Issuu

��

Obsah Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1

Soudnì lékaøská thanatologie a traumatologie (J. tefan) . . . . . . . . . . . . . 1.1 Smrt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Posmrtné zmìny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.1 Posmrtné skvrny (livores mortis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.2 Posmrtná ztuhlost (rigor mortis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.3 Chladnutí tìla (algor mortis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.4 Zasychání kù e a sliznic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.5 Autolýza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.6 Hniloba, tlení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.7 Biologiètí èinitelé urychlující rozklad . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.8 Mumifikace, adipocire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.9 Balzamování, konzervace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Prohlídka a pitva zemøelých . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4 Identifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5 Náhlé úmrtí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6 Násilná smrt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7 Poranìní ostrým nástrojem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7.1 Øezné rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7.2 Seèné rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7.3 Bodné rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8 Poranìní tupým nástrojem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8.1 Pohmo dìní (contusio) kù e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8.2 Odìrky (excoriationes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8.3 Krevní výrony (hematoma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8.4 Tr nì zhmo dìné rány (vulnera contusolacera) . . . . . . . . . . . 1.8.5 Tupá poranìní vnitøních orgánù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8.6 Zlomeniny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8.7 Rány vzniklé kousnutím . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.9 Støelné rány (vulnera sclopetaria) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.10 Du ení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.10.1 Obì ení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.10.2 U krcení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.10.3 Zardou ení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.10.4 Zakrytí nosu a úst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.10.5 Vdechnutí cizích tìles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.10.6 Utopení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11 11 12 12 14 15 16 17 17 18 19 20 20 25 28 34 34 34 36 37 39 40 40 41 42 43 49 52 53 58 60 62 63 64 65 66

1.11 1.12 1.13

1.14

1.15

1.10.7 Traumatická asfyxie (smáèknutí trupu) . . . . . . . . . . . . . . . . 69 1.10.8 Vdechování vzduchu neadekvátního slo ení . . . . . . . . . . . . . 69 1.10.9 Nepøirozená (neadekvátní) poloha tìla . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Exploze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Pracovní úrazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Mimopracovní úrazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 1.13.1 Domácí úrazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 1.13.2 Sportovní úrazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 1.13.3 Dopravní úrazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Poranìní fyzikálním násilím . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 1.14.1 Vysoká teplota a nízká teplota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 1.14.1.1 Úpal, ú eh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 1.14.1.2 Popálení, opaøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 1.14.1.3 Omrznutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 1.14.1.4 Podchlazení (hypotermie) . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 1.14.2 Elektrický proud, zasa ení bleskem . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 1.14.3 Zmìny atmosférického tlaku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 1.14.4 Záøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Po kození chemickými látkami otravy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 1.15.1 Obecná èást . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 1.15.2 Psychofarmaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 1.15.3 Hypnotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 1.15.4 Opiáty a jiné omamné látky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 1.15.5 Atropin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 1.15.6 Tìkavé narkotické látky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 1.15.7 Halucinogeny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 1.15.8 Psychostimulancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 1.15.9 Kokain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 1.15.10 Oxid uhelnatý . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 1.15.11 Ostatní krevní a tkáòové jedy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 1.15.12 Etylalkohol (etanol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 1.15.13 Metylalkohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 1.15.14 Etylenglykol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 1.15.15 Pesticidy (insekticidy a herbicidy) . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 1.15.16 Po ivatiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 1.15.17 Hmyzí jed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 1.15.18 Hadí jed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 1.15.19 Anorganické jedy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 1.15.19.1 Kyseliny a zásady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 1.15.19.2 Arzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 1.15.19.3 Olovo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

1.16

1.15.19.4 Rtu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 1.15.19.5 Thallium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Hladovìní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

Úloha lékaøe v soudním øízení (J. tefan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Lékaøské potvrzení, odborné vyjádøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Lékaø jako svìdek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Lékaø jako znalec, znalecký posudek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Soudní pitva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Zdravotnická dokumentace a její význam . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Prohlídka a vy etøení po kozeného . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7 Prohlídka a vy etøení osob podezøelých ze spáchání trestného èinu . . . . . 2.7.1 Nepøíèetnost, stav zmen ené pøíèetnosti . . . . . . . . . . . . . . 2.7.2 Ochranná opatøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8 Mechanismus zranìní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9 Pøíèinná souvislost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.10 Kvalifikace poranìní v trestním øízení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.10.1 Ublí ení na zdraví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.10.2 Tì ká újma na zdraví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.11 Týrání svìøené osoby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.12 Vra da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.12.1 Vra da novorozeného dítìte matkou . . . . . . . . . . . . . . . . 2.12.2 Opu tìní dítìte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.13 Sebevra da (suicidium), úèast na sebevra dì . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.14 Fyzické napadení, loupe , rvaèka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.15 Nedovolené pøeru ení tìhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.16 Znásilnìní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.17 Pohlavní zneu ití . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.18 íøení naka livé choroby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.19 Ohro ování pohlavní nemocí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.20 Ohro ování zdraví závadnými potravinami a jinými potøebami . . . . . . . 2.21 Ohro ení pod vlivem návykové látky, opilství . . . . . . . . . . . . . . . . 2.22 Alkohol a bezpeènost v dopravì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.23 Drogová závislost (toxikomanie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.23.1 Nedovolená výroba a dr ení omamných a psychotropních látek . . 2.24 Od kodòování za bolest a ztí ení spoleèenského uplatnìní . . . . . . . . .

121 121 122 123 126 127 128 129 132 133 134 135 137 137 139 144 146 149 152 152 156 160 162 165 166 167 167 168 171 175 177 179

Medicínsko-právní problematika (J. Mach) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Právní postavení, práva a povinnosti zdravotnických pracovníkù . . . . . . 3.1.1 Základní právní pøedpisy medicínského práva . . . . . . . . . . . 3.1.2 Povinnost zdravotnického pracovníka poskytnout první pomoc . .

183 183 185 187

3.1.3

Povinnost mlèenlivosti, její prolomení a neoprávnìné nakládání s osobními údaji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Vztah lékaø pacient, pouèení a souhlas, informovaný souhlas, pozitivní a negativní reverz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Informace o nepøíznivém zdravotním stavu a infaustní diagnóze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 Souhlas pacienta s poskytováním zdravotní péèe a pozitivní reverz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.3 Nesouhlas pacienta s výkonem zdravotní péèe negativní reverz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.4 Provádìní zdravotních výkonù bez souhlasu pacienta . . . . . . . 3.2.5 Zdravotní výkony u dìtí a osob nezpùsobilých k právním úkonùm bez souhlasu zákonných zástupcù nebo opatrovníka . . . 3.2.6 Detence a povinnosti zdravotnického zaøízení v pøípadì detence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Transplantace, odbìr krve, odnímání èástí lidského tìla v souvislosti s léèebnì preventivní péèí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3. 1 Transplantace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.2 Odbìr tkání a orgánù od ijících dárcù . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.3 Odbìr od zemøelých dárcù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.4 Odnímání èástí lidského tìla v souvislosti s léèebnì preventivní péèí, lékaøskou vìdou, výzkumem a výukovými úèely, odbìr krve, tkání a orgánù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4 Postup lege artis, non lege artis, vitium artis . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5 Trestní odpovìdnost zdravotnického pracovníka . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.1 Nejèastìj í trestné èiny, ke kterým dochází v souvislosti s výkonem lékaøského povolání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6 Znalecké posudky hodnotící postup pøi poskytování zdravotní péèe . . . . . 3.6.1 Odborné posudky znaleckých komisí a vìdecké rady Èeské lékaøské komory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7 Èeská lékaøská komora Disciplinární øád a Etický kodex . . . . . . . . . 3.8 Nejèastìj í chyby a nedostatky pøi poskytování zdravotní péèe . . . . . . . 3.9 Prevence právních problémù doporuèení . . . . . . . . . . . . . . . . . . INFORMOVANÝ SOUHLAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . REVERS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

190 195 198 199 201 202 203 204 206 206 206 208 211 211 214 217 219 222 225 226 228 231 233

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

Úvod

Úvod V souvislosti s rozvojem spoleènosti a jeho negativními stránkami jsou nejen na soudní lékaøe, ale i na lékaøe dal ích oborù kladeny stále vìt í po adavky. Na í snahou proto bylo poskytnout alespoò základní poznatky z oboru a spolu s ním úzce spjaté legislativní a medicínsko-právní problematiky. Jejich znalost je v moderním a právním státì pro lékaøe nezbytná nejen pøi vlastním výkonu zdravotní péèe, ale èasto i pøi èinnosti po adované státními a jinými orgány. Medicínsko-právní problematika je zamìøena pøedev ím na vztah lékaøe a nemocného vèetnì souvislosti diagnostické a léèebné èinnosti s po kozením nebo smrtí nemocného a pøedpokladù trestní odpovìdnosti zdravotnického pracovníka. Sna ili jsme se zachytit v echny rychle probíhající zmìny, av ak nìkteré dùle ité, pøedev ím medicínsko-právní otázky, nejsou je tì do doby vydání této publikace legislativnì upraveny. Publikace odpovídá právnímu stavu ke dni vydání knihy.

Soudnì lékaøská a medicínsko-právní problematika v praxi

Soudnì lékaøská thanatologie a traumatologie

1.1 Smrt Smrt je podle klasické definice irreverzibilní zástava dechu a srdeèní èinnosti. Umírání mù e trvat rùznì dlouho od velmi rychle nastupující smrti, napø. pøi se ivotem nesluèitelných devastujících poranìní a po øadu hodin a dní pomalu nastupující smrt. Umírání se jeví urèitými pøíznaky, v jejich popøedí je ochabování srdeèní, dýchací a nervové èinnosti, trvajícími urèitou dobu a oznaèovanými jako agonie (vita reducta). Nìkdy mohou být projevy ivota tak malé (nehmatný pulz, auskultaènì stì í zachytitelná srdeèní akce, minimální dýchání), e bez pou ití pøístrojù je velmi tì ké urèit, zda umírající je tì ije, nebo ji nastala smrt (vita minima zdánlivá smrt). Se zdánlivou smrtí se mù eme setkat u otrav pøedev ím hypnotiky, u úrazù elektrickým proudem, bleskem, pøi silném podchlazení, u utopených a v komatu. Má-li lékaø nìjaké pochybnosti o nastalé smrti, neprodlenì musí zahájit resuscitaci a provádìt ji tak dlouho, dokud nezjistí jisté známky smrti. V praxi je pova ována za okam ik smrti doba, kdy se irreverzibilnì zastaví srdeèní èinnost, která obvykle pøetrvává déle ne dýchací pohyby. Spolehlivìji ne na art. radialis lze ovìøovat srdeèní èinnost na karotických arteriích. Závìr, e umírající ji nedýchá a je mrtev, nemusí být správný. Zcela slabá srdeèní aktivita u zdánlivé smrti nemusí být sly itelná a ponìvad není v dy po ruce EKG pøístroj, je nutno je tì pøihlédnout i k jiným známkám smrti. Pøi nástupu smrti po vyøazení centrálních regulaèních mechanismù rùznì rychle odumírají buòky a bunìèné systémy. Toto èasovì ohranièené pøe ívání a do odumøení poslední buòky (totální smrt) je oznaèováno jako intermediární ivot. Reakce, které se je tì v tomto období dají vybavit, se oznaèují jako supravitální. Mezi nejdùle itìj í patøí napø. vybavení svalových kontrakcí na mechanický nebo elektrický podnìt v prvních nìkolika hodinách, reakce zornic po vkápnutí miotika (pilocarpin) nebo mydriatika (adrenalin), pohyby støev aj. Pomìrnì dlouho zachovávají svùj pohyb spermie (20 24 hodin) a øasinky. Rozli ují se nejisté známky smrti a jisté známky smrti, a to: Mezi nejisté známky patøí takové, které i pokud se vyskytují spoleènì nedovolují jednoznaènì stanovit smrt. Mohou být pøítomny také z jiných pøíèin je tì pøed definitivní zástavou srdce. Patøí k nim bledost kù e, pokles tìlesné teploty zvlá tì konèetin, ochabnutí svalstva, areflexie, nepoznatelné dýchání, nehmatný pulz, nesly itelná srdeèní èinnost. Døíve byly pou ívány a doporuèovány rùzné zkou ky na prùkaz srdeèní èinnosti a zachovaného krevního obìhu a na prùkaz dýchací èinnosti, které v ak byly nespolehlivé. Rovnì Tonelliho pøíznak deformace zornice, tj. zmìna kruhového

Soudnì lékaøská a medicínsko-právní problematika v praxi

tvaru zornice na oválný nebo trojúhelníkový pøi tlaku na oko v blízkostí rohovky dvìma nebo tøemi prsty proti sobì, který mù e být pozitivní ji za nìkolik minut po smrti, je nespolehlivý. Tonelliho pøíznak trvá tak dlouho, dokud nenastane za 1 a 2 hodiny po smrti ztuhlost duhovky. Nelze jej vyvolat u utopených, u osob s glaukomem a té u obì ených. Mezi jisté známky smrti patøí posmrtné skvrny, posmrtná ztuhlost a hnilobné zmìny. Vyèkávat na tyto klasické známky v ak je zbyteèné, jestli e se podaøí smrt prokázat jiným zpùsobem (EKG vy etøením nebo mozkovou smrt EEG a angiografickým vy etøením).

1.2 Posmrtné zmìny Èasné posmrtné zmìny (posmrtné skvrny, posmrtná ztuhlost) a chladnutí tìla jsou rovnì vyu ívány k urèení doby smrti, jeliko neexistuje ádná jiná pøesnìj í metoda, a to ani laboratorní. Èím del í doba uplyne od smrti, zvlá tì pøi nástupu hnilobných zmìn, tím je urèení doby smrti obtí nìj í a je tì ménì pøesné, proto e ji nelze pou ít èasných posmrtných zmìn. V tìchto pøípadech vy aduje urèování doby smrti velké zku enosti.

1.2.1 Posmrtné skvrny (livores mortis) Posmrtné skvrny vznikají hypostázou, tj. klesáním krve na nejní e polo ené èásti tìla. Stávají se patrnými pøi naplnìní ko ních kapilár. Kapiláry se neplní rovnomìrnì, a proto zpoèátku bývají skvrny ostrùvkovité, teprve pozdìji splývají. Èasto vystupují nejdøíve po stranách tìla a na íji a mohou pøedstírat i podko ní krevní výrony, napø. ty, které vznikají na krku pøi rdou ení. Hypostázy vznikají rovnì ve vnitøních orgánech. Ní e ulo ené orgány nebo jejich èásti, jako napø. plic, støevních klièek nebo pøi poloze zemøelého na boku, bývají temnìji zbarveny. U obì ených bývají na dolních konèetinách a dolních èástech trupu. Zpoèátku mohou posmrtné skvrny tlakem (napø. prstu) snadno vymizet, pozdìji vymizí jen pùsobením silného tlaku. Je tì pozdìji, po 2 a 3 dnech, se to nepodaøí, proto e ztrátou vody dochází k zahu tìní krve a v dùsledku hemolýzy krevní barvivo difunduje z cév do okolních tkání. Podobnì pøi zmìnì polohy tìla v prvních hodinách po smrti mohou skvrny vymizet úplnì na pùvodním místì a vytvoøí se na novém, nejní e polo eném místì. Pozdìji u k tomu nedochází; pøi zmìnì polohy tìla dochází jen k èásteènému pøestìhování skvrn nebo uplynulo-li více hodin od smrti, zùstávají skvrny na pùvodním místì. V literatuøe na základì pozorování rùzných autorù je uvádìna prùmìrná doba zaèátku vzniku posmrtných skvrn za 3 hod. (variaèní íøe 1 3 hod.), splývání skvrn za 2,5 hod. (variaèní íøe 1 4 hod.), úplná vytlaèitelnost tlakem palce za 5,5 hod. (variaèní íøe 1 20 hod.), neúplná na velký tlak (pinzetou) za 17 hod. (variaèní íøe 10 36 hod.),

Soudnì lékaøská thanatologie a traumatologie

úplné pøestìhování pøi zmìnì polohy za 3¾hod. (variaèní íøe 2 6 hod.), neúplné pøestìhování za 11 hod. (variaèní íøe 4 24 hod.). Intenzita posmrtných skvrn závisí na mno ství krve v tìle a na druhu smrti. U osob kachektických, anemických, pøi vykrvácení nebo zakrvácení tìlních dutin bývají málo vyznaèené a ostrùvkovité. Naproti tomu velmi dobøe vyznaèené a rozsáhlé, splývající, bývají u náhlých úmrtí a pøi udu ení, ponìvad krev zùstává tekutá. Pøi poloze na zádech, která je nejèastìj í, jsou skvrny nejvíce vyznaèeny na zadní stranì ramen a v krajinì køí ové. Po stranách tìla zasahují obyèejnì a ke støední èáøe pa ní. V místech, kde pùsobí tlak podlo ky, se nevytváøejí. Pøi poloze na zádech se tedy nevytvoøí na lopatkách, na hý dích a na lýtkách, kde zùstávají bledé plochy. Rovnì se nevytvoøí i na místech, kde pùsobí men í tlak, napø. od knoflíkù, opasku, záhybù atù, podvazkù, podprsenky, límce ko ile nebo u otylých osob v ko ních záhybech, napø. na krku. Barva posmrtných skvrn je rùznì intenzivnì èervenofialová a modrofialová. Nejintenzivnìj í temnì modrofialové skvrny bývají u udu ení a náhlých úmrtí. Svìtle èervené nebo èervené bývají skvrny pøi otravách oxidem uhelnatým a pøi smrti podchlazením. Èervené mohou být rovnì v pøípadech, kdy zemøelý na jinou pøíèinu smrti le í del í dobu v prostøedí obsahujícím oxid uhelnatý, v chladu nebo ve vlhku. U zemøelých le ících del í dobu v chladu nebo ve vlhku se zpoèátku utvoøí pøi okrajích fialových skvrn rùznì iroký svìtle èervený lem, který se pozdìji roz íøí, tak e skvrny zmìní barvu v celém rozsahu. Pøi zevní prohlídce je mo né provést rozli ení tìchto postmortálních zmìn naøíznutím kù e a do hloubky stehenního nebo lýtkového svalstva. Jde-li o otravu oxidem uhelnatým nebo o smrt vychladnutím, jsou svaly v ude stejnomìrnì svìtle èervené. V opaèném pøípadì, kdy èervené zbarvení vzniklo po smrti pronikáním oxidu uhelnatého nebo kyslíku za chladu do svrchních vrstev tìla (v chladu je vazba kyslíku na hemoglobin pevnìj í), je èervené zbarvení jen na povrchu, zatímco v hloubce mají tkánì pùvodní fialovou barvu. Èervené bývají skvrny rovnì pøi otravì kyanidy. Pøi pøítomnosti metemoglobinu (hemiglobinu) v krvi, jako napø. pøi otravì nitrobenzenem, dusitany, slouèeninami chromu, jsou skvrny edavé a edohnìdé. Ve vzácných pøípadech, napø. pøi dlouhotrvající agonii zesláblých kachektických osob a pøi pozvolnì ochabující srdeèní èinnosti, mohou ji pøed smrtí vzniknout zmìny barvy kù e pøipomínající posmrtné skvrny. V silnì vyvinutých posmrtných skvrnách mohou postmortálnì vzniknout ruptury pøeplnìných kapilár s krevními výronky velikosti a hrachu. Tyto posmrtné krevní výronky (vibices) se pøi zevní prohlídce jeví jako temnìj í a èerné skvrnky lehce prominující nad povrch okolní kù e, mù e jich být velké mno ství a jsou umístìny pouze v posmrtných skvrnách. Po jejich naøíznutí vytéká tekutá krev, kterou lze snadno vyplavit vodou. Podobnì mohou postmortálnì vzniknout krevní výrony v místì hypostáz i v mìkkých tkáních krku a v mìkkých pokrývkách lebních. Podko ní krevní výrony mohou vzniknout i pøi postmortálnì pùsobícím násilí pøedev ím v místì posmrtných skvrn. Správné zhodnocení tìchto nálezù a odli ení od intravitálnì vzniklých poranìní a krevních výronù je z hlediska soudnì lékaøského velmi dùle ité a nìkdy

Soudnì lékaøská a medicínsko-právní problematika v praxi

i pro zku eného velmi obtí né. U intravitálních krevních výronù po naøíznutí je ve tkáni pevnì lnoucí èerná sra ená krev, kterou lze jen velmi nesnadno vyplavit vodou.

1.2.2 Posmrtná ztuhlost (rigor mortis) Bezprostøednì po smrti dochází k ochabnutí svalù, po nìm nastupuje ztuhnutí jak hladkého, tak pøíènì pruhovaného svalstva. Posmrtná ztuhlost zaèíná asi za 1 hodinu po smrti, nejprve na oblièejových svalech a íøí se pøes svalstvo íje, horních konèetin a trupu na dolní konèetiny. Plnì vyvinutá je asi za 6 12 hodin po smrti. Biochemické pochody nejsou plnì objasnìny, je v ak velmi úzký vztah k mno ství kyseliny adenosintrifosforeèné ve svalstvu. Ztuhlost zaèíná, kdy obsah ATP klesne pod 85 % výchozích hodnot. Pøi plnì vyvinuté ztuhlosti jsou svaly tuhé, ústa pevnì sevøena, horní konèetiny obvykle lehce ohnuty v loktech, prsty na rukou sevøeny v pìst a dolní konèetiny nata eny. Mù e být vyznaèena i husí kù e. Ztuhlost ve stejném postupu jak vznikla mizí, tak e nejdéle bývá zachována na dolních konèetinách. Posmrtná ztuhlost pøi zevní prohlídce se zkou í zpravidla na dolních a horních konèetinách tím zpùsobem, e se je sna íme ohnout v kloubech. Na dolní konèetinì napø. tak, e se ji sna íme nadzvednout rukou vlo enou pod koleno. Jestli e ztuhlost chybí, podaøí se dolní konèetinu snadno nadzvednout, dochází k ohnutí v kyèelním kloubu, v kolenì a k poklesnutí bérce. K násilnému rozru ení ztuhlosti dochází èasto pøi manipulaci s tìlem zemøelého pøi svlékání, ukládání do rakve, pøi pøípravì k pitvì apod. Dojde-li k tomu za 6 8 hodin po smrti, ztuhlost se ji neobjeví. Pøi rozru ení do 5 hodin po smrti se mù e je tì znovu vyvinout, ale ji ne v takové intenzitì. Podobnì jako èasové údaje o rozvoji posmrtných skvrn jsou i údaje o rozvoji posmrtné ztuhlosti pouze prùmìrné hodnoty. Uvádí se, e prùmìrná doba zaèátku posmrtné ztuhlosti je 3 hod. (variaèní íøe ½ 7hod.), znovu se vytvoøí po rozru ení do 5 hod. (variaèní íøe 2 8 hod.), plnì vyvinutá je za 8 hod. (variaèní íøe 2 20 hod.), trvá 57 hod. (variaèní íøe 24 96 hod.), úplné vymizení ztuhlosti za 76 hod. (variaèní íøe 24 192 hod.). Rychlost rozvoje posmrtné ztuhlosti, její stupeò a doba jejího trvání zále í na mnoha vlivech, pøedev ím na teplotì zevního prostøedí. V dùsledku zejména autolytických a hnilobných zmìn ztuhlost zaèíná mizet asi za 2 dny a obvykle za 3 4 dny vymizí úplnì. Pøi teplotách kolem 20 °C zaèíná mizet asi za 36 48 hodin po smrti. Pøi nízkých teplotách naopak mù e trvat více dnù i týdnù. Pøi vysokých teplotách kolem 30 40 °C zaèíná posmrtná ztuhlost u asi za 30 minut po smrti, je plnì vyznaèena ji za 2 hodiny a rychleji také mizí. K rychlému vývoji a znaènému stupni rozvoje ztuhlosti dochází dále v dùsledku zvý ené èinnosti svalstva tìsnì pøed smrtí jako napø. u zemøelých krátce po sportovním výkonu, pøi onemocnìních a otravách provázených svalovými zá kuby nebo køeèemi (tetanus, otravy køeèovými jedy, úraz elektrickým proudem apod.) a horeènatých infekèních onemocnìních. Rovnì vzniká rychleji a bývá velmi vyznaèena u osob se silnì vyvinutou svalovinou a v ovzdu í bohatém na kyslík. Málo vyznaèena bývá u osob kachektických s atrofickým svalstvem, v prostøedí

Soudnì lékaøská thanatologie a traumatologie

s malým mno stvím kyslíku a u dìtí. U plodù se nevyvíjí vùbec. Nìkdy se mù e posmrtná ztuhlost objevit nejdøíve na dolních konèetinách, co bývá v pøípadech, kdy tìsnì pøed smrtí do lo ke zvý ené èinnosti svalstva dolních konèetin jako napø. u bì cù, ly aøù apod. Zvlá tním druhem posmrtné ztuhlosti je kataleptická ztuhlost (viz obr. 1 v pøíloze), se kterou se mù eme setkat velmi vzácnì. Je to okam ité ztuhnutí svalstva v poloze tìla, v jaké bylo v okam iku smrti (vsedì, vstoje, dr ení pøedmìtu v ruce, výrazy úzkosti, strachu, veselosti). Kataleptická ztuhlost je velmi vzácná a mù eme se s ní setkat pøi úrazech hlavy s poranìním mozku v oblasti mozkového kmene, pøi úrazech bleskem, elektrickým proudem, otravì oxidem uhelnatým. Kataleptická ztuhlost pøechází plynule v normální posmrtnou ztuhlost a mizí stejnì jako tato.

1.2.3 Chladnutí tìla (algor mortis) Chladnutí je zpùsobeno zástavou tvorby tepla v organismu. Není bezpeènou známkou smrti, proto e k ochlazení tìla mù e dojít ji v agonii. Klesání teploty rùzných èástí tìla je nerovnomìrné. Nejdøíve zaèínají chladnout periferní èásti (ruce, nohy). Rychlost chladnutí závisí na èetných vlivech, z nich nejdùle itìj í jsou teplota okolního prostøedí, síla tukového pol táøe, obleèení nebo pøikrytí tìla apod. Ve volné pøírodì, zvlá tì za vìtru, chladne tìlo rychleji ne v místnosti. Ve vodì je ztráta tepla vedením podstatnì rychlej í ne na vzduchu. U hubených probíhá ochlazování za stejných vnìj ích podmínek o 20 30 % rychleji, u otylých o 15 20 % pomaleji. Obleèení a pøikrytí tìla ochlazování znaènì zpomalují. V zimì za mrazu, na snìhu nebo na ledu tìlo vychladne za ½ 1 hodinu, ve vodì do 2 hodin, v pøírodì na jaøe a na podzim asi za 6 hodin. Vzácnì mù e dojít i k pøechodnému zvý ení tìlesné teploty napø. u horeènatých onemocnìní. Pøi mno ství faktorù, které ovlivòují rychlost chladnutí, je pøesný zpìtný výpoèet na dobu smrti z pouhé teploty tìla témìø nemo ný. Jen tehdy, jestli e není tìlesná teplota je tì znaènì sní ena a v prùbìhu více hodin lze provádìt dal í opakovaná mìøení, je mo no extrapolací na 37 °C (teplotu tìlesného jádra) zjistit pøibli nì dobu smrti. Teplota tìlesného jádra oproti teplotì kù e není ve v ech oblastech stejná. Nejvy í teplota je v rektu, nìkteøí uvádìjí nejvy í teplotu v játrech. Teplota pod jazykem je o 0,2 0,5 °C ni í. Pøi zji ování doby smrti se tìlesná teplota mìøí v koneèníku teplomìrem zasunutým asi 10 cm. Tìlesná teplota neklesá pøímoèaøe, ale nejdøíve o nìco pomaleji, potom rychleji a s pøibývajícím vyrovnáváním s okolní teplotou opìt pomaleji. Pocit teplého tìla pøi ohledání, které se v praxi provádí vsunutím ruky pod obleèení v krajinì dolní èásti hrudníku èi bøicha, je obvykle pøi tìlesných teplotách nad 25 °C. Pøibli nì je mo no odhadovat v prvních hodinách po smrti pokles tìlesné teploty o necelý 1 °C/hod. u lehce obleèených mrtvol pøimìøené vý ivy a v místnosti s teplotou asi 18 °C. Pøesnìji pro del í èasový interval lze dobu smrti urèovat podle nomogramu (Henssge, C., Madea, B.), v nìm se vedle teploty okolí pøihlí í i ke hmotnosti zemøe-

Soudnì lékaøská a medicínsko-právní problematika v praxi

lého (graf 1 a graf 2 v pøíloze s uvedením pøíkladu praktického pou ití nomogramu). Teplomìr po zasunutí do koneèníku je tøeba ponechat v koneèníku i více ne 1 minutu, nebo pokles teploty, zvlá tì pøed koneènou hodnotou, je velmi pomalý a pøi pøedèasném vyta ení mù e dojít k chybì, která mù e být i nìkolik desetin stupòù. Pøi u ití nomogramu a správném u ití korekèních faktorù lze odhadnout dobu smrti s 95% spolehlivostí. Korekèními faktory se v pøípadì jejich potøeby násobením koriguje tìlesná hmotnost k získání správných hodnot, které se dosazují do nomogramu. Korekèní faktor napø. pro nahé tìlo v tekoucí vodì je 0.35, pro obleèené tìlo do 3 vrstev obleèení 1.3, pro nahé tìlo v klidné vodì 0.5, pro nahé tìlo na vzduchu v bezvìtøí 1.0 atd. (korekèní faktory jsou uvedeny u grafu 2 v pøíloze). Pøi del ím pobytu zemøelého v urèitém prostøedí s mìnící se teplotou, napø. v noci a pøes den, je nutno za teplotu prostøedí, dosazenou do nomogramu, pova ovat prùmìrnou teplotu za celé období. Hmotnost tìla se obvykle urèuje na místì nálezu odhadem a pøi pøevezení tìla k pitvì do ústavu se zvá ením upøesní. Faktorù, se kterými nomogram nepoèítá a které se podílejí na rychlosti chladnutí, mù e být více, napø. vy í nebo ni í tìlesná teplota pøed smrtí, pøíèina smrti aj. Tøeba pøi pøíèinì smrti vykrvácením je pokles tìlesné teploty rychlej í. Podle vlastních zku eností i pøi souèasné dobì smrti dvou osob a správném u ití nomogramu mù e èinit rozdíl v urèení doby smrti i nìkolik hodin. Proto výsledky získané pou itím nomogramu musí být interpretovány velmi opatrnì zku eným soudním lékaøem i s pøihlédnutím k dal ím vy etøeným okolnostem.

1.2.4 Zasychání kù e a sliznic Z èerstvých postmortálních zmìn má význam zasychání kù e a sliznic, které je podmínìno ztrátou vody odpaøující se z povrchu tìla. Kù e zasychá nejdøíve tam, kde stratum corneum chybí nebo kde je tenká a vlhká za iva. Zasychání je nejlépe patrné na rtech, na spojivkách (pøi otevøených oèích), genitálu, zvlá tì u malých dìtí a kojencù, a na kù i, její povrch byl pøed smrtí nebo po smrti poru en. Na rtech se jeví temnì lutohnìdým a temnì hnìdým zbarvením a tu í konzistencí, co mù e být snadno pova ováno za zmìny zpùsobené poleptáním. Podobný nález je i na ourku a na stydkých pyscích, kolem análního otvoru a u en pod prsy. Na oèích se zasychání projeví jen tehdy, jestli e zùstaly otevøeny. V tom pøípadì obna ená èást bulbární spojivky loutne a hnìdne v pruhu nebo v podobì trojúhelníku (bází pøivrácenou k rohovce) a rohovka se edì zkalí a stává neprùhlednou. Odìrky se zasycháním po smrti stávají tu ími se lutohnìdým a hnìdým zabarvením a podobný vzhled mají i okraje ran. Zaschnutí je nìkdy a pergamenovitého charakteru. Odìrky, které nejsou v okam iku smrti nebo je tì i nìkolik hodin po smrti patrny, se èasto stávají patrnými a po zaschnutí, jako napø. odìrky v rýze vzniklé pøi obì ení nebo krcení, odìrky od nehtù pøi rdou ení apod. Z toho dùvodu je i charakter okrajù ran pøi prohlídce zemøelého na místì èinu jiný ne druhý den napø. pøi pitvì, kdy jsou okraje ran ji zaschlé.

Soudnì lékaøská thanatologie a traumatologie

Tzv. rùst vousù po smrti není pravý rùst, ale pasivní jev vzniklý ztrátou turgoru kù e.

1.2.5 Autolýza Ihned po smrti ztrácejí tkánì odolnost proti vlastním enzymùm, které velmi brzy vyvolávají hluboké zmìny bunìèných a tkáòových struktur. Po smrti pùsobí hlavnì proteolytické fermenty tìpící bílkoviny. Dochází k autolytickému zmìknutí døenì nadledvinek, zmìknutí pankreatu, deskvamaci a zániku epitelu nejdøíve aludeèní a støevní sliznice. Sliznice aludku je zbarvena pinavì hnìdì (pùsobením HCl vzniklým kyselým hematinem). Ve vzácných pøípadech mù e autolýza aludku dosáhnout takového stupnì, e aludeèní stìna a dokonce i bránice se prodìraví a aludeèní obsah vytéká do bøi ní dutiny (gastromalacia acida). Pøi zvracení pøed smrtí dochází k natrávení a pinavì hnìdému zabarvení jícnu i sliznice úst a pøi aspiraci i sliznice dýchacích cest. V okolí úst mù e být natrávení a hnìdé zbarvení kù e pokládáno za poleptání. Na ledvinách jsou po kozeny nejvíce stoèené kanálky, zatímco glomeruly a sbìrné kanálky zùstávají je tì neporu ené. Velmi brzy po smrti dochází rovnì k autolytickým zmìnám v mozku. Zmìknutí mozku u zemøelého, který byl udr ován na øízených funkcích, svìdèí jednoznaènì, e ke smrti mozku do lo ji døíve (respirátorový mozek).

1.2.6 Hniloba, tlení Autolýza pøechází pozvolna v rozklad tìla hnilobnými bakteriemi, které vnikají do tìla kù í, dýchacími cestami, pøevá nì v ak ze støeva. Hnilobné procesy jsou urychleny pøedev ím vysokou teplotou, vlhkostí a pøedcházející infekcí, zvlá tì sepsí. Uvádí se, e hnilobné zmìny, které se vytvoøí za 1 týden u zemøelého le ícího na vzduchu odpovídají 2 týdnùm pobytu ve vodì a 8 týdnùm v zemi. Nejpøíznivìj í pro hnilobu je vlhký teplý vzduch, a proto nejrychleji probíhá v letních mìsících. Pøi sepsi se mohou hnilobné zmìny objevit ji za nìkolik hodin po smrti. Pùsobením anaerobních hnilobných bakterií vzniká hnilobný plyn (CH4, H2S, NH2, N2, H2 a CO2). Pøi ascendentním typu hniloby, který je nejèastìj í, zaèínají první známky hniloby na bøi e. Jeví se zelenavým zbarvením kù e, které je zpùsobeno pùsobením sirovodíku na krevní barvivo a vznikem sulfhemoglobinu a dal ích derivátù krevního barviva. Zelenavé zbarvení zaèíná nejdøíve v tøíslech a kolem pupku, odkud se postupnì roz iøuje na hrudník, hlavu, konèetiny a na celé tìlo. Pøi descendentním typu hniloby, který je ménì èastý (u utopených, u mrtvol pøikrytých ke krku pøikrývkou nebo aty), zaèíná hniloba nejdøíve na hlavì a na horních èástech trupu. Hnilobné bakterie se íøí pøedev ím krví v cévách, co se projevuje zelenavým a èernozeleným prosvítáním podko ní ilní sítì nejdøíve na horních konèetinách a na pøední stranì krku. S pøibývající hnilobou se zbarvuje kù e celého tìla temnì zelenì a èernì. Také vnitøní orgány mìní barvu na pinavì hnìdoèervenou a zelenoèernou. Struktura orgánù mizí, nìkteré orgány zejména mozek a slezina se na øezu roztékají

Soudnì lékaøská a medicínsko-právní problematika v praxi

nebo jsou mazlavé. Vnitøní stìna cév je pinavì temnì fialovì imbibována krevním barvivem. Za normálních pokojových podmínek se roz íøí zelené zbarvení kù e na celé tìlo bìhem asi 1 týdne. V podko ním vazivu vzniká hromadìním plynù hnilobný emfyzém, který se jeví pohmatovým tøáskáním kù e a zvìt ováním objemu celého tìla. Oblièej je znaènì zduøelý, temnì zelený a èerný, z úst vyènívá zduøelý jazyk, prsa u en jsou zvìt ená, bøicho vzedmuté a napjaté, ourek zvìt ený. Podko ní hnilobný emfyzém se tvoøí zvlá tì rychle kolem krevních výronù, v okolí poru ené kù e a u utopených, kteøí byli vyta eni z vody. Zaèátkem 2. týdne se tvoøí hnilobné puchýøe vyplnìné hnilobnou nazelenalou a temnì èervenohnìdou tekutinou a hnilobnými plyny. Prohlí ející lékaøi nìkdy hnilobné puchýøe zamìòují za popálení. Obsah puchýøù lze pou ít k serologickému vy etøení (aglutininy). Z úst vytéká temnì èervenohnìdá tekutina nìkdy se aludeèním obsahem. Puchýøe snadno praskají, jejich spodina je vlhká, pinavì èervená a po zaschnutí tuhá, pergamenovitá. Plyny se hromadí rovnì v orgánech a vzniká tak napø. vo tinovitá struktura jater. Histologicky se èasto ji nepodaøí rozli it strukturu jednotlivých orgánù. Za 2 3 týdny se poko ka olupuje v hrubých cárech, uvolòují se a odpadávají vlasy. Za 2 3 mìsíce dochází k úplnému vymizení tìlesných tekutin a k pomalému vysychání. Kù e hluboko zapadá do mezi eberních prostorù a nad bøi ní dutinou. V této fázi posmrtného rozkladu ji pøevládá proces tlení. Pøi nìm chemicky jde o oxidaèní procesy, na kterých se podílejí hlavnì aerobní bakterie a plísnì. Tlení celý rozkladný proces ukonèí. V zemi asi za 6 12 mìsícù dochází k rozpadu kù e a mìkkých èástí, nejdøíve na pøedních èástech tìla. Po 1 2 letech oblièejové dutiny zejí, kosti jsou vpøedu obna eny, chrupavky eber jsou rozru eny, je iroce otevøena dutina hrudní a bøi ní a pøi páteøi jsou suché zbytky útrob. Na zadní stranì tìla mohou být zachovány je tì zbytky svalstva. V na ich podmínkách a ve vhodné pùdì je u dospìlých osob proces zcela ukonèen asi za 10 let, kdy jsou zachovány ji jen kosti a vlasy. Není-li tìlo pohøbeno, za velmi pøíznivých podmínek napø. v panelových vytápìných bytech mohou ji za 1 2 roky vymizet v echny mìkké tkánì a zùstanou zachovány jen kosti, tak e dochází k úplné skeletizaci. Pøi exhumacích je nìkdy i po mìsících tìlo v dobrém stavu, zvlá tì do lo-li ke smrti v chladném roèním období. Vyjma traumatických zmìn na skeletu lze pak i z orgánù dìlat urèité závìry o chorobných zmìnách a pøíèinì smrti. Antibiotika u ívaná pøed smrtí mohou hnilobu silnì zpomalit.

1.2.7 Biologiètí èinitelé urychlující rozklad Rozklad mrtvého tìla bìhem hniloby a tlení je velmi èasto urychlen biologickými èiniteli. V létì èasto ji za nìkolik hodin se na vlhkých místech tìla jako v oèních tìrbinách, oblièejových otvorech, v podpa í, v okolí zevního genitálu a v místech zranìní najde velké mno ství hustì vedle sebe nakladených drobných lutavých mu ích vajíèek. Z vajíèek se rychle bìhem 24 hodin vylíhnou larvy. Dojde-li velmi brzy po smrti k vylíhnutí znaèného mno ství larev, mohou být za pøíznivých, pøede-

Soudnì lékaøská thanatologie a traumatologie

v ím tepelných, podmínek v echny mìkké tkánì rozru eny a stráveny za velmi krátkou dobu. Ke skeletizaci ve volné pøírodì mù e dojít bìhem nìkolika týdnù a za velmi pøíznivých podmínek i døíve. Larvy se v závislosti na teplotì prostøedí a druhu hmyzu za urèitou dobu zakuklí a z kukel pak vylézají mladé mouchy. Nález rùzných vývojových stadií urèitého druhu hmyzu mù e slou it i k urèení doby smrti. Za normálních podmínek celý vývojový cyklus mouchy trvá asi 14 dní, ale mù e být urychlen. Napø. u mouchy domácí pøi teplotì 25 °C dochází za 6 7 dní k zakuklení a stadium kukly zùstává 7 dní. Na mrtvém tìle se mù e vystøídat a 10 generací. Urèení druhù hmyzu, jejich vývojových stadií vèetnì délky cyklu v ak nále í odborníkùm entomologùm. Mimo to ve volné pøírodì mù e být mrtvé tìlo napadeno mravenci, brouky nejrùznìj ího druhu, hlodavci, dravou zvìøí, ptáky, ve vodì dále rybami, raky aj. Ale také domácí zvíøata, koèky a psi (zvlá tì zùstanou-li se zemøelým v místnosti), mohou z hladu napadnout tìlo a zpùsobit rùzná zranìní, která pak musí být rozli ena od vitálních zranìní zpùsobených jiným mechanismem.

1.2.8 Mumifikace, adipocire Za urèitých okolností mù e dojít k pøeru ení rozkladných procesù a k pøirozené konzervaci tìla. Tak mù e vzniknout mumifikace a adipocire. K mumifikaci dochází ztrátou tekutin a vysycháním tìla v suchém, teplém a vìtraném prostøedí. Bývá to v katakombách kostelù a klá terù, v suchých hrobkách, ve vytápìných místnostech, v podkroví a na pùdách. K úplné mumifikaci dospìlého èlovìka dochází za nìkolik málo let, u dìtí bìhem 1 roku. Kù e mumifikovaného tìla je temnì edá i s hnìdým a místy tmavì oran ovým nádechem, znaènì tvrdá, zprohýbaná a pøímo naléhá na kosti. Pitvu pro znaènou tvrdost tìla nelze provést. Obrysy tìla jsou zachovány. Hmotnost dospìlého èlovìka pøi úplné mumifikaci je 5 7 kg. Nejrychleji mumifikují plody a dìti, proto e jejich tenká kù e umo òuje snadné odpaøování vody. K adipocire (zmýdelnìní) naopak dochází u tìl ulo ených ve vlhkém prostøedí za nepøístupu vzduchu jako napø. ve vodì, ve vlhké jílovité pùdì a v hrobech se spodní vodou. Pøi adipocire dochází k pøemìnì tuku v edobílou mazlavou hmotu, slo enou v podstatì z palmitové a stearínové kyseliny a jejich Ca a Mg solí. Rychlost zmýdelnìní závisí na druhu pùdy, na teplotì a na celkovém stavu vý ivy, hlavnì na mno ství podko ního tuku. První známkou vlhkého prostøedí je macerace poko ky, která zaèíná ji po nìkolika hodinách na pièkách prstù, postupuje do dlanì a asi do týdne se roz íøí na celou ruku. Poko ka je svra tìlá, bílá a pozdìji ji lze stáhnout jako rukavici (v létì asi za 14 dní). Podobnì probíhá macerace, ov em o nìco pozdìji, i na nohou. Zmýdelnìní zaèíná za nìkolik týdnù nejdøíve na tváøích, na dlaních, na ploskách nohou a u en na prsou. Pøemìna postupuje z povrchu do hloubky do svalstva a postupnì dochází i ke zmýdelnìní vnitøních orgánù. Bìhem 2 3 let v na ich podmínkách nastává zmýdelnìní celého tìla. Plnì vyvinuté adipocire pøipomíná krunýø, který je bìlo edý,

Soudnì lékaøská a medicínsko-právní problematika v praxi

mazlavý, sýrovitý a silnì zapáchá. Na tìle se tvoøí edobílé zvápenatìlé tuhé krusty, které mají na povrchu vzhled husí kù e (viz obr. 2 v pøíloze). Po vyta ení na vzduch tìlo zasychá v bìlavou, tvrdou, drolivou a vápnu podobnou hmotu bez zvlá tního zápachu. Vnitøní orgány zùstávají dobøe zachovány. Pomìrnì dobré zachování povrchu tìla a vnitøních orgánù umo òuje i po letech prokázat rùzné druhy mechanického poranìní, co má velký význam z forenzního hlediska.

1.2.9 Balzamování, konzervace Podle zákona o pohøebnictví è. 256/2001 Sb. balzamování je úprava lidských pozùstatkù zamezující rozvoji posmrtných zmìn vyvolaných hnilobnými bakteriemi nebo hmyzem. Konzervace je úprava lidských pozùstatkù zpomalující rozvoj posmrtných zmìn vyvolaných hnilobnými bakteriemi nebo hmyzem. Provádìní balzamování a konzervace je koncesovanou ivností. Balzamování u nás se provádí pøedev ím pøed pøevozem u cizincù, kteøí zemøeli na na em území. Napø. letecké spoleènosti nepøevezmou na palubu letadla tìlo, pokud není balzamováno a toto dolo eno potvrzením. Balzamovací roztok má nejèastìji toto slo ení: 3 l vody, 1 l formolu, 1 l glycerolu, 1 l alkoholického roztoku sublimátu. Glycerol zabraòuje tvrdnutí kù e. K balzamování dospìlé osoby se v závislosti na tìlesné konstituci spotøebuje asi 10 15 l roztoku. Nejdøíve se provede pitva, která je vìt inou naøízena k urèení pøíèiny smrti a zji tìní dal ích okolností souvisejících se smrtí. Rozkrájené orgány po pitvì se vlo í na 1 den do balzamovací tekutiny. Potom se balzamaèní tekutina vstøikuje injekcemi do podko í i do svalstva a do hloubky. Kù e se masíruje, aby roztok pronikl do v ech tkání celého tìla. Injekce musí být v dy pro okrsek asi 2 cm2. Nakonec se orgány vkládají zpìt do tìla, které se po za ití zabalí do obinadel. Na oblièej je vhodné nanést líèidlo. Tìlo zemøelého je rovnì mo no urèitou dobu uchovat konzervací parami fixaèních látek, kdy se matrace na dnì kovové vlo ky rakve napustí napø. roztokem alkoholu a formolu. Dále se doporuèuje vstøíknutí fixaèního roztoku do tìlních dutin nebo vstøíknutí fixaèního roztoku pod tlakem do velkých cév.

1.3 Prohlídka a pitva zemøelých Úmrtí a nález tìla mrtvého mimo zdravotnické zaøízení musí být bezodkladnì oznámeny nejbli ímu praktickému lékaøi a v dobì mimo pravidelný provoz zdravotnického zaøízení lékaøské slu bì první pomoci. Oznamovací povinnost má ka dý, kdo se o úmrtí dozvìdìl nebo nalezl tìlo mrtvého a neví zda úmrtí ji bylo oznámeno. Úmrtí ve zdravotnickém zaøízení, v ústavu sociální péèe nebo v jiném zaøízení poskytujícím o etøování, zaopatøení nebo obdobnou péèi se bezodkladnì oznamuje osobám blízkým zemøelému. Prohlí ející lékaø je povinen o úmrtí bezodkladnì informovat osoby blízké, pøi jejich nedosa itelnosti Policii ÈR. Podobnì je povinností prohlí ejícího

Soudnì lékaøská thanatologie a traumatologie

lékaøe bezodkladnì informovat Policii ÈR, je-li podezøení, e úmrtí bylo zpùsobeno trestným èinem nebo sebevra dou, kdy není známa toto nost zemøelého a pøi vylo ení zemøelého z dopravního prostøedku. Pøi úmrtí je nutno v dy provést prohlídku zemøelého. Úèelem prohlídky je zjistit úmrtí a jeho pøíèiny. Podle dosud platné Vyhlá ky MZ ÈR è. 19/1988 Sb. o postupu pøi úmrtí a o pohøebnictví, jestli e pøíslu ný lékaø, popøípadì lékaø slu by první pomoci nebo lékaø urèený øeditelem zdravotnického zaøízení, kde do lo k úmrtí, zemøelého pøed úmrtím o etøoval nebo pomáhal pøi porodu mrtvì narozeného dítìte anebo je k zemøelému v pøíbuzenském vztahu, provede prohlídku mrtvého jiný lékaø urèený øeditelem pøíslu ného zdravotnického zaøízení. Prohlí ející lékaø je povinen bezodkladnì po prohlídce mrtvého vyplnit List o prohlídce mrtvého. O provedení pitvy rozhoduje prohlí ející lékaø. Byla-li pøíèinou úmrtí pøenosná nemoc, jedná-li se o úmrtí osoby nemocné pøenosnou nemocí nebo má-li prohlí ející lékaø podezøení, e pøíèinou úmrtí je pøenosná nemoc, oznámí to ihned pøíslu nému orgánu hygienické slu by. Obdobnì se postupuje i v pøípadì podezøení na kontaminaci zemøelého radioaktivními látkami. V takovém pøípadì rozhoduje o podmínkách provedení pitvy pøíslu ný orgán hygienické slu by s pøihlédnutím k vybavení zdravotnického zaøízení prostøedky na ochranu pitvajících a ostatních pracovníkù podle zvlá tních pøedpisù. Podle § 36 zákona o darování, odbìrech a transplantacích tkání a orgánù a o zmìnì nìkterých zákonù è. 285/2002 Sb., kterým do lo ke zmìnì §28 zákona o zdraví lidu è. 20/1966 Sb., u zemøelých osob se zpravidla provádí zdravotní pitva. Pitva se provádí povinnì nebo na základì urèení prohlí ejícím lékaøem nebo vedoucím zdravotnického zaøízení, a to v pøípadech a za úèelem stanovených vyhlá kou (§ 28a), popøípadì podle rozhodnutí orgánu ochrany veøejného zdraví. Na tìle zemøelého lze provádìt pøi zachování zásad piety tyto úkony: a) odnímání èástí tìla podle § 26, b) úkony stanovené vyhlá kou (§ 28a, èást pátá zák. è. 285/2002 Sb. zmìna zákona o péèi o zdraví lidu è. 20/1966 Sb.), c) odbìr tkání a orgánù podle transplantaèního zákona (zák.è.285/2002 Sb.). d) dal í úkony stanovené zvlá tním pøedpisem (zákon o pohøebnictví è. 256/2001 Sb.) Podle odst. 3 § 26 (odnímání èástí lidského tìla v souvislosti s léèebnì preventivní péèí, lékaøskou vìdou, výzkumem a výukovými úèely, odbìr krve, tkání a orgánù) odbìr tkánì nebo krve pro diagnostické úèely lze z tìla zemøelého provést pouze v nezbytnì nutné míøe a pøi zachování piety. Podle odst. 5 pou ít tìlo zemøelého lze jen pro lékaøské potøeby, a to pouze pokud s tím zemøelý za svého ivota vyslovil prokazatelný písemný souhlas; v pøípadì, e nevyjádøil prokazatelnì svou vùli, mù e prokazatelný písemný souhlas s pou itím tìla zemøelého vyslovit osoba blízká zemøelému. Dále kdy nevzniklo podezøení, e pøíèinou smrti je pøenosná nemoc, nejedná se o zemøelého ve výkonu vazby nebo trestu odnìtí svobody a kdy nebude zmaøen úèel pitvy, a to zejména v pøípadech, kdy vzniklo podezøení, e pøíèinou smrti je trestný èin nebo sebevra da.

Soudnì lékaøská a medicínsko-právní problematika v praxi

Podle odst. 4 se lékaøskými potøebami rozumí potøeby lékaøské vìdy, výzkumu nebo výukové úèely, výroba zdravotnických prostøedkù podle zvlá tního právního pøedpisu, výroba nebo pøíprava léèiv podle zvlá tního právního pøedpisu nebo výroba bioimplantátù. Bioimplantátem se rozumí tkáò lidského pùvodu, ve které po jejím zpracování nelze prokázat pøítomnost ivých bunìk; bioimplantátem není tkáò lidského pùvodu zpracovaná prostým zmrazením a urèená pro potøeby transplantací podle transplantaèního zákona. Pro lékaøské potøeby je mo né èást tìla pacienta nebo zemøelého uchovat a pou ít anebo pou ít tìlo zemøelého, pouze pokud to lze provést takovým zpùsobem, který neohrozí zdraví jiného èlovìka. Musí být prokázáno, e byla posouzena zdravotní zpùsobilost pacienta nebo zemøelého. Zdravotnická dokumentace obsahující údaje o zdravotním stavu pacienta nebo zemøelého musí být vedena tak, aby byla zachována jeho anonymita, a musí být dohledatelná. Zdravotnické zaøízení je povinno hlásit pacienty, jejich èást tìla má být pou ita pro výrobu bioimplantátu, a zemøelé, jejich tìlo má být pou ito pro výrobu bioimplantátu, do Národního registru dárcù tkání a orgánù a pøedávat odebrané èásti tìla pacienta nebo tìlo zemøelého urèené k výrobì bioimplantátù pouze tkáòové bance. Pou ití èásti tìla pacienta a pou ití tìla zemøelého nemù e být zdrojem finanèního prospìchu nebo jiných výhod pro pacienta nebo zemøelého za jeho ivota nebo fyzických nebo právnických osob po jeho úmrtí, ani zdrojem výhod nebo finanèního prospìchu pro zdravotnické zaøízení. V souvislosti s transplantaèním zákonem do lo ke zmìnì trestního zákona, kam byl vlo en § 209a Nedovolené nakládání s tkánìmi a orgány. Podle nìho, kdo v rozporu se zvlá tním právním pøedpisem provede z tìla mrtvého èlovìka odbìr tkánì nebo orgánu, bude potrestán odnìtím svobody a na dvì léta nebo zákazem èinnosti. Podobnì bude potrestán, kdo v úmyslu obohatit sebe nebo jiného nakládá s odebranou lidskou tkání nebo odebraným lidským orgánem. Trest se zvy uje a na pìt let pøi opìtovném spáchání tohoto trestného èinu nebo spáchá-li takový èin jako èlen organizované skupiny nebo získá-li takovým èinem znaèný prospìch. A na osm let bude pachatel potrestán, získá-li uvedeným èinem prospìch velkého rozsahu nebo spáchá-li takový èin ve spojení s organizovanou skupinou pùsobící ve více státech. Podle dosud platné Vyhlá ky MZ ÈSR è. 19/1988 Sb. se pitvy provádìjí: a) k urèení základní nemoci, komplikací, pøíèiny úmrtí a ovìøení diagnózy a léèebného postupu u osob zemøelých ve zdravotnických zaøízeních, b) ke zji tìní pøíèin úmrtí a objasnìní dal ích ze zdravotního hlediska záva ných okolností a mechanismu úmrtí u osob zemøelých náhlým, neoèekávaným nebo násilným úmrtím vèetnì sebevra dy, c) pro vìdeckovýzkumné a výukové úèely, d) pøi podezøení, e úmrtí bylo zpùsobeno trestným èinem se provádìjí pitvy podle § 115, odst. 1 trestního øádu (pitvy soudní).

Soudnì lékaøská thanatologie a traumatologie

Na oddìlení patologie se povinnì pitvy provádìjí: a) u dìtí mrtvì narozených nebo u dìtí zemøelých do 15 let vìku, dále u mladistvých v rozsahu urèeném vedoucím zdravotnického zaøízení, b) u en zemøelých v souvislosti s tìhotenstvím, potratem, porodem nebo estinedìlím c) u osob, kterým byly aplikovány radioaktivní záøièe, kardiostimulátory nebo jiné dále pou itelné implantované pøedmìty, d) jestli e z mrtvého tìla byl odòat orgán nebo tkáò pro transplantaci s výjimkou pøípadù, kdy se provádí pitva na oddìlení soudního lékaøství. Na oddìlení soudního lékaøství se povinnì pitvy provádìjí: a) pøi náhlých úmrtích, b) u osob zemøelých násilným úmrtím vèetnì sebevra dy, c) byla-li pøíèinou úmrtí prùmyslová otrava nebo úraz pøi výkonu práce anebo je-li zde podezøení, e k úmrtí do lo z tìchto pøíèin, d) u osob, které zemøely ve vazbì nebo ve výkonu trestu odnìtí svobody, e) je-li podezøení, e úmrtí mù e být v pøíèinné souvislosti s nesprávným postupem pøi výkonu zdravotnických slu eb. Na oddìlení soudního lékaøství se dále na základì opatøení Policie ÈR pøi podezøení, e smrt byla zpùsobena trestným èinem, provádìjí soudní pitvy. Od pitvy, s výjimkou povinné pitvy, lze upustit na pøání osob blízkých, pokud s tím vysloví souhlas prohlí ející lékaø. K výukovým a vìdeckým úèelùm v anatomických ústavech lze pou ít pouze tìla zemøelých osob, které s tím projevily pøed smrtí písemný souhlas. Pitva a jiné úkony na tìle se smí provést nejdøíve za 2 hodiny poté, co prohlí ející lékaø zjistil smrt. Výjimeènì lze odnímat tkánì a orgány pro úèely transplantace pøed uplynutím 2 hodin za podmínek, které stanovilo MZ. Jestli e pøi provádìní pitvy vznikne podezøení, e úmrtí bylo zpùsobeno trestním èinem, pitva se pøeru í. Tuto skuteènost pitvající lékaø oznámí neprodlenì pøíslu nému orgánu policie. Není-li tímto orgánem naøízena soudní pitva, dokonèí se pitva pùvodnì zapoèatá. Lékaø, který provedl pitvu, bezodkladnì sepí e Protokol o pitvì, který kromì lékaøe provádìjícího pitvu podepí e také vedoucí pøíslu ného oddìlení patologie nebo soudního lékaøství. Dále bezodkladnì doplní List o prohlídce mrtvého a ode le úøadu povìøenému vedením matriky pøíslu nému podle místa úmrtí. O výsledku pitvy je informován o etøující lékaø pøi úmrtí v nemocnici a na základì ádosti praktický lékaø. Mrtvý musí být pohøben nejdøíve 48 hodin a nejpozdìji do 96 hodin od zji tìní úmrtí. Doba 96 hodin mù e být pøekroèena, jestli e nebylo mo no o úmrtí vèas vyrozumìt pozùstalé, pøi záva ném zájmu pozùstalých na zaji tìní èasovì nároèných organizaèních opatøeních spojených s pohøbem, pøi mimoøádných a nepøedvídatelných technickoprovozních komplikacích a je nutno rovnì postupovat v souladu s po adavky zejména orgánù èinných v trestním øízení.

Soudnì lékaøská a medicínsko-právní problematika v praxi

Nesjedná-li ve lhùtì 96 hodin od oznámení úmrtí ádná fyzická nebo právnická osoba pohøbení nebo nebyla-li zji tìna toto nost mrtvého do 1 týdne od zji tìní úmrtí, je povinna zajistit pohøbení obec, na jejím území k úmrtí do lo nebo byly lidské pozùstatky nalezeny, popøípadì vylo eny z dopravního prostøedku. Lidské pozùstatky osob, u nich nebyla zji tìna toto nost, mohou být pohøbeny pouze do hrobu nebo do hrobky (§ 5 zák. è. 256/2001 Sb. o pohøebnictví a zmìnì nìkterých zákonù). Zpopelnìní je mo no provést, byla-li pøi prohlídce mrtvého zji tìna jeho toto nost a je-li dolo eno Listem o prohlídce mrtvého nebo dokladem o provedené pitvì, e není podezøení z trestného èinu. Pøi podezøení z trestného èinu lze provést zpopelnìní a po provedení pitvy naøízené orgánem èinným v trestném øízení a po souhlasu tohoto orgánu nebo státního zástupce. Pøed uplynutím tlecí doby, která se zøetelem ke slo ení pùdy musí trvat minimálnì 10 let, mohou být lidské ostatky exhumovány na ádost nájemce hrobového místa jen se souhlasem okresního hygienika, nebo naøídí-li to v trestním øízení pøedseda senátu nebo státní zástupce (§ 22, odst. 4 zák. è. 256/2001 Sb. o pohøebnictví). Náklady na exhumaci hradí ten, kdo o ni po ádal; provozovatel pohøebi tì zajistí pøi exhumaci provoz na pohøebi ti tak, aby nebyl naru en veøejný poøádek a aby byl vylouèen pøenos mo né nákazy. Exhumace se provádìjí nejèastìji v pøípadech, kdy nebyla provedena pitva a teprve dodateènì vy ly najevo podezøelé okolnosti. Lze oèekávat, e exhumace budou èastìj í, jestli e se bude provádìt ménì pitev. Exhumace se musí provádìt tak, aby nedo lo k poru ení tìla. Je nutno postupnì odebírat zeminu nad víkem a v dostateèné vzdálenosti po stranách rakve, aby byl dostatek místa pro prota ení lan a popøípadì podlo ení dna rakve deskou. Pøi vyzvedávání rakve by mohlo dojít k rozpadnutí dna. Rakev je nejlépe otevírat a pøed pitvou v pitevnì a tìlo musí být identifikováno. Anorganické jedy v tìle je mo no prokázat neomezenì dlouhou dobu, organické jedy v závislosti na jejich druhu i za více mìsícù a 1 2 roky. Provádí se rovnì toxikologické vy etøení vzorkù zeminy odebrané nad víkem, po stranách a pod dnem rakve. Zlomeniny a støelné rány lze prokázat v závislosti na stavu skeletu i po mnoha letech. Øezná, bodná a jiná poranìní lze prokázat i po mnoha mìsících v závislosti na stupni rozkladu tìla a mizení mìkkých tkání. Tìla zahrabaná po kriminálních èinech bývají ulo ena v malé hloubce a nìkdy vyènívá napø. noha, ruka nebo jiná èást tìla. Proto odkopávání a odstraòování zeminy (nejde o exhumaci) musí být velmi opatrné, aby nedo lo k po kození tìla a atstva. Ponìvad se tìlo nenachází v rakvi, je tøeba ho pøed zvedáním podlo it. Zemina má být dùkladnì prohledána (støely, rùzné pøedmìty apod.). U skeletizovaných tìl se musí najít v echny kosti, co je dùle ité jak pro zji tìní rùzných zranìní, tak i pro identifikaèní úkony. Podle § 4 zákona è. 256/2001 Sb. o pohøebnictví musí být s lidskými pozùstatky a ostatky zacházeno dùstojnì a tak, aby nedo lo k ohro ení veøejného zdraví nebo veøejného poøádku; z tìchto dùvodù je zakázáno upravovat, konzervovat nebo balzamovat lidské pozùstatky osoby, která v dobì úmrtí byla naka ena nebezpeènou nemocí (mor, cholera, lutá zimnice, pravé ne tovice, skvrnivka a hemoragická horeèka typu

Soudnì lékaøská thanatologie a traumatologie

Lassa, Marburg a Ebola) nebo které jsou ve stavu pokroèilého rozkladu; lidské pozùstatky osoby, která v dobì úmrtí trpìla nebezpeènou nemocí, smí být ulo eny pouze do koneèné rakve. Je zakázáno vystavovat lidské pozùstatky pøed pohøbením s výjimkou nekonzervovaného mrtvého lidského tìla, které mù e být vystaveno v otevøené rakvi do 1 týdne od úmrtí, a s výjimkou konzervovaného mrtvého lidského tìla, které mù e být vystaveno v otevøené rakvi i po uplynutí 1 týdne od úmrtí. Je zakázáno z lidských pozùstatkù odstraòovat nesnímatelné náhrady, nakládat s lidskými pozùstatky, které jsou kontaminovány radionuklidy, v rozporu s pokyny Státního úøadu pro jadernou bezpeènost, a mimo jiné je rovnì zakázáno pøepravovat lidské pozùstatky v rozporu s po adavky stanovenými v § 9. Pokud pøeprava nekonzervovaných nebo nebalzamovaných lidských pozùstatkù pøesahuje dobu 8 hodin nebo vzdálenost 500 km, musí provozovatel zajistit, aby lidské pozùstatky byly ulo eny do neprody nì uzavøené rakve nebo ulo eny v chladicím zaøízení. Podle § 26 zákona è. 256/2001 Sb. ten, kdo nedodr í vý e uvedené po adavky a zásady zacházení s lidskými pozùstatky nebo ostatky se dopustí pøestupku, za který mù e být ulo ena pokuta a do vý e 50 000 Kè.

1.4 Identifikace Zji ování toto nosti neznámé mrtvoly se provádí v úzké spolupráci lékaøe a policie, která na závìr, byla-li toto nost prokázána, vypracuje úøední záznam o ztoto nìní. Vedle podrobného popisu a prohlídky odìvu (v kapsách se mohou najít osobní doklady), se nejdøíve provádí v eobecný popis neznámé osoby zamìøený na zji tìní pohlaví, vìku, délky a stavby tìla, stavu vý ivy a rasy. Dále následuje speciální popis, pøi kterém je zvlá tì dùle itý nález zvlá tních znamení a zmìn. Popisuje se barva vlasù, vzrùst vlasù, tìlesné ochlupení, barva oèí, barva kù e, stav nehtù, pigmentace, tetování, névy, vrozené nebo získané vady, následky zranìní a operací, jizvy, vnìj í známky rùzných onemocnìní (nápadná bledost, loutenka, ko ní onemocnìní, køeèové íly a pod.), stav péèe o tìlo, péèe o nehty, znaky urèitého zamìstnání, podrobnì stav chrupu. Velký význam pøi porovnávání souboru poznatkù o neznámé osobì s údaji o jedné èi více vytypovaných osobách (pohøe ovaných) má zdravotnická dokumentace, která by se podle nìkterých znakù mohla shodovat s neznámou osobou. Pokud pøíbuzní a blízcí nemohou z rùzných dùvodù (znaèný rozklad tìla) provést identifikaci osobnì, dùle itá mù e být jejich svìdecká výpovìï, proto e zdravotnická dokumentace mù e chybìt nebo záznamy v ní nemusí být úplné. Pro identifikaci mají význam pøedev ím nemìnné znaky, ke kterým patøí barva kù e, tvar lebky a oblièeje, tvar nosu, uspoøádání papilárních linií na rukou (význam má policejní databáze) a na nohou, vzhled u ních boltcù (jednotlivé znaky na u ním boltci se od dosa ení dospìlosti nemìní), vrozené vady, následné trvalé stavy po rùzných chorobách, úrazech, operacích, krevní skupina, DNA znaky. Pøi identifikaci

Soudnì lékaøská a medicínsko-právní problematika v praxi

neznámé osoby vzájemným porovnáváním rùzných znakù je mo no vylouèit urèité osoby, a tak lze zmen it okruh osob, které pøicházejí v úvahu. Velmi cenná je stomatologická dokumentace a nutná je spolupráce se stomatology. Urèení vìku dospìlých osob je velmi obtí né vzhledem k èastému nepomìru mezi biologickým a kalendáøním vìkem. Pøi odhadu vìku lze jen pøi spoleèném zhodnocení mnoha znakù oèekávat pou itelný výsledek. V praxi lze postupovat tak, e se ze zji tìných hodnot vìku podle jednotlivých znakù vypoèítá prùmìr. Snahou je urèit co nejmen í vìkové rozpìtí. Je nutno si v ímat i zmìn na mìkkých tkáních. Tak napø. jen velmi pøibli nì tvorba ple i na èele a na temeni vìt ího rozsahu zaèíná ve 4. 5. deceniu, tvorba vrásek na èele ve 30 letech, vrásky i pod boltci zaèínají v 35 letech, s pøibývajícím vìkem vznikají vrásky i za boltcem na krku, hlub í vrásky na íji se objevují asi v 60 letech, vrásky na tváøích v 70 letech. U en v ak tyto zmìny nejsou tak vyznaèeny a vznikají pozdìji. Vìjíøek chlupù na vnitøní stranì tragu ucha u mu e je v 50 letech. Nejpøesnìji lze vìk urèit podle stavu chrupu morfologickou metodou dle Gustafsona z histologického vy etøení výbrusu zubu. Zhotovení výbrusu zubu je velmi nároèné, vy aduje zácvik a vypracování si vlastní regresní rovnice. Gustafson bodovì hodnotil (0 3 body) 6 zmìn: stupeò abraze (úbytek tvrdých zubních tkání skloviny, dentinu), ukládání sekundárního dentinu v døeòové dutinì (nejprve na strop døeòové dutiny a postupnì i na stìny døeòového kanálku), parodontální zmìny (pokles okraje alveolárního výbì ku od cementosklovinné hranice), ukládání sekundárního cementu (ukládání druhotného cementu na povrch zubního koøene), resorpci hrotu zubního koøene a transparenci koøenového centimu (zprùsvitnìní dentinu zubního koøene vzniká ukládáním nerostných látek do kanálkù dentinu). Zjistil regresní závislost souètu bodù na vìku. Pøesnost urèení vìku se zvý í, pou ijí-li se dva nebo více zubù a zvlá tì vhodné jsou pøední zuby. Pro zhotovení výbrusu a hodnocení se nejlépe hodí jednohrbolkové zuby, zvlá tì pièáky, nebo mají nejmen í kazivost a v èelisti jsou nejdéle pøítomny. Pøed pitvou je vhodné provést rtg vy etøení. Dal í podklady k urèení vìku je mo no získat pøi pitvì: úrazové zmìny na kostech, chorobné zmìny orgánù, spondylóza, artróza, stupeò zvápenatìní a osifikace títné chrupavky (lze pou ít pouze u mu ù), stupeò aterosklerózy, atrofie orgánù. S degenerativními zmìnami stìny cév souvisí i ztráta elasticity jejich stìny a s pøibývajícím vìkem zvìt ování napø. prùsvitu aorty. Na na em pracovi ti odhadujeme vìk zemøelého podle velikostí obvodu aorty asi 2 cm nad chlopnìmi, 1 cm za odstupem velkých krèních cév v oblouku a asi 2 cm nad bifurkací bøi ní aorty. Nejlep í výsledky jsou dosahovány u zemøelých ve vìku od 26 do 65 let. Rozdíl vìt í ne 10 let od skuteèného vìku je u mu ù asi ve 12 % a u en asi v 8 % pøi pou ití vzorce: v = a + bx1 + cx2 + dx3 (v = vypoèítaný vìk; koeficient a = 37,6 u mu ù, 39,3 u en; koeficient b = 2,97 u mu ù, 3,12 u en; koeficient c = 7,04 u mu ù, 9,3 u en; koeficient d = 5,66 u mu ù,