Michal Hrdlička a Iva Dudová (eds), Jana Kocourková, Jiří Koutek a kolektiv
Moderní dětská a dorostová psychiatrie Napsáno podle MKN-11
Děkujeme společnostem, které v této publikaci inzerují nebo její vydání jiným způsobem podpořily (v abecedním pořadí): Egis Praha, spol. s r.o. KRKA ČR, s.r.o. Rotary Satellite Club of Telč – Prague Golf / NGW, z.s. Zentiva, k.s.
Michal Hrdlička a Iva Dudová (eds), Jana Kocourková, Jiří Koutek a kolektiv
Moderní dětská a dorostová psychiatrie Napsáno podle MKN-11
Grada Publishing
Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. Automatizovaná analýza textů nebo dat ve smyslu čl. 4 směrnice 2019/790/EU a použití této knihy k trénování AI jsou bez souhlasu nositele práv zakázány.
prof. MUDr. Michal Hrdlička, CSc.; doc. MUDr. Iva Dudová, Ph.D. (eds); doc. PhDr. Jana Kocourková; MUDr. Jiří Koutek, Ph.D., a kolektiv
Moderní dětská a dorostová psychiatrie Editoři: prof. MUDr. Michal Hrdlička, CSc. Psychologický ústav Filozofické fakulty Masarykovy univerzity, Brno doc. MUDr. Iva Dudová, Ph.D. Dětská psychiatrická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Motol a Homolka, Praha Kolektiv autorů: doc. MUDr. Iva Dudová, Ph.D. prof. MUDr. Michal Hrdlička, CSc. MUDr. Kryštof Kantor, Ph.D. MUDr. Jakub Kerner doc. PhDr. Jana Kocourková MUDr. Jiří Koutek, Ph.D. Mgr. Markéta Mohaplová MUDr. Jiří Podlipný, Ph.D. PhDr. Marina Stejskalová, CSc. MUDr. Pavel Theiner, Ph.D. Recenzentka: doc. MUDr. Martina Zvěřová, Ph.D. Psychiatrická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. Obrázky dodali autoři. Obrázky 12.1, 12.3 překreslil a upravil Jiří Hlaváček. Cover Photo © Depositphotos, 2026 Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2026 © Grada Publishing, a.s., 2026 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 10 702. publikaci Šéfredaktorka lékařské literatury MUDr. Michaela Lízlerová Odpovědná redaktorka Mgr. Klára Procházková Jazyková korektura a redakce PhDr. Michaela Malinová Sazba a zlom Lucie Koubová Počet stran 336 1. vydání, Praha 2026 Vytisklo TISK CENTRUM s.r.o, Moravany u Brna
Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.
ISBN 978-80-271-8677-8 (ePub) ISBN 978-80-271-8676-1 (pdf) ISBN 978-80-271-6055-6 (print)
Editoři prof. MUDr. Michal Hrdlička, CSc. Psychologický ústav Filozofické fakulty Masarykovy univerzity, Brno doc. MUDr. Iva Dudová, Ph.D. Dětská psychiatrická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Motol a Homolka, Praha
Kolektiv autorů doc. MUDr. Iva Dudová, Ph.D. Dětská psychiatrická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Motol a Homolka, Praha prof. MUDr. Michal Hrdlička, CSc. Psychologický ústav Filozofické fakulty Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Kryštof Kantor, Ph.D. Dětská psychiatrická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Motol a Homolka, Praha MUDr. Jakub Kerner Dětské oddělení Psychiatrické nemocnice Bohnice, Praha doc. PhDr. Jana Kocourková Dětská psychiatrická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Motol a Homolka, Praha MUDr. Jiří Koutek, Ph.D. Dětská psychiatrická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Motol a Homolka, Praha Mgr. Markéta Mohaplová Oddělení klinické psychologie, Fakultní nemocnice Motol a Homolka, Praha MUDr. Jiří Podlipný, Ph.D. Psychiatrická klinika Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Plzeň Psychiatrická ordinace Duševní zdraví s.r.o., Planá PhDr. Marina Stejskalová, CSc. Dětská psychiatrická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Motol a Homolka, Praha MUDr. Pavel Theiner, Ph.D. Psychiatrická klinika Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno, Brno
Obsah Předmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Úvod: Obor dětská a dorostová psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . 3 1 Vývojová období dětství a dospívání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.1 Prenatální období . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.2 Novorozenecké období . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.3 Kojenecké období . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.4 Batolecí období . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 1.5 Předškolní období . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.6 Mladší školní období . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.7 Dospívání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 1.8 Vývojové teorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 1.8.1 Stadia kognitivního vývoje – Jean Piaget (1896–1980) . . . . . . . . . . .8 1.8.2 Stadia psychosociálního vývoje – Erik Erikson (1902–1994) . . . . . . .9 1.9 Vývojové aspekty rodičovského chování . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.2.7 2.2.8 2.2.9 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4
Pedopsychiatrická propedeutika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Pedopsychiatrické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Úvodní údaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Rodinná anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Osobní anamnéza dítěte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Nynější onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Psychopatologický nález . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Somatický nález . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Výstupy vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Obecná psychopatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Poruchy vnímání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Poruchy myšlení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Poruchy vůle a jednání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Poruchy vědomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Poruchy emocí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Poruchy paměti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Poruchy inteligence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Poruchy pudů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Poruchy osobnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Psychologické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Výkonové metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Projektivní metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Vývojové škály . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Inteligenční testy a soubory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 VII
MODERNÍ DĚTSKÁ A DOROSTOVÁ PSYCHIATRIE
2.3.5 2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.4
Formulace psychologického nálezu nebo zprávy . . . . . . . . . . . . . 35 Objektivní vyšetřovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Laboratorní vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Elektrokardiografické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Elektroencefalografické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 Zobrazovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3 Neurovývojové poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3.1 Poruchy vývoje intelektu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3.2 Vývojové poruchy řeči a učení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.2.1 Vývojové poruchy řeči nebo jazyka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.2.2 Vývojová porucha učení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 3.2.3 Vývojová porucha motorické koordinace . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 3.3 Porucha autistického spektra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 3.4 Porucha pozornosti s hyperaktivitou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 3.4.1 Porucha pozornosti s hyperaktivitou, s převládajícími projevy nepozornosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 3.4.2 Porucha pozornosti s hyperaktivitou, převážně hyperaktivní–impulzivní projev . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 3.4.3 Kombinovaná porucha pozornosti s hyperaktivitou . . . . . . . . . . . 64 4 Schizofrenie a jiné psychotické poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . .73 4.1 Schizofrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 4.2 Jiné psychotické poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 4.2.1 Schizoafektivní porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 4.2.2 Schizotypální porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 4.2.3 Akutní a přechodná psychotická porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 4.2.4 Porucha s bludy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 4.2.5 Sekundární psychotický syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 4.3 Katatonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 5 5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4
Poruchy nálady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87 Bipolární a související poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Bipolární porucha typu I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Bipolární porucha typu II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Cyklothymní porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Depresivní poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Jedna epizoda depresivní poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Rekurentní depresivní porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Dysthymní porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Smíšená depresivní a úzkostná porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
6 6.1 6.2
Úzkostné a neurotické poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Panická porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Generalizovaná úzkostná porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
VIII
OBSAH
6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.7.1 6.7.2 6.7.3 6.7.4 6.7.5 6.7.6 6.7.7 6.8 6.8.1 6.8.2 6.9
Sociální úzkostná porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Fobická úzkostná porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Separační úzkostná porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Obsedantně-kompulzivní porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Disociativní poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Disociativní porucha s neurologickými symptomy . . . . . . . . . . . 133 Disociativní amnézie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Trans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Porucha posedlosti a transu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Disociativní porucha identity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Částečná disociativní porucha identity . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Porucha depersonalizace a derealizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Poruchy tělesné tísně nebo tělesného prožívání . . . . . . . . . . . . . 138 Porucha tělesné tísně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Dysforie tělesné integrity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Selektivní mutismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
7 Poruchy specificky spojené se stresem . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 7.1 Posttraumatická stresová porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 7.2 Komplexní posttraumatická stresová porucha . . . . . . . . . . . . . . 146 7.3 Porucha prolongovaného truchlení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 7.4 Poruchy přizpůsobení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 7.5 Reaktivní porucha příchylnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 7.6 Dezinhibovaná porucha sociální angažovanosti . . . . . . . . . . . . . 154 8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.7.1 8.7.2 8.7.3 8.8
Poruchy příjmu potravy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Mentální anorexie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Mentální bulimie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Porucha záchvatovitého přejídání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Porucha příjmu potravy s omezením a vyhýbáním se jídlu . . . . . . 165 Pika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Ruminačně-regurgitační porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Specifické poruchy příjmu jídla v útlém a dětském věku . . . . . . . . 167 Emoční porucha spojená s vyhýbáním se jídlu . . . . . . . . . . . . . 167 Syndrom vybíravosti v jídle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Syndrom pervazivního odmítání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Obezita v dětském a dorostovém věku . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
9 Poruchy způsobené užíváním návykových látek nebo závislostním chováním . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 9.1 Poruchy způsobené užíváním návykových látek . . . . . . . . . . . . 173 9.1.1 Specifikace průběhové formy závislosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 9.2 Alkohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 9.3 Kanabinoidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 9.4 Syntetické kanabinoidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 IX
MODERNÍ DĚTSKÁ A DOROSTOVÁ PSYCHIATRIE
9.5 Opioidy a opiáty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 9.6 Hypnotika, sedativa, anxiolytika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 9.7 Kokain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 9.8 Stimulancia (amfetaminy, metamfetamin, metkatinon) . . . . . . . . 187 9.9 Kofein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 9.10 Halucinogeny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 9.11 Nikotin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 9.12 Těkavé inhalanty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 9.13 Poruchy způsobené užíváním jiných specifikovaných psychoaktivních látek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 9.14 Poruchy způsobené závislostním chováním . . . . . . . . . . . . . . . 194 9.14.1 Společná kritéria pro hráčskou poruchu a poruchu hraní digitálních her . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 9.14.2 Hráčská porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 9.14.3 Porucha hraní digitálních her . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 9.15 Krátká intervence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 9.16 Programy minimalizace rizik (harm reduction) . . . . . . . . . . . . . 199 10 10.1 10.1.1 10.1.2 10.2 10.3 10.4 10.4.1 10.4.2 10.4.3 10.4.4
Poruchy chování a vývoje osobnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Rušivé chování nebo disociální poruchy chování . . . . . . . . . . . . 201 Porucha opozičního vzdoru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Disociální porucha chování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Disharmonický vývoj osobnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Poruchy osobnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Návykové a impulzivní poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Pyrománie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Kleptománie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Kompulzivní porucha sexuálního chování . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Intermitentní výbušná porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
11 Sexuologická problematika v dětství a adolescenci . . . . . . . . . . 217 11.1 Projevy sexuality u dětí před pubertou a po jejím nástupu . . . . . . . 217 11.2 Sexuální výchova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 11.3 Excesivní masturbace u dětí před pubertou . . . . . . . . . . . . . . . 219 11.4 Dětské sexuální hry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 11.5 Genderový nesoulad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 11.5.1 Genderový nesoulad v dětství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 11.5.2 Genderový nesoulad v dospívání nebo v dospělosti . . . . . . . . . . 221 12 Psychické poruchy se somatickými projevy . . . . . . . . . . . . . . 225 12.1 Tikové poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 12.1.1 Přechodná tiková porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 12.1.2 Chronická motorická nebo fonická tiková porucha . . . . . . . . . . . 228 12.1.3 Touretteův syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 12.2 Poruchy vylučování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 X
OBSAH
12.2.1 12.2.2
Enuréza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Enkopréza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
13 Specifické otázky dětské psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 13.1 Týrané, zanedbávané a sexuálně zneužívané dítě . . . . . . . . . . . . 239 13.1.1 Charakteristiky týrajících a týraných – rizikové faktory . . . . . . . . 239 13.1.2 Týrané, zanedbávané a zneužívané dítě . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 13.1.3 Následky týrání, zanedbávání a sexuálního zneužívání . . . . . . . . . 241 13.1.4 Terapie a další intervence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 13.1.5 Právní důsledky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 13.2 Münchhausenův syndrom by proxy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 13.3 Suicidalita a sebepoškozování v dětství a adolescenci . . . . . . . . . . 246 13.4 Dětská a adolescentní forenzní psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . 253 13.4.1 Soudněznalecká činnost v oblasti trestněprávní . . . . . . . . . . . . . 253 13.4.2 Posuzování v civilněprávních věcech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 14 Psychofarmaka a biologické léčebné metody . . . . . . . . . . . . . 257 14.1 Obecná pediatrická psychofarmakologie . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 14.2 Antidepresiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 14.2.1 Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu . . . . . . . . 261 14.2.2 Duální antidepresiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 14.2.3 Jiná antidepresiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 14.2.4 Inhibitory monoaminooxidázy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 14.2.5 Starší antidepresiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 14.3 Anxiolytika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 14.3.1 Benzodiazepinová anxiolytika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 14.3.2 Nebenzodiazepinová anxiolytika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 14.4 Thymoprofylaktika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 14.5 Antipsychotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 14.5.1 Atypická antipsychotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 14.5.2 Typická antipsychotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 14.6 Psychostimulancia a nestimulační léky pro ADHD . . . . . . . . . . . 281 14.7 Hypnotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 14.8 Elektrokonvulzivní terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 14.9 Jiné biologické léčebné metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 15 Psychoterapie dětí a adolescentů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 15.1 Rozdíly v psychoterapii dětských, adolescentních a dospělých pacientů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 15.2 Základní přístupy a metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 15.2.1 Teoretická východiska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 15.2.2 Nejčastější psychoterapeutické modality u dětí a adolescentů . . . . . 295 15.3 Dialektická behaviorální terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 15.3.1 Úvod a teoretická východiska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 15.3.2 Základní struktura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 XI
MODERNÍ DĚTSKÁ A DOROSTOVÁ PSYCHIATRIE
15.3.3 15.3.4 15.4 15.5 15.5.1 15.5.2 15.5.3 15.5.4
Indikace v dětské a dorostové psychiatrii . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 Účinnost DBT-A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 Všímavost (mindfulness) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Další psychoterapeutické metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 Arteterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 Muzikoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 Biblioterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 Relaxační techniky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 Medailonky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
XII
Předmluva Uplynulo víc než čtvrtstoletí od chvíle, kdy vyšla poslední samostatná učebnice dětské psychiatrie. Od té doby se téměř všechno změnilo. Nyní předkládáme čtenářům zcela novou učebnici oboru, která reflektuje pokroky moderní medicíny a byla již kompletně napsána podle nové Mezinárodní klasifikace nemocí, 11. revize. Obor dětské a dorostové psychiatrie byl téměř celé dvacáté století ovlivňován především psychoterapeutickými a psychosociálními přístupy. Od přelomu milénia jsme však svědky razantního nástupu neurobiologického směru, který mapuje biologickou podmíněnost psychiatrických poruch v dětství a zkoumá možnosti moderní farmakoterapie. Hnacím motorem neurobiologického výzkumu se staly pediatrické neurovědy, genetika a zobrazovací metody. Tímto procesem se přelomově změnila filozofie oboru a pedopsychiatrie se zásadním způsobem přihlásila k hlavnímu proudu medicíny. Toto konstatování nijak nesnižuje váhu psychologických, psychoterapeutických a sociálních postupů. Ideálem nadále zůstává biopsychosociální přístup, tedy integrace biologických, psychologických a sociálních faktorů v péči o pacienta. Díky současným pokrokům v porozumění biologickým základům je však možné tuto syntézu postavit na kvalitativně vyšší úroveň. Ještě v roce 2003 se všichni dětští psychiatři, kteří se Evropě vážně zabývali výzkumem, vešli do jedné seminární místnosti pro 40 lidí. Jsem vděčný za to, že jsem tehdy dostal příležitost v té místnosti sedět. Ve stejném desetiletí však Evropská unie také uvolnila velké částky na podporu výzkumu a řada evropských států toho využila k vybudování akademických a výzkumných pracovišť v oboru dětské a dorostové psychiatrie. O desetiletí později jsem seděl u kávy s mladými španělskými výzkumníky a byl překvapen, kolik nových pracovišť a laboratoří u nich vzniklo nebo bylo zásadně rozšířeno, kolik španělských doktorandů bylo vysláno na stáže na prestižní pracoviště a jak kvalitní výzkum se u nich provádí. V roce 2003 jsme se Španělskem byli na stejné startovní čáře, dnes je Španělsko – spolu s Německem a Francií – velmocí v dětské a dorostové psychiatrii. Česká republika tuto příležitost dokonale promarnila. Nevíme, zdali doboví vládní vyjednávači nechtěli či nedokázali tyto specifické prostředky získat nebo je sice získali, ale tehdejší vlády je – v tichosti – rozdělily netransparentně. Zato víme, že Česká republika postavila mnoho přechodů pro žáby, stovky kilometrů předražených cyklostezek a neuvěřitelných 350 rozhleden, takže je dnes bez nadsázky nazývána rozhlednovou velmocí (poněkud symbolické je, že některé rozhledny již zchátraly a musely být zavřeny, či dokonce strženy). Dnes akademičtí výzkumníci v evropské pedopsychiatrii naplní středně velkou kongresovou halu. Přesto však intenzivní proces rozvoje oboru bude pokračovat ještě nejméně po nejbližší dvě dekády. Pro mladé lékaře, kteří nechtějí jen dělat rutinní práci, je to stále výzva, jak být tam, kde se dějí velké věci. Kde se dá něco posunout dopředu. Nesmějí se však nechat otrávit skutečnostmi, o nichž jsem psal v předchozím odstavci. I bez podpory státu mají slušnou šanci získat mezinárodní kontakty, zahraniční stáže a granty a nakonec třeba něco skutečně důležitého objevit či významně zlepšit v péči 1
MODERNÍ DĚTSKÁ A DOROSTOVÁ PSYCHIATRIE
o naše pacienty. Věřím, že se takoví kolegové a kolegyně najdou a posunou dál úroveň našeho oboru. Rád bych v závěru předmluvy poděkoval recenzentce knihy, doc. MUDr. Martině Zvěřové, Ph.D., za podnětné připomínky. Děkuji rovněž všem sponzorům učebnice; jejich podpora pomohla nejen tomu, že kniha vůbec mohla vyjít, ale také modernímu a přehlednému zpracování publikace. Celý náš autorský tým doufá, že učebnice bude užitečná nejen dětským psychiatrům a psychologům (včetně kolegů připravujících se na atestační zkoušku), ale i studentům medicíny a psychologie, psychiatrům, praktickým lékařům pro děti a dorost, specialistům z jednotlivých oblastí dětské medicíny, pedagogům a speciálním pedagogům, sociálním pracovníkům a střednímu zdravotnickému personálu na pedopsychiatrických odděleních. Přeji všem inspirativní četbu a studium a doufám, že kniha přinese čtenářům mnoho nových informací.
2
prof. MUDr. Michal Hrdlička, CSc.
Úvod: Obor dětská a dorostová psychiatrie Michal Hrdlička
Dětská a dorostová psychiatrie je mladým oborem. Teprve v roce 1933 se na sjezdu švýcarské psychiatrické asociace (pod vlivem Moritze Tramera) poprvé vydělila jako samostatná disciplína. Již předtím však bylo Švýcarsko zemí, kde příznivé podmínky umožnily, aby Johann Jakob Guggenbühl v Interlakenu zřídil první centrum pro mentálně retardované děti, a to již v roce 1841. Mezi další milníky světové pedopsychiatrie patří například vznik Chicago Juvenile Psychopathic Institute v Chicagu roku 1909 (William Healy) nebo založení Yale Child Study Center v New Haven (1911) psychologem a pediatrem Arnoldem Gesellem, které se postupně stalo a dosud je celosvětově nejvýznamnější výzkumnou institucí v dětské psychiatrii. Za otce moderní světové pedopsychiatrie je pak považován Brit Michael Rutter (1933–2021), který do dětské psychiatrie vnesl moderní výzkumné metody, oddělil koncepčně dětský autismus od dětské schizofrenie a přispěl k diagnostické propracovanosti oboru. Stal se prvním profesorem dětské psychiatrie na území Commonwealthu (1973) a za své zásluhy byl královnou Alžbětou II. jako první dětský psychiatr povýšen do šlechtického stavu (1992). V českých zemích formování dětské a dorostové psychiatrie začíná v roce 1871, kdy Karel Slavoj Amerling založil Ernestinum, ústav pro péči o slabomyslné děti. V roce 1923 se otevřela v jihočeských Opařanech první dětská psychiatrická léčebna. Následně v roce 1947 vzniká první dětské oddělení při psychiatrické klinice Univerzity Karlovy (dále: UK) a Všeobecné fakultní nemocnice (prvním vedoucím lékařem zde je Josef Apetauer). Pražská psychiatrická klinika umožnila vyrůst i zakladatelské osobnosti české dětské psychiatrie Janu Fischerovi (1913–1976). V chronologickém pořadí Fischer v r. 1956 zakládá sekci dětské a dorostové psychiatrie při Psychiatrické společnosti ČLS JEP a je jejím prvním předsedou; v r. 1961 zřizuje nástavbovou atestaci z dětské psychiatrie, v r. 1969 se stává prvním profesorem dětské psychiatrie u nás (o čtyři roky dříve než Michael Rutter – viz výše); v r. 1971 zakládá první (a dosud jedinou) samostatnou Dětskou psychiatrickou kliniku ve Fakultní nemocnici Motol při tehdejší Fakultě dětského lékařství UK (dnes 2. LF UK). Dětská psychiatrická oddělení vznikla také při psychiatrických klinikách v Brně, Plzni a Olomouci a při několika psychiatrických léčebnách. K opařanské dětské psychiatrické léčebně se přidaly i samostatné dětské léčebny ve Velké Bíteši a Lounech (pokud zmíníme jen ty dosud existující). Vývoj po listopadu 1989 nebyl jednoduchý. V desetiletích po listopadu 1989 se totiž organizátorům českého zdravotnictví zdálo, že dětská psychiatrie nebude zvlášť potřebným oborem. Stali jsme se svědky nepříliš prozíravého rušení lůžkových kapacit z triviálních úsporných důvodů. Původní počet pedopsychiatrických lůžek se mezi lety 3
MODERNÍ DĚTSKÁ A DOROSTOVÁ PSYCHIATRIE
1989–2019 snížil z 1100 přibližně na polovinu. Aby toho nebylo málo, reformátoři českého zdravotnictví v roce 2009 degradovali obor na pouhý certifikovaný kurz, a tak ho odsoudili k postupnému zániku (mezi roky 2009–2012 se do certifikovaného kurzu v celé České republice přihlásili pouze dva uchazeči, zatímco 20 lékařů, předpokládaných podle dřívějších trendů, se pro dětskou a dorostovou psychiatrii navždy ztratilo). Vypočetli jsme, že s takovým vývojem se někdy kolem roku 2019 obor definitivně rozpadne. Naštěstí ministr zdravotnictví MUDr. Martin Holcát – po osobní intervenci autora těchto řádek – v roce 2013 pedopsychiatrii vrátil mezi základní, samostatné specializace. Tento krok významně posílil obor a ukázal se jako klíčový pro další vývoj. Bez něho by koronavirová pandemie, která přinesla obrovskou přívalovou vlnu pacientů na oddělení dětské psychiatrie, tato oddělení fakticky přivedla ke kolapsu. Koronavirová pandemie také změnila složení pacientů v pedopsychiatrické péči, kde začali dominovat pacienti s úzkostně-depresivními stavy a/nebo se sebepoškozováním a po sebevražedných pokusech. Zviditelnila rovněž dosud nezřetelné, dlouhodobější trendy. Ve světle časové dynamiky se jeví jako pravděpodobné, že (za současného působení dalších rizikových faktorů) katalyzátorem zhoršení duševního zdraví mládeže byly sociální sítě a chronický stres koronavirové a následných krizí se pak stal vlastní rozbuškou. Bližší rozbor těchto trendů je nad možnosti tohoto textu, proto zájemce odkazuji na níže uvedenou knihu Děti v ohrožení: krize, odolnost a psychické zdraví. S teoretickými výzvami současných změn se náš obor dosud uspokojivě nevypořádal a jejich podchycení a zpracování zůstává důležitým úkolem pro nastupující generaci mladých dětských psychiatrů. Jiným aktuálním problémem současnosti se stala myšlenka „pečovat o duševní zdraví bez psychiatrů“. První známky tohoto trendu bylo možné pozorovat již s vydáním pozičního dokumentu Evropské unie (EU) Green Paper: Improving the Mental Health of the Population (2005). I organizace velmi blízké EU, jako je UEMS (Union Européenne des Médecins Spécialistes), tehdy ostře kritizovaly, že se v dokumentu ani jednou neobjevila role psychiatrů. V současnosti byl Green Paper nahrazen Sdělením Evropské komise o uceleném přístupu k duševnímu zdraví (2023), ani zde se však rolí psychiatrů či dětských psychiatrů vůbec neoperuje. Naopak se objevují opakované odkazy na úkoly sociálních pracovníků, učitelů, pediatrů a psychologických služeb. Z druhé strany jde tomuto trendu naproti nedostatek dětských psychiatrů, který je celosvětový – a velmi zřetelný je i v České republice. Dosavadní vládní opatření pro podporu pedopsychiatrie byla jen kosmetická. Pokud se brzy nedočkáme velkorysejších řešení, pak se myšlenka „pečovat o dětské duševní zdraví bez dětských psychiatrů“ bohužel naplní beze zbytku.
Literatura
European Commission: Communication on a comprehensive approach to mental health. COM (2023) 298 final. Online. Dostupné z: https://health.ec.europa.eu/publications/ comprehensive-approach-mental-health_en. [citováno 2026-05-05]. Hort V, Hrdlička M, Kocourková J, et al. Dětská a adolescentní psychiatrie. Praha: Portál, 2000. Hrdlička M, Pilátová A, Kolouch D. Děti v ohrožení: krize, odolnost a psychické zdraví. Praha: Vyšehrad, 2024. Wiener JM. Textbook of Child and Adolescent Psychiatry. 2nd ed. Washington DC: American Psychiatric Press, 1997. 4
1 Vývojová období dětství a dospívání Jana Kocourková
Porozumění vývojovým obdobím dětství a dospívání je předpokladem práce odborníků v oblasti dětského duševního zdraví, zejména tehdy, když potřebujeme odlišit normální vývoj a případné psychopatologické odchylky. Popisovaná vývojová období zachycují projevy dětí v řadě oblastí, jako je motorický vývoj, kognitivní vývoj a řeč, emoční a sociální vývoj a souvislost vývoje s charakteristikami prostředí, ve kterém dítě vyrůstá. Moderní pohled na vývoj zdůrazňuje interakci mezi vrozenými biologickými faktory na jedné straně a na straně druhé zkušenostmi, které dítě v průběhu života získává. Z vývojových teorií, které historicky významně ovlivnily pohled na dětství a dospívání, můžeme zmínit Sigmunda Freuda a psychosexuální stadia vývoje, Erika Eriksona a psychosociální stadia vývoje, Margaret Mahlerovou a její popis separačně-individuačního procesu dítěte v prvních třech letech života. Za významný pohled považujeme práce Jeana Piageta zejména v oblasti kognitivního vývoje dítěte a dále behaviorální a sociálně kognitivní teorie B. F. Skinnera a Alberta Bandury. V neposlední řadě je třeba zmínit význam teorie citové vazby Johna Bowlbyho a Mary Ainsworthové, která popisuje charakter citových vazeb dítěte k primární pečující osobě a přetrvávání internalizovaného modelu citové vazby do dospělosti. Běžně popisovanými vývojovými stadii jsou prenatální období, novorozenecké období, kojenecké období, batolecí období, předškolní období, mladší školní období a období dospívání.
1.1 Prenatální období Z hlediska prenatálního vývoje dítěte je podstatné, jaké vlivy na vyvíjející se plod působí a jakým způsobem vývoj plodu ovlivňují. Vliv na vývoj mají biologické faktory (genetika, zdraví matky, absence toxických látek), psychologické faktory (psychický stav matky, počátky vytváření citové vazby), sociální faktory (sociální a ekonomické podmínky). Víme, že vyvíjející se plod není zcela pasivní, reaguje na podněty, například má schopnost vnímat stres matky. Na straně matky se v tomto období rozvíjí fantazie a představy o dítěti a vytváří se základ citového vztahu. Nechtěné těhotenství, nedostatek podpory, užívání návykových látek, emoční nestabilita matky jsou pro identifikaci s potřebnou pozitivní mateřskou rolí ohrožující. 5
MODERNÍ DĚTSKÁ A DOROSTOVÁ PSYCHIATRIE
1.2 Novorozenecké období Novorozenecké období trvá přibližně do jednoho měsíce po narození dítěte. Začíná narozením dítěte, kdy porod představuje intenzivní zkušenost matky i dítěte. Vedení porodu by mělo vycházet ze spolupráce matky a zdravotnického personálu, s respektem k emočnímu stavu matky. Přítomnost otce u porodu dítěte vyžaduje alespoň základní psychologickou přípravu. Umožnění intenzivního kontaktu matky s novorozeným dítětem těsně po porodu startuje potřebné spojení a sladění, což je komplikované zejména u dětí předčasně narozených, které potřebují specifickou péči. Je třeba věnovat pozornost psychickému stavu matky, která může být ovlivněna emočním stavem označovaným jako „mateřské blues“, což může gradovat do závažnější podoby psychického stavu, až k riziku ohrožení sebe nebo dítěte. Vývojovým úkolem dítěte v tomto období je adaptace na život mimo dělohu (dýchání, termoregulace, spánek-bdění). Základy citové vazby se vytvářejí prostřednictvím smyslových vjemů, jako je dotýkání, dítě vnímá například vůni matky nebo hlas. Důležitá je stálost a bezpečnost prostředí, pravidelný rytmus krmení a spánku, primární orientace matky na novorozené dítě.
1.3 Kojenecké období Kojenecké období trvá přibližně do jednoho roku a jeho charakteristickým projevem je intenzivní vývoj v oblasti hrubé i jemné motoriky, rozvíjí se i kognitivní funkce, řečové projevy a probíhá vývoj v emoční a vztahové oblasti. Ke konci prvního roku dítě dokáže stát, je schopno jít vedeno za ruku. Po polovině prvního roku napodobuje neřečové zvuky, v roce obvykle umí několik slov. Rozvíjí se porozumění řeči, schopnost reagovat na jednoduché pokyny. Rozšiřuje se škála emoční reaktivity, od původního rozlišení libosti a nelibosti je dítě schopno dát najevo například zlost, smutek a strach. Emoce jsou dány momentální zkušeností a vyžadují připravenost matky pomoci dítěti emoční stavy regulovat. Kolem devátého měsíce se projevuje úzkost při odloučení od matky. Citová vazba je vytvářena nejen ze strany empatického postoje matky a její schopnosti mateřského zaujetí pro potřeby dítěte, ale i vybavenosti dítěte do takové vazby vstupovat. V útlém věku je důležitá maturace senzorických, percepčních a motorických funkcí.
1.4 Batolecí období Druhý rok života přináší vývojový pokrok v oblasti motorických, kognitivních funkcí i v emočních a vztahových projevech. Schopnost chůze vede k větší samostatnosti dítěte a schopnosti explorovat své okolí, zlepšuje se hrubá a jemná motorika, dítě lépe kontroluje vlastní chování. Objevují se projevy tzv. prvního negativismu, které pomáhají k rozvoji samostatnosti, pocitu nezávislosti, uvědomění si vlastního já. Důležitou oblastí je rozšíření slovní zásoby a verbálního vyjadřování. Emoční projevy jsou diferencovanější, dítě je schopno prožívat pocity hrdosti, studu, žárlivosti. Začíná rozpoznávání emocí druhých a počátky empatie. Rozšiřuje se spektrum blízkých 6
KAPITOLA 1
osob, o které se dítě zajímá. Rodiče musí tolerovat kolísání mezi závislostí na nich a snažením se o nezávislost. Probíhají začátky identifikace s pohlavní rolí.
1.5 Předškolní období Předškolní období zahrnuje věk mezi 3 a 6 lety. V tomto období oproti batolecímu vývoji růst zpomaluje, zdokonaluje se motorika, dítě se jistěji pohybuje, je obratnější, umí utíkat, skákat. Rozvíjí se jemná motorika, zájem o kreslení, vyvíjí se obratnost například v kresbě postavy. Dítě je schopno řady aktivit v sebeobsluze a těchto základů by mělo dosáhnout, když vstupuje do kolektivního zařízení. Emoční projevy jsou silné, střídající se, diferencované, dítě je již schopno svoje emoce verbalizovat a v určité míře i regulovat. Je zřetelná silná citová vazba na rodiče, specificky matku i otce, či další blízké osoby. Dítě má strach ze ztráty ocenění a uznání. Rozvíjí se zájem o sdílení aktivit s druhými dětmi, se kterými je možno kooperovat při hře, ale mohou být též překážkou při prosazení vlastního přání. Významnou modalitou je hra, která pomáhá dítěti odlišit realitu od vlastní fantazie. Zvyšuje se zájem o vlastní tělo a pohlavní rozdíly, objevuje se dětská experimentace v sexuální oblasti. Děti v tomto věku obvykle navštěvují předškolní zařízení, což klade nárok na zvládání separace od rodičů a přizpůsobení se cizímu prostředí, včetně podřízení se novým nárokům.
1.6 Mladší školní období Bývá označováno jako střední dětství, období latence nebo mladší školní věk. Trvá přibližně do 11–12 let. V tomto věku dítě zahajuje povinnou školní docházku, opouští období převážně hry a vstupuje do období úkolů a vzdělávání, s nutností se adaptovat na cizí autority i skupinové normy a požadavky. Přechod do školy vyžaduje školní zralost jak v oblasti kognitivní, tak i emoční a sociální. Psychomotorický vývoj postupuje v koordinaci, jemné motorice a obratnosti, rozšiřuje se slovní zásoba i stupeň jazykových dovedností. Z hlediska sociálního a emočního vývoje se zvyšuje schopnost sebekontroly a seberegulace. Rozvíjí se citlivost na sebehodnocení, dítě je schopno vnímat pravidla a spravedlnost, učí se spolupracovat i soutěžit, záleží na tom, jak si dokáže najít místo v kolektivu. Pro školní adaptaci dítě potřebuje pomoc rodičů, stejně tak v situaci, kdy má problémy se začleněním se mezi vrstevníky, v extrémním případě, když jde v dětském kolektivu o projevy šikany. Důležitá jsou přátelství a spolupráce s ostatními. Přítomna je citlivost na vlastní uplatnění. Rozvoj fantazie může vést k představám imaginárních společníků.
1.7 Dospívání Vývojové období dospívání je přibližně vymezeno dolní hranicí 11–12 let a horní hranicí 20–22 let. V průběhu dospívání nastávají výrazné změny na úrovni biologické, psychologické i sociální. Biologické změny organismu vedou k akceleraci růstu Vývojová období dětství a dospívání
7
MODERNÍ DĚTSKÁ A DOROSTOVÁ PSYCHIATRIE
a k rozvoji primárních a sekundárních pohlavních znaků. Biologické změny nemusí být v souladu s psychologickými a sociálními změnami v dospívání a může docházet k disharmonii a nevyváženému psychickému vývoji. Proces dospívání je dále determinován psychosociálními vlivy, které vyplývají z rodiny, vrstevnických vztahů a dalších sociokulturních podmínek. Rizikovými faktory jsou sociální sítě, návykové látky, školní a studijní stres. Vývojové úkoly dospívání bývají definovány jako dosažení vlastní identity, rozvolnění vztahů s rodiči, nalezení sexuálních partnerství a dosažení profesní kompetence. Pubescence je vývojové období (11–15 let), které začíná obdobím prepuberty spojené s nástupem prvních známek pohlavního dospívání a končí nástupem menarche u dívek a první emise semene u chlapců. Fáze vlastní puberty trvá do dosažení reprodukční schopnosti. Prožívání tělesných změn může být obtížné, zvláště když se dospívající odlišují od vrstevníků (například první menstruace u senzitivní dívky v dívčím kolektivu, zvýrazněné sexuální znaky, které budí pozornost, a podobně). Tělesné změny dospívání nemusí být v harmonii s dospíváním v psychické oblasti. Tyto změny jsou náročné i pro rodiče, vyžadují respekt ke změnám ve fyzickém kontaktu s dítětem. Adolescence (do 20–22 let, v závislosti na sociálních podmínkách i později) představuje období, v němž dochází k nejvýraznějším změnám v oblasti vlastní identity a interpersonálních vztahů. Vývojové úkoly adolescence se dotýkají vztahů v rodině a osamostatňování se, vztahů s vrstevníky a také schopnosti dospělých sexuálních vztahů. Důležitá je oblast vývoje sociální kompetence ve školní a pracovaní oblasti. Dosažení vývojových úkolů adolescence otevírá cestu k dospělosti. Rizikovými faktory adolescentního vývoje je nestabilní rodinné prostředí, školní a studijní stres, problémy v sexuálním vývoji a tendence k užíváním návykových látek, zejména v kontextu identifikace s problémovými vrstevníky. Sociální sítě bývají náhradou za potřebnou experimentaci v reálném životě a často ukazují nereálné vzory, což se dotýká zejména dospívajících dívek v parametrech krásy, štíhlosti a úspěšnosti. Sexualita představuje v období adolescence důležitou zkušenost, často zjednodušovanou na otázku koitální sexuality. Normálním projevem je masturbace, která může vést k vnitřním konfliktům v důsledku nepřijatelnosti fantazií, které masturbaci provázejí. I přes společenskou toleranci k identifikaci s genderovou identitou nebo volbou sexuálního objektu bývá pro dospívající jedince nesnadné akceptovat u sebe menšinovou orientaci, zejména tehdy, když nemají k dispozici podporu důležitých osob, zejména rodiny. Úskalím ve vývoji v adolescenci je návykové chování, které sahá od látkových závislostí (nikotin, alkohol, nelegální drogy, psychofarmaka) k nelátkovým závislostem (internet, sociální sítě, gambling).
1.8 Vývojové teorie 1.8.1 Stadia kognitivního vývoje – Jean Piaget (1896–1980) Významný vývojový psycholog, který se zaměřil zejména na kognitivní vývoj dítěte a popsal vývojová stadia inteligence. Zdůrazňoval interakci dítěte s prostředím. Tato teorie bývá označována jako genetická epistemologie. 8
KAPITOLA 1
1. Stadium senzomotorické inteligence (přibližně do 2 let, myšlenkové operace dítěte jsou vázány na prováděnou činnost, na přímé vnímání a motorické akty). 2. Stadium předoperačního myšlení (přibližně od 2 do 7 let, dítě již užívá více řeč a symboly, ale jeho myšlení je intuitivní, zatím není schopno usuzovat logicky a deduktivně. Myšlení je stále vázáno na činnost a je magické a egocentrické). 3. Stadium konkrétních operací (přibližně od 7 do 11 let, dítě je orientováno na konkrétní svět objektů a událostí, zachází s informacemi z vnějšího světa, je schopno užívat určité logické operace, vyvíjí morální cítění). 4. Stadium formálních operací (v průběhu dospívání jsou již myšlenkové operace logické a systematické, v rovině symbolického a abstraktního uvažování, vytváří se schopnost uvažovat o alternativních variantách, myslet o vlastním myšlení).
1.8.2 Stadia psychosociálního vývoje – Erik Erikson (1902–1994) Významný psychoanalytik, rozšířil psychosexuální vývojová stadia S. Freuda o propojení vnitřních psychických procesů a vlivu vnějšího prostředí. Zavedl pojem psychosociální krize, kdy dítě v jednotlivých obdobích vývoje musí zvládnout vnitřní konflikt, který toto období přináší. Erikson popsal i další vývojová stadia dospělého věku. 1. První rok života – téma základní důvěra versus nedůvěra (dosažení důvěry a základního pocitu bezpečí). 2. První až třetí rok – téma autonomie versus pocity studu a pochybnosti o sobě (samostatnost, sebeprosazení, sebekontrola). 3. Třetí až šestý rok – iniciativa versus pocity viny (sexuální zvědavost, vývoj superega). 4. Šestý až jedenáctý rok – snaživost versus pocity méněcennosti (téma výkonnosti, spolupráce, soutěživosti). 5. Období dospívání – dosažení vlastní identity versus zmatení rolí (krize identity, separace od rodičů, psychosexuální zrání, cesta k dospělému sebepojetí).
1.9 Vývojové aspekty rodičovského chování Rodiče mají ve vývoji dítěte podstatnou úlohu a rodina představuje pro dítě první a nejdůležitější vztahové prostředí. Začátek identifikace rodičů s rodičovskými rolemi začíná již v prenatálním období vývoje dítěte a klade nároky na rodičovský pár. V prvním období života je nejvýznamnější mateřská péče a schopnost matky soustředit se na potřeby dítěte. Pro to matka potřebuje sama citovou stabilitu, emoční oporu, ať již od partnera, nebo i dalších osob v rámci širší rodiny. Komplikací raného vývoje dítěte jsou problémy ve vztazích rodičů, nezralost, nedostatek empatie pro potřeby dítěte, zaujetí vlastními tématy a potřebami. V raném věku je zásadní vytvoření bezpečné citové vazby, která jako mentální pracovní model přetrvává do pozdějšího věku. V batolecím a předškolním věku je třeba dítěti stanovit hranice, které sice mohou vést k pocitům frustrace, ale vytvářejí podmínky pro vývoj frustrační tolerance a odolnosti. V předškolním věku je důležitá schopnost dítěte snášet separační úzkost, Vývojová období dětství a dospívání
9
MODERNÍ DĚTSKÁ A DOROSTOVÁ PSYCHIATRIE
například při návštěvě školky, a rozložení citových investic mezi členy širší rodiny a sourozenci, což klade nároky na reakce rodičů. Období dospívání klade na rodiče značné nároky v podobě přijetí odpoutávání se dítěte z primárních rodinných vazeb a přijetí dítěte, i když neodpovídá představám rodičů, a v podobě zvládání jejich vlastní úzkosti při představě rizik, kterými dospívající jedinec prochází. Stabilita rodinných vztahů je významným ochranným faktorem, který dítěti pomáhá v průběhu nároků vývojových období a nevyhnutelných frustrací. Rizikovými faktory pro vývoj dítěte jsou nestabilní rodinné vztahy, orientace rodičů na vlastní potřeby zejména v případě rozpadu rodiny, duševní poruchy na straně rodičů, sociální a ekonomické znevýhodnění.
K zapamatování • Specifičnost vývojových období v oblasti kognitivní, emoční a sociální. • V raném dětství dosažení bezpečné vazby a základní důvěry. • V předškolním věku schopnost hry, fantazie a symbolického myšlení. • V mladším školním věku důraz na učení, spolupráci, přijetí autorit. • Dosažení vývojových úkolů adolescence v psychosociální oblasti.
Literatura Erikson EH. Dětství a společnost. Praha: Portál, 2022. Krejčířová D, Langmeier J. Vývojová psychologie. Praha: Grada Publishing, 2006. Piaget J. Psychologie inteligence. Praha: Portál, 1999. Thorová K. Vývojová psychologie. Proměny od početí do smrti. Praha: Portál, 2017. Vágnerová M, Lisá L. Vývojová psychologie. Dětství a dospívání. Praha: Univerzita Karlova, 2021.
10
2 Pedopsychiatrická propedeutika Michal Hrdlička, Markéta Mohaplová, Jakub Kerner
2.1 Pedopsychiatrické vyšetření Michal Hrdlička Vyšetření dítěte a adolescenta provádíme s dítětem a jeho rodičem/rodiči, případně s primárním pečovatelem (není-li dítě v péči rodičů). Na rodinnou anamnézu nemocí, anamnézu pre-, peri a postnatálního vývoje, somatický vývoj a medicínskou anamnézu dítěte se ptáme zejména rodičů. Na další body se ptáme jak dítěte, tak rodičů – porovnáváme případné rozpory ve výpovědích. Pokud rodina souhlasí, ve většině případů je užitečné doplnit anamnézu o údaje ze školy – tj. posíláme třídnímu učiteli školní dotazník. V případě podezření na poruchu pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) jsou informace ze školy klíčovou součástí anamnézy. U některých adolescentů mohou být velmi užitečné i údaje od kamarádů a vrstevníků. Při rozhovoru s rodičem/rodiči se snažíme postihnout, zdali jsou přítomny obranné mechanismy (rodič se snaží disimulovat nebo popírat obtíže dítěte), nebo zda rodič naopak zveličuje obtíže (zvláště v případech, kdy z toho může mít nějaký prospěch – zde zjišťujeme, o jaký prospěch by se mohlo jednat). Zvláště v éře internetu jsou někteří rodiče takzvanými internetovými lékaři – přicházejí s prekoncepcí, jakou má dítě diagnózu a co se s ním má dělat; z toho pak vyplývá snaha manipulovat lékaře. Pokud rodiče přinášejí předem sepsaný podrobný záznam o tom, co chtějí lékaři sdělit, pak to někteří autoři považují za známku špatného vztahu k dítěti. Při rozhovoru s dítětem je důležité pozorovat neverbální chování a emoce. Zjišťujeme, zda dítě či adolescent s vyšetřením souhlasil či si ho dokonce sám vyžádal, nebo k němu naopak byl doveden proti své vůli.
2.1.1 Úvodní údaje Jedná se o údaje z parere, okolnosti přijetí a/nebo vyšetření dítěte. V případě nedobrovolné hospitalizace jde o konkrétní údaje vedoucí k detenci. Údaje od rodičů, které se týkají těchto skutečností: • kdo z rodiny byl znepokojen stavem dítěte, proč a proč byla pomoc hledána právě teď, • postoj rodičů k přijetí/vyšetření dítěte, • očekávání rodičů směrem k psychiatrické pomoci. 11
MODERNÍ DĚTSKÁ A DOROSTOVÁ PSYCHIATRIE
2.1.2 Rodinná anamnéza A. Rodiče: • vzdělání, zaměstnání, finanční zajištění; • etnické, kulturní, církevní pozadí – tento bod má význam především v multikulturních společnostech, ale postupně nabývá významu i u nás; • síla, slabost, konfliktní situace v roli individuální, manželské, rodičovské; • postoje k dítěti, včetně nadějí, strachů, očekávání nebo oblastí nesouhlasu; • identifikace s dítětem – komu z rodičů se více podobá; • zkušenosti s vlastními rodinami rodičů, které ovlivňují postoje nebo chování vůči dítěti. B. Rodina a domácnost: • rodinná struktura, včetně blízkých příbuzných; • struktura domácnosti, včetně členů mimo rodinu; • vztah dítěte s rodiči, sourozenci, jinými členy rodiny; • hranice a spojenectví v rodině a role dítěte vzhledem k nim; • rodinný styl komunikace a řešení problémů; • převažující emoční tón rodiny, působí-li podpůrně, kriticky nebo hostilně, hypernebo hypokontrolně; • rodinné aktivity, včetně každodenních aktivit, volného času a rekreačních aktivit; • rodinná očekávání a disciplína; • rodinné stresy: stěhování; změny v rodině nebo struktuře domácnosti; nezaměstnanost, chudoba; nemoci, nehody nebo jiná zneschopnění; právní nesnáze. C. Rodinná anamnéza nemocí a psychiatrických kontaktů: • Sem patří všechny somatické a psychiatrické poruchy s možným genetickým nebo environmentálním působením na dítě.
2.1.3 Osobní anamnéza dítěte A. Anamnéza pre-, peri a postnatálního vývoje: • bylo těhotenství plánované a/nebo chtěné; • co se dělo v rodině v té době, včetně závažného stresu matky; • předchozí těhotenství, nedonošení, potraty; • komplikace tohoto těhotenství, včetně matčina abúzu alkoholu nebo drog; • porod (průběh, donošenost, kříšení, křeče nebo modrání, novorozenecký ikterus); • okolnosti adopce; • časný kojenecký věk, včetně temperamentu a způsobů regulace a attachmentu. B. Somatický vývoj a medicínská anamnéza: • růst dítěte: výška, hmotnost; • vývoj jemné a hrubé motoriky a koordinace, včetně tiků, hyperaktivity; • vývoj řeči a jazyka: v kolika měsících první slova, první věty; abnormality řeči nebo jazyka; 12
KAPITOLA 2
• jídelní chování a postoje; • trénink udržování vyměšování (moč, stolice) a selhání; • spánkové zvyklosti; • anamnéza nemocí: hospitalizace, operace, závažná zranění (zvláště hlavy), tělesné hendikepy, chronické a akutní nemoci, epizody podobné záchvatům, alergie, zhoršení zraku nebo sluchu, expozice olovu nebo jiným toxinům; • sexuální vývoj: stav puberty, včetně předčasného nebo opožděného vývoje; masturbace nebo jiná sexuální anamnéza; pohlavní identita a orientace, rodičovské reakce; • zkušenosti s předškolními zařízeními. C. Farmakologická anamnéza: • užívání somatických či psychiatrických léků, pro jaké konkrétní diagnózy; • jak dlouho, v jakém dávkování; • jakým způsobem ukončeno užívání medikace (splněn účel užívání, dohoda s lékařem, non-compliance). D. Školní anamnéza: • historie nástupu do školy, včetně problémů se separací nebo docházkou, změny škol, disciplinární problémy (třídní nebo ředitelská důtka, známka z chování, počet zameškaných dnů); • co ho/ji ve škole nejvíc baví a co nejméně; • nejhorší známka na vysvědčení (je-li adekvátní, doptat se, zdali dítě někdy propadlo z nějakého předmětu); • silná a slabá místa ve škole; • motivace k učení; • udržení pozornosti; • tolerance k frustraci nebo kritice; • postoje vůči autoritám; • organizační schopnosti. . Pracovní anamnéza – pořizujeme jen u adolescentů, kteří již nastoupili do zaE městnání: • odbornost; • chronologický přehled zaměstnání, eventuálně logika změn; • nynější zaměstnání: postavení, náročnost časová, fyzická a psychická, interpersonální vztahy na pracovišti; • silná a slabá místa pracovního výkonu; • pracovní problémy. F. Sociální anamnéza: • finanční situace rodiny; • bydlení – velikost bytu, adekvátnost bydlení, vytápění, čistota, možnost soukromí, bezpečnost v okolí bydliště; • vlastní pokoj dítěte, případně s kým pokoj sdílí. Pedopsychiatrická propedeutika
13
MODERNÍ DĚTSKÁ A DOROSTOVÁ PSYCHIATRIE
G. Vývoj emocí a temperamentu: • regulace nálad a afektů: vývojově významné známky deprese, dysforie; labilita nálad; hypománie nebo mánie; suicidální představy nebo chování; iritabilita; • neobvyklá nebo excesivní anxieta: co ji vyvolává; psychofyziologické známky; tíseň, vyhýbavé chování, zhoršené fungování; excesivní bázlivost, behaviorální inhibice nebo stažení; obsese nebo kompulze; • adaptibilita na nové, vyzývající nebo frustrující situace (nástup do mateřské školky, do základní školy, pobyt v nemocnici, snášení operačního výkonu..., bylo-li dítě vůbec nějakou dobu mimo rodinné prostředí); • kapacita pro empatii a humor; • má smysl pro disciplínu, jak je dodržována, jaké hranice stanovují rodiče; • regulace agrese, včetně excesivní agrese nebo agresivních myšlenek (např. homicidálních), krutosti ke zvířatům, týrání mladších dětí, nebo naopak excesivní inhibice agrese; • zájmy o hru s ohněm nebo zakládání ohňů; • útěky z domu, destruktivita, krádeže; • lhaní, obviňování jiných; • negativismus nebo opozičnost; • užívání drog. H. Vztahy k vrstevníkům: • počet a kvalita přátelství, včetně preferencí stran věku a pohlaví; • sociální dovednosti a deficity; • účast v neformálních a organizovaných aktivitách vrstevníků; • pro adolescenty: romantické zájmy a navazování intimních vztahů. I. Cíle a budoucí aspirace: • jaké jsou; • jak jsou realistické; • jak se slučují s hodnotami a očekáváními rodiny; • jak rodiče vidí své dítě, jakou budoucnost mu plánují. J. Zájmy, hobby, talenty, trávení času: • aktivity ve volném čase sám nebo s vrstevníky, včetně sledování sociálních sítí, internetu, televize, stupně rodičovské supervize; • speciální talenty nebo zájmy, jestliže ano, jak jsou nahlíženy rodinou, školou, vrstevníky; • vliv problémů dítěte na schopnost bavit se a zapojit se do běžných rekreačních aktivit K. Neobvyklé nebo traumatické zážitky: • týrání nebo sexuální zneužívání, zanedbávání; • užívání alkoholu nebo drog rodičem nebo členem rodiny; • rodinné, komunitní nebo politické násilí; • přírodní katastrofy. 14
KAPITOLA 2
L. Abúzus návykových látek: • o jakou látku nebo látky se jedná (u abúzu více látek očekávejte, že vyšetřovaný nejprve zmíní tu nejméně závažnou); • triáda závažnosti abúzu: délka, frekvence, dávky; • školní, pracovní a životní problémy způsobené abúzem.
2.1.4 Nynější onemocnění A. Informace od rodičů: • trvání obtíží; • frekvence a intenzita obtíží; • konkrétní příznaky; • precipitující faktory, jsou-li nějaké; • okolnosti, za nichž se problém objevuje; • následky, včetně stupně přidružené nepohody, interference se sociálním, rodinným, emocionálním, kognitivním a školním fungováním, nežádoucí vliv na vývoj; • postoje rodičů, dítěte, vrstevníků a jiných vůči problémovému chování; • detaily o předchozích pokusech vyhledat pomoc. B. Rozhovor s dítětem: • úvodní diskuse o důvodu hospitalizace/vyšetření, pohled dítěte na tento důvod, na roli lékaře; • diskuse o nynějším problému; • základní popis fungování dítěte (jak již nastíněno ve vývojové anamnéze); • dotazy na specifické psychopatologické symptomy: –– deprese, nízké sebehodnocení, suicidální ideace nebo chování, –– excesivní anxieta, neobvyklé strachy, –– psychofyziologické symptomy, jako je bolest hlavy, bolest břicha; –– halucinace, bludy; –– obsese a kompulze; –– antisociální chování; –– abúzus alkoholu nebo jiných návykových látek; • informace o potenciálně traumatických zážitcích: týrání nebo sexuální zneužívání, expozice rodinnému nebo komunitnímu násilí.
2.1.5 Psychopatologický nález • Lucidita vědomí, orientace, spolupráce; • fyzický vzhled; • chování k lékaři a rodičům, včetně reakce na separaci; • odpovědi na otázky (v relacích otázek? adekvátní? latence?); • reakce dítěte na věk, pohlaví (rasu, etnické charakteristiky) lékaře, reakce na podmínky vyšetření; Pedopsychiatrická propedeutika
15
MODERNÍ DĚTSKÁ A DOROSTOVÁ PSYCHIATRIE
• nálady a afekty; • motorické chování, včetně úrovně aktivity, koordinace, přítomnosti neobvyklých motorických projevů (např. tiky, stereotypní pohyby); • forma a obsah myšlení a vnímání, vč. přítomnosti halucinací, bludů, poruch myšlení; • řeč a jazyk, včetně čtení a psaní; • orientačně celková inteligence; • pozornost a koncentrace; • paměť; • úsudek a náhled nemoci.
2.1.6 Somatický nález Provádíme pediatrické interní vyšetření v obvyklém rozsahu. Z pedopsychiatrického hlediska si všímáme u mladších dětí hematomů (zdali jsou různého stáří – což by svědčilo pro fyzické týrání), u starších dětí a adolescentů známek sebepoškozování. Všímáme si případných vpichů (injekční užívání drog?); piercingu a tetování, které by svědčily pro příslušnost ke specifické komunitě.
2.1.7 Výstupy vyšetření • diagnóza (definitivní či suspektní); • diferenciální diagnóza; • plán laboratorních, pomocných a konziliárních vyšetření; • návrh terapie.
Literatura Hort V, Hrdlička M, Kocourková J, et al. Dětská a adolescentní psychiatrie. Praha: Portál, 2000. King RA and the Work Group on Quality Issues. Practice parameters of the psychiatric assessment of children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36(10 Suppl.):4–20.
16
KAPITOLA 2
2.2 Obecná psychopatologie Michal Hrdlička
Úvod Psychopatologie jako systematická disciplína vznikala v 19. století a rozvíjela se ve 20. století především v německy mluvících zemích. Za zakladatele systematické psychopatologie je považován Karl Kahlbaum (1828–1899). Klasickou německou psychopatologii dále rozvíjeli mimo jiné Emil Kraepelin (1856–1926), jenž byl a je považován za otce moderní psychiatrie, a Eugen Bleuler (1875–1939). Svého vrcholu dosáhla pak dílem heidelberského profesora Kurta Schneidera (1887–1967). V pojetí klasické německé psychopatologie bylo nejprve třeba popsat symptomy, ty pak uspořádat v syndromy (např. depresivní náladu, ztrátu zájmů, oslabení energie a nespavost seskupíme do depresivního syndromu) a analýzou syndromů a průběhu dospět k nosologické diagnóze (periodická depresivní porucha). V poslední třetině 20. století však začala celosvětově směr psychiatrie udávat americká psychiatrie, a ta šla jinou cestou. Počínaje diagnostickým manuálem DSM-III (1980) zavedla tzv. operacionální diagnostiku, kdy se hodnotí symptomy, a pokud se naplní jejich minimální počet vyžadovaný pro danou diagnózu (tzv. cut-off), pak je přímo stanovena diagnóza. Mezinárodní klasifikace nemocí ve své 10. revizi (MKN-10) na tento způsob přešla v roce 1992 (v České republice od roku 1993) a MKN-11 v tomto trendu pokračuje. Operacionální přístup nevyžaduje detailní rozbor psychopatologie, jako to bývalo dříve obvyklé. Většina současných anglosaských učebnic vůbec speciální kapitolu psychopatologie neobsahuje. V českých učebnicích však zůstává zachována tradice samostatné kapitoly psychopatologie; rovněž naše učebnice ji stručně pojedná. Mnoho diskrétních symptomů je totiž pro nevycvičené oko neviditelných. Jen víte-li, co máte hledat, najdete to. Neomezíme se jen na pediatrickou část, ale pojednáme všeobecnou psychopatologii. V této kapitole postupně probereme relevantní okruhy narušených psychických funkcí a začneme těmi nejdůležitějšími. Náš přehled však nebude vyčerpávající, soustředíme se jen na ty příznaky, s kterými se odborník může setkat ve své reálné praxi, nikoliv jen na papíře.
2.2.1 Poruchy vnímání Poruchy vnímání relevantní pro psychiatrii jsou iluze a halucinace. Iluze je zkreslené vnímání a má svůj předobraz v realitě (přes cestu nám přeběhne černý pes, ale my vidíme černou kočku). Halucinace je kompletně klamný vjem. Důležitým termínem jsou rovněž pseudoiluze a pseudohalucinace, zde je si nemocný vědom, že se jedná o zkreslený či klamný vjem. Vyskytují se u delirií, intoxikací omamnými látkami (zejména halucinogeny), ale mohou být také známkou organického postižení mozPedopsychiatrická propedeutika
17
MODERNÍ DĚTSKÁ A DOROSTOVÁ PSYCHIATRIE
Tab. 2.1 Přehled typů halucinací Typ halucinace/smysl
Definované podtypy Vysvětlení/poznámka
A. Smyslové Sluchové
Zrakové
smysly jsou pro tento účel rozšířeny o viscerální (útrobní) vjemy imperativní
hlasy pacientovi něco přikazují
teleologické
hlasy pacientovi poskytují rady
dialogizující
hlasy se mezi sebou přou, např. jeden mluví ve prospěch pacienta, druhý v neprospěch – příznak 1. řádu
komentující
hlas komentuje současné jednání pacienta – přízna 1. řádu
mikrozoopsie
halucinace malých zvířat (často u deliria tremens)
autoskopie, heautoskopie
nemocný halucinuje vlastní osobu (často přechodný jev při únavě, vyčerpání), jev blízký depersonalizaci
Čichové
často nepříjemné pachy, mohou být asociovány s bludem otravovanosti, někdy i při organických postiženích mozku
Chuťové
často nepříjemné chuťové vjemy, mohou být asociovány s bludem otravovanosti
Tělové
taktilní
vjemy se vyskytují na povrchu těla, časté bývaly u někdejší diagnózy parafrenie
taktilní halucinóza
pacient cítí v kůži přítomnost parazitů
kinestetické (motorické)
dojem pasivních pohybů končetin nebo celého těla, výraznější za tmy
grafomotorické
rukou pacienta píše jiná osoba
verbálně-motorické ústy pacienta mluví jiná osoba (Séglasovy halucinace) Viscerální (cenestické)
vjemy se vyskytují hluboko v útrobách, nejčastěji v trávicím ústrojí nebo pohlavních orgánech, časté bývaly u někdejší diagnózy parafrenie
B. Intrapsychické
tj. manipulace s myšlenkami; jev na pomezí poruch vnímání a myšlení – příznaky 1. řádu
C. Inadekvátní
18
vkládání myšlenek
pocit, že myšlenky v hlavě jsou cizí, někým vložené
odnímání myšlenek
pocit, že myšlenky jsou mu kradeny, amputovány z hlavy
ozvučování myšlenek
pocit, že vlastní myšlenky slyší pacient jako ozvučené a mohou je také slyšet lidé v okolí
vysílání myšlenek
pocit, že vlastní myšlenky v hlavě mohou sdílet vzdálení lidé, nejčastěji formou telepatie nemocný vnímá halucinaci jinou částí těla, než je obvyklé (slyší palcem, čichá jazykem)
KAPITOLA 2
ku. Hemianoptické (pseudo)halucinace jsou lokalizovány do slepé poloviny zorného pole při postižení opačného okcipitálního laloku. Jako nepatologické halucinace klasifikujeme halucinace hypnagogické (zrakové či sluchové při usínání) a hypnopompní (při probouzení). Iluze rozdělujeme podle smyslů na zrakové, sluchové, čichové, chuťové a hmatové. Halucinace mohou být: • jednoduché, např. záblesky světla (fotomy), zvuky (fonémy); • komplexní, např. slyšení slov, celých vět; • kombinované – sdružují více smyslů najednou, např. halucinace postavy, která mluví a dotýká se pacienta; • asociované – jeden klamný vjem vyvolá další klamný vjem, někdy i jiného smyslu – např. nemocný slyší hlas, že bude otráven, a následně má nepříjemný chuťový vjem, který považuje za znak otravy. Přehled halucinací dle typu přináší tabulka 2.1. Syndrom Kandinského-Clérambaultův (neboli syndrom psychického automatismu) zahrnuje současný výskyt intrapsychických a Séglasových verbálně-motorických halucinací.
2.2.2 Poruchy myšlení Myšlení je nejsložitější ze všech psychopatologických jevů, a proto i poruchy myšlení jsou nejobsáhlejší kapitolou psychopatologie. Popsat poruchy myšlení lze v několika rovinách: A. Poruchy tempa myšlení: • bradypsychismus (útlum myšlení) znamená zpomalené tempo myšlení; • tachypsychismus (překotné myšlení) naopak zrychlené tempo myšlení. B. Poruchy cíle myšlení J edná se o skupinu narušení, která se může vyskytovat jak v normě (např. u starých lidí), tak i v rámci psychopatologie (ADHD, porucha autistického spektra, mírná kognitivní porucha, demence aj.). Patří sem: • roztržité myšlení: myšlení stále rozptylováno bezvýznamnými podněty; • zabíhavé myšlení: nemocný nerozlišuje podstatné od vedlejšího; • ulpívavé myšlení: znamená stereotypní opakování výchozí myšlenky či odpovědi (perseverace), často se týká domnělé křivdy; • nevýpravné myšlení: stále se vrací k původnímu tématu. C. Strukturální poruchy myšlení Představují vážnější narušení myšlenkového procesu, jehož těžiště je ve formálním (strukturálním) postižení logického procesu myšlení. Takto narušený myšlenkový tok je okolí pacienta těžko srozumitelný, či zcela nesrozumitelný. Nejčastěji se tyto strukturální poruchy vyskytují u schizofrenie. Řadíme sem: Pedopsychiatrická propedeutika
19