ ÈÁST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 23 Centrální nervový systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.1 Základní anatomie a fyziologie nervového systému . . . . . . . . . . . 23.2 Poruchy vìdomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.3 Poranìní páteøe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.4 Køeèové stavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.5 Apalický syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.6 Otok mozku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.7 Specifika o etøovatelské péèe u pacienta s onemocnìním CNS . . . . . 23.7.1 Lumbální punkce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.7.2 Zevní komorová drená . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.7.3 Bazální stimulace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

189 189 196 198 200 202 204 205 205 206 206

24 Dýchací systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.1 Základní anatomie a fyziologie dýchacího systému . . . . . . . . . . . 24.2 Péèe o dýchací cesty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.2.1 Podávání kyslíku v intenzivní péèi . . . . . . . . . . . . . . . . 24.2.2 Zaji tìní prùchodnosti dýchacích cest v intenzivní péèi . . . . . 24.2.3 Sledování pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.2.4 O etøovatelská péèe o endotracheální rourku (ETR) a tracheostomickou kanylu (TSK) . . . . . . . . . . . . . . . . 24.2.5 Zaji tìní toalety dýchacích cest . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.2.6 Zvlhèení a ohøátí vdechované smìsi . . . . . . . . . . . . . . .

211 211 214 214 215 220 223 225 227

24.2.7 Aerosolová léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.3 Umìlá plicní ventilace (UPV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.3.1 Ventilaèní re imy konvenèní ventilace pozitivním pøetlakem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.3.2 Péèe o dýchací okruh ventilátoru . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.3.3 Odvykání od ventilátoru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.3.4 Extubace a dekanylace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.3.5 Závislost na ventilátoru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.3.6 Syndrom spánkové apnoe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.4 Neinvazivní plicní ventilace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.5 Specifika o etøovatelské péèe u pacienta s onemocnìním dýchacího systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.5.1 Léèba oxidem dusnatým . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.5.2 Pronaèní poloha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.5.3 Hrudní drená . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

228 229 229 233 234 235 235 236 237 239 239 239 240

25 Acidobazická rovnováha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 26 Kardiovaskulární systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.1 Základní anatomie a fyziologie kardiovaskulárního systému . . . . . . . 26.2 Arytmie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.3 Elektroimpulzoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.3.1 Kardiostimulace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.3.2 Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD) . . . . . . . . . . 26.3.3 Kardioverze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.3.4 Defibrilace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.4 Invazivní léèba v kardiologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.4.1 Selektivní koronarografie (SKG) . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.4.2 Perkutánní transluminální koronární angioplastika (PTCA) . . . 26.4.3 Intraaortální balonková kontrapulzace (IABP) . . . . . . . . . . 26.4.4 TandemHeart (PTVA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.5 Specifika o etøovatelské péèe u pacienta s onemocnìním kardiovaskulárního systému . . . . . . . . . . . . . . . 26.5.1 Trombolytická léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.5.2 Perikardiocentéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.5.3 Masá karotického sinu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.5.4 Podvazy konèetin (nekrvavá venepunkce) . . . . . . . . . . . . 26.5.5 Edukace nemocného u ívajícího orální antikoagulancia . . . . . 26.5.6 Sexuální ivot s onemocnìním srdce . . . . . . . . . . . . . . .

250 250 252 262 262 267 269 270 270 270 271 272 273 274 274 274 275 275 275 276

27 Gastrointestinální trakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27.1 Základní anatomie a fyziologie GIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27.2 Krvácení do GIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27.2.1 Krvácení z horní èásti GIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27.2.2 Krvácení z dolní èásti GIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27.2.3 Krvácení z jícnových varixù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27.3 Výplach aludku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

280 280 285 286 287 287 289

27.4 27.5 27.6 27.7

Poruchy vyprazdòování stolice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hemoroidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zvracení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyu ití stomických pomùcek u pacientù s dlouhodobou drená í . . . .

289 292 292 293

28 Moèový systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28.1 Základní fyziologie a anatomie ledvin a moèových cest . . . . . . . . . 28.2 Péèe o inkontinentního pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28.3 Péèe o pacienta s permanentním moèovým katétrem . . . . . . . . . . . 28.4 Perkutánní epicystostomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28.5 Eliminaèní metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28.5.1 Kontinuální eliminaèní metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28.5.2 Intermitentní eliminaèní metody . . . . . . . . . . . . . . . . . 28.5.3 Peritoneální dialýza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

298 298 300 303 304 305 305 307 308

Pøíloha 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Pøíloha 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Pøíloha 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 Pøíloha 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 Pøíloha 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 Pøíloha 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Pøíloha 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Pøíloha 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 Pøíloha 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Pøíloha 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 Pøíloha 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 Pøíloha 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 Pøíloha 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 Pøíloha 14 Práva nemocných . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347

Dìkuji panu primáøi MUDr. Janu turmovi, CSc., za velmi cenné a u iteèné stylistické i faktické poznámky a doporuèení, které byly pro mne i pro tuto knihu neocenitelným pøínosem.

O etøovatelství v intenzivní péèi

Seznam zkratek a. AAI ABR A/C ACT AIDS AIM ALT Ambuvak amp. AMS AP APP APTT ARDS ArgHCl ARO AST ASV ATB atm AV AV BE BMI BWR C Ca cca CD CI CK CK-MB ClCMP CMV CNS CO CO CO2 COHb CPAP

arterie jednodutinová síòová kardiostimulace acidobazická rovnováha (assist/control) ventilaèní re im aktivovaný srá ecí èas acquired immunodeficiency syndrom akutní infarkt myokardu alaninamino transferáza samorozpínací vak s ventilem proti zpìtnému vdechování ampule amylázy v séru angina pektoris abdominal perfusion pressure aktivovaný protrombinový èas syndrom akutní respiraèní tísnì arginin chlorid anesteziologicko-resuscitaèní oddìlení aspartát-aminotransferáza ventilaèní re im (podpùrná ventilace) antibiotika atmosféra arteriovenózní zkrat arterioventrikulární uzel base excess (body mass index) výpoèet stavu vý ivy z tìlesné vý ky a váhy laboratorní test na lues cervikální, krèní kalcium pøibli nì compact disc (cardiac index) srdeèní index kreatinkináza izoenzym kreatinkinázy chloridy cévní mozková pøíhoda (controlled mechanical ventilation) øízená ventilace centrální nervový systém (cardiac out put) srdeèní výdej oxid uhelnatý oxid uhlièitý karbonylhemoglobin (continuous possitive airway pressure) ventilaèní re im

Seznam zkratek

CPP CT CVP C K DCD DIC DDD DK DM DNR EEG ECHO EKG ETI F f FiO2 FR1/1 G G GCS GIT GGT gtt HBO HbsAg HBV HCD HCl HCO3 HCV HIV HK HME HR Ch CHOPN IA IAP ICD ICP IgE ICHDK ICHS i.m.

mozkový perfuzní tlak (computer tomography) poèítaèová tomografie (central venous pressure) centrální ilní tlak centrální ilní katétr dolní cesty dýchací diseminovaná intravaskulární koagulopatie dvoudutinová kardiostimulace dolní konèetina diabetes mellitus do not resuscitate elektroencefalograf echokardiografie elektrokardiograf endotracheální intubace stupnice French dechová frekvence inspiraèní frakce kyslíku fyziologický roztok glukóza mìøítko katétrù (Gauge) Glascow coma scale gastrointestinální trakt gamaglutamil transferáza kapky hyperbarická oxygenace australský antigen virus vyvolávající hepatitidu typu B horní cesty dýchací kyselina chlorovodíková hydrogenuhlièitan kyselina uhlièitá virus vyvolávající hepatitidu typu C human immunodeficiency virus horní konèetina (heat and moisture exchanger) výmìník tepla a vlhkosti srdeèní frekvence stupnice Charriér chronická obstrukèní plicní nemoc (inspiratory assistance) ventilaèní re im intraabdominal pressure implantable cardioverter defibrillator intracranial pressure imunoglobulin E ischemická choroba dolních konèetin ischemická choroba srdeèní intramuskulárnì

O etøovatelství v intenzivní péèi

IM INR IO2 i.v. j. JIP JT K kcal KCl kGy kJ KJ KO KPR L MAP MDI Mg MgSO4 MPAP MR MRSA MV n. N2 O Na NaCl NaHCO3 NGS NHC NNH NO non-REM NIMV OCHRIP ORL P PaCO2 PAD PaO2 PAP PC PCV PCV-IRV

infarkt myokardu international ratio index oxygenace intravenóznì jednotka jednotka intenzivní péèe jaterní testy (kalium) draslík kilokalorie chlorid draselný kilogray kilojoule koronární jednotka krevní obraz kardiopulmonální resuscitace lumbální, bederní (mean arterial pressure) støední arteriální tlak (meter dose inhaler) dávkovací aerosoly (magnesium) hoøèík magnesium sulfuricum støední tlak v plícnici magnetická rezonance meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus minutový objem nervus oxid dusný (natrium) sodík natrium chlorid natrium hydrogen carbonicum nazogastrická sonda natrium hydrogenkarbonát Nemocnice Na Homolce oxid dusnatý spánková fáze neinvazivní mechanická ventilace oddìlení chronické resuscitace a intenzivní péèe otorinolaryngologie pulz, tep parciální tlak CO2 v arteriální krvi perorální antidiabetika parciální tlak O2 v arteriální krvi tlak v plícnici (pressure control) pøepínací tlak (pressure control ventilation) tlakovì øízená ventilace (pressure control ventilation inversed ratio ventilation) ventilaèní re im

Seznam zkratek

PCWP pCO2 PEEP PEG pH Phe PID PMK PNO pO2 ppm PPS PS PSIMV PSV PTCA PVC PVR Qs/Qt R1/1 REM RHB RTG, rtg RTG S+P RZP S SBT SIMV SIP SKG SpO2 SV SVI SvO2 SVR SVRI TBC tbl. Th TK TRF TSK TT TU

tlak v zaklínìní v plícnici parciální tlak oxidu uhlièitého (possitive end-expiratory pressure) pøetlak na konci výdechu perkutánní endoskopická gastrostomie záporný dekadický logaritmus aktivity vodíkových iontù fenylalanin títek se jménem a èárovým kódem pacienta permanentní moèový katétr pneumotorax parciální tlak kyslíku (particles per milion) dávkovací jednotky NO (possitive pressure support) ventilaèní re im (pressure support) tlaková podpora (pressure synchronized intermittent mandatory ventilation) ventilaèní re im (positive pressure support) ventilaèní re im perkutánní transluminální koronární angioplastika polyvinylchlorid plicní cévní rezistence plicní zkraty Ringerùv roztok spánková fáze rehabilitace rentgen, rentgenový rentgen srdce a plic rychlá záchranná pomoc sakrální, køí ová test spontánní ventilace (synchronized intermittent mandatory ventilation) ventilaèní re im semiintenzivní/intermediální péèe selektivní koronarografie saturace krve kyslíkem tepový objem tepový index saturace smí ené krve (systemic vascular rezistance) systémová cévní resistence index systémové cévní rezistence tuberkulóza tableta thorakální, hrudní krevní tlak transfuze tracheostomická kanyla tìlesná teplota tranfusion unit

UK ung. UPV UV v.j. Vt VVI

O etøovatelství v intenzivní péèi

Univerzita Karlova mast umìlá plicní ventilace ultrafialové výmìnné jednotky (tidal volume) dechový objem jednodutinová komorová kardiostimulace

Úvod

Úvod Jak ji bylo mnohokrát zmínìno, pokrok v medicínì jde neuvìøitelnou silou dopøedu. Roènì vychází desítky tisíc odborných èlánkù a mnoho odborných knih, které se vìnují nejrùznìj í medicínské problematice. V roce 2004 bylo v Èeské republice 56 694 lù ek urèených pro intenzivní medicínu, která byla vyu ita ze 78 %, a to 2 185 781 pacienty. [77] Uvedená èísla nevypovídají jen o potøebnosti zøizování a míøe vyu itelnosti intenzivních oddìlení, ale i o nutnosti specifického vzdìlání sester pracujících na tìchto typech oddìlení. Tato kniha je vìnována o etøovatelské péèi v intenzivní medicínì. Je tøeba si uvìdomit, e intenzivní péèe poskytuje pacientovi v dy komplexní a individuální péèi, proto e je poskytována danému pacientovi v dané chvíli v co nejvìt í mo né míøe. Ze stejného dùvodu se neustále mìní i význam pojmu komplexní péèe. Komplexní o etøovatelská péèe poskytovaná nemocnému s intrakraniálním krvácením se bude rozhodnì li it od komplexní o etøovatelské péèe u pacienta s krvácením do støev a pøesto bude v obou pøípadech zahrnovat maximální o etøovatelskou péèi. Intenzivní péèi vy adují pacienti s rùznými chorobami a obtí emi, kteøí vy adují rùzný rozsah o etøovatelské i léèebné péèe. Proto tato kniha není popisem jednotlivých stavù nebo diagnóz, ale je øazena do urèitých èástí, které by sestra pracující na intenzivní péèi mìla rozhodnì znát. Kniha by nemìla být urèena pouze jako uèebnice pro rùzné typy specializaèních studií, ale mìla by také slou it jako dobrý rádce a pomocník sestrám, které se buï chystají nastoupit na oddìlení intenzivní medicíny, anebo tam ji pracují a chtìjí si ucelit a zdokonalit svoje znalosti. Vìøím, e kniha bude pøínosem v em studentùm i sestrám pracujícím v intenzivní medicínì. Autorka

Péèe o pacienta na oddìleních intenzivní péèe

Pracovi tì intenzivní péèe (JIP) a semiintenzivní, intermediální péèe (SIP) jsou urèena pacientùm s hrozícím nebo ji probíhajícím selháním jednoho èi více orgánù. Poskytují mo nost diagnózy, prevence a léèby multiorgánového selhání nepøetr itì v kteroukoliv denní i noèní dobu. Dostupnost lékaøù musí být okam itá. Na ARO jsou pøijímáni pacienti, u nich bezprostøednì hrozí selhání základních ivotních funkcí, nebo pacienti, u nich k tomuto selhání ji do lo. Pacientùm je poskytována resuscitaèní péèe a léèba v závislosti na diagnóze. Lékaø musí být pøítomen kontinuálnì. Na v ech typech intenzivní péèe je stav pacientù nepøetr itì sledován sestrou a ve keré informace zaznamenávány do dokumentace. Pacienti jsou na tato oddìlení pøijímáni z jiného zdravotnického zaøízení, od rychlé záchranné slu by, z ostatních oddìlení nemocnice, pøípadnì z ambulance, po dohodì s vedoucím lékaøem JIP, SIP, ARO nebo s lékaøem slou ícím lékaøskou pohotovostní slu bu. [195] V rámci dokumentace pacienta nesmí chybìt podepsaný informovaný souhlas s hospitalizací. Pokud porucha vìdomí nebo patný celkový zdravotní stav neumo òuje pacientovi dát informovaný souhlas s hospitalizací, je vyplnìn patøièný formuláø, který je do 24 hodin (nebo první následující pracovní den) odeslán faxem na pøíslu ný obvodní soud je zahájeno detenèní øízení. Formuláø je spolu s potvrzením odeslání zalo en do pacientovy dokumentace. V souèasné bodì je ke stanovení ceny péèe hrazené zdravotními poji ovnami vyu íván systém, který vztahuje hodnotu skóre k výkonùm a technikám pou ívaných v terapii a u jednotlivých pacientù (ATB, podpora obìhu, laboratorní vy etøení, typ ventilace, invazivní metody apod.) TISS (Therapeutic Intervention Scoring System). [158] Po adavky na minimální technické a personální vybavení, stejnì jako seznam zdravotnických výkonù s bodovými hodnotami je mo né najít ve vyhlá ce Ministerstva zdravotnictví èíslo 493/2005 Sb. Pøíjem pacienta Øada oddìlení má vyèlenìnou tzv. pøíjmovou místnost, kam je pacient pøevezen bezprostøednì po pøedání základních informací. Místnost je vybavena speciálním lù kem, monitorem, pohotovostní lékárnou, defibrilátorem, sestaveným a zkalibrovaným ventilátorem a pomùckami pro zaji tìní dùle itých ivotních funkcí a základní o etøovatelské péèe. Ve keré vybavení této místnosti je doplnìno v dy po ka dém pøíjmu a pravidelnì jednou týdnì v rámci kontroly vybavení, exspirace a dezinfekce povrchù. Bìhem pøíjmu je nutné, dle celkového stavu pacienta, zajistit: dýchací cesty aplikace kyslíku, UPV pouze na JIP a ARO, kontinuální monitoring základních ivotních funkcí, invazivní vstupy C K, arteriální katétr, periferní ilní katétr, neinvazivní vstupy NGS, PMK, odbìr biologického materiálu na biochemické a bakteriologické vy etøení,

O etøovatelství v intenzivní péèi

vstupní hygienický filtr, natoèení 12svodového EKG, diagnostické vy etøovací metody CT, RTG, konsiliární vy etøení a ve kerou o etøovatelskou a lékaøskou péèi vedoucí ke stabilizaci celkového stavu pacienta.

Potøeby pacienta v intenzivní péèi

Rozsah poskytované o etøovatelské péèe je na oddìleních intenzivní péèe závislý na diagnóze a zdravotním stavu nemocného. Stejnì jako se neustále vyvíjí zdravotní stav pacienta, vyvíjí se neustále jeho potøeby a nároky na o etøovatelskou péèi. Sestra má obvykle s nemocným daleko bli í vztah ne lékaø. Pacient je èasto na její péèi závislý, je v podøízené pozici. Proto je dùle ité, aby sestra dokonale znala v echny jeho potøeby, trpìlivì ho vyslechla, poradila mu a neudílela jen pøíkazy a zákazy. Mìla by v dy maximálnì podporovat jeho sobìstaènost a zároveò plnì saturovat jeho potøeby. K nejèastìj ím potøebám pacienta na intenzivní péèi patøí dýchání, vý iva, vyprazdòování, sobìstaènost, psychická vyrovnanost. 1. Potøeba dýchání patøí mezi základní biologické potøeby ka dého èlovìka. Je základním pøedpokladem lidské existence bez vzduchu mù e èlovìk pøe ít maximálnì 3 minuty. Proces uspokojování potøeby kyslíku si èlovìk neuvìdomuje, dýchá automaticky. Problematice dýchání je vìnována 24. kapitola této knihy. 2. Potøeba vý ivy je rovnì základní biologickou potøebou èlovìka. Je nezbytným pøedpokladem udr ování homeostázy v organismu a pøedpokladem k udr ení ivota. Vý iva neuspokojuje pouze aludek, trávicí ústrojí a energetické nároky organismu, ale i psycho-sociální potøeby. Problematika vý ivy je zpracována ve 27. kapitole této knihy. 3. Potøeba vyprazdòování je fyziologickou funkcí organismu a souèasnì základní biologickou potøebou èlovìka. Tématem problematiky vyprazdòování se zabývají kapitoly 27 a 28 této knihy. [216] 4. Potøeba sobìstaènosti sobìstaènost je míra samostatnosti èlovìka pøi vykonávání denních aktivit (hygiena, oblékání, vý iva, vyprazdòování apod.). Zdravý dospìlý èlovìk je vykonává zcela samostatnì bez pomoci druhých. U nemocného èlovìka by mìla sestra pøebírat jen tu èást aktivit, které není schopen vykonávat sám. V dy by mìla podporovat jeho nezávislost v maximální mo né míøe. Provedení komplexní péèe u nemocného, který vy aduje pouze dopomoc, je sice pro sestru rychlej í a mnohdy i pohodlnìj í, ale rozhodnì nemá pøíznivý dopad na psychiku nemocného. Velice dùle itá je také motivace pacienta, která zpoèátku vychází ze strany sestry, ale postupnì by mìla vycházet z pøání a potøeb nemocného, který by mìl mít mo nost nalézat a roz iøovat nový smysl ivota, vyplòovat svùj volný èas, radovat se z èinnosti, posilovat, zlep ovat, ale i udr ovat své kognitivní a motorické funkce. [233] Sobìstaènost nemocného bývá hodnocena Barthelovým testem základních v edních èinností (tabulka 1).

O etøovatelství v intenzivní péèi

Tab. 1 Barthelùv test základních v edních èinností [216] Èinnost 1. najedení, napití 2.

oblékání

koupání

osobní hygiena

kontinence

kontinence stolice

pou ití WC

pøesun lù ko idle

chùze po rovinì

10.

chùze po schodech

Provedení èinnosti samostatnì bez pomoci s pomocí neprovede samostatnì bez pomoci s pomocí neprovede samostatnì bez pomoci s pomocí neprovede samostatnì bez pomoci s pomocí neprovede plnì kontinentní obèas inkontinentní inkontinentní plnì kontinentní obèas inkontinentní inkontinentní samostatnì bez pomoci s pomocí neprovede samostatnì bez pomoci s malou pomocí vydr í sedìt neprovede samostatnì nad 50 m s pomocí 50 m na vozíku 50 m neprovede samostatnì bez pomoci s pomocí neprovede

Bodové skóre 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0

Hodnocení testu: 0 40 bodù vysoká závislost, 45 60 bodù závislost støedního stupnì, 65 95 bodù lehká závislost, 100 bodù nezávislost

K hygienické péèi pacienta v bezvìdomí, která se provádí 2x dennì, patøí: Celková hygiena nemocného, pøi které jsou nejèastìji vyu ívány hygienické prostøedky, kterými disponuje oddìlení (napø. Menalind) nebo osobní hygienické prostøedky pacienta. Souèástí celkové hygieny je i oholení. etrná hygiena dutiny nosní pomocí tìtièek. Hygiena dutiny ústní pomocí zubního kartáèku a pasty, glycerinových tìtièek nebo tamponù namoèených v peroxidu vodíku. Hygiena oèí, která spoèívá ve výplachu spojivkového vaku borovou vodou nebo oftalem, kontrole spojivkového vaku a nanesení dostateèného mno ství oftalmo-

Potøeby pacienta v intenzivní péèi

azulenu ung. U pacientù, kteøí jsou indikováni k léèbì v hyperbarické komoøe plnìné kyslíkem, je spojivkový vak o etøen minimálnì ka dé 3 hodiny oftalmoseptonexem gtt nebo lacrysinem gtt. Promazání celého tìla. Péèe o tracheostomickou nebo endotracheální kanylu (viz 24. kapitola). Péèe o v echny vstupy do tìla pacienta pøevazy, fixace. Pøestlání celého lù ka s pacientem z boku na bok nebo pomocí elektrického zvedacího zaøízení, masá zad masá ní emulzí a o etøení dekubitù. Napolohování nemocného a vypodlo ení nemocného molitanovým antidekubitním systémem. Støíhání nehtù a mytí vlasù sestra zaji uje 1x týdnì. 5. Potøeba psychické vyrovnanosti zdravotníci si ne v dy dostateènì uvìdomují, e nemocný náhle ztrácí presti , ivotní rytmus, práci, stravovací zvyklosti, volnost pohybu, mo nost rùzných aktivit, blízkost rodinných pøíslu níkù èi partnerù a pøitom je navíc vystaven neznámému prostøedí, kolektivu cizích lidí, kteøí se najednou starají o jeho nejintimnìj í zále itosti, obavám o vlastní zdraví, strachu z operace, slabosti, nespavosti, bolesti, nepøíjemným spolupacientùm a mnoha omezením, které intenzivní péèe vy aduje. Na v echny tyto situace má pacient právo reagovat, a mnohdy také reaguje, agresí, úzkostí, depresí, zmateností a dal ími poruchami chování. [57] K tomu, aby byl pacient v psychické pohodì, lze pøispìt splnìním následujících faktorù v maximální mo né míøe s ohledem na jeho diagnózu a zdravotní stav: o Udr et nebo zlep it sobìstaènost nemocného (viz vý e). o Odstranit èi minimalizovat bolest (viz 15. kapitola). o Komunikovat (viz 20. kapitola). o Zajistit dostateèný odpoèinek a spánek. Spánek a odpoèinek jsou nezbytné pøedpoklady pro zachování a udr ení fyzického i psychického zdraví. Spánek je základní lidskou potøebou, která má pro organismus regeneraèní a ochranný význam. Zdravý èlovìk spí 7 9 hodin dennì. Nemocný èlovìk má potøebu spánku vy í, proto e potøebuje více energie na zvládnutí denních aktivit týkajících se sebepéèe. Nespavost pacientù mù e být vyvolána zmìnou prostøedí, nedostatkem soukromí, intimity, klidu, obavami, nejistotou, stresem èi úzkostí. Spánek, bdìní a aktivace organismu pøi probuzení jsou øízeny retikulární formací. Existují dvì odli né formy spánku, a to: non-REM fáze øízená serotoninem a s pomalou EEG aktivitou. Zaèíná usínáním (relaxací, oèní bulby se pohybují ze strany na stranu, klesá frekvence srdce i dýchání), pokraèuje lehkým spánkem (zpomalením organismu, oèní bulby se nepohybují), støednì hlubokým spánkem (svalovou relaxací, poklesem TK, TT) a konèí hlubokým spánkem, který je za 30 40 minut po usnutí vystøídán fází REM. Probuzení z této fáze je nefyziologické, èlovìk nedosáhne dokonalé regenerace sil a cítí se unavený. REM fáze øízená noradrenalinem. Vyskytují se v ní aktivní sny, svalové zá kuby konèetin, nepravidelná èinnost srdce a dýchání, rychlé pohyby oèních bulbù, zvý ený metabolismus, tìlesná teplota a sekrece aludeèních áv.

O etøovatelství v intenzivní péèi o Vytvoøit pocit jistoty a bezpeèí. Jistota a bezpeèí jsou základní lidské potøeby

související s pøe itím jedince a snahou vyhnout se ohro ení. Nemocný mù e ztrácet pocit bezpeèí bìhem hospitalizace v nemocnici z dùvodu nedostatku informací, obav z diagnostických nebo terapeutických výkonù, z infaustní diagnózy, bolesti nebo nesobìstaènosti. [216] Úkolem zdravotnických pracovníkù je vzbudit a udr et v pacientovi pocit jistoty a bezpeèí: nasloucháním a adekvátní komunikací, schopností erudovanì zodpovìdìt jeho dotazy, trpìlivostí, empatií, psychickou podporou a pochvalou nemocného i za minimální úspìchy, dostateènou edukací pøed ka dým o etøovatelským i léèebným výkonem, nezpochybòováním jeho potí í, splnìním jeho potøeb v rámci mo ností, udr ením maximální nezávislosti nemocného, opravdovým zájmem o jeho problémy, projevováním úcty a respektu k nemocnému, zaji tìním maximální intimity pøi v ech o etøovatelských a léèebných výkonech, nezatracováním jeho nábo enské víry a pøesvìdèení, individuálním pøístupem, dodr ováním etického kodexu sester a respektováním práv nemocných (viz pøíloha 14).

Vzdìlávání sester v intenzivní péèi

Vzdìlávání nelékaøských zdravotnických pracovníkù v Èeské republice bylo tøeba zásadním zpùsobem upravit v souladu s po adavky Evropské unie, zásadami volného pohybu osob v oblasti poskytování zdravotní péèe, volného pøístupu fyzických osob ke zdravotnickému vzdìlávání a pøístupu právnických i fyzických osob k poskytování zdravotnického vzdìlávání s cílem volného uplatnìní na pracovním trhu Evropské unie. [110] Nyní je vzdìlávání sester èlenìno do tøech úrovní. p

Primární úrovní zùstává základní devítiletá kola.

p Sekundární vzdìlání je mo né získat na kterékoliv støední odborné kole s maturitou. Pokud studentka absolvuje ètyøletou Støední zdravotnickou kolu, získává mo nost pracovat ve zdravotnickém zaøízení pouze pod odborným dohledem jako zdravotnický asistent.

Terciální sféra pøedstavuje kvalifikaèní vzdìlání na vy ích odborných kolách (VO ) nebo na vysokých kolách (V ), kam se mohou hlásit absolventi v ech støedních kol s maturitou. Zatímco po 3,5letém studiu na vy í odborné kole získává studentka titul diplomovaný specialista (DiS), po tøíletém studiu na vysoké kole získává titul bakaláø (Bc). Teprve po ukonèení tohoto studia je zpùsobilá k výkonu zdravotnického povolání samostatnì bez odborného dohledu. Podmínkou k samostatnému výkonu zdravotnického povolání je vedle získání pøíslu né odborné zpùsobilosti té registrace (osvìdèení). Dùvodem registrace je zaji tìní vysoké úrovnì poskytování zdravotní péèe a její periodická kontrola. Slou í rovnì k zabezpeèení volného pohybu osob a uznání profesního vzdìlání pro výkon povolání v zemích Evropské unie. [110] p

Specializaèní vzdìlávání je mo né získat pouze absolvováním vzdìlávacích programù, které jsou akreditovány ministerstvem zdravotnictví. Vzdìlávání, které vede k získání specializované zpùsobilosti, by mìlo být koncipováno modulovým zpùsobem, jen umo òuje: a) vhodnou kombinací a seøazením modulù dosáhnout u v ech úèastníkù studia po adované úrovnì znalostí a dovedností, b) volit si speciální moduly nebo certifikované kurzy, a tak se vzdìlávat v problematice, která pøímo souvisí s výkonem povolání ka dého jednotlivce, c) tìsné sepìtí teorie s praxí. [169] V modulovém systému vzdìlávání se rozli ují tøi úrovnì modulù: Základní moduly jsou spoleèné pro v eobecné sestry v ech specializaèních studií. Jsou zamìøeny na v eobecné znalosti a dovednosti napø. z psychologie, sociologie, pedagogiky, výzkumu, managementu apod., které jsou potøebné pro práci sester se specializovanou zpùsobilostí ve v ech oborech. [169]

O etøovatelství v intenzivní péèi

Odborné moduly jsou povinné v souladu se zvoleným oborem specializaèního studia. [169] Speciální moduly jsou zamìøeny na odbornou, úzce specializovanou problematiku a sestry si je zvolí podle vlastního zamìøení a potøeb pracovi tì. Speciální moduly mohou být nahrazeny certifikovanými kurzy, jejich absolvováním úèastník získává zvlá tní odbornou zpùsobilost pro úzce vymezené èinnosti. Certifikované kurzy lze absolvovat pøed základním nebo odborným modulem specializaèního vzdìlávání. [169] Celo ivotní vzdìlávání je základním pøedpokladem dobrého výkonu zdravotnického povolání. Obor medicíny a o etøovatelství se velmi rychle rozvíjí neustále dochází k podstatným zmìnám ve zpùsobech poskytování péèe, které je tøeba si osvojit a pøevést do praxe. Práce sestry je spojena s mnoha riziky jak pro pacienta, tak pro sestru jako poskytovatele péèe. Toto zodpovìdné povolání vy aduje celo ivotní vzdìlávání k výraznému sní ení v ech rizik.

OBECNÁ ÈÁST

Kardiopulmonální resuscitace

Kardiopulmonální resuscitace je soubor výkonù, které slou í k neprodlenému obnovení prùtoku okyslièené krve mozkem u osoby posti ené selháním jedné èi více základních vitálních funkcí (vìdomí, obìhu, dýchání a vnitøního prostøedí). [158] Nejaktuálnìj í doporuèení byla vydána 28. 11. 2005 organizacemi, které se neodkladnou resuscitací zabývají. Prvním úkolem je aktivace záchranného øetìzce odborná pomoc musí být pøivolána bezodkladnì (call first). Výjimku tvoøí tonutí, trauma, lékové intoxikace a dìti, kdy se nejprve alespoò 1 minutu provádí resuscitace a následnì pøivolává odborná pomoc (call fast). [148] Bìhem telefonátu je nutné poskytnout informace o místu náhlé pøíhody, sdìlit èíslo pou ívaného telefonu, informovat o pøíèinì nehody, poètu posti ených osob a jejich stavu a o rozsahu poskytované pomoci posti eným. Hovor je mo né ukonèit a na pokyn pracovníka dispeèinku záchranné zdravotnické slu by. Resuscitace se nezahajuje jsou-li u osoby, u které do lo k selhání vitálních funkcí, pøítomny jisté známky smrti (posmrtné skvrny, ztuhlost), pokud by pokusy o resuscitaci byly spojeny s bezprostøedním rizikem ohro ení druhé osoby a je-li selhání vitálních funkcí zpùsobeno terminální fází onemocnìní, které je podle souèasných mo ností lékaøství neléèitelné. [158] Resuscitaci lze ukonèit dojde-li k obnovì efektivního spontánního obìhu a ventilace, nevede-li resuscitaèní úsilí k obnovení základních vitálních funkcí pøi vyèerpání dostupných mo ností, pøi rozpoznání jistých známek smrti v prùbìhu resuscitace, pøi vyèerpání zachránce èi záchranáøù do té míry, e nemohou v resuscitaci pokraèovat, a pokud by pokraèování resuscitace mohlo zpùsobit ohro ení ivota záchranáøù nebo dal ích obèanù (resuscitace v toxickém prostøedí). [158] Kardiopulmonální resuscitace je dìlena na základní a roz íøenou.

4.1

Základní neodkladná resuscitace

Základní resuscitace je poskytována na místì vzniku náhlé ivot ohro ující pøíhody. Poskytují ji v ichni obèané bez jakéhokoli speciálního vybavení a pomùcek (jde o poskytnutí první pomoci). Vzhledem k faktu, e náhlá srdeèní zástava je v Evropì pøední pøíèinou smrti, postihující okolo 700 000 osob roènì [2], je resuscitace podle nových doporuèení zahajována zevní srdeèní masá í. Známé schéma A-B-C se tak mìní na A-C-B. Pro kardiopulmonální resuscitaci pøi nezaji tìných dýchacích cestách je doporuèen pomìr dechù a kompresí 30:2 u osob postpubertálního vìku a 15:2 u osob prepubertálního vìku. Pøi kardiopulmonální resuscitaci zaintubované osoby se masá srdce nepøeru uje. Po ètyøech cyklech (1 cyklus, tj. 30 kompresí a 2 vdechy, je tøeba provést zhodnocení pøítomnosti obìhu a spontánní ventilace. Pokud se podaøí obnovit dýchání i srdeèní akci, mù e být posti ený ulo en do stabilizované polohy a pravidelnì kontrolován. Pokud nedojde k obnovì dýchání a srdeèní akce, je nutné v resuscitaci pokraèovat. Dal í zhodnocení pøítomnosti obìhu a spontánní ventilace se provádí v intervalu 3 5 minut.

O etøovatelství v intenzivní péèi

A airway Pokud posti ený nedýchá, je nutné polo it ho na záda a uvolnit dýchací cesty. Je mo né pou ít mírný záklon hlavy provázený pøizvednutím dolní èelisti a pøedsunutím brady nebo pøedsunutí dolní èelisti a rozevøením rtù bez záklonu hlavy u podezøení na poranìní páteøe èi trojitý hmat (mírný záklon hlavy s pøedsunutím dolní èelisti a rozevøením rtù). Dále je tøeba zhodnotit dýchání kontrolou pohybù hrudníku nebo pøilo ením ucha èi høbetu ruky do blízkosti úst posti eného, èím se kontroluje proudìní vydechovaného vzduchu. Hodnocení pøítomnosti dýchání by nemìlo být del í ne 10 vteøin. Pokud posti ený dýchá, je ulo en do stabilizované polohy a pravidelnì kontrolován. Pokud se v dýchacích cestách nachází cizí tìleso, které je nutné odstranit, je mo né pou ít Heimlichùv manévr, pøi kterém dochází k elevaci bránice a zvý ení tlaku v dýchacích cestách, který navozuje tlakový gradient zaji ující proudìní vzduchu z plic ven. U le ící osoby v bezvìdomí zachránce usedne obkroèmo na stehna posti eného a polo í patu dlanì nad pupek ve støední èáøe. Druhou ruku pøilo í na høbet ruky první a obì ruce vtlaèí do bøicha a následnì rychle do epigastria. Tento manévr opakuje maximálnì 5´. Poté jednou rukou uchopí dolní èelist a jazyk a za souèasného tahu vzhùru zasune ukazovák druhé ruky podél vnitøní tváøe hluboko do faryngu a ke koøeni jazyka a sna í se zachytit a odstranit cizí pøedmìt obturující dýchací cesty. U sedící nebo stojící osoby je tøeba, aby zachránce obejmul posti eného zezadu (jedna ruka je sevøena do pìsti, druhá ji dr í z druhé strany) a provádìl opakovaná stlaèení palcovou stranou pìsti smìrem dovnitø a nahoru mezi pupkem a meèovitým výbì kem. Pøi pou ití tohoto manévru by mìla být osoba v dy vy etøena traumatologem. K uvolnìní dýchacích cest mù e být pou it i Gordonùv manévr jde o opakované údery patou dlanì mezi lopatky posti eného (maximálnì 5´). Oba manévry je nutné provádìt, dokud nedojde k zprùchodnìní dýchacích cest. V pøípadì úspìchu je nutné zhodnotit dýchání posti eného. Pokud dýchá, je ulo en do stabilizované polohy a pravidelnì kontrolován. Pokud nedýchá, je tøeba zahájit umìlé dýchání z plic do plic . B breathing Pøi umìlém dýchání z plic do plic polo í zachránce dlaò jedné ruky na èelo posti eného, palcem a ukazovákem mu utìsní nos a druhou rukou mu tlakem na bradu otevøe ústa. Zhluboka se nadechne, svými ústy zcela pøekryje ústa posti eného a vydechne. Poté odkloní ústa a nechá posti eného volnì vydechnout. Zatímco pøi vdechu je sledován pohyb hrudníku, pøi výdechu je proud vydechovaného vzduchu kontrolován poslechem a ko ním èitím na tváøi. Frekvence umìlého dýchání by mìla být pøibli nì 10 dechù za minutu (vdech trvá 1 vteøinu) pøi dechovém objemu 490 700 ml. Zachránce mù e pou ít i techniku dýchání z úst do nosu . Pøi této technice je velmi dùle ité tlakem ruky zajistit pøedsunutí dolní èelisti a znemo nìní unikání vzduchu ústy. K usnadnìní výdechu zachránce ústa otevøe. Bìhem umìlého dýchání zdravotník zji uje pøítomnost známek obìhu hmatem pulzu na arterie carotis (karotidì). Hodnocení obìhu by nemìlo být del í ne 10 vteøin. Pokud dojde k obnovì dýchání a srdeèní èinnost je zachována, je mo né posti eného ulo it do stabilizované polohy a pravidelnì kontrolovat. Pokud nedojde k obnovení dýchání a není pøítomna ani srdeèní akce, je nutné zahájit zevní srdeèní masá .

Kardiopulmonální resuscitace

C circulation Zevní srdeèní masá lze popsat jako rytmickou opakovanou aplikaci tlaku na støední èást hrudní kosti. Komprese hrudníku vyvolávají proudìní krve zvý ením nitrohrudního tlaku a pøímou kompresí srdce. Patu dlanì jedné ruky polo í záchrance na støední èást hrudní kosti, druhou pøilo í paralelnì na høbet spodní ruky. Prsty obou rukou se nedotýkají hrudníku. Loketní klouby zachránce nesmí být nikdy pøi kompresích pokrèeny musí být kolmo nata eny, aby mohla být hmotnost hrudníku zachránce pøená ena na hrudní kost (sternum) posti eného. Komprese, která by mìla být o hloubce 4 a 5 cm, musí být v pomìru 1:1 uvolòována, aby se hrudník vrátil do normální pozice. Pøi uvolnìní tlaku zùstávají ruce zachránce v kontaktu s hrudníkem posti eného. Frekvence kompresí by mìla být 100 za minutu. Prekordiální úder (úder malíkovou stranou sevøené pìsti z vý e 25 30 cm do oblasti poloviny hrudní kosti) je indikován, pokud je zdravotník svìdkem zástavy obìhu. Je aplikován v dy jediný úder, který mù e v je tì okyslièeném myokardu vyvolat elektrický proud, který ukonèí fibrilaci nebo obnoví sinusový rytmus. [37, 158] D defibrilation Pokud se provede defibrilace do 1 minuty, je pøe ití a 90%, pokud za 5 minut, je 50%, pokud za 7 minut, je 30% a pokud za 12 minut, je pøe ití pouze 2 5%. Z tohoto dùvodu jsou automatické zevní defibrilátory umís ovány v terénu na vytipovaných místech, kde je pravdìpodobnost výskytu náhlé zástavy obìhu vìt í ne 1´ za 2 roky. Nejèastìji jde o sportovní a rekreaèní areály, leti tì, letadla, kasina, sportovní stadiony, kde se poøádají akce s hromadnou úèastí. [37, 148] Automatizovaný externí defibrilátor (AED) mohou obsluhovat i za kolení laici. Pøi pou ití AED je tøeba pøístroj zapnout, pøilepit pøilo ené elektrody a následovat hlasové èi psané pokyny. Pokud pøístroj indikuje výboj, je tøeba se ujistit, zda se posti eného nikdo nedotýká a podle instrukce zmáèknout tlaèítko výboje. Pokud výboj indikován není, je tøeba pokraèovat v KPR. [2]

4.2

Roz íøená resuscitace

Roz íøená resuscitace zahrnuje postupy, jejich cílem je kardiopulmonální stabilizace a normalizace kyslíkového transportu s vyu itím pomùcek a farmakoterapie. p Pøi zaji tìní dýchacích cest musí být v dy k dispozici výkonná odsávaèka, odsávací katétry a mo nost aplikace kyslíku. K udr ení prùchodnosti dýchacích cest lze vyu ít intubaèní rourku, ústní nebo nosní vzduchovod, laryngeální masku, kombirourku nebo ve zcela mimoøádných a neodkladných situacích koniopunkèní nebo koniotomický set. (viz 24. kapitola). Pøi resuscitaci je nezbytné co nejdøíve zajistit pøívod kyslíku v nejvy í mo né koncentraci. U spontánnì ventilujících je mo né vyu ít kyslíkové masky (viz 24. kapitola). U pacientù bez spontánní ventilace se dýchání doèasnì zaji uje ambuvakem , do kterého je pøivádìn kyslík. S výhodou lze také vyu ít kyslíkového rezervoáru a PEEP ventilu k udr ení end-exspiraèního pøetlaku (viz bar. pøíloha, obrázek 1). Objem ambuvaku má být roven minimálnì dvojnásobku dechového objemu posti e-

O etøovatelství v intenzivní péèi

ného (u dospìlých cca 1600 ml). Pøi pou ití kyslíku (FiO2 > 0,4) se nádech zkracuje na 1 vteøinu a zmen uje dechový objem. Automatický ruèní ventilátor (viz bar. pøíloha, obrázek 2) lze vyu ít jak u neintubovaných pacientù, kdy zachránce rukou fixuje masku k oblièeji posti eného, tak u intubovaných pacientù. Pøístroj zaji uje ventilaci pøedem urèenými objemy a frekvencí (f 10/min., Vt 6 7 ml/kg). U intubovaných pacientù není tøeba synchronizovat zevní srdeèní masá s øízenými dechy. Ambuvak by mìl být neustále k dispozici. [37, 158] K masá i srdce lze vyu ít kardiopumpu, která pracuje na principu pøísavného zvonu a umo òuje aktivní kompresi i dekompresi hrudní kosti. Podporuje ilní návrat, zvy uje srdeèní výdej a posunuje vzduchový sloupec v dýchacích cestách, èím zvy uje pøívod krve do koronárního a mozkového øeèi tì. Kardiopumpa se nasazuje na støed sterna, ochlupený hrudník je pro lep í pøilnutí vhodné o etøit EKG gelem. Frekvence masá e je stejná, vhodná míra stlaèení i dekomprese je zobrazena na plo e dr adla pumpy. [24] Pro defibrilaci v terénu je urèen limit 5 minut. V nemocnicích a ambulantních zaøízeních je tento limit sní en na 3 minuty (viz 26. kapitola). Ke zji tìní srdeèní aktivity, krevního tlaku a saturace krve kyslíkem se vyu ívají pøevozové monitory (viz bar. pøíloha, obrázek 3). p

p Dále je potøeba zajistit aplikaci farmak. První a nejroz íøenìj í volbou je kanylace periferní íly, do které se léky aplikují bolusovì s následným podáním 20 ml FR1/1 (dùvodem je aplikace farmak do venózního systému pacienta, ne pouze do systému infuzních linek). Zavádìní kanyl do il dolních konèetin není vhodné. Kanylace C K vy aduje pøeru ení zevní srdeèní masá e a pøítomnost zku eného lékaøe, který musí zvá it pøínos a rizika výkonu. Pokud je pacient intubován, je mo né aplikovat nìkteré léky do trachey. Léky jsou øedìny do 10 ml FR1/1 v dávce, která je 2 2,5x vy í ne pøi aplikaci i.v. Pøi tracheálním podání je tøeba pøeru it zevní srdeèní masá a po aplikaci léku provést nìkolik rychlých umìlých vdechù. Pozor, lék musí být aplikován injekèní støíkaèkou bez jehly!!! Intraoseální pøístup pøedstavuje rychlou, bezpeènou a vhodnou cestu pro aplikaci lékù, krystaloidù, koloidù a krve bìhem resuscitace dospìlých, ale hlavnì batolat a malých dìtí. U ívá se jehla pro kostní vstup, která se zavádí do kostní døeòové dutiny na tibii. Zaji uje vstup do nekolabujícího døeòového plexu.

Farmakoterapie pou ívaná pøi kardiopulmonální resuscitaci se dìlí na léky optimalizující minutový srdeèní výdej a krevní tlak a léky pou ívané v léèbì arytmií. Do první skupiny patøí epinephrin (Adrenalin) a vazopresin. Mezi antiarytmika se øadí amiodaron (Cordarone, Sedacorone) a lidocain, které se podávají pøi opakované fibrilaci komor nebo magnezium sulfát, který je doporuèen pøi léèbì polymorfní ventrikulární tachykardie. Atropin se indikuje pøi bradykardii pod 60 tepù za minutu. [158] Trombolytická terapie se indikuje v pøípadech, kdy je pravdìpodobnou pøíèinou zástavy plicní embolie. Pokud byla aplikována, doporuèuje se prodlou ení resuscitace na 60 90 minut. V souèasné dobì se u pacientù, kteøí byli resuscitováni z dùvodu komorové fibrilace a u kterých pøetrvává bezvìdomí po obnovení obìhu, doporuèuje poresuscitaèní hypotermie 32 34 °C po dobu 12 24 hodin. [37] p

Monitoring v intenzivní péèi

Monitorování tvoøí neoddìlitelnou souèást intenzivní medicíny. Po adavek nepøetr itého monitorování vitálních funkcí pacienta tvoøí dnes jednu z velice èastých indikací k pøijetí na jednotky intenzivní péèe. Monitoringem (monitorováním) rozumíme opakované nebo trvalé sledování fyziologických funkcí pacienta a èinnosti pøístrojù. Slou í k podpoøe fyziologických funkcí s cílem vèasné detekce abnormalit tìchto funkcí, usnadnìní rozvahy o pøípadné terapeutické intervenci, mo nosti pøekontrolování a porovnání fyziologických funkcí s odstupem èasu (trendy) a zhodnocení úèinnosti pou ité intervence. Získaná data slou í nejen k posouzení aktuálního stavu nemocného, ale také k pozdìj ímu zpìtnému hodnocení zdravotního stavu nemocného a k dokumentaci. Je mo né vyu ít rùzné zpùsoby monitoringu. [19] Bedside monitoring (u lù ka nemocného) lze vyu ít na men ích jednotkách, kde jsou monitory umístìny na dohled sestry. Centrální monitoring (systém péèe je centralizován na jedno místo), kde jsou sledovány v echny parametry na jednom centrálním monitoru. Kombinovaný monitoring zahrnuje jak monitor u lù ka nemocného, tak i centrální monitor. Tento zpùsob monitoringu patøí mezi nejvyu ívanìj í. [50] Význam monitorování stoupá spolu s èím dál roz íøenìj ím vyu íváním agresivních a vysoce invazivních postupù. Invazivní technika je charakterizována poru ením ko ního krytu, kontaktem s tìlními tekutinami èi vydechovanými plyny nemocného. Neinvazivní technika je definována absencí poru ení ko ního krytu nemocného v prùbìhu monitorovacího postupu. [19] Mezi ne ádoucí aspekty monitorování patøí nepøesné mìøení, chyby pøi sledování mìøených hodnot, komplikace a bolest spojené s pou itím monitorovací techniky, chyby pøístroje pøi vyhodnocení snímaných signálù, zvý ení nákladù, artefakty v prùbìhu mìøení a soustøedìní se více na monitory ne na pacienta. V intenzivní péèi se pomìrnì èasto objevuje fenomén zvaný data overloading pøítomnost obrovského mno ství dat, ve kterém se ztrácí nejen pacient, ale nìkdy i zdravotnický personál. Velké mno ství dat s sebou pøiná í riziko zhor ené orientace pøi hodnocení stavu nemocného, mo nost pøehlédnutí dùle itých údajù a mno ství nevyu itých dat, co významnì ovlivòuje efektivitu poskytované péèe. V posledních letech se zavádí koncept tzv. individuálního monitorování, který pøedstavuje snahu monitorovat u nemocného v dané klinické situaci jen to, co má zásadní vliv pro diagnostický a léèebný postup. [19]

5.1

Monitorování centrálního nervového systému

p Monitorování nitrolebního tlaku se pova uje za standardní souèást sledování nemocných se záva ným kraniocerebrálním po kozením. Èidlo ICP (intracranial pressure) (viz bar. pøíloha, obrázek 4) se v dy zavádí na stranì po kození, v pøípadì difuzního po kození na stranì nedominantní hemisféry. V souèasnosti je preferován intraparen-

O etøovatelství v intenzivní péèi

chymatózní pøístup, kdy neurochirurg za asistence sestry navrtá za aseptických podmínek lebeèní kost, provede punkci tvrdé pleny mozkové a zavede èidlo. Správné zavedení snímaèe je potvrzeno køivkou nitrolebního tlaku, která má pulzový arteriální tvar. Indikací k monitorování ICP je GCS < 8 s abnormálním nálezem na CT, GCS < 8 s pøítomností dvou následujících ukazatelù: vìk > 40 let, pøedchozí hypotenze (systola pod 90 torrù) a abnormální pohyby nebo postavení konèetin. Absolutní kontraindikací je koagulopatie, mezi relativní kontraindikace patøí terminální stav, imunosuprese a riziko infekèních komplikací. Normální tlak je u dospìlého èlovìka do 10 mm Hg. Pøechodnì se zvy uje i fyziologicky pøi ka li, pøi Trendelenburgovì poloze nebo pøi fyzické námaze. Jako hypertenze je hodnocen vzestup ICP nad 20 mm Hg. Tì ká nitrolební hypertenze je nad 40 mm Hg. [50] p Monitorování mozkového perfuzního tlaku (CPP) svìdèí o tlaku krve, která protéká mozkem. Hodnotu na monitoru je mo né vypoèítat podle následujících vzorcù:

MAP ICP = CPP nebo MAP (ICP + PEEP) = CPP Jugulární oxymetrie (saturace kyslíku v jugulárním bulbu SvJO2) je metoda urèená k hodnocení vztahu mezi dodávkou a spotøebou kyslíku na úrovni mozku. K monitorování je nutné zavedení katétru do oblasti bulbu v. jugularis interna ( pièka katétru by mìla zasahovat tìsnì pod bazi lební), kterého je mo né vyu ít i k odbìrùm krve na hodnocení laktátu. Kontraindikací mohou být poruchy koagulace, infekce v místì zavedení katétru a jakékoliv pochybnosti o dostateèné drená i na stranì kanylace. Normální hodnoty jugulární oxymetrie se pohybují okolo 55 75 %. Hodnota nad 80 % mù e znamenat hyperemii, nadmìrnou perfuzi mozku zpùsobenou zvý eným prùtokem krve mozkem, anebo ni í extrakci kyslíku v mozkové tkáni. Pokles pod 50 % naopak svìdèí pro hypoperfuzi zapøíèinìnou sní eným prùtokem krve mozkem a zvý enou extrakci kyslíku. [50, 158, 239] p

p Monitorovací systém tkáòové oxymetrie mikrodialýzy (Neurotrend) (viz bar. pøíloha, obrázek 5) mìøí intracerebrální kyslík, oxid uhlièitý, hodnotu pH a teplotu, zaznamenává trendy tìchto parametrù a ukazuje tak nepøímo na perfuzi a metabolickou acidózu/alkalózu mozkové tkánì v místì zavedení senzoru. Aby byly spolehlivì zmìøeny v echny tyto parametry, musí být senzor zaveden alespoò 2 cm do mozkové tkánì. Senzor je tøeba k lebce pøipevnit pomocí roubu za roubovaného do lebky. Mezi kontraindikace patøí tì ká hemoragická dispozice, pøítomnost lokální infekce, koagulopatie a tì ké fraktury lebky v místì zavedení. [14] p Elektroencefalograf (EEG) je pøístroj, který umo òuje záznam bioelektrických potenciálù mozku. Elektroencefalogram je snímán pomocí rùzného poètu elektrod (minimálnì 20), které jsou rovnomìrnì rozmístìny na neporu eném povrchu lebky. Jednotlivé elektrody jsou upevnìny speciální gumovou èepicí. U pacientù se záchvatovitým onemocnìním (epilepsie), se zánìtlivým onemocnìním CNS, s mozkovými

Monitoring v intenzivní péèi

traumaty a mozkovými nádory lze vyu ít dlouhodobé nìkolikahodinové a nìkolikadenní monitorování EEG. Na specializovaných jednotkách je mo né setkat se s SEEG (stereoencefalografií), která je získávána z elektrod neurochirurgicky zanoøených do urèité èásti mozkových struktur, nebo se záznamem ECoG (elektrokortikogramem), který je mo né získat z elektrod, je jsou v kontaktu s povrchem mozku. [217] p Bispektrální index (BIS) spojuje rùzné popisy EEG do jedné promìnné hodnoty. Je výsledkem rozboru rùzných parametrù EEG aktivity (viz bar. pøíloha, obrázek 6). [132] Namìøené hodnoty se pohybují od 0 do 100 (0 = elektrické ticho, < 40 = kóma, 40 65 = = celková anestezie, hypnóza, 65 80 = sedace, 100 = bdìlost, pamì v celém rozsahu). Tato hodnota, která se vypoèítává ze záznamu EEG z posledních 30 vteøin, vypovídá o funkèním stavu mozku, nikoli o koncentraci hypnotika v mozkové tkáni. Výhodou bispektrálního indexu je mo nost individuálního dávkování anestetik, sní ení rizika nechtìného nabytí vìdomí bìhem anestezie, usnadnìní vyvedení z celkové anestezie a mo nost výbìru látek pou ívaných k celkové anestezii. [132]

5.2

Monitorování dýchacího systému

p Monitorování dechové frekvence je základním fyziologickým parametrem ventilace. Ventilaèní pohyby hrudníku jsou snímány obyèejnì pomocí elektrod EKG. p Pulzní oxymetrie (SpO2) je neinvazivní metoda mìøení saturace hemoglobinu kyslíkem. Je zalo ena na skuteènosti, e oxygenovaný hemoglobin pohlcuje ménì svìtla v èervené oblasti ne redukovaný hemoglobin. Normální hodnota SpO2 je 95 98 %. Urèitým omezením v mìøení SpO2 jsou stavy spojené s poruchou periferního prokrvení, pøítomnost anemie, ikteru, methemoglobinu nebo karbonylhemoglobinu. p Kapnometrie a kapnografie. Kapnometrie je metoda mìøící hodnotu CO2 na konci výdechu. Hodnota je udávána èíselnì. Kapnografie je metoda graficky znázoròující køivku CO2 bìhem dechového cyklu na kapnografu. Koncentrace CO2 ve vydechovaném vzduchu na konci exspiria (ETCO2) umo òuje posouzení alveolární ventilace. Snímaè umo òující kontinuální mìøení ETCO2 mù e být souèástí monitoru. Normální hodnota ETCO2 je 35 45 torrù (4,7 6 kPa). [201]

5.3

Monitorování kardiovaskulárního systému

p Snímání køivky EKG je základem monitorování srdeèního systému. Na monitoru nejèastìji volíme záznam odpovídající II. svodu, proto e je na nìm obvykle nejlépe patrná vlna P. Monitorování srdeèního systému slou í ke sledování srdeèní frekvence a srdeèního rytmu, k odhalování poruch srdeèní frekvence a rytmu, k detekci ischemických zmìn, ke sledování úèinku lékù, k diferenciální diagnostice pøi zástavì obìhu a ke sledování funkce kardiostimulátoru. Standardním postupem je vyu ití tøí nebo

O etøovatelství v intenzivní péèi

pìtisvodového EKG. U kardiologických nemocných je nezbytné natáèet 12svodové EKG alespoò jedenkrát dennì. [201] p Neinvazivní mìøení krevního tlaku pomocí man ety tonometru a poslechu tzv. Korotkových fenoménù fonendoskopem je velice známé a bì nì vyu ívané. Moderní pøístroje mìøící krevní tlak v nastavených èasových intervalech vyu ívají principu oscilometrie (detekce arteriální turbulence pod man etou). Dùle ité je pøilo ení omyvatelné a velikostnì správné man ety na pa i nemocného. íøka man ety by mìla èinit 20 30 % obvodu konèetiny. [48]

Pøi mìøení invazivních tlakù se vyu ívá tlakového pøevodníku (viz bar. pøíloha, obrázek 7), který pracuje na principu zmìny tlakového impulzu na impulz elektrický. Vzniklý elektrický signál a tomu odpovídající prùbìh tlaku je veden kabelem do monitoru, kde je zpracován do grafické podoby. K monitoringu invazivních tlakù se doporuèuje pou ívat katétry s co nej ir ím mo ným prùmìrem, s co nejmen í poddajností a s pouze nezbytným minimem vstupù, spojovacích èlenù a vícecestných kohoutù. U jednorázových systémù s kontinuálním proplachováním se doporuèovaná hodnota tlaku v systému pohybuje okolo 300 mm Hg. Pøed napojením je systém tøeba naplnit tekutinou, odstranit vzduchové bubliny a zkalibrovat. Kalibraci je nutné provádìt v pravidelných intervalech a v dy po rozpojení systému. Pøi ve keré manipulaci se systémem musí být dodr eny aseptické podmínky. [19] p

Invazivní monitorování systémového arteriálního tlaku je základní souèástí hemodynamického monitorování. Pøedstavuje monitoring u nemocných v kritickém stavu, kteøí vy adují nepøetr ité monitorování systémového krevního tlaku (po rozsáhlých operaèních výkonech, pøi hemodynamické nestabilitì, pøi velké krevní ztrátì nebo nutnosti aplikace vazoaktivních látek). Mezi relativní kontraindikace patøí krvácivé nemoci, pøedchozí cévní výkony nebo infekce v místì vpichu a periferní cévní onemocnìní. Arteriální tlak lze definovat jako tlak v arteriálním øeèi ti mezi aortální chlopní a odporovými periferními arteriolami v prùbìhu srdeèního a dechového cyklu. Podstatou pøímého mìøení arteriálního tlaku je zavedení katétru do arterie, kde je pøevodníkem tlak zmìnìn na elektrický signál, který je pøeveden na obrazovém monitoru do grafické a èíselné podoby. [19] Nejèastìj ím místem pro zavedení arteriálního katétru jsou a. radialis. Jako alternativních vstupù je mo né vyu ít a. femoralis a a. brachialis. Zavedení katétru umo òuje jednak kontinuální sledování krevního tlaku, jednak odbìry krve na ABR. Pøed katetrizací a. radialis se doporuèuje provést tzv. Allenùv test. Nemocný zatne ruku do pìsti, lékaø èi sestra provede kompresi a. radialis i a. ulnaris a vyèká nástupu známek ischemie ruky (ruka je po nata ení bledá). Pokud po uvolnìní a. ulnaris nedojde do 10 vteøin k obnovení prokrvení ruky, je a. radialis na této konèetinì ke kanylaci nevhodná. Mezi nejzáva nìj í komplikace patøí trombóza, která výraznì stoupá po 72 hodinách zavedení katétru. Embolie jsou nejèastìji zpùsobeny trombem na konci katétru; prevencí je aspirace krve z katétru pøed jeho proplachem a peèlivá kontrola systému na pøítomnost vzduchu. Krvácení velké riziko pøedstavuje rozpojení katétru nebo spojovacích èlenù systému (hrozí fatální hemoragický ok). Infekce významnì

Monitoring v intenzivní péèi

stoupá po 72 96 hodinách zavedení katétru. Aneurysma, po kození nervù a hematom se vyskytují jako výsledek opakovaných pokusù o kanylaci arterie. Náhodné podání farmak do arteriálního katétru, které mù e vést k záva né ischemii, nekróze tkánì, ke ztrátì pøíslu né konèetiny nebo a k celkové reakci organismu ohro ující ivot pacienta. Po aplikaci farmaka je konèetina bílá, mramorovaná, na dotek chladná. Pøed zru ením kanyly je tøeba informovat lékaøe a dle jeho ordinace aplikovat 10 20 ml FR1/1, hydrokortizon nebo lidocain. Lokální terapie mù e být doplnìna systémovými opatøeními jako je anestezie nervového svazku, blokáda ganglion stellatum a systémovou antikoagulaèní terapií. V dal í fázi pak operativními opatøeními jako fasciotomie nebo tromboektomie. [142] Katétr je nutné dle standardu oddìlení pravidelnì asepticky o etøovat a kontrolovat místo vpichu a okolí, pravidelnì provádìt stìry z okolí vpichu arteriálního katétru na bakteriologické vy etøení, imobilizovat konèetinu, aby nedocházelo k dislokaci nebo kompresi katétru a provádìt kontroly pevnosti spojù jednorázových systémù s kontinuálním proplachem. [19] Centrální ilní tlak (CVP central venous pressure) pøedstavuje tlak vyvíjený na stìnu horní duté íly pøi jejím ústí do pravé sínì bìhem ilního návratu. Nejèastìj ím dùvodem monitorování u nemocných v kritickém stavu je zhodnocení funkce pravé komory a náplnì intravaskulárního øeèi tì. Základním pøedpokladem mìøení CVP je zavedení C K. Jedním z faktorù, které limitují výpovìdní hodnotu CVP, je umìlá plicní ventilace pozitivním pøetlakem, která cyklicky zvy uje hodnotu CVP v prùbìhu inspiria. Hodnota CVP by mìla být hodnocena jak u spontánnì ventilujících, tak u ventilovaných nemocných v dy na konci exspiria a ve vodorovné poloze na zádech bez podhlavníku. Pøi pou ití tlakového pøevodníku je snímaè obvykle trvale napojen na jeden vstup C K (je mo ný kontinuální monitoring hodnot CVP). Normální hodnoty se pohybují mezi 0 8 mm Hg. Pøi intermitentním mìøení pomocí vodního sloupce je tøeba nulu umístit do úrovnì pravé srdeèní sínì (støední axiliární èáry ve 4. mezi ebøí). Po vyplnìní mìøicího systému i mìøidla FR1/1 je mo né pootoèením trojcestného infuzního kohoutu nechat hladinu v mìøící soupravì klesat a do jejího vyrovnání s ilním tlakem. Vý e vodního sloupce se odeète na centimetrovém mìøítku. Normální hodnotou je 3 10 cm H2O. [50] Monitorování tlakù v a. pulmonalis se provádí pomocí speciálního balonkového Swanova-Ganzova katétru (viz bar. pøíloha, obrázek 8), který je RTG kontrastní, 110 cm dlouhý, má standardní znaèení. Vyrábí se ve velikostech 7 8 F. Na distálním konci katétru je otvor a teplotní snímaè, na druhém konci se katétr rozvìtvuje na proximální port, který bývá napojen na tlakový pøevodník, vstup pro inflaci balonku, konektor termistoru a dal í vstupy. Zavedení Swanova-Ganzova katétru umo òuje mìøení CO, CI, PAP, PCWP, tìlesné teploty, SvO2, CVP a dal í vypoèítané parametry hemodynamiky. Mezi indikace zavedení Swanova-Ganzova katétru patøí akutní obìhové selhání, okové stavy, zhodnocení stavu cirkulujícího objemu, perioperaèní indikace, akutní levostranné selhání, akutní plicní embolie, akutní infarkt myokardu a jeho komplikace. Mezi