Issuu

Ars medica

Základy

diferenciální diagnostiky ve vnitřním lékařství Vlastimil Ščudla Pavel Horák David Karásek a kolektiv

Obecné projevy vnitřních chorob

Kardiologie

Pneumologie

Gastroenterologie

Nefrologie

Hematologie

Endokrinologie a metabolismus

Revmatologie

Biochemie

Eponyma příznaků a syndromů

Základy diferenciální diagnostiky ve vnitřním lékařství Vlastimil Ščudla, Pavel Horák, David Karásek a kolektiv

V každé vědě se člověk dostává k pravdě jen pomalu; všude je třeba zkoumat, bádat, pracovat. Nikde neleží pravda na povrchu. Eduard Albert

Diferenciálně diagnostický rozbor nejasného chorobného stavu vyžaduje stejné myšlenkové úsilí a invenci jako rozkrytí vnitřní podstaty kubistického díla. Vlastimil Ščudla

Základy

diferenciální diagnostiky ve vnitřním lékařství

Vlastimil Ščudla Pavel Horák David Karásek a kolektiv

Univerzita Palackého v Olomouci

Recenzenti: prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. II. interní klinika FN u sv. Anny a LF MU v Brně

prof. MUDr. Peter Galajda, CSc. I. interná klinika UNM a Jeseniovej LF UK v Martině

Vydání knihy bylo podpořeno grantem IGA_LF_2021_04 a projektem MZ ČR RVO FNOL-0098892.

Neoprávněné užití tohoto díla je porušením autorských práv a může zakládat občanskoprávní, správněprávní, popř. trestněprávní odpovědnost. 1. elektronické vydání 1. tištěné vydání v roce 2021 © text Vlastimil Ščudla, Pavel Horák, David Karásek a kol., 2021 © ilustrace na frontispisu Agefotostock © Univerzita Palackého v Olomouci, 2021 ISBN 978-80-244-6580-7

Obsah Seznam autorů

Poděkování

Předmluva

Studentům vnitřního lékařství

Úvod

1 Obecné projevy vnitřních chorob_____________________________________ 19 1.1 Edémové stavy 19 1.2 Horečka nejasného původu 31 1.3 Změny kůže a adnex u interních chorob 44 1.4 Poruchy vědomí 66 1.5 Oční změny u interních onemocnění 80 1.6 Snížení tělesné hmotnosti 103 2 Kardiologie________________________________________________________ 115 2.1 Bolesti na hrudi 115 2.2 Synkopa 136 2.3 Diferenciálně diagnostická problematika v elektrokardiografii 146 2.4 Oběhový šok 170 3 Pneumologie______________________________________________________ 181 3.1 Dušnost (dyspnoe) 181 3.2 Kašel 192 3.3 Hemoptýza 202 3.4 Pleurální výpotek 208 4 Gastroenterologie_________________________________________________ 217 4.1 Bolest břicha 217 4.2 Průjem (diarea) 236 4.3 Zácpa (obstipace) 253 4.4 Porucha polykání (dysfagie) 263 4.5 Žloutenka (ikterus) 273 4.6 Zvětšení jater (hepatomegalie) 286 4.7 Krvácení do horní části trávicí trubice 294 4.8 Krvácení do dolní a střední části trávicí trubice 303 4.9 Ascites 319 5 Nefrologie_________________________________________________________ 331 5.1 Oligurie a polyurie 331 5.2 Proteinurie 342 5.3 Hematurie 350

6 Hematologie 6.1 Anémie 6.2 Polycytemie 6.3 Zvýšení počtu bílých krvinek (leukocytóza) 6.4 Snížení počtu bílých krvinek (leukopenie) 6.5 Eozinofilie 6.6 Zvýšení počtu krevních destiček (trombocytóza) 6.7 Snížení počtu krevních destiček (trombocytopenie) 6.8 Krvácivé stavy 6.9 Zvětšení sleziny (splenomegalie) 6.10 Zvětšení lymfatických uzlin (lymfadenomegalie) 6.11 Monoklonální gamapatie

359 359 375 383 395 404 412 419 428 439 446 458

7 Endokrinologie a metabolismus_____________________________________ 471 7.1 Tyreopatie 471 7.2 Hyperlipidemie a dyslipidemie 482 7.3 Hyperglykémie 489 7.4 Hypoglykémie 496 7.5 Obezita 501 8 Revmatologie______________________________________________________505 8.1 Bolesti kloubů 505 8.2 Bolesti zad 524 9 Biochemie_________________________________________________________539 9.1 Sedimentace erytrocytů 539 9.2 CRP a prokalcitonin 546 9.3 Poruchy acidobazické rovnováhy 553 9.4 Poruchy minerálního hospodářství 565 9.5 Poruchy vodního hospodářství 579 9.6 Hyperkalcemie 586 10 Nejčastější eponyma příznaků a syndromů ve vnitřním lékařství_________599 10.1 Vybrané příznaky v interní medicíně 599 10.2 Vybrané syndromy v interní medicíně 610

Seznam použitých zkratek

639

Věcný rejstřík

655

Autoři

677

Seznam autorů Editor

prof. MUDr. Vlastimil Ščudla, CSc. III. interní klinika nefrologická, revmatologická a endokrinologická LF UP a FN v Olomouci

Hlavní autoři

prof. MUDr. Vlastimil Ščudla, CSc. III. interní klinika nefrologická, revmatologická a endokrinologická LF UP a FN v Olomouci

prof. MUDr. Pavel Horák, CSc. III. interní klinika nefrologická, revmatologická a endokrinologická LF UP a FN v Olomouci

prof. MUDr. David Karásek, Ph.D. III. interní klinika nefrologická, revmatologická a endokrinologická LF UP a FN v Olomouci

Recenzenti

prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. II. interní klinika LF MU a FN u svaté Anny v Brně

prof. MUDr. Peter Galajda, CSc. I. interná klinika Jesseniovej LF UK a UNM v Martine

Autoři

prof. MUDr. Jiří Ehrmann, CSc. II. interní klinika gastroenterologická a hepatologická LF UP a FN v Olomouci

prof. MUDr. Edgar Faber, CSc. Hemato-onkologická klinika LF UP a FN v Olomouci

prof. MUDr. Martin Hutyra, Ph.D. FESC I. interní klinika kardiologická LF UP a FN v Olomouci

prof. MUDr. Karel Indrák, DrSc. Hemato-onkologická klinika LF UP a FN v Olomouci

† prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc. Klinika chorob plicních a tuberkulózy LF UP a FN v Olomouci

prof. MUDr. Tomáš Papajík, CSc. Hemato-onkologická klinika LF UP a FN v Olomouci

doc. MUDr. Čestmír Číhalík, CSc. I. interní klinika kardiologická LF UP a FN v Olomouci

doc. MUDr. Věra Krčová, CSc. Hemato-onkologická klinika LF UP a FN v Olomouci

doc. MUDr. Karel Krejčí, Ph.D. III. interní klinika nefrologická, revmatologická a endokrinologická LF UP a FN v Olomouci

doc. MUDr. et Mgr. Jiří Minařík, Ph.D. Hemato-onkologická klinika FN a LF UP v Olomouci

doc. MUDr. Milan Sova, Ph.D. Klinika chorob plicních a tuberkulózy FN a LF UP v Olomouci

MUDr. Květoslava Aiglová, Ph.D. II. interní klinika gastroenterologická a hepatologická FN a LF UP v Olomouci

MUDr. Jakub Bača II. interní klinika gastroenterologická a hepatologická FN a LF UP v Olomouci

MUDr. Norbert Cibiček, Ph.D. Ústav lékařské chemie a biochemie LF UP v Olomouci

MUDr. Ĺubica Cibičková, Ph.D. III. interní klinika nefrologická, revmatologická a endokrinologická FN a LF UP v Olomouci

MUDr. Lukáš Daniš II. interní klinika gastroenterologická a hepatologická FN a LF UP v Olomouci

Prim. MUDr. Antonín Hluší, Ph.D. Hemato-onkologická klinika FN a LF UP v Olomouci

MUDr. Petr Jakubec, Ph.D. Klinika chorob plicních a tuberkulózy FN a LF UP v Olomouci

Prim. MUDr. Renata Kučerová, Ph.D. Klinika chorob kožních a pohlavních FN a LF UP v Olomouci

MUDr. Petr Mlčák Oční klinika FN a LF UP v Olomouci

MUDr. Vít Navrátil II. interní klinika gastroenterologická a hepatologická FN a LF UP v Olomouci

MUDr. Tomáš Pika, Ph.D. Hemato-onkologická klinika FN a LF UP v Olomouci

MUDr. Jan Schovánek, Ph.D. III. interní klinika nefrologická, revmatologická a endokrinologická LF UP a FN v Olomouci

MUDr. Peter Slodička II. interní klinika gastroenterologická a hepatologická FN a LF UP v Olomouci

MUDr. Tomáš Tichý II. interní klinika gastroenterologická a hepatologická FN a LF UP v Olomouci

doc. MUDr. Ondřej Urban II. interní klinika FN a LF UP v Olomouci

MUDr. Petr Vaněk II. interní klinika gastroenterologická a geriatrická LF UP a FN v Olomouci

MUDr. Jiří Vymětal, Ph.D. III. interní klinika nefrologická, revmatologická a endokrinologická FN a LF UP v Olomouci

MUDr. Jaromír Zatloukal, Ph.D. Klinika chorob plicních a tuberkulózy FN a LF UP v Olomouci

MUDr. Vincent Dansou Zoundjiekpon II. interní klinika gastroenterologická a hepatologická FN a LF UP v Olomouci

MUDr. Kamil Žamboch, Ph.D. III. interní klinika nefrologická, revmatologická a endokrinologická FN a LF UP v Olomouci

MUDr. Monika Žurková, Ph.D. Klinika chorob plicních a tuberkulózy FN a LF UP v Olomouci

Technická spolupráce

Michal Slánský Mgr. Zdeňka Malínská Leo Rec Obrazová dokumentace pochází z archivu autorů, pokud není uvedeno jinak.

Poděkování Je mou milou povinností upřímně poděkovat všem spoluautorům za obětavou, nezištnou a vstřícnou spolupráci při přípravě svěřených kapitol a kolegům prof. J. Ehrmannovi, prof. E. Faberovi, prof. P. Horákovi, prof. D. Karáskovi, prof. T. Papajíkovi a doc. O. Urbanovi za pročtení a korekturu kapitol z oblastí jejich odbornosti. Neobyčejně oceňuji skvělé podmínky, kterých se mi dostalo při přípravě rukopisu od obou přednostů 3. IK-NRE, tj. prof. J. Zadražila a prof. P. Horáka. Bez jejich pochopení a trvalé podpory by k sepsání tohoto textu nepochybně nedošlo. S hlubokou vděčností vzpomínám na své skvělé klinické učitele na I. interní klinice LF UP za to, že se v rámci každodenní klinické práce zcela nezištně dělili o své hluboké klinické znalosti, které jsem se snažil v knižní podobě alespoň zčásti dále předat. Za vzornou spolupráci nabitou trpělivostí a vstřícností děkuji panu M. Slánskému, který se rozhodujícím a invenčním způsobem zhostil přípravy tabelárních příloh a schémat; jeho úloha patřila k těm klíčovým. Velký respekt patří oběma recenzentům, prof. M. Součkovi a prof. P. Galajdovi za pečlivé pročtení rukopisu a korektury, kterými přispěli ke zvýšení úrovně textu. Velmi oceňuji svědomitou spolupráci redaktorů Vydavatelství Univerzity Palackého v Olomouci, neboť jejich profesionální redakční přístup položil základy nakladatelsko-technickému ztvárnění knihy. V neposlední řadě patří můj velký dík vedení LF UP a vedení farmaceutických firem, bez jejichž ekonomické podpory by se vydání publikace v předložené podobě neuskutečnilo. Knihu věnuji své ženě Marii.

V Olomouci 14. dubna 2021

Předmluva

Vážené a milé čtenářky, čtenáři, kolegyně a kolegové, při uvedení nové publikace na medicínský knižní trh vždy vyvstane otázka, zda je potřebná a přínosná. V případě předkládané publikace byla prvotním impulzem okolnost, že studenti lékařské fakulty a lékaři připravující se v rámci postgraduálního studia ke zkoušce z vnitřního lékařství jsou povětšině vybaveni kvalitními učebnicemi, ale v případě diferenciální diagnostiky vnitřních chorob tomu tak není, přestože jde o problematiku, které je u zkoušky věnována značná pozornost, včetně samostatné zkušební otázky. Právě zvládnutím diferenciálně diagnostické problematiky demonstruje medicínský adept, stejně jako lékař v klinické praxi nabytou úroveň klinického myšlení a zvládnutí složitostí interního oboru. Potřeba diferenciálně diagnosticky zaměřeného textu vyplynula rovněž z okolnosti, že absolventi předmětu „Diferenciální diagnostika ve vnitřním lékařství“ by měli mít k dispozici dostupný studijní text umožňující aktivní zapojení do diskuzních seminářů věnovaným rozborům kazuistik z klinické praxe. Další pohnutkou k sepsání tohoto textu byla skutečnost, že předchozí diferenciálně diagnosticky zaměřené publikace z pera K. Bobka a kol. (1963) a L. Klabusaye a spol. (1990) vyšly již před hodnou řádkou let a staly se studentům nedostupné a učebnice LF MU koordinovaná M. Součkem nebyla v období přípravy tohoto textu vydána. Nedávno vydaná skvělá monografie „Chorobné znaky a příznaky. Diferenciální diagnostika“ autorů K. Lukáše a A. Žáka (2014) je hodně široce rozkročena a pro studenty vstupující do interní medicíny až příliš obsáhlá. A konečně i když knižní medicínský fond v posledních dekádách obohatily české překlady cizojazyčných titulů (W. Siegenthaler, 1995, A. T. Raftery, 2010 a A. Hehlmann, 2010 aj.), studenti jich značnou část nepřijali pro jejich obšírnost nebo naopak přílišnou stručnost. Předložená publikace se zabývá především diferenciálně diagnostickými principy umožňujícími v případě interních onemocnění ne zcela jasné etiologie dojít k diagnostickému cíli. Vychází z principu, že při rozboru příznaků nemoci se na prvním místě soustředíme na vysvětlení chorobných projevů základní nemocí, a teprve není-li to možné, hledáme pro ně vysvětlení v komplikacích nebo koincidenci s dalšími chorobnými stavy. Autorský kolektiv složený především z lékařů interně orientovaných klinických pracovišť se snažil na ploše 50 kapitol zpracovat ty nejdůležitější diferenciálně diagnostické otázky klinické praxe. Zaměření kapitol obdobně jako v jiných srovnatelných publikacích vychází z nejčastějších subjektivních příznaků nebo objektivních či laboratorních nálezů. Autoři publikace se snažili o důsledné uplatnění diferenciálně diagnostického principu bez ambice nahrazovat odbornou

náplň standardních učebnic vnitřního lékařství. Snažili se zohlednit, že s převratnými pokroky v interní medicíně došlo k nepochybnému posunu tradičního postavení diferenciální diagnostiky v diagnostickém procesu. Již se nesnaží o pouze racionální vhled do problematiky vnitřního lékařství z diferenciálně diagnostického úhlu usnadňujícího řešení diagnosticky složitých a nejasných stavů, ale zejména o racionalizaci diagnostického postupu zkracujícího cestu ke správné diagnóze postavené na optimální a individuálně uzpůsobené volbě vyšetření z nynějšího impozantního armamentaria diagnostických postupů a metod. Autorský kolektiv doufá, že publikace vhodně doplní současnou medicínskou literaturu a najde si své čtenáře nejen mezi studenty medicíny, lékaři v postgraduální přípravě v rámci společného základního kmene nebo atestační zkoušky z vnitřního lékařství, ale i mezi lékaři v klinické praxi. Vlastimil Ščudla

Studentům vnitřního lékařství Milí kolegové, autoři předložené publikace, vaši kliničtí učitelé, se odhodlali k sepsání výukového textu, který by vám usnadnil studium základního klinického oboru, jakým je vnitřní lékařství, přispěl k formování vašeho klinického myšlení, pochopení základních diferenciálně diagnostických (DD) principů v interní medicíně a v neposlední řadě usnadnil vaši přípravu ke státní rigorózní zkoušce. Domníváme se, že v dnešní době, kdy stále v širší míře dáváte přednost samostudiu před slovním výkladem, oceníte knihu preferující samostatný didaktický přístup. Vřele doporučujeme, abyste vzali tuto knihu do rukou až po zvládnutí základů interního oboru, tj. po absolvování praktických stáží u lůžka nemocných a klinických seminářů završených dílčí zkouškou z vnitřního lékařství. Jsme přesvědčeni, že teprve takto důsledná příprava je potřebným předpokladem k pochopení a osvojení si tohoto odlišně pojatého pohledu na interní medicínu. Cílem předloženého výukového textu je osvojení principů diferenciálně diagnostického postupu a klinického myšlení, tj. nezbytných předpokladů pro budoucí praxi v různých medicínských oborech. Kubistický obraz v úvodu knihy nebyl zvolen náhodou, ale s pocitem, že diferenciálně diagnostický rozbor složitého, diagnosticky nejasného onemocnění vyžaduje podobné duševní nasazení a invenci, jako když se chcete vcítit do podstaty výtvarného díla tohoto typu. Zvolený DD princip vycházející z hlavního subjektivního příznaku nebo objektivního či laboratorního nálezu se opírá o dosud platnou zásadu, že základem medicínské praxe je pečlivá anamnéza, detailní fyzikální vyšetření a dobrá znalost chorobných stavů, které jsou východiskem individuální volby optimálních vyšetřovacích metod vedoucích k rozpoznání správné diagnózy. Stále platí, že diagnóza se tvoří především u lůžka nemocného, nikoliv u obrazovky počítače. Cílem studia diferenciální diagnostiky za pomoci předložené učebnice není detailní „naučení se“ všech diferenciálně diagnostických tabelárních přehledů (není to snad ani možné!), ale osvojení si jejich základní podstaty a pochopení diferenciálně diagnostického principu jako praktického vodítka při řešení diagnosticky svízelných onemocnění. Značná obsáhlost tabulek vychází z premisy, že má-li lékař správně rozpoznat méně obvyklé onemocnění, musí o něm vědět. Ke snadnějšímu pochopení DD tabulek slouží stručný komentář, u některých složitých situací bohužel i tak obsáhlý. Subkapitola Diagnostický postup je věnována specifickým požadavkům kladeným na anamnézu a fyzikální vyšetření z hlediska jejich DD „upotřebitelnosti“. Přehled základních a speciálních vyšetření je v podstatě jen doplňkem, připomínajícím již dříve osvojené poznatky. Poslední, svou náplní odlišná kapitola se zaměřuje

na podání abecedně seřazeného výběru nejčastějších eponym příznaků a syndromů v interní medicíně. Neslouží pouze rychlé orientaci, ale jak ukazuje, moderní genetické poznatky odhalují, že mnoho dříve zdánlivě empiricky sdružených příznaků do klinických syndromů má společný etiologický nebo genetický základ. Autorský kolektiv opustil v průběhu přípravy rukopisu původní představu velmi stručného textu, neboť seznal, že by to vedlo k nežádoucímu oploštění pohledu na studovanou problematiku v období, kdy se klinická medicína stává stále bohatší, úspěšnější, ale tím i složitější. Větší rozsah textu jsme vyřešili opatřením, že pro základní studium a běžnou klinickou praxi vesměs postačuje osvojení si textu vysázeného standardním písmem, zatímco text vytištěný petitem je informací doplňkovou, poskytující kompletní pohled na vytčenou problematiku a usnadňující praktické diagnostické řešení méně obvyklých situací. Současně se domníváme, že se může stát impulzem k získání podrobných aktuálních informací z moderních informačních zdrojů, včetně internetu. Jsme přesvědčeni, že situace, kdy studijní literatura včetně učebnic vnitřního lékařství nabyla úctyhodné šíře, vybavila studenty schopností racionální orientace a schopností zvládnout objemný odborný text. Tato monografie nenahrazuje, nýbrž pouze doplňuje standardní učebnice vnitřního lékařství. Je zaměřena na osvojení si schopnosti výběru klíčových otázek, na nichž je založen vlastní diferenciálně diagnostický rozbor. Byli bychom rádi, kdyby publikace splnila nejen výchozí zadání, ale zejména usnadnila vaši přípravu ke státní rigorózní zkoušce a přispěla k hladkému vstupu do vaší budoucí medicínské praxe. Jménem autorského kolektivu

Vlastimil Ščudla

Úvod

Diagnóza a diferenciální diagnóza ve vnitřním lékařství Nejvyšším cílem diagnostiky v interní medicíně a východiskem optimální, kauzálně pojaté léčby je správné rozpoznání přítomné nemoci včetně její etiologie a patogeneze. Jde o stručné vyjádření výsledku provedených vyšetření spolu se zjištěním, zda je vyšetřovaný jedinec opravdu nemocný, nebo je-li zdráv. Při řešení interního onemocnění vychází lékař obvykle z jednoho, případně z několika hlavních/vedoucích příznaků nebo nálezů, po jejichž zhodnocení se obvykle již cíleně zaměřuje na získání dalších dat v rámci klinického a komplementárního paraklinického vyšetření. Vlastní diagnostický proces je komplexní intelektuální aktivita, jejíž úroveň závisí na hloubce odborných znalostí a klinických zkušeností. Jde o náročnou expertní činnost sloužící k odhalení charakteru a příčin obtíží nemocného, včetně zhodnocení funkčního stavu a míry poruchy zdraví. K diagnóze lze dospět buď na základě přímého důkazu nemoci, nebo po vyloučení podobných chorobných stavů, ve snaze vysvětlit obtíže a nálezy základní nemocí. Teprve tehdy, není-li to možné, uvažuje se o přítomnosti komplikací nebo koincidenci s jinými chorobami. Diagnostická rozvaha by se neměla omezovat pouze na sestavení diagnostického plánu, ale na uchopení osobnosti nemocného jako celku. Kritériem správné diagnózy je medicínská praxe, tj. příznivá reakce nemoci na zvolenou léčbu. Optimální diagnostický postup k získání klíčových klinických a laboratorních nálezů, vedoucí nejkratší cestou k diagnóze, zpravidla zohledňuje „diagnostickou pyramidu“ (▶ schéma 1). Diagnostický algoritmus vychází většinou z tzv. „guidelines“ (pokynů či vodítek) pro jednotlivé nemoci, které staví na principech „evidence-based medicine“ (medicíny založené na důkazech) a zohledňují vedle odbornosti také požadavek na vyváženost nákladů a přínosů (costs and benefits). V reálné klinické praxi je kladen důraz na personalizovanou medicínu respektující individuální přístup k nemocnému jedinci, a to i z hlediska posouzení užitku a rizika zvolených diagnostických metod. V současnosti se stále naléhavěji prosazuje koncept „rozumné volby“ („choosing wisely“), který reaguje na akcelerovanou a stále se rozšiřující nabídku diagnostických postupů, přinášející v některých segmentech lékařské péče nebezpečí plýtvání zdravotnickými prostředky. Internisté a další odborníci žijí tradičně ve světě, jenž požaduje udělat pro nemocného vše. Hnutí „less is more“ a „choosing wisely“ se proto snaží některé nadužívané diagnostické postupy racionalizovat ve prospěch nemocného. Ukazuje se, že ne všechen pokrok dostupný díky novým vyšetřovacím metodám je pro nemocného vždy přínosem. V horším případě se může dostat

Schéma 1 Diagnostická pyramida

UZDRAVENÍ Terapie Stanovení diagnózy Rozšířená vyšetření

(rozšíření laboratorních testů – mikrobiologie, imunologie, molekulární genetika, zobrazovací metody, bioptické metody, konziliární vyšetření, funkční či zátěžové testy atd.)

Diagnostický algoritmus Pracovní diagnóza, diferenciální diagnóza Anamnéza, fyzikální a základní paraklinická vyšetření

do rozporu s očekávanými výsledky, ba dokonce vést k ohrožení bezpečnosti i zdraví pacienta v důsledku falešně pozitivních výsledků, nebo naopak nadhodnocení přínosu aktivního postupu, takže řada nemocných je tzv. „overdiagnosed“. Projekt „choosing wisely“ se snaží oslovit i nemocné a vysvětlit jim, že nadměrná péče pro ně nemusí být vždy optimální a že jejich lékař může mít pravdu, když v dané situaci postupuje uvážlivě. V průběhu diagnostického procesu by si měl každý lékař položit následující otázky: Jsou opravdu splněna diagnostická kritéria nemoci? Vysvětluje přijatá diagnóza všechny významné projevy rozpoznané choroby? Nelze sloučit projevy nemoci do jediné diagnózy, tj. odstranit zvažovanou koincidenci více chorob? Nejde o chorobu iatrogenní (např. „syndrom bílého pláště“)? Nezpochybňují nedostatečné výsledky léčby stanovenou diagnózu? K příčinám chybné diagnózy patří nedostatečné odborné znalosti, neúplné vyšetření (nesprávné pracovní návyky, nedostatečné přístrojové vybavení, omezené časové možnosti i nespolupráce nemocného), absence logického myšlení, falešná pozitivita nebo negativita paraklinických vyšetření, apriorně mylná představa o diagnóze, diagnostický alibismus, citová vazba k nemocnému a někdy i nevhodný přístup lékaře, např. v důsledku „syndromu vyhoření“, který znesnadňuje dobrý kontakt a komunikaci s nemocným.

Diferenciální diagnostika ve vnitřním lékařství Diferenciální diagnostika ve vnitřním lékařství je složitý analyticko-syntetický proces, při němž lékař vytváří na základě všech dostupných informací soubor pravdě podobných diagnóz, z nichž nakonec vybere na podkladě upřesňujících dat tu konečnou, nejspíše správnou. Počet iniciálně zvažovaných diagnóz je někdy široký a vyšetřující lékař nesmí myslet pouze na onemocnění jednoho orgánu, nýbrž musí mít na zřeteli další možnosti a souvislosti. Výsledek diferenciálně diagnostické rozvahy může být jistý, vedoucí k definitivní diagnóze, anebo nejistý v podobě pracovní diagnózy coby východiska dalších nezbytných vyšetření. Diferenciálně diagnostická rozvaha je považována za nejnáročnější úkol lékaře, pravé medicínské umění (ars medicinae), a tedy základní pilíř vnitřního lékařství. S ohledem na použitý myšlenkový postup se rozlišuje a) diagnóza přímá/pozitivní, založená na přítomnosti zcela specifických klinických příznaků a výsledků komplementárních vyšetření, b) diagnóza syntetická, postavená na logickém rozboru a uspořádání všech získaných dat; c) diagnóza per exclusionem, stanovená nepřímo metodou postupného vylučování zvažovaných diagnóz, až nakonec zůstane ta poslední, pravděpodobně správná, jež vyplynula ze srovnávací analýzy chorob s jistými společnými znaky. Obecným vodítkem tohoto diagnostického postupu je počáteční souhrnný výčet širokého spektra možných chorob, včetně nemocí raritních a idiopatických; d) diagnóza empirická je založená na metodě ex iuvantibus, tj. na podkladě dobré léčebné odezvy na poskytnutou terapii. V klinické praxi se obvykle přednostně používá metoda vedoucího/hlavního příznaku s rozborem jeho pravděpodobných příčin jakožto východiskem individuální volby diagnostických kroků. „Strukturovaná“ diferenciální diagnostika pohled „zjemňuje“, neboť navíc zohledňuje další vlastnosti hlavního příznaku a jeho patogenetické pozadí, např. zčásti odlišný přístup k lymfadenomegalii generalizované vs. lokalizované. Diferenciálně diagnostická rozvaha bývá u složitých a vzácných onemocnění zprvu široká a k jejímu postupnému zúžení vedou účelně nasměrovaná klinická a paraklinická vyšetření, přinášející nosné informace ke konečné formulaci nosologické jednotky. Úspěšnost diagnostiky ani diferenciální diagnostiky nelze zaručit automatickým naordinováním široké škály složitých, mnohdy vysoce sofistikovaných vyšetření (nesprávný princip „zlaté rybky v široce rozhozené síti“), nýbrž kvalitní analyticko-syntetickou rozvahou, založenou na vysoké odbornosti, klinickém postřehu a někdy i intuici lékaře. Správně vedený diferenciálně diagnostický postup v duchu konceptu „choosing wisely“ může omezit paušální použití mnoha vyšetření a ochránit nemocného před nadměrnou diagnostickou zátěží. Neobyčejné pokroky v interní medicíně spolu s odhalením nových nosologických jednotek a značným rozšířením diagnostických procedur se odrazily v podstatném zvýšení náročnosti lékařské práce. Mnohostranný tlak na zkrácení diagnostického procesu vede nejen k posílení, ale i rozšíření úlohy diferenciální diagnostiky skrze prosazování principu účelného vyšetřovacího postupu s co nejkratší cestou k diagnóze, jenž v konečném důsledku přináší zkrácení doby vyšetření a délky hospitalizace. Ne vše, co vyplývá z iniciální diferenciálně diagnostické rozvahy, je nutné provést již v prvním kroku. Racionálně pojatá diagnostika v duchu konceptu „choosing wisely“, vycházející vedle strukturované diferenciálně diagnostické rozva-

hy z promyšlené hierarchie zvažovaných diagnóz, je klíčem k racionálnímu výběru, stanovení naléhavosti a vhodné posloupnosti vyšetření s ohledem na požadavek „méně je někdy více“. Z klinické praxe je zřejmé, že stále hlubší specializace vedoucí k fragmentaci interní medicíny naopak vyvolává přirozenou potřebu racionálního a komplexního diferenciálně diagnostického přístupu. Diagnostika a diferenciální diagnostika ve vnitřním lékařství tedy není pouhým shrnutím provedených vyšetření, nýbrž vysoce náročným intelektuálním výkonem, který vyžaduje uplatnění kritického tvůrčího myšlení a medicínského umění, což následně přináší užitek nemocnému, a lékaři uspokojení z vlastní práce.

LITERATURA 1. Boon, N. A., Colledge, N. R., Walker, B. R. Davidson’s Principles and Practice of Medicine. 20th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2006. 2. Češka, R. a kol. Interna. 3. aktualizované vydání. Praha: Triton, 2020. 3. Lukáš, K., Žák, A. a kol. Chorobné znaky a příznaky: diferenciální diagnostika. 1. vydání. Praha: Grada, 2014. 4. Klener, P. a kol. Vnitřní lékařství. 4. přepracované a doplněné vydání. Praha: Karolinum – Galén, 2011. 5. Souček, M. a kol. Vnitřní lékařství. 1. vydání. Praha: Grada, 2011. 6. Marek, J., Kalvach, Z., Sucharda, P. a kol. Propedeutika klinické medicíny. 1. vydání. Praha: Triton, 2011. 7. Siegenthaler, W. et al. Diferenciální diagnostika vnitřních chorob. 1. český překlad 17. vydání. Praha: Aventinum, 1995. 8. Steffen, H.-M., Griebenow, R., Meuthen, I. et al. Diferenciální diagnostika ve vnitřním lékařství. 1. český překlad 5. vydání. Praha: Grada, 2010. 9. Douglas Collins, R. Diferenciální diagnostika prvního kontaktu. 2. český překlad 3., zcela přepracovaného a doplněného vydání. Praha: Grada, 2007. 10. Hegglin, R. Diferenciální diagnostika vnitřních chorob. 1. český překlad 11., přepracovaného a rozšířeného vydání. Praha: Avicenum, 1972.

11. Bobek, K. a kol. Základy diferenciální diagnostiky vnitřních nemocí. 1. vydání. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, 1963. 12. Kinirons, M. T., Ellis, H. French’s index of differential diagnosis, an A–Z. 16th ed. London: CRC Press, Taylor Francis, 2016. 13. Beck, E. R., Francis, J. L., Souhami, R. L. Tutorials in differential diagnosis. 3th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1992. 14. Diferenciální diagnostika. Wikipedie. cs.wikipedia.org/w/index.php?title=Diferenciální_ diagnostika§oldid=20229706“ 15. Longo, D. L., Fauci, A. S., Kasper, D. L. et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York: McGraw Hill Medical, 2012. 16. Bydžovský, J. Diferenciální diagnostika nejčastějších symptomů. 2., rozšířené vydání. Praha/Kroměříž: Triton, 2017. 17. Kotík, L. Co přinášejí pro klinickou praxi mezinárodní aktivity Less is more a Choosing wisely? Vnitř Lék 2021; 67: 383–384. 18. Havránek, P. Cesty ke správnému rozhodování ve všeobecné interně, nefrologii a revmatologii. Vnitř Lék 2021; 67: 390–393. 19. Recommendations. Choosing Wisely Australia. www.choosingwisely.org.au/recommendations

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

Obecné projevy vnitřních chorob

1.1 Edémové stavy V. Ščudla, P. Horák

DEFINICE Otok (edém) kůže je palpačně zjistitelné nahromadění tekutiny v oblasti podkožního intersticia vznikající v důsledku převahy kapilární filtrace nad lymfatickou drenáží. Anasarka je generalizovaný edémový stav vyznačující se masivním otokem kůže a podkoží celého těla, zpravidla i s přítomností tekutiny v břišní, pleurální a/nebo perikardiální dutině v důsledku nadměrné celotělové tekutinové r etence. CHARAKTERISTIKA Za fyziologických okolností nedochází ke zvýšení objemu intersticiální tekutiny, neboť existuje rovnováha mezi hemodynamickými poměry v oblasti kapilárního řečiště, intersticia a lymfatických cév, což vede k udržení fyziologického poměru objemu intravaskulární a intersticiální tekutiny (25 : 75 %). Rozvoj edémového stavu je způsoben zvýšením kapilárního hydrostatického tlaku (např. srdeční insuficience), snížením onkotického tlaku plazmy (např. hypoproteinemie/hypoalbuminemie u nefrotického syndromu) vedoucím k změně osmotického gradientu mezi plazmou a intersticiální tekutinou, poruchou iontové a hormonální rovnováhy se zvýšením objemu extracelulární tekutiny (primární retence natria, např. u renálního selhání, a sekundární retence u srdečního selhání a léčbě kortikosteroidy), zvýšením permeability kapilární stěny (např. alergické nebo zánětlivé otoky aj.), zvýšením počtu aktivních kapilár a poruchou lymfatické drenáže (např. nádorová lymfadenopatie). Tyto mechanismy se mohou kombinovat a uplatňovat v různých situacích současně (▶ tab. 1). Ke klinicky rozpoznatelnému edémovému stavu dochází při retenci > 2,5–3 litrů intersticiální tekutiny v těle. Patofyziologická klasifikace otoků: jak vyplývá z tab. 1, při vzniku otoků se uplatňuje široká škála etiopatogenetických mechanismů a chorobných stavů. K vývinu edémového stavu dochází v klinické praxi zejména v rámci zvýšení kapilárního

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

hydrostatického tlaku, poklesu onkotického tlaku při hypoalbuminemii, při zvýšení permeability kapilár, obstrukci lymfatických cest a z medikamentózních příčin. Výskyt: nejčastější příčinou otoku v praxi je žilní insuficience nebo trombóza (71 %), méně často městnavá srdeční slabost (18 %) nebo nefrotický syndrom (13 %), otok nejasné etiologie (7 %) a ostatní příčiny (2 %) se vyskytují ojediněle. V případě generalizovaného edému jde nejčastěji o otok kardiálního, renálního nebo jaterního původu. DD ROZVAHA V DD edémového stavu v klinické praxi je nutno nejprve odlišit otok lokalizovaný od generalizovaného, zohlednit jeho umístění a stranovou symetrii. Jednostranný otok DK: obvykle jde zároveň o bolestivý otok dolní končetiny (DK) nejčastěji způsobený hlubokou žilní trombózou (HŽT) nebo posttrombotickým syndromem, naproti tomu místní ohraničený otok bývá většinou důsledkem úrazu nebo ložiskové infekce. Oboustranný symetrický otok DKK: obvykle souvisí s gravitací a je nejčastěji způsoben pravostrannou městnavou srdeční slabostí (MSS), méně často hypoproteinemií v rámci nefrotického syndromu (NS). Čerstvý otok: nově vzniklý edém, který je těstovitý s vytlačitelností důlku, zatímco chronický otok nabývá na tuhosti. Lymfedém: jde o otok lymfatické etiologie. Má tuhý, popřípadě až prknovitý charakter s palpační nevybavitelností důlku a může nabýt charakteru fibroedému (výrazná fibróza kůže u chronického lymfedému). Lipedém: do DD otoků a lymfedému DKK patří lipedém, který se vyznačuje výrazným zesílením DKK u některých žen pro nadbytečné polštáře tuku. Edém nejasné etiologie: v tomto případě je nutné vyšetření všech orgánových systémů, jež se mohou na rozvoji edémového stavu podílet (▶ tab. 1). DIAGNOSTICKÝ POSTUP Základem DD edémového stavu je pečlivá anamnéza a fyzikální vyšetření s vyhodnocením charakteru a distribuce otoku, výsledků základních a individuálně vybraných speciálních laboratorních testů a pomocných vyšetření vyplývajících z pracovní diagnózy a DD rozvahy. 1. Cílená anamnéza OA: nutno zjistit délku trvání edému, tj. odlišit otok akutní (trvání < 72 hod.) od chronického nebo intermitentního, jeho distribuci, tj. zda jde o edém lokalizovaný nebo generalizovaný jednostranný nebo oboustranný, včetně vztahu ke gravitaci (např. perimaleolární otok v rámci pravostranné městnavé srdeční slabosti vs. těstovitý otok víček u akutní glomerulonefritidy). Velmi důležité je podchycení průvodních příznaků, např. dušnosti, a probíhajícího onemocnění včetně léčby. V případě chronického generalizovaného edému se pátrá především po městnavé srdeční slabosti, onemocnění ledvin a jater, léčbě zhoubného onemocnění, po předchozím

NO: je nutný rozbor probíhajících onemocnění, např. městnavé srdeční slabosti, renálního nebo jaterního onemocnění; v rozpoznání etiologie otoku rovněž značně pomáhá zjištění stavu po úrazu nebo lokálním zánětu (▶ tab. 2). Údaj o jednostranném, bolestivém akutním otoku vede k pátrání po HŽT, erysipelu nebo flegmoně, zatímco symetrický těstovitý otok DKK s přítomností ortopnoické dušnosti vede k možnosti oboustranné MSS. Údaj o izolovaném symetrickém otoku DKK vede k úvaze o pravostranném srdečním selhání, perikarditidě nebo onemocnění ledvin, zatímco informace o ascitu a chronickém etylismu přispívá k podezření na jaterní cirhózu. V případě intermitentního edému u žen je nutno pomyslet na premenstruální syndrom, zatímco kolísavý otok tváří, rukou a bérců u ženy středního věku nasvědčuje možnosti idiopatického otoku. Přítomnost rychle se rozvíjejícího svědivého edému kůže a sliznic dutiny ústní, rtů, obličeje a končetin provázeného náhlou inspirační dušností, dysfonií a někdy i bolestí břicha s průjmy po expozici alergenu nasvědčuje angioneurotickému edému (Quinckeho edém). Údaj o otoku DKK vzniklém po dlouhém stání nebo cestě dopravním prostředkem vytrácející se po elevaci končetin nasvědčuje edému podmíněnému staticky. Únava a vyčerpání mohou vést u některých disponovaných jedinců k vývinu lehkého „fyziologického“ otoku víček. FA: může odhalit souvislost otoku s užíváním některých léků, např. kontraceptiv, blokátorů Ca-kanálu (nifedipin aj.), kortikoidů aj. Dlouhodobé zneužívání diuretik ke snížení hmotnosti může vést při náhlém vysazení k retenci natria s vývinem edémového stavu (▶ tab. 1). 2. Fyzikální vyšetření Objektivní vyšetření je v DD toků vzhledem k dominantnímu edematóznímu postižení kůže a podkoží neobyčejně důležité. Umožňuje rozpoznání přítomnosti, distribuce a rozsahu edému (lokalizovaný vs. generalizovaný, symetrický vs. asymetrický, plošný vs. ložiskový), konzistence (těstovitý otok s vytlačitelným důlkem max. do 5 sekund vs. prknovitý edém u lymfedému). Měkký, lehce stlačitelný edém s tvorbou důlku a se sklonem k šíření od nártu k tříslům je nejčastěji kardiální, renální nebo hypoproteinemické etiologie. Je třeba se rovněž věnovat vztahu k tělesné poloze, např. ortostatický otok DKK ve svislé poloze vs. otok bederní krajiny u ležícího nemocného, zbarvení otoku, např. rezavé depozice hemosiderinu u posttrombotického edému nebo lividní nádech nasvědčující překážce v žilním odtoku. Teplý, načervenalý a bolestivý otok je projevem místního zánětu, tj. erysipelu nebo flegmony (zánětlivý otok), zatímco tuhý, popřípadě až prknovitý edém nestlačitelného charakteru je charakteristický pro lymfedém.

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

operačním zákroku, alergii, malnutrici, dlouhodobém abúzu alkoholu aj. V případě jednostranného lymfedému horní nebo dolní končetiny je nutno pátrat po předchozí exenteraci a/nebo ozáření axilárních (karcinom prsu) nebo tříselných uzlin, po dřívější léčbě nehodgkinského lymfomu (NHL) nebo Hodgkinova lymfomu (HL) nebo metastatického uzlinového procesu, po návratu z endemické oblasti (Afrika, Asie) je třeba provést vyšetření na filariózu. Údaj o lymfedému vyvíjejícím se již od dětství může pomoci odhalit kongenitální lymfedém (např. Milroyova nemoc), zatímco údaj o vývinu v pubertě svědčí pro lymfedém typu lymphoedema praecox, od 3. životní dekády pro typ lymphoedema tarda.

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

Tab. 1 Patofyziologické dělení nejčastějších edémových stavů(4, 5, 7) 1. ZVÝŠENÍ KAPILÁRNÍHO HYDROSTATICKÉHO TLAKU a) Zvýšení objemu plazmy v důsledku renální retence sodíku • • • • • • • •

Systolické a diastolické srdeční selhání, konstriktivní perikarditida a plicní hypertenze Primární retence sodíku ledvinami Choroby ledvin, včetně nefrotického sy. Polékový edém u nemocných s poklesem srdečního výdeje, preexistující renální insuficience a vysoké dávky léčiva: NSAID, KS, fludrokortizon, glitazony, estrogeny, androgeny aj. Časné stadium jaterní cirhózy Anémie Otoky v premenstruu a v těhotenství Nadměrný přísun sodíku a/nebo vody: parenterální aplikace ATB ve velkém objemu krystaloidů, natrium bikarbonátu a/nebo excesivní, příliš rychlá náhrada tekutin

b) Žilní obstrukce nebo insuficience (zvýšení hydrostatického tlaku) • • • •

Jaterní cirhóza nebo obstrukce jaterních žil (Buddův-Chiariho sy.) Akutní edém plic Lokální žilní uzávěr (žilní trombóza nebo stenóza) Chronická žilní insuficience a posttrombotický sy.

c) Arteriolární vazodilatace (zvýšení tlaku) • Medikamenty: vazodilatancia (hydralazin, minoxidil, diazoxid), blokátory vápníkového kanálu (nifedipin, amlodipin aj.), α1-blokátory, sympatolytika (metyldopa) aj. • Idiopatický edém 2. HYPOALBUMINEMIE (SNÍŽENÍ ONKOTICKÉHO TLAKU) a) Ztráty bílkovin • Choroby ledvin s postižením glomerulů, především nefrotický sy. • Gastroenteropatie se ztrátou proteinů (Ménétrierův sy.) b) Snížená syntéza albuminu • Choroby jater • Malnutrice nebo malabsorpce 3. ZVÝŠENÍ PERMEABILITY KAPILÁR • • • • • • • • • •

Idiopatický edém Rozsáhlé popáleniny Posttraumatický otok Místní zánětlivý otok (např. flegmona) a/nebo septický stav Stp. pokousání zvířetem nebo poštípání hmyzem Alergická kožní reakce, angioedém Respirační distress sy. Diabetes mellitus Léčba IL-2 Maligní ascites

4. OBSTRUKCE LYMFATICKÉ DRENÁŽE, VZESTUP INTERSTICIÁLNÍHO ONKOTICKÉHO TLAKU a) Získané stavy • • • • • • •

Axilární a inquinální lymfadektomie, stp. operaci v malé pánvi Maligní lymfomy (NHL, Hodgkinův lymfom aj.) Metastatické postižení lymfatických uzlin Stp. ložiskové radioterapii axilární nebo tříselné krajiny Infekce, např. elefantiáza při filarióze Hypotyreóza Maligní ascites

b) Vrozené stavy • Kongenitální lymfedém (např. Milroyova nemoc, lymphoedema praecox aj.)

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

5. MEDIKAMENTY S NEJISTÝM MECHANISMEM VZNIKU OTOKU • Antikonvulziva: gabapentin, pregabalin • Cytostatika: docetaxel, cisplatina • Antiparkinsonika: pramipexol, ropirinol NSAID – nesteroidní antiflogistika, KS – kortikosteroidy, ATB – antibiotika, IL-2 – interleukin-2, NHL – nehodgkinský lymfom

Tab. 2 Rozdíly ve fyzikálním nálezu a hodnotě centrálního žilního tlaku u nejčastějších edémových stavů Chorobný stav

Edém plic (městnání v MO)

Centrální žilní tlak

Edém DKK a/nebo ascites

Levostranné srdeční selhání

Pravostranné srdeční selhání

–

↑ ↑

Jaterní cirhóza

–

Choroby ledvin

+–

Nefrotický syndrom

–

Idiopatický edém

–

↓–N ↑ ↑–↓ ↓–N

Žilní insuficience

–

– + + + + +

MO – malý oběh, DKK – dolní končetiny, N – normální hodnota

Lokalizovaný otok Postihuje nejčastěji DK, méně často HK, vyskytuje se ale i izolovaný otok tváře, víček, dutiny ústní, případně i přítomnost tekutiny v různých tělesných dutinách. a) Lokalizovaný otok dolní končetiny (▶ tab. 3) Jednostranný periferní otok DK: Obvykle měkký, palpačně bolestivý, umístěný v oblasti bérce, s pozitivitou Homansova a/nebo plantárního znamení je nejčastěji projevem HŽT. V případě chronické žilní insuficience je periferní otok DK jednostranný, může být ale i oboustranný a provázený většinou varixy. V případě posttrombotického syndromu je otok tužší, se skvrnitou hyperpigmentací kůže navozenou depozity hemosiderinu, s jizvením, popřípadě i s ulcerací a s rozvojem lipodermatosklerózy. Vysoká ileofemorální žilní trombóza se vyznačuje bolestivým otokem DK sahajícím až k tříslu a může mít lividní (phlegmasia coerulea dolens) nebo bledé necyanotické zbarvení (phlegmasia alba dolens). Oboustranný masivní a symetrický otok DKK dosahující k tříslu s přítomností postranních povrchových žilních kolaterál v dolní části břicha je projevem syndromu dolní duté žíly (SDDŽ). Z DD pohledu je u SDDŽ důležitá nepřítomnost kongesce jugulárních žil, což spolu s normální hodnotou CŽT vylučuje pravostrannou MSS nebo perikarditidu (▶ tab. 2). Ohraničený edém provázený atributy zánětu, tj. erytémem, zvýšenou teplotou a palpační bolestivostí s případnou ulcerací jako vstupní branou infekce nasvědčuje erysipelu nebo flegmoně DKK. Akutní ischemický edém akrální části DK v důsledku arteriální embolizace se vyznačuje bledou a chladnou kůží s chybějící pulzací distálně od umístění embolu (▶ tab. 3). K objasnění otoku končetiny může vést nález tuhé spádové lymfadenopatie vedoucí k rozpoznání maligního lymfomu nebo metastatické lymfadenopatie. Bolestivý otok v oblasti kloubu svědčí pro artritidu (různého typu). Enormně bo-

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

lestivý, světle červený otok nejčastěji v oblasti 1. metatarzo-falangeálního kloubu se vyskytuje u akutní dnavé artritidy, zatímco teplý otok končetiny s rozšířením povrchových žil nemizející po elevaci končetiny nasvědčuje možnosti arteriovenózní píštěle. Přítomnost teplého, těstovitého a bolestivého otoku končetiny přecházejícího později v chladný lividní edém zhoršující se tělesnou zátěží svědčí pro komplexní regionální bolestivý syndrom (dříve Sudeckova algodystrofie). Lymfedém (lymfatický edém u lymfangiopatie) DKK: vyznačuje se postupným tuhnutím otoku s rozvojem palpačně prknovité kůže pomerančového vzhledu s nevytlačitelností důlku a s pozitivitou Stemmerova znamení, tj. s nemožností zřasení kůže v oblasti masivní obstrukce lymfatických cest v oblasti hřbetu nohou. Perimaleolární otoky dívek po pubertě zvýrazňující se stáním a v době menstruace nasvědčují idiopatickému lymfedému. Mnohem častější je ovšem získaný lymfedém s bledým asymetrickým otokem vznikajícím na DKK po exenteraci tříselných lymfatických uzlin, např. z důvodu melanomu. Nález tenké kůže s angiektáziemi a hyperpigmentací je výsledkem předchozí ložiskové radioterapie. Filarióza: je z celosvětového pohledu nejčastější příčinou lymfedému, jež může vést k elefantiáze s obrazem „sloní“ nohy, ostatní příčiny vyplývají z tab. 1 a 3. V DD tuhého edému s nemožností vytvoření důlku po pěti- a vícesekundovém tlaku (nestlačitelný edém) nutno odlišit iniciální fázi lymfedému od pretibiálního myxedému vyskytujícího se jako tzv. tyreoidální dermopatie u Gravesovy-Basedowovy choroby.

b) Lokalizovaný otok horní končetiny (▶ tab. 4) Ohraničený červený a bolestivý otok předloktí může být součástí flegmony, edém distální třetiny předloktí provází Collesovu frakturu. K difúznímu otoku HK s bolestivým prosáknutím prstů dochází při trombóze axilární žíly, např. po kanylaci podklíčkové nebo jugulární žíly, po dlouhé práci se vzpaženými HKK (Pagetův-Schrötterův syndrom, trombóza d’effort), ale i v rámci syndromu horní duté žíly, výjimečně i spontánně. Oboustranné bolestivé symetrické a bledé edematózní prosáknutí v oblasti metakarpofalangeálních kloubů je typické například pro revmatoidní artritidu. Edém HK může mít ovšem i řadu dalších příčin (▶ tab. 4). Nejčastější lymfedém HK je způsoben axilární lymfadenopatií v rámci maligního lymfomu a stavu po lymfadektomii s aktinoterapií, např. u karcinomu prsu. Otok HK může být taktéž součástí generalizovaného otoku (▶ tab. 3). c) Edém obličeje (▶ tab. 5) K otoku obličeje dochází v rámci široké škály místních, ale i celkových příčin jako součásti celotělového edémového stavu. V DD rozvaze je nutno odlišit: Posttraumatický otok: obvykle výrazný, s přítomností oděrek, sufuzí nebo hematomu. Lokální infekce: erysipel a flegmona kůže s přítomností lokálního, načervenalého zánětlivého otoku provázeného horečkou. Odontogenní pulzující otok postihuje obvykle přilehlou část tváře. Sinusitida se vyznačuje jednostranným bolestivým otokem frontální nebo maxilární oblasti obličeje, pro parotitidu je charakteristický bolestivý otok příušní oblasti. Neoplastický proces: u karcinomu kavernózního sinu dochází k nosní neprůchodnosti s krvavou sekrecí a k otoku celého obličeje, zatímco nádorové postižení čelisti se projevuje přilehlým bolestivým zduřením a otokem. Nádory mediastina vedou v důsledku obstrukce veny cavy cranialis k otoku obličeje a krku provázeného cyanózou a dilatací drobných podkožních žil. Žilní trombóza: po kanylaci centrálních žil může dojít k trombóze v. cavy cranialis. Trombóza kavernózního sinu se častěji vyskytuje u diabetu mellitu a imunosuprimovaných jedinců s přítomností

Metabolické a autoimunitní onemocnění: těstovitý otok tváří včetně víček se zúžením očních štěrbin se vyskytuje u akutní poststreptokokové glomerulonefritidy a dalších glomerulopatií včetně nefrotického syndromu. Polékový otok: je velmi často důsledkem terapie kortikoidy (iatropatogenní Cushingův syndrom). Alergická reakce: poléková alergická reakce, reakce na poštípání hmyzem a angioneurotický edém se vyznačují svědivým otokem rtů, dutiny ústní a obličeje, který může mít i fotosenzitivní charakter.

d) Edém očních víček (▶ tab. 5) K jednostrannému otoku víčka dochází většinou z lokálních příčin a v průběhu některých očních onemocnění. Mnohem častější oboustranný otok očních víček se vyskytuje u nefrotického syndromu a systémových onemocnění pojiva (např. dermatomyositida), méně často u pravostranného srdeční selhání a Quinckeho edému (▶ tab. 5). e) Ascites DD ascitu je založena na rozboru přítomnosti řady dalších příznaků, např. ikteru, paličkovitých prstů, palmárního erytému, pavoučkovitých névů, gynekomastie, Dupuytrenovy kontraktury a postranní kolaterální žilní kresby břicha, popřípadě i splenomegalie zapadající do obrazu jaterní cirhózy. Do DD ascitu patří rovněž nefrotický syndrom, malnutrice, karcinóza peritonea a další edémové stavy se sklonem k rozvoji anasarky (▶ tab. 2, kap. 4.9). Generalizovaný otok Vyznačuje se symetrickým edémem kůže a podkoží celého těla, nezřídka i s přítomností ascitu, fluidotoraxu a tekutiny v perikardiální dutině. Srdeční selhání: v rámci levostranného srdečního selhání se systolickým a/nebo diastolickým selháním levé komory jsou přítomny na pozadí dušnosti městnavé chrůpky, periferní cyanóza, ale bez otoků DKK a bez hypoalbuminemie. Pravostranné srdeční selhání se vyznačuje symetrickými těstovitými a posturálními otoky DKK, kongestivním zvětšením jater, zvýšenou náplní jugulárních žil s pozitivitou hepatojugulárního refluxu, popřípadě i s ascitem a terminálním rozvojem anasarky (▶ tab. 2). Jaterní nemoci: oboustranné perimaleolární otoky, tenzní ascites s dalšími projevy portální hypertenze (kolaterální podkožní žilní kresba a splenomegalie), ikterus, pavoučkovité névy, palmární erytém, prořídlé ochlupení a nehty tvaru hodinového sklíčka svědčí pro jaterní cirhózu. Od ostatních edémových stavů, zejména srdečního selhání, se v DD uplatňuje chybějící kongesce jugulárních žil a/nebo městnání v malém oběhu (▶ tab. 2). Nemoci ledvin: predilekční lokalizace těstovitého prosáknutí víček a tváří se vyskytuje u akutní glomerulonefritidy. Generalizovaný otok se symetrickým edémem končetin, s periorbitálním otokem včetně víček, s ascitem, popřípadě i s tekutinou v pleurální a perikardiální dutině v rámci výrazné proteinurie > 3,5 g / 24 hod., hypoalbuminemie, nízký onkotický tlak plazmy, snížená glomerulární filtrace a další atributy postižení ledvin svědčí pro nefrotický syndrom (NS).

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

zánětlivého procesu v oblasti obličeje a dutin, projevuje se bolestivým periorbitálním otokem, proptózou bulbů a diplopií. Cushingův syndrom se vyznačuje charakteristickým měsícovitým narůžovělým otokem obličeje, přítomností hirsutismu a steroidního akné.

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

Tab. 3 Příčiny otoku dolních končetin z lokálních a z celkových příčin DOLNÍ KONČETINY 1. LOKÁLNÍ PŘÍČINY OTOKU DKK a) Akutní otok Různé příčiny

Hluboká žilní trombóza a posttrombotický syndrom, lokální trauma, flegmona Alergická kožní reakce Angioedém (Quinckeho edém) Angioneurotický edém (při nedostatku C1 inhibitoru) Zánětlivá onemocnění pojiva, např. revmatoidní artritida

b) Chronický otok Žilní původ

Výrazné varixy, chronický zánět žil, komprese žil, postrombotický sy., obstrukce žilního návratu, např. v graviditě a při nádorové kompresi v malé pánvi, syndrom dolní duté žíly, ascites

Lymfedém

Stp. lymfadektomii, při neoplastické lymfadenopatii (NHL, HL), stp. aktinoterapii, stp. opakovaných zánětech kůže (erysipel), parazitární infekce (filarióza), idiopatický lymfedém

Angiodysplazie

Kongenitální arteriovenózní píštěl (Klippelův-Trenaunův sy.), kapilární angiomatóza, polyangiodysplazie

Arteriopatie

Akutní ischemický edém, chronický postischemický otok u aterosklerózy cév DKK

Různé

Paréza a imobilizace končetin (vypnutí svalové pumpy), posttraumatická a.-v. píštěl, postischemický otok, Bakerova cysta, komplexní regionální bolestivý (Sudeckův) sy., idiopatický cyklický otok, statický otok DKK po dlouhém stání nebo cestě letadlem

2. CELKOVÉ PŘÍČINY OTOKU DKK a) Otoky při celkovém onemocnění Srdeční choroby

Pravostranná městnavá srdeční slabost, konstriktivní perikarditida, kardiomyopatie

Hypoproteinemie

Nefrotický syndrom, jaterní nemoci, malnutrice (edém z hladovění), exsudativní enteropatie, Crohnova choroba, nádorové stavy s kachexií, sprue, střevní porucha odtoku lymfy, chronický alkoholismus aj.

Nemoci ledvin

Akutní a chronická glomerulonefritida, nefrotický sy., hyperhydratace

Endokrinní poruchy

Hypotyreóza (myxedém), hypertyreóza, Cushingův sy.

Různé

Incipientní fáze sklerodermie, anémie, lipedém aj.

b) Konstituční otoky Otoky v premenstruu a v graviditě Ortostatické otoky a edémy z horka c) Polékové otoky Antagonisté vápníku (nifedipin aj.) a další hypotenziva, kortikoidy a mineralokortikoidy, kontraceptiva, diuretika (odrazový fenomén po jejich vysazení) DKK – dolní končetiny, HKK – horní končetiny, NHL– nehodgkinský lymfom, HL – Hodgkinův lymfom

Idiopatický edém: postihuje obličej, ruce a bérce, má kolísavou intenzitu s cyklickou vazbou na menstruaci a vyskytuje se u žen od puberty až po střední věk. Zvýrazňuje se po diureticích a při dlouhodobé vertikální poloze. DD vyžaduje pečlivé vyloučení ostatních příčin edémového stavu, včetně nepřítomnosti hypoalbuminemie a snížené nebo normální hodnoty CŽT (▶ tab. 2). Malabsorpční syndrom: kromě průjmů, hubnutí, steatorey a laboratorních známek malabsorpce je přítomen edémový stav v důsledku hypoproteinemie provázené poklesem onkotického tlaku plazmy. Myxedém: dominuje difúzní prosáknutí obličeje (facies myxedematosa) a končetin s přítomností nažloutlé, suché a tuhé nestlačitelné kůže, někdy i s přítomností peri-

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

Tab. 4 Klinické příčiny otoku horních končetin z lokálních a z celkových příčin HORNÍ KONČETINY 1. LOKÁLNÍ PŘÍČINY OTOKU HKK a) Infekce

Flegmona, např. po poštípání hmyzem

b) Lymfedém Vrozený

Kongenitální lymfedém (např. Milroyova nemoc)

Získaný

Postižení axilárních uzlin (např. NHL), stp. lymfadektomii a aktinoterapii axilárních uzlin u karcinomu prsu

Parazitární

Filarióza aj.

c) Trombóza v. axilaris

Iatrogenní, sy. horní hrudní apertury (např. krční žebro), po excesivní zátěži rukou ve vzpažení, po kanylaci podklíčkové nebo jugulární žíly se zavedením nitrožilního katetru

d) Syndrom HDŽ e) Různé

Revmatoidní artritida, po traumatu, po operačním zákroku

2. CELKOVÉ PŘÍČINY OTOKU HKK Viz tab. 3, Celkové příčiny otoku DKK HKK – horní končetiny, NHL – nehodgkinský lymfom, DKK – dolní končetiny, HDŽ – horní dutá žíla

Tab. 5 Příčiny edému obličeje a otoku očních víček EDÉM OBLIČEJE a) Trauma

Fraktura, poštípání hmyzem

b) Infekce

Erysipel, odontogenní infekce, sinusitida, parotitida

c) Neoplazie

Nádorové postižení příušní nebo slinné žlázy, čelistních nebo čelních dutin, mandibuly nebo maxily, mediastina

d) Trombóza

Trombóza v. cavy cranialis, trombóza sinu cavernosu

e) Endokrinopatie

Cushingův sy., endemický kretenismus, akromegalie, hypotyreóza (myxedém)

f) Choroby ledvin

Akutní a chronická glomerulonefritida, nefrotický sy.

g) Polékový otok

Kortikoidy aj.

h) Jiné příčiny

Alergická reakce, angioneurotický edém, Pagetova choroba

OTOK OČNÍCH VÍČEK 1. SYSTÉMOVÉ PŘÍČINY OTOKU OČNÍCH VÍČEK Nefrotický sy., akutní a chronická glomerulonefritida Pravostranné srdeční selhání Angioneurotický edém (Quinckeho edém) Myxedém Výšková nemoc (> 4 000 m n. m.) Různé příčiny: trombóza sinu cavernosu, dermatomyositida, Mikuliczův sy., trichinóza 2. LOKÁLNÍ PŘÍČINY OTOKU OČNÍCH VÍČEK a) Trauma

Fraktura spodiny lebeční, poštípání hmyzem

b) Infekce

Hordeolum, blefaritida, dakryocystitida, sinusitida, erysipel, flegmona orbity, tromboflebitida v. angularis

kardiálního výpotku. Podkožní edém u hypotyreózy je způsoben zbobtnáním vláken koria a depozicí hlenovitých hmot. Lokalizovaná pretibiální forma myxedému patří do obrazu Gravesovy-Basedowovy nemoci.

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

Otok v graviditě: vzniká v pozdní fázi gravidity v důsledku hormonálních změn ve doucích k nárůstu plazmatického objemu. K vývinu oboustranného otoku DKK přispívá mechanický útlak ilických žil zvětšenou dělohou. Angioneurotický edém (angioedém, Quinckeho edém): je způsoben zvýšenou kapilární permeabilitou vyvolanou uvolněním histaminu a dalších vazoaktivních mediátorů z mastocytů v rámci akutní alergické reakce. Několikahodinový otok podkožních a podslizničních struktur v oblasti dýchacích cest včetně laryngu způsobuje inspirační stridor s život ohrožujícím dušením, otok končetin, často i kopřivku obličeje a víček, někdy i intestinální symptomy s průjmy. DD vyžaduje dobrou znalost charakteristického klinického obrazu. Lékově indukovaný edém: vzniká při léčbě širokou plejádou léků a má různorodou etiologii (▶ tab. 1). Přímé vazodilatátory (minoxidil, hydralazin, blokátory kalciového kanálu a α-blokátory) vedou k otoku na podkladě arteriolární dilatace navozující vzestup kapilárního tlaku, popřípadě i v rámci aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron se zvýšenou retencí sodíku. Thiazolidiny (pioglitazon a rosiglitazon) vedou k vývinu otoků u kardiaků na podkladě zvýšené tubulární reabsorpce sodíku. Léčba nesteroidními antiflogistiky (NSAID) vede k otokům, zejména u nemocných s MSS a s jaterní cirhózou v rámci zvýšené reabsorpce sodíku a renální vazokonstrikce indukované polékovou inhibicí vazodilatačních prostaglandinů v ledvinách (▶ tab. 1 a 2). Hereditární angioedém: vzniká z nedostatku nebo poruchy funkce inaktivátorů C1 složky komplementu (vrozený nedostatek enzymu C1-INH) projevující se zvýšením kapilární permeability, např. po operačním zákroku, traumatu, psychické zátěži nebo v období menstruace. Otok u sklerodermie: je vyjádřen převážně v oblasti obličeje a končetin, je neobyčejně tuhý, s projevy hypomimie („obraz plechové masky“), bývá skvrnitě hyperpigmentovaný, popřípadě s přítomností teleangiektazií. Raynaudův syndrom bývá provázen nekrózami konečků prstů („příznak krysího kousnutí“). Otok u syndromu spánkové apnoe: vzniká v důsledku plicní hypertenze vyvolané vzestupem kapilárního hydrostatického tlaku.

3. Základní a výběrová laboratorní nebo pomocná vyšetření Objasnění příčiny otoků nejasné etiologie vyžaduje vzhledem k heterogenní etiopatogenezi širokou škálu individuálně zvolených diagnostických testů: Hematologie ɳ KO kompletní: např. neutrofilní leukocytóza u otoků v rámci zánětlivých stavů nebo infekce, anémie u chronických chorob vyvolaná zánětem, infekcí, imunopatologickou nebo nádorovou příčinou, makrocytová anémie u abúzu alkoholu, jaterní cirhózy aj. ɳ Koagulační vyšetření: D-dimery při podezření na hlubokou žilní trombózu, antitrombin III u NS aj. Výběrově: Biopsie kostní dřeně, histologické vyšetření uzliny aj.

Biochemie ɳ Základní biochemický panel: včetně CRP a SE, lipidové spektrum (např. u NS a hypotyreózy), NT-proBNP (N-terminální fragment natriuretického mozkového propeptidu typu B) k podchycení MSS aj.

ɳ Freelite: hladina FLC (volných lehkých řetězců κ a λ, resp. index κ/λ) u AL amyloidózy aj. ɳ Moč: standardní analýza, proteinurie/24 hod., např. u NS, glomerulopatie a AL amyloidózy. Výběrově: β2-mikroglobulin, hormonální vyšetření (např. u Cushingova syndromu a myxedému), odpad tuků ve stolici za 24 hod. aj.

Mikrobiologie ɳ Kultivační vyšetření: např. erysipel a flegmona kůže, kloubní aspirát u pyogenní artritidy. Výběrově: Parazitologické vyšetření při podezření na filariózu v případě otoku končetiny po návratu z tropické oblasti.

Imunologie Výběrově: Individuální výběr spektra vyšetření podle pracovní diagnózy a DD rozboru.

Zobrazovací metody ɳ EKG: Srdeční selhání, dysrytmie, AL-amyloidová kardiomyopatie aj. ɳ Radiografie srdce a plic: např. zvětšení srdce, městnání v malém oběhu a fluidotorax u MSS, rozšíření mediastina u NHL a HL a syndromu horní duté žíly. ɳ Abdominální ultrasonografie: cirhóza jater, detekce ascitu a portální hypertenze, abdominální lymfadenopatie, tumor pánve, např. u syndromu dolní duté žíly. ɳ Duplexní ultrazvukové vyšetření žilního systému včetně dopplerometrie: detekce HŽT DKK, axilární flebotrombózy, a-v píštěle a Bakerovy cysty. ɳ Echokardiografie: MSS, plicní hypertenze, obezita se syndromem spánkové apnoe včetně Pickwickova syndromu. Výběrově: RTG skeletu: např. fraktura, osteomyelitida, revmatoidní artritida; RTG lebky, např. sinusitida, osteolytické léze u MM a změny u Pagetovy nemoci; mamografie, např. axilární lymfadenopatie s podezřením na karcinom prsu. Flebografie: distální hluboká žilní trombóza DKK; kavografie: sy. v. cavy caudalis; axilární flebografie: trombóza axilární žíly. CT, MR či FDG-PET/CT: případně s arteriografií ve speciálních situacích k detekci např. rozšířená fossa pituitaria při adenomu hypofýzy (centrální forma Cushingova syndromu nebo akromegalie), tumor mediastina u syndromu horní a dolní duté žíly. Výjimečná indikace MR: venografie DKK, HKK nebo pánve při podezření na hlubokou flebotrombózu nepotvrzenou duplexní ultrasonografií. Lymfografie, radionuklidová lymfoscintigrafie, ev. T1-vážená MR lymfografie: detekce hypoplazie nebo obstrukce lymfatických cest u lymfedému DKK.

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

ɳ Elektroforéza bílkovin séra: hypoalbuminemie (např. NS, jaterní cirhóza, malabsorpce nebo malnutrice), hypergamaglobulinemie (jaterní cirhóza), monoklonální gamapatie (AL amyloidóza) aj.

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

Alergologie Výběrově: Alergologické vyšetření v případě angioneurotického otoku aj.

LITERATURA LUKÁŠ, K., ŽÁK, A. et al. Chorobné znaky a příznaky: diferenciální diagnostika. 1. vydání. Praha: Grada, 2014. 2. VON PLANTA, M., MARTINA, B., HARTMAN, G. Differix: vnitřní lékařství. 1. české vydání. Praha: Scientia Medica, 1997. 3. RAFTERY, A. T., LIM, E. Diferenciální diagnóza do kapsy. 1. české vydání. Praha: Grada, 2010. 4. HEHLMANN, A. Hlavní symptomy v medicíně: praktická příručka pro lékaře a studenty. 1. české vydání. Praha: Grada, 2010. 1.

KLENER, P. a kol. Vnitřní lékařství. 4. přepracované a doplněné vydání. Praha: Karolinum – Galén, 2011. 6. Češka, R. a kol. Interna. 3. aktualizované vydání. Praha: Triton, 2020. 7. STERNS, R. H., EMMETT, M., SULLIVAN, D. J. UpToDate 2018. www.uptodate.com 8. TRAYES, K. P., STUDDIFORD, J. S., PICKLE, J. et al. Edema: diagnosis and management. Amer Fam Physician, 2013; 88, 102–110. 5.

V. Ščudla, P. Horák

DEFINICE Horečka nejasného původu (HNP) je stav vyznačující se opakovaně změřenou tělesnou teplotou ≥ 38,3 °C po dobu delší než 3 týdny bez objasnění příčiny v průběhu třídenní hospitalizace či po 3 ambulantních návštěvách, není-li přítomna porucha imunity a nedojde-li k odhalení diagnózy po podrobném klinickém a laboratorním vyšetření včetně použití zobrazovacích metod. HNP se dělí do čtyř samostatných kategorií: klasická HNP, nozokomiální HNP (asociace se zdravotní péčí v průběhu hospitalizace, neobjasněná během 3denního vyšetřování), HNP u HIV-pozitivních jedinců a neutropenická HNP (febrilní neutropenie). CHARAKTERISTIKA Horečka je značně nespecifický příznak vyskytující se u více než 200 nemocí s rozdílnou etiologií a patogenezí. Její objasnění představuje někdy vážný DD problém, neboť etiologie horečky je východiskem účinné kauzálně pojaté léčby. Normální teplota v axile se pohybuje v rozmezí 36,2–37,0 °C, v dutině ústní < 37,5 °C, u žen stoupá tělesná teplota v období ovulace o 0,5 °C. HNP je klinický syndrom, jehož etiologické objasnění bývá relativně obtížné. Nejčastějšími příčinami HNP jsou infekce (16–37 %), neinfekční zánětlivá onemocnění (12–33 %), nádorové choroby (3–28 %), méně častá (10–15 %) je horečka z ostatních příčin, např. léková horečka, hypertyreóza, habituální hypertermie a smyšlená horečka. Pouze ojediněle zůstává příčina horečnatého stavu nerozpoznána. Nemocní s HNP se obvykle vyznačují dobrou prognózou, neboť u ¾ je příčina nakonec objasněna nebo se horečka postupně vytratí. K výskytu HNP v klinické praxi přispívá atypická manifestace a/nebo průběh nemoci. U většiny horečnatých stavů je ovšem příčina záhy zřejmá. HNP je zastoupena v souborech z posledních let v 19–51 %. U řady nemocných dochází ke spontánnímu vymizení horečky, mortalita neobjasněné HNP v průběhu 10 let je 17 %. Většinou jde o nerozpoznanou zhoubnou chorobu. Reálný výskyt HNP v klinické praxi díky současným pokrokům v medicíně a ústupu některých infekčních nemocí trvale klesá. DD ROZVAHA Před zahájením řešení HNP je nutno vyloučit nepřesné měření, v ojedinělých případech i předstíranou horečku. V DD rozboru HNP je nutné zohlednit věk (u mladých jedinců pomýšlíme zejména na virovou etiologii, u seniorů pak více na možné nádorové onemocnění), charakter horečky, zohlednit ostatní projevy nemoci včetně vyvolávající okolnosti, zhodnotit farmakologickou anamnézu, profesionální expozici, a zejména nepřehlédnout přítomnost závažné neutropenie. DD rozbor HNP vyžaduje již od prvopočátku rozlišení přítomnosti lokálního ohraničeného procesu od celkového onemocnění. DD analýza vyžaduje podchycení souborů tzv. „malých“ symptomů, klinických a laboratorních nálezů, které přes svou nespecifičnost

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

1.2 Horečka nejasného původu

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

představují důležitá pomocná diagnostická vodítka. Úkolem lékaře je odhalení významu těchto „záchytných bodů“, jejich správná interpretace, zohlednění limitací a jejich zařazení do širších DD souvislostí. Individuální diagnostický postup vychází z pracovní diagnostické rozvahy a z pátrání po pravděpodobné chorobě v rámci široké DD škály horečnatých onemocnění jako východiska diagnostického postupu (▶ tab. 1). Přetrvávající HNP představuje velkou diagnostickou výzvu a obvykle vyžaduje uplatnění náročného a nákladného vyšetřovacího procesu včetně zapojení lékařů různých odborností. DIAGNOSTICKÁ VÝCHODISKA Subfebrilie: dlouhodobá perzistence lehce navýšené teploty ≤ 37,8 °C je většinou způsobena nerozpoznanou infekční nebo nádorovou chorobou, ojediněle hypertyreózou. Teplotní křivka: remitující/septická nebo intermitentní horečka s třesavkou a zimnicí provází většinou prudkou bakteriální infekci (sepse, akutní tonzilitida, bakteriální zánět plic, akutní cholecystitida a pyelonefritida), pouze zřídka jde o infekci virové etiologie. Periodická horečka po návratu z tropů může být projevem malárie, undulující horečka (Pelův-Ebsteinův typ) spolu s ostatními B-symptomy manifestací Hodgkinova lymfomu (HL). Seniorský věk: snížená reaktivita podmíněná oslabením imunity a přítomnosti různých komorbidit (diabetes mellitus, nádorové onemocnění aj.) se může projevit přes probíhající závažnou infekci nepřítomností horečky, např. hypotermií v průběhu sepse. V seniorském věku jsou nejčastější záněty dýchacího, gastrointestinálního a uropoetického systému, záněty v rámci revmatické nemoci, popřípadě záněty v místě kloubní náhrady. Neutropenie (neutropenická HNP, resp. febrilní neutropenie) Jde o závažný horečnatý stav vyznačující se jednorázově naměřenou teplotou > 38,5 °C nebo opakovaně naměřenou teplotou > 38 °C (orálně > 38,3 °C) v průběhu 24 hodin a/nebo teplotou > 38 °C trvající > 1 hod. (popřípadě i přítomnost jiných projevů infekce bez naměřené horečky) v případě závažné neutropenie s absolutním počtem neutrofilních leukocytů < 0,5 × 109/l. V případě vyšší hodnoty neutrofilů, avšak < 1,0 × 109/l, se jako febrilní neutropenie hodnotí stav, kdy se očekává další pokles neutrofilů, např. po chemoterapii. V případě febrilní neutropenie může dojít k ústupu horečky již po odeznění neutropenie před nasazením antibiotické (ATB) terapie. Z širšího pojetí definice febrilní neutropenie vyplývá, že jde o popisný název pro naléhavou, život ohrožující komplikaci, jež nemusí být vždy způsobena infekcí. U 50–60 % nemocných s febrilní neutropenií je primární infekční ložisko skryto. Nejčastěji to bývá v oblasti trávicího ústrojí, vedlejších nosních dutin, plic nebo kůže v důsledku poruchy slizniční bariéry, např. při chemoterapii, což vede k invazi mikroorganismů kolonizujících tělesné povrchy. Febrilní neutropenie vyžaduje okamžité zahájení empirické antibiotické terapie, a to i tehdy, nejsou-li žádné další známky infekce. Nečeká se proto na výsledek hemokultur a jiných diagnostických metod. Riziko infekce stoupá s hloubkou neutropenie (< 1,5 × 109/l), s délkou neutropenie > 7 dnů a s počtem přítomných komorbidit, např. s GIT mukositidou, hemodynamic-

Nemocní s febrilní neutropenií se dělí do dvou rizikových skupin: ɳ Nemocní s nízkým rizikem: vymezují se splněním především těchto kritérií – přítomný nebo očekávaný absolutní počet neutrofilů ≥ 0,1 × 109/l, trvání neutropenie < 7 dnů, nepřítomnost sepse, závažné infekce a hypotenze, nejvyšší teplota < 39 °C, klinická stabilita s dobrým stavem klinické kondice, remise nádorové nemoci a věk < 60 let aj. ɳ Nemocní s vysokým rizikem: přítomný nebo očekávaný absolutní počet neutrofilů < 0,1 × 109/l, trvání neutropenie ≥ 7 dnů, klinická nestabilita, tj. hypotenze, dehydratace, tachykardie aj., teplota > 39 °C, porucha funkce životně důležitých orgánů, patologický nález na RTG hrudníku, progrese základního neoplastického onemocnění, závažná přidružená onemocnění (diabetes mellitus, CHOPN aj.) a věk > 60 let aj. Infekční onemocnění K nejčastějším příčinám HNP z bakteriálních příčin patří infekční endokarditida, infekce kostí, kloubů a páteře, močových nebo žlučových cest či infekce doprovázené tvorbou abscesových ložisek. V menší míře se vyskytují nákazy obtížně prokazatelné s pomocí běžných kultivačních vyšetření (Bartonella, Coxiella, Chlamydia, Tropheryma whiplei). V případě rizikové epidemiologické anamnézy je nutno v DD rozvaze pomyslet na leptospirózu, tularémii či psitakózu. Jako HNP se může manifestovat i syndrom infekční mononukleózy, u jedinců po návratu z tropů malárie, rickettsiózy, kala azar (leishmanióza) a endemické mykózy či jaterní amébový absces. Infekční endokarditida: nově vzniklý šelest, periferní embolizace, Oslerovy uzlíky, předchozí stomatologický nebo chirurgický zákrok, splenomegalie či cévní mozková příhoda. Komplikovaná infekce močových cest: lumbalgie, palpační a úhozová bolestivost, bolestivost v lumbokostálním úhlu, v ureterálních bodech a suprapubicky, přítomnost anomálie močových cest, autonomní neuropatie močového měchýře, předcho-

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

kou nestabilitou, po zavedení katetru aj. Grampozitivní bakteriemie je vesměs navozena endogenní flórou (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Streptococcus pneumoniae aj.), ke gramnegativní infekci dochází zavlečením infekce při kanylaci cév nebo instilaci katetru (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Proteus morgagni aj.). S délkou neutropenie dochází k nárůstu mykotických infekcí (Candida spp., Aspergillus spp. aj.), ale i infekcí virového charakteru (Herpes simplex virus 1+2, Varicella-zoster virus, cytomegalovirus, respirační syncytiální virus, adenoviry aj.). V případě febrilní neutropenie bez známek rozpoznané lokalizované infekce se monitoruje nejméně v týdenních intervalech mikrobiologická flóra (kultivace dutiny ústní, z nosu, kůže, moči a z rekta). Z hlediska diagnostiky v terénu závažné neutropenie je nutno zohlednit, že horečka může být jediným projevem závažné infekce, neboť v důsledku chybějících neutrofilních leukocytů je schopnost tvorby zánětlivého infiltrátu významně omezena, např. pneumonie bez radiografického obrazu zánětlivé infiltrace, tj. „pneumonie bez pneumonie“ (blíže viz kap. 6.7). Na druhé straně mohou mít někteří neutropeničtí nemocní příznaky infekce, např. těžkou orální mukositidu, bolestivé či kožní infiltráty i bez doprovodného zvýšení teploty, horečku může zastřít i současná terapie kortikoidy.

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

zí opakované infekce močových cest. V případě chronické bakteriální prostatitidy bolest v anogenitální oblasti, dysurie či hematospermie. Sinusitida: otok a lokální palpační i poklepová bolestivost frontální či maxilární oblasti, rýma, případně i navazující kašel a dušnost (sinobronchiální syndrom). Syndrom infekční mononukleózy (EBV, CMV, toxoplazmóza): lymfadenomegalie, případně splenomegalie, toxoalergický exantém (u EBV po ampicilinu). Tuberkulóza: ranní febrilie (inverzní teploty), noční poty, úbytek hmotnosti a vyšší věk. AIDS/HIV: generalizovaná lymfadenomegalie, splenomegalie, faryngitida, makulopapulózní exantém, artralgie, myalgie, soor, afty v dutině ústní a/nebo v anogenitální oblasti. Exantematický febrilní stav: v rozpoznání přenosného infekčního onemocnění, případně i neinfekční nemoci provázené horečkou může mít klíčový význam nález charakteristického kožního exantému. V DD horečky s exantémem je nutno zohlednit věk (např. exantematické infekce dětského věku), roční období (nejčastější výskyt klíšťat a enterovirových gastroenteritid v letním období), kontakt s nemocným jedincem (např. lues), prodělanou terapii (např. ATB ampicilinového typu) a očkování (postvakcinační reakce). V DD rozboru se uplatňuje charakter a distribuce kožních změn, časový vztah k rozvoji horečky, evoluce exantému (makula, papula, vezikula, pustula, eschara) a průvodní příznaky, např. lokální svědění, bolest či ztráta citlivosti (např. herpes zoster), jinak viz kap. 1.3. HNP u méně obvyklých a vzácných infekcí: u AIDS a imunokompromitovaných jedinců se vyskytují mnohočetné oportunní infekce, např. cytomegalovirová infekce (CMV), atypické mykobakteriózy, pneumocystóza plic (Pneumocystis jirovecii), mykózy aj. Po přisátí klíštěte může dojít k rozvoji Lymeské nemoci, ehrlichiózy aj. HNP s častým postižením plic se vyskytuje u vzácné Q horečky, psitakózy a ornitózy. K dalším méně obvyklým infekcím patří např. leptospiróza, tularémie, melioi dóza, syfilis, leishmanióza, Whippleova choroba, yersinióza aj.

Horečnatý stav z místních příčin U abscesového ložiska v oblasti břicha a pánve se pátrá po předchozím operačním zákroku, apendicitidě, divertikulitidě a predisponujících faktorech, jakými jsou např. diabetes mellitus, léčba kortikoidy (KS) nebo imunosupresivy. Vývinu jaterního abscesu předchází nezřídka cholecystitida, apendicitida nebo divertikulitida, abscesu sleziny sepse nebo infekční endokarditida, zatímco absces ledviny a perirenální krajiny bývá komplikací zánětu ledvin a/nebo močových cest. Vzhledem k počáteční absenci lokálních příznaků příčinou HNP může být osteomyelitida mandibuly nebo osteomyelitida/spondylodiscitida obratlového těla (lokální bolest, předchozí úraz či operace, infekce měkké tkáně, cizí materiál), ale i zprvu nerozpoznaná odontogenní infekce včetně obtížného prořezávání zubů moudrosti (dentitio difficilis). Příčinou časté negativity hemokultivace je předčasně nasazená léčba ATB nebo obtížná detekce mikrobiálního agens (např. mykoplazmat, chlamydií či legionell). Neinfekční zánětlivá onemocnění Neinfekční zánětlivé stavy včetně systémových chorob pojiva, vaskulitid či idiopatických granulomatózních onemocnění se zprvu nezřídka manifestují jako HNP. K rozpoznání vede někdy jen dlouhodobé sledování po vyloučení infekčního nebo

HNP u systémových chorob pojiva Stillova choroba v dospělosti: projevuje se v mladém až středním věku horečkou dosahující až 39 °C, vyskytují se artralgie, prchavý lososový a nesvědivý kožní exantém, faryngitida, lymfadenopatie a vysoká hladina feritinu v séru. Systémový lupus erythematodes (SLE): orgánově nespecifické autoimunitní onemocnění zejména mladých žen projevující se kromě horečky artritidou, fotosenzitivním kožním exantémem, alopecií, slizničními ulceracemi a řadou orgánových manifestací. Hortonova obrovskobuněčná arteriitida: obvykle HNP v seniorském věku, bolest hlavy s přítomností bolestivých uzlů, asymetrický TK v oblasti horních končetin (HKK), žvýkací klaudikace, provazcovité vyklenutí kůže ve spánkové krajině, případně i transitorní či permanentní amauróza. V případě přítomnosti její extrakraniální formy s postižením aorty a jejich větví je horečka často jediným objektivním nálezem. Nejrychleji je rozpoznatelná s pomocí FDG-PET/CT (pozitronová emisní/ výpočetní tomografie s použitím fluorodeoxyglukózy) a histologického vyšetření postižené tepny. Revmatická polymyalgie: může u 40 % nemocných provázet Hortonovu arteriitidu, vyznačuje se kromě ranní bolestivé ztuhlosti svalstva pažních a kyčelních pletenců vysokou SE a CRP, anémií chronických chorob a rychlou reakcí na malé dávky KS. Polyarteriitis nodosa: střední až vyšší věk, livedo reticularis, ischemické akrální kožní nekrózy, mononeuritis multiplex, bolest varlat, asociace s hepatitidou B. ANCA-asociované vaskulitidy: plicní infiltráty, hemoptýza, hematurie, proteinurie, ložiskové léze horních a dolních dýchacích cest, rychle progredující glomerulonefritida aj. Behcetova nemoc: mladší jedinci, aftózní ulcerace v dutině ústní a v genitální oblasti, oční zánět, erythema nodosum, pozitivita patergního testu.

HNP z dalších neinfekčních příčin Žilní trombóza a tromboembolická nemoc, infikovaný poúrazový hematom, disekující aneuryzma aorty, v případě endokrinopatie u hypertyreózy, subakutní tyreoiditidy, feochromocytomu a addisonské krize, někdy i v případě akutní hemolýzy. Alkoholová hepatitida se kromě subfebrilií nejasné etiologie projevuje hepatomegalií, ikterem, anorexií a disproporčně vysokou hodnotou AST oproti ALT. Zhoubná nádorová onemocnění DD HNP zahrnuje širokou škálu zhoubných onemocnění krvetvorby (maligní lymfomy, leukémie) a solidních nádorů (karcinom ledvin, jater aj.), horečka nebývá na rozdíl od bakteriální infekce provázena třesavkou a zimnicí a lépe odpovídá na NSAID než na paracetamol. Nehodgkinské lymfomy (NHL): v případě vysokého stupně malignity B -symptomy, většinou lymfadenomegalie, splenomegalie a popřípadě i hepatomegalie.

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

zhoubného onemocnění a s nástupem projevů revmatologických či vaskulitických symptomů.

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

Hodgkinův lymfom: B-symptomy, lymfadenomegalie, pruritus kůže, někdy Pelův-Ebsteinův typ horečky, bolesti po požití destilátu, v případě mediastinální lokalizace kašel a dušnost. Leukémie: únavový syndrom, projevy hemoragické diatézy, B-symptomy, splenomegalie, někdy i bolesti skeletu (▶ tab. 1). Zhoubné solidní tumory: v případě karcinomu ledviny přispívá k objasnění HNP přítomnost hematurie, někdy i erytrocytóza a lumbalgie, zatímco k odhalení adenokarcinomu jiného původu napomáhá došetření zjištěných jaterních metastáz. V případě hepatocelulárního karcinomu obvykle předchází jaterní cirhóza, přítomnost poklesu hmotnosti a změna palpačního charakteru jater. Síňový myxom se projevuje kromě prvotní HNP artralgiemi, přítomností srdečního šelestu nebo embolizačními projevy; rozpoznat lze echokardiografií. Poléková horečka Může být jedinou nežádoucí reakcí na podání široké řady léků, nejčastější příčinou jsou především hypersenzitivní (alergické i nealergické) nebo idiosynkratické reakce dostavující se bezprostředně po zahájení léčby, někdy ale i v několikatýdenním odstupu. U čtvrtiny nemocných je horečka provázena eozinofilií a kožním exantémem. Nejčastěji je hypersenzitivní reakce (tvorba imunokomplexů nebo T-reakce na lék) vyvolána podáním antimikrobiálních přípravků (sulfonamidy, penicilinová ATB, antimalarika aj.), allopurinolu, antiepileptik, NSAID, hypotenziv (metyldopa) aj. Vysazení léku vede k promptnímu ústupu teploty, zatímco opakovaná expozice horečku opět vyvolává. Léková idiosynkrazie v důsledku metabolického nebo enzymatického defektu se může projevit maligní hypertermií (sukcinylcholin) nebo iatrogenní hemolytickou anémií s horečkou (aspirin, antimalarika, nitrofurantoin ciproflofacin aj.). Poléková horečka může být provázena lymfadenopatií, zvýšením hodnot RAF, výsevem generalizovaného morbiliformního exantému i hepatocelulární lézí. Mezi zvláštní formy polékové horečky patří tzv. DRESS syndrom (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms). Je to vzácný, potenciálně život ohrožující nežádoucí hypersenzitivní účinek některých léčiv zahrnující horečku, kožní projevy, hematologické abnormality, lymfadenopatii a/nebo postižení vnitřních orgánů (hepatitida, intersticiální nefritida). Klinický obraz je velmi pestrý, často dramatický a je spojen s rozsáhlým exantémem, tvorbou bul, exkoriací, slizničními lézemi, postižením plic, průjmy, leukocytózou a eozinofilií, přítomností atypických lymfocytů, někdy i pancytopenií. Jedinou cestou k diagnóze může být přerušení podávání suspektního léku a jeho následná reexpozice. Porucha termoregulačních mechanismů: je navozena podáním hormonů štítné žlázy, sympatomimetiky s psychostimulačními účinky (metamfetamin, metylfenidát) a léčivy s anticholinergním účinkem (H1 antihistaminika, tricyklická antidepresiva aj). Důsledek aktivity pyrogenů: např. v důsledku uvolnění IL-1 (amfotericin B, bleomycin), uvolnění endotoxinů z G-bakterií (Jarischova-Herxheimerova reakce po podání baktericidních antibiotik), uvolnění endogenních pyrogenů z odumřelých buněk (cytostatika). Serotoninový syndrom: je navozen podáním inhibitoru monoaminooxidázy (moklobemid), ami tryptylinu, lithia, fentanylu, tramadolu, kokainu. Maligní neuroleptický syndrom: je navozen léčivy s výrazným centrálním antidopaminovým působením (např. haloperidol).

MÍSTNÍ PŘÍČINA

ONEMOCNĚNÍ

Absces

A. jater, mezikličkový, CNS, subfrenický, perirenální, plic, svalový, sleziny, dělohy (nitroděložní tělísko) aj.

Zánět orgánu

Pneumonie, plicní empyém, sinusitida, tonzilitida, pyelonefritida, cholangitida, tyreoiditida, myokarditida, pankreatitida, meningitida, osteomyelitida, divertikulitida, pyogenní artritida, hnisavá myositida, flegmona kůže, otitida, mastoiditida, adnexitida, epididymitida, orchitida, prostatitida, endometritida aj.

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

Tab. 1 Přehled nejvýznamnějších příčin febrilního stavu(1, 2, 4)

CELKOVÉ ONEMOCNĚNÍ Infekce

Bakteriální: infekční endokarditida, sepse, TBC, salmonelóza, borelióza, leptospiróza, tularémie, yersinióza, listerióza, pertuze, bartonelóza (nemoc „kočičího škrábnutí“), legionářská nemoc, brucelóza, Whippleova choroba aj. Virové: infekční mononukleóza (EBV, CMV), VHB, VHC, RS, arboviry, herpetické viry, parvoviry, HIV, influenza aj. Protozoální: pneumocystis carini, toxoplazmóza, malárie, leishmanióza aj. Parazitární: trichinóza, bilharzióza, toxokaróza aj. Jiné: chlamydie, Mycoplasma pneumoniae aj.

Neoplastické stavy

Solidní tumory: karcinom ledviny, plic, GIT (žaludku, tlustého střeva a konečníku), jater, žlučníku a žlučových cest, pankreatu, urogenitálních orgánů, tumor nejasné primární lokalizace, myxom levé síně, sarkom v různých lokalizacích, Kaposiho sarkom aj. Zhoubná onemocnění krvetvorby: leukémie, maligní lymfomy (NHL a HL), myeloproliferativní stavy, MDS, mnohočetný myelom, Castlemanova choroba aj.

Systémové choroby pojiva

SLE, RA, polymyositida, Sjögrenův syndrom, polymyalgia rheumatica, juvenilní RA v dospělosti (Stillova choroba), systémová sklerodermie, reaktivní artritida, vaskulitidy (PN, Hortonova OBA, Takayashuova arteriitida, granulomatóza s polyangiitidou, eozinofilní granulomatóza), Henochova-Schönleinova purpura, Behçetův syndrom aj.

Autoimunitní stavy

Nespecifické střevní záněty (Crohnova choroba, ulcerózní proktokolitida), Hashimotova tyreoiditida, AIHA, syndromy: Dresslerův poinfarktový, postkardiotomický, Goodpastureův, postvakcinační reakce aj.

Alergické stavy

Sérová nemoc, Quinckeho edém aj.

Vaskulární příčiny

EP a TEN, akutní infarkt myokardu, ischemická nekróza (tepenná okluze), pyleflebitida vrátnicové žíly, trombóza mezenterické arterie, trombóza renální tepny a žíly, Buddův-Chiariho syndrom, Bürgerova choroba aj.

Endokrinní a metabolické nemoci

Hypertyreóza, nádory hypofýzy a hypotalamu, addisonská krize, feochromocytom, akutní dnavá artritida, ovariální hyperstimulační syndrom aj.

Intoxikace

Otrava těžkými kovy (Pb, Hg), medikamentózní otravy aj.

Polékové horečky

Medikamentózní horečka (DRESS sy. aj.), polékový kožní exantém (po ampicilinu), StevensůvJohnsonův syndrom, interferonový syndrom

Posttraumatické stavy

Zhmoždění tkáně (crush syndrom), hemotorax, hemoperitoneum, subdurální nebo epidurální hematom aj.

Vrozená onemocnění

Polycystické ledviny, kongenitální imunodeficientní stavy, Meckelův divertikl

Různé

Sarkoidóza, familiární středomořská horečka, periodická horečka, „autoinflamatorní nemoci“, profesionální expozice (kovové páry), vegetativní dystonie, hysterie, poruchy termoregulačního centra, předstíraná horečka (Münchhausenův syndrom)

TBC – tuberkulóza, EBV – virus Ebsteina-Barrové, CMV – cytomegalovirus, VHB – virus hepatitidy B, RS – respirační virus, HIV – virus lidské imunodeficience, GIT – gastrointestinální trakt, NHL – nehodgkinské lymfomy, HL – Hodgkinův lymfom, MDS – myelodysplastický syndrom, SLE – systémový lupus erythematodes, RA – revmatoidní artritida, PN – periarteriitis nodosa, OBA – obrovskobuněčná arteriitida, DRESS syndrom – Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms, AIHA – autoimunitní hemolytická anémie, EP – plicní embolie, TEN – tromboembolická nemoc, Pb – olovo, Hg – rtuť

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

Předstíraná (smyšlená) horečka (febris factitia, Münchhausenův syndrom): vyskytuje se u psychicky narušených jedinců, častěji u žen uchylujících se k „útěku do nemoci“, a je provázena sebepoškozováním a/nebo usilováním o provedení invazivních metod. Horečka bývá uměle navozena přípravky, na něž je jedinec alergický (např. fenolftalein) nebo parenterální aplikací cizorodých látek (např. mléko, moč aj.). HNP u poruchy termoregulace: objevuje se při dysfunkci hypotalamu (po mozkové cévní příhodě nebo anoxickém poškození mozku) nebo zvýšené tepelné produkci při hypertyreóze. HNP v rámci syndromu periodické horečky a jiných autoinflamatorních nemocí (AIN): Velmi vzácné, např. FMF (familiární středomořská horečka s bolestmi na hrudi a břiše), TRAPS (periodický syndrom z přítomnosti TNF receptoru-1 projevující se periorbitálním otokem, stěhovavým exantémem a myalgií), hyper-IgD syndrom a familiární chladový autoinflamatorní syndrom, manifestující se periodickou horečkou s aftózní stomatitidou, faryngitidou a cervikální lymfadenitidou (PFAPA syndrom). Na autoinflamatorní onemocnění je nutno myslet v případě opakovaných epizod zánětlivého stavu nevysvětlitelného jinou příčinou s tím, že manifestace může zahrnovat horečku, kožní exantém, polyserositidu, artritidu, meningitidu a uveitidu, k diagnóze může přispět genetické vyšetření. V DD AIN nutno odlišit rovněž neobvyklou infekci, nádorový stav, cyklickou neutropenii, Stillovu chorobu aj.

DIAGNOSTICKÝ POSTUP Výchozím úkolem před zahájením pátrání po příčině HNP je zjištění, zda stav splňuje diagnostická kritéria. Základem diagnostiky HNP je anamnéza, kompletní fyzikální vyšetření a individuální výběr základních, výběrově i speciálních laboratorních a pomocných vyšetření vycházejících z pracovní diagnózy a DD rozboru. Objasnění HNP patří k nejobtížnějším DD úkolům ve vnitřním lékařství. 1. Cílená anamnéza NO: podchycení charakteru horečky a následujících souvislostí HNP. Vlastnosti horečky: tj. vyvolávající příčiny (např. úpal, úžeh), výška (subfebrilie vs. hyperpyrexie), charakter (např. septická horečka s třesavkou a zimnicí), délka febrilního stavu (náhlá, transitorní vs. protrahovaná teplota), vývoj horečky, tj. eskalace nebo ústup včetně reakce na antipyretika, antibiotika a kortikosteroidy. Ranní febrilní špičky se vyskytují u mimoplicní tuberkulózy a u polyarteriitidy nodosa, bifázická horečka u TBC a Stillovy choroby v dospělosti. Pelova-Ebsteinova undulující horečka se vyskytuje u Hodgkinova lymfomu a brucelózy. Celkové příznaky provázející HNE: nutno pátrat po únavovém syndromu, nočních potech, úbytku hmotnosti a přítomnosti horečky (tzv. B-symptomy vyskytující se u maligních lymfomů). Lokální projevy nemoci: nutno odhalit např. dysurii u močové infekce, kašel a dušnost u zánětu plic a dýchacích cest, „infekční“ průjem, fotosenzitivitu (systémové choroby pojiva, zejména systémový lupus erythematodes), bolesti kloubů a sakroiliakálního skloubení (zánětlivá revmatická onemocnění). Vyvolávající souvislosti: např. insolace (úžeh), pobyt v rizikové endemické oblasti (malárie, leishmanióza, parazitózy), kontakt s infekcí (např. s TBC, covid-19 nebo jinou přenosnou nemocí v rodinném kruhu), přisátí klíštěte (virová encefalitida, borelióza), kontakt a práce se zvířaty (antropozoonózy, atypické mykobakteriózy), předchozí poranění (reaktivní spádová lymfadenitida), rizikové sexuální chování (pohlavně přenosné choroby včetně HIV).

2. Fyzikální vyšetření Musí být kompletní, včetně vyšetření kůže a sliznic, tj. odhalení exantému, erysipelu, flegmony, ulcerací a povlaku v dutině ústní, případně i Oslerových uzlů a Janewayových lézí (infekční endokarditida), morbiliformního exantému (po ampicilinu poléková horečka a infekční mononukleóza), papulózního lososového nesvědícího exantému (Stillova nemoc v dospělosti), fotosenzitivního motýlovitého exantému (systémový lupus erythematodes). Pro postižení tepen středního kalibru jsou charakteristické nodulární útvary v podkoží, ischemická ulcerace a/nebo livedo reticularis. V případě Hodgkinova lymfomu lze pozorovat svědění kůže, která má barvu bílé kávy. Důležitým nálezem je chladný (revmatická horečka), ale i teplý zánětlivý otok kloubů (akutní dnavá artritida, pyogenní artritida), regionální i generalizovaná lymfadenomegalie (kap. 6.10), hepatosplenomegalie (kap. 4.6 a 6.9), popřípadě i relativní bradykardie (břišní tyfus, leptospiróza a ehrlichióza). Nelze opomenout vyšetření per rectum (hemoroideální uzly, palpačně bolestivá prostata, hmatná rezistence), popřípadě i gynekologické, urologické, stomatologické a ORL vyšetření, jejichž potřeba a výběr vyplyne z DD HNP a z rozboru klinického stavu. Často opomíjené oční vyšetření může odhalit Rothovy skvrny (infekční endokarditida), sítnicové krvácení (kromě endokarditidy u systémových chorob pojiva a zhoubných onemocnění krvetvorby). Výtěžnost fyzikálního vyšetření se zvyšuje, je-li prováděno průběžně a/nebo s časovým odstupem. 3. Základní a výběrová laboratorní nebo pomocná vyšetření Hematologie ɳ KO kompletní Anémie u chronických chorob provázející nádorová, infekční, zánětlivá a autoimunitní onemocnění, anémie s retikulocytózou u prudké hemolýzy. Leukocytóza s ev. posunem doleva a toxickým zrněním neutrofilních segmentů, popřípadě leukemoidní reakce u akutních infekcí a zánětů, zvýšený poměr NLR (neutrofilů/lymfocytů) u bakteriemie, vyplavení granulocytárních prekurzorů nebo blastů u chronické ev. akutní leukémie, leukoerytroblastová reakce u nádorových metastáz v KD. Leukopenie se objevuje v případě TBC, EBV, CMV, parvovirózy B19, břišního tyfu, Feltyho syndromu, SLE a polékově (chemoterapie, tyreostatika, NSAID, penicilinová ATB aj.). Lymfocytóza provází virové infekce, toxoplazmózu, TBC a v podobě lymfomonocytárního obrazu infekční mononukleózu. Monocytóza provází TBC, infekční endokarditidu, malárii, EBV a CMV, sarkoidózu, vaskulitidy aj., zvýšený MLR (poměr monocytů/lymfocytů) provází bakteriální infekce, EBV, CMV, toxoplazmózu aj.

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

OA: nutno podchytit předchozí úrazy (osteomyelitida, subdurální hematom, hemotorax aj.), operace (absces v operační krajině), imunodeficientní stav (zhoubné onemocnění, chemoradioterapie), očkování a imunizace, profesionální expozice, např. práce ve zdravotnictví (hepatitidy, HIV), brucelóza u veterinářů, tularémie u myslivců, farmakologická anamnéza (např. biologické léky včetně interferonu), abúzus léků bez lékařského předpisu, neopomenout možnost abúzu drog.

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

Eozinofilie se vyskytuje u invazivní tkáňové parazitózy, sarkoidózy, polyarteriitidy nodózy, eozinofilní granulomatózy s polyangiitidou, u polékové horečky, DRESS syndromu, alergické reakce aj. Trombocytopenie bývá součástí obrazu polékové horečky, chorob s průvodní splenomegalií a hypersplenismem (Feltyho syndrom, maligní lymfomy aj.), TBC, infekční endokarditidy aj. Trombocytóza může být součástí obrazu obrovskobuněčné Hortonovy arteriitidy, TBC, myeloproliferativních onemocnění, septického stavu aj. Pancytopenie se vyskytuje u SLE, některých leukémií, MDS a v rámci polékové reakce (kolchicin, NSAID, ACE inhibitory, chemoterapeutika, imunosupresiva aj.). Výběrově: Biopsie kostní dřeně: ev. s kultivací aspirátu.

Biochemie ɳ Základní biochemický panel: včetně SE a CRP (kap. 9.1 a 9.2), elektroforézy bílkovin séra. Zvýšení LDH v séru je citlivým ukazatelem buněčného rozpadu (infarkt myokardu, rhabdomyolýza, hemolytická anémie aj.), jde i o nespecifický nádorový marker solidních nádorů a maligních lymfomů, ke zvýšení dochází i u revmatických a infekčních nemocí. β2-mikroglobulin v séru se navyšuje zejména u mnohočetného myelomu, maligních lymfomů, ale i u CMV a HIV infekce, u nespecifických střevních zánětů a revmatických chorob. Zvýšení feritinu séra (zánětlivé stavy včetně TBC, zhoubná onemocnění, Stillova choroba v dospělosti a zhoubná onemocnění krvetvorby), glykosylovaná frakce feritinu (u Stillovy choroby v dospělosti < 20 %). ɳ Moč (mikroskopie a kultivace): leukocyturie (zánět ledvin a močových cest), hematurie (karcinom ledviny, infekční endokarditida, TBC ledvin, Goodpastureův syndrom aj). Výběrově: Speciální markery: prokalcitonin (kap. 9.2), imunoglobuliny séra, ELFO séra, onkogenní markery (α-fetoprotein, Ca 19-9, CEA, PSA, CYFRA aj., revmatoidní faktor a anticitrulinové peptidy, ASLO, ANA, ENA, CIK, anti-dsDNA, anti-Ro, anti-La, anti-Sm, ANCA, hladiny hormonů: T3, T4, TSH, kortizol, ACTH, komplement a jeho složky, s-ACE aj.

Mikrobiologie Volba mikrobiologických testů je podřízena zejména aktuální epidemiologické situaci, např. koronavirové pandemii, epidemii chřipky aj. Mezi standardní testy patří: ɳ Kultivační vyšetření: včetně hemokultivace, kultivace sputa včetně urychlené kultivace BACTEC, kultivace stolice, prostatického či vaginálního sekretu a jiného materiálu. ɳ Mikroskopické vyšetření sputa: BK (acidorezistence ev. polymerázová řetězová reakce, tj. PCR), aktinomykóza, kandidóza, aspergilóza. ɳ IGRA či tuberkulinový test. ɳ Mikroskopické vyšetření stolice: lamblie, parazité, např. askaridóza, aj.

Vzácné infekce: mukormykóza, brucelóza, cholera, malárie („tlustá kapka“), leishmanióza (kala azar), trichinóza, toxokaróza aj.

ɳ Sérologie: protilátky proti VHB a VHC, viru Ebsteina-Barrové, CMV, HIV či p24 antigen, RS, Coxsackie virus, echo viry, séroreakce na toxoplazmózu, boreliózu, salmonelózu, chlamydie, Mycoplasma pneumoniae, Quantiferon aj. Výběrově: Vzácné infekce: leptospiróza, yersinióza, tularémie, lues, pertuze, parvoviróza, toxokaróza, psitakóza a ornitóza, infekce herpetickými viry a arboviry, BWR (Bordetova-Wassermannova reakce na lues), popřípadě i některé z tropických nemocí, např. leishmanióza, IGRA nebo tuberkulinový kožní test Mantoux II a PPD (purified protein derivate): TBC (50 %), sarkoidóza (kožní anergie).

Zobrazovací metody ɳ EKG: myokarditida, perikarditida aj. ɳ RTG: prostý skiagram hrudníku patří do základního spektra vyšetření, jež je nutno provést k naplnění definice HNP. RTG páteře je indikováno při podezření na metastatické postižení, osteomyelitidu či spondylodiscitidu, vyšetření vedlejších nosních dutin při podezření na sinusitidu, panoramatický snímek ústní dutiny slouží k rozpoznání odontogenního zánětu. ɳ USG: abdominální ultrasonografie, USG dopplerometrie, tj. duplexní dopplerometrie při podezření na hlubokou žilní trombózu dolních končetin (DKK), HKK a pánevních žil. ɳ Kombinovaná (perfúzní/ventilační) scintigrafie plic: diagnostika tromboembolické nemoci. Výběrově: Moderní zobrazovací metody: do diagnostického algoritmu HNP patří výběrově indikované vyšetření CT a MR hrudníku, břicha, vedlejších nosních dutin, popřípadě celotělové LD-CT a MR (WB-MR). FDG-PET/CT: vyznačuje se zejména v případě ložiskových i difúzních zánětů nebo nádorových lézí vysokou diagnostickou senzitivitou (okultní nádory, abscesová ložiska, granulomatózní stavy, vaskulitidy velkých tepen aj.). FDG-PET/CT, zejména v iniciální fázi vyšetření HNP je velmi efektivní. Angio-CT nebo angio-MR: rozpoznání vaskulitidy aortálního oblouku, temporální arteriitidy aj. Scintigrafie s použitím značených leukocytů: celotělová scintigrafie s použitím značených leukocytů (111In, 99Tc) se využívá v rozpoznání ohraničené infekce a abscesu, má ovšem pouze 20–40 % úspěšnost, vysokou falešnou pozitivitu a byla v současnosti do značné míry nahrazena FDG-PET/CT.

Echokardiografie: infekční endokarditida (transezofageální ECHO), perikarditida, myxom levé síně aj. Endoskopie Výběrově: Endoskopie: bronchoskopie a BAL (Pneumocystis carini a mykózy), gastroduodenoskopie (včetně ERCP), koloskopie.

Biopsie orgánů a tkání Výběrově: Vyšetření kostní dřeně: tj. trepanobiopsie, histologie mízní uzliny (tularémie, nemoc „kočičího škrábnutí“, maligní lymfomy, nádorové metastázy, TBC aj.), histologie arterie (Hortonova temporální arteriitida, polyarteriitis nodosa aj.), biopsie jater (hepatitida, granulomatózní procesy včetně

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

Výběrově:

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

TBC a metastatického postižení), biopsie ledvin (VSK, pyelonefritida aj.), biopsie plic a pleury (intersticiální plicní procesy, maligní postižení pleury včetně mezoteliomu), biopsie svalu (myositida, polyarteriitis nodosa aj.), lumbální punkce (meningitida, subarachnoidální krvácení) aj.

Explorativní laparotomie Výběrově: Dnes pouze zcela výjimečně k odhalení ložiskových procesů v abdominální oblasti.

Konziliární vyšetření Gynekologické (endometritida, adnexitida aj.), urologické (orchitida, epididymitida, prostatitida aj.), stomatologické (periodontitida, dentitio difficilis aj.), ORL (tonzilitida, mastoiditida, sinusitida aj.), ortopedické (osteomyelitida, septická artritida aj.), endokrinologické (tyreoiditida aj.), revmatologické (systémové choroby pojiva), kožní (erysipel, flegmona kůže aj.), psychiatrické a psychologické vyšetření (předstíraná horečka, hysterie) aj.

Terapeutický pokus Výběrově: Zkusmé, empirické nasazení ATB nebo KS namísto diagnostického procesu pouze vzácně přispívá k odhalení příčiny HNP, naopak může oddálit nebo znemožnit diagnostické řešení stavu (skrytý absces, vyvolání negativity hemokultury a dalších mikrobiologických testů). Např. zkusmé podání rifampicinu při podezření na TBC může zastřít stafylokokovou osteomyelitidu. Snad jen podání NSAID (nesteroidních antiflogistik) vedoucí k rychlému poklesu horečky přispívá k odlišení vysoké teploty u maligního lymfomu od infekční příčiny a podání kolchicinu přispívá k odlišení akutní dnavé artritidy od artritidy jiné etiologie.

DOPORUČENÝ DIAGNOSTICKÝ POSTUP U HNP Vzhledem k neexistenci všeobecně akceptovaného diagnostického postupu odpovídajícího striktně požadavkům medicíny založené na důkazech je vhodné dodržení následujících kroků: ɳ V rámci podrobného klinického vyšetření opakované pátrání po orgánově specifických příznacích a potenciálních diagnostických vodítkách, včetně zohlednění kombinace tzv. „malých“ příznaků. ɳ Provedení základního souboru laboratorních a zobrazovacích vyšetření. ɳ Při neprůkaznosti vstupních vyšetření a elevaci zánětlivých parametrů je třeba provedení speciálních imunologických a zobrazovacích vyšetření, zejména FDG-PET/CT. ɳ Většinou je nutné doplnění invazivního vyšetření, tj. histopatologii lymfatické uzliny, kostní dřeně, bioptického materiálu odebraného při biopsii orgánů a endoskopickém vyšetření. ɳ Zůstane-li etiologie neobjasněna, zajistit návaznou ambulantní dispenzární péči a podle dalšího klinického vývoje zopakovat v časovém odstupu vybraná laboratorní, zobrazovací a invazivní vyšetření.

1. POLSDORFER, R., CARSON-DEWITT, R. Fever of unknown origin. Salem Press Encyclopedia of Health, 2014. 2. BOR, D. H., WELLER, P. F., THORNER, A. R. Approach to the adult with fever of unknown origin. UpToDate 2017. www.uptodate.com 3. LUKÁŠ, K., ŽÁK, A. et al. Chorobné znaky a příznaky: diferenciální diagnostika. 1. vydání. Praha: Grada, 2014. 4. VON PLANTA, M., MARTINA, B., HARTMANN, G. Vnitřní lékařství. 1. české vydání. Praha: Scientia Medica, 1997.

5. RAFTERY, A. T., LIM, E. Diferenciální diagnóza do kapsy. 1. české vydání. Praha: Grada, 2010. 6. HEHLMAN, A. Hlavní symptomy v medicíně: praktická příručka pro lékaře a studenty. Praha: Grada, 2010. 7. KLENER, P. a kol. Vnitřní lékařství. 4. přepracované a doplněné vydání. Praha: Karolinum – Galén, 2011. 8. ČEŠKA, R. a kol. Interna. 3. aktualizované vydání. Praha: Triton, 2020. 9. POLJAK, V., KRČ, I., EHRMANN, J. Manuál infekčních nemocí. 1. vyd. Konice: Solen, 2000. 10. GREBENYUK, V., KRYŠTŮVKOVÁ, O., GREGOVÁ, M. et al. Horečka nejasného původu. Vnitřní lékařství. 2021; 67, 1, e32–e42.

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

LITERATURA

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

1.3 Změny kůže a adnex u interních chorob V. Ščudla, R. Kučerová

DEFINICE Kůže se vyznačuje u řady interních onemocnění pestrou škálou změn, jejichž rozpoznání a správná interpretace hrají v diagnostice a diferenciální diagnostice vnitřních chorob významnou, někdy i klíčovou roli, přestože hodnocení změn na kůži není obvykle pro lékaře s pouze interní erudicí snadné. CHARAKTERISTIKA Kožní projevy interního onemocnění, tzv. dermadromy, jsou častým, nezřídka dokonce iniciálním projevem nemoci a jejich správná interpretace se obvykle významným způsobem podílí na stanovení správné diagnózy. Příkladem relativně specifického dermadromu je difúzní bronzová pigmentace kůže u hemochromatózy a Addisonovy choroby nebo heliotropní motýlovitý exantém tváře u systémového lupusu erythematodes (SLE). U většiny interních chorob jsou ale dermadromy nespecifické, s pouze občasným výskytem nebo s výskytem u chorob zcela odlišné etiologie, např. krvácivé kožní projevy. DD ROZVAHA Vzhledem k diagnostickému a DD potenciálu kožních změn v interní medicíně se někdy hovoří o „oknu do těla nemocného“. DD kožních změn u interních chorob je založena jednak na zhodnocení obecných, nespecifických změn, např. změně teploty, vlhkosti, turgoru, barvy a svědění kůže, především ale na analýze zčásti specifických kožních změn vyskytujících se pouze u úzkého spektra interních onemocnění, např. změna pigmentace, specifické eflorescence, purpura, kalcifikace aj. (▶ tab. 1 a 2). Nutno mít ale vždy na paměti, že stejné kožní změny mohou mít velmi odlišné příčiny. 1. DD obecných nespecifických kožních změn u interních chorob Odhalení přítomnosti některé z obecných změn na kůži je přirozenou součástí základního interního vyšetření a může být významným odrazovým můstkem DD rozvahy (▶ tab. 1). a) Teplota kůže Celotělově zvýšená teplota kůže provází horečku způsobenou obvykle celkovým onemocněním (kap. 1.2) a hypertyreózou, zatímco lokální zvýšení kožní teploty provází místní zánět, např. absces, erysipel či flegmonu kůže. Lokální hypotermie kůže je většinou způsobena poklesem prokrvení kůže při obliterující ateroskleróze tepen, vazospasmu u Raynaudova syndromu (digiti mortui), ale i ve formě studených potivých dlaní u neurolabilních jedinců.

U neurolabilních jedinců může být zvýšena ve vypjaté emoční situaci, pravidelně při horečce (zejména po antipyretiku), u hypertyreózy, jako součást tzv. B-symptomů u maligních lymfomů, v záchvatu asthmatu cardiale a v rámci hypoglykemického nebo šokového stavu. Naopak nápadně suchá kůže provází nejčastěji hyperpyrexii, dehydrataci, kachexii a myxedém. c) Turgor kůže Jeho snížení je důležitým projevem dehydratace („stojící“ kožní řasa, suchý jazyk), ale i kachexie nebo pokročilého věku. d) Změna barvy kůže Závisí na bohatosti a náplni kapilární sítě, hodnotě hemoglobinu, obsahu melaninu a karotenoidů v kůži. ɳ Bledost kůže: celková difúzní bledost kůže je obvyklým projevem anémie, u perniciózní anémie nabývá pro lehký subikterus slámového koloritu. Kožní bledost provází rovněž vysokou horečku, septický stav, v případě uremického syndromu má popelavý charakter, u myxedému kůže vykazuje kromě nažloutlé bledosti také hypotermii, suchost a zhrubnutí povrchu. Lokální bledost s hypotermií je obvykle projevem poruchy místního kožního prokrvení (např. embolický uzávěr tepny končetiny), u Raynaudova syndromu dochází v důsledku vazospasmu k akrální hypotermii s voskově bledou kůží prstů (digiti mortui). ɳ Ikterus: v případě prehepatální etiologie, tj. u hemolytické anémie nebo vrozené poruše konjugace bilirubinu, má ikterus světle žlutý, „flavinový“ odstín, u hepatocelulárního poškození má „pomerančovou“ barvu, zatímco posthepatální, resp. obstrukční či cholestatický ikterus má olivový tón, tj. „verdinový“ ikterus. ɳ Subikterus: kromě počáteční fáze kteréhokoliv typu ikteru se vyskytuje rovněž u perniciózní anémie. Odstín kůže blížící se barvě bílé kávy provází bakteriální endokarditidu, závažnou sepsi, případně i Hodgkinův lymfom a některá další zhoubná onemocnění. Z DD hlediska je nutno odlišit pseudoikterus, tj. nažloutlou kůži s vynecháním spojivky, vyskytující se u hyperkarotinemie v rámci diabetu mellitu (DM) a při nadměrném příjmu karotenu ve stravě (mrkev, červená řepa, viz kap. 4.5). ɳ Cyanóza kůže: objevuje se, je-li v kapilární krvi přítomno více než 50 g redukovaného Hb. Centrální cyanóza: teplá cyanóza kůže celého těla, spojivek a ústní sliznice se vyskytuje u globální respirační insuficience, levostranného srdečního selhání a u vrozených srdečních vad s pravolevým zkratem. Periferní cyanóza: chladná stagnační akrocyanóza s akrohypotermií vznikající v důsledku hypoxie provází pokročilé pravostranné srdeční selhání a šokový stav, u pravé polycytemie má charakter erytrocyanózy, u Raynaudova syndromu nebo žilního uzávěru se vyskytuje pouze lokálně. Smíšená cyanóza: je typická pro dekompenzované cor pulmonale, zatímco toxický typ cyanózy (pseudocyanóza) se vyskytuje při methemoglobinemii (např. po fen acetinu) a karbonylhemoglobinemii při otravě CO vyznačující se narůžovělým zbarvením kůže celého těla.

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

b) Vlhkost kůže

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

e) Erytém kůže ɳ Difúzní (generalizovaný) erytém kůže: zčervenání kůže celého těla vzniká většinou v důsledku hyperemie. Nejčastěji jde o febrilní nebo solární erytém, zatímco pravá polycytemie se vyznačuje pletorickou facies s akrální erytrocyanózou. Recidivující epizodický erytém tváří, „flush“, je typický pro neuroendokrinní tumor (karcinoid), zatímco prchavý skvrnitý erytém tváří, krku a přední „výstřihové“ části hrudníku se vyskytuje u neurolabilních jedinců ve vypjaté emoční situaci (erythema fugax pudoris). Erytém kůže ovšem provází i řadu dalších stavů značně rozdílné etiologie (▶ tab. 1 a 2). ɳ Lokální erytém kůže: palmární erytém se vyskytuje nejčastěji u jaterní cirhózy a chronického etylismu, případně i v graviditě, u SLE a při léčbě kortikoidy. Erythema chronicum migrans s rozšiřujícím se erytémem od místa přisátí klíštěte je typickým příznakem Lymeské boreliózy, erythema anulare marginatum je jedním z tzv. Jonesových diagnostických kritérií revmatické horečky. V případě Raynaudova syndromu dochází v důsledku reaktivní hyperemie po ohřátí kůže k namodralému erytému kůže prstů. Rubeosis diabetica v rámci diabetu mellitu se vyznačuje růžovými lícemi, zatímco facies mitralis lze občasně pozorovat u mitrální stenózy. Lehké difúzní zčervenání kůže tváří se vyskytuje u hypertyreózy, u chronického etylismu pak spolu s lividním žilkováním tváří a nosu. f) Pruritus kůže Je poměrně častou součástí příznakového komplexu některých interních chorob a může být proto příspěvkem do DD úvahy, např. pruritus vulvae při lokální kandidóze bývá iniciálním manifestačním příznakem DM, zatímco generalizovaný pruritus provází cholestatický ikterus. Svědění kůže se rovněž vyskytuje u jaterní cirhózy, dny, chronické renální insuficience a tyreopatií, ale i v případě odeznívající solární dermatitidy nebo infekčního zánětu kůže. Nezřídka rovněž obtěžuje nemocné se suchou atrofickou kůží v pokročilém věku (pruritus senilis). Refrakterní pruritus kůže se druží s B-symptomy u maligních lymfomů, např. v aktivní fázi Hodgkinova lymfomu, ale i u pravé polycytemie (zejména po teplé koupeli), ojediněle u leukémie a neuroendokrinního tumoru (karcinoidu), někdy i v několikaletém předstihu před manifestací zhoubného procesu. g) Ostatní kožní změny Výskyt kožního exantému, skvrn, papul, nodulů, vezikul, purpury, změny pigmentace kůže, přítomnost teleangiektazií, strií, kožních ulcerací či nekrózy a podkožních kalcifikací je shrnut v tabulce 2. 2. Přehled nejvýznamnějších, zčásti specifických kožních změn u interních chorob Vzhledem k neobyčejné rozmanitosti a častému výskytu kožních změn u interních chorob byly za účelem pedagogického výkladu vybrány pro potřeby DD pouze nejvýznamnější kožní změny (▶ tab. 2). Pro snazší orientaci byl zvolen tabelární přístup, kdy k vytipovaným chorobám rozvrstveným do dílčích podoborů interní medicíny byly přiřazeny nejčastější a v některých případech i patognomonické kožní změny přispívají k diagnostickému a DD řešení stavu. Tento postup samozřejmě předpo-

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

Tab. 1 Obecné nespecifické kožní změny u interních chorob Vlastnosti kůže

Přehled onemocnění

Teplota

Zvýšená: horečnatý stav, hypertyreóza, lokální zánět (absces, erysipel, flegmona) aj. Snížená: ischemie kůže, Raynaudův sy., neurolabilní stav (studené potivé dlaně)

Vlhkost

Zvýšená: neurolabilní stav, horečka, hypertyreóza, B-symptomy u HL a NHL, TBC, asthma cardiale, hypoglykémie, šokový stav aj. Snížená: hyperpyrexie, dehydratace, kachexie, myxedém

Turgor kůže

Snížený: dehydratace (hyperpyrexie, zvracení, průjem, dekompenzovaný diabetes mellitus, diabetes insipidus, předávkování diuretiky, porucha koncentrační schopnosti ledvin), kachexie, pokročilý věk aj.

Změna barvy kůže a) Bledost

Celková: anémie, horečka a sepse, chronická renální insuficience, myxedém, hypopituitarismus, hypotenze a šokový stav, hypertenzní krize, habituální bledost po dlouhodobé absenci slunečního svitu aj. Místní: ischemie při uzávěru tepenného řečiště, Raynaudův sy.

b) Ikterus

Ikterus: prehepatální (HA a vrozené poruchy metabolismu bilirubinu), hepatocelulární (parenchymatózní) a posthepatální, resp. obstrukční či cholestatický Subikterus: iniciální fáze ikteru, perniciózní anémie, bakteriální endokarditida, septický stav, HL a další zhoubné choroby

c) Cyanóza

Centrální: respirační insuficience, chronická obstrukční plicní nemoc, levostranné srdeční selhání, šok, vrozené srdeční vady s pravolevým zkratem aj. Periferní (stagnační): pokročilé pravostranné srdeční selhání, šok, pravá polycytemie, vazoneuróza, Raynaudův sy., uzávěr žil aj. Smíšený typ: dekompenzace chronického cor pulmonale Vzácně: toxický typ (pseudocyanóza): methemoglobinemie (fenacetin), karbonylhemoglobinemie (intoxikace CO)

Erytém kůže a) Difúzní erytém

Často: febrilní a solární erytém, PV a sekundární polyglobulie, erythema fugax pudoris u neurolability aj. Vzácně: erytrodermie (Sézaryho sy., ML, CLL, karcinom prsu, plic aj.), graft versus host disease, pelagra, „flush“ sy. (karcinoidový sy.)

b) Lokální erytém

Často: palmární erytém (jaterní cirhóza), diabetická rubeóza tváří (DM), chronický etylismus aj. Vzácně: erythema chronicum migrans, erythema anulare marginatum, Oslerovy nodozity, facies mitralis, Cushingův sy. aj.

Pruritus kůže

Diabetes mellitus (pruritus vulvae při místní kandidóze a necrobiosis lipoidica diabeticorum), obstrukční ikterus, jaterní cirhóza, dna, chronická renální insuficience, tyreopatie, solární dermatitida, infekční zánět kůže, pruritus senilis, HL, PV, leukémie, karcinoidový sy. aj.

B-symptomy (pokles hmotnosti, noční poty, teploty), HL – Hodgkinův lymfom, NHL – nehodgkinské lymfomy, TBC – tuberkulóza, HA – hemolytická anémie, CO – oxid uhelnatý, PV – polycytemia vera, ML – maligní lymfomy, CLL – chronická lymfocytární leukémie

kládá dobrou znalost klinického obrazu interních onemocnění, která je základním předpokladem účelného DD procesu. a) Poruchy metabolismu Na hyperlipoproteinemii upozorňuje nález papulárních nebo tuberózních xantomů víček (xantoma palpebrarum), u DM se vyskytují sekundární komplikace charakteru syndromu diabetické nohy, vzácněji necrobiosis lipoidica diabeticorum a další kožní změny. Velmi charakteristický je obraz akutní dnavé artritidy (teplý červený a bolestivý otok postiženého kloubu) a chronické „tofózní“ dny. Porfyria cutanea tarda se vyznačuje skvrnitou hyperpigmentací, fragilitou a drobnými jizvičkami a zároveň zvýšeným ochlupením kůže, zatímco difúzní celotělový bronzový kolorit kůže zapadá do obrazu hemochromatózy a potransfúzní hemosiderózy. Porucha metabolismu

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

Tab. 2 DD nejvýznamnějších, zčásti specifických kožních změn u vybraných interních chorob Interní nemoci 1. PORUCHY METABOLISMU a) Dyslipidemie Hyperlipoproteinemie Hyperlipoproteinemie, ale i starší zdraví jedinci b) Střádavé choroby Fabryho choroba

c) Poruchy látkové přeměny Sacharidy: Diabetes mellitus

Kyselina močová: Akutní dnavá artritida Chronická tofózní dnavá artritida Porfyriny: Porfyria cutanea tarda

Karence vitaminů: Skorbut (kurděje) z deficitu vitaminu C Depozice kovů: Hemochromatóza a potransfúzní hemosideróza

Kožní změny

Papulární a tuberózní xantomy Xantelazma palpebrarum Pinguekula a angiokeratomy kůže

Stafylokoková a kvasinková pyodermie, diabetická dermopatie, tj. rubeosis diabetica tváří, pretibiální pigmentace, vitiligo, pruritus vulvae a/nebo zevního zvukovodu Necrobiosis lipoidica diabeticorum: obvykle na bércích červenohnědá ložiska s centrálně lesklou, atrofickou kůží a teleangiektaziemi, ev. i s ulceracemi Syndrom diabetické nohy: kožní buly distálních partií bérců, malum performans pedis, tj. nehojivé kruhovité hluboké vředy s nekrotickou spodinou na otlakových místech nohy, diabetická gangréna prstů DKK Bolestivý, teplý otok a erytém kůže v oblasti postiženého kloubu Dnavé tofy, ev. tvorba píštěle, porucha struktury kloubu Hnědočerná hyperpigmentace kůže vystavená světlu, tj. hřbety rukou, obličej, hypertrichóza spánků a kolem očí, srostlé obočí, fragilní kůže hřbetů rukou s tvorbou puchýřů a erozí, depigmentované jizvy Vaskulární purpura kůže, krvácení z dásní Difúzní bronzový kolorit kůže (kožní depozice Fe)

Vzácně: Tyrozinemie, fenylketonurie, ochronóza (alkaptonurie)

d) Poruchy vaziva Ehlersův-Danlosův syndrom Steroidní purpura Skorbut Renduova-Oslerova choroba aj. Cushingův sy. a léčba kortikoidy

Depigmentace

Zvýšená fragilita kůže, zvýšená kloubní mobilita, cutis laxa Vaskulární purpura Vaskulární purpura Teleangiektazie rtů, jazyka a sliznice GIT Červené pajizévky (strie) na břiše a trupu

Vzácně: Pseudoxanthoma elasticum

2. ENDOKRINNÍ NEMOCI a) Nemoci hypofýzy Sheehanův syndrom a panhypopituitarismus Akromegalie b) Nemoci štítné žlázy Hypertyreóza

Hypotyreóza

Splývající papuly, teleangiektazie, řasení kůže, tj. cutix laxa

Jemná (alabastrová) a světlá depigmetovaná kůže Nažloutlá pigmentace a zhrubělá kůže Facies Basedowiana, tj. jemná, vlhká a teplá kůže, palmární erytém, erytém obličeje, lesklé skléry, edém víček, exoftalmus, řídké vlasy nebo alopecia areata; rýhované a štěpící se nehty, vzácně pretibiální myxedém Facies myxedematóza, tj. bledá, ev. nažloutlá, chladná, suchá, nepotivá a šupinatá kůže, otok víček a obličeje s hypomimií, hrubé a řídké vlasy, prořídlá zevní třetina obočí (Hertogheovo znamení); ztráta periferního ochlupení, křehké rýhované nehty, sekundární xantomatóza, tele angiektazie, purpura a ekchymózy konečků prstů

c) Nemoci příštítných tělísek Hypoparatyreóza d) Nemoci nadledvin Cushingův syndrom Addisonova choroba Nelsonův syndrom po adrenalektomii (nadprodukce ACTH)

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

Interní nemoci

Kožní změny Nodulární metastatická nodulární kalcinóza podkoží v okolí kloubů Centrální obezita, měsícovitý obličej, hirsutismus, buvolí šíje, hyper pigmentace, steroidní akné, lividní strie na břiše Difúzní hyperpigmentace kůže s akcentací v oblasti dlaňových rýh, prsních bradavek a otlakových míst, grafitové skvrny v ústech Difúzní hyperpigmentace kůže

3. NEMOCI KRVETVORNÉHO SYSTÉMU a) Anémie Perniciózní anémie Sideropenická anémie Hemolytická anémie b) Leukémie Chronická myeloidní leukémie c) Maligní lymfomy Hodgkinův lymfom CLL T-buněčný kožní lymfom (Sézaryho syndrom) d) Monoklonální gamapatie Waldenströmova makroglobulinemie AL – systémová amyloidóza e) Krvácivé stavy Renduova-Oslerova choroba (teleangiectasia hereditaria haemorrhagica) Henochova-Schönleinova purpura Trombocytopenie a trombocytopatie Koagulopatie, DIC, TTP Antifosfolipidový sy.

f) Různé Pravá polycytemie Útlum kostní dřeně Kryoglobulinemie a kryofibrinogenemie Kumarinová nekróza kůže (při léčbě warfarinem)

Slámový kolorit kůže, modré skléry, Hunterova glositida, pálivé koutky, vitiligo, krvácivé kožní projevy při trombocytopenii Angulární cheilitida, vyhlazený pálivý jazyk, koilonychie, předčasné šedivění a prořídnutí kštice Bledá, ikterická kůže a sliznice Pruritus, petechie, ekchymózy, šedohnědá pigmentace kůže, ojediněle pyoderma gangrenosum Kůže barvy bílé kávy, pruritus, často herpes zoster Pruritus, nespecifická erytrodermie, často herpes zoster nebo urtika Pruritus, makulopapulózní exantém, lividní urtikariální ložiska, ev. erytrodermie u mycosis fungoides Paraproteinemická kožní purpura Periorbitální vaskulární purpura („račí oči“), makroglosie, papulózní ložiska, alopecie aj. Mnohočetné angiektazie kůže a sliznic, tj. obličeje, uší, rtů, jazyka, úst a nosu mající vysokou afinitu ke krvácení Výsev drobných červených skvrn a urtika s petechiemi a ekchymózami na extenzorových plochách DKK a hýždí Hemoragické projevy (petechie, sufuze, ekchymózy, hematom) kůže a sliznic Sufuze a ekchymózy Nekrotizující drobné hemoragické papuly a uzlíky, ulcerace s modročernými strupy, hojící se bílou atrofickou jizvou nebo periferní gangrény prstů DKK, recidivující tromboflebitidy Facies plethorica, pruritus, akrocyanóza Bledost, petechie a sufuze, ulcerózní gingivostomatitida Chladová purpura, cutis marmorata, chladová kopřivka, akrální kožní ulcerace, pyoderma gangrenosum Modrofialové kožní plochy se sklonem k centrální nekróze

4. ONEMOCNĚNÍ SRDCE A OBĚHOVÉHO SYSTÉMU a) Nespecifické kožní změny Městnavá srdeční slabost Plicní nemoci s hypoxií a vrozené srdeční vady s pravolevým zkratem Mitrální stenóza Srdeční vada s pravolevým zkratem

Periferní (stagnační, studená) cyanóza Centrální (teplá) cyanóza Facies mitralis, tj. rubeóza tváří, cyanóza rtů Paličkovité prsty („clubbing“)

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

Interní nemoci b) Choroby srdce Asthma cardiale Šokový stav Bakteriální endokarditida Cor pulmonale chronicum Revmatická horečka c) Choroby cévního systému Chronická žilní insuficience Obliterující ateroskleróza tepen

Bürgerova choroba Vazoneuróza Raynaudův syndrom

Kožní změny Periferní, stagnační akrocyanóza Bledá, chladná a zpocená kůže Oslerovy nodozity, Rothovy skvrny a Janewayovy léze, kůže barvy bílé kávy Centrální cyanóza a otoky DKK Erythema anulare marginatum Varikózní postflebitický syndrom, tj. skvrnitá hyperpigmentace a jizvy po bércovém vředu Bledá a studená kůže, posléze atrofická, ev. hemoragické puchýře, modrofialový kolorit, bolestivé ulcerace, nekróza a gangréna akrálních částí DKK Ischemická nekróza nebo gangréna DKK, migrující povrchová tromboflebitida Skvrnitá cyanóza a studená bledost kůže rukou Chladem provokovaná záchvatovitá vosková bledost a chlad prstů rukou, tj. digiti mortui s bolestivými paresteziemi, s následnou cyanózou a hyperemií kůže, později drobné nekrózy bříšek prstů s úbytkem tukové tkáně

5. CHOROBY GIT A PANKREATU a) Choroby GIT Ca žaludku, ev. jiné tumory Karcinoid, resp. karcinoidový syndrom Akutní pankreatitida a karcinom pankreatu Crohnova choroba a ulcerózní proktokolitida Sprue, resp. glutensenzitivní enteropatie b) Choroby pankreatu Akutní pankreatitida Vzácně: Whippleova choroba Peutzův-Jeghersův syndrom Gardnerův syndrom

Nespecifické nálezy: Acanthosis nigricans Epizodický erytém (flush) obličeje Nodulární panikulitida Pyoderma gangrenosum a erythema nodosum Dermatitis herpetiformis Duhring Greyův-Turnerův příznak a Cullenovo znamení Hyperpigmentace kůže a lymfadenopatie Lentigines, tj. hnědé skvrny v oblasti rtů, cirkumorálně a sliznic u mnohočetné polypózy GIT Akrální fibromy, orální papuly, epidermoidní cysty kůže u polypózy tlustého střeva

6. JATERNÍ NEMOCI Cirhóza jater

Primární biliární cholangitida Obstrukční, cholestatický ikterus Hemochromatóza Chronický etylismus

Subikterus, ev. ikterus, pavoučkovité névy, palmární erytém, Dupuytrenova kontraktura, vypouklé nehty tvaru hodinového sklíčka, gynekomastie, prořídlé axilární a pubické ochlupení, ascites a strie v oblasti břicha Verdinový ikterus, xantelazma palpebrae, teleangiektazie tváří, pruritus kůže Nazelenalý (verdinový) ikterus s pruritem Difúzní bronzový kolorit kůže Facies alcoholica, tj. jemné angiektazie a nafialovělá kůže v oblasti nosu a tváří

7. AUTOIMUNITNÍ NEMOCI a) Systémové choroby pojiva SLE

„SLE-like“ sy.

Heliotropní (fotosenzitivní) motýlovitý erytém tváří a V-exantém, ev. i buly výstřihové části hrudníku a hřbetů rukou, palmární erytém, teleangiektazie konečků prstů a nehtových lůžek, nekrotizující vaskulitida Obdobný fotosenzitivní exantém jako u SLE polékově, např. po chlorpromazinu, kotrimoxazolu, sulfonamidech aj.

Systémová sklerodermie

CREST sy. (limitovaná forma sklerodermie)

Revmatoidní artritida

b) Různé Revmatická horečka Reaktivní artritida (historicky Reiterův syndrom) Psoriatická artritida Polyarteriitis nodosa Hortonova obrovskobuněčná granulomatózní arteriitida Weberova-Christianova choroba Henochova-Schönleinova purpura 8. NEMOCI LEDVIN Chronická renální insuficience Akutní glomerulonefritida Nefrotický syndrom 9. INFEKČNÍ NEMOCI a) Bakteriální infekce: Erysipel (streptokoková infekce) Spála (skarlatina, streptokoková infekce)

Flegmona kůže (streptokoková, stafylokoková aj.) Meningokoková sepse Diseminovaná gonokoková infekce TBC kůže charakteru „lupus vulgaris“ TBC charakteru skrofulu Tularémie Nemoc „kočičího škrábnutí“ (bartonelóza) Borelióza Typhus abdominalis Syfilis b) Kožní mykózy Kandidóza, tj. soorová stomatitida a kandidová dermatitida nebo vulvovaginitida Aktinomykóza kůže

Kožní změny Heliotropní načervenalý exantém a otok obličeje s otokem víček, erytém šíje, ramenou a oblasti velkých kloubů, zduření nehtových valů s teleangiektaziemi, Gottronovy skvrny rukou Facies sclerodermica, tj. mikrostomie, cirkumorální rýhování, dermoskleróza tváří (plechový obličej), sklerodaktylie („drápovitá“ ruka), hyperpigmentace, teleangiektazie, drobné nekrózy konečků prstů (příznak „krysího kousnutí“) Kalcinóza kůže a podkožní kalcifikace (Thibiérgeův-Weissen bachův sy.), Raynaudův fenomén, postižení ezofagu, sklerodaktylie a teleangiektazie Atrofická, vyhlazená kůže rukou („glossy skin“), chladná akra s hyperhidrózou, palmární erytém, podkožní revmatické uzly nad drobnými ručními klouby, na nehtech příznak „stékajícího vosku“ („cera guttans“) Erythema anulare marginatum Konjunktivitida, keratoderma blenorrhoicum, balanitida nebo uretritida a artritida Psoriáza kůže, dolíčkování nehtů („pitting“) Livedo reticularis, papulo-urtikariální exantém, podkožní bolestivé uzly, akrální kožní nekrózy prstů a ulcerace HKK a DKK Uzlovité zduření a bolestivý pruhovitý otok v průběhu spánkové tepny Nodulární panikulitida Leukocytoklastická vaskulitida (postižení drobných kožních cév s palpovatelnou purpurou), zejména v oblasti DKK Bledá, popelavá a šupinatá kůže, krvácivé projevy, pruritus („prurigo uraemica“) Bledý otok tváří s výrazným, těstovitým otokem víček Generalizovaný otok kůže a podkoží, ascites, hydrotorax, resp. ana sarka

Světle červený erytém s horečkou nejčastěji v oblasti DKK Akutní tonzilární angina, červený exantém tváří, „malinový“ jazyk a krupičkovitý, drsný exantém v axilách, tříslech, bederní krajině a na vnitřních oblastech paží a stehen, při ústupu olupování kůže („šagrénová kůže“) Otok a erytém s lokální bolestivostí a vyvýšenou teplou kůží Patognomonická modročervená, mapovitá a splývající makulopapulózní purpura trupu a končetin Difúzní vezikulo-pustulózní kožní léze Červenohnědé eflorescence se sklonem k nekróze a jizvení Kolikvující lymfadenitida s píštělí, hojící se následně vtaženou jizvou (často submandibulárně) Kožní ulcerace s regionální lymfadenopatií Kožní ulcerace s regionální lymfadenopatií Erythema chronicum migrans (v místě přisátí klíštěte), acrodermatitis atroficans, případně i angiektazie a boreliový lymfocytom Roseola typhi, tj. načervenalé drobné makuly kolem pupku 1. stadium – tvrdý vřed, 2. stadium – generalizovaný exantém kůže Šedobělavý tečkovitý, nebo plošný splývající povlak, po setření se zarudlou spodinou v oblasti jazyka, bukální sliznice, kůže a introitu pochvy Prknovitý kožní a podkožní infiltrát s píštělí

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

Interní nemoci Dermatomyositida

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

Interní nemoci c) Virové infekce Spalničky, zarděnky, pátá nemoc (parvoviróza) Varicela (plané neštovice)

Herpes simplex Herpes zoster AIDS

Infekční mononukleóza (EBV viróza) ECHO, CMV a Coxsackie infekce 10. ALERGICKÁ ONEMOCNĚNÍ IgE alergická kožní reakce Solární urtikarie Poléková reakce (ATB, lokální anestetika, inzulin aj.) 11. POLÉKOVÉ KOŽNÍ ZMĚNY A INTOXIKACE NSAID, amiodaron, doxycyklin, thiazidy, vorikonazol, chinolony aj. ATB penicilinového typu, NSAID, lokální anestetika, ATB aj. Bylinné přípravky, poživatiny Fenacetin, amiodaron, antimalarika, Au (chrysiasis), ionizující záření Kortikoidy Warfarin Iatrogenní Cushingův syndrom Intoxikace CO Thalium Otrava olovem 12. KOŽNÍ ZMĚNY U NEUROLOGICKÝCH NEMOCÍ

Kožní změny Diseminovaný drobně makulární a světle červený kožní exantém (viz komentář v textu) Zprvu drobně makulární načervenalý a svědivý exantém, posléze charakteru papulárních a charakteristických generalizovaných vezikulárních eflorescencí s následnou tvorbou krust Drobný vezikulární exantém, nejčastěji rtů Vezikulární exantém, eschary a skvrnité jizvičky v průběhu nervů, např. n. ophtalmicus a n. intercostalis Kožní exantém, herpes zoster, soor, leukoplakie, Kaposiho sarkom a řada běžně se vyskytujících kožních chorob, avšak s neobvykle těžkým průběhem Skvrnitý exantém s lymfadenomegalií, zejména po terapii ATB ampicilinového typu Drobně-makulární skvrnitý načervenalý exantém Kožní projevy: Urtikarie a urtikariální vaskulitida, tj. kopřivka s pomfy trvající > 24 hod., po ústupu pigmentovaná ložiska Urtika v místech sluneční expozice Kontaktní dermatitida Polékový fototoxický exantém Polékový fotoalergický exantém Fytofotoalergický exantém Poléková hyperpigmentace Polékový flush, steroidní akné Kumarinová kožní nekróza Cushingoidní facies a steroidní acne vulgaris při léčbě kortikosteroidy Difúzní narůžovělý kolorit kůže Ztráta ochlupení Šedé lemy kolem dásní

Recklinghausenova neurofibromatóza

Kožní neurofibromy, pigmentové skvrny v tříslech a v axilách barvy bílé kávy

Sturgereův-Weberův syndrom

Jednostranný naevus flamneus v oblasti inervace n. trigeminus

Neurastenický syndrom s vegetativní labilitou

Dermografismus, akrohypotermie a vlhká kůže

13. NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ Ca pankreatu, tlustého střeva, žaludku, plic a další solidní tumory

Nespecifické projevy: Bledost, ikterus, krvácivé projevy, pruritus, pocení a tromboflebitida Paraneoplastické dermatózy:

Solidní tumory, zejména Ca žaludku

Hyperkeratotické a proliferativní dermatózy Acanthosis nigricans, získaná ichtyóza, palmoplantární keratodermie a paraneoplastická akrokeratóza Zánětlivé dermatózy:

AML, ML, MM, solidní tumory

Sweetův sy. (akutní febrilní neutrofilní dermatóza)

(ale i po prodělání virové infekce a polékově) Ca ovarií, prsu, dělohy, plic, žaludku a kolorektální karcinom

Dermatomyositida

ML, AML, T-buněčný kožní lymfom

Paraneoplastická erytrodermie

(mycosis fungoides a Sézaryho syndrom) Ca pankreatu a chronická pankreatitida

Pankreatická nodulární panikulitida

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

Interní nemoci

Kožní změny Bulózní dermatózy:

T- a B NHL, CLL

Paraneoplastický pemfigus Hyperpigmentace:

Ektopická forma Cushingova syndromu

Difúzní hyperpigmentace kůže

(malobuněčný Ca plic, karcinoid, tymom) Purpura: HCL, ML

Paraneoplastická purpura kůže

AL amyloidóza, ev. s MM a WM

Periorbitální červenofialová purpura („račí oči“) Sklerodermiformní dermatóza:

Paraproteinemie IgG-λ

Skleromyxedém resp. papulární mucinóza

MGUS a MM (ale i DM a po virové infekci)

Skleredém Různé paraneoplastické dermatózy:

MGUS, MM, ML

Xantomy

Cutis laxa

Karcinoid (karcinoidový syndrom)

Flush

Paraproteinemie, NHL, leukémie

Pyoderma gangrenosum Neparaneoplastické kožní změny u nádorových stavů:

Postižení kůže primárním nádorovým procesem

Karcinom kůže, bazocelulární karcinom, melanoblastom, angiosarkom, Kaposiho sarkom

Sekundární, metastatické postižení kůže v rámci generalizace solidních nádorů a zhoubných onemocnění krvetvorby,

Metastatické nádorové postižení kůže, leukemické kožní infiltráty, tj. hnědočervené či hemoragické papuly, uzlíky či plaky

např. AML nebo chronické myeloproliferativní stavy Kožní projevy u kongenitálních stavů predisponujících ke zhoubnému onemocnění s postižením kůže: Peutzův-Jeghersův syndrom

Mnohočetná polypóza, resp. potenciálně zhoubné hamartomy GIT, lentigines, tj. mnohočetné hnědé skvrnité pigmentace rtů, cirkumorální oblasti a bukální sliznice

Gardnerův syndrom

Kožní desmoidní tumory, sebaceózní nebo epidermoidní cysty, lipomy, osteom mandibuly, nazofaryngeální angiofibrom, mnohočetné polypy žaludku a tlustého střeva s vysokým rizikem maligního zvratu.

14. RŮZNÁ ONEMOCNĚNÍ Sarkoidóza (Löfgrenův sy.) Chédiakův-Higashiho syndrom

Erythema nodosum, tj. načervenalé papuly bérců, horečka, artritida a mediastinální lymfadenomegalie („bramborové“ uzliny) Parciální okulokutánní albinismus se světlou fotosenzitivní kůží, stříbrnými vlasy, provázený neutropenií (cytoplazmatická velká granula) s recidivujícími infekcemi, trombocytopatií (rovněž obří granula) a polyneuropatií

Albinismus (amelanóza)

Bělorůžový kolorit kůže, šedomodré skléry, bílé vlasy

DKK – dolní končetiny, Fe – železo, ACTH – adrenokortikotropní hormon, CLL – chronická lymfocytární leukémie, DIC – diseminovaná intravaskulární koagulopatie, TTP – trombotická trombocytopenická purpura, Ca – karcinom, GIT – gastrointestinální trakt, SLE – systémový lupus erythematodes, CREST syndrom – K(C)alcinóza, Raynaudův fenomén, postižení ezofagu, sklerodaktylie a tele angiektazie, TBC – tuberkulóza, AIDS – syndrom získané lidské imunodeficience, EBV – virus Epsteina-Barrové, ATB – antibiotika, CMV – cytomegalovirová infekce, NSAID – nesteroidní antiflogistika, Au – zlato, CO – oxid uhelnatý, AML – akutní myeloidní leukémie, ML – maligní lymfomy, MM – mnohočetný myelom, WM – Waldenströmova makroglobulinemie, MGUS – monoklonální gamapatie nejisté etiologie, DM – diabetes mellitus, NHL – nehodgkinské lymfomy, HCL – vlasatobuněčná leukémie, AML – akutní myeloblastická leukémie

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

vaziva je příčinou přítomnosti teleangiektazií, zejména v oblasti tváře, rtů a ústní sliznice u Renduovy-Oslerovy choroby (teleangiectasia hereditaria haemorrhagica). b) Endokrinní nemoci Z DD hlediska je velmi přínosná správná interpretace obvykle dobře vyjádřených kožních a slizničních změn v případě hypertyreózy, hypotyreózy, Cushingova syndromu, Addisonovy choroby a částečně i hypofýzy (▶ tab. 2). c) Nemoci krvetvorného systému U chorob krvetvorby se setkáváme s širokou škálou nespecifických změn, tj. s bledostí kůže a sliznic u anémie, s ikterem u hemolytické anémie, s kožními a slizničními projevy hemoragické diatézy u trombocytopenií, u koagulopatií a případně s vaskulární purpurou v důsledku poruchy integrity stěn drobných cév. U maligních lymfomů má DD přínos odhalení tzv. B-symptomů s případným pruritem u Hodgkinova lymfomu, zatímco u pravé polycytemie se vyskytuje kromě pruritu nápadně pletorická facies s erytrocyanózou, zejména po teplé koupeli. K relativně specifickým projevům patří erytrodermie u T-lymfomu (mycosis fun goides), periorbitální purpura („račí oči“) u systémové AL-amyloidózy, hemoragická ulcerózní gingivostomatitida u pancytopenie navozené hlubokým útlumem kostní dřeně a v případě kryoglobulinemie tzv. „mramorování kůže“ vyvolané chladem a provázené nezřídka vývinem akrálních kožních nekróz v místech vystavených chladu. d) Onemocnění srdce a oběhového systému Srdeční nemoci jsou provázeny kromě nespecifických kožních projevů, např. cyanózy a otoků DKK, řadou charakteristických nálezů, např. přítomností Oslerových nodozitů a Janewayeových lézí u infekční endokarditidy nebo erytému typu erythema anulare marginatum u revmatické horečky. Další změny, včetně tzv. facies mitralis, jsou shrnuty v tabelárním přehledu (▶ tab. 2). e) Choroby gastrointestinálního traktu a pankreatu Z poměrně příznačných změn uplatňujících se v DD je možno uvést přednostně epizodický flush u neuroendokrinního tumoru (karcinoidu), nodulární panikulitidu (Weberův-Christianův syndrom) u akutní pankreatitidy a karcinomu pankreatu, Greyovo-Turnerovo znamení, Cullenovo znamení a Halstedovo znamení u akutní hemoragické pankreatitidy, zatímco mnohé další kožní projevy vyskytující se u dalších chorob jsou dosti nespecifické. f) Jaterní nemoci V diagnostice a DD chronických jaterních nemocí, zejména cirhózy jater, je důležité podchycení pavoučkovitých névů, palmárního erytému, gynekomastie, prořídlého ochlupení, vypouklých nehtů tvaru hodinového sklíčka, ascitu a popřípadě i prosvítající kolaterální žilní kresby po stranách břicha.

V DD systémových chorob pojiva má významný DD přínos fotosenzitivní motýlovitý exantém tváří spolu s V-erytémem výstřihové části hrudníku u systémového lupusu erythematodes. Heliotropní purpurový exantém tváří s otokem víček a erytémem krku, Gottronovy skvrny hřbetů rukou a zduření nehtových valů s teleangiektaziemi jsou příznačné pro dermatomyositidu. Systémová sklerodermie se vyznačuje difúzní dermosklerózou kůže celého těla, zejména ale tváří, vedoucí vedle teleangiektazií k mikrostomii s cirkumorálním rýhováním (facies sclerodermica) a ke sklerodaktylii s ulceracemi bříšek prstů (příznak „krysího kousnutí“). V případě limitované sklerodermie charakteru tzv. CREST syndromu je přítomna kalcinóza kůže (calcinosis cutis) s podkožními kalcifikacemi, Raynaudův fenomén, postižení ezofagu, sklerodaktylie a teleangiektazie. Revmatoidní artritida se vyznačuje atrofickou a vyhlazenou kůží („glossy skin“) v oblasti rukou, přítomností podkožních revmatických uzlů, případně i příznakem „stékajícího vosku“ v oblasti nehtů („cera guttans“). K projevům revmatické horečky patří erythema anulare marginatum, v případě reaktivní artritidy navozené chlamydiovou infekcí močových cest (historicky Reiterův syndrom) patří kromě balanitidy nebo uretritidy, artralgií a konjunktivitidy i kožní změny dlaní rukou charakteru keratoderma blenorrhagicum. U systémové vaskulitidy typu polyarteriitis nodosa se na kůži objevuje livedo reticularis, podkožní uzly, popřípadě i akrální ischemická nekróza, resp. i gangréna konečků prstů. U obrovskobuněčné temporální Hortonovy arteriitidy je charakteristickým nálezem pruhovitý otok kůže a podkoží s uzlovitými bolestivými zduřeninami v průběhu temporální tepny, zatímco u Henochovy-Schönleinovy purpury je typická leukocytoklastická vaskulitida ve formě červené palpovatelné purpury vyskytující se obvykle v oblasti bérců spolu s artralgiemi, hematurií, případně i s bolestmi břicha. h) Nemoci ledvin Do obrazu akutní glomerulonefritidy patří bledý otok obličeje s „těstovitým“ edémem víček, zatímco nefrotický syndrom se vyznačuje generalizovaným otokem kůže, ascitem, fluidotoraxem, případně i celkovou anasarkou. Nemocní s chronickou renální insuficiencí se vyznačují bledou popelavou a svědivou kůží (prurigo uraemica). i) Infekční nemoci Mnohé infekční nemoci se vyznačují přítomností pestrých, nezřídka až patognomonických kožních projevů. V případě bakteriální infekce se vyskytuje např. kožní erytém při streptokokové infekci typu erysipel nebo flegmona, v případě spály (skarlatina) krupičkovitý motýlovitý erytém tváře s vynecháním cirkumorální oblasti, postihujícím navíc axilární, tříselnou a bederní oblast včetně vnitřní plochy paží a stehen. Pro meningokokovou sepsi je typická makulopapulózní modročervená splývající purpura, zatímco vezikulo-pustulózní kožní léze se vyskytují u diseminované gonokokové infekce. Další různorodé kožní změny lze pozorovat např. u TBC, tularémie, nemoci „kočičího škrábnutí“, boreliózy, abdominálního tyfu, syfilidy (lues) a dalších infekcí (▶ tab. 2). S pestrou plejádou kožních změn se setkáváme i v případě mykotických infekcí, zejména ale u virových exantematických infekcí dětského věku.

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

g) Autoimunitní onemocnění

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

Systémové virové exantematické infekce: v DD se hodnotí charakter, barva a umístění exantému, včetně způsobu šíření. U spalniček (morbilli) začíná makulární exantém za ušima a v místě vlasové hranice v oblasti šíje s obvyklým šířením od hlavy až do oblasti DKK, u zarděnek (rubeola) se šíří z obličeje na trup a končetiny. V případě spalniček má exantém charakter větších makul, u zarděnek je drobně makulární, zatímco v případě planých neštovic a pásového oparu má charakteristický vezikulární charakter. K rozpoznání spalniček přispívá odulost obličeje s konjunktivitidou, enantém měkkého patra a nález Koplikových skvrn v dutině ústní. V případě zvětšení krčních lymfatických uzlin je nutno pomýšlet na infekční mononukleózu nebo i akutní HIV infekci, při nuchálním, retroaurikulárním a cervikálním umístění lymfadenopatie nutno pomyslet na zarděnky. U erythemy infectiosum (pátá nemoc, infekce parvovirem B19) může dojít kromě retikulárního exantému tváří a končetin provázeného artritidou k vývinu čisté aplazie erytropoézy („pure red cell aplasia“). U planých neštovic (varicela) dochází nejprve k výsevu malých červených svědivých makul ve vlasaté části hlavy a na trupu s rychlou proměnou v papuly a charakteristické vezikuly, posléze se objevují černo-červené krusty. Případná pustulózní reakce zanechává na kůži bělavé jizvičky.

j) Alergická onemocnění S častými kožními projevy charakteru kopřivky a kontaktní dermatitidy se setkáváme zejména polékově, ale i u fytoalergie a z fyzikálních příčin, např. solární nebo tlakové urtikarie. k) Polékové kožní změny a intoxikace Polékové kožní změny jsou velmi časté a DD je vzhledem k nekonečnému seznamu léků a značné proměnlivosti kožních změn složitá; vyžaduje konzultaci alergologa a dermatologa. Kožní změny mají charakter polékového fototoxického, alergického a fotoalergického exantému, polékové hyperpigmentace, flushe a nekrózy. V případě některých intoxikací pomáhá v DD kromě údaje o medikamentózní expozici specifický charakter změn, např. difúzní narůžovělý kolorit kůže při intoxikaci CO nebo šedý lem dásní při otravě olovem. l) Kožní projevy u neurologických nemocí Studená a vlhká akra spolu s nápadným taktilním dermografismem, ale i prchavý, skvrnitý erytém tváře a „výstřihové“ části hrudníku (erythema fugax pudoris) se vyskytuje u emočně labilních a vegetativně stigmatizovaných jedinců, častěji žen s neurastenickým syndromem. K vzácným chorobám s kožními projevy patří Recklinghausenova neurofibromatóza a Sturgereův-Weberův syndrom (▶ tab. 2). m) Nádorová onemocnění Kožní projevy u nádorových onemocnění jsou značně pestré a dělí se na zcela nespecifické změny, paraneoplastické dermatózy, neparaneoplastické kožní projevy a k nádorům predisponující kongenitální stavy. ɳ Nespecifické projevy: zahrnují bledost, ikterus, krvácivé projevy na kůži, pruritus, pocení či migrující tromboflebitidu a vyskytují se např. u karcinomu pankreatu (Trouseaův příznak), tlustého střeva, žaludku, plic a dalších solidních tumorů. ɳ

Paraneoplastické dermatózy: zahrnují širokou škálu benigních kožních změn občas předcházejících, častěji ale provázejících zhoubné onemocnění, vesměs se vytrácejících po úspěšné léčbě. Mezi paraneoplastické dermatózy nepatří přímé postižení kůže primárním kožním nádorem nebo v rámci metastatického šíření zhoubného procesu (např. leukemická infiltrace kůže), viz kap. 1.3c. Výčet, rozdělení a vztah jednotlivých paraneoplastických dermatóz k určitým nádorovým stavům z hlediska potřeb DD vyplývá z tab. 2.

Hyperkeratotické a proliferativní paraneoplastické dermatózy: Acanthosis nigricans, získaná ichtyóza, palmoplantární keratodermie a paraneoplastická akrokeratóza (důsledek sekrece růstového faktoru pro keratinocyty nádorem) se vyskytují u solidních tumorů a některých zhoubných onemocnění krvetvorby. Zánětlivé dermatózy: Sweetův syndrom (akutní febrilní neutrofilní dermatóza): jsou přítomny ohraničené, bolestivé, erythematózní papuly a plaky v oblasti tváří, krku a HKK podmíněné infiltrací kůže neutrofilními elementy, provázené neutrofilní leukocytózou, horečkou a artralgiemi. Tento kožní syndrom se vyskytuje nejčastěji u akutní myeloidní leukémie (AML), maligních lymfomů (ML), plazmocelulárních proliferací a solidních tumorů, rovněž ale u zdravých jedinců po respirační infekci, u střevních zánětů a polékově. Dermatomyositida (DM): edematózní heliotropní exantém tváří, víček, „výstřihové části“ hrudníku a hřbetů rukou (Gottronovy skvrny) s autoprotilátkově podmíněnou zánětlivou myopatií provázející řadu solidních tumorů (▶ tab. 2). Paraneoplastická erytrodermie: generalizovaný erytém kůže s případnou exfoliací a svěděním; vyskytuje se zejména u kožního T-buněčného lymfomu (mycosis fungoides) a/nebo spolu s lymfadenopatií a atypickými T-lymfocyty v cirkulaci ve formě Sézaryho syndromu, méně často provází AML a solidní tumory. Pankreatická nodulární panikulitida: přítomnost erythematózních, někdy exulcerovaných tukových uzlů v podkoží provázená horečkou a zvýšenou hladinou lipázy a amylázy v séru u karcinomu pankreatu a chronické pankreatitidy (Weberův-Christianův syndrom). Bulózní dermatózy: Pemfigus: autoimunitní syndrom s bulózním postižením kůže a s přítomností bolestivé stomatitidy, pseudomembranózní konjunktivitidy a s postižením dalších sliznic provázející T a B typy NHL včetně chronické lymfatické leukémie (CLL). K rozpoznání vede histologické a imuno fluorescenční vyšetření. Hyperpigmentace: Ektopická forma Cushingova syndromu: nejčastější paraneoplastický syndrom v interní medicíně navozený nádorovou hypersekrecí propiomelanokortinu, tj. prekurzoru hormonu stimulujícího melanocyty a adrenokortikotropního hormonu stimulujícího syntézu melaninu. Difúzní hyperpigmentace kůže a sliznic je provázena slabostí svalů, hypokalemickou metabolickou alkalózou, poruchou tolerance glukózy a hypertenzí. Nejčastějším tumorem je malobuněčný karcinom plic, může jít rovněž o karcinoid, thymom a feochromocytom. Purpura: Paraneoplastická purpura kůže: ve formě kožní leukocytoklastické vaskulitidy provází nejčastěji vlasatobuněčnou leukémii (HCL) a ML. Periorbitální purpura („račí oči“) a narůžovělé ekchymózy prstů HKK po vystavení tlaku spolu s občasnými nodulárními depozity amyloidu v podkoží se vyskytují u systémové AL amyloidózy, někdy v asociaci s mnohočetným myelomem (MM) a Waldenströmovou makroglobulinemií (WM). Sklerodermiformní dermatóza: Skleromyxedém (papulární mucinóza): voskovité žlutorůžové papuly tváří (facies leontina), krku, předloktí a rukou se nejčastěji vyskytují u IgG-λ paraproteinemie. Skleredém: tuhá indurace kůže postranní a zadní části krku včetně zad s depozity mucinu se vyskytuje u monoklonální gamapatie nejistého významu (MGUS) a u MM. Různé paraneoplastické dermatózy: Kožní xantomy: vedle dyslipidemie se vyskytují u MGUS, MM a ML ve formě nonlipemického numulárního nebo anulárního xantomu, vývin xantomů může předcházet manifestaci hematologické choroby i o několik let. Cutis laxa: v oblasti tváře („psí obličej“), posléze i na trupu a končetinách se vzácně vyskytuje v důsledku elastolýzy a depozice paraproteinu v elastických vláknech u MM a dalších plazmocelulárních dyskrazií. Flush: epizodický erytém tváře je součástí karcinoidového syndromu. Pyoderma gangrenosum: občasně provází paraproteinémie, zhoubné lymfoproliferativní stavy a leukémie. Neparaneoplastické kožní projevy nádorových stavů: vyznačují se primárním nádorovým postižením kůže, např. karcinom kůže, bazaliom, melanoblastom aj. Kůže může být ovšem postižena

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

sekundárně v rámci metastatického nádorového šíření formou hematogenní nebo lymfogenní generalizace s infiltrací kůže charakteru papuly, plaku, uzlíku nebo ulcerace, např. leukemická infiltrace kůže ve formě mnohočetných hnědočervených nebo hemoragických papul, uzlíků nebo plaků vyskytujících se nejčastěji u AML, méně často u některého z chronických myeloproliferativních stavů. Kongenitální stavy predisponující k nádorovému onemocnění se současným postižením kůže zahrnují některé vzácné syndromy: patří k nim Peutzův-Jeghersův syndrom, Gardnerův syndrom a Recklinghausenova neurofibromatóza (▶ tab. 2).

n) Různé chorobné stavy ɳ Erythema nodosum: bolestivé načervenalé hrboly v oblasti bérců spolu s horečkou, artritidou a zvětšením mediastinálních uzlin hrají důležitou roli v diagnostice akutní formy sarkoidózy, tj. Löfgrenova syndromu. Z pohledu DD nutno odlišit výskyt erythemy nodosum u bakteriální a virové infekce a při léčbě salicyláty aj. ɳ

Chédiakův-Higashiho syndrom a albinismus: vyskytují se vzácně (▶ tab. 2).

3. Charakteristické změny kožních adnex u interních chorob a) Vlasy ɳ Vypadávání vlasů a alopecie: u některých interních nemocí dochází k difúzní nebo ložiskové, různě výrazné ztrátě vlasů vedoucí k prořídnutí až ztrátě vlasové pokrývky, což přispívá k DD vnitřních chorob (▶ tab. 3). Nejčastější ložiskovou alopecií je alopecia areata způsobená autoagresivní reakcí proti vlasovému váčku, provázená často jinými autoimunitními stavy, typicky např. autoimunitní zánět štítné žlázy. Splýváním ložisek vzniká úplná alopecie (alopecia totalis), popřípadě dochází ke ztrátě celotělového ochlupení včetně řas a obočí (alopecia universalis). V případě odeznění autoimunitního zánětu jsou vlasové váčky schopny regenerace, a tím i úpravy navozených změn. Zcela jinou kapitolou jsou tzv. primární jizvící alopecie způsobené nevratným poškozením vlasového váčku, vedoucí k trvalé ložiskové, někdy značně rozsáhlé ztrátě vlasů, např. u SLE. K výraznému prořídnutí až ztrátě celé vlasové pokrývky (alopecia diffusa) dochází kromě SLE taktéž u sarkoidózy, a zejména u řady endokrinopatií, např. závažná porucha funkce štítné žlázy může vést i u žen k trvalé ztrátě vlasů (▶ tab. 3). Častou příčinou přechodné alopecie je cytostatická léčba zejména antracyklinovými deriváty, avšak k významnému prořídnutí kštice může vést i závažná infekce s hyperpyrexií, stavy po porodu, závažné poruchy výživy a často hluboká, protrahovaná sideropenie. K různě výrazné ztrátě vlasové pokrývky může vést rovněž léčba tyreostatiky, heparinem, deriváty kumarinu, β-blokátory a řadou dalších léků. Vzácně dochází k reverzibilní difúzní alopecii u otravy thaliem. Rychlý rozvoj androgenetické alopecie spolu s dalšími známkami virilizace u žen může být způsoben hormonálně aktivním nádorem produkujícím nefyziologické hodnoty mužských pohlavních hormonů, např. tumor ovaria. ɳ

Hypertrichóza: vyznačuje se růstem jemných vlasů v oblasti hlavy, krku a popřípadě i trupu, paží a nohou. Jde o vzácný paraneoplastický úkaz (hypertrichosis lanuginosa), zejména u metastazujícího karcinomu plic, adenokarcinomu tlustého střeva, žaludku a u maligních lymfomů (▶ tab. 3). Snížení vlasové pigmentace: hypopigmentace, popřípadě úplná depigmentace vlasů, je kromě výskytu ve stáří spojena s perniciózní anémií, nedostatkem železa a vzácně s fenylketonurií, homocystinurií a albinismem.

V DD řady endokrinopatií se uplatňuje hodnocení stavu a změny ochlupení. ɳ Ztráta ochlupení: provází některé endokrinopatie a postižení gonád (▶ tab. 3). ɳ Hirsutismus, hypertrichóza a virilizace: jsou poměrně časté, přičemž u izolovaného hirsutismu jde nejčastěji o idiopatický nevinný stav s přítomností chloupků na horním rtu a lících u žen v pokročilém věku. Patologický hirsutismus a hypertrichóza se vyskytují u nádorů hypofýzy, Cushingova syndromu, po terapii androgeny, kortikoidy a u syndromu polycystických ovarií (Steinův-Leventhalův syndrom) a u frontální interní hyperostózy (hyperostosis frontalis plana interna). Nadměrné ochlupení pouze nad křížovou kostí v případě rozštěpu páteře (spina bifida) se nazývá hypertrichosis partialis congenita, zatímco při ochlupení celého těla s perzistencí fetálního lanuga jde o velmi vzácnou hypertrichózu – hypertrichosis universalis. Hirsutismus s virilizací u žen spolu s vývinem alopecie a rychle přibývajícím ochlupením mužského typu provázeným změnou hlasu, mužskou přestavbou genitálu a svalstva spolu s poruchou menstruačního cyklu vzbuzují podezření na dysfunkci nebo karcinom nadledvin či arrhenoblastom ovarií. Časný vývin ochlupení v podpaží a stydké krajině s předčasným vývinem genitálu dospělého typu v prepubertálním věku je projevem předčasné puberty (pubertas praecox). c) Nehty ɳ Změna tvaru a struktury nehtů: je součástí projevů řady interních chorob a nález charakteristických změn nehtů se uplatňuje v DD interních onemocnění. Např. tenké třepivé nehty s případnou lžičkovitou deformací (koilonychie) se vyskytují u provleklé sideropenie a sideropenické anémie, zatímco onycholýza a onychodystrofie jsou podmíněny jednak onychomykózou a jednak psoriatickou artritidou (zde i „dolíčkování“ nehtů) a stavem po chemoterapii či aktinoterapii, vedoucím navíc k poruše nehtového růstu. Paličkovité prsty (Hippokratovy prsty, pachyakrie, clubbing) se kromě familiárního výskytu objevují u cyanotických srdečních vad s pravolevým zkratem, ale i u nespecifických střevních zánětů, karcinomu plic, zatímco u jaterní cirhózy nabývají vypouklé nehty tvaru hodinového sklíčka. Hypertrofická osteoartropatie (Pierre-Marieův-Bambergerův sy.), tj. paličkovité prsty, periostitida dlouhých kostí (pachydermoperiostóza) spolu s artritidou se vyskytují kromě bronchogenního karcinomu také u chorob srdce a plic vedoucích k periferní hypoxii. Ostatní, méně časté příčiny nehtových změn jsou shrnuty v tab. 3. ɳ Změna barvy nehtů: DD černohnědého zbarvení nehtů zahrnuje např. Addisonovu chorobu, hemochromatózu a hereditární nádorový syndrom Peutzův-Jeghersův. Bílé nehty (leukonychie) se vyskytují např. u jaterní cirhózy s hypoalbuminemií, zatímco podélné „křídové pruhy“ provázejí dnu. Dvojí zbarvení nehtů, tj. horní bílá polovina a dolní nahnědlá, se vyskytuje u renální insuficience. Častý výskyt nažloutlých nehtů je způsoben především kouřením, popřípadě i ikterem a terapií tetracyklinem.

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

b) Chlupy

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

Vzácné syndromy: Syndrom žlutých nehtů: žluté nehty spolu s fluidotoraxem a lymfedémem. Syndrom nehet–patela: zahrnuje dědičnou osteoonychodysplazii, hypoplazii až aplazii čéšky a glomerulopatii, vedoucí spolu s proteinurií a hematurií k chronickému renálnímu selhání.

Podrobný přehled dalších, klinicky snadno rozpoznatelných změn struktury a barvy nehtů, včetně jejich vztahu k určitému onemocnění, vyplývá z tab. 3. 4. Charakteristické změny tváře, tzv. „facies“ u interních chorob Podchycení změn kůže a kožních adnex spolu se změnou výrazu obličeje může vést v případě plného vyjádření charakteristických změn k rozpoznání typické „facies“, a to často již při prvním kontaktu lékaře s nemocným. Odhalení typické facies usnadňuje nezřídka DD rozvahu a usměrňuje diagnostický postup cílenou volbou vyšetřovacích metod (▶ tab. 4). DD přínos platí zejména pro „klasické“ typy facies, zatímco některé typy mají dnes spíše historický význam a jejich přínos pro klinickou praxi se vytratil. DIAGNOSTICKÝ POSTUP Východiskem DD zjištěných změn na kůži a v oblasti kožních adnex je anamnéza, podrobné fyzikální vyšetření a výsledky základních, popřípadě individuálně zvolených speciálních laboratorních testů vycházejících z charakteru kožního nálezu. 1. Cílená anamnéza NO: nutno pátrat po době vzniku, vývoji, způsobu šíření a změně charakteru vyjádřených kožních změn v časové posloupnosti, spolu s hodnocením průvodních nespecifických příznaků nemoci, např. horečky a poklesu hmotnosti, a/nebo specifických projevů nemoci vyjadřujících postižení vybraných orgánových systémů, např. ikteru, cyanózy, artralgie aj. Již při odběru anamnézy je nutná snaha o co nejčasnější zúžení DD náhledu umožňujícího cílenou volbu pokládaných dotazů. Nutno zohlednit, že nález na kůži může být pouze jedním z mnoha, často i diagnosticky přínosnějších symptomů, např. v případě neuroendokrinního tumoru (karcinoidu) je kromě epizodického kožního flushe typická přítomnost pocitu slabosti, palpitace, dušnosti a bolesti břicha s průjmem. V anamnéze je nutno rovněž pátrat v případě podezření na přenosné infekční onemocnění po výskytu obdobných kožních změn v okolí nemocného, včetně rizikového osobního kontaktu. OA: nutno zjistit, zda se zjištěný nález na kůži vyskytoval již dříve, popřípadě jak byl hodnocen a léčen. Nutno rovněž zhodnotit možnost vztahu aktuálního kožního nálezu k současným a/nebo předchozím prodělaným nemocem a absolvované léčbě. FA: nezbytnou součástí anamnézy je rozbor aktuální i dřívější medikace, včetně doplňků stravy. PA: je nutno rovněž pátrat po rizikových faktorech v pracovním prostředí vysvětlujících někdy zjištěný kožní nález. 2. Fyzikální vyšetření Je zaměřeno na přesný popis kožního nálezu, tj. morfologie, barvy, charakteru, velikosti, umístění, způsobu šíření a na pátrání po dalších, často diagnosticky zá-

Kožní adnex a příčiny jejich změn

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

Tab. 3 Charakteristické změny kožních adnex u interních chorob Interní onemocnění

1. VLASY a) Vypadávání vlasů a alopecie Endokrinopatie Autoimunitní onemocnění Po terapii Infekce Různé Nedostatek železa

Hypertyreóza, hypotyreóza, ovariální dysfunkce, panhypopituitarismus aj. SLE Cytostatická léčba antracyklinovými deriváty, terapie heparinem, tyreostatiky, kumarinovými deriváty a β-blokátory Po závažném horečnatém infektu nebo plísňové infekci Sarkoidóza, po porodu, poruchy výživy Sideropenie a sideropenická anémie

Vzácně:

Intoxikace thaliem, vrozená alopecie a androgenně aktivní tumor u žen s alopecií a virilizací

b) Hypertrichóza Hypertrichosis lanuginosa

c) Snížená pigmentace Různé příčiny

Ca prsu, tlustého střeva, žaludku, plic, ML aj.

Stárnutí, perniciózní anémie, sideropenie Vzácně: fenylketonurie, homocystinurie, albinismus aj.

2. CHLUPY a) Ztráta ochlupení Endokrinopatie

b) Hirsutismus, hypertrichóza a virilizace Izolovaný hirsutismus

Hypopituitarismus, primární gonadální dysgeneze (Turnerův syndrom), testikulární feminizace, hypofunkce varlat (hypofyzární nanismus, nádory hypofýzy, Klinerferterův sy., kryptorchismus)

Nevinný (idiopatický) hirsutismus, nedostatek 21-hydroxylázy, nádory hypofýzy, Cushingův sy., po léčbě androgeny nebo kortikoidy, sy. polycystických ovarií (Steinův-Leventhalův sy.), hyperostosis frontalis plana interna Vzácně: hypertrichosis partialis congenita (spina bifida), hypertrichosis universalis

Hirsutismus s virilizací

Karcinom nadledviny, pubertas praecox, arrhenoblastom ovaria

3. NEHTY a) Změna tvaru a struktury Tenké, třepivé, lžičkovité nehty (koilonychie) Onychodystrofie Onycholýza s poruchou růstu nehtů Dolíčkování nehtů (pitting) Paličkovité prsty Konvexní tvar charakteru hodinového sklíčka Hypertrofická plicní osteoartropatie (Pierre-MarieůvBambergerův sy.) Periunguální teleangiektazie Třískovitá krvácení pod nehet Podélné rýhování Příčné pruhy (Beauovy linie)

Provleklá sideropenie a anémie z nedostatku železa, stp. chemoterapii, ojediněle i u zdravých jedinců Sy. nehet-patela, stp. aktinoterapii Onychomykóza, psoriáza a psoriatická artritida, porfyrie, po terapii tetracyklinem a stp. chemoterapii Psoriatická artritida Cyanotické srdeční vady s pravolevým zkratem, Crohnova choroba a ulcerózní proktokolitida, biliární cholangitida, sprue, Ca plic, HL a familiární výskyt Jaterní cirhóza Bronchiektazie, Ca plic, plicní absces, empyém hrudníku, cor pulmonale a plicní fibróza

SLE, dermatomyositida a sklerodermie Infekční endokarditida, vaskulitidy a jaterní cirhóza Hypoparatyreóza, pokročilý věk Stp. chemoterapii, po léčbě tetracyklinem, poruchy výživy, pokročilá kachexie, závažné provleklé stavy Vzácně:

Meesovy příčné pruhy

Otrava thaliem a arzenem

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

Kožní adnex a příčiny jejich změn b) Změny barvy nehtů Černohnědé zbarvení

Interní onemocnění Addisonova choroba, hemochromatóza, Peutzeův-Jeghersův syndrom, hypertyreóza, Cushingův sy. Rodinný výskyt, jaterní cirhóza a hypoalbuminemie Dna Renální insuficience

Bílé nehty (leukonychie) Křídové podélné pruhy Horní polovina bílá, dolní nahnědlá Žluté nehty

Kuřáci cigaret, po léčbě tetracyklinem, ikterus

Žluté nehty, pleurální výpotek

Sy. žlutých nehtů

Dysplazie nehtů, hypoplazie

Sy. nehet–patela

až aplazie čéšky a glomerulopatie Šedomodré zbarvení

Po chryzothioterapii, stp. expozici sloučenin stříbra, léčba chlorochinem

Namodralé nehty

Wilsonova choroba (modré lunuly)

Nazelenalé nehty

Lokální pseudomonádová infekce

SLE – systémový lupus erythematodes, Ca – karcinom

Tab. 4 Charakteristické změny tváře, tj. „facies“ u interních chorob Typy facies

Charakteristické změny

F. basedowiana

Nápadný, obvykle symetrický exoftalmus, lesklé skléry, překrvení spojivek, retrakce a třes očních víček, živá mimika, popřípadě neklidný až ustrašený výraz obličeje Příčina: Basedowova nemoc

F. myxedematóza

Nažloutlá, těstovitě prosáklá a tužší kůže, otok víček, zúžení očních štěrbin, hypomimie až apatický vzhled, „tvář eskymáka“ Příčina: hypotyreóza

F. acromegalica

Hrubý výraz tváře s nápadnými nadočnicovými oblouky, výrazně prominující nos, vpřed vysunutá a široká brada (progenie) se silnými rty, makroglosie a širší mezizubní prostory Příčina: adenom hypofýzy s nadprodukcí STH

F. u Cushingova syndromu

Kulatý „měsícovitý“ obličej, hirsutismus horního rtu, acne vulgaris a krátký široký krk s tukovým polštářem v dorzální části krční páteře („býčí šíje“) Příčina: Cushingův sy.

F. u systémového lupus erythematodes

Zprvu světlý, posléze tmavočervený motýlovitý exantém tváří s případnými angiektaziemi, zvýrazňující se po pobytu na slunci (fotosenzitivita kůže, heliotropní exantém) Příčina: systémový lupus erythematodes

F. u sklerodermie

Snědá, napjatá, hladká a tuhá kůže s nemožností zřasení („plechová kůže“), cirkumorální radiální rýhování, mikrostomie s nemožností sešpulení rtů, někdy i teleangiektazie, tj. výraz „nehybné masky“ Příčina: difúzní systémová sklerodermie

F. u jaterní cirhózy

Vyhublá tvář s šedožlutou kůží zemitého vzhledu s případným subikterem sklér, lehce rozšířené žilky na lících a v oblasti nosu (příznak „staré papírové bankovky“), ev. pavoučkovité névy Příčina: cirhóza jater

F. nefritica

Prosáklá bledá tvář s těstovitými otoky víček a obličeje Příčina: akutní glomerulonefritida

F. u syndromu horní duté žíly Těstovitě prosáklá, odulá a lividně zbarvená kůže obličeje s modravě prosvítající žilní kolaterální kresbou a s masivním otokem krku („Stokesův límec“) Příčina: sy. horní duté žíly F. pletorica

Překrvená, sytě červená („pletorická“) kůže, nastříklé a překrvené oční spojivky s cyanotickým nádechem, tj. erytrocyanóza tváří, nosu, ušních boltců, rtů a sliznice dutiny ústní Příčina: pravá polycytemie

F. u Renduovy-Oslerovy nemoci

Teleangiektazie v oblasti rtů, dutiny ústní, popřípadě i nosu (recidivující epistaxe) a tváří Příčina: teleangiectasia hereditaria haemorrhagica, Renduova-Oslerova nemoc

Charakteristické změny

F. u karcinoidového syndromu

Záchvatovité, krátce trvající zčervenání kůže tváří, tzv. „flush“ s průvodním pocitem horkosti a palpitací, následně pigmentace oblasti obličeje, ev. i teleangiektazie Příčina: karcinoid střeva metastazující do jater

F. mitralis

Rubeóza tváří s bledostí kůže kolem očí, úst a čela, někdy i subikterus sklér, cyanóza rtů, sliznice dutiny ústní a ušních boltců Příčina: mitrální stenóza

F. febrilis

Rozpálená zarudlá kůže v oblasti obličeje a lesklé skléry Příčina: závažný horečnatý stav

F. alcoholica

Unavená tvář, prosvítající drobné žilky na nose a na lících s bledší nažloutlou, ev. i s lehce lividně zbarvenou kůží Příčina: chronický etylismus

F. parkinsonica

Bledá a mastná kůže, hypomimie, třes hlavy Příčina: Parkinsonova choroba

F. abdominalis (Hippocratica)

Propadlá tvář se strhanými rysy, špičatým nosem a vpadlými bulby, se suchostí rtů, jazyka a s chladnou kůží Příčina: peritonitida a závažná, celkově vyčerpávající choroba GIT

F. leontina

Zduření a lehce narůžovělé zbarvení kůže v oblasti čelistí a jařmových oblouků v důsledku infiltrace podkoží Příčina: CLL a NHL

F. u Mikuliczova syndromu

Symetrické nebolestivé zduření slinných a slzných žláz v důsledku infiltrace Příčina: CLL, NHL a Hodgkinův lymfom, někdy i sarkoidóza

F. pallida

Bledá a vlhká tvář Příčina: sepse a revmatická horečka

F. „risus sardonicus“

Tvář jako při křečovitém smíchu v důsledku kontrakce mimických svalů obličeje Příčina: tetanus

STH – somatotropní hormon, GIT – gastrointestinální trakt, CLL – chronická lymfocytární leukémie, NHL – nehodgkinský lymfom

važnějších změnách v objektivním nálezu, např. změnách v dutině ústní, zvětšení lymfatických uzlin, jater a sleziny, auskultačnímu průkazu chlopňové vady aj. Například v případě feochromocytomu a karcinoidového syndromu je nutno zjistit, zda kromě náhlé kožní změny, tj. výrazného zblednutí či flushe tváře, dochází k vzestupu krevního tlaku (feochromocytom) nebo k jeho poklesu spolu s tachykardií (karcinoid) aj. Fyzikální vyšetření musí být nejen cílené, zaměřené na kožní nález, ale i komplexní, které umožní odhalení třeba i významnějších odchylek v celkovém objektivním nálezu. Vzhledem ke značné pestrosti kožních změn vyskytujících se u interních chorob je nutno dodržet zásadu, že v případě ne zcela jasného nálezu je nezbytné časné konziliární vyšetření dermatologem. 3. Základní a výběrová laboratorní nebo pomocná vyšetření Hematologie ɳ KO kompletní: rozpoznání anémie, leukocytózy provázející zánětlivý nebo neo plastický stav a trombocytopenie jako příčiny kožních projevů hemoragické diatézy. Výběrově: Aspirační biopsie a/nebo trepanobiopsie kostní dřeně: včetně imunohistochemie, případně imunofenotypizace s pomocí vícebarevné průtokové cytometrie (M-FC), konvenčního cytogenetického

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

Typy facies

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

vyšetření a FISH (fluorescenční in situ hybridizace) a CGH (komparativní genomová hybridizace) a u zhoubných onemocnění krvetvorby využití metod molekulární biologie. Koagulační vyšetření: je nutné v případě kožních a slizničních krvácivých projevů.

Biochemie ɳ Základní biochemický panel v séru: včetně reaktantů akutní fáze (SE, CRP a prokalcitonin). ɳ Vyšetření moči: chemická analýza a vyšetření močového sedimentu. Výběrově: Hormonální vyšetření: při podezření na endokrinopatii. Speciální vyšetření: Fe, Cu, porfyriny, katecholaminy, kyselina 5-hydroxyindoloctová, amoniak, hladiny vitaminu B12, kyseliny listové, histaminu, standardní a imunofixační elektroforéza séra na průkaz paraproteinu, případně i test na průkaz kryoglobulinu a/nebo kryofibrinogenu, hladina normálních imunoglobulinů, onkogenní markery, testy na alkaptonurii, cystinurii a fenylketonurii, HLA-typizace, hladina komplementu a jeho C3 a C4 složky aj.

Mikrobiologie ɳ Bakteriální kultivace: včetně hemokultury. ɳ Sérologie: volba testů vychází z pracovní diagnózy a DD rozboru. Výběrově: Různé testy: PCR, parazitologické vyšetření a další speciální testy, jejichž volba vychází z pracovní diagnózy.

Imunologie ɳ Paleta imunologických testů: podle pracovní diagnózy a DD-rozboru. Alergologie ɳ Klinické a laboratorní vyšetření: při podezření na alergické onemocnění. Kožní konziliární vyšetření Prakticky vždy v případě nejasných, a to i nenápadných kožních změn. Výběrově: Biopsie kůže: histologické vyšetření, včetně imunofluorescence a histochemie. Kapilaroskopie: doplněná o chladový test.

Ostatní metody ɳ Endoskopie GIT: u chorob gastrointestinálního traktu. ɳ Echokardiografie: u chlopňové vady, feochromocytomu, karcinoidu, AL amyloidózy aj. ɳ Konzilium dalších oborů: podle pracovní diagnózy a charakteru kožních změn. ɳ RTG vyšetření: srdce a plic, skeletu aj. ɳ Ultrasonografie: abdominální včetně vyšetření jater, sleziny, ledvin a uzlin, dopplerometrie. Výběrově: Zobrazovací metody: CT, MR, FDG-PET/CT, angiografie (angio-CT a angio-MR).

BOLOGNIA, J. L., BRAVERMAN, I. M. Skin manifestations of internal disease, kap. 53, s. 405–423, in: LONGO, D.L., FAUCI, A. S., KASPER, D. L. et al. Harrisons principles of internal medicine, sv. I. 18.. vydání. New York: Mc Graw Hill Medical, 2012. OWEN, C., CALLEN, C., OFORI, A. O. Cutaneous manifestations of internal malignancy. UpToDate 2018. www.uptodate.com KLEYN, C. E., LAI-CHEONG, J. E., BELL, H. K. Cutaneous manifestations of internal malignancy: diagnosis and management. Am J Clin Dermatol, 2006; 7, 71–84.

4. DAHLE, M. V., STRATMAN, E., OFORI, A. O. Approach to the patient with facial erythema. UpToDate 2018. www.uptodate.com 5. VON PLANTA, M., MARTINA, B., HARTMANN, G. Differix: vnitřní lékařství. 1. české vydání. Praha: Scientia Medica, 1997. 6. RAFTERY A. T., LIM E.: Diferenciální diagnóza do kapsy. 1. české vydání. Praha: Grada, 2010. 7. VIKTORINOVÁ, M., DITRICHOVÁ, D. Kožní projevy interních chorob. Interní medicína pro praxi. 2005; 5, 242–249.

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

LITERATURA

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

1.4 Poruchy vědomí V. Ščudla, P. Horák

DEFINICE Porucha vědomí je změna stavu mysli vyznačující se různě výraznou poruchou bdělosti (vigility) vedoucí k narušení, případně až ztrátě kognitivních a afektivních duševních funkcí, včetně vnímání okolí a sebe sama. Vědomí má vedle vigility i složku obsahovou, zahrnující příjem a interpretaci podnětů z okolního prostředí, včetně vyvolání adekvátní reakce. Každý stav vedoucí k závažné poruše vědomí je nutno považovat za potenciální ohrožení života. Z kvantitativního hlediska, tj. podle hloubky poruchy vědomí, se rozeznává somnolence (spavost), sopor (těžší porucha vědomí), kóma (ztráta vědomí) a synkopa (pouze krátkodobá porucha vědomí), zatímco z hlediska kvalitativní poruchy vědomí se rozeznává zmatenost, halucinace, delirium, stupor, katatonie aj. CHARAKTERISTIKA Přirozeným východiskem objasnění příčiny poruchy vědomí v klinické praxi je správné zhodnocení charakteru a hloubky poruchy vědomí. Zastřené vědomí: nemocný je spontánně bdělý, na výzvu však reaguje zpomaleně, leč správně. Somnolence („spavý stav“): lehká porucha vědomí se sníženou bdělostí (vigilitou), z níž lze nemocného snadno probudit oslovením nebo dotykem a navázat vzájemný přiměřený kontakt a spolupráci. Je-li nemocný ponechán v klidu, tak rychle opět usíná. Sopor („tvrdý spánek“): těžší porucha vědomí charakteru hlubokého spánku, z něhož lze nemocného krátkodobě probudit pouze silným podnětem, např. bolestivým „štípnutím“ do ušního lalůčku vedoucím k vyvolání neartikulovaného zvuku nebo obranné reakce. Na silnou výzvu vyhoví pouze neúplně, neboť nenabyl plného vědomí, a záhy opět usíná. Synkopa: je pouze krátkodobá ztráta vědomí provázená ztrátou posturálního tonu způsobená globální hypoperfúzí mozku s hypoxií v důsledku náhlého poklesu krevního tlaku. Typická je rychlá spontánní úprava vědomí a stavu (kap. 2.2). Kóma: je dlouhodobá, různě hluboká ztráta vědomí, při níž nemocný ztrácí schopnost reakce na oslovení, bolestivý a/nebo jakýkoliv jiný podnět, ztrácí rovněž kontrolu nad svými svěrači. Ke zhodnocení hloubky kómatu se používá Glasgowská stupnice, v níž těžké kóma (nevědomí) odpovídá numerickému ohodnocení < 9 (viz učebnice vnitřního lékařství). Vigilní kóma (apalický syndrom, „decerebrace“): je hluboká porucha vědomí, při níž pacient působí, že se probral, ale není možné s ním navázat kontakt. Leží s otevřenýma očima, které nesledují okolí a jen bezcílně bloudí, chybí únikové a obranné pohyby. I když nemocný žvýká a polyká potravu, neudrží moč a stolici, vyskytují se u něj obrny různých částí těla. Příčinou je otok korových oblastí mozku vedoucí k funkčnímu výpadku mozkové kůry s „oddělením mozkové kůry od kmene“.

Mrákotný stav: je porucha myšlení se snivým zúžením vědomí, pacienti působí mírně stuporózně, někdy i vzrušeně. Delirium: je kvalitativní porucha vědomí, pozornosti, vnímání, myšlení a paměti. Postižený je naprosto dezorientován, je neklidný, rozrušený, úzkostný, zmatený, trpí iluzivním vnímáním/nepoznáním, bludy a halucinacemi. Jsou přítomny doprovodné vegetativní symptomy, tj. tremor, návaly pocení, horečka, palpitace, změny krevního tlaku, případně i oběhové selhání. Syndrom uzamčení („locked in syndrome“): vzniká v důsledku vážného postižení mozku s kompletní paralýzou všech volních pohybů s výjimkou okohybných svalů. Pacient je kvadruplegický, je však při vědomí a schopen myslet, slyšet a vnímat. Jediným možným způsobem komunikace je mrkání.

DD ROZVAHA Specifickým znakem DD rozvahy závažné poruchy vědomí je požadavek, aby ještě před vlastní analýzou byl zhodnocen stav vitálních funkcí (TF, TK a dýchání), tělesné teploty a v případě potřeby se přistoupilo ke kardiopulmonální resuscitaci. V bezprostřední návaznosti je nutno posoudit okolní situaci provázející nález nemocného s poruchou vědomí (např. úraz nebo intoxikace), zajistit celkové vyšetření a odhalit důležité doprovodné symptomy, klíčové pro další diagnostický postup. DIAGNOSTICKÁ VÝCHODISKA DD poruchy vědomí je založena na zjištění, jde-li o kvantitativní nebo kvalitativní poruchu vědomí, krátkodobou (např. synkopa), dlouhodobou (např. myxedémové kóma) nebo fluktuující poruchu vědomí (např. subdurální hematom) a zjištění okolností vzniku, tj. trauma, náhlá komplikace či vyústění chronického, léčebně nezvládnutelného onemocnění. Je nutno vždy co nejdříve rozpoznat příčinu poruchy vědomí, tj. zda je porucha vědomí způsobena úrazem, strukturálním neurologickým onemocněním, psychiatrickou příčinou nebo onemocněním „interního charakteru“ (▶ tab. 1). V případě „komatózního stavu nejasné etiologie“ je již v úvodu nezbytná úzká spolupráce neurologa, internisty, očního lékaře a obvykle i radiologa (např. urgentní CT mozku u městnavé papily a při ložiskovém neurologickém nálezu). Princip DD analýzy: v diagnostice a DD „komatózního stavu nejasné etiologie“ se postupuje od častých a snadno rozpoznatelných příčin, např. hypoglykémie, k méně obvyklým stavům. Nejprve však musí být vyloučena onemocnění s bezprostředním rizikem nevratného poškození nebo smrti, např. těžká respirační insuficience či kardiogenní šok, která vyžadují okamžité terapeutické řešení. Vyloučení stavů napodobujících kóma: ɳ

ɳ ɳ

Akinetický mutismus: jde o nepřítomnost motorické odezvy způsobenou poškozením prefrontální nebo premotorické oblasti, které ovládají zahájení pohybu, přičemž tonus a reflexy včetně posturálních jsou intaktní a vědomí je zachováno. Psychogenní areaktivita nebo aberantní reaktivita: nepřítomností psychogenní reakce se vyznačuje záchvaty prolongované nemožnosti pohybu s chybějící nebo omezenou reakcí na zevní stimuly. Nepřítomnost reaktivity kolísá od stavu funkčního kómatu ke stavu označovanému jako stupor nebo katatonie. Katatonie: velmi heterogenní stav vyznačující se omezenou aktivitou, případně až dlouhodobým ztuhnutím v bizarní poloze v důsledku duševní choroby. Stupor: popsáno výše.

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

Stupor: je stav duševně-tělesného „ztuhnutí“ projevující se nadměrnou ztrnulostí, nemocný neodpovídá na vnější podněty. Dochází ke zrušení volních výkonů, většinou i omezení myšlení při zachování stavu vědomí. U hysterického jedince se dostavuje jako reakce na otřesný zážitek.

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

1. Krátkodobá porucha nebo ztráta vědomí Synkopa: je krátkodobá, několik sekund až minut trvající a spontánně se upravující náhlá ztráta vědomí způsobená poruchou krevního zásobení CNS, provázená většinou i pádem. Většinou jde o synkopu vazovagální (40 %), méně často o ortostatickou (5–10 %) a nejméně častá je synkopa kardiální (asi 10 %) (▶ tab. 1, kap. 2.2). Presynkopální stav: vyznačuje se přítomností prodromů synkopy, tj. závrati, slabosti a nevůle, bez ztráty vědomí. Vzhledem k tomu, že v době vyšetření je stav nemocného s prodělanou synkopou obvykle již zcela upraven, vychází se při pátrání po potenciální příčině z rozboru anamnézy zaměřené na doprovodné projevy, předchozí nebo stávající onemocnění a z fyzikálního nálezu (např. nález aortální stenózy). Kromě reflexní a kardiálně podmíněné synkopy v důsledku maligní arytmie nebo krátkodobé srdeční zástavy může jít o postižení CNS, záchvatovité nebo metabolické onemocnění nebo i o pseudosynkopu psychogenní etiologie (▶ tab. 1). Častou příčinou náhlé poruchy vědomí je úraz vedoucí k tupému poranění hlavy, např. mozkové komoci či extradurálnímu krvácení nebo i kontuznímu poškození mozku účinkem akcelerace a decelerace. Je nutno vždy odlišit trauma, jež je následkem, nikoliv příčinou poruchy vědomí. V odůvodněných případech je nutno využít vyšetření ve specializované ambulanci synkop (test na nakloněné rovině, elektrofyziologické vyšetření, EKG záznamník a ultrasonografie karotid aj.) s tím, že i nadále zůstává 20–30 % příčin synkopy neobjasněno (▶ tab. 1 a kap. 2.2). 2. Dlouhodobá ztráta vědomí Příčiny dlouhotrvající ztráty vědomí jsou velmi četné a zahrnují onemocnění všech podoborů interní medicíny. DD rozbor vychází z vyhodnocení následujících aspektů: Rozpoznání kvalitativního typu poruchy vědomí: mezi tyto typy patří poruchy chování, vnímání, změny nálady, poruchy myšlení, střídání útlumu a vzrušení, případně obnubilace a delirantní stav. I když jde především o doménu psychiatrie, porucha vědomí může být nezřídka i organického původu, např. v důsledku hypoxie, hyperkapnie, hypotenze, hypoglykémie, acidózy, bolesti, horečky, sepse nebo účinku léků, takže při jejím řešení se obvykle uplatňuje i lékař s interní erudicí. Délka trvání: podle délky trvání ztráty vědomí se zásadně odlišuje krátkodobá a dlouhodobá ztráta vědomí, neboť vyžadují zcela odlišný způsob DD rozboru (▶ tab. 1). Nástup poruchy vědomí: rychlý nástup krátce trvající poruchy vědomí je obvykle projevem synkopy (kap. 2.2), příčiny postupné a dlouhodobé ztráty vědomí jsou velice pestré a jsou shrnuty v tabelárním přehledu (▶ tab. 1). Krevní tlak (TK): značně vysoké hodnoty TK svědčí pro možnost hypertenzní encefalopatie, intracerebrálního nebo mozečkového krvácení, zatímco výrazná hypotenze může být projevem oběhového nebo srdečního selhání, sepse, hypovolemie, intoxikace, Addisonovy nemoci aj. Dýchání: nález velkého acidotického Kussmaulova dýchání urychluje rozpoznání těžké metabolické acidózy v případě ketoacidotického nebo uremického kómatu či intoxikace metanolem. Foetor: charakteristický foetor vydechovaného vzduchu může vést k rozpoznání kómatu ketoacidotického (f. acetonemicus), hepatálního (f. hepaticus, tj. pach čer-

Příčina

Onemocnění

1. KRÁTKODOBÁ PORUCHA NEBO ZTRÁTA VĚDOMÍ (viz Synkopa, kap. 2.2) a) Synkopy

Reflexní: vazovagální (50 %), situační, ortostatická a sy. dráždivé karotidy Kardiální a kardiovaskulární příčiny: arytmie, srdeční zástava (Morgagniho-Adamsův-Stokesův sy.), srdeční nemoci (stenóza aorty, myxom LS, HOKMP, EP, srdeční tamponáda, disekující aneuryzma aorty)

b) Ostatní příčiny

Postižení CNS: TIA ve vertebrobazilárním povodí, epilepsie, komoce mozku, tumor mozku Různé příčiny: hyperventilační syndrom, hypertermie, krátkodobá hypoxie (laryngospasmus aj.), intoxikace s intermitentní poruchou vědomí, hypoglykémie Psychogenní pseudosynkopy: hysterie, panická ataka, katatonie, stupor, narkolepsie

2. DLOUHODOBÁ PORUCHA NEBO ZTRÁTA VĚDOMÍ a) Trauma mozku

Kontuze mozku, epidurální a subdurální hematom

b) Primární nemoci CNS

Akutní cévní mozková příhoda (infarkt, intracerebrální krvácení), subarachnoidální krvácení, trombóza splavů, mozkový absces, tumor mozku, nádorové metastázy, epilepsie, sclerosis multiplex

c) Metabolické nemoci

Kóma u DM (ketoacidotické, hyperosmolární, hypoglykemické), laktátová acidóza, hypernatremie a hyponatremie, hyperkalcemie a hypokalcemie, hypermagnezemie, metabolická acidóza, akutní intermitentní porfyrie, paraproteinemické kóma, sy. z hyperviskozity, dialyzační encefalopatie, těžký nutriční deficit

d) Endokrinopatie

Kóma tyreotoxické, myxedémové, addisonské a hypofyzární

e) Šokové stavy

Srdeční selhání, srdeční tamponáda, maligní arytmie, embolie plic, šok hypovolemický (dehydratace, vazodilatace, masivní krevní ztráta), septický a anafylaktický šok

f) Orgánové selhání

Kóma hepatální, uremické, respirační insuficience (hyperkapnie, hypoxie), hypertenzní encefalopatie

g) Infekce

Bakteriální meningitida (Waterhousův-Friderichsenův sy.), virová encefalitida, sepse, břišní tyfus, malárie, Jacobova-Creutzfeldtova encefalopatie aj.

h) Lékově indukované Předávkování/suicidium: sedativa, hypnotika, benzodiazepiny, tricyklická antidepresiva, psychotropní látky, anticholinergika, analgetika a řada dalších léků i) Intoxikace

Alkohol, návykové látky (opioidy aj.), CO, průmyslové jedy (benzin, chlorované uhlovodíky, metanol, etylenglykol, kyanid aj.), olovo, návykové drogy, rostlinné látky (např. muchomůrka zelená) a řada dalších toxických látek

j) Různé

Hypertermie (úpal), hypotermie, lupoidní vaskulitida, TTP, DIC, tuková embolizace aj.

LS – levá síň, HOKMP – hypertrofická obstrukční kardiomyopatie, EP – plicní embolie, CNS – centrální nervová soustava, TIA – transitorní ischemická ataka, DM – diabetes mellitus, CO – kysličník uhelnatý, TTP – trombotická trombocytopenická purpura, DIC – diseminovaná intravaskulární koagulopatie

stvých jater), uremického (f. uraemicus, tj. pach moči), intoxikace cyankáli (vůně hořkých mandlí), benzinem (benzinový zápach) aj. Tělesná teplota: hyperpyrexie bývá součástí závažné infekce, např. bakteriální meningitidy nebo virové encefalitidy (u nemocného v kómatu je indikována lumbální punkce), provází rovněž intoxikaci anticholinergiky nebo přehřátí organismu. Hypotermie je důsledkem podchlazení, hypotalamické dysfunkce či hypotyreózy. Kožní změny: vyšetření kůže může již při prvním setkání s nemocným v kómatu vést ke správnému nasměrování DD úvah. Nesmí se proto opomenout. Třešňová barva kůže signalizuje intoxikaci CO, centrální cyanóza je známkou závažné respirační insuficience nebo terminálního srdečního selhání, velmi bledá, případně mramorovaná a chladná kůže patří mezi příznaky šoku, zatímco různě bledou kůží se projevuje anémie a hypopituitarismus. Difúzní hyperpigmentace kůže patří k Addisonově nemoci, porfyrii, chronické těžké podvýživě, ikterus k jaternímu sel

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

Tab. 1 Příčiny poruchy nebo úplné ztráty vědomí

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

hání nebo hemolytické anémii, přítomnost ekchymóz může upozornit na trauma, jaterní selhání, poruchu koagulačních poměrů, trombocytopenii při zhoubném onemocnění krvetvorby, předávkování antikoagulační léčby, zatímco nález teleangiektazií na chronický etylismus a na Renduovu-Oslerovu chorobu (teleangiectasia hereditaria haemorrhagica) projevující se někdy poruchou vědomí v důsledku cévní malformace v CNS. Tmavě červená mapovitá diseminovaná purpura může upozornit na meningitidu (Waterhouseův-Friderichsenův sy.) či bakteriální sepsi, zatímco výsev petechií, sufuzí a nestavitelného krvácení na DIC (diseminovaná intravaskulární koagulopatie) nebo při současné přítomnosti neurologických projevů na TTP (trombotickou trombocytopenickou purpuru). Makulopapulární rash provází velmi širokou škálu příčin, ovšem ve spojení s kómatem nutno vzít v potaz infekční toxický šok při stafylokokové sepsi, bakteriální endokarditidu a břišní tyfus (roseola typhi), motýlovitý fotosenzitivní exantém obličeje je typický pro systémový lupus erythematodes, zatímco stopy po vpiších na přední ploše předloktí musí vyvolat podezření na aplikaci drog. Ložiskové neurologické příznaky postižení CNS vyžadující vyšetření neurologa Jednostranné výpadové projevy: krvácení do mozku, mozkový infarkt. Výpadky mozkových nervů a centrální poruchy dýchání: postižení mozkového kmene. Zpomalení psychomotoriky, jednostranné ložiskové symptomy: chronický subdurální hematom. Náhlá zničující bolest hlavy, ztuhlost šíje: subarachnoidální krvácení. Narůstající bolest hlavy: nasvědčuje intrakraniální expanzi, infekci nebo trombóze žilního splavu. Transitorní diplopie nebo vertigo: nasvědčuje ischemii zadních oblastí mozku. Rinorea: podezření na zlomeninu báze lební. Horečka, cefalea, nauzea, zvracení a ztuhlost šíje: meningoencefalitida, ale i intrakraniální krvácení aj. Změna osobnosti, progredující cefalea: tumor mozku, mozkový absces, subdurální hematom. Hluboké, chrápavé dýchání, pokousaný jazyk, inkontinence stolice a moči: epileptický záchvat. Metabolické komatózní stavy a intoxikace: klíčovým projevem kómatu metabolického původu je symetrie neurologického deficitu, ovšem s výjimkou hypoglykémie nebo hyperglykémie, jež mohou být provázeny lateralizovanou, asymetrickou a často proměnlivou poruchou motoriky. Pro metabolický charakter kómatu rovněž nasvědčuje třes, mávavý třes („flapping tremor“), multifokální myoklonus a pokles svalového tonu.

Patologický nález při vyšetření očních bulbů, zornic a očního pozadí Pohyblivost bulbů: v případě rozsáhlé cévní mozkové příhody dochází k trvalé deviaci bulbů směřující k straně léze. Vyšetření zornic: chybějící fotoreakce zornic se vyskytuje u primární léze mozkového kmene a léze n. III, při transtentoriální herniaci dochází po počáteční dilataci pupil k zúžení s chybějící fotoreakcí. U metabolických kómat a intoxikací se zornice až na některé výjimky vyznačují miózou nebo mydriázou, pupily jsou ale vždy symetrické s pozitivní reakcí na světlo. Po podání opiátů a při lézích v oblasti pontu jsou zornice velmi úzké (< 1–2 mm) s omezenou fotoreakcí. Korneální reflex: v případě rozsáhlé cévní mozkové příhody a kmenové mozkové léze bývá korneální reflex utlumen kontralaterálně. V případě metabolického kómatu a intoxikace odpovídá stupeň potlačení korneálního reflexu jeho hloubce a tíži intoxikace. Vymizení korneálního reflexu se vyskytuje rovněž ve stáří a u nemocných s diabetem mellitem. Oční pozadí: subhyaloidní hemoragie v oblasti fundu je patognomonická pro subarachnoidální krvácení, edém papily svědčí pro zvýšení intrakraniálního tlaku nebo maligní hypertenzi. Přítom-

3. Komentář k vybraným příčinám poruch vědomí Neurologické příčiny Mozková komoce: náhlá dočasná reverzibilní porucha vědomí provázená zvracením a retrográdní amnézií. Mozková kontuze: přetrvávající porucha vědomí či fluktuující epizody amnézie trvající i několik dní. Akutní epidurální nebo subdurální hematom: zprvu čisté vědomí trvající minuty až dny, poté neklid, malátnost a v průběhu minut až hodin zhoršující se porucha vědomí až kóma, provázené kolísáním TK a mydriázou. Chronický subdurální hematom: jednostranná bolest hlavy, fluktuující epizody zastřeného vědomí (somnolence až plná vigilita), lhostejnost, někdy i hemiparéza, afázie, městnavá papila, epileptické záchvaty. Časový interval mezi traumatem a rozvojem klinických projevů může trvat týdny až měsíce. Cévní mozková příhoda: ischemický infarkt nebo mozkové krvácení s rozvojem typických ložiskových projevů. Subarachnoidální krvácení: náhlá zničující bolest hlavy a ztuhnutí šíje. Absces mozku: po perforujícím poranění mozku vývin příznaků zánětu s retencí hnisu, někdy v odstupu několika měsíců až let rozvoj příznaků expanzivního procesu. Tumor mozku: příznaky závisí na rychlosti růstu a zhoubnosti nádoru. Často nejprve křečový stav, posléze rozvoj povahových změn a ložiskové neurologické příznaky, tj. poruchy motoriky, zraku, řeči a ataxie, v případě prokrvácení akutní mozková symptomatologie, tj. paréza očních svalů, obrna n. VII, porucha sluchu, známky nitrolební hypertenze, tj. bolesti hlavy, zvracení a městnavá oční papila. Encefalitida a meningitida: zhoršující se stav vědomí, případně až jeho ztráta, u meningitidy rigidita šíje.

Metabolická onemocnění Většinou se vyznačují nepřítomností neurologických ložiskových příznaků. Kóma u diabetu mellitu: z etiopatogenetického a klinicko-laboratorního hlediska se odlišuje několik svébytných forem kómatu. ɳ Ketoacidotické kóma: projevují se známky dehydratace, měkké bulby, foetor s vůní acetonu, Kussmaulovo acidotické dýchání, tachykardie, nízký TK, pokles svalového tonu a hyporeflexie, hyperglykémie, glykosurie, acetonurie, metabolická acidóza (kap. 7.3). ɳ Hyperosmolární kóma: dominuje vysoká glykémie s projevy hypertonické dehydratace a hyperosmolality séra bez ketoacidózy. ɳ Hypoglykemické kóma: po prodromální fázi (vlčí hlad, bolesti hlavy, zmatenost, neklid a somnolence) dochází k profúznímu pocení, mydriáze, tachykardii, hyperreflexii a křečím, bez terapeutického zásahu k rozvoji soporu a kómatu. V DD rozboru se uplatňuje informace o diabetu, zjištění nízké hodnoty glykémie v séru s pomocí „bedside“ glukometru. Vyšetření moče je nespolehlivé pro možnost perzistence glykosurie z prekomatózní fáze (kap. 7.4). ɳ Laktacidotické kóma: laktátová acidóza se vyskytuje při léčbě diabetu biguanidy (nebezpečí zejména při renální insuficienci), šoku a otravě alkoholem. Kromě poruchy vědomí je přítomna nauzea, zvracení, Kussmaulovo dýchání, k rozpoznání vede průkaz metabolické acidózy a vysoké hladiny laktátu v séru (kap. 9.3).

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

nost Rothových skvrn nasvědčuje bakteriální endokarditidě, mohou být ale přítomny i u leukémie, vaskulitid a diabetické retinopatie.

OBECNÉ PROJEVY VNITŘNÍCH CHOROB

Jaterní kóma: vyskytuje se u endogenního i exogenního kómatu. ɳ Endogenní: příčinou je akutní jaterní nekróza, např. u těžké akutní virové hepatitidy a toxickém poškození jater. Kromě ikteru jsou přítomna zpravidla zvětšená játra (výjimku představuje přítomnost hepatodystrofie), krvácivé projevy způsobené prodloužením Quickova času s výrazným vzestupem aminotransferáz a nálezem vysoké hladiny amoniaku v séru. ɳ Exogenní: je výrazem selhání jater v rámci konečné fáze chronického jaterního onemocnění, např. jaterní cirhózy, primárního a metastatického nádorového postižení jater. K rozpoznání přispívá nález pavoučkovitých névů, tuhá, uzlovitě zvětšená játra, ascites aj., nemusí být přítomna nápadnější patologie testů jaterního souboru. ɳ Jaterní encefalopatie: vyskytuje se u obou typů jaterního kómatu a projevuje se zhoršením intelektuálních funkcí, bradylalií, poruchami osobnosti, euforií, přítomností flapping tremoru („mávavý třes“), konstruktivní apraxií, zhoršením charakteru písma, poruchou rytmu spánku, apatií a dezorientací, jako předstupně jaterního kómatu jsou charakteristické i foetor hepaticus a delirantní stav. Uremické kóma: je vyjádřen komplexní klinický obraz urémie v rámci pokročilé renální insuficience, který se vyznačuje kromě vysoké koncentrace urey a kreatininu v séru rovněž poruchou vodní, elektrolytové a acidobazické rovnováhy, anémií a poruchou oběhu. Obvykle se vyskytuje i hyperreflexie, svalové záškuby, křeče, mióza, Kussmaulovo dýchání, perikarditida, bledá kůže s popelavým nádechem, často i hypertenze a charakteristický foetor uraemicus. V současnosti je vzhledem k široké dostupnosti hemodialyzační léčby vzácné. Hyperkalcemické kóma: hyperkalcemie se vyskytuje nejčastěji u hyperparatyreózy, mnohočetného myelomu, osteolytického metastatického postižení skeletu a předávkování vitaminem D (kap. 9.6). V důsledku polyurie navozené osmotickou diurézou dochází k dehydrataci, zvracení, polydipsii, bolestem břicha, obstipaci, tachykardii a somnolenci. V případě neřešení stavu a hodnotě kalcemie > 5 mmol/l hrozí vývin těžké poruchy vědomí. Hypokalcemická tetanie: vyznačuje se poklesem svalového tonu, případně parézou, obstipací nebo i hypertenzí, na EKG je patrno prodloužení intervalu QT. Paraproteinemické (hyperproteinemické) kóma: vyskytuje se u mnohočetného myelomu nebo Waldenströmovy makroglobulinemie a projevuje se bolestmi hlavy, poruchami sluchu a zraku, somnolencí, případně až kómatem (kap. 6.11). Klíčem k diagnóze je vysoká hodnota celkové bílkoviny s vysokou hodnotou monoklonálního imunoglobulinu (paraproteinu) v séru, nálezem paraproteinemického fundu na očním pozadí a vysokou viskozitou séra. Kóma u endokrinních chorob: může se vyskytnout téměř u všech endokrinopatií. ɳ Kóma při insuficienci nadledvin: k akutnímu postižení nadledvin může dojít při prokrvácení nadledvin při meningokokové sepsi (Waterhouseův-Friderichsenův syndrom), nenavýšení substituční dávky kortizolu u Addisonovy choroby při těžké stresové zátěži nebo v rámci detrakčního syndromu při náhlém vysazení dlouhodobé léčby kortikosteroidy. Projevuje se zprvu břišním diskomfortem se zvracením a průjmem, hypovolemie vede k hypotenzi s ortostatickým vertigem, neklid a podrážděnost přechází v adynamii, addisonská krize může vyústit v ko-

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Základy diferenciální diagnostiky ve vnitřním lékařství. Pokud se Vám ukázka líbila, na našem webu si můžete zakoupit celou knihu.