SPECIÁLNÍ NEUROLOGIE
2
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
SPECIÁLNÍ NEUROLOGIE PETR KAŇOVSKÝ, ANDREA BÁRTKOVÁ A KOL.
UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI 2020
3
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
Neoprávněné užití tohoto díla je porušením autorských práv a může zakládat občanskoprávní, správněprávní, popř. trestněprávní odpovědnost. Vydání učebnice schválila Ediční komise Lékařské fakulty Univerzity Palackého.
Editoři: Prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc., FEAN MUDr. Andrea Bártková, Ph.D. Prof. MUDr. Ing. Petr Hluštík, Ph.D. Prof. MUDr. Jan Mareš, Ph.D., MBA Prim. MUDr. Pavel Otruba, MBA Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc
Recenzovali: Prof. MUDr. Ján Benetin, CSc. Neurologická klinika Slovenskej zdravotnickej univerzity a Univerzitnej nemocnice Bratislava Prof. MUDr. Karel Urbánek, PhD. Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc
1. vydání Editors © Petr Kaňovský, Andrea Bártková a kol., 2020 ISBN 978-80-244-5612-6
4
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
OBSAH
1 Neurologie, její speciální učebnice a jejich postavení v kontextu současné personalizované medicíny (Petr Kaňovský, Andrea Bártková, David Franc, Petr Hluštík, Michaela Kaiserová, Kristýna Kolaříková, David Krahulík, Jan Mareš, Kateřina Menšíková, Martin Nevrlý, Daniel Šaňák, Lucie Tučková)
39
2 Epilepsie (Tomáš Nežádal, Jiří Hovorka)
45
3 Poruchy spánku (Miroslav Moráň, David Franc)
101
4 Cévní onemocnění mozku a míchy (Daniel Šaňák)
127
5 Traumata centrální nervové soustavy (David Krahulík)
189
6 Infekční onemocnění nervové soustavy (Luděk Rožnovský)
217
7 Nádorová onemocnění nervového systému (David Krahulík)
253
8 Extrapyramidová a neurodegenerativní onemocnění (Petr Kaňovský, Kateřina Menšíková)
275
9 Demence (Pavel Ressner)
435
10 Bolesti hlavy (Andrea Bártková, Jaroslav Opavský)
471
11 Demyelinizační onemocnění CNS (Vladimíra Sládková, Jan Mareš)
483
12 Onemocnění periferního nervového systému (Eduard Ehler)
519
13 Paraneoplastická a toxonutritivní poškození nervového systému (Vladimíra Sládková, Tomáš Dorňák)
547
14 Postižení nervové soustavy při orgánových a systémových onemocněních (Michal Král)
569
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
15 Primární svalová onemocnění a poruchy nervosvalového přenosu (Eduard Ehler)
587
16 Onemocnění autonomního nervového systému (Jaroslav Opavský)
617
17 Edém mozku a syndrom intrakraniální hypertenze a hypotenze, hydrocefalus (Michal Gabryš, Andrea Bártková, David Krahulík)
631
18 Onemocnění hlavových nervů (Tomáš Veverka, Petr Kaňovský)
649
19 Nemoci hřbetní míchy (Pavel Otruba)
659
20 Vertebrogenní onemocnění (Blanka Adamová)
667
21 Neurologické poruchy spojené s vývojem (Josef Kraus)
689
22 Neurokutánní onemocnění (Josef Kraus, Bořivoj Petrák, Marie Glombová)
747
23 Dětská mozková obrna (Jan Hálek)
799
24 Sexuální dysfunkce u neurologických onemocnění (Rostislav Mařák)
807
25 Priony (Radoslav Matěj, Robert Rusina)
813
26 Smrt mozku (Andrea Bártková, Petr Kaňovský)
823
Seznam autorů a jejich pracovišť Rejstřík
829 831
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
PODROBNÝ OBSAH 1 Neurologie, její speciální učebnice a jejich postavení v kontextu současné personalizované medicíny Bibliografie ke kapitole 1
39 42
2 Epilepsie 2.1 Epidemiologie epilepsie 2.2 Definice epileptických záchvatů a epilepsie 2.3 Etiologie epilepsií 2.4 Genetické a vývojové příčiny 2.4.1 Epilepsie v rámci fenotypu multiorgánového dědičného onemocnění 2.4.2 Epilepsie u chromozomálních aberací 2.4.3 Epilepsie s jednoduchou dědičností 2.4.4 Epilepsie s komplexní dědičností 2.4.5 Epilepsie při malformacích kortikálního vývoje 2.5 Získané příčiny 2.5.1 Skleróza hipokampu 2.5.2 Prenatální nebo perinatální postižení 2.5.3 Posttraumatická epilepsie 2.5.4 Tumory mozku 2.5.5 Vaskulární epilepsie 2.5.6 Pozánětlivá a autoimunitní etiologie 2.5.7 Postvakcinační epilepsie 2.5.8 Reflexní epilepsie 2.6 Klasifikace epilepsií 2.7 Klasifikace epileptických záchvatů 2.7.1 Fokální záchvaty
45 45 45 46 46 46 47 47 48 48 49 49 50 50 50 51 51 52 52 52 52 54
2.7.1.1 Fokální záchvaty motorické 2.7.1.2 Fokální záchvaty bez motorických projevů
2.7.2 Generalizované záchvaty 2.7.3 Absence 2.7.4 Myoklonické záchvaty 2.7.4.1 Klonické záchvaty 2.7.4.2 Tonické záchvaty 2.7.4.3 Generalizované tonicko-klonické záchvaty (GTCS) 2.7.4.4 Atonické záchvaty
2.8 Sémiologická klasifikace záchvatů 2.9 Anatomická klasifikace záchvatů 2.9.1 Temporální epilepsie 2.9.2 Frontální epilepsie 2.9.3 Parietální epilepsie Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
54 54
54 54 56 56 56 56 56
56 58 58 58 59
2.9.4 Okcipitální epilepsie 2.9.5 Insulární epilepsie 2.10 Klasifikace epileptických syndromů – ICEES (ILAE, 1989) 2.11 Novorozenecké epilepsie 2.11.1 Benigní familiární neonatální záchvaty (BFNS) 2.11.2 Benigní nefamiliární novorozenecké křeče (BNNS) 2.11.3 Časná myoklonická encefalopatie (EME) 2.11.4 Ohtaharův syndrom (EIEE) 2.11.5 Idiopatické kojenecké epilepsie 2.11.5.1 Febrilní záchvaty (FS) 2.11.5.2 Generalizovaná epilepsie s febrilními záchvaty + (GEFS+) 2.11.5.3 Benigní familiární a nefamiliární kojenecké záchvaty – Watanabe–Vigevano (BFIS) 2.11.5.4 Benigní myoklonická epilepsie
2.11.6 Časné dětské encefalopatie 2.11.6.1 Westův syndrom – infantilní spasmy (WS, IS) 2.11.6.2 Těžká myoklonická epilepsie v dětství – syndrom Dravetové (SMEI) 2.11.6.3 Lennox–Gastautův syndrom (LGS) 2.11.6.4 Landau–Kleffnerův syndrom (LKS) 2.11.6.5 Epilepsie s kontinuálními hroty a vlnami ve spánku (CSWS) 2.11.6.6 Hypotalamická epilepsie
59 59 60 60 60 61 61 61 62 62 62 62 62
62 62 63 63 63 64 64
2.11.7 Těžké neokortikální epilepsie dětského věku
64
2.11.7.1 Rasmussenův syndrom 2.11.7.2 Syndrom hemiplegie-hemikonvulze (HHS)
64 65
2.11.8 Benigní dětské epilepsie 2.11.8.1 Rolandická epilepsie (BECT) 2.11.8.2 Benigní epilepsie s okcipitálními hroty (BEOS)
2.11.9 Idiopatické generalizované epilepsie (IGE)
65 65 65
67
2.11.9.1 Myoklonicko-astatická epilepsie – Dooseho syndrom (MAE) 2.11.9.2 Dětské absence (CAE) 2.11.9.3 Juvenilní absence (JAE)
67 67 67
2.11.10 Myoklonie očních víček s absencemi – Jeavonsův syndrom (EMAE) 2.11.11 Juvenilní myoklonická epilepsie – Janzův syndrom (JME) 2.11.12 Grand mal (GTCS) při probuzení (GMA) 2.11.13 Periorální myoklonie s absencemi (PMA) 2.11.14 Familiární adultní myoklonická epilepsie (FAME) 2.12 Geneticky vázané fokální epilepsie v dospělosti 2.13 Vyšetření v epileptologii 2.13.1 Anamnéza 2.13.2 Vyšetřovací metody
68 68 69 69 69 69 70 70 70
2.13.2.1 Elektroencefalografie (EEG) 2.13.2.2 Video-EEG monitorování
2.13.3 Zobrazovací metody 2.13.3.1 Funkční zobrazovací vyšetření 2.13.3.1.1 Pozitronová emisní tomografie (PET) Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
71 71
72 72 72
2.13.3.1.2 SPECT (single photon emission computed tomography) 2.13.3.1.3 MR spektroskopie a funkční MR mozku
73 73
2.13.4 Neuropsychologické a psychiatrické vyšetření 2.14 Diferenciální diagnóza záchvatového onemocnění 2.14.1 Synkopa 2.14.2 Psychogenní neepileptické záchvaty 2.14.3 Akutní symptomatické záchvaty 2.15 Farmakoterapie epilepsie 2.15.1 Zahájení léčby 2.15.2 Taktika antiepileptické terapie 2.15.3 Volba antiepileptika 2.15.4 Základní mechanismy účinku 2.15.5 Antiepileptika první volby 2.15.6 Antiepileptika registrovaná pro léčbu v monoterapii 2.15.7 Antiepileptika další volby nebo pro add-on terapii v abecedním pořadí 2.15.8 Interakce antiepileptik
74 74 75 75 76 76 76 77 78 79 81 82 84 86
2.15.8.1 Klinicky významné farmakokinetické interakce mezi antiepileptiky 2.15.8.2 Klinicky významné farmakokinetické interakce mezi antiepileptiky a dalšími léky 2.15.8.2.1 Antihypertenziva 2.15.8.2.2 Hypolipidemika 2.15.8.2.3 Antikoagulancia, antiagregancia 2.15.8.2.4 Gastroprotektiva 2.15.8.2.5 Hormonální terapie 2.15.8.2.6 Bronchodilatancia 2.15.8.2.7 Antibiotika 2.15.8.2.8 Chemoterapeutika 2.15.8.2.9 Psychofarmaka – antidepresiva 2.15.8.2.10 Psychofarmaka – antipsychotika
2.16 Ketogenní dieta 2.17 Režimová opatření 2.18 První pomoc při velkém epileptickém záchvatu 2.19 Status epilepticus 2.19.1 Léčba konvulzivního epileptického statu 2.19.1.1 Léčba časného SE (stadium 1; čas 0–10 minut) 2.19.1.2 Léčba pokračujícího SE (stadium 2; 10–60 minut) 2.19.1.3 Léčba refrakterního SE (stadium 3; > 60 minut)
2.19.2 Léčba nekonvulzivního statu (NCSE) 2.20 Farmakorezistentní epilepsie 2.21 Chirurgická léčba epilepsie 2.22 Stimulační metody v epileptologii 2.23 Prognóza epilepsií a ukončení terapie 2.24 Syndrom náhlého nečekaného/nevysvětleného úmrtí u pacientů s epilepsií (SUDEP) 2.25 Sociální problematika epilepsie 2.26 Závěr Bibliografie ke kapitole 2 Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
86 86 86 87 87 87 87 87 87 87 88 88
88 88 88 89 89 89 90 90
91 91 92 95 96 97 97 99 100
3 Poruchy spánku 3.1 Význam a funkce spánku 3.2 Fyziologie spánku 3.3 Spánková stadia 3.4 Spánkový cyklus 3.5 Diagnostika spánku a jeho poruch 3.5.1 Multiple sleep latency test (MSLT) 3.5.2 Limitovaná polysomnografie (polygrafie) 3.6 Klasifikace poruch spánku – rozdělení a výčet jednotlivých onemocnění 3.6.1 Insomnie 3.6.2 Poruchy dýchání vázané na spánek 3.6.2.1 Syndromy s centrální spánkovou apnoí (CSA) 3.6.2.2 Nemoci s hypoventilací vázané na spánek 3.6.2.3 Samostatné syndromy a varianty normy
3.6.3 Centrální poruchy s hypersomnolencí 3.6.4 Poruchy cirkadiánního rytmu spánku a bdění 3.6.5 Parasomnie 3.6.5.1 Parasomnie spojené s NREM 3.6.5.1.1 Obecná kritéria poruch probuzení (z NREM spánku) 3.6.5.2 Parasomnie spojené s REM 3.6.5.3 Ostatní parasomnie
101 101 101 102 105 106 107 107 107 108 108 108 109 109
109 109 110 110 110 110 110
3.6.6 Poruchy pohybu spojené se spánkem 3.7 Stručná klinika a léčba nejvýznamnějších a nejčastějších poruch spánku v klinické praxi 3.7.1 Insomnie 3.7.2 Hypersomnie 3.7.3 Narkolepsie 3.7.4 Syndrom spánkové apnoe 3.7.5 Parasomnie
111 111 111 114 114 114 118
3.7.5.1 Parasomnie s vazbou na NREM spánek 3.7.5.1.1 Náměsíčnictví – somnambulismus 3.7.5.1.2 Děs ve spánku – pavor nocturnus 3.7.5.2 Parasomnie s vazbou na REM spánek 3.7.5.2.1 Porucha chování v REM spánku (RBD – REM sleep behavior disorder) 3.7.5.2.2 Izolovaná spánková obrna 3.7.5.2.3 Noční můra 3.7.5.3 Některé další parasomnie 3.7.5.3.1 Pomočování ve spánku – enuresis nocturna 3.7.5.3.2 Hypnagogické halucinace 3.7.5.3.3 Mluvení ze spánku – somnilokvie
118 118 119 119 119 120 120 120 120 121 121
3.7.6 Pohybové poruchy vázané na spánek 3.7.6.1 Syndrom neklidných nohou 3.7.6.2 Periodické pohyby končetinami 3.7.6.3 Skřípání zuby ve spánku – bruxismus 3.7.6.4 Rytmické pohyby související se spánkem (dříve jactatio capitis) Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
121 121 122 122 123
3.7.7 Poruchy cirkadiánního rytmu 3.7.8 Spánek a epilepsie 3.7.8.1 Diferenciální diagnostika nejčastějších poruch spánku a epilepsie
Bibliografie ke kapitole 3 4 Cévní onemocnění mozku a míchy 4.1 Definice 4.2 Epidemiologie 4.3 Rozdělení CMP 4.3.1 Ischemické CMP 4.3.1.1 Anatomicko-patofyziologické poznámky 4.3.1.1.1 Anatomie cévního zásobení mozku 4.3.1.1.2 Mozková perfuze a její regulační mechanismy 4.3.1.1.3 Patofyziologie mozkové ischémie 4.3.1.1.4 Etiopatogeneze 4.3.1.2 Klasifikace příčin ischemických CMP 4.3.1.2.1 AS velkých tepen 4.3.1.2.2 Kardioembolizace 4.3.1.2.3 Fibrilace síní 4.3.1.2.3.1 Patentní foramen ovale 4.3.1.2.3.2 Postižení malých tepen (small vessel disease) 4.3.1.2.4 Kryptogenní iCMP 4.3.1.2.5 Embolizační iCMP z nezjištěného zdroje (ESUS stroke) 4.3.1.2.6 Trombofilní stavy 4.3.1.2.7 Tepenná disekce 4.3.1.3 Klinické projevy ischemické CMP 4.3.1.3.1 Tranzitorní ischemická ataka 4.3.1.4 Zobrazovací metody 4.3.1.4.1 Výpočetní tomografie 4.3.1.4.1.1 Principy výpočetní tomografie 4.3.1.4.1.2 Klinický přínos CT v akutní fázi ischemických CMP 4.3.1.4.2 Magnetická rezonance 4.3.1.4.2.1 Stručné základní principy zobrazování magnetickou rezonancí 4.3.1.4.2.1.1 T1 a T2 relaxace 4.3.1.4.2.1.2 Magnetická susceptibilita 4.3.1.4.2.1.3 Pulzní sekvence 4.3.1.4.2.2 Magnetická rezonance v akutní fázi ischemických CMP 4.3.1.4.2.2.1 Difuzí vážené zobrazení 4.3.1.4.2.2.2 FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) sekvence 4.3.1.4.2.2.3 T2* sekvence 4.3.1.4.2.2.4 MR angiografie 4.3.1.4.2.2.5 Perfuzí vážené zobrazení (PWI) 4.3.1.4.2.2.6 Ischemická penumbra a mismatch koncept 4.3.1.4.3 Ultrazvuk 4.3.1.4.4 Digitální subtrakční angiografie Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
123 124 125
126 127 127 127 127 127 127 127 128 129 130 131 132 132 133 133 134 134 134 135 136 137 137 138 138 138 139 141 142 142 143 143 144 144 144 145 146 146 147 148 148
4.3.1.5 Specifická terapie akutní fáze ischemické CMP 4.3.1.5.1 Organizace a management přednemocniční péče v ČR 4.3.1.5.2 Nemocniční péče 4.3.1.5.3 Rekanalizační terapie 4.3.1.5.3.1 Intravenózní trombolýza 4.3.1.5.3.1.1 Management IVT 4.3.1.5.3.1.2 Komplikace IVT 4.3.1.5.3.2 Mechanická trombektomie 4.3.1.5.3.3 Další metody endovaskulární terapie 4.3.1.6 Obecná terapie ischemické CMP 4.3.1.6.1 Iktová jednotka 4.3.1.6.2 Management krevního tlaku 4.3.1.7 Komplikace ischemické CMP 4.3.1.7.1 Komplikace ischemické CMP v souvislosti s ischemickým postižením mozku 4.3.1.7.2 Ostatní komplikace ischemické CMP 4.3.1.8 Sekundární prevence ischemické CMP 4.3.1.8.1 Paroxysmální fibrilace síní 4.3.1.8.2 Změny morfologie levé síně 4.3.1.8.3 Patentní foramen ovale 4.3.1.8.4 Antiagregační terapie 4.3.1.8.4.1 Antiagregační léky 4.3.1.8.4.1.1 Kyselina acetylsalicylová 4.3.1.8.4.1.2 Inhibitory ADP receptoru 4.3.1.8.4.1.3 Inhibitory fosfodiesterázy 4.3.1.8.4.1.4 Inhibitory vychytávání difosfoesterázy 4.3.1.8.4.1.5 Inhibitory glykoproteinu IIb/IIIa 4.3.1.8.4.1.6 Inhibitory tromboxanu 4.3.1.8.4.2 Indikace antiagregační terapie v sekundární prevenci iCMP (Platná doporučení European Stroke Organisation) 4.3.1.8.4.3 Indikace antiagregační terapie v primární prevenci iCMP (Platná doporučení European Stroke Organisation) 4.3.1.8.5 Antikoagulační terapie 4.3.1.8.5.1 Antagonisté vitaminu K 4.3.1.8.5.2 Nová perorální antikoagulancia 4.3.1.8.5.3 Hepariny 4.3.1.8.5.4 Indikace antikoagulační terapie v sekundární prevenci iCMP (Platná doporučení European Stroke Organisation) 4.3.1.8.5.5 Indikace antikoagulační terapie v primární prevenci iCMP (Platná doporučení European Stroke Organisation) 4.3.1.8.6 Chirurgická/endovaskulární preventivní terapie 4.3.1.8.7 Antihypertenzní terapie 4.3.1.8.8 Dyslipidémie 4.3.1.8.9 Diabetes mellitus 4.3.1.8.10 Ostatní důležitá opatření 4.3.1.9 Následky a prognóza Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
148 148 150 151 151 151 154 155 157 157 157 158 158 158 159 159 161 161 162 163 164 164 164 165 165 165 165 166 166 167 167 167 169 170 170 170 171 171 172 172 172
4.3.2 Trombóza mozkových žil a splavů
173
4.3.2.1 Etiologie 4.3.2.2 Patofyziologie 4.3.2.3 Klinický obraz 4.3.2.4 Diagnostika 4.3.2.5 Terapie 4.3.2.6 Prognóza
173 173 173 173 174 174
4.3.3 Mozkové hemoragie
174
4.3.3.1 Spontánní intracerebrální hemoragie 4.3.3.1.1 Lokalizace krvácení 4.3.3.1.2 Klinický obraz 4.3.3.1.3 Diagnostika 4.3.3.1.4 Terapie 4.3.3.1.5 Prognóza 4.3.3.1.6 Sekundární prevence 4.3.3.2 Sekundární příčiny intracerebrální hemoragie 4.3.3.2.1 Arteriovenózní malformace (AVM) 4.3.3.2.2 Kavernózní angiom (kavernom) 4.3.3.2.3 Durální AVM (píštěl) 4.3.3.2.4 Karotidokavernózní píštěl 4.3.3.2.5 Venózní angiom 4.3.3.3 Subarachnoidální hemoragie 4.3.3.3.1 Epidemiologie, patofyziologie a rizikové faktory 4.3.3.3.1.1 Vakovitá aneurysmata 4.3.3.3.1.2 Fuziformní aneurysmata 4.3.3.3.2 Klinický obraz 4.3.3.3.3 Diagnostika 4.3.3.3.4 Terapie 4.3.3.3.4.1 Chirurgická terapie 4.3.3.3.4.2 Endovaskulární terapie 4.3.3.3.5 Komplikace 4.3.3.3.5.1 Rebleeding 4.3.3.3.5.2 Vazospasmy 4.3.3.3.5.3 Hydrocefalus 4.3.3.3.5.4 Další komplikace 4.3.3.3.6 Prognóza
Bibliografie ke kapitole 4 5 Traumata centrální nervové soustavy 5.1 Kraniocerebrální traumata 5.1.1 Výskyt 5.1.2 Hodnocení klinické tíže 5.1.3 Poranění měkkých lebečních pokrývek 5.1.4 Primární KCT s poškozením lebky – otevřená KCT Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
174 175 175 175 176 177 177 177 177 178 178 178 178 178 179 179 179 179 180 181 181 182 182 182 182 183 183 183
186 189 189 189 190 190 191
5.1.4.1 Zlomeniny kalvy 5.1.4.2 Imprese kalvy 5.1.4.3 Fraktury báze lební 5.1.4.4 Střelná poranění 5.1.4.5 Bodná poranění
5.1.5 Primární KCT s difuzním poškozením mozkové tkáně 5.1.5.1 Lehké mozkové poranění (MTBI – mild traumatic brain injury) 5.1.5.2 Difuzní axonální poranění (DAI – diffuse axonal injury)
191 191 192 192 193
193 193 195
5.1.6 Primární KCT s ložiskovým poškozením mozkové tkáně
195
5.1.6.1 Kontuze mozku (zhmoždění mozku) 5.1.6.2 Dilacerace tkáně při perforujících poraněních mozku
195 196
5.1.7 Sekundární KCT 5.1.7.1 Traumatické intracerebrální krvácení (traumatická ICH – intracerebrální hemoragie, hematom) 5.1.7.2 Epidurální krvácení (EDH – epidurální hemoragie, hematom) 5.1.7.3 Subdurální krvácení (SDH – subdurální hemoragie, hematom) 5.1.7.3.1 Akutní subdurální hematom 5.1.7.3.2 Subakutní subdurální hematom 5.1.7.3.3 Chronický subdurální hematom 5.1.7.4 Traumatické subarachnoidální krvácení (SAH – traumatická subarachnoidální hemoragie) 5.1.7.5 Vazogenní turgescence (mozková hyperémie) 5.1.7.6 Mozkový edém 5.1.7.7 Subdurální hygrom 5.1.7.8 Traumatický hydrocefalus 5.1.7.9 Pneumocefalus
5.1.8 Infekce (meningitida, absces) 5.1.8.1 Meningitida 5.1.8.2 Mozkový absces
5.1.9 Vazospasmy se sekundární hypoxií mozku 5.1.10 Poranění mozkových nervů 5.1.11 Poranění a komprese mozkových cév 5.1.12 Posttraumatická likvorea 5.1.13 Základy péče o pacienty s KCT 5.1.13.1 Přednemocniční péče 5.1.13.2 Nemocniční péče
5.1.14 Následky KCT 5.1.14.1 Ložiskové léze 5.1.14.2 Epilepsie 5.1.14.3 Poúrazová atrofie mozku 5.1.14.4 Psychické změny 5.1.14.5 Poúrazová rentová neuróza 5.1.14.6 Perzistentní vegetativní stav (apalický syndrom) 5.1.14.7 Smrt mozku 5.1.14.8 Posttraumatická porucha po lehkém KCT Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
196 196 197 198 199 200 200 201 201 202 202 202 202
203 203 203
203 203 204 206 206 206 207
207 207 207 208 208 208 209 209 210
5.2 Míšní traumata 5.2.1 Výskyt 5.2.2 Patogeneze 5.2.3 Klasifikace 5.2.3.1 Podle postižené oblasti 5.2.3.2 Podle mechanismu vzniku
5.2.4 Klinický obraz 5.2.4.1 Vertebromedulární topografie 5.2.4.2 Určení úrovně poranění podle poruchy nervových funkcí 5.2.4.2.1 Motorika 5.2.4.2.2 Čití
210 210 210 210 210 210
211 211 211 211 211
5.2.5 Druhy míšních poranění
211
5.2.5.1 Komoce míchy 5.2.5.2 Kontuze míchy 5.2.5.3 Inkompletní míšní léze
211 212 213
5.2.6 Péče o pacienty s míšním traumatem
213
5.2.6.1 Přednemocniční péče 5.2.6.2 Nemocniční péče
213 214
5.3 Úraz elektrickým proudem 5.4 Dekompresní nemoc Bibliografie ke kapitole 5
215 215 216
6 Infekční onemocnění nervové soustavy 6.1 Úvodní diagnostická rozvaha 6.1.1 Pacient s podezřením na akutní neuroinfekci 6.1.1.1 Anamnestické údaje a klinické projevy 6.1.1.2 Vyšetření zánětlivých parametrů 6.1.1.3 Lumbální punkce a její kontraindikace 6.1.1.4 Vyšetření likvoru 6.1.1.5 Pacient s ložiskovým postižením mozku 6.1.1.6 Pacienti s postižením míchy a periferních nervů
6.1.2 Pacienti se subakutními a chronickými neurologickými obtížemi 6.1.3 Pacient se závažným imunodeficitem 6.1.4 Neuroinfekce u cestovatelů a imigrantů 6.2 Hnisavé záněty centrálního nervového systému 6.2.1 Purulentní meningitida 6.2.1.1 Epidemiologie 6.2.1.2 Klinické příznaky 6.2.1.3 Diagnostika 6.2.1.4 Antibiotická léčba 6.2.1.5 Dexametazon 6.2.1.6 Podpůrná léčba purulentních meningitid 6.2.1.7 Prognóza 6.2.1.8 Diferenciální diagnostika 6.2.1.9 Prevence Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
217 217 217 218 218 219 219 222 223
225 226 226 228 228 228 230 230 231 232 232 233 233 233
6.2.2 Absces mozku 6.2.2.1 Epidemiologie 6.2.2.2 Klinické příznaky 6.2.2.3 Diagnostika 6.2.2.4 Diferenciální diagnostika 6.2.2.5 Terapie 6.2.2.6 Prognóza 6.2.2.7 Prevence
6.2.3 Subdurální empyém
233 234 234 234 235 235 235 235
235
6.2.3.1 Epidemiologie 6.2.3.2 Klinické příznaky 6.2.3.3 Diagnostika 6.2.3.4 Diferenciální diagnostika 6.2.3.5 Terapie 6.2.3.6 Prognóza 6.2.3.7 Prevence
236 236 236 236 236 236 237
6.2.4 Spinální epidurální absces
237
6.2.4.1 Epidemiologie 6.2.4.2 Klinické příznaky 6.2.4.3 Diagnostika 6.2.4.4 Diferenciální diagnostika 6.2.4.5 Terapie 6.2.4.6 Prognóza
237 237 238 238 238 238
6.2.5 Septická tromboflebitida splavů 6.3 Aseptické neuroinfekce (meningitidy až encefalomyelitidy) 6.3.1 Epidemiologie 6.3.2 Klinické příznaky 6.3.3 Diagnostika 6.3.4 Diferenciální diagnostika 6.3.5 Terapie 6.3.6 Prognóza 6.3.7 Prevence 6.3.8 Neuroinfekce vyvolané enteroviry 6.3.9 Klíšťová encefalitida 6.3.10 Neuroborelióza 6.3.11 Herpetická encefalitida 6.3.12 Neuroinfekce vyvolané virem varicella zoster 6.3.13 Neuroinfekce vyvolané virem příušnic 6.3.14 Neuroinfekce vyvolané respiračními původci 6.3.15 Neuroinfekce při HIV infekci 6.3.16 Neuroinfekce vyvolané leptospirami 6.3.17 Neurosyfilis 6.3.18 Vzteklina 6.3.19 Postinfekční encefalomyelitida Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
238 239 239 239 240 241 241 242 242 242 243 244 245 246 246 246 246 247 247 248 248
6.4 Onemocnění vyvolaná toxiny 6.4.1 Tetanus
248 248
6.4.1.1 Epidemiologie 6.4.1.2 Klinické příznaky 6.4.1.3 Diagnostika 6.4.1.4 Diferenciální diagnostika 6.4.1.5 Terapie 6.4.1.6 Prognóza 6.4.1.7 Prevence
249 249 249 249 249 249 250
6.4.2 Botulismus 6.4.2.1 Epidemiologie 6.4.2.2 Klinické příznaky 6.4.2.3 Diagnostika 6.4.2.4 Diferenciální diagnostika 6.4.2.5 Terapie
Bibliografie ke kapitole 6
250 250 250 250 251 251
252
7 Nádorová onemocnění nervového systému 7.1 Nádory nitrolební 7.1.1 Klinické příznaky 7.1.2 Neuroepitelové nádory
253 253 253 254
7.1.2.1 Difuzně rostoucí gliomy 7.1.2.2 Pilocytární astrocytom (WHO grade I) 7.1.2.3 Ependymální nádory 7.1.2.4 Nádory choroidálního plexu 7.1.2.5 Pineální parenchymové nádory 7.1.2.6 Embryonální nádory
254 259 260 261 261 262
7.1.3 Meningeom (meningiom) 7.1.4 Nádory hlavových a periferních nervů
263 264
7.1.4.1 Schwannom
264
7.1.5 Nádory selární oblasti
266
7.1.5.1 Adenomy hypofýzy 7.1.5.2 Kraniofaryngeom
266 268
7.1.6 Metastatické nádory 7.1.7 Ostatní nitrolební nádory
268 269
7.1.7.1 Primární maligní lymfom 7.1.7.2 Chordom a chondrosarkom 7.1.7.3 Hemangioblastom
7.1.8 Nádory s častým výskytem v dětském věku 7.2 Spinální a intraspinální nádory 7.2.1 Extradurální spinální nádory 7.2.2 Intradurální extramedulární nádory 7.2.2.1 Meningeom 7.2.2.2 Schwannom Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
269 270 270
270 271 271 271 271 271
7.2.3 Intramedulární nádory 7.3 Nádory periferních nervů Bibliografie ke kapitole 7 8 Extrapyramidová a neurodegenerativní onemocnění 8.1 Neurodegenerativní onemocnění 8.1.1 Nemoc s Lewyho tělísky a její spektrum 8.1.1.1 Idiopatická (sporadická) a familiární Parkinsonova nemoc 8.1.1.1.1 Nosologie a klasifikace 8.1.1.1.2 Patofyziologie a patologie 8.1.1.1.3 Příznaky a klinický obraz 8.1.1.1.3.1 Premotorické stadium 8.1.1.1.3.2 Non-motorické stadium 8.1.1.1.3.3 Motorické stadium 8.1.1.1.4 Monogenní mendeliánské formy juvenilního (juvenile) a obvyklého (common) parkinsonismu 8.1.1.1.5 Koncept sporadické nebo idiopatické Parkinsonovy nemoci 8.1.1.1.6 Diagnóza a diferenciální diagnóza 8.1.1.1.6.1 Klinické vyšetření 8.1.1.1.6.2 Laboratorní vyšetření séra a likvoru 8.1.1.1.6.3 Neurofyziologická vyšetření 8.1.1.1.6.4 Vyšetření autonomního systému 8.1.1.1.6.5 Zobrazovací vyšetření 8.1.1.1.6.6 Neuropsychologické vyšetření 8.1.1.1.7 Léčba Parkinsonovy nemoci 8.1.1.1.7.1 L-DOPA (levodopa) 8.1.1.1.7.2 Agonisté dopaminu 8.1.1.1.7.3 Inhibitory katechol-O-methyltransferázy (COMT) 8.1.1.1.7.4 Inhibitory monoaminooxidázy-B 8.1.1.2 Parkinsonova nemoc s demencí (PDD) 8.1.1.3 Demence s Lewyho tělísky (DLB) 8.1.1.3.1 Výskyt a nosologie onemocnění 8.1.1.3.2 Patologie onemocnění 8.1.1.3.3 Klinický obraz onemocnění 8.1.1.3.4 Diagnóza a diferenciální diagnóza
8.1.2 Multisystémová atrofie (MSA)
272 272 274 275 276 276 276 276 280 281 282 283 283 284 287 289 289 290 292 294 295 298 301 301 302 303 304 304 308 308 310 311 313
314
8.1.2.1 Výskyt a dědičnost 8.1.2.2 Patologie nemoci 8.1.2.3 Klinická manifestace a průběh 8.1.2.4 Diagnóza a diferenciální diagnóza 8.1.2.5 Paraklinická diagnostická vyšetření 8.1.2.6 Léčba a prognóza
315 315 317 319 321 321
8.1.3 Progresivní supranukleární paralýza (PSP)
322
8.1.3.1 Výskyt a dědičnost 8.1.3.2 Patologie nemoci Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
322 323
8.1.3.3 Klinický obraz nemoci 8.1.3.3.1 Richardsonův syndrom 8.1.3.3.2 PSP-P (PSP-parkinsonismus) 8.1.3.3.3 PSP-PAGF (PSP-pure akinesia with gait freezing) 8.1.3.3.4 PSP-CBS (PSP-corticobasal syndrome) 8.1.3.3.5 PSP-PNFA (PSP-progressive non-fluent aphasia) 8.1.3.3.6 PSP s predominantní frontotemporální dysfunkcí (PSP-FTD) 8.1.3.3.7 PSP s mozečkovou ataxií (PSP-C) 8.1.3.3.8 PSP s primární laterální sklerózou (PSP-PLS) 8.1.3.3.9 PSP-multisystémová atrofie (PSP-MSA) 8.1.3.4 Paraklinická vyšetření a jejich role v diagnóze PSP 8.1.3.5 Klinická diagnostická kritéria PSP 8.1.3.6 Léčba PSP
8.1.4 Kortikobazální degenerace (CBD) 8.1.4.1 Patologie CBD 8.1.4.2 Klinický obraz nemoci 8.1.4.3 Paraklinická a laboratorní diagnostika 8.1.4.4 Terapie
327 327 329 329 330 330 330 330 331 331 331 332 333
333 335 337 340 341
8.1.5 Frontotemporální demence (frontotemporální lobární degenerace, FTLD)
341
8.1.5.1 Epidemiologie a historie onemocnění 8.1.5.2 Patologické aspekty frontotemporálních demencí 8.1.5.2.1 FTLD-tau 8.1.5.2.2 FTLD-TDP 8.1.5.2.3 FTLD-FUS 8.1.5.2.4 FTLD-UPS 8.1.5.3 Genetické aspekty frontotemporálních demencí 8.1.5.4 Klinický obraz frontotemporálních demencí 8.1.5.4.1 Behaviorální varianta frontotemporální demence (bvFTLD) 8.1.5.4.2 Primární progresivní afázie (PPA) 8.1.5.4.3 Non-fluentní varianta frontotemporální demence (nfvFTLD) 8.1.5.4.4 Sémantická varianta primární progresivní afázie (svPPA) 8.1.5.4.5 Atypický parkinsonismus u frontotemporálních demencí 8.1.5.5 Klinické charakteristiky frontotemporálních demencí s parkinsonismem 8.1.5.6 Shrnutí
341 343 344 344 346 347 347 349 349 350 350 350 351 352 354
8.1.6 Huntingtonova nemoc a choreatická onemocnění 8.1.6.1 Chorea 8.1.6.1.1 Huntingtonova nemoc 8.1.6.1.1.1 Etiopatogeneze 8.1.6.1.1.2 Patofyziologie 8.1.6.1.1.3 Genetika 8.1.6.1.1.4 Klinický obraz 8.1.6.1.1.4.1 Klasická forma (90 %) 8.1.6.1.1.4.2 Juvenilní forma neboli primární Westphalova varianta (5 %) 8.1.6.1.1.4.3 Pozdní (tzv. late onset) forma (5 %) 8.1.6.1.1.5 Diagnostika Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
355 355 356 356 356 357 357 357 357 358 358
8.1.6.1.1.6 Huntingtonské fenokopie 8.1.6.1.1.7 Terapie 8.1.6.2 Chorea minor Sydenhami 8.1.6.3 Chorea v těhotenství
8.1.7 Onemocnění motorického neuronu a amyotrofická laterální skleróza 8.1.7.1 Amyotrofická laterální skleróza (ALS, Charcotova nemoc, Lou Gehrigova choroba) 8.1.7.1.1 Epidemiologie ALS 8.1.7.1.2 Patofyziologie ALS 8.1.7.1.3 Klinické fenotypy ALS 8.1.7.1.4 Klinický průběh ALS 8.1.7.1.5 Amyotrofická laterální skleróza s frontotemporální demencí (ALS-FTD) 8.1.7.1.6 Klinická a paraklinická diagnostika ALS 8.1.7.1.7 Léčba ALS 8.7.1.2 Spinální muskulární atrofie (SMA)
8.1.8 Hereditární spastické paraparézy 8.1.8.1 Epidemiologie 8.1.8.2 Klinická klasifikace 8.1.8.2.1 Nekomplikovaná (čistá) hereditární spastická paraparéza 8.1.8.2.2 Komplikovaná hereditární spastická paraparéza 8.1.8.3 Diagnostika 8.1.8.4 Terapie
8.2 Ostatní extrapyramidová onemocnění 8.2.1 Dystonie 8.2.1.1 Patofyziologie dystonie 8.2.1.2 Fenomenologie dystonie 8.2.1.3 Klasifikace dystonie 8.2.1.3.1 Primární dystonie 8.2.1.3.1.1 Nejčastější formy primární dystonie 8.2.1.3.1.1.1 Fokální dystonie 8.2.1.3.1.1.1.1 Idiopatický blefarospasmus 8.2.1.3.1.1.1.2 Cervikální dystonie 8.2.1.3.1.1.1.3 Profesionální křeče 8.2.1.3.1.1.1.4 Spastická dysfonie (laryngeální dystonie) 8.2.1.3.1.1.1.5 Segmentální dystonie 8.2.1.3.1.1.2 Generalizovaná dystonie 8.2.1.3.1.1.2.1 Idiopatická torzní dystonie (ITD) 8.2.1.3.1.1.2.2 Dopa-responzivní dystonie (DRD) 8.2.1.3.1.1.2.3 Dystonie-parkinsonismus komplex s vazbou na chromozom X (Lubag) 8.2.1.3.2 Non-primární dystonie 8.2.1.3.3 Sekundární dystonie 8.2.1.3.3.1 Dystonie-plus syndromy 8.2.1.3.3.2 Heredodegenerativní dystonie 8.2.1.3.3.2.1 Heredodegenerativní dystonie u mitochondriálních poruch 8.2.1.3.3.2.2 Heredodegenerativní dystonie u dědičných metabolických poruch Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
359 360 361 361
361 362 362 362 363 364 365 365 366 366
367 367 368 368 368 369 370
370 370 371 371 371 373 374 374 374 375 376 377 378 378 378 379 380 380 382 383 383 384 384
8.2.1.3.3.2.3 Heredodegenerativní dystonie způsobené střádavými chorobami 8.2.1.3.3.2.4 Heredodegenerativní dystonie způsobené expanzí nukleotidových repetic 8.2.1.3.3.3 Dystonie jako příznak jiného neurologického onemocnění 8.2.1.3.3.3.1 Hallervorden–Spatzovo onemocnění 8.2.1.3.3.3.2 Neuroakantocytóza 8.2.1.3.3.3.3 Friedreichova ataxie 8.2.1.3.3.3.4 Parkinsonismus
8.2.2 Sekundární parkinsonismus 8.2.2.1 Postencefalitický parkinsonismus (PEP) 8.2.2.2 Posttraumatický parkinsonismus (PTP) 8.2.2.3 Parkinsonismus v rámci Huntingtonovy choroby (HD) 8.2.2.4 Parkinsonismus v rámci Wilsonovy choroby 8.2.2.5 Parkinsonismus v rámci normotenzního hydrocefalu (NTH) 8.2.2.6 Polékový parkinsonismus 8.2.2.7 Arteriosklerotický parkinsonismus
8.2.3 Třes
384 385 386 386 386 386 387
387 387 387 388 388 388 389 389
389
8.2.3.1 Vyšetření pacienta s třesem 8.2.3.2 Semiologické dělení třesu 8.2.3.3 Diferenciální diagnostika 8.2.3.4 Diagnostika třesu 8.2.3.5 Hodnocení tíže třesu 8.2.3.6 Patofyziologie třesu 8.2.3.7 Fyziologický a akcentovaný fyziologický třes 8.2.3.8 Esenciální třes 8.2.3.8.1 Epidemiologie 8.2.3.8.2 Genetika 8.2.3.8.3 Patogeneze 8.2.3.8.4 Klinický obraz 8.2.3.8.5 Diagnostika 8.2.3.8.6 Diferenciální diagnostika 8.2.3.8.7 Terapie 8.2.3.9 Izolovaný lokální třes a třes vázaný na specifickou polohu a činnost 8.2.3.9.1 Třes hlavy 8.2.3.9.2 Třes trupu 8.2.3.9.3 Třes brady, dolní čelisti, jazyka a jiných částí obličeje 8.2.3.9.4 Třes dolních končetin 8.2.3.9.5 Třes vázaný na specifickou polohu a činnost 8.2.3.9.6 Třes hlasu 8.2.3.9.7 Ortostatický třes 8.2.3.10 Symptomatický třes 8.2.3.10.1 Třes u Parkinsonovy nemoci 8.2.3.10.2 Třes u parkinsonských syndromů 8.2.3.10.3 Třes u dystonie 8.2.3.10.4 Třes u periferních neuropatií Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
389 390 391 391 391 391 392 393 393 393 393 394 395 395 396 397 397 397 397 398 398 398 398 398 398 399 399 399
8.2.3.10.5 Holmesův třes 8.2.3.10.6 Mozečkový třes 8.2.3.10.7 Syndrom fragilního chromozomu X s tremorem/ataxií (FXTAS) 8.2.3.10.8 Třes u Wilsonovy choroby 8.2.3.10.9 Polékový třes 8.2.3.11 Psychogenní třes
8.2.4 Myoklonus 8.2.4.1 Klasifikace myoklonu 8.2.4.1.1 Klasifikace podle distribuce postižení 8.2.4.1.2 Klasifikace podle rytmicity záškubů 8.2.4.1.3 Klasifikace podle okolností manifestace myoklonu 8.2.4.1.4 Patofyziologické dělení myoklonu 8.2.4.1.4.1 Kortikální myoklonus 8.2.4.1.4.2 Subkortikální myoklonus 8.2.4.1.4.3 Spinální myoklonus 8.2.4.1.4.4 Periferní myoklonus 8.2.4.1.5 Klasifikace myoklonu podle etiologie 8.2.4.1.5.1 Fyziologický myoklonus 8.2.4.1.5.2 Esenciální myoklonus 8.2.4.1.5.3 Epileptický myoklonus 8.2.4.1.5.4 Sekundární (symptomatický) myoklonus 8.2.4.1.5.5 Psychogenní myoklonus 8.2.4.1.5.6 Negativní myoklonus 8.2.4.2 Elektrofyziologické vyšetření myoklonu 8.2.4.3 Terapie myoklonu
8.2.5 Přechodné (epizodické) poruchy pohybu 8.2.5.1 Paroxysmální dyskineze 8.2.5.2 Epizodické ataxie 8.2.5.3 Familiární periodické paralýzy
8.2.6 Tiky
400 400 400 401 401 401
401 402 402 402 402 403 403 403 404 405 405 405 405 405 405 406 406 406 406
407 407 408 408
409
8.2.6.1 Definice 8.2.6.2 Charakteristika 8.2.6.3 Sémiologie 8.2.6.4 Dělení 8.2.6.4.1 Primární tikové poruchy 8.2.6.4.1.1 Přechodná tiková porucha 8.2.6.4.1.2 Chronická vokální nebo motorická tiková porucha 8.2.6.4.1.3 Tourettův syndrom 8.2.6.4.2 Sekundární tikové poruchy 8.2.6.5 Terapie tiků
8.2.7 Balismus 8.2.8 Mozečkové degenerace (spinocerebelární ataxie) 8.2.8.1 Klasifikace mozečkových ataxií 8.2.8.2 Epidemiologie mozečkových ataxií Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
409 409 409 410 410 410 410 410 411 412
413 413 414 420
8.2.8.3 Etiopatogeneze mozečkových ataxií 8.2.8.3.1 Autozomálně dominantní spinocerebelární ataxie (AD SCA) 8.2.8.3.1.1 Klinický obraz 8.2.8.3.2 Autozomálně recesivní spinocerebelární ataxie – Friedreichova ataxie (FRDA) 8.2.8.3.3 Syndrom fragilního X chromozomu s tremorem/ataxií (FXTAS) 8.2.8.3.4 Ramsay–Huntův syndrom 8.2.8.3.5 Nemoc Louis-Barové (ataxia teleangiectatica) 8.2.8.3.6 Adrenoleukodystrofie 8.2.8.4 Diferenciální diagnostika spinocerebelárních ataxií 8.2.8.5 Léčba 8.2.8.6 Získané cerebelární degenerace
420 421 421 421 422 422 422 423 423 424 424
Poznámky 425 425 Bibliografie ke kapitole 8.1.1 Bibliografie ke kapitole 8.1.2 426 Bibliografie ke kapitole 8.1.3 427 Bibliografie ke kapitole 8.1.4 428 Bibliografie ke kapitole 8.1.5 429 Bibliografie ke kapitole 8.1.6 430 Bibliografie ke kapitole 8.1.7 430 Bibliografie ke kapitole 8.1.8 430 431 Bibliografie ke kapitole 8.2.1 Bibliografie ke kapitole 8.2.3 431 Bibliografie ke kapitole 8.2.4 432 432 Bibliografie ke kapitole 8.2.5 Bibliografie ke kapitole 8.2.6 432 432 Bibliografie ke kapitole 8.2.7 Bibliografie ke kapitole 8.2.8 433 9 Demence 9.1 Definice demence 9.1.1 Koncepce „ABC“ 9.2 Epidemiologie 9.3 Diagnostická kritéria demence 9.4 Podtypy demence 9.4.1 Kortikální typ demence 9.4.2 Subkortikální typ demence 9.5 Diferenciální diagnóza demence 9.5.1 Akutní stavy zmatenosti, delirium 9.5.1.1 Etiologie deliria 9.5.1.1.1 Polékové delirium a delirium způsobené toxiny 9.5.1.1.2 Delirium z endokrinních poruch 9.5.1.1.2.1 Poruchy štítné žlázy 9.5.1.1.2.2 Poruchy glukózového metabolismu 9.5.1.1.2.3 Poruchy produkce hormonů nadledvinek Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
435 435 436 436 437 438 438 438 438 439 440 440 440 440 441 441
9.5.1.1.3 Poruchy elektrolytového hospodářství 9.5.1.1.4 Wernickeho encefalopatie 9.5.1.2 Deprese 9.5.1.3 Chronický subdurální hematom 9.5.1.4 Normotenzní hydrocefalus 9.5.1.5 Demence z nutričních poruch
441 442 442 443 443 444
9.6 Vyšetření pacienta s podezřením na demenci 9.6.1 Souhrn diferenciální diagnózy demencí 9.7 Neurodegenerativní onemocnění vedoucí k demenci 9.7.1 Alzheimerova nemoc
444 447 447 447
9.7.1.1 Patofyziologie onemocnění 9.7.1.2 Symptomatika Alzheimerovy nemoci 9.7.1.2.1 Obecně, rozdělení, koncepce „ABC“ 9.7.1.2.2 Kognitivní poruchy 9.7.1.2.3 Nekognitnivní poruchy 9.7.1.2.4 Aktivity denního života 9.7.1.3 Vyšetření pacienta s podezřením na Alzheimerovu nemoc 9.7.1.4 Léčba Alzheimerovy nemoci 9.7.1.4.1 Léčba farmakologická 9.7.1.4.1.1 Farmakoterapie kognitivních poruch 9.7.1.4.1.2 Farmakoterapie nekognitivních poruch – léčba BPSD 9.7.1.4.2 Léčba nefarmakologická 9.7.1.5 Péče o pečovatele pacientů
9.7.2 Vaskulární demence 9.7.2.1 Patofyziologie a symptomatika vaskulární demence (VD) 9.7.2.2 Epidemiologie 9.7.2.3 Léčba
9.7.3 Demence s Lewyho tělísky (DLB) 9.7.3.1 Patofyziologie 9.7.3.2 Symptomatika 9.7.3.3 Epidemiologie 9.7.3.4 Léčba
9.7.4 Frontotemporální demence (FTD) 9.7.4.1 Patofyziologie 9.7.4.2 Symptomatika 9.7.4.3 Epidemiologie a průběh 9.7.4.4 Léčba
9.7.5 Demence při Parkinsonově nemoci (Parkinson’s disease with dementia, PDD) 9.7.5.1 Patofyziologie 9.7.5.2 Epidemiologie 9.7.5.3 Symptomatika a průběh 9.7.5.4 Léčba
9.8 Shrnutí Bibliografie ke kapitole 9 Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
447 448 448 449 450 454 454 456 456 456 457 458 459
459 459 461 462
462 462 462 463 463
464 464 464 465 465
465 465 466 466 466
466 468
10 Bolesti hlavy 10.1 Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy (ICHD-3) 10.2 Klinická diagnostika bolestí hlavy 10.2.1 Anamnestické dotazy u bolestí hlavy 10.3 Primární bolesti hlavy 10.3.1 Migréna
471 471 472 472 472 472
10.3.1.1 Charakteristiky jednotlivých typů migrény 10.3.1.2 Léčba migrény
473 475
10.3.2 Tenzní typ bolesti hlavy 10.3.2.1 Klinický obraz tenzních bolestí hlavy 10.3.2.2 Léčba tenzních bolestí hlavy
10.3.3 Cluster headache a další trigeminové autonomní bolesti hlavy 10.3.4 Další primární bolesti hlavy 10.4 Sekundární bolesti hlavy Bibliografie ke kapitole 10 11 Demyelinizační onemocnění CNS 11.1 Zánětlivá neinfekční demyelinizační onemocnění 11.1.1 Roztroušená skleróza mozkomíšní 11.1.1.1 Epidemiologie RS 11.1.1.2 Etiopatogeneze RS 11.1.1.2.1 Autoimunitní teorie 11.1.1.2.1.1 Vývoj plaky v čase 11.1.1.2.1.2 Mechanismus tkáňové destrukce 11.1.1.2.1.3 Reparace 11.1.1.3 Formy a klinické příznaky 11.1.1.3.1 Formy RS 11.1.1.3.2 Klinické příznaky 11.1.1.3.3 Kurtzkeho škála Expanded Disability Status Scale (EDSS) 11.1.1.4 Diagnóza a pomocná vyšetření 11.1.1.4.1 Diagnostická kritéria 11.1.1.4.2 Pomocná vyšetření 11.1.1.4.2.1 MR 11.1.1.4.2.2 Vyšetření mozkomíšního moku 11.1.1.4.2.3 Evokované potenciály 11.1.1.4.2.4 Oftalmologické vyšetření 11.1.1.4.2.5 Optická koherentní tomografie (OCT) 11.1.1.5 Diferenciální diagnóza 11.1.1.6 Terapie 11.1.1.6.1 Léčba ataky 11.1.1.6.2. Dlouhodobá terapie ke snížení počtu atak a zpomalení progrese onemocnění 11.1.1.6.3 Eskalační terapie 11.1.1.6.4 Intenzivní imunomodulační léčba v případě agresivního průběhu nemoci 11.1.1.6.5 Léčba CIS 11.1.1.6.6 Symptomatická terapie Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
477 477 477
478 479 480 482 483 483 483 483 485 485 487 487 488 488 488 490 492 493 493 495 495 496 499 499 499 499 500 500 500 502 505 505 506
11.1.2 Neuromyelitis optica Devic (NMO) 11.1.3 Akutní demyelinizační encefalomyelitida (ADEM) 11.1.4 Encephalitis periaxialis concentrica Baló 11.1.5 Encephalitis periaxialis diffusa Schilder 11.2 Zánětlivá infekční demyelinizační onemocnění 11.2.1 Akutní hemoragická leukoencefalitida (Hurstova choroba) 11.2.2 Progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML) 11.3 Získaná toxickometabolická demyelinizační onemocnění 11.3.1 Deficience vitaminu B1 (Wernickeho encefalopatie) 11.3.2 Deficience vitaminu B12 11.3.3 Centrální pontinní myelinolýza 11.3.4 Marchiafava–Bignamiho syndrom 11.3.5 Jiné toxickometabolické demyelinizace 11.4 Hypoxicko-ischemická demyelinizační onemocnění 11.4.1 Posthypoxická leukoencefalopatie 11.5 Traumatická demyelinizační onemocnění 11.5.1 Traumatické mozkové poranění Bibliografie ke kapitole 11 12 Onemocnění periferního nervového systému 12.1 Radikulopatie 12.2 Polyradikulopatie 12.3 Polyradikuloneuropatie 12.4 Plexopatie 12.4.1 Léze cervikálního plexu 12.4.2 Léze plexus brachialis 12.4.2.1 Traumatické postižení plexus brachialis 12.4.2.2 Idiopatická neuropatie brachiálního plexu (syndrom Parsonage–Turnerův) 12.4.2.3 Hereditární neuralgická amyotrofie 12.4.2.4 Thoracic outlet syndrom (TOS) – syndrom horní hrudní apertury 12.4.2.5 Postradiační plexopatie
12.4.3 Léze plexus lumbosacralis
506 508 509 509 509 509 509 511 511 511 512 512 513 513 513 514 514 515 519 519 521 522 522 523 523 524 524 525 525 526
526
12.4.3.1 Diabetická lumbosakrální plexopatie
527
12.5 Mononeuropatie 12.5.1 N. dorsalis scapulae (C4–C5) 12.5.2 N. thoracicus longus (C5–C7) 12.5.3 N. suprascapularis (C5–C6) 12.5.4 N. subscapularis (C5–C8) 12.5.5 N. thoracodorsalis (C6–C8) 12.5.6 Nn. pectorales mediales et laterales (C5–Th1) 12.5.7 N. axillaris (C5–C6) 12.5.8 N. musculocutaneus (C5–C7) 12.5.9 N. radialis (C5–C8, Th1) 12.5.10 N. medianus (C5–C8, Th1)
528 528 528 528 528 528 528 529 529 529 529
12.5.10.1 Syndrom karpálního tunelu (SKT)
529
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
12.5.11 N. ulnaris (C8–Th1, event. C7) 12.5.12 Nn. intercostales (Th1–Th12) 12.5.13 N. iliohypogastricus (L1, event. Th12) 12.5.14 N. ilioinguinalis (L1, event. L2) 12.5.15 N. genitofemoralis (L1–L2) 12.5.16 N. cutaneus femoris lateralis (L2–L3) 12.5.17 N. cutaneus femoris posterior (S1–S3) 12.5.18 N. femoralis (L2–L4) 12.5.19 N. obturatorius (L2–L4) 12.5.20 N. gluteus superior (L4–L5, S1) 12.5.21 N. gluteus inferior (L5, S1–S2) 12.5.22 N. ischiadicus (L4–L5, S1–S3) 12.5.23 N. tibialis (L4–L5, S1–S3) 12.5.24 N. peroneus (L4–L5, S1) 12.5.25 N. pudendalis (S2–S4) 12.6 Polyneuropatie 12.6.1 Anamnéza 12.6.2 Fyzikální vyšetření 12.6.3 Pomocná vyšetření 12.6.4 Elektrodiagnostika 12.6.5 Zobrazovací metody 12.6.6 Biopsie nervu a svalu 12.6.7 Kožní biopsie 12.6.8 Další metody 12.6.9 Autoimunitní neuropatie
530 531 531 531 531 531 532 532 532 532 532 532 533 533 534 534 535 536 537 537 538 538 539 539 539
12.6.9.1 AIDP (acute inflammatory demyelinating polyneuropathy, Guillain–Barrého syndrom) 540 12.6.9.2 Varianty akutní polyradikuloneuritidy 541 12.6.9.2.1 Miller Fisherův syndrom (MFS) 541 12.6.9.2.2 AMAN – akutní motorická axonální neuropatie 541 541 12.6.9.2.3 AMSAN – akutní motorické a senzitivní axonální neuropatie 12.6.9.3 Akutní plexopatie 541 12.6.9.4 Chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (CIDP) 542 12.6.9.5 Multifokální motorická neuropatie (MMN) 542 12.6.9.6 Lewis–Sumnerův syndrom (LSS) 542 12.6.9.7 Senzitivní varianty CIDP 543 12.6.9.8 Dysimunitní neuropatie 543 12.6.9.9 Hereditární neuropatie 543 12.6.9.9.1 Choroba Charcot–Marie–Toothova (CMT) 543
12.6.10 Diabetická polyneuropatie Bibliografie ke kapitole 12 13 Paraneoplastická a toxonutritivní poškození nervového systému 13.1 Paraneoplastické neurologické syndromy 13.1.1 Etiopatogeneze 13.1.2 Klinický obraz Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
544 546 547 547 547 549
13.1.2.1 Paraneoplastická encefalomyelitida 13.1.2.2 Limbická encefalitida 13.1.2.2.1 Encefalitida s přítomností protilátek proti NMDA receptorům 13.1.2.2.2 Paraneoplastická limbická encefalitida s protilátkami proti AMPA receptorům 13.1.2.2.3 Encefalitida asociovaná s přítomností protilátek anti-CV2 (anti-CRMP-5, collapsin response mediator protein) 13.1.2.2.4 Kmenová paraneoplastická encefalitida 13.1.2.3 Stiff-person syndrom 13.1.2.4 Opsoklonus-myoklonus 13.1.2.5 Subakutní cerebelární degenerace 13.1.2.6 Lambert–Eatonův myastenický syndrom (LEMS) 13.1.2.7 Dermatomyozitida
13.1.3 Diagnóza 13.1.4 Terapie 13.2 Toxické poškození nervového systému 13.2.1 Ethylalkohol 13.2.1.1 Účinky akutní intoxikace 13.2.1.2 Chronické poruchy související s dlouhodobým nadužíváním alkoholu 13.2.1.2.1 Senzomotorická axonální polyneuropatie 13.2.1.2.2 Syndrom Wernicke–Korsakovův (WKS) 13.2.1.2.3 Fetální alkoholový syndrom 13.2.1.2.4 Abstinenční syndromy
13.2.2 Methylalkohol (methanol) 13.2.3 Oxid uhelnatý 13.2.4 Kovy (olovo, rtuť, arsen, mangan) 13.2.5 Rozpouštědla (benzín, nafta, trichlorethylen, toluen, sirouhlík, tetrachlormethan, benzen, chloroform) 13.2.6 Toxiny 13.2.7 Drogy 13.2.8 Léky 13.3 Karenční neurologické syndromy Bibliografie ke kapitole 13 14 Postižení nervové soustavy při orgánových a systémových onemocněních 14.1 Kardiovaskulární choroby 14.1.1 Arteriální hypertenze a arteriální encefalopatie 14.1.2 Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) 14.2 Hematologické poruchy 14.2.1 Talasémie 14.2.2 Polycytémie 14.2.3 Primární trombocytémie (trombocytóza) 14.2.4 Trombotická trombocytopenická purpura 14.2.5 Leukémie 14.2.6 Dyskrázie plazmatických buněk Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
550 550 550 550 551 551 551 553 553 553 553
554 556 557 558 558 559 559 559 560 560
561 561 562 562 563 563 564 565 567 569 569 569 570 570 570 570 571 571 572 573
14.3 Onemocnění štítné žlázy a příštítných tělísek 14.3.1 Hypotyreóza 14.3.2 Hypertyreóza 14.3.3 Hypoparatyreóza 14.3.4 Hyperparatyreóza 14.4 Poruchy metabolismu glukózy 14.4.1 Hypoglykémie 14.4.2 Diabetes mellitus 14.5 Onemocnění ledvin 14.5.1 CNS komplikace selhání ledvin
573 573 574 575 576 576 576 577 578 578
14.5.1.1 Uremická encefalopatie 14.5.1.2 Dialyzační disekvilibrační syndrom 14.5.1.3 Dialyzační demence 14.5.1.4 Cerebrovaskulární onemocnění 14.5.1.5 Syndrom neklidných nohou 14.5.1.6 Benigní intrakraniální hypertenze
578 579 579 579 580 580
14.5.2 Komplikace selhání ledvin postihující periferní nervový systém 14.5.2.1 Neuropatie 14.5.2.2 Myopatie
14.6 Hepatální postižení 14.6.1 Klinické příznaky 14.7 Kolagenózy a nemoci imunitního systému 14.7.1 Systémový lupus erythematodes (SLE) 14.7.1.1 Etiologie a incidence 14.7.1.2 Klinické příznaky 14.7.1.3 Laboratorní diagnostika 14.7.1.4 Průběh, prognóza a léčba
14.7.2 Sarkoidóza 14.7.2.1 Epidemiologie 14.7.2.2 Patologie 14.7.2.3 Klinické projevy 14.7.2.4 Diagnostika 14.7.2.5 Průběh a léčba
Bibliografie ke kapitole 14 15 Primární svalová onemocnění a poruchy nervosvalového přenosu 15.1 Poruchy nervosvalového přenosu 15.1.1 Myasthenia gravis (MG) 15.1.2 Lambert–Eatonův myastenický syndrom (LEMS) 15.1.3 Botulismus 15.1.4 Kongenitální myastenický syndrom (CMS) 15.2 Nemoci kosterního svalu 15.2.1 Kosterní svalstvo 15.2.2 Svalové dystrofie Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
580 580 580
581 581 582 582 582 582 583 583
583 583 583 583 584 585
586 587 587 587 593 594 595 596 596 598
15.2.2.1 Dystrofinopatie 15.2.2.1.1 Duchennova a Beckerova svalová dystrofie (DMD, BMD) 15.2.2.2 Pletencové svalové dystrofie – Limb-girdle muscular dystrophies (LGMD) 15.2.2.3 Facioskapulohumerální svalová dystrofie (FSHD) 15.2.2.4 Emery–Dreifussova svalová dystrofie (EDMD)
15.2.3 Zánětlivé myopatie 15.2.3.1 Idiopatické zánětlivé myopatie 15.2.3.1.1 Dermatomyozitida 15.2.3.1.2 Polymyozitida (PM) 15.2.3.1.3 Myopatie s inkluzními tělísky (IBM) 15.2.3.1.4 Nekrotizující myopatie (NM) 15.2.3.2 Jiné zánětlivé myopatie 15.2.3.3 Myozitidy sdružené s infekcí
15.2.4 Membránové myopatie (poruchy iontových kanálů) 15.2.4.1 Periodické paralýzy 15.2.4.2 Myotonia congenita 15.2.4.3 Myotonická dystrofie (DM)
15.2.5 Metabolické myopatie 15.2.5.1 Poruchy metabolismu sacharidů (glykogenózy) 15.2.5.2 Deficit kyselé maltázy (Pompeho choroba, glykogenóza typu II) 15.2.5.3 Deficit myofosforylázy (glykogenóza typu V, McArdle disease) 15.2.5.4 Deficit karnitinu
15.2.6 Kongenitální myopatie 15.2.7 Kongenitální svalové dystrofie 15.2.8 Mitochondriální myopatie 15.2.9 Rabdomyolýza 15.2.10 Lékové myopatie
598 598 600 600 601
601 601 602 602 603 604 604 604
604 605 605 605
606 606 607 608 608
608 609 610 611 612
15.2.10.1 Steroidní myopatie
612
15.2.11 Nekrotizující myopatie Bibliografie ke kapitole 15
613 615
16 Onemocnění autonomního nervového systému 16.1 Postižení periferního autonomního nervového systému 16.1.1 Charakteristiky nemocí a postižení periferního autonomního nervového systému
617 617 618
16.1.1.1 Hereditární autonomní neuropatie 16.1.1.2 Metabolicky podmíněné autonomní neuropatie 16.1.1.2.1 Autonomní neuropatie u diabetes mellitus 16.1.1.2.1.1 Klinická symptomatika a nálezy u diabetické autonomní neuropatie 16.1.1.2.2 Autonomní neuropatie u chronického selhání ledvin 16.1.1.2.3 Autonomní neuropatie u jaterních onemocnění 16.1.1.2.4 Autonomní neuropatie u amyloidózy 16.1.1.2.5 Autonomní neuropatie u porfyrie 16.1.1.3 Autoimunitní postižení periferního nervového systému 16.1.1.3.1 Guillain–Barrého syndrom
618 619 619 619 621 621 621 622 622 622
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
16.1.1.3.2 Autoimunitní autonomní gangliopatie 16.1.1.4 Akutní dysautonomie u infekčních onemocnění 16.1.1.5 Paraneoplastické autonomní neuropatie 16.1.1.6 Čisté autonomní selhání (pure autonomic failure – PAF) 16.1.1.7 Lékově a toxicky vyvolané autonomní dysfunkce
16.2 Centrální autonomní poruchy a dysfunkce 16.2.1 Charakteristiky nemocí a postižení centrálního autonomního nervového systému 16.2.1.1 Autonomní poruchy u Parkinsonovy nemoci 16.2.1.2 Multisystémová atrofie 16.2.1.3 Demence s Lewyho tělísky 16.2.1.4 Fatální familiární insomnie 16.2.1.5 Autonomní poruchy u míšních poranění 16.2.1.6 Autonomní poruchy u dalších onemocnění nervového systému 16.2.1.7 Synkopy 16.2.1.8 Syndrom posturální ortostatické tachykardie (POTS) 16.2.1.9 Tetanie 16.2.1.10 Kritické stavy a autonomní dysfunkce
16.3 Vybrané lokalizované autonomní poruchy 16.3.1 Hornerův syndrom 16.3.2 Komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS; angl. complex regional pain syndrome, CRPS) 16.3.3 Syndrom krokodýlích slz 16.3.4 Harlekýnský syndrom Bibliografie ke kapitole 16 17 Edém mozku a syndrom intrakraniální hypertenze a hypotenze, hydrocefalus 17.1 Edém mozku a syndrom intrakraniální hypertenze 17.1.1 Definice 17.1.2 Patofyziologie 17.1.3 Klinický obraz 17.1.4 Diagnostika 17.1.5 Léčba edému mozku 17.2 Syndrom nitrolební hypotenze 17.3 Hydrocefalus 17.3.1 Fyziologie 17.3.2 Klinické příznaky hydrocefalu 17.3.3 Diagnostické možnosti hydrocefalu 17.3.4 Klasifikace hydrocefalu 17.3.4.1 Komunikující hydrocefalus 17.3.4.2 Obstrukční hydrocefalus 17.3.4.3 Specifické typy hydrocefalu
17.3.5 Léčba hydrocefalu Bibliografie ke kapitole 17 Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
622 622 623 623 623
624 624 624 624 624 625 625 625 626 626 627 627
627 627 627 628 628 629
631 631 631 631 633 635 639 641 641 641 642 642 644 644 644 644
644 647
18 Onemocnění hlavových nervů 18.1 Nervus et tractus olfactorius (n. I.) 18.2 Nervus opticus (n. II.) 18.3 Poruchy okohybných nervů (nervus oculomotorius, trochlearis a abducens, n. III., IV. a VI.) 18.4 Nervus trigeminus (n. V.) 18.5 Nervus facialis (n. VII.) 18.6 Nervus statoacusticus (n. VIII.) 18.7 Postranní smíšený systém (n. glossopharyngeus, n. vagus a n. accessorius, n. IX., X. a XI.) 18.8 Nervus hypoglossus (n. XII.) Bibliografie ke kapitole 18
649 649 649
19 Nemoci hřbetní míchy 19.1 Vrozené a perinatálně získané míšní léze 19.2 Traumatická míšní postižení 19.3 Nádorová postižení 19.3.1 Extramedulární lokalizace 19.3.2 Intramedulární lokalizace 19.4 Zánětlivá, alergická a toxická postižení 19.4.1 Zánětlivá onemocnění míchy 19.4.2 Toxické myelopatie 19.5 Metabolické poruchy 19.6 Cévní postižení 19.6.1 Míšní ischémie (myelomalacie) 19.6.2 Míšní krvácení 19.7 Heredodegenerativní postižení 19.8 Syringomyelie a syringobulbie 19.9 Spondylogenní cervikální myelopatie Bibliografie ke kapitole 19
659 659 659 661 661 661 662 662 662 663 663 663 663 664 664 665 666
20 Vertebrogenní onemocnění 20.1 Úvod a epidemiologie 20.2 Klasifikace vertebrogenních onemocnění 20.3 Patofyziologie vertebrogenních onemocnění 20.4 Klinický obraz vertebrogenních syndromů v jednotlivých úsecích páteře 20.4.1 Klinické syndromy v oblasti krční páteře 20.4.2 Klinické syndromy v oblasti hrudní páteře 20.4.3 Klinické syndromy v oblasti bederní páteře
667 667 667 669 671 671 673 674
20.4.3.1 Segmentový algický syndrom 20.4.3.2 Pseudoradikulární bederní syndromy 20.4.3.3 Kořenové bederní syndromy 20.4.3.4 Syndrom kaudy equiny 20.4.3.5 Syndrom neurogenních klaudikací Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
650 651 652 654 655 655 657
674 674 674 675 675
20.5 Diagnostika vertebrogenních onemocnění 20.6 Diferenciální diagnostika vertebrogenních onemocnění 20.6.1 Obecné principy diferenciální diagnostiky vertebrogenních onemocnění 20.6.2 Diferenciální diagnostika vertebrogenních syndromů v jednotlivých úsecích páteře 20.7 Léčba vertebrogenních onemocnění 20.7.1 Konzervativní (neoperační) léčba 20.7.1.1 Medikamentózní systémová léčba 20.7.1.2 Režimová opatření a cvičení 20.7.1.3 Rehabilitační léčba 20.7.1.4 Edukace pacientů 20.7.1.5 Lokální aplikace anestetik a kortikosteroidů 20.7.1.6 Neuromodulace
20.7.2 Operační léčba Bibliografie ke kapitole 20 21 Neurologické poruchy spojené s vývojem 21.1 Základní koncepce vývojové diagnózy 21.2 Neurovývojová onemocnění (neurodevelopmental disability – NDD) 21.2.1 Retardace vývoje psychiky a motoriky
677 679 679 681 685 685 685 686 686 687 687 687
687 688 689 689 690 691
21.2.1.1 Genetické příčiny 21.2.1.2 Diferenciální diagnostika mentální retardace 21.2.1.3 Regres kognitivních a hybných funkcí 21.2.1.3.1 Diagnostika 21.2.1.3.2 Léčba
692 692 692 693 694
21.2.2 Porucha pozornosti s hyperaktivitou (attention-deficit/hyperactivity disorder – ADHD)
694
21.2.2.1 Klinické nálezy 21.2.2.2 Klinické příznaky ADHD v závislosti na věku 21.2.2.3 Komorbidity 21.2.2.4 Vyšetření a diagnostika ADHD 21.2.2.4.1 Neurologické vyšetření 21.2.2.4.2 Nálezy na EEG 21.2.2.5 Diferenciální diagnostika 21.2.2.6 Léčba a péče o dítě s ADHD
697 698 699 700 700 701 701 702
21.2.3 Vývojová dyspraxie 21.2.3.1 Projevy 21.2.3.2 Etiologie 21.2.3.3 Diagnostika 21.2.3.4 Možnosti terapie a péče
704 705 707 708 709
21.2.4 Vývojové poruchy řeči
710
21.2.4.1 Verbální dyspraxie 21.2.4.2 Vývojová dysfázie 21.2.4.3 Opožděný vývoj řeči 21.2.4.4 Vývojová dysartrie
710 710 711 711
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
21.2.5 Dyslexie 21.2.5.1 Vývojové formy poruch lexie 21.2.5.2 Etiologie 21.2.5.3 Získané formy poruch lexie 21.2.5.4 Hyperlexie 21.2.5.5 Diagnostika a intervence poruch čtení
21.2.6 Autismus 21.2.6.1 Etiologie 21.2.6.2 Hlavní klinické projevy autismu, subtypy autismu a další pojmy 21.2.6.2.1 Klinický nález 21.2.6.2.2 Dětský autismus (F84.0, časný infantilní autismus, klasický autismus, Kannerův syndrom) 21.2.6.2.3 Aspergerův syndrom (F84.5) 21.2.6.2.4 Atypický autismus (F84.1, v DSM-IV: pervazivní vývojová porucha nespecifikovaná) 21.2.6.2.5 Dětská dezintegrační porucha (DD – disintegrative disorder, CDD – childhood disintegrative disorder, F84.3, Hellerova psychóza) 21.2.6.2.6 Autismus s regresem 21.2.6.3 Diagnostika 21.2.6.3.1 Nástroje screeningu, vyšetření a diagnostiky 21.2.6.4 Diferenciální diagnostika 21.2.6.4.1 Rettův syndrom (F84.2) 21.2.6.5 Terapeutické možnosti 21.2.6.6 Souhrn
21.2.7 Dětská mozková obrna 21.2.7.1 Léčba dětské mozkové obrny 21.2.7.2 Léčba spasticity 21.2.7.3 Modality léčby
21.2.8 Poruchy hybnosti vývojového benigního charakteru
712 713 713 713 714 714
715 717 718 718 718 718 718 719 719 719 720 726 727 727 728
729 732 732 732
738
21.2.8.1 PANDAS
740
Bibliografie ke kapitole 21
742
22 Neurokutánní onemocnění 22.1 Neurofibromatóza (von Recklinghausenova nemoc) 22.1.1 Von Recklinghausenova neurofibromatóza typu 1 (neurofibromatóza 1, neurofibromatóza prvního typu, NF1) 22.1.1.1 Genetika 22.1.1.2 Patologie 22.1.1.3 Stanovení diagnózy NF1 22.1.1.4 Klinické nálezy 22.1.1.5 Neurologické projevy NF1 22.1.1.5.1 Nádory periferních nervů 22.1.1.5.2 Intrakraniální nádory 22.1.1.5.3 Intraspinální nádory
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
747 747 748 749 751 752 753 754 754 755 757
22.1.1.5.4 Cévní mozkové příhody 22.1.1.5.5 Kognitivní poruchy 22.1.1.6 Maligní nádory mimo nervový systém 22.1.1.7 Další klinické projevy 22.1.1.8 Sledování pacientů s NF1: postupy vyšetření, sledování a prognóza
22.1.2 Neurofibromatóza typu 2 (NF2; neurofibromatóza 2. typu, dříve i centrální neurofibromatóza, centrální typ akustického schwannomu, bilateral acoustic neurofibromatosis – BANF) 22.1.2.1 Genetika 22.1.2.2 Patologie 22.1.2.3 Stanovení diagnózy NF2 22.1.2.4 Indikace k vyšetření genu NF2 22.1.2.5 Klinické nálezy 22.1.2.6 Terapie, sledování a prognóza pacientů s NF2
22.2 Schwannomatóza 22.2.1 Genetika 22.2.2 Patologie 22.2.3 Stanovení diagnózy SWNTS 22.2.4 Klinické nálezy 22.2.5 Terapie, sledování a prognóza pacientů s SWNTS 22.3 Tuberózní skleróza (tuberous sclerosis complex = TSC, morbus Bourneville–Pringle, epiloia) 22.3.1 Genetika 22.3.2 Patologie 22.3.3 Stanovení diagnózy TSC 22.3.4 Klinické nálezy 22.3.5 Terapie, sledování a prognóza pacientů s TSC 22.4 Sturge–Weberův syndrom (encefalotrigeminální angiomatóza) 22.4.1 Genetika 22.4.2 Patologie 22.4.3 Stanovení diagnózy SWS 22.4.4 Klinické nálezy 22.4.5 Terapie, sledování a prognóza u pacientů s SWS 22.5 Nemoc von Hippel–Lindauova, angiomatosis retinae et cerebelli 22.6 Ataxie-teleangiektázie (AT, ataxia-telangiectasia, ataxia teleangiectatica, syndrom Louis-Barové) 22.6.1 Genetika 22.6.2 Patologie 22.6.3 Stanovení diagnózy AT 22.6.4 Klinické nálezy 22.6.5 Terapie, sledování a prognóza pacientů s AT 22.7 Incontinentia pigmenti (IP), Bloch–Sulzbergerův syndrom 22.8 Itova hypomelanóza (HI, hypomelanosis of Ito – HOI) 22.9 Legiův syndrom (Legius syndrome) Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
757 757 758 759 760
763 764 764 764 764 765 766
767 767 767 767 768 768 768 769 769 771 771 774 776 776 776 777 777 778 779 780 780 780 781 782 783 783 784 784
22.10 Proteův syndrom (Proteus syndrome) 22.11 PHACE(S) 22.12 Wyburn–Masonův syndrom (WMS) 22.13 Klippel–Trénaunay syndrom (KTS, angioosteohypertrophic syndrome, hemangiectatic hypertrophy) 22.14 Beanův syndrom (blue rubber bleb nevus syndrome, BRBNS) 22.15 Hereditární hemoragická teleangiektázie (HHT, Rendu–Osler–Weberův syndrom) 22.16 Macrocephaly-cutis marmorata teleangiectatica congenita (M-CMTC syndrom, syndrom van Lohuizenové) 22.17 Syndrom makrocefalie a kapilární malformace (macrocephaly-capillary malformation syndrom – M-CM, megalencephally-capillary malformation polymicrogyria – MCAP) 22.18 Kutaneo-meningo-spinální angiomatóza, dermatospinální hemangiom (Cobbův syndrom) 22.19 LEOPARD syndrom (LS) 22.20 Costello syndrome (CS) 22.21 Phacomatosis pigmentovascularis 22.22 Neuroichtyóza (kongenitální ichtyóza se spastickou paraparézou a mentální retardací) 22.23 Gorlinův syndrom (basal cell nevus syndrome, BCNS; Gorlinův–Goltzův syndrom; nevoid basal cell carcinoma syndrome, NBCCS) Bibliografie ke kapitole 22 23 Dětská mozková obrna 23.1 Epidemiologie, etiologie a patogeneze 23.2 Klinický obraz a klasifikační schémata 23.2.1 Spastické formy 23.2.1.1 Unilaterální formy (spastická hemiparéza) 23.2.1.2 Bilaterální formy (spastická diparéza, spastická kvadruparéza)
23.2.2 Dyskinetické formy 23.2.3 Ataktické formy 23.2.4 Neklasifikovatelné a smíšené formy 23.3 Diagnostika a prognóza 23.4 Terapie 23.4.1 Rehabilitační péče – fyzioterapie 23.4.2 Ovlivnění spasticity 23.4.3 Prevence a léčba ortopedických komplikací 23.4.4 Komplexní péče o děti s DMO Bibliografie ke kapitole 23 24 Sexuální dysfunkce u neurologických onemocnění 24.1 Základy anatomie a fyziologie 24.2 Klasifikace 24.2.1 Sexuální dysfunkce u mužů 24.2.1.1 Poruchy erekce Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
784 786 787 788 788 789 790 791 791 791 792 792 792 793 796 799 799 799 801 801 801
802 802 802 803 803 803 803 804 804 805 807 807 807 807 807
24.2.1.2 Předčasná ejakulace 24.2.1.3 Retardovaná a chybějící ejakulace 24.2.1.4 Poruchy mužské sexuální apetence
808 808 808
24.2.2 Sexuální dysfunkce u žen 808 24.3 Etiologie 808 24.4 Sexuální dysfunkce u neurologických onemocnění 810 24.4.1 Cévní onemocnění mozku a míchy 810 24.4.2 Sclerosis multiplex (SM) 810 24.4.3 Neurodegenerativní onemocnění 810 24.4.4 Vertebrogenní onemocnění a onemocnění míchy (úrazy, nádory, syringomyelie, degenerativní vertebrogenní onemocnění) 810 810 24.4.5 Epilepsie 24.5 Diagnostika sexuální dysfunkce 810 24.6 Terapie sexuální dysfunkce u neurologických onemocnění 811 24.6.1 Psychoterapie 811 811 24.6.2 Farmakoterapie 811 24.6.3 Nefarmakologické způsoby léčby Bibliografie ke kapitole 24 812 25 Priony 25.1 Typy prionových onemocnění 25.1.1 Creutzfeldt–Jakobova nemoc (CJD) 25.1.2 Nová varianta Creutzfeldt–Jakobovy nemoci (vCJD) 25.1.3 Gerstmann–Sträussler–Scheinkerův syndrom (GSS) 25.1.4 Fatální familiární insomnie (FFI) 25.1.5 Kuru 25.2 Diferenciální diagnostika prionových onemocnění 25.3 Terapie 25.4 Neuropatologie prionových onemocnění 25.5 Prionová onemocnění v ČR Bibliografie ke kapitole 25
813 813 814 816 816 817 817 817 817 817 819 821
26 Smrt mozku 26.1 Příznaky vyhasnutí mozkových funkcí 26.2 Klinické známky smrti mozku 26.3 Paraklinické zobrazovací a elektrofyziologické metody Bibliografie ke kapitole 26
823 823 823 824 828
Seznam autorů a jejich pracovišť 829 Rejstřík 831
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
SPECIÁLNÍ NEUROLOGIE
38
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
NEUROLOGIE, JEJÍ SPECIÁLNÍ UČEBNICE A JEJICH POSTAVENÍ
1
NEUROLOGIE, JEJÍ SPECIÁLNÍ UČEBNICE A JEJICH POSTAVENÍ V KONTEXTU SOUČASNÉ PERSONALIZOVANÉ MEDICÍNY
Petr Kaňovský, Andrea Bártková, David Franc, Petr Hluštík, Michaela Kaiserová, Kristýna Kolaříková, David Krahulík, Jan Mareš, Kateřina Menšíková, Martin Nevrlý, Daniel Šaňák, Lucie Tučková Neurologie, obor (relativně) mladý, se na přelomu devatenáctého a dvacátého století vyvinula z interny nebo psychiatrie, příp. z jejich kombinace. Prvními skutečnými neurology byli zřejmě „klasici“ z pařížských, londýnských, berlínských, mnichovských, vídeňských či pražských špitálů konce devatenáctého století, jako např. Jean-Martin Charcot, Pierre Marie, William Gowers, John Hughlings Jackson, Moritz Heinrich Romberg, Max Lewandowski, Alois Alzheimer, Arnold Pick, Hermann Oppenheim či Julius Wagner-Jauregg. Jen málokterý z nich ovšem po sobě pro další generace zanechal učebnici, která by reflektovala komplexní stav poznání v oblasti nauky o chorobách nervového systému. Jean-Martin Charcot učebnici nenapsal, a pokud je známo, ani se k tomu nijak neměl, vydával však své přepsané přednášky ze Salpêtrière, a to od roku 1878 až do roku 1890 (souborně vyšly v letech 1886–1890). William Gowers systematicky pracoval na velké monografii oboru, která vyšla ve formě dvoudílného manuálu (třetí díl pravděpodobně nedokončil) v letech 1886–1888. Autorem první německé několikadílné učebnice neurologie, která vyšla v letech 1840–1846 a o rok později se dočkala překladu do angličtiny, byl Moritz Romberg. Hermann Oppenheim vydal v roce 1894 v Berlíně učebnici neurologie Oppenheim, 1894, která byla ještě v roce 1903 pokládána za aktuální, neboť ve zmíněném roce vyšel její anglický překlad; učebnicí berlínské provenience je rovněž dílo Maxe Lewandowského z let 1910–1914. Další učebnice v těchto třech základních jazycích oboru, tj. francouzštině, angličtině a němčině, již vždy vycházely z těchto několika základních textů, rozvíjely je nebo se snažily jim vyrovnat. Ve Spojených státech začala éra neurologie jako samostatného oboru o něco později, nicméně první „americká“ učebnice neurologie, sepsaná soukromým specialistou dr. Williamem A. Hammondem a vydaná v roce 1871, předběhla americká vydání britských a německých učebnic, Gowersovy a Oppenheimovy. Další čistě americká učebnice neurologie, která již respektovala potřeby univerzitní výuky oboru, Merrittova A Textbook of Neurology, vyšla poprvé v roce 1955. Roku 2016 jsme se dočkali jejího již třináctého vydání, Merritt sám editoval první tři. Vždy soutěžila (a dosud soutěží) s poněkud netradiční učebnicí Adamse a Victora, nazvanou Principles of Neurology, která v roce 2019 vyšla v jedenáctém vydání. Další zemí, kde se poměrně brzy a intenzivně pěstovala neurologie, bylo Rusko, později Sovětský svaz. První specializovaná klinika pro choroby nervové vznikla v Moskvě v roce 1890 a první ruskou učebnici neurologie sepsal Alexej Koževnikov v roce 1883. V Rakousko-Uhersku, později v českých zemích původní monarchie a i na Slovensku, se od počátku po dlouhou dobu k výuce (následně i samostatného) oboru neurologie používaly nejčastěji učebnice německé nebo francouzské, jak nakonec ve svých pamětech vzpomíná i slavný český psy39
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
NEUROLOGIE, JEJÍ SPECIÁLNÍ UČEBNICE A JEJICH POSTAVENÍ
chiatr Vladimír Vondráček. Až po konstituci prvních samostatných neuropsychiatrických a neurologických klinik vznikají původní učebnice české. První knihou, kterou lze nazvat učebnicí oboru neurologie, je pravděpodobně Haškovcova Všeobecná symptomatologie a diagnostika chorob nervových, jejíž první část vydal autor vlastním nákladem v roce 1931, toto dílo však zůstalo nedokončeno. Skutečnou komplexní učebnici neurologie vydává tedy vlastně až v roce 1950 Karel Popek v Brně (nákladem brněnského Spolku mediků), následován Kamilem Hennerem v Praze v roce 1952. Popkova učebnice zahrnovala neurologii obecnou i speciální, byla prakticky doslovným přepisem jeho přednášek, přičemž zlí jazykové tvrdili – a dodnes tvrdí –, že Popkovy přednášky „hojně čerpaly“ z basilejské učebnice Bingovy. Popek byl svou významnou náklonností k německojazyčné neuropsychiatrické škole, v kontrastu k frankofilním pražským neurologům, dobře znám, je tedy možné, že původ této legendy můžeme hledat zde. Jde však patrně o pomluvu, neboť Bing svou učebnici sice vydal v Basileji v letech 1913, 1933 a 1945, nicméně její aktuální, poválečná edice vyšla v roce 1952, tedy dva roky po prvním vydání učebnice Popkovy. Faktem však zůstává, že Bingova učebnice je rovněž přepisem jeho třiceti přednášek speciální neurologie pro mediky. Hennerova Speciální neurologie z roku 1952 je koncipována jako suverénní dílo, ve kterém Henner předkládá svou vlastní představu neurologie jako relativně nově osamostatněného oboru, s minimálním přesahem do psychiatrie či interny. Nepříliš často cituje, emfaticky akcentuje ta témata, která mu zjevně přirostla k srdci, na druhé straně prakticky pomíjí témata, která mu asi nebyla zvláště sympatická, ale která v tehdejší neurologii byla nepochybně dominantní (neurosyfilis, epidemická encefalitida). Není nadsázkou zde uvést, že na Hennerově učebnici byla postavena česká koncepce oboru, podobně jako na jeho žácích většina primariátů v Čechách a většina přednostenství univerzitních klinik v tehdejším Československu (s výjimkou Brna všech). Po opakovaných vydáních těchto prvních českojazyčných učebnic speciální neurologie následovaly učebnice mladších českých autorů, jako např. skvělá Speciální neurologie Mackova z roku 1973. Stručná, nicméně kvalitně vypravená byla brněnská učebnice Speciální neurologie, poprvé vydaná v roce 1979 a autorizovaná Č. L. Hrazdirou, jejímž hlavním editorem byl ve skutečnosti Lubomír Hanák. Zcela mimo obvyklé kategorie stojí nepochybně víceméně nesrozumitelný olomoucký opus Jaromíra Hrbka, zahrnující celkem tři objemné svazky (na čtvrtém svazku již ostatní učitelé olomoucké kliniky pracovali tak nenadšeně, že nakonec nevyšel), vydávané poměrně chaoticky a v několika vydáních v letech 1968–1983, dílem v Avicenu, dílem ve vydavatelství Univerzity Palackého. Éru předlistopadových učebnic speciální neurologie završila vydání celkem neoblíbené Neurológie Daniela Bartka, která se většinou obsahu zabývala speciální neurologií, byla opakovaně vydávána bratislavskou Osvetou v letech 1982–1988, a v určité fázi byla dokonce označována za „celostátní“ učebnici, jak bylo tehdy zvykem. Faktem je, že ještě koncem osmdesátých let se většina atestujících připravovala k atestační zkoušce I. stupně za pomoci Mackovy učebnice z roku 1973. Po změně politických poměrů v roce 1989 nastalo uvolnění „kádrových“ kategorií, spolu s rozmachem privátního nakladatelského sektoru. Tyto dvě skutečnosti vedly k poměrně velkému boomu české medicínské literatury, jehož významnou část tvořily i publikace věnující se neurologickým tématům a také další učebnice speciální neurologie. Potřebu vydat svou vlastní učebnici speciální neurologie, ať již pregraduální, nebo postgraduální, pociťovaly všechny generace specialistů, které byly (a jsou) aktivní v oněch posledních třiceti letech. A tak postupně vyšla brněnská pregraduální učebnice speciální neurologie, editovaná Kadaňkou a vydávaná opakovaně dalších patnáct let, Urbánkova olomoucká pregraduální učebnice speciální neurologie, Amblerova pregraduální plzeňská učebnice speciální neurologie, pražská pregraduální učebnice speciální neurologie, editovaná Nevšímalovou, téměř zároveň vyšla postgraduální Speciální neurologie, editovaná původně Jedličkou a dokončená Kelle40
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
NEUROLOGIE, JEJÍ SPECIÁLNÍ UČEBNICE A JEJICH POSTAVENÍ
rem, a rovněž nová olomoucká pregraduální učebnice Speciální neurologie z roku 2007. Završením bylo v roce 2010 vydání objemného druhého dílu učebnice Klinická neurologie, označeného část speciální, kolektivem autorů vedených Amblerem, Bednaříkem a Růžičkou. Zdá se, že tato kniha byla zamýšlena jako pandán k tehdy nově introdukovanému systému specializačního vzdělávání. S odstupem deseti a více let lze vždycky snadno být kritickým hodnotitelem dříve vydávaných učebnic vlastního oboru. Sepsání a sestavení učebnice, navíc tak obtížné disciplíny, jakou je speciální neurologie, se asi nikdy nemůže vyvarovat běžných nešvarů, jako je nerovnoměrný rozsah kapitol, rozdílnost literárního stylu přispěvatelů, opomenutí důležitých pramenů, schematičnost ilustrací apod. Ale nejzávažnějším nedostatkem každé učebnice kteréhokoliv medicínského oboru je její bleskově nastávající, rychlé, progresivní a nezadržitelné zastarávání. V době superrychlého vývoje na poli biomedicínských věd je v okamžiku vydání obsoletní již přehledný článek, jehož příprava a publikace trvá několik měsíců. Co potom učebnice, jejíž sestavení zabere mnohdy několik let a technická příprava je málokdy kratší jednoho roku. Tímto prizmatem je proto nutno dnes nahlédat všechny jak pregraduální, tak postgraduální učebnice, které byly v historických zemích, tj. v Čechách a na Moravě, sepsány a vydány v posledních třiceti letech. Touto optikou musíme rovněž posuzovat prakticky všechny učebnice našeho oboru, vydávané ve všech koutech světa, a to včetně etalonu evropské neurologické studijní literatury, Neurology: A Queen Square Textbook. V éře personalizované medicíny prostě nelze všechny aspekty určitého oboru vměstnat do jedné knihy, i když by měla několik svazků. Učebnice dnes může pouze sloužit jako vodítko, které čtenáři zprostředkuje neměnná paradigmata dané problematiky, a co se týče vývoje, odkáže na periodika aktuálnější, nejčastěji specializované monografie (podléhající většinou jinému redakčnímu režimu) či časopisy. Je otázkou, zda tato koncepce učebnice obstojí i v dnešní době dominance digitálních literárních databází, sofistikovaných internetových vyhledávačů, open-access žurnálů a sociálních sítí. I nejaktuálnější autoritativní knižní a časopisecké texty, které jako příklad uvádíme v závěrečných odkazech k této úvodní kapitole [Chokroverty, 2017; Deisenhammer, Sellebjerg, Teunissen, et al, 2015; Kovács, 2015; Nutma, Willison, Martino, et al, 2019; Osborn, Hedlund, Salzman, 2017; Scheffer, Berkovic, Capovilla, et al, 2017] budou obsoletní ve chvíli, kdy je čtenář bude číst. Snažili jsme se naši učebnici speciální neurologie, kterou právě otevíráte, koncipovat tak, aby alespoň několik let obstála. Důraz na její vydání ve formě e-knihy má v příštích letech jak nám, tak snad i našim následovníkům usnadnit aktualizaci informací, vč. literárních odkazů. Snažili jsme se ji také koncipovat tak, aby byla použitelná jak pro pregraduální studium neurologie, tak i pro specializační přípravu, minimálně v období základního kmene, kdy se mladý lékař seznamuje důkladněji s obsahem svého oboru. Zda se nám tento záměr podařilo naplnit, již posoudí sami její uživatelé.
41
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
NEUROLOGIE, JEJÍ SPECIÁLNÍ UČEBNICE A JEJICH POSTAVENÍ
Bibliografie ke kapitole 1 Ambler Z. Neurologie: pro studenty lékařské fakulty, 4th edn. Praha: Karolinum, 2000. Bartko D. Neurológia: Vysokoškolská učebnica pre lekárske fakulty, 1st edn. Martin: Osveta, 1982. Bednařík J, Ambler Z, Růžička E, et al. Klinická neurologie – část speciální I, 1st edn. Praha: Triton, 2010. Bednařík J, Ambler Z, Růžička E, et al. Klinická neurologie – část speciální II, 1st edn. Praha: Triton, 2010. Bing R. Lehrbuch der Nervenkrankheiten: in 30 Vorlesungen, 9th edn. Basel: Benno Schwabe, 1952. Bumke O, Abelsdorff G, Lewandovski M. Handbuch der Neurologie 1: Allgemeine Neurologie. Teil 1: Allgemeine Histologie und Histopathologie, Anatomie, experimentelle Physiologie, 1st edn. Berlin: Springer, 1910. Bumke O, Abelsdorff G, Lewandowski M. Handbuch der Neurologie 1: Allgemeine Neurologie. Teil 2: Allgemeine Pathologie, Symptomatologie und Diagnostik, allgemeine Therapie, 1st edn. Berlin: Springer, 1910. Bumke O, Abelsdorff G, Lewandowski M. Handbuch der Neurologie 2: Spezielle Neurologie. Teil 1, 1st edn. Berlin: Springer, 1911. Bumke O, Abelsdorff G, Lewandowski M. Handbuch der Neurologie 3: Spezielle Neurologie. Teil 2, 1st edn. Berlin: Springer, 1912. Bumke O, Abelsdorff G, Lewandowski M. Handbuch der Neurologie 4: Spezielle Neurologie. Teil 3, 1st edn. Berlin: Springer, 1913. Bumke O, Abelsdorff G, Lewandowski M. Handbuch der Neurologie 5: Spezielle Neurologie. Teil 4, 1st edn. Berlin: Springer, 1914. Clarke C, Howard R, Rossor M, et al, eds. Neurology: A Queen Square Textbook, 2nd edn. Chichester/Hoboken: Wiley-Blackwell, 2016. Deisenhamerm F, Sellebjerg F, Teunissen CE, et al, eds. Cerebrospinal Fluid in Clinical Neurology, 1st edn. New York: Springer, 2015. Gowers WR. A Manual of Diseases of the Nervous System. Volume 1: Diseases of the Spinal Cord and Nerves, 1st edn. London: J. & A. Churchill, 1886–1888. Gowers WR. A Manual of Diseases of the Nervous System. Volume 2: Diseases of the Brain and Cranial Nerves. General and Functional Diseases of the Nervous System, 1st edn. London: J. & A. Churchill, 1886–1888. Hammond WA. A Treatise on Diseases of the Nervous System, 1st edn. New York: D. Appleton and Company, 1871. Haškovec L. Všeobecná symptomatologie a diagnostika chorob nervových, 1st edn. Praha: Ladislav Haškovec, 1931. Henner K, Macek Z, Vítek J. Speciální neurologie pro mediky a lékaře, 2nd edn. Praha: Zdravotnické nakladatelství, 1952. Hrazdira ČL, et al. Speciální neurologie, 1st edn. Praha: SPN, 1979. Hrbek J. Neurologie. 1: Přehled neurofysiologie. Úvod do neurokybernetiky, 1st edn. Praha: SZdN, 1968. Hrbek J. Neurologie. 2: Klinická patofysiologie. Obecná symtomatologie, 1st edn. Praha: Avicenum, 1971. Hrbek J. Neurologie. 3: Obecná syndromologie. Topická diagnostika. Část první. Periferní nervová soustava a efektory, mícha, kmen, mozeček, podkoří, 1st edn. Praha: Státní pedagogické nakladatelství, 1982. Hrbek J. Neurologie. 4: Obecná syndromologie. Topická diagnostika. Část druhá. Mozkové hemisféry, 1st edn. Praha: Universita Palackého v Olomouci ve Státním pedagogickém nakladatelství, 1983. Charcot J-M. Leçons sur les maladies du système nerveux (I), 1st edn. Paris: Bureaux du Progrès Médical / A. Delahaye & E. Lecrosnier, 1886. 42
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
NEUROLOGIE, JEJÍ SPECIÁLNÍ UČEBNICE A JEJICH POSTAVENÍ
Charcot J-M. Leçons sur les maladies du système nerveux (II), 1st edn. Paris: Bureaux du Progrès Médical / A. Delahaye & E. Lecrosnier, 1886. Charcot J-M. Leçons sur les maladies du système nerveux (III), 1st edn. Paris: Bureaux du Progrès Médical / A. Delahaye & E. Lecrosnier, 1890. Chokroverty S, ed. Sleep Disorders Medicine: Basic Science, Technical Considerations and Clinical Aspects, 4th edn. New York: Springer, 2017. Jedlička P, Keller O, et al. Speciální neurologie, 1st edn. Praha: Galén/Karolinum, 2005. Kadaňka Z, et al, eds. Učebnice speciální neurologie: určeno pro posl. lékařské fak., 1st edn. Brno: Masarykova univerzita, 1992. Kaňovský P, Herzig R, et al. Speciální neurologie, 1st edn. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2007. Kovács GG, ed. Neuropathology of Neurodegenerative Diseases: A Practical Guide, 1st edn. Cambridge: Cambridge University Press, 2015. Кожевников АЯ. Нервные Болезни и Психиатрия, 1st edn. Москва, Академия, 1883. Macek Z, et al. Speciální neurologie, 1st edn. Praha: Avicenum, 1973. Merritt HH. A Textbook of Neurology, 1st edn. Philadelphia: Lea & Febiger, 1955. Nevšímalová S, Růžička E, Tichý J, et al. Neurologie, 1st edn. Praha: Galén/Karolinum, 2002. Nutma E, Willison H, Martino G, et al. Neuroimmunology – the past, present and future. Clin Exp Immunol 2019. Oppenheim H. Lehrbuch der Nervenkrankheiten für Aerzte und Studierende, 1st edn. Berlin: S. Karger, 1894. Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn’s Brain: Imaging Pathology, and Anatomy, 2nd edn. Philadelphia: Elsevier, 2017. Popek K. Všeobecná a speciální neurologie podle přednášek Karla Popka, 1st edn. Brno: Spolek mediků, 1950. Romberg MH. Lehrbuch der Nervenkrankheiten des Menschen: erste Ebteilung, 1st edn. Berlin: Alexander Duncker, 1840. Romberg MH. Lehrbuch der Nervenkrankheiten des Menschen: zweite Ebteilung, 1st edn. Berlin: Alexander Duncker, 1843. Romberg MH. Lehrbuch der Nervenkrankheiten des Menschen: dritte Ebteilung, 1st edn. Berlin: Alexander Duncker, 1846. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, et al. Adams and Victor’s Principles of Neurology, 11th edn. New York: McGraw-Hill Education, 2019. Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G, et al. ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia 2017; 58(4): 512–521. Urbánek K. Skriptum speciální neurologie, 3rd edn. Olomouc: Univerzita Palackého, Lékařská fakulta, 2000.
43
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
SPECIÁLNÍ NEUROLOGIE
44
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
2
EPILEPSIE Tomáš Nežádal, Jiří Hovorka
Epilepsie je onemocnění, které se projevuje v prvé řadě opakovanými epileptickými záchvaty, ale také pestrou škálou dalších projevů. Jde o množství syndromů, které se v jednotlivých klinických případech liší svou podstatou, příznaky, věkem počátku onemocnění, možnostmi léčby a také prognózou. Nezanedbatelnou součástí epileptického onemocnění jsou vedle záchvatů jeho další projevy, jako je neurologický deficit související s etiologií, větší zátěž psychiatrickou komorbiditou, zejména depresí nebo úzkostnými poruchami, které jsou zpravidla dobře léčitelné, a v neposlední řadě specifická sociální problematika. Asi žádné onemocnění v historii nebudilo takový zájem společnosti. „Svatá“ nemoc vzbuzovala na jedné straně obdiv a úctu, na straně druhé vyvolávala obavy nebo odpor, nemocní byli odsuzováni a pro okolí stigmatizováni. Epilepsií trpěly mimořádné osobnosti jako Sokrates, Alexandr Veliký, Julius Caesar, Jana z Arku, Isaac Newton, Fjodor Michajlovič Dostojevskij, Vincent van Gogh, Agatha Christie a mnoho dalších. Následující text nemůže široké pole epilepsie zcela obsáhnout. Shrnuje všeobecně známé údaje o tomto onemocnění a některé zkušenosti autorů z epileptologické praxe.
2.1 Epidemiologie epilepsie Epilepsie je jedním z nejčastějších neurologických onemocnění, na třetím místě po cerebrovaskulárních příhodách a demencích. Roční incidence epilepsie se pohybuje ve většině studií okolo 50–80 nových případů na 100 000 obyvatel. Podle věkového rozložení má incidence dva vrcholy – je nejvyšší v prvním roce věku, zůstává vysoká v dětství, v dospělosti klesá, aby se opět zvýšila ve stáří, zejména u pacientů nad 75 let. Prevalenci epilepsie (nejméně jeden záchvat v posledních pěti letech) tvoří 4–10 případů na 1 000 obyvatel, to znamená téměř 1 % populace. Celkem tedy trpí epilepsií kolem 50 milionů lidí na světě a přes 70 000 v ČR. Epilepsie je častější v rozvojových zemích vzhledem k vyšší expozici různým poškozením mozku – horší perinatální péči, vyššímu riziku úrazů, infekcí a dalších získaných poruch. Prognosticky vymizí záchvaty během pěti let od diagnózy přibližně u 60 % pacientů, z toho u 50 % je vysazena terapie. Okolo 20 % pacientů zůstává trvale nekompenzováno, u dalších 20 % se střídají období remise a relapsů. Frekvence a tíže záchvatů však může být významně redukována antiepileptickou terapií. Prognóza je závislá především na typu epileptického syndromu. Mortalita je u pacientů dvakrát až třikrát vyšší než v běžné populaci. Závisí zejména na etiologii, vyšší je např. u nádorů mozku. Specifický problém představuje náhlé neočekávané úmrtí u osob s epilepsií (sudden unexpected death in epilepsy – SUDEP), u 1 z 2 500 pacientů s lehčí a 1 ze 100 pacientů s těžkou farmakorezistentní epilepsií.
2.2 Definice epileptických záchvatů a epilepsie Epileptický záchvat je definován jako přechodná klinická manifestace plynoucí z epizody epileptické neuronální aktivity. Podkladem této aktivity je abnormní synchronizace, excesivní excitace a/nebo 45
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
nedostatečná inhibice malé nebo větší skupiny nervových buněk. Klinický projev závisí na oblasti mozku, v níž aktivita vzniká. Záchvaty jsou základním příznakem epilepsie, ale také mohou být jen přechodným projevem aktuálně probíhajícího postižení mozku. V tom případě jsou označovány jako akutní, resp. symptomatické. Epilepsie je podle oficiální definice ILAE onemocnění mozku charakterizované trvající predispozicí k tvorbě epileptických záchvatů s neurobiologickými, kognitivními, psychologickými a sociálními důsledky. Tato definice vyžaduje přítomnost nejméně jednoho epileptického záchvatu. Zjednodušeně se epilepsie projevuje opakovanými neprovokovanými záchvaty (za normálních životních okolností) nebo epileptickým záchvatem, u kterého další faktory, jako je abnormita v EEG záznamu nebo výsledek morfologického vyšetření mozku, svědčí pro vysoké (nejméně 60%) riziko jeho opakování. Epileptický syndrom je soubor příznaků zahrnujících specifický typ záchvatů, etiologii, věkovou vazbu, někdy farmakosenzitivitu a prognózu onemocnění.
2.3 Etiologie epilepsií Epilepsie jsou z hlediska etiologie heterogenní skupinou, jejímž společným projevem je hyperexcitabilita mozkové kůry. Tento dynamický proces je odrazem komplexních funkčních změn anatomického uspořádání a fyziologických procesů mozku za přítomnosti vnějších a genetických vlivů. Jak vyplývá z výše uvedené definice, podstatou epilepsie jsou rekurentní neprovokované záchvaty. Na rozdíl od provokovaných (akutních symptomatických) záchvatů, které se objevují v bezprostřední časové vazbě na výskyt akutního inzultu (např. trauma, ischemická příhoda, metabolický nebo toxický vliv), nemusí být etiologický nebo rizikový faktor u epilepsie rozpoznán či jej tvoří získaná stabilní (neprogredující) léze. Idiopatické epilepsie jsou zpravidla determinovány geneticky (v současné době jsou již tak klasifikovány) a tvoří 10–30 % všech epilepsií, strukturální potom tvoří 40–60 %. Přibližně ve 30 % případů zůstává příčina záchvatů, ač je předpokládán symptomatický původ, nerozpoznána; tyto záchvaty jsou hodnoceny jako epilepsie neznámé etiologie. Etiologie je odlišná v různých věkových skupinách, kongenitální příčiny jsou nejčastější v dětství, v dospělosti jsou četnější externí negenetické příčiny a ve stáří dominuje vaskulární etiologie. Rovněž se původ záchvatů liší mezi vyspělými a rozvojovými zeměmi, kde je též frekventní pozánětlivý původ (např. HIV, cysticerkóza). Etiologie epilepsie v současné době můžeme rozčlenit do následujících základních okruhů.
2.4 Genetické a vývojové příčiny 2.4.1 Epilepsie v rámci fenotypu multiorgánového dědičného onemocnění
Do této skupiny můžeme zařadit kolem 240 geneticky vázaných nebo chromozomálních poruch. Záchvaty jsou pouze jedním z celého souboru příznaků, více či méně dominantním. Velkou část tvoří vrozené poruchy metabolismu, biochemické defekty s obvykle autozomálně recesivní vazbou. Za celou skupinu lze uvést např. pyridoxinovou deficienci, mukopolysacharidózy, hyperglycinémii, fenylketonurii. Specifickým fenotypem jsou progresivní myoklonické epilepsie (PME) jako projev různých genetických poruch v různých částech světa: mitochondriální vady (např. MERRF – myoclonic epilepsy with ragged red fibres), Unverricht–Lundborgův syndrom, Lafora body disease, dentato-rubro-pallido-luysianská atrofie (DRPLA), neuronální ceroidní lipofuscinóza a sialidóza. 46
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
Také neurokutánní onemocnění jsou spojena s epileptickými záchvaty, typické jsou pro tuberózní sklerózu, neurofibromatózu a Sturge–Weberův syndrom. Tuberózní skleróza (obr. 1) spojená s mutací TSC1 a TSC2 se dále projevuje kožními, renálními a kardiálními změnami, časté jsou i kolorektální adenomy. Neurofibromatóza typu 1 je dominantně vázaná mutace genu NF1 s více typy záchvatů (infantilní spasmy, fokální i generalizované záchvaty), kožními a očními příznaky. Genetický podklad Sturge–Weberova syndromu nebyl prokázán. Základním klinickým příznakem je přítomnost jednostranného nebo oboustranného vaskulárního névu v obličeji a na hlavě, často s hemiparézou, očními změnami a záchvaty ve 20 % případů; na CT či MR jsou nacházeny leptomeningeální angiomy s kalcifikacemi. OBR. 1. Tuberózní skleróza (FLAIR zobrazení).
2.4.2 Epilepsie u chromozomálních aberací
Epileptické záchvaty se vyskytují u klasických chromozomálních vad, jako je Downův syndrom nebo syndrom fragilního X chromozomu. Nekonvulzivní status je typický pro ring chromozom 20. Miller–Diekerův syndrom (17. chromozom) je charakterizován lissencefalií, kraniofaciální dysmorfií a těžkou mentální a růstovou retardací. Angelmanův syndrom (15. chromozom) zahrnuje četné malformace, „loutkovité“ pohyby vzhledem k ataxii trupu a záchvaty v 80–90 %. Oproti tomu u Prader–Williho syndromu (rovněž 15. chromozom) se záchvaty vyskytují pouze v 15–20 %.
2.4.3 Epilepsie s jednoduchou dědičností
U některých syndromů s rodinnou vazbou byla prokázána jednoduchá (tedy mendelovská) dědičnost genové mutace. Molekulární genetici identifikovali tyto epilepsie převážně jako ionoforopatie (v originále „ion channelopaties“) s mutacemi jednotlivých genů kódujících podjednotky neuronál47
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
ních receptorů: nikotinového acetylcholinového receptoru (CHRNA4, CHRNB2), GABA receptoru (GABA-BR3), napěťově řízených draslíkových kanálů (KCNA1, KCNQ2, KCNQ3) a napěťově řízených sodíkových kanálů (SCN1A, SCN1B). Jedná se o syndromy s různou věkovou vazbou i projevem. Rodina ionoforopatií se postupem dalších výzkumů rozrůstá, v současné době je známo kolem deseti syndromů (např. generalizovaná epilepsie s febrilními záchvaty plus – GEFS+, autozomálně dominantní frontální epilepsie – ADNFLE; některé příklady jsou uvedeny v tab. 1). TAB. 1. Některé geneticky vázané epilepsie s jednoduchou dědičností – ionoforopatie. Syndrom
Věk počátku
Klinika
Dědičnost
Mutace
Benigní familiární neonatální záchvaty
2–4 dny
krátké tonické křeče, apnoe, vokalizace, kumulace
AD penetrance: 0,85
KCNQ2, KCNQ3
Benigní familiární infantilní záchvaty
4–7 měsíců
záraz, verze očí, hlavy, difuzní tonické křeče
AD penetrance: vysoká
KCNQ2, KCNQ3
Generalizovaná epilepsie a febrilní záchvaty +
1–9 let (střední 1,5)
četné febrilní záchvaty do šesti let, poté afebrilní GTCS, občasné záchvaty jiného typu
AD penetrance: 0,85
SCN1A, SCN1B
Autozomálně dominantní noční frontální epilepsie
1–55 let
naříkavá vokalizace, extenze, abdukce končetin, hypermotorické projevy
AD penetrance: 0,8
CHRNA4, CHRNB2
Benigní familiární adultní myoklonická epilepsie
18–45 let (střední 30)
myoklonické záchvaty na horních končetinách, drobné záškuby prstů, vzácné GTCS
AD
CHRNA4, CHRNB2
2.4.4 Epilepsie s komplexní dědičností
Polygenní dědičnost s různou dominancí a penetrancí se předpokládá u generalizovaných epilepsií a některých typů nelezionálních fokálních epilepsií. Z generalizovaných epilepsií to jsou myoklonicko-astatická epilepsie, dětské absence, juvenilní absence, juvenilní myoklonická epilepsie a epilepsie s generalizovanými záchvaty po probuzení; riziko záchvatů u potomků činí 5–15 %. Z fokálních epilepsií se do této skupiny řadí benigní rolandická epilepsie (10% dědičnost), benigní epilepsie s okcipitálními hroty a familiární temporální epilepsie. Uvedené syndromy jsou popsány podrobněji níže.
2.4.5 Epilepsie při malformacích kortikálního vývoje
Kortikální dysplázie jsou vývojové poruchy vedoucí k drobným až rozsáhlým změnám mozkové kůry. Příčiny některých dysplázií jsou genetické, u jiných působí vlivy prostředí, infekce, trauma, hypoxie, toxiny. V mnoha případech zůstává etiologie neznámá. Zejména fokální kortikální dysplázie (FCD) jsou častou příčinou farmakorezistentních záchvatů; podle některých autorů mohou být podkladem až 20 % ložiskových epilepsií. Dále se objevují abnormity gyrifikace (lissencefalie, makrogyrie, pachygyrie, polymikrogyrie), heterotopie (subependymální nodulární heterotopie; viz obr. 2 a 3), další velké malformace (hemimegalencefalie, ageneze corpus callosum) a dysplázie spojené s neoplázií (dysembryoplastický neuroepiteliální tumor – DNET), gangliogliom, hypotalamický hamartom). 48
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
OBR. 2. Periventrikulární nodulární heterotopie (axiální a koronární T2W obraz).
OBR. 3. Porucha migrace šedé hmoty (víceregionální postižení, T1W koronární, T2W axiální snímek).
2.5 Získané příčiny Podklad symptomatických epilepsií tvoří velké množství lézí z celého neurologického spektra. Nutno zde oddělit noxy nebo precipitační faktory akutních symptomatických záchvatů (jako jsou metabolické vlivy, např. hypoglykémie, intoxikace, užití léků, akutní ikty, recentní traumata nebo neuroinfekce). V následujícím textu uvádíme tedy příčiny s chronickými epileptogenními následky v rozsahu, který nesupluje další kapitoly.
2.5.1 Skleróza hipokampu
Termín zahrnuje změny hipokampální formace, jako jsou gliové změny, synaptická reorganizace a ztráty buněk s maximem v presubikulu, CA1 a CA4/4 v sektorech hipokampu. Hipokampální skleróza 49
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
(HS) je nejčastější příčinou MTLE (meziotemporální epilepsie) a je detekována přibližně u jedné třetiny pacientů s farmakorezistentní epilepsií. Patogeneze je pravděpodobně multifaktoriální, ale byla prokázána jasná vazba na anamnézu febrilních záchvatů komplikovaných, to znamená prolongovaných, lateralizovaných s případnou pozáchvatovou hemiparézou. V některých případech se jedná o kongenitální lézi, HS může být i následkem úrazu mozku nebo virové encefalitidy. Záchvaty se objevují v závislosti na příčině, typicky však v dětství nebo adolescenci (mezi čtvrtým a šestnáctým rokem). Sémiologie záchvatů bývá typická, častá je aura, zejména epigastrická, která se šíří do záchvatu s automatismy, někdy se sekundární generalizací. V histopatologických nálezech temporálních resekátů po epileptochirurgických zákrocích u pacientů s MR prokázanou HS (obr. 14, 15) často zjišťujeme i přítomnost fokální kortikální dysplázie (FCD). Na etiopatogenezi se pravděpodobně podílejí obě tyto léze (duální patologie). HS může být i oboustranná, což ztěžuje preoperační rozvahu.
2.5.2 Prenatální nebo perinatální postižení
Historicky bylo do této skupiny zařazováno mnoho epilepsií geneticky vázaných nebo epilepsií na podkladě poruchy kortikálního vývoje, jak uvádíme výše. Klasickou zůstává takzvaná dětská mozková obrna (DMO), která zahrnuje perinatální hemoragii, ischemické či hypoxické postižení. Bezprostřední příčinou může být toxémie, eklampsie, klešťový porod, „omotání pupečníku kolem krku“ nebo nízká porodní hmotnost.
2.5.3 Posttraumatická epilepsie
Riziko rozvoje epilepsie se pohybuje okolo 3 % všech pacientů s úrazem hlavy, 25 % u pacientů, kteří prodělali akutní symptomatický záchvat. U pacientů s prokázaným hematomem nebo kontuzí mozku je riziko pozdních záchvatů kolem 10 % v prvním roce a dále klesá. V dřívější klinické praxi byla často, s eventuálním přihlédnutím k abnormnímu EEG nálezu, nasazována profylaktická antiepileptická terapie. Studie však preventivní efekt této léčby jednoznačně vyvrátily a je indikována jen v případě pozdních opakovaných neprovokovaných záchvatů. Při rozvoji epilepsie bývá někdy zpětně vazba i k nevýznamnému traumatu hlavy přeceňována a příčina může být jiná, navíc se může jednat i o neepileptické psychogenní záchvaty.
2.5.4 Tumory mozku
Nádory mozku jsou relativně častou příčinou epilepsie, kolem 10–15 %. Četnost je vyšší u dospělých než u dětí. Se záchvaty jsou více spojeny tumory benigní oproti maligním, lokalizace kortikální oproti subkortikální a původ frontální, centrální a temporální proti posteriornímu. Podle literatury je nejčastějším původcem záchvatů oligodendrogliom (až 92 %), dále astrocytom (70 %), méně glioblastom (37 %). Záchvat je prvním příznakem u 20–50 % meningeomů. Procentuálně u farmakorezistentní nádorové epilepsie je u 10–40 % přítomen oligodendrogliom, u 10–30 % dysembryoplastický neuroepiteliální tumor (DNET), astrocytomy v 10–30 % a gangliogliomy či hamartomy mezi 10 až 20 %. Epileptogenní zóna je lokalizována v bezprostředním okolí tumoru (glióza, edém), v okolí DNET je často přítomna FCD. Pravděpodobnost vymizení záchvatů po makroskopické totální resekci se pohybuje kolem 75 %. Specifické projevy má hypotalamický hamartom u malých dětí s gelastickými záchvaty (záchvaty se smíchem, typicky bez emočního doprovodu), poruchami chování a učení a předčasnou pubertou. 50
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
2.5.5 Vaskulární epilepsie
Záchvaty se mohou vyskytovat u všech forem cerebrovaskulárních onemocnění. Tato etiologie je dominantní ve starším věku a drobné okultní cévní léze mohou být příčinou některých epilepsií neznámého původu u těchto pacientů. Cévní etiologie byla zjištěna až u 20 % epileptických statů. Riziko epilepsie je vyšší u intracerebrálních hemoragií (10 %) a více u subarachnoidálního krvácení (20–34 %) než u ischemických příhod (6 % v prvním roce). Z vaskulárních malformací je riziko záchvatů spojeno nejvíce s kavernomy, podle literatury je zde riziko 40–70 %, vysoká epileptogenicita je spojena s okolními změnami, zejména depozity hemosiderinu (obr. 4). OBR. 4. Kavernom (levý spánkový lalok, T2W obraz).
2.5.6 Pozánětlivá a autoimunitní etiologie
Riziko rozvoje epilepsie je u pacientů po meningoencefalitidě až sedmkrát vyšší než v běžné populaci. Nejčastější závažnou virovou encefalitidou (10–20 % všech) spojenou s následnými záchvaty je herpetická (HSV1). Mozkový absces je spíše méně častou příčinou chronické epilepsie. Frekvence epilepsie je u roztroušené sklerózy asi třikrát vyšší než v ostatní populaci, kumulativní riziko je „pouze“ 3,1 % během patnácti let. V současné době je zvýšená pozornost věnována autoimunitním encefalitidám (AIE). Na rozdíl od demyelinizačních onemocnění dominuje u AIE postižení korové. Jedná se o pestrou skupinu syndromů s různým klinickým obrazem a prognózou. Hlavními zástupci této skupiny onemocnění jsou limbické encefalitidy a encefalitida s protilátkami proti glutamátovým N-methyl-D- aspartátovým receptorům (antiNMDAR) s dobrou prognózou při včasné a správně vedené terapii. Zásadní je v diagnostice průkaz protilátek v likvoru; komerčně dostupný je kit pro LGI1, CASPR2, AMPAR1, AMPAR2, GABA-BR a NMDAR. Specifickou jednotkou je Rasmussenova encefalitida s unilaterálním hemisferálním postižením, v některých případech s předpokládaným virovým podkladem, onemocnění je hodnoceno jako autoimunitní. Až 25 % pacientů se systémovým lupus erythematodes prodělá epileptický záchvat. 51
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
2.5.7 Postvakcinační epilepsie
Možná role vakcinace v rozvoji epilepsie nebo dětské encefalopatie byla intenzivně studována a je mizivá. Riziko febrilních záchvatů bylo stanoveno jako 1 : 20 000, a afebrilních záchvatů dokonce jako 1 : 75 000.
2.5.8 Reflexní epilepsie
Reflexní epilepsie jsou definovány přítomností konstantního specifického zevního vyvolávajícího faktoru a tvoří 5 % epilepsií. Mohou být jednoduché nebo složité (komplexní). Mezi jednoduché lze zařadit např. záblesky světla (fotosenzitivní epilepsie je nejčastější, tvoří 3 % všech) nebo překvapivé zvukové podněty (startle). Komplexní formy zahrnují třeba určité hudební skladby nebo čtení knihy.
2.6 Klasifikace epilepsií Epilepsie můžeme klasifikovat pěti různými způsoby: 1. podle klinické manifestace – typu záchvatů (fokální, generalizované); 2. podle lokalizace záchvatů: a. sémiologie záchvatů (popis iktálních projevů); b. jejich anatomická korelace; 3. podle původní příčiny – etiologie (viz Klasifikace epilepsií ILAE, 2017); 4. podle typu syndromu (typ záchvatu + EEG korelát + etiologie); 5. podle typické vyvolávající příčiny. Při stanovování diagnózy epilepsie si tak klademe tři základní otázky: 1. Jsou záchvaty epileptického původu? 2. O jaký typ epileptických záchvatů se jedná? 3. Jaká je jejich příčina a typ epileptického syndromu?
2.7 Klasifikace epileptických záchvatů Základním projevem epilepsie jsou epileptické záchvaty. Nejjednodušší dělení záchvatů je na fokální a generalizované. Toto rozdělení je zásadní vzhledem k cílené terapii: např. některá antiepileptika (AE), která jsou dobře účinná v terapii fokálních záchvatů, mohou zhoršovat záchvaty generalizované. Přesná anatomická lokalizace fokálních záchvatů může vést k úspěšnému chirurgickému řešení farmakorezistentní epilepsie. První klasifikace záchvatů Mezinárodní ligy proti epilepsii (ILAE) pochází z roku 1981 (tab. 2). Dělení záchvatů je zde založeno na elektroklinické korelaci, tedy popisu záchvatů a jejich EEG podkladu. Tato klasifikace je stále užívána např. ve farmakologických studiích vzhledem k nutnosti zachování kontinuity se staršími hodnoceními léku. Po opakovaném projednání byla Komisí pro klasifikaci a terminologii ILAE v roce 2017 publikována nová Klasifikace epileptických záchvatů (schéma 1) a Klasifikace epilepsií (schéma 2 – 52
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
TAB. 2. Mezinárodní klasifikace epileptických záchvatů – ICES, 1981. I. Parciální záchvaty
A. simplexní (bez poruchy vědomí)
1. s motorickými příznaky 2. se somatosenzorickými příznaky 3. s autonomními příznaky 4. s psychickými příznaky
B. komplexní (s poruchou vědomí)
1. simplexní počátek (s aurou) 2. porucha vědomí od počátku
C. sekundárně generalizované
1. simplexní počátek 2. komplexní počátek 3. simplexní, poté komplexní počátek
II. Generalizované záchvaty (primárně)
A. absence
1. typické 2. atypické
B. myoklonické C. klonické D. tonické E. tonicko-klonické F. atonické (astatické) III. Neklasifikované záchvaty
SCHÉMA 1. Klasifikace epileptických záchvatů ILAE, 2017 (převzato v původní formě [Scheffer, Berkovic, Capovilla, et al, 2017]).
Fokální Bez poruchy vědomí
S poruchou vědomí
Motorické automatismy atonické klonické epileptické spasmy hyperkinetické myoklonické tonické Bez motorických projevů autonomní záraz v chování kognitivní emoční senzorický Fokální přecházející do bilaterálního tonickoklonického (FBTCS)
Generalizovaný
S neznámým začátkem
Motorické tonicko-klonické (GTCS) klonické tonické myoklonické myoklonicko-tonicko-klonické myoklonické-atonické atonické epileptické spasmy Bez motorických projevů (absence) typické atypické myoklonické s myokloniemi víček
Motorické tonicko-klonické epileptické spasmy Bez motorických projevů zaráz v chování Neklasifikované
Vypracoval Výbor České ligy proti epilepsii, odborné společnosti ČLS JEP. Česká verze dle Fisher et al., Epilepsia 2017, in extensa viz www.clpe.cz.
53
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
viz dále v textu). Základními změnami je zrušení umělých pojmů jako simplexní a komplexní, ponechány jsou osy – bez poruchy vědomí a s poruchou vědomí. Parciální záchvaty jsou uvedeny pochopitelněji jako fokální (ložiskové) a byly přidány další typy záchvatů, např. hyperkinetické a dětskými neurology kvitované epileptické spasmy – fokální a generalizované. Do tohoto pojetí rozdělení záchvatů tedy byly přejaty i prvky dělení podle sémiologie (viz podkapitola 2.8). Srovnání se starou klasifikací je možné v tab. 2.
2.7.1 Fokální záchvaty
Fokální záchvaty mají ložiskový klinický obraz a regionální EEG počátek odpovídající příslušné oblasti jedné mozkové hemisféry. Na druhé ose jsou charakterizované nepřítomností nebo přítomností poruchy vědomí s následnou amnézií. Fokální záchvaty se mohou sekundárně šířit do bilaterálního tonicko-klonického záchvatu (FBTCS). Fokální epilepsie tvoří až 75 % případů.
2.7.1.1 Fokální záchvaty motorické Ložiskové příznaky čistě motorické (klonické, myoklonické, tonické) mohou být ohraničené na malou část těla, nebo se šířením do dalších oblastí (podle tzv. jacksonského marše). Uvedené typy záchvatů jsou součástí i sémiologicky složitějších typů záchvatů např. ze suplementární motorické oblasti. K motorickým záchvatům jsou řazeny i záchvaty s automatismy (dříve automotorické). Automatismy mohou být oroalimentární, končetinové, pohybové nebo verbální. Hyperkinetické (dříve hypermotorické) záchvaty lze charakterizovat výraznou agitovaností a výraznými pohyby, jako je bicyklování. Novou položkou jsou i ložiskové epileptické spasmy útlého věku. 2.7.1.2 Fokální záchvaty bez motorických projevů Autonomní záchvaty mají objektivně hodnotitelné příznaky (zvracení, piloarekce, zrudnutí, mydriáza, inkontinence). Některé záchvaty jsou charakterizovány jen zárazem v chování bez dalších příznaků. Ke kognitivním záchvatům lze řadit poruchy řeči (dysfázie), paměti (dysmnézie, déjà vu), vnímání (snové stavy, depersonalizace, derealizace). Mezi emoční záchvaty patří poruchy nálady (afektivní) nebo úzkostné stavy na počátku záchvatu. Senzorické záchvaty zahrnují vjemy jednoduché (jako změny citlivosti určitých částí těla, záblesky, jednotlivé zvuky) nebo komplexní, jako jsou složité obrazce, prostorové změny (např. vnímání velikosti částí těla – syndrom Alenky) nebo hudební skladby. Pokud nemocný popisuje nemotorické příznaky před rozvojem poruchy vědomí, hovoří se o auře. V některých případech bývá aura pacientem velmi obtížně popsatelná.
2.7.2 Generalizované záchvaty
Generalizované záchvaty jsou charakterizovány současným vznikem v obou mozkových hemisférách, jednotlivé typy se liší změnou vědomí a motorickými příznaky. Motorické symptomy jsou oboustranné a synchronní. Iktální EEG vzorce jsou bilaterální.
2.7.3 Absence
Typické absence jsou náhlé, velmi krátké poruchy vědomí s přerušením probíhající aktivity. Ve většině případů jsou charakterizovány pouze strnutím, zahleděním, změnou grimasy v obličeji, někdy s mrkáním a/nebo záškuby mimického svalstva. Pacient přitom nereaguje, neodpovídá, nebo odpovídá až 54
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
TAB. 3. Odlišení typické absence a fokálního záchvatu s poruchou vědomí.
*
Absence
Fokální záchvat s poruchou vědomí
Věk
dětství, adolescence
nerozhoduje
Etiologie
idiopatická generalizovaná epilepsie
symptomatická/kryptogenní epilepsie
Lezionalita
ne
častá
Trvání záchvatu
krátké (do patnácti sekund)
delší (několik minut)
Další klinické příznaky
minimální (mrkání nebo ztráta tonu)
aura a automatismy
Postiktální stav
normální
zmatenost, emoční změny, bolesti hlavy
Frekvence záchvatů
četné, až stovky za den
méně časté, kumulace
EEG nález interiktální
3Hz SWC*
regionální abnormity
EEG nález iktální
SWC
ložiskový iniciální EEG vzorec
Fotosenzitivita
10–30 %
není
Vliv hyperventilace
výrazný
částečný
generalizované komplexy hrot–pomalá vlna o frekvenci okolo 3 Hz
TAB. 4. Rozdíly mezi typickou a atypickou absencí. Typická absence
Atypická absence
EEG nález
3Hz SWC
SSWC
Další příznaky
nejsou
poruchy kognice a ložiskové neurologické příznaky
Syndromy
idiopatické generalizované epilepsie
Lennox–Gastautův a další kryptogenní nebo symptomatické generalizované epilepsie
Vědomí
úplně porušeno
někdy částečně zachováno
Nástup/konec záchvatu
náhlý
často pozvolný
Přítomnost dalších typů záchvatů
někdy myoklonické a generalizované tonicko-klonické
všechny typy záchvatů
s latencí, po skončení záchvatu ihned pokračuje v započaté činnosti, a tak záchvat ani nemusí být postřehnut okolím. Jejich četnost však může být vysoká, může narušovat soustředění a vyvolávat dojem kognitivní poruchy trvalého rázu. Atypické absence jsou součástí některých závažných epileptických syndromů. Klinicky se jedná o přechodnou ztrátu vědomí s hypomotorickým projevem. Změna vědomí nemusí být úplná, je delší, často spojená se změnami svalového tonu. Nové v současné klasifikaci záchvatů jsou absence myoklonické a s myokloniemi víček (viz Jeavonsův syndrom). 55
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
2.7.4 Myoklonické záchvaty
Jedná se o vícečetné krátké, prudké kontrakce jednotlivých svalů nebo svalových skupin obličeje, trupu a končetin odpovídající kortikálnímu výboji v EEG nálezu. V případě generalizovaných záchvatů postihují končetiny symetricky, zejména proximální svalové skupiny, a to vede např. k typickému vypadávání věcí z rukou nebo podklesávání kolenou ve stoji. V případě pádů se takové záchvaty nazývají myoklonicko-astatické.
2.7.4.1 Klonické záchvaty Vyznačují se opakovanými záškuby končetin s narůstající amplitudou a snižující se frekvencí. 2.7.4.2 Tonické záchvaty Tonické záchvaty jsou definovány pevnou násilnou kontrakcí, která fixuje končetiny ve strnulé nepřirozené poloze. 2.7.4.3 Generalizované tonicko-klonické záchvaty (GTCS) Tyto záchvaty jsou náhlou poruchou vědomí s pádem a tonickou kontrakcí obličeje, končetin i dýchacích svalů a bránice, což vede k zasténání nebo výkřiku. Pacient přechodně nemůže dýchat, objevuje se cyanóza. Tonická fáze přechází do klonické se snižující se frekvencí. Nyní může dojít k pokousání jazyka a inkontinenci. Klonické křeče pozvolna ustávají a objevuje se generalizovaná atonie, kvantitativní porucha vědomí a dezorientace v trvání až několika desítek minut. 2.7.4.4 Atonické záchvaty Atonické záchvaty jsou součástí Dooseho syndromu, infantilní spasmy představují součást Westova syndromu (viz níže). TAB. 5. Iktální EEG nálezy u generalizovaných záchvatů. Typ záchvatu
Iktální EEG nález
Zkratka
Typická absence
komplexy hrot–pomalá vlna o frekvenci kolem 3 Hz
3Hz SWC
Atypická absence
pomalé komplexy hrot–pomalá vlna (< 2,5 Hz)
SSWC
Myoklonický
komplexy vícečetné hroty–pomalá vlna
PSWC
Klonický
vícečetné hroty–pomalá vlna
PSWC
Tonický
rychlá rytmická aktivita (paroxysmal fast) s klesající frekvencí
PF
Tonicko-klonický
rychlá rytmická aktivita a následně hroty a pomalá vlna
PF, SWC
Atonický
atenuace pozadí, rytmická rychlá aktivita nebo PSWC
Epileptické spasmy
hypsarytmie
2.8 Sémiologická klasifikace záchvatů Sémiologická klasifikace záchvatů rozšiřuje a doplňuje klasifikaci klasickou z hlediska fenomenologického. Toto rozdělení záchvatů vzniklo na základě podrobného pozorování videonálezů v rámci dlou56
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
hodobého video-EEG monitorování. Jak vyplývá z názvu, hodnocen je čistě klinický obraz bez EEG korelátu. Zjednodušeně jsou záchvaty děleny do pěti kategorií: 1. Subjektivní příznaky – aura. 2. Autonomní záchvaty – na pacientovi pozorovatelné vegetativní změny (např. tachykardie, mydriáza). 3. Dialeptické záchvaty – pouze porucha vědomí s alespoň částečnou amnézií bez dalších symptomů, bez rozdílu, zda se jedná o ložiskový záchvat, nebo o absence. 4. Motorické záchvaty – jednoduché a komplexní, které zahrnují složitější motorické příznaky. Hypermotorické (hyperkinetické) jsou rychlé, bizarní, stereotypní, převážně z frontální oblasti. Automotorické se vyznačují oroalimentárními automatismy (žvýkání, polykání, pomlaskávání), automatismy rukou (osahávání, úchopy), klasicky z oblasti laloku temporálního. Gelastické záchvaty se projevují nepřiměřeným smíchem. Jsou typické pro hypotalamický hamartom, ale mohou být i příznakem z jiných oblastí. 5. Speciální záchvaty jsou charakterizovány negativními (inhibičními) příznaky. TAB. 6. Sémiologická klasifikace záchvatů – SSC. I. Epileptický záchvat A. aura
somatosenzitivní zraková sluchová chuťová čichová autonomní abdominální psychická
B. autonomní záchvat C. dialeptický záchvat D. motorický záchvat
jednoduchý
myoklonický tonický epileptický spasmus klonický tonicko-klonický verzivní
komplexní
hypermotorický automotorický gelastický
57
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
E. speciální záchvat (s „negativními“ příznaky)
atonický astatický hypomotorický akinetický negativní myoklonický afatický
II. Paroxysmální události
2.9 Anatomická klasifikace záchvatů 2.9.1 Temporální epilepsie
Epilepsie spánkového laloku je nejčastější oblastí vzniku ložiskových záchvatů, které trvají kolem dvou minut, pomalu vznikají a odeznívají; častá je pozáchvatová zmatenost. Meziotemporální oblast. Mezi typické příznaky patří aura (epigastrická, afektivní, chuťová, déjà vu), autonomní příznaky, záraz, netonická deviace hlavy ipsilaterálně, časné oroalimentární automatismy, ipsilaterální končetinové automatismy či kontralaterální dystonie, záchvat se může šířit přes asymetrickou tonickou posturu (tonická verze kontralaterálně) a generalizovaný tonicko-klonický záchvat, klonické křeče doznívají ipsilaterálně. Lze určit i další lateralizační příznaky, např. ipsilaterální, periiktální tření nosu, u dominantního laloku iktální záraz v řeči a/nebo pozáchvatová dysfázie, u nedominantního laloku iktální nucení k pití, zvracení, verbalizace nebo tachyarytmie. Laterální temporální oblast. V tomto případě jsou typickými příznaky sluchová a psychická aura, pokračování záchvatu podle šíření do dalších oblastí a překrývání s meziotemporálními příznaky.
2.9.2 Frontální epilepsie
Záchvaty z oblasti frontálního laloku jsou četné, s tendencí ke kumulacím a sekundární generalizaci, často s nočním výskytem, vznikají rychle, zpravidla bez aury a jsou krátkého trvání (do třiceti sekund). Frontální lalok je velmi rozsáhlý, a tak lze iktální symptomy rozdělit do více podskupin. Primární motorická oblast. Typické jsou klonické záškuby kontralaterálních končetin, trupu, obličeje, s klasickým jacksonským šířením, s nekonstantní přítomností postiktální parézy (tzv. Toddovy). Suplementární motorická area (SMA). Lze pozorovat asymetrickou tonickou posturu (šermířské postavení, různé jiné varianty flexe a extenze končetin, verze hlavy a další), záraz v řeči nebo tonickou vokalizaci. Mediální intermediální kůra (ventrálně od SMA). Pozorujeme záraz v řeči a/nebo aktivitě (dříve popisně „frontální absence“), následnou verzi hlavy, myoklonické symptomy. Cingulární oblast. Typický je hyperkinetický záchvat s pohyby pánve, bizarními automatismy a bicyklováním dolních končetin, křik nebo táhlá vokalizace, úzkostné projevy nebo smích. Frontopolární kůra. Pozorujeme akcentované myšlení, zrychlenou řeč a/nebo zahledění a ztrátu kontaktu, axiální klonické a astatické záchvaty. Frontoorbitální kůra. Přítomny jsou čichové halucinace, autonomní projevy, hyperkinetické/ astatické záchvaty, typická je inkontinence při nepřítomnosti generalizovaného záchvatu. 58
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
Dorzolaterální frontální kůra. Příznačný je pocit tlaku v hlavě, rovněž akcentované myšlení, iktální afázie a jiné negativní příznaky, při šíření verzivní a tonické záchvaty.
2.9.3 Parietální epilepsie
Příznaky záchvatů temenního laloku mohou být jednoduché, kontralaterální, senzitivní, s typickým šířením a v některých případech s pozáchvatovou hypestezií, nebo mohou zahrnovat složitější poruchy jako vertigo, změnu vnímání pohybu (akinetopsie), tvarů a velikosti objektů (dysmorfopsie), dyspraxii, dyskalkulii a dyslexii. Záchvaty se často šíří do motorických oblastí mozku.
2.9.4 Okcipitální epilepsie
Okcipitální epilepsie se projevuje jednak jednoduchými zrakovými halucinacemi, jednak hemianopsií nebo ztrátou zraku, palinopsií (setrvávání obrazů ve zrakovém poli), pocitem pohybu očí, může se objevit nystagmus, opsoklonus, mrkání až flutter víček. Někteří pacienti trpí pozáchvatovou bolestí hlavy.
2.9.5 Insulární epilepsie
Insula je lalok skrytý v hloubce Sylviovy rýhy a slouží jako přepojovací ústředí v kontaktu s oblastmi temporálního laloku, frontálního a parietálního operkula, čemuž odpovídají symptomy záchvatů – stažení hrdla, pokašlávání, žvýkání, polykání, slinění, olizování rtů, tlak v epigastriu, autonomní příznaky (zrudnutí, změny tlaku, tepu), v dorzální oblasti pak parestezie, bolest, pocity tepla v obličeji a končetinách, nepříjemné chuťové vjemy nebo halucinace. TAB. 7. Iktální EEG vzorce fokálních záchvatů podle lokalizace. Typ epilepsie
Temporální
Extratemporální
Iktální EEG vzorec (v %)
MTLE
NTLE
MFLE
LFLE
PLE
OLE
Rytmická alfa
4
2
4
2
0
14
Rytmická théta
46*
45
0
9
13
7
Rytmická delta
37
30
18
26
16
41
Paroxysmální rychlá aktivita
0
19
33
9
48*
14
Repetitivní epileptiformní aktivita
7
0
4
36*
23
21
Atenuace amplitudy
3
0
29
14
0
3
Arytmická aktivita
2
4
10
3
0
0
Beze změn záznamu
1
0
2
1
0
0
Legenda: MTLE = meziální temporální epilepsie; LTLE = neokortikální temporální epilepsie; MFLE = meziální frontální epilepsie; LFLE = laterální frontální epilepsie; PLE = parietální epilepsie; OLE = okcipitální epilepsie; * statisticky významné hodnoty.
59
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
2.10 Klasifikace epileptických syndromů – ICEES (ILAE, 1989) Epileptické syndromy jsou klasifikovány ve dvou základních osách – podle typu záchvatů na fokální a generalizované a podle etiologie na idiopatické (geneticky vázané), symptomatické (strukturální) a kryptogenní (neznámého původu). Toto dělení není zcela výstižné, jsou objevovány nové genové mutace, genetické podklady strukturálních změn, kombinace fokálních a generalizovaných záchvatů u jednoho syndromu. Obvyklé je řazení epileptických syndromů podle věkové vazby, jak je uvádíme níže, přičemž vycházíme ze zkušeností dětských neurologů. Záchvaty u symptomatických lezionálních epilepsií nezávislých na věku nástupu podle jednotlivých laloků jsou uvedeny výše. EEG nálezy charakteristické pro jednotlivé typy záchvatů jsou představeny v tab. 5 a 7. Léčba vybraných epileptických syndromů je shrnuta v tab. 11. Jak je uvedeno výše, starší klasifikace z roku 1989 zcela neodpovídá současným vědeckým poznatkům o etiologiích epilepsií. Z tohoto důvodu vznikl v roce 2017 nový rámec klasifikace epilepsií (schéma 2). SCHÉMA 2. Klasifikace epilepsií ILAE, 2017 (převzato v původní formě [Scheffer, Berkovic, Capovilla, et al, 2017]).
Typ záchvatu generalizovaný
fokální
Etiologie s neznámým začátkem
strukturální
Komorbidity
genetická infekční
Typ epilepsie fokální
generalizovaná
kombinovaná generalizovaná a fokální
metabolická neznámého typu
autoimunitní neznámá
Epileptický syndrom Vypracoval Výbor České ligy proti epilepsii, odborné společnosti ČLS JEP. Česká verze dle Scheffer et al., Epilepsia 2017, in extenso viz www.cipe.cz.
2.11 Novorozenecké epilepsie 2.11.1 Benigní familiární neonatální záchvaty (BFNS)
Jedná se o relativně vzácný epileptický syndrom, popsaný u více než padesáti rodin, s autozomálně dominantní dědičností. Podkladem syndromu je mutace genů KCNQ2 a 3 pro podjednotku draslíkového kanálu. Záchvaty se objevují obvykle druhý až osmý den po narození, většinou do osmého týdne věku, časté jsou kumulace až do dvaceti a třiceti za den, přičemž charakteristické jsou krátké tonické křeče s vokalizací nebo s apnoe. Při kumulaci záchvatů jsou užívány benzodiazepiny. Pravidelná je úplná remise do šestého měsíce, u 10–14 % se mohou objevit další typy febrilních nebo afebrilních záchvatů. 60
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
2.11.2 Benigní nefamiliární novorozenecké křeče (BNNS)
Tyto záchvaty se objevují zpravidla čtvrtý až šestý den po narození, proto se nazývají i „záchvaty pátého dne“, jsou jednostranné, klonické, s postižením obličeje a končetin. Mohou přecházet do unilaterálního klonického statu s nutností intravenózní léčby fenobarbitalem a/nebo fenytoinem.
2.11.3 Časná myoklonická encefalopatie (EME)
Záchvaty se objevují již v prvních dnech života, někdy těsně po narození, jsou myoklonické, stěhují se z jedné části těla do druhé, generalizují. Mohou se objevit i autonomní příznaky. Polovina dětí umírá a ostatní mají permanentní kognitivní a neurologický deficit. Klasickým EEG nálezem je burst suppression (BS) – výboj následovaný atenuací (útlumem aktivity pozadí, obr. 5). Etiologii onemocnění tvoří zpravidla metabolické nebo mitochondriální vady. V jinak převážně neúspěšné léčbě může být účinné podání 100–300 mg pyridoxinu za den, s efektem u vzácného syndromu pyridoxinové deficience. OBR. 5. Časná myoklonická encefalopatie.
2.11.4 Ohtaharův syndrom (EIEE)
Velmi časná epileptická encefalopatie nastupuje v prvních deseti dnech, někdy až po třech měsících po narození. Typické jsou tonické flekční spasmy krátkého trvání do deseti sekund, v dlouhých kumulacích až do 300 za den. Mohou být generalizované, symetrické nebo lateralizované, v některých případech i charakteru klonických hemikonvulzí. EEG vzorec je obdobný EME – BS. Podkladem záchvatů jsou často závažné poruchy kortikálního vývoje (např. hemimegalencefalie, porencefalie, FCD). Prognóza je z poloviny infaustní. Farmakoterapie nebo časný epileptochirurgický výkon jsou jen ojediněle úspěšné. 61
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
2.11.5 Idiopatické kojenecké epilepsie
2.11.5.1 Febrilní záchvaty (FS) Febrilní záchvaty jsou nejčastějším záchvatovým onemocněním u dětí. Vyskytují se od šestého měsíce do pěti let s maximem mezi 18 až 22 měsíci, u chlapců jsou o něco častější než u dívek, s průměrnou prevalencí kolem 4 %, více v Japonsku (7 %) a na Guamu (14 %). FS je definován jako náhle vzniklá porucha vědomí s křečemi v souvislosti s horečkou nad 38 °C, při vyloučení neuroinfekce nebo jiného původu záchvatů. Klinickým projevem jsou generalizované tonicko-klonické křeče v 80 %, atonické nebo ložiskové záchvaty jsou méně časté a kumulují se ojediněle. Záchvaty recidivují asi u poloviny dětí: 35 % jednou, 15 % dvakrát a v 7 % třikrát a více. FS mohou být nekomplikované (simplexní), krátkého trvání bez rekurence v průběhu následujících 24 hodin, nebo komplikované (komplexní), protrahované (nad patnáct minut), repetitivní a s ložiskovými příznaky. V obou případech bývá normální EEG nález. Riziko rozvoje ložiskové epilepsie, zejména MTLE, se pohybuje kolem 3 % a je vyšší u komplikovaných lateralizovaných FS (20 %). Při FS není v současné době indikována symptomatická terapie, pouze v případě protrahovaných záchvatů se může podat rektální diazepam; antipyretika při zvýšené teplotě jsou na místě. Profylaktická léčba antiepileptiky není indikována u nekomplikovaných a zpravidla ani u komplikovaných FS (doporučení Společnosti dětské neurologie ČLS JEP). 2.11.5.2 Generalizovaná epilepsie s febrilními záchvaty + (GEFS+) Po šestém roce věku se objevují febrilní záchvaty spolu s afebrilními generalizovanými tonicko-klonickými záchvaty u familiárního syndromu s mutací pro alfa podjednotku napěťově řízeného sodíkového kanálu (SCN1A), také tab. 1. 2.11.5.3 Benigní familiární a nefamiliární kojenecké záchvaty – Watanabe–Vigevano (BFIS) Syndrom se rozvíjí od půl roku věku, je zpravidla podložen mutací pro podjednotku SCN2A sodíkového kanálu a je charakterizován ložiskovými záchvaty se zárazem v činnosti, zíráním, deviací hlavy a unilaterálními klonickými záškuby. Záchvaty ustupují do dvou let věku. 2.11.5.4 Benigní myoklonická epilepsie Tento syndrom je idiopatickou generalizovanou epilepsií s výskytem v nejnižším věku, od šesti měsíců do tří let, s myoklonickými záškuby hlavy, očí, horních končetin a bránice. U části dětí je epilepsie reflexní, v léčbě lze užít valproát nebo levetiracetam. Remise bývá dosaženo u většiny pacientů do pěti let věku.
2.11.6 Časné dětské encefalopatie
2.11.6.1 Westův syndrom – infantilní spasmy (WS, IS) Je nejčastější časnou epileptickou encefalopatií, s počátkem mezi třetím a dvanáctým měsícem, o incidenci 3 z 1 000 narozených dětí. Projevuje se typicky infantilními spasmy (bleskovými, salaamovými křečemi) – kumulovanými, náhlými, krátkými, většinou symetrickými, flekčními křečemi a EEG nálezem hypsarytmie: nepravidelné, chaotické aktivity, zahrnující vysokovoltážní pomalé vlny, ostré vlny, multiregionální a vícečetné hroty (obr. 6). Etiologie je převážně symptomatická (tuberózní skleróza, vývojové vady, perinatální postižení). Spasmy odeznívají do tří let věku, v 50 % se však rozvine jiná forma epilepsie (např. LGS) a ve většině případů se zastavuje psychomotorický vývoj. Idiopatický původ má relativně lepší prognózu. Léky první volby jsou zde specificky vigabatrin a adrenokortikotropní hormon (ACTH). 62
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
OBR. 6. Hypsarytmie.
2.11.6.2 Těžká myoklonická epilepsie v dětství – syndrom Dravetové (SMEI) Syndrom Dravetové je vzácné, převážně geneticky determinované onemocnění. Záchvaty se objevují v prvním roce věku, v první periodě se jedná o převážně febrilní, klonické záškuby, ve druhém, seismickém období, kolem druhého roku života, se přidávají četné myoklonické záchvaty a další typy záchvatů – atypické absence, komplexní fokální záchvaty a nezřídka status epilepticus. Záchvaty jsou fotosenzitivní. Léčba je obtížná, užívá se valproát, stiripentol. Příznivá odezva může být na ketogenní dietu. Některá AE záchvaty zhoršují, jedná se o karbamazepin, fenytoin, lamotrigin. Agravace po lamotriginu je pro syndrom specifická. Po období seismickém nastává uklidnění kolem jedenácti až dvanácti let (období statické) s klonickými záchvaty převážně nad ránem. Regres vývoje v batolecím věku je pravidlem. 2.11.6.3 Lennox–Gastautův syndrom (LGS) Tvoří kolem 5 % všech dětských epilepsií, s počátkem kolem jednoho roku a maximem mezi třetím a pátým rokem. Etiologie je polymorfní, symptomatická v 60 % (poruchy vývoje, tuberózní skleróza, Sturge–Weberův syndrom, metabolické vady). Specifické jsou tonické axiální záchvaty, atypické absence, méně časté jsou záchvaty atonické, GTCS, myoklonické. V EEG nalézáme odpovídající PF a SSWC (viz tab. 5 s popisem typu EEG abnormit a jejich zkratek). Efekt farmakoterapie, stejně jako ketogenní diety, implantace vagového stimulátoru (VNS) nebo kalosotomie (redukce astatických záchvatů) je malý. Kompenzace může být dosaženo jen asi u 20 % pacientů. Mentální retardace je přítomná až v 90 % případů a prognóza je všeobecně nepříznivá. 2.11.6.4 Landau–Kleffnerův syndrom (LKS) Tento syndrom je také nazýván jako získaná epileptická dysfázie, s výskytem od dvou do osmi let. Prvním příznakem je sluchová agnózie, postupně se zhoršuje řeč spolu s další kognitivní deklinací a poruchami 63
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
chování. Konvulzivní záchvaty nejsou četné, jsou relativně dobře ovlivnitelné léky, s remisí kolem desátého roku věku. V EEG jsou typické hroty a pomalé vlny v centrotemporální oblasti, je patrná výrazná tendence ke kontinuálním generalizovaným SWC s obrazem elektrického epileptického statu (ESES) ve spánkovém záznamu (obr. 7). Prognosticky asi 20 % dětí dosáhne normalizace, polovina má těžké následky. OBR. 7. Elektrický epileptický status u LKS (ESES).
2.11.6.5 Epilepsie s kontinuálními hroty a vlnami ve spánku (CSWS) Má obdobné encefalografické rysy, věkovou vazbu a prognózu jako LKS. V diferenciální diagnóze u CSWS je méně prominentní dysfázie, jsou četnější záchvaty, maximum interiktální EEG abnormity je frontálně (LKS temporálně) a je přítomen spíše globální kognitivní deficit. 2.11.6.6 Hypotalamická epilepsie Tato epilepsie je příznakem hypotalamického hamartomu, projevuje se gelastickými záchvaty. Řadíme ji mezi časné (vznik od neonatálního období do tří let věku) encefalopatie (pravděpodobně jako následek četných záchvatů). Děti s předčasnou pubertou bez záchvatů nemají kognitivní nebo behaviorální problémy.
2.11.7 Těžké neokortikální epilepsie dětského věku
2.11.7.1 Rasmussenův syndrom Těžká neokortikální epilepsie na podkladě autoimunitního postižení jedné mozkové hemisféry se projevuje četnými fokálními záchvaty až obrazem „epilepsia partialis continua Koževnikov“ (může být i projevem jiných postižení), tedy kontinuálními jednostrannými záškuby (obr. 8). Vznik onemocnění je časný, od jednoho roku do deseti let, s maximem kolem pátého až šestého roku. V průběhu onemocnění se přidává i hemiparéza a kognitivní deficit. Farmakoterapie antiepileptiky, imunoglobuliny, kortikoidy a takrolimem nebývá účinná, a tak je zásadní optimální načasování hemisferektomie (ana64
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
tomické nebo funkční) před rozvojem trvalého paretického a kognitivního postižení. Po operaci je trvale kompenzováno kolem 75 % pacientů. OBR. 8. Rasmussenův syndrom (pravostranné postižení).
2.11.7.2 Syndrom hemiplegie-hemikonvulze (HHS) Tento syndrom je charakterizován náhlým rozvojem až několikahodinových unilaterálních klonických křečí při nedostatečné léčbě, častá je deviace hlavy a očí. Ipsilaterální pozáchvatová hemiparéza trvá více než týden a v 80 % je permanentní. Etiologie je parainfekční, zejména při herpetické encefalitidě.
2.11.8 Benigní dětské epilepsie
2.11.8.1 Rolandická epilepsie (BECT) Rolandická epilepsie (také epilepsie s centrotemporálními hroty – BECT) tvoří 64 % dětských benigních epilepsií, prevalence činí 15 % u dětí se záchvaty do věku patnácti let, maximum výskytu je mezi sedmým až desátým rokem. Záchvaty jsou převážně hemifaciální senzitivní a motorické klonické, dále postihující orofaryngolaryngeální svalstvo (salivace, dysartrie, záraz v řeči) a horní končetinu. Vyskytují se zpravidla ve spánku. Pro EEG nález jsou typické bifazické, trifazické a následné pomalé vlny v centrotemporální oblasti (obr. 9). V terapii je užíván valproát, specificky sultiam, eventuálně levetiracetam, mimo ČR oxkarbazepin. Karbamazepin a lamotrigin mohou celkový stav u některých pacientů naopak zhoršit. Prognóza je velmi dobrá, záchvaty a EEG nález zpravidla vymizí do patnácti let. 2.11.8.2 Benigní epilepsie s okcipitálními hroty (BEOS) Tato benigní epilepsie je rozdělena na dva syndromy s odlišnou klinikou – časný a pozdní. Časný (Panyiotopoulusův) syndrom se rozvíjí většinou mezi třetím a šestým rokem, záchvaty jsou autonomní (zejména zvracení – ictus emeticus, někdy rozvoj autonomního statu), s verzí bulbů a změnou chování při zachovaném vědomí a zachované schopnosti mluvit na počátku 65
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
OBR. 9. Benigní rolandická epilepsie (BECTS), levostranné centrotemporální hroty.
záchvatu. Častá je postiktální bolest hlavy. V EEG jsou specifické vysokovoltážní ostré vlny a hroty s akcentací po zavření očí. Terapie a prognóza je obdobná jako u BECT, podává se i karbamazepin. Pozdní (Gastautův) syndrom se objevuje kolem osmého roku věku. Dominantní jsou elementární, nebo složité zrakové halucinace, nebo slepota, pohyby očí, mrkání a ipsilaterální netonická deviace hlavy. Bolesti hlavy jsou přítomny v polovině případů. Někdy je v diferenciální diagnóze obtížné odlišení od migrény. V EEG nalézáme hroty a pomalé vlny okcipitálně, tlumí se otevřením očí (obr. 10). OBR. 10. Benigní okcipitální epilepsie – potlačení epileptiformní abnormity otevřením očí.
66
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
2.11.9 Idiopatické generalizované epilepsie (IGE)
2.11.9.1 Myoklonicko-astatická epilepsie – Dooseho syndrom (MAE) Syndrom se objevuje mezi sedmi měsíci a šesti lety, s maximem mezi druhým a čtvrtým rokem, dvě třetiny případů tvoří chlapci. Charakteristické jsou myoklonicko-atonické záchvaty, náhlé prudké axiální myoklonické záchvaty následované ztrátou svalového tonu s poklesem hlavy, podlomením v kolenou a následným pádem. Záchvaty jsou velmi krátké, do čtyř sekund, kumulují se a mohou vyústit ve status epilepticus s kognitivním postižením a opakovanými myoklonickými a atonickými záchvaty. V EEG nálezu se objevují nepravidelné PSWC a vysokovoltážní synchronní vlny. V terapii se užívá valproát, topiramát, levetiracetam, eventuálně v kombinaci s klonazepamem nebo ACTH. 2.11.9.2 Dětské absence (CAE) Jsou klasickým syndromem, tvoří až 10 % všech dětských epilepsií. Obvyklý nástup záchvatů je mezi třetím a desátým rokem, poté je diagnóza velmi málo pravděpodobná. Patognomickými záchvaty jsou typické absence – krátký výpadek ve vnímání a činnosti s odpovídajícím EEG nálezem generalizovaných 3Hz SWC (viz též výše – klasifikace záchvatů) s akcentací při hyperventilaci a usínání. GTCS jsou sporadické. Lékem volby je valproát, lamotrigin, eventuálně ethosuximid, který je lékem první volby právě jen u CAE. Vhodná může být aditivní kombinace ethosuximidu s valproátem, která má i méně nežádoucích účinků než oba léky podávané samostatně. 2.11.9.3 Juvenilní absence (JAE) Obdoba dětské varianty začíná obvykle v časné adolescenci (devět až třináct let), absence jsou méně frekventní, s četnějšími generalizovanými tonicko-klonickými záchvaty (GTCS) a typickým korelátem SWC s většinou rychlejší frekvencí (3–4 Hz) než u CAE. Terapie je méně úspěšná. OBR. 11. Juvenilní absence – 3Hz SWC.
67
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
2.11.10 Myoklonie očních víček s absencemi – Jeavonsův syndrom (EMAE)
Jedná se o dobře popsanou epilepsii s nástupem ve věku šesti až osmi let. Onemocnění je charakterizováno následující triádou: 1. záškuby víček s absencemi, 2. provokace záchvatů zavřením očí, 3. fotosenzitivita. Vzhledem k této provokaci je onemocnění řazeno i mezi reflexní epilepsie. Terapie je mnohaletá, obdobná jako u ostatních IGE.
2.11.11 Juvenilní myoklonická epilepsie – Janzův syndrom (JME)
JME je častý geneticky podmíněný syndrom s nekonstantní mutací 6. chromozomu, s výskytem zpravidla ve čtrnácti až šestnácti letech (střední adolescence) a tvoří až 10 % všech epilepsií. Klinicky se projevuje prudkými oboustrannými nepravidelnými myoklonickými záškuby převážně extenzorů horních končetin, poměrně častými GTCS a spíše sporadickými absencemi, které jsou ale často prvním příznakem onemocnění. Typický je výskyt záchvatů po probuzení, akcentace spánkovou deprivací a změnou osvětlení (kolem 35 %). Syndrom je charakterizován komplexy mnohočetných hrotů a pomalých vln (PSWC) na většinou normálním pozadí. Výboje může doprovázet klinický záškub. Až 26,5 % pacientů může mít psychické problémy. Lékem volby jsou levetiracetam a lamotrigin, a to zejména u dospívajících dívek vzhledem k potenciálnímu riziku vrozených vad při terapii jinak výborně účinným valproátem. Prognóza onemocnění je dobrá, 85 % pacientů je na léčbě kompenzováno, terapie je však dlouhodobá s rizikem relapsu záchvatů po jejím úplném vysazení až v 90 %. V některých případech ale lze terapii podávat pouze ve večerní dávce nebo ji s věkem snížit. OBR. 12. Juvenilní myoklonická epilepsie. Série myoklonických záchvatů při video-EEG monitorování.
68
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
2.11.12 Grand mal (GTCS) při probuzení (GMA)
Syndrom je častější u chlapců, s maximem začátku v šestnácti až sedmnácti letech. Generalizované tonicko-klonické záchvaty se objevují do dvou hodin po probuzení, někdy po spánkové deprivaci. Léčbu lze podávat pouze ve večerní dávce, užívá se valproát, lamotrigin nebo primidon.
2.11.13 Periorální myoklonie s absencemi (PMA)
Tento syndrom je u dětí málo častý, záchvaty však přetrvávají do dospělého věku a jsou charakterizovány absencemi s drobnými myoklonickými záškuby úst a brady. Onemocnění může být rezistentní vůči terapii. OBR. 13. Periorální myoklonie s absencemi. Klinicky zahledění a záškuby brady.
2.11.14 Familiární adultní myoklonická epilepsie (FAME)
Klinicky se syndrom projevuje záškuby horních končetin, třesem prstů a nefrekventními GTCS. Etiologicky se jedná o mutaci podjednotky acetylcholinového receptoru. Viz též tab. 1.
2.12 Geneticky vázané fokální epilepsie v dospělosti Ač je většina fokálních epilepsií v dospělosti symptomatická s prokázanou etiologií, jako jsou vady kortikálního vývoje, hipokampální skleróza, tumory, traumata, vaskulární malformace, nebo je původ kryptogenní, byla identifikována i skupina onemocnění geneticky vázaných. Dědičnost je autozomálně dominantní, a tak je postiženo mnoho členů širší rodiny. Nejčastějšími jsou autozomálně dominantní noční frontální epilepsie (ADNFLE), familiární temporální epilepsie (FTLE) nebo familiární epilepsie s variabilními ložisky. 69
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
2.13 Vyšetření v epileptologii 2.13.1 Anamnéza
Velmi důležité je správné odebrání anamnézy. Lékař není v převaze případů svědkem události. Přímo od pacienta lze získat popis záchvatů bez poruchy vědomí. Takto můžeme zjistit přesný popis motorických nebo lateralizovaných senzitivních záchvatů. Popsání aury je relativně prosté např. při jednoduchých zrakových vjemech, sluchových halucinacích nebo epigastrických aurách. V některých případech lze pouze říci, zda je aura příjemná, nebo nepříjemná, někdy je však slovy zcela nepopsatelná. Jestliže je záchvat doprovázen poruchou vědomí, eventuálně křečemi, můžeme se řídit nepřímými nebo následnými příznaky záchvatů, jako jsou bolesti svalů, pokousaný jazyk, sfinkterové poruchy, rozházené lůžko nebo známky necílené automatické činnosti v bytě. Známé je cestování na delší vzdálenosti svědčící pro záchvat z oblasti spánkového laloku, zde je však riziko záměny za amnézii psychogenní. Upřesňující dotazy by měly směřovat k přítomnosti drobných záchvatových projevů, jež unikají pozornosti. Jedná se o zárazy v řeči, drobná okénka nebo záškuby končetin v ranních hodinách. Pacient si může být vědom vazby záchvatů na hormonální či meteorologické vlivy a provokačních faktorů (např. spánková deprivace nebo fotostimulace). Dále je ošetřující lékař závislý na svědectví okolí. Při prvních záchvatech je toto často zcela nedostatečné, při příjezdu záchranné služby na akutní ambulanci nebývá přesnější popis uveden nebo předán. Veškeré křečové projevy bývají hodnocené jako tonicko-klonické křeče, za které jsou zaměňovány myoklonické záchvaty, drobné myoklonické záškuby při konvulzivní synkopě nebo i třes při psychogenních záchvatech. Svědectví rodiny při opakovaných záchvatech je přiléhavější a lze získat další informace cílenými dotazy. K přesné diagnostice mohou velmi přispět otázky na různé typy záchvatů, jejich uniformitu a charakter, lateralizační příznaky, např. u motorických záchvatů strana verze hlavy nebo automatismů u záchvatů temporálních. V některých případech u záchvatů četnějších, katameniálně nebo diurnálně vázaných, můžeme požádat rodinné příslušníky o natočení „domácího videa“ typického záchvatu, tato možnost je relativně dostupná při současném rozšíření sofistikovaných mobilních telefonů. V rodinné anamnéze sledujeme výskyt záchvatových onemocnění i ojedinělých nebo nejasných záchvatů a psychických poruch. V osobní anamnéze hledáme onemocnění matky pacienta během těhotenství, perinatální rizika, febrilní záchvaty nebo kolapsy, zánětlivá onemocnění nervové soustavy a úrazy hlavy. Žádný z rizikových faktorů by neměl být podceněn, nebo nadhodnocen. V praxi bývají přeceňovány např. banální úrazy hlavy bez poruchy vědomí vedoucí k diagnóze „posttraumatické epilepsie“ i v případě jiné etiologie. Dále sledujeme psychomotorický vývoj pacienta, funkční vývojové poruchy jako dyslexii, poruchy kognice a chování. Probrání farmakologické anamnézy je nezbytné u chronických pacientů, je nutné zhodnocení efektu jednotlivých farmak a jejich kombinací, jejich částečný dobrý efekt, nebo naopak zhoršení frekvence a tíže záchvatů. V gynekologické anamnéze hledáme případnou vazbu záchvatů na menstruaci, vliv antikoncepce na frekvenci záchvatů, na účinnost terapie, v některých případech zlepšení záchvatů v těhotenství.
2.13.2 Vyšetřovací metody
Doporučení vyšetření u pacientů s jedním nebo více záchvaty se opírá podle medicíny založené na důkazech o úroveň C (evidence-based medicine – level C), tedy kazuistická sledování, stanoviska a konsenzus odborníků se závěry: 70
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
1. Okamžité morfologické vyšetření je indikováno u pacientů se zvýšeným rizikem akutní intrakraniální patologie (AIDS, akutní trauma hlavy, antikoagulancia, delirium, horečka, malignita, nový neurologický deficit, fokální záchvat, trvající bolest hlavy, věk nad čtyřicet let). 2. Rutinní laboratorní testy u dospělých by měly zahrnovat glykémii, natrémii a těhotenský test, u imunosuprimovaných pak lumbální punkci (pravděpodobnost pozitivního nálezu je celkově malá). 3. U každého pacienta se provádí EEG; video-EEG u nejasných případů. 4. Magnetická rezonance je jednoznačně preferována před CT mozku vyjma podezření na akutní intracerebrální hemoragii. 5. MR vyšetření je metodou volby v akutních případech u těhotných pacientek. 6. Pacienti s ojedinělým záchvatem, normálním neurologickým nálezem a bez strukturálního postižení mozku nevyžadují hospitalizaci nebo akutní antiepileptickou léčbu.
2.13.2.1 Elektroencefalografie (EEG) Role EEG je v diagnostice epilepsie klíčová. EEG je funkční vyšetření mozkové aktivity, v běžné praxi se zapojením šestnácti elektrod v mezinárodním systému 10/20. Vyšetření zpravidla trvá dvacet až třicet minut, z aktivačních metod se užívá hyperventilace a fotostimulace, v některých případech spánková deprivace. Cílem vyšetření je v první řadě zachycení epileptiformní abnormity, která může být regionální, nebo generalizovaná, a vyšetření tak může přispět k základnímu dělení záchvatů. V případě pomalé abnormity může její regionální výskyt svědčit pro strukturální původ, generalizovaný pak pro encefalopatii např. metabolického původu. Největší výtěžnost vyšetření je dosažena v co nejkratší době po záchvatu. Pravděpodobnost zachycení EEG abnormity je vyšší u dětských pacientů než u dospělých a u četnějších záchvatů. Při diagnostice prvního záchvatu byla metaanalýzou jedenácti studií u 1 799 dospělých pacientů zjištěna abnormita u 51 % pacientů, z toho signifikantní u 29 %. Interiktální EEG abnormita není zjištěna ani při opakovaných vyšetřeních až u 10 % pacientů s klinicky prokázanou epilepsií. Oproti tomu může být epileptiformní nález přítomen u 10–30 % pacientů s cerebrální patologií, kteří nikdy záchvat neprodělali, a u pacientů s rodinnou anamnézou familiární epilepsie, rovněž bez klinických záchvatových projevů. EEG abnormity jsou v textu uvedeny u jednotlivých typů záchvatů a syndromů výše a v tab. 5 a 7. 2.13.2.2 Video-EEG monitorování Dlouhodobé video-EEG je přínosné v mnoha směrech. Délka natáčení se řídí zachycením typických záchvatů, zpravidla činí jeden týden a je při něm vysazována chronická medikace. Užívá se zejména u pacientů s farmakorezistentními záchvaty. Cílem monitorace je v tomto případě především odlišení epileptických od neepileptických záchvatů, nejvíce psychogenních (či disociativních), které podle studií i našich zkušeností tvoří až 20 % všech rezistentních případů. Dalším důvodem k vyšetření je upřesnění klasifikace záchvatů, zjištění přesného typu epileptického syndromu podle jednotlivých typů záchvatů, odlišení ložiskových a generalizovaných záchvatů, u prvých s možností eventuálního operačního řešení, u druhých s vysazením záchvaty zhoršující medikace. Při natáčení můžeme odhalit dříve nepoznané záchvaty nebo četné krátké záchvaty jako příčinu kognitivního deficitu (tzv. transient cognitive deficit – TCI). V některých případech doporučujeme natáčení po dobu 24 hodin, zejména u pacientů s generalizovanou epilepsií, kteří chtějí získat řidičský průkaz, rovněž abychom vyloučili krátké, okolím nebo pacientem nezaznamenané záchvaty. Třetím důvodem k video-EEG vyšetření je již cílená předoperační evaluace pacientů s farmakorezistentními ložiskovými záchvaty k určení přesnější lokalizace záchvatů s užitím semiinvazivních (sfenoidální elektrody) nebo 71
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
invazivních metod (hluboké a nyní méně časté stripové nebo gridové elektrody). V předoperačním vyšetření bývá doplněno i vysokodenzní EEG – high-density EEG (256 elektrod). Vzhledem k relativně dobré dostupnosti video-EEG a rostoucímu povědomí o této metodě mezi neurology bývají k vyšetření doporučeni již pacienti po prvním záchvatu či po několika záchvatech, a můžeme tak být překvapeni výskytem epileptiformní abnormity, která nebyla při klasickém natáčení zachycena, např. v nočním záznamu, nebo i záchvatem, který by nebyl v domácím prostředí zaznamenán.
2.13.3 Zobrazovací metody
Metodou volby je magnetická rezonance mozku (MR), která má větší specificitu i senzitivitu než CT. Detekce některých abnormit jako hipokampální sklerózy (obr. 14), malformace kortikálního vývoje (MCD) nebo malých kavernomů (obr. 4) je možná pouze na MR. Z naší zkušenosti pak byly některé dysplázie zjištěny až na tříteslové MR. MR sekvence by neměly postrádat koronární, axiální FLAIR a axiální T2W obrazy, někdy volíme i zobrazení s tenkými řezy. Vždy je vhodné podrobné zhlédnutí snímků indikujícím lékařem, který zná anamnézu a klinické příznaky pacienta. OBR. 14. Hipokampální skleróza vlevo (hyperintenzita v zobrazení FLAIR a zmenšení objemu s rozšířením temporálního rohu postranní komory v T2W obraze).
2.13.3.1 Funkční zobrazovací vyšetření 2.13.3.1.1 Pozitronová emisní tomografie (PET) Interiktální PET mozku má svůj význam zejména v předoperačním vyšetřování u pacientů s farmakorezistentní epilepsií. Pomocí aplikace radiofarmaka, zde nejčastěji 18FDG (fluorodeoxyglukóza), je zjišťována změna metabolismu v určité oblasti mozku. Význam vyšetření je nejvíce patrný u pacientů s temporální epilepsií a negativním MR nálezem, kdy je ohraničený hypometabolismus se stranově souhlasným video-EEG korelátem prediktorem dobrého pooperačního výsledku (obr. 15). U extratemporální nelezionální epilepsie je interpretace nálezu často složitější, vyšetření je méně výtěžné a k upřesnění epileptogenní zóny jsou nutná další, i invazivní, vyšetření. Získání iktálního PET zobrazení je raritní vzhledem k velmi krátkému poločasu radionuklidu. 72
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
OBR. 15. PET mozku – hypometabolismus pólu a meziální oblasti spánkového laloku vlevo, odpovídá skleróze hipokampu a pravděpodobné fokální kortikální dysplázii v oblasti pólu (koronární a axiální řezy).
2.13.3.1.2 SPECT (single photon emission computed tomography) Iktální SPECT je užíván u pacientů s refrakterní, zejména extratemporální epilepsií. Vyšetření vyžaduje podání radioizotopu, užívá se 99mTcECD (technetium ethyl cysteinate dimer), který má poločas rozpadu kolem šesti až osmi hodin, aplikování je nutné co nejdříve po iniciálním záchvatovém projevu. Cílem vyšetření je získat obraz lokalizované hyperperfuze, která může v korelaci s dalšími vyšetřeními přispět k identifikaci zóny počátku záchvatů. Interiktální SPECT slouží k substrakci iktálního nálezu v koregistraci s MR (subtraction ictal SPECT co-registered to MRI – SISCOM). 2.13.3.1.3 MR spektroskopie a funkční MR mozku Dalšími doplňujícími vyšetřeními jsou MR spektroskopie, upřesňující pomocí poměru metabolitů mediátorů zónu funkčního deficitu, a funkční MR mozku, upřesňující lateralizaci a lokalizaci elokOBR. 16. Funkční magnetická rezonance – jednotlivé elokventní oblasti ve vztahu k fokální kortikální dysplázii 1B parietálně vlevo.
73
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
ventních korových oblastí (zejména motorické oblasti pro ruku a nohu, řečové frontální oblasti – verbal fluency, v počátcích je mapování složitějších funkcí a drah – traktografie; obr. 16).
2.13.4 Neuropsychologické a psychiatrické vyšetření
Úloha psychologa v epileptologii je dvojí. Podrobné neuropsychologické vyšetření je součástí předoperačního vyšetřování u pacientů s farmakorezistentní epilepsií a pomocí baterie testů pomáhá lokalizovat funkční deficit a popřípadě určit riziko možného pooperačního zhoršení kognice. Toto platí i pro sledování kognitivních funkcí při progresi onemocnění nebo nežádoucích účinků antiepileptik. Specifickým doplňkem neuropsychologického vyšetření je Wadův test. Procedura je invazivní, spočívá v intrakarotické aplikaci amobarbitalu při selektivní karotické angiografii. Následkem je útlum příslušné hemisféry. Před aplikací, během ní a po ní je pacient psychologicky testován. Postup se opakuje na obou stranách a cílem vyšetření je určení lateralizace řeči a paměti. Druhým úkolem je diagnostika a terapie psychiatrických komorbidit a psychogenních neepileptických záchvatů (PNES). Vzhledem k vysoké koincidenci deprese, úzkostných i psychotických poruch je kooperace s psychiatrem nezbytná. Jestliže na neurologovi závisí výběr antiepileptika s pozitivním psychotropním efektem, úlohou psychiatra je zvolit psychofarmakum s nízkým rizikem provokace záchvatů, kognitivních nežádoucích účinků a minimem interakcí.
2.14 Diferenciální diagnóza záchvatového onemocnění V rozhodování o nasazení antiepileptické terapie je zásadní přesná diagnostika záchvatového onemocnění (tab. 8). Po prvním izolovaném nebo několika málo záchvatových stavech, často bez plnohodnotného poTAB. 8. Zjednodušené rozdělení záchvatových onemocnění. Epileptické záchvaty Neepileptické záchvaty
somatické
synkopy tranzientní ischemické ataky migréna abnormní pohyby spánkové poruchy endokrinní poruchy užití léků nebo drog gastrointestinální
psychogenní
příznaky psychiatrického onemocnění (panická ataka, agitace, katatonie, ...) psychogenní neepileptické záchvaty (PNES)
nevědomé – PNES v pravém slova smyslu – disociativní záchvaty vědomé
předstírané (motivace vnějšími zisky) faktitivní (Münchhausenův syndrom)
74
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
pisu svědky, to bývá obtížné. Z hlediska statistického byly první záchvaty ve studii diagnostiky neurologů prvního kontaktu nebo praktiků nejčastěji hodnoceny jako epileptické v 57,4 %, ve 22,3 % jako synkopa a v 18 % jako psychogenní. Ve sledování jiných autorů byla jistá diagnóza záchvatů neurologem stanovena u 87 % ze 158 případů, a to jako epilepsie ve 43 %, synkopy ve 25 % a PNES ve 12 %. Ostatní diagnózy byly méně četné (kolem 7 %). Z uvedeného tedy vyplývají dvě nejčastější diferenciální diagnózy k epilepsii.
2.14.1 Synkopa
Synkopa je symptom, který je definován jako náhlá, krátkodobá ztráta vědomí a posturálního tonu s následnou spontánní úpravou, která je obvykle také rychlá. Mezi typické prodromy patří pocit lehkosti v hlavě, tma před očima a sluchové halucinace. Odlišení od epileptického záchvatu může být komplikováno přítomností křečí. Podle Panayitopoulose (2005) se u neurokardiogenních synkop objeví konvulzivní projevy až v 7 % případů, nejčastěji myoklonus, málokdy tonické křeče. Synkopu prodělá kolem 23 % pacientů nad sedmdesát let a 15 % pod osmnáct let. Nejčastější jsou neurokardiogenní – reflexní a vazovagální synkopy, dalšími příčinami je ortostatická hypotenze, kardiální (nejzávažnější) a cerebrovaskulární postižení (cévní i degenerativní etiologie). U 25–42 % nebývá příčina zjištěna. Svou významnou roli zde hrají kardiologická vyšetření. Klidový elektrokardiogram (EKG) se pro svou jednoduchost provádí u každého pacienta po nejasném záchvatu, ač je jeho výtěžnost kolem 5 %. Může odhalit komorovou tachykardii, některé z bradyarytmií, vzácněji infarkt myokardu. Síňokomorové blokády I. stupně, raménkové blokády nebo sinusové bradykardie svědčí pro možnou bradykardickou příčinu synkopy. Z dalších vyšetření lze jmenovat masáž karotického sinu, přestože tato diagnóza zodpovídá za méně než 1 % všech případů synkopy. V případě průkazu středně těžkého až závažného strukturálního postižení při echokardiografii je další vyšetřování orientováno na kardiální etiologii. Ambulantní monitorování EKG (Holter) odhalí etiologii nejasné synkopy u 4 % nemocných. Sinusové pauzy nebo AV blokáda II. stupně jsou indikací k implantaci kardiostimulátoru. Test na nakloněné rovině hlavou vzhůru (head-up tilt test) je indikován u synkop s předchozími negativními nálezy a úrazy nebo u rizikových pacientů a dále k odlišení opakovaných konvulzivních synkop od epileptických záchvatů.
2.14.2 Psychogenní neepileptické záchvaty
PNES se vyskytují až u 20–30 % pacientů vyšetřovaných v epileptologických centrech pro farmakorezistentní záchvatové onemocnění. Prevalence PNES tvoří v běžné populaci kolem 2–33 případů na 100 000 obyvatel, což je činí přibližně tak častými, jako je roztroušená skleróza nebo neuralgie trigeminu, prevalence v amerických psychiatrických ambulancích se pohybuje kolem 4,5 %. Na druhou stranu u 8 % pacientů, u kterých byl původně diagnostikován disociativní původ záchvatů, byl v průběhu dalšího vývoje zjištěn původ epileptický. Podle literatury trpí 15–21 % pacientů zároveň epileptickými a psychogenními záchvaty. PNES, v pravém slova smyslu, jsou disociativní/konverzní záchvaty (dříve, a později jen pejorativně, hysterické záchvaty). Disociace je obranný psychický mechanismus, který je nevědomě použit, když psychika není schopna vyrovnat se s určitým psychickým obsahem (traumatem). Ten bývá odštěpen, disociován, od vědomí a není nutno se s ním dále vyrovnávat, což má ovšem důsledky na celkovou stabilitu psychiky s následnou tvorbou příznaků psychických nebo somatických. Symptomatika PNES bývá dramatická, záchvaty jsou zpravidla hodnoceny jako jednoznačně epileptické a pro délku jejich trvání jsou někteří pacienti opakovaně hospitalizováni na jednotkách inten75
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
zivní péče. Zásadní roli v odlišení epilepsie od PNES hraje video-EEG monitorování s provokačním testem (vyvolání záchvatu sugescí). V našich pracích jsme se pokusili stanovit příznaky typické pro PNES a nepříznačné pro epileptické záchvaty (tab. 9). Správná diagnóza PNES vede k vysazení neadekvátní terapie antiepileptiky a k počátku dlouhodobější psychoterapie. TAB. 9. Sémiologie PNES, četnost jednotlivých symptomů (n = 111 o frekvenci > 5 %). PNES iktální symptomy
n (%)
zavřené oči (s aktivním odporem víček)
75 (67,6 %)
třes, rychlý tremor končetin
53 (47,7 %)
asynchronní „hypermotorické“ pohyby končetin, out-of-phase
42 (37,8 %)
předzáchvatový „pseudospánek“
37 (33,3 %)
laterolaterální pohyby hlavy
36 (32,4 %)
opistotonus
28 (25,2 %)
rytmické pohyby pánve
23 (20,7 %)
„aura“, předcházející další symptomy
22 (19,8 %)
záškuby končetin klonického charakteru
15 (13,5 %)
záraz, areaktivita, bez motorických příznaků
15 (13,5 %)
pokousání jazyka (špička), rtů a tváří
13 (11,7 %)
atonie
11 (9,9 %)
vokalizace, naříkání, tichá řeč, pláč
10 (9 %)
Z dalších záchvatových projevů lze zmínit např. noční paroxysmální dystonii nebo rytmické pohyby ve spánku (RMD) v diferenciální diagnóze frontálních záchvatů, komplikovanou migrénu s lateralizovanými příznaky, tranzientní ischemické ataky nebo tranzitorní globální amnézii a odlišení postparoxysmální hemiparézy od recidivy cerebrovaskulární příhody.
2.14.3 Akutní symptomatické záchvaty
Jak již bylo zmíněno výše, symptomatické epileptické záchvaty při akutním cerebrálním inzultu, jako jsou traumata, záněty, cévní příhody, edémové změny u tumorů, encefalopatie, podání některých léků nebo odvykací stavy, nejsou hodnoceny jako epilepsie. Terapie těchto záchvatů je přechodná, vázaná na období trvání provokačního podnětu nebo krátce po jeho odeznění (týdny) a nemá profylaktický vliv na eventuální pozdější rozvoj epilepsie.
2.15 Farmakoterapie epilepsie 2.15.1 Zahájení léčby
Dlouhodobou antiepileptickou léčbu zahajujeme v případě, že diagnóza epilepsie je jistá. To znamená přítomnost spontánně se opakujících neprovokovaných epileptických záchvatů nebo jedno76
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
ho záchvatu s velmi pravděpodobnou tendencí k recidivě. Podkladem této tendence může být epileptiformní abnormita v EEG záznamu, zejména fokální, a nález léze při MR vyšetření. Studie u dětských pacientů po prvním neprovokovaném afebrilním záchvatu dokládá, že rizikovými faktory jsou nadále anamnéza febrilních záchvatů, záchvaty vyskytující se ve spánku a s Toddovou – pozáchvatovou hemiparézou. Při predikci rizika jsou všechny záchvaty proběhlé v jednom dni považovány za ojedinělý záchvat. Přibližně polovina pacientů po ojedinělém neprovokovaném záchvatu a tři čtvrtiny pacientů po opakovaných záchvatech mají během následujících osmi let další záchvat. Ve studii NGPSE (National General Practise study of Epilepsy [Lhatoo, Solomon, McEvoy, et al, 2003]) po prvním záchvatu zrecidivovalo v prvních šesti měsících 44 %, v roce 32 %, v osmnácti měsících 17 % pacientů. Nutné je vždy zvážit rizika recidivy záchvatu podle jeho typu (zejména je-li popsán fokální počátek), prokázaného syndromu (symptomatické, idiopatické generalizované epilepsie), etiologie, věku pacienta, komorbidit oproti komplikacím chronické léčby. V některých případech lze nasadit terapii i tehdy, pokud je diagnóza epilepsie velmi pravděpodobná, a to u pacientů s možnými závažnými následky opakovaných záchvatů (senioři, osaměle žijící osoby, polymorbidní pacienti). Nezbytný je dialog lékaře s nemocným i rodinou. Lékař informuje pacienta o výsledcích vyšetření, uvedených rizicích opakování záchvatů, možnostech terapie, jejích potenciálních rizicích, režimových opatřeních a platných omezeních a s přiměřenou rozhodností doporučuje další postup léčby. Definitivní rozhodnutí o nasazení léčby na základě podrobného poučení závisí na samotném pacientovi a toto rozhodnutí respektujeme. Spoluúčastí nemocného při zahajování terapie je zaručena lepší compliance (např. ve velké studii RANSOM byla zjištěna noncompliance až ve 26 % případů [Faught, Wiener, Guérin, et al, 2009]).
2.15.2 Taktika antiepileptické terapie
Cílem antiepileptické terapie je optimální kvalita života, tedy plná kompenzace záchvatů a dobrý stav v interiktálním období, s minimálními nežádoucími účinky. Přínos léčby musí převažovat nad jejími riziky. Lék nasazujeme v monoterapii (tzv. iniciální monoterapie) a v případě neúspěchu je doporučována alternativní monoterapie, tedy postupné nahrazení předchozího léku novým. Není-li monoterapie účinná, volíme kombinovanou léčbu (racionální polyterapii). Ze 780 pacientů s nově diagnostikovanou epilepsií ve studii Mohanraje a Brodieho z roku 2006 [Mohanraj, Brodie, 2006] dosáhlo nejméně roční remise 65 % pacientů, z toho 50 % na iniciální monoterapii, 11 % na první alternativní monoterapii a jen 4 % na druhé alternativní monoterapii či na léčbě kombinované. Přibližně 35 % pacientů zůstává farmakorezistentních, u nich je na místě zvážení dalších vyšetření, popřípadě epileptochirurgického zákroku, jak bude uvedeno níže. Při nasazování léčby volíme u většiny antiepileptik nízkou iniciální dávku, kterou postupně zvyšujeme (angl. „start low, go slow“) do nejnižší účinné dávky. Chybou je při přetrvávání záchvatů nevyužití maximální tolerované dávky léku (MTD), nebo naopak nadměrná léčba zbytečně vysokými dávkami, např. jejich zvyšování na základě zjištěných nízkých hladin přes již dobrou kompenzaci nebo urychlené kombinování léků. V kombinaci se snažíme brát ohled na farmakodynamické interakce, kde je výhodnější kombinovat léky s odlišným mechanismem účinku (také tab. 13), a interakce farmakokinetické (viz tab. 14). Polyterapie by měla být účinnější, ale s riziky horší hodnotitelnosti efektu, četnějších nežádoucích účinků, teratogenity a nespolupráce pacienta, rovněž je nákladnější. Nicméně podle současných poznatků může být včasná vhodná kombinace léků na erudovaném pracovišti účinnější a lépe tolerovaná než „urputná“ monoterapie za každou cenu. Odběry hladin léků mají význam při nasazování terapie k určení ustálené hladiny, na které je pacient kompenzován, u léků s nelineární farmakokinetikou (např. u nasazení fenytoinu, resp. jako pře77
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
vedení z parenterální formy), při léčbě epileptického statu, zjištění eventuálního poklesu nebo zvýšení hladiny při interakcích či při podezření na předávkování podle klinického stavu (závrať, zvracení). Monitorace hladin je doporučena v graviditě (zvyšuje se clearance lamotriginu či levetiracetamu), v dospívání, při změnách hmotnosti nebo chorobných stavech s ovlivněním gastrointestinálního traktu, renálních nebo hepatálních funkcí. V neposlední řadě může odběr hladin určit míru compliance nemocného. Jak bylo uvedeno, nízká koncentrace léku při dobré kompenzaci nebo vyšší hladina bez přítomnosti klinických známek předávkování nejsou důvodem k úpravě celkové denní dávky léku.
2.15.3 Volba antiepileptika
Při výběru antiepileptika by měla být individuálně zohledněna řada okolností, které můžeme rozdělit do dvou okruhů: podle spektra účinnosti u jednotlivých typů záchvatů nebo syndromu a charakteristiky léku, jako je mechanismus účinku, rychlost titrace, profil nežádoucích účinků (treatment-related), a podle faktorů týkajících se pacienta – typ záchvatů a syndromu, věk, pohlaví, komorbidita, konkomitantní léčba, compliance (patient-related). Klasickým vodítkem, podle kterého se léky nasazují, je typ epileptického záchvatu. Doporučení pro léčbu první volby vycházejí jednak z úrovně založené na vědeckých důkazech, evidence-based medicine (EBM), jak byla stanovena Americkou epileptickou společností (AES) v roce 2004 a Mezinárodní ligou proti epilepsii v roce 2006, jednak z konsenzu expertů. Doporučení na nejvyšší úrovni (A, B) vycházejí z multicentrických randomizovaných kontrolovaných studií, jsou překvapivě stručná a týkají se pouze fokálních záchvatů – léky první volby jsou podle nich CBZ, PHT a VPA, LEV (zkratky viz kapitolu 2.15.5 a následující), u dětí OXC a u seniorů GBP a LTG, evidence u ostatních antiepileptik a generalizovaných záchvatů je na úrovni C a nižší (kazuistické a empirické). Terapeutické guidelines jsou nejčastěji založeny na konsenzu odborníků. Pravidelně jsou citovány guidelines SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) 2003 [Frost, Crawford, Mera, et al, 2003] a NICE (National Institute for Clinical Excellence) 2004 [Perucca, 2004; Mayor, 2004]. Z výše uvedených základů vychází v nyní již značně obnovené formě doporučení uvedené v českém Souboru minimálních diagnostických a terapeutických standardů u pacientů s epilepsií, vydaném skupinou Epistop naposledy v roce 2017, a vycházejí z nich tabulky farmakoterapie epileptických záchvatů a syndromů (tab. 10 a 11). TAB. 10. Farmakoterapie epileptických záchvatů. Typ záchvatů
Monoterapie 1
Monoterapie 2 †
Přídatná terapie
Fokální a fokální přecházející do bilaterálního tonicko-klonického (FBTCS)
LEV, LTG
CBZ, GBP, TPM, VPA, ZNS
CLB, ESL, LCM, PER, PGB
Generalizované tonicko-klonické
LTG, TPM, VPA
LEV*
LEV, CBZ***, PER
Absence
ETS, LTG, VPA
LEV*, TPM*
ZNS*
Myoklonické
VPA
LEV*, LTG*,**
BZD, LEV, TPM*, ZNS*
Legenda: VPA není lékem volby pro dívky a ženy ve fertilním věku. * Není registrován v této indikaci v ČR (nutné zdůvodnění a souhlas pacienta). ** Může zhoršit myoklonické záchvaty u syndromu Dravetové nebo i u jiných ME. *** CBZ může zhoršit de novo absence nebo myoklony. † Léky druhé volby mohou být podány jako lék druhé volby s přihlédnutím k celkovému zdravotnímu stavu pacienta.
78
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
Antiepileptika lze rozdělit podle účinnosti na širokospektrá (LEV, LTG, PER, TPM, VPA, ZNS), účinná u více typů záchvatů, vhodná pro nasazení u ještě nejasného typu záchvatů nebo syndromu nebo pro kombinovanou léčbu, a AE s užším spektrem (CBZ, GBP, ETS, LCM, OXC, PGB, SUL, TGB, VGB), indikovaná v léčbě fokální epilepsie, která mohou zhoršovat některé typy záchvatů. V případě potřeby rychlé titrace můžeme volit mezi GBP, LEV, PGB a VPA. Z hlediska farmakokinetiky preferujeme retardované formy léků a u pacientů zejména s polyterapií léky s minimem farmakokinetických interakcí (GBP, ESL, LCM, LEV, PGB, ZNS). Při polyterapii je vhodné kombinovat léky s odlišným mechanismem nebo více mechanismy účinku. Léky s obdobným mechanismem působení mohou vykazovat podobnou účinnost, mívají i stejný profil nežádoucích účinků, které se navíc mohou akcentovat.
2.15.4 Základní mechanismy účinku
Základní mechanismy účinku jsou uvedeny v tab. 13. Zohlednění individuality pacienta (patient-related faktory) je dalším významným vodítkem pro optimální volbu léčby nemocných s epilepsií. Antiepileptika totiž neovlivňují pouze epilepsii, ale řadu dalších mozkových i tělesných funkcí a orgánů, tedy organismus jako celek, a u naprosté většiny nemocných po řadu let, ne-li doživotně. Při volbě léčby zohledňujeme konkrétní typ, individualitu pacienta v plné šíři: věk, pohlaví, životní etapu (děti, fertilní věk, stáří), tělesný a psychický stav, ostatní farmakoterapii, lékové interakce, ale i faktory psychosociální a ekonomické. U dětí zohledňujeme např. vyšší riziko výskytu závažných hypersenzitivních reakcí na lék (rash u CBZ, LTG), hepatotoxických reakcí (FBM, VPA), kognitivního narušení (PB, CBZ, TPM), poruch chování – zejména hyperaktivní (BZD, LEV, PHT), hypohydrózy a metabolické acidózy (acetazolamid, SUL, TPM, ZNS), potenciálně i poruch růstu (SUL). Velmi široká a již tradiční je problematika léčby žen s epilepsií, v úvahu bereme kosmetické problémy (PHT, VPA), nadváhu (VPA, VGB, GBP, PGB, CBZ), dospívání a hormonální funkce, poruchy reprodukce a metabolické poruchy u syndromu polycystických ovarií (VPA), interakce s kontraceptivy (viz farmakokinetické interakce), riziko teratogenicity (polyterapie, vyšší dávky léků, zejména VPA), péči prekoncepční, plánování gravidity včetně optimalizace léčby (volba léku a přiměřených dávek, monoterapie méně rizikovými léky, např. LTG, CBZ, LEV dle aktuálních dat, přídatná suplementace 10 mg kyseliny listové obden), péči během gravidity (pravidelné kontroly pacientek – klinické, EEG, plazmatické hladiny léků, zohlednění nárůstu hmotnosti a dalších fyziologických změn v dávkování léků – např. zvýšení clearance LTG, LEV; péči porodní, poporodní, rozhodnutí o kojení, monitorování případných abstinenčních příznaků u novorozence) a nakonec problematiku menopauzy a rizik osteoporózy. Ovlivnění hormonálních funkcí, zejména induktory hepatálních enzymů, však může být významné i u mužů. Novějším tématem je léčba epilepsie u starších pacientů. Ve vyšším věku se zvyšuje farmakosenzitivita, účinné jsou nižší dávky léků, rychleji se projeví neurotoxicita, klesá většina farmakokinetických parametrů, možné je tedy i podávání léků v delších intervalech (např. GBP dvakrát denně), hrozí lékové interakce. Za zmínku stojí možné kardiotoxické nežádoucí účinky (AV blokády u CBZ, PHT, méně LCM a ZNS), hyponatrémie (CBZ) zvláště při léčbě diuretiky, osteopatie. Specifickou poruchou compliance u seniorů je tzv. repetitivní medikace v souvislosti s kognitivním narušením, opakované požití léku může být podkladem lékové toxicity. Antiepileptika ovlivňují různou měrou tělesnou hmotnost. Přírůstek hmotnosti může být spojen především s léčbou VGB, VPA, ale i CBZ, GBP, PGB, naopak úbytek hmotnosti mohou působit 79
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
TPM, ZNS, váhově neutrální jsou FBM, LEV, LCM, LTG, PHT. Induktory hepatálního metabolismu pak snižují hladinu hypolipidemik. Aktuálním a důležitým tématem jsou psychotropní účinky antiepileptik. Vedle tradičních nežádoucích účinků (útlum, kognitivní problémy) mohou AE individuálně vykazovat i specifické negativní psychotropní účinky: mohou působit depresogenně (PB, PHT, PRM, VGB), způsobit iritabilitu (LEV), agitovanost, agresi, manické a psychotické příznaky. Psychiatrická onemocnění jsou u epilepsie častější než v ostatní populaci, a tak je v současné době věnována pozornost využití pozitivních psychotropních účinků antiepileptik: ovlivnění úzkosti (GBP, PGB, VPA), deprese (LTG) a stabilizace nálady (CBZ, GBP, LTG, VPA). Polymorbidní pacienti na poli neurologie mohou profitovat z jediného léku: např. úzkostný diabetik s epilepsií, algickou formou diabetické neuropatie, syndromem neklidných nohou a narušeným spánkem může být výrazně zlepšen monoterapií PGB. Obdobně můžeme pomocí TPM úspěšně léčit pacienta s epilepsií a migrénou, nadváhou či esenciálním třesem. TAB. 11. Farmakoterapie u věkově vázaných epileptických syndromů. Epileptický syndrom
Léky 1. volby
Léky 2. volby
Ostatní
Zhoršení
Westův syndrom (WS)
ACTH, VGB
CLB, CZP, LEV, TPM, VPA
nitrazepam
CBZ, OXC
Lennox–Gastautův syndrom (LGS)
LTG, TPM, VPA
CLB, CZP, LEV, RUF
FBM
CBZ, OXC
Myoklonicko-astatická epilepsie – Dooseho syndrom (MAE)
TPM, VPA
CZP, ETS, LEV, LTG
CBZ, OXC
Dětské absence (CAE)
ETS, LTG, VPA
LEV, TPM
CBZ, OXC, PHT, TGB, VGB
Juvenilní absence (JAE)
LTG, VPA
ETS, LEV, TPM, ZNS
CBZ, OXC, PHT, TGB, VGB
Juvenilní myoklonická epilepsie (JME)
LTG, VPA
CZP, LEV, TPM
acetazolamid, PRM
CBZ, OXC, PHT, TGB, VGB
Epilepsie s generalizovanými tonicko-klonickými záchvaty po probuzení (GMA)
LTG, VPA
LEV, TPM, ZNS
PRM
TGB, VGB
Benigní parciální epilepsie (BECTS, BEOP)
OXC, VPA
CBZ, LEV, SUL, TPM
GBP
CBZ, LTG u BETCS
Landau–Kleffnerův syndrom (LKS)
ACTH, DZP, VPA
LEV, SUL, TPM
CBZ, OXC
V současné době je v EU registrováno již více AE k monoterapii epilepsie (CBZ, ESL, ETS, LCM, LEV, LTG, OXC, PHT, PB, TPM, VPA a ZNS). Bohužel není k dispozici dostatek komparativních dat srovnávajících účinnost a toleranci odpovídajících dávek jednotlivých léků. Studie iniciální monoterapie LEV nebo CBZ podporuje závěr, že většina dospělých s nově diagnostikovanou epilepsií zůstává kompenzována na nízké dávce jakéhokoli AE první řady. V pragmatických studiích účinnosti a tolerability antiepileptik SANAD [Jacoby, Sudell, Tudur Smith, et al, 2015] byl LTG úspěšnější než CBZ, GBP, TPM a OXC v léčbě fokálních záchvatů a VPA než LTG a TPM v terapii primárně generalizované nebo neklasifikované epilepsie. Další léky jsou určeny k přídatné terapii v kombinaci. 80
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
V níže uvedeném přehledu předkládáme ve velmi zjednodušené formě jednotlivá dostupná AE, jejich dávkování, přednosti a v krátkosti nežádoucí účinky, se kterými se setkáváme nejčastěji.
2.15.5 Antiepileptika první volby
Lamotrigin (LTG, rozsah dávkování: 100–800 mg; obvyklá nebo průměrná denní dávka v monoterapii: 200–500 mg) je širokospektré AE pro léčbu fokálních i generalizovaných záchvatů. Potlačuje fotosenzitivitu. Může však zhoršovat myoklonické záchvaty (PME, SMEI). Neindukuje cytochrom P450, neovlivňuje hladiny hormonů, nesnižuje hladinu kyseliny listové. Má nízký sedativní účinek, pozitivní psychotropní efekt, používá se v psychiatrii jako stabilizátor nálady a pro vlastní antidepresivní účinek. Nevýhodou je nutnost pomalého nasazování pro riziko vzniku závažných idiosynkratických účinků při rychlé titraci (rash až v 5–10 %). Přidání LTG může akcentovat neurotoxické účinky CBZ. Perorální kontraceptiva indukují glukuronyl-transferázu, a snižují tak sérovou hladinu LTG o 41–64 %, vysazení hormonální kontracepce u žen užívajících LTG může vést ke klinicky významnému zvýšení jeho hladin. Ze studií vyplývá potenciálně nízká teratogenita LTG. Levetiracetam (LEV, 1 000–4 000 mg; 2 000–3 000 mg) je lék se specifickým mechanismem a širokým spektrem účinku, nezhoršuje žádný z typů epileptických záchvatů, má lineární kinetiku a výskyt nežádoucích účinků je nízký. Výhodou je rychlé nasazení a možnost kombinací u většiny syndromů vzhledem k absenci interakcí s jinými AE. Někteří pacienti mohou být při jeho užívání podráždění (ojediněle má depresogenní vliv), jsou rovněž referovány potíže s usínáním. Valproát (VPA, 500–3 000 mg; 1 000 mg) je širokospektrým antiepileptikem, které nezhoršuje žádný typ záchvatů ani syndromů. Často bývá nenahraditelný v léčbě idiopatických generalizovaných epilepsií. Neindukuje cytochrom P450, nesnižuje účinnost jiných farmak v systému metabolizovaných, např. hormonální kontracepce. Je registrován i jako stabilizátor nálady (antimanikum) a profylaktická léčba v terapii migrény. Existuje v parenterální formě. U některých, zřejmě predisponovaných pacientek dochází po nasazení léčby valproátem ke zvyšování hmotnosti, vzniku hyperandrogenismu a syndromu polycystických ovarií. Nepříjemným nežádoucím účinkem u části pacientů je alopecie, častý je tremor, ze vzácných trombocytopenie, pankreatitida nebo hyperamonemická encefalopatie. VPA je spojen s rizikem vzniku vrozených vývojových vad, vyšším než u jiných AE (6–11 %). Riziko může být sníženo při denní dávce pod 1 000 mg. Intrauterinní expozice VPA může ovlivnit pozdější kognitivní funkce. Karbamazepin (CBZ, 400–2 000 mg; 600–900 mg) je lékem první volby v léčbě fokálních záchvatů a FBTCS. CBZ je užíván rovněž jako stabilizátor nálady, v terapii neuralgie trigeminu a bolestivých neuropatií. Jednoznačně je preferována retardovaná forma s dávkováním dvakrát denně. Nevýhodou CBZ zůstává úzké spektrum účinku (zhoršuje absence a myoklonické záchvaty), potenciální neurotoxicita, vliv na kostní metabolismus a riziko ovlivnění kognice. Relativně častý je výskyt alergických idiosynkratických nežádoucích účinků. Laboratorně je nutné kontrolovat jaterní testy, eventuální leukopenii, trombocytopenii a hyponatrémii. CBZ je spolu s některými dalšími antiepileptiky induktorem cytochromu P450, což vede k řadě farmakokinetických interakcí (viz níže). Ethosuximid (ETS, 500–2 000 mg; 600 mg) je antiepileptikum s velmi úzkým spektrem, vyhrazené pro léčbu dětských absencí (CAE). Má aditivní efekt v kombinaci s VPA a minimum interakcí. K nežádoucím účinkům patří únava, ospalost, nauzea, bolesti hlavy, vzácně rash nebo pancytopenie. 81
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
TAB. 12. Účinnost jednotlivých antiepileptik u obvyklých typů záchvatů a epileptických syndromů. AE
Fokální
CBZ
+
PHT
+
PB
+
PRM
GTCS
Absence
Myoklonické
LGS
WS
+
!
!
0
0
+
!
!
0
0
+
+
0
?
?
+
+
0
?
?
?
ETS
0
0
+
0
0
0
VPA
+
+
+
+
+
+
CLB
+
+
?
+
+
?+
CZP
+
+
?
+
?+
?+
VGB
+
?+
!
!
?
+
FBM
+
+
?+
?+
+
?
LTG
+
+
+
+*
+
?+
GBP
+
?+
!
!
?
?
TPM
+
+
?
+
+
?+
TGB
+
?
!
?
?
?+
OXC
+
+
!
!
0
0
LEV
+
+
?+
+
?
?
PGB
+
?
!
!
?
?
STP
+
+
?+
+
?+
?+
ZNS
+
?+
?+
?+
?+
?+
RUF
+
+
?+
?+
+
?
LCM
+
?
?
?
?
?
Legenda: LGS = Lennox–Gastautův syndrom; WS = Westův syndrom; + = efekt; ?+ = potenciální efekt; ? = neprokázaný efekt; 0 = bez efektu; ! = zhoršení záchvatů. * LTG zhoršuje myoklonické záchvaty u některých pacientů.
2.15.6 Antiepileptika registrovaná pro léčbu v monoterapii
Gabapentin (GBP, 900–4 800 mg; 2 400 mg) je dobře tolerované antiepileptikum s lineární kinetikou, bez známých interakcí s ostatními antiepileptiky, neindukuje jaterní enzymy. Nevýhodou je úzké spektrum účinku (fokální záchvaty), možnost zhoršení některých záchvatů (absence, myoklonické záchvaty) a nutnost podávání minimálně třikrát denně. GBP je účinný i při léčbě bolestivých neuropatií a migrény, má anxiolytický efekt. Rizikem může být potenciální zvýšení hmotnosti jako u VPA, PGB a VGB. V současné době nachází užití spíše v léčbě epilepsie u starších pacientů, kde jsou účinné nižší dávky, a při snížení renálních funkcí s možností podání léku ve dvou denních dávkách. Eslikarbazepin (ESL, 400–1 600 mg; 800–1 200 mg) je nadějné AE s obdobným mechanismem účinku a indikačním spektrem jako CBZ, jeho účinnost by měla být vyšší než u obdobného OXC. Netvoří toxické metabolity. Výhodou je možnost podání jedenkrát denně. 82
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
Lakosamid (LCM, 200–400 mg) je nové antiepileptikum registrované k monoterapii a přídatné léčbě fokálních záchvatů u dospělých, dospívajících a dětí od čtyř let věku. Má nový mechanismus působení na sodíkový kanál a optimální farmakokinetický profil bez klinicky významných lékových interakcí. Je dobře tolerovaný. Nejčastějšími nežádoucími účinky v doporučených terapeutických dávkách byly závratě, bolesti hlavy a nauzea. Recentně je studováno i. v. podání. Topiramát (TPM, 100–1 000 mg; v monoterapii 100–150 mg; add-on 200–300 mg) je širokospektré antiepileptikum s příznivou farmakokinetikou, malým množstvím interakcí, dobrou snášenlivostí v monoterapii a předvídatelnými specifickými nežádoucími účinky. Je registrován i jako profylaktikum v léčbě migrény. Efekt byl prokázán i v terapii obezity, esenciálního tremoru nebo závislostí. Mezi specifické nežádoucí účinky lze zařadit parestezie, redukci hmotnosti, vzácně po vysazení reverzibilní akutní glaukom s myopií nebo nefrolitiázu, v kombinované léčbě se může vyskytnout porucha kognice nebo zhoršení řeči. Ve vyšší dávce, nad 200 mg na den, může snižovat účinnost hormonální kontracepce. Zonisamid (ZNS, 50–500 mg; 350 mg) má mnohočetný mechanismus účinku, nyní je registrován k léčbě fokálních a FBTCS, efekt byl prokázán i u Lennox–Gastautova a Westova syndromu a myoklonických epilepsií. Ve studiích byl potvrzen i dobrý efekt v terapii migrény, Parkinsonovy nemoci a obezity. Mezi častější nežádoucí účinky lze zařadit anorexii, nespavost, podrážděnost s rizikem metabolické acidózy. TAB. 13. Základní mechanismy účinku antiepileptik. Sodíkový (Na) kanál
inhibice
brivaracetam felbamát fenytoin karbamazepin lamotrigin oxkarbazepin topiramát valproát zonisamid
Kalciový (Ca) kanál
pomalá inaktivace
lakosamid
inhibice
T typ
ethosuximid zonisamid
N typ
lamotrigin oxkarbazepin
L typ
felbamát fenytoin gabapentin karbamazepin topiramát valproát zonisamid
83
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
Draslíkový (K) kanál
retigabin
GABA receptor
agonisté
benzodiazepiny fenobarbital stiripentol
re-uptake inhibitor
tiagabin
zvýšení syntézy
gabapentin pregabalin topiramát valproát
Glutamátový systém
deaktivace GABA transaminázy
vigabatrin
blok AMPA
perampanel
blok AMPA/kainát
topiramát
blok NMDA
felbamát
snížení dostupnosti –transportu
gabapentin valproát zonisamid
Karboanhydráza
sultiam topiramát zonisamid
SV2A
brivaracetam levetiracetam
Legenda: AMPA = alfa-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionová kyselina; GABA = gama-aminomáselná kyselina; NMDA = N-methyl-D-asparagová kyselina; SV2A = synaptický vezikulární protein.
2.15.7 Antiepileptika další volby nebo pro add-on terapii v abecedním pořadí
Benzodiazepiny – klonazepam (CLZ, 2–8 mg), klobazam (CLB, 10–40 mg), diazepam (DZP), popř. midazolam nebo lorazepam, jsou užívány především v akutní léčbě záchvatů, při přechodném zhoršení kompenzace záchvatů nebo perimenstruačně při katameniálně vázané epilepsii. Diazepam je k dispozici také v parenterální a rektální formě, midazolam v parenterální a bukální, klonazepam v parenterální. CLZ má své místo jako další volba v léčbě refrakterních myoklonických záchvatů. CLB prodělává určitou renesanci v přídatné léčbě fokálních záchvatů jako třetí volba. Interakce s ostatními antiepileptiky nejsou významné. Nežádoucí účinky jsou převážně z oblasti CNS, zejména útlum, při delším podávání se snižuje účinnost. Může dojít k psychickým změnám, které mohou vyústit v poruchu osobnosti. Brivaracetam (BRV, 50–200 mg) vychází ze stejné skupiny léků jako LEV. Od 1. 1. 2019 je k dispozici v ČR. Indikací je přídatná léčba fokálních záchvatů se sekundární generalizací i bez ní u osob starších čtyř let. Felbamát (FBM, 1 800–4 800 mg; 2 400 mg) je určen k léčbě těžkých refrakterních záchvatů v rámci LGS na specializovaných pracovištích z důvodů relativně vysokého rizika výskytu hepatálního selhání a aplastické anémie. Zkoušena je netoxická varianta – fluorfelbamát. 84
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
Fenobarbital (PB, 60–240 mg; 120 mg) a primidon (PRM, 250–1 500 mg; 500 mg) mohou v adolescenci nalézt uplatnění až jako přídatná terapie v léčbě refrakterních záchvatů. PRM může být lékem další volby u farmakorezistentní JME nebo prevencí epileptického statu (SE) u Sturge–Weberova syndromu. PRM v malé dávce nachází též uplatnění při léčbě esenciálního tremoru. Nevýhodami jsou negativní vliv na kognici a náladu, indukce skupiny enzymů cytochromu P450 a specifickým nežádoucím účinkem je syndrom zmrzlého ramene. Fenytoin (PHT, 100–700 mg; v terapii SE více; 300 mg) lze volit u pacientů s refrakterními fokálními záchvaty nebo GTCS. Indukuje jaterní enzymy, snižuje hladiny kyseliny listové a má četné interakce s ostatními antiepileptiky. Při užívání vzniká riziko nežádoucích kosmetických účinků, jako je hirsutismus, a stejně jako jiné induktory má negativní vliv na kostní metabolismus. Výhodou je rychlá titrace, dlouhý poločas a možnost akutního podání v parenterální formě v léčbě SE. Kanabidiol (CBD) byl recentně registrován FDA k léčbě syndromu Dravetové a Lennox– Gastautova. Oxkarbazepin (OXC) má obdobný terapeutický profil jako karbamazepin. V České republice není v současné době registrován. Perampanel (PER, 4–12 mg; 8 mg) účinkuje specificky přes AMPA receptor, má dlouhý terapeutický poločas, tudíž se užívá v jedné denní dávce, na noc (omezení častého nežádoucího účinku – závrati), kromě ložiskových záchvatů je registrován i pro léčbu primárně generalizovaných tonicko-klonických záchvatů (GTCS). Pregabalin (PGB, 75–600 mg; 480 mg) je AE s efektem u fokálních a FBTCS. Má obdobně jako GBP příznivou farmakokinetiku, podává se jen dvakrát denně a nejsou známy interakce s jinými léky. Je oblíbený pro anxiolytický účinek, pozitivní ovlivnění spánku a analgetický efekt u syndromu neklidných nohou, postherpetické neuralgie, polyneuropatií a fibromyalgie. Negativní stránkou PGB je možný útlum, vznik otoků a přírůstek hmotnosti. Retigabin (RGB, 600–1 200 mg) byl registrován pro léčbu fokálních záchvatů, jako první AE působí selektivně na draslíkový kanál. Jako specifický nežádoucí účinek byly v dlouhodobém sledování pozorovány u některých pacientů změny pigmentace kůže, nehtů a sítnice. Pro tyto nežádoucí účinky byl stažen z distribuce. Rufinamid (RUF, 800–3 200 mg) je zde v současnosti registrován pouze k terapii astatických záchvatů u LGS, byl však prokázán efekt i u jiných typů záchvatů. Stiripentol (STP, 500–4 000 mg) se užívá v add-on terapii převážně k VPA v léčbě syndromu Dravetové (SMEI). Sultiam (SUL, kolem 600 mg) se užívá jen výjimečně v léčbě rolandické epilepsie, Landau– Kleffnerova syndromu a ESES. Kontraindikací je přecitlivělost na sultiam nebo jiné sulfonamidy, akutní porfyrie nebo těžší renální postižení. Nežádoucí účinky jsou obdobné jako u jiných inhibitorů karboanhydrázy. Tiagabin (TGB, 20–60 mg; 40 mg) je užíván jako přídatná terapie u fokálních záchvatů. Zlepšuje spánkový profil. Nutné je podání třikrát denně. Má vysokou vazbu na bílkoviny a hepatální metabolismus. Může vyvolat nekonvulzivní (absence) status u pacientů s primárně generalizovanou epilepsií. Je dostupný s vysokým doplatkem. Vigabatrin (VGB, 2 000–4 000 mg; 3 000 mg) zůstává lékem volby u Westova syndromu (infantilních spasmů), prokázaná solidní účinnost v léčbě fokálních záchvatů byla zastřena vznikem periferní retinální degenerace až u 40 % pacientů. V indikovaných případech ale lze VGB nasadit za kontroly perimetru. Má potenciální depresogenní vliv. 85
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
2.15.8 Interakce antiepileptik
2.15.8.1 Klinicky významné farmakokinetické interakce mezi antiepileptiky Hlavní farmakokinetické interakce AE jsou uvedeny v tab. 14. Pro příklad můžeme uvést interakce LTG. LTG je substrátem UGT (uridin-5-difosfát-glukuronyltransferáza) a sám je jeho slabým autoinduktorem. VPA inhibuje UGT, tím zvyšuje hladinu LTG (dvakrát až čtyřikrát) a prodlužuje jeho eliminační poločas (až na 48 hodin), efekt nastává již při 500 mg VPA za den a dále se nezvyšuje. CBZ indukuje UGT, a tím snižuje hladinu LTG a zkracuje sérový poločas. Navíc CBZ a LTG mají obdobný mechanismus účinku (ovlivnění Na+ kanálů) a mohou způsobit farmakodynamicky aditivní neurotoxické nežádoucí účinky. CBZ též výrazně snižuje hladinu PER, a je tak třeba zvýšit jeho dávku v kombinaci. TAB. 14. Klinicky významné farmakokinetické interakce antiepileptik. Lék 1
Lék 2
Výsledek
CBZ, PB, PHT
+
LTG
=
VPA
+
LTG
=
CBZ, PB, PHT
+
VPA, TPM, FBM, TGB, ETS
=
VPA
+
CBZ, PB, FBM
=
TPM
+
PHT
=
FBM
+
PHT
=
CBZ
+
PHT
=
VGB
+
PHT
=
CBZ, PHT, OXC, TPM
+
PER
=
PER
+
CBZ, BZD, LTG, VPA
=
↓ LTG
↑ LTG (až dvojnásobně)
↓ VPA, TPM, FBM, TGB, ETS ↑ epoxy-CBZ, PB, FBM ↑ PHT ↑ PHT
↓, někdy ↑ PHT ↓ PHT (20 %)
↓ PER (s CBZ až o dvě třetiny!)
↓ CBZ, BZD, LTG, VPA (10 %)
2.15.8.2 Klinicky významné farmakokinetické interakce mezi antiepileptiky a dalšími léky S přibývajícím věkem je pravidlem vyšší výskyt současných interních onemocnění. Ve studii byla u pacientů s epilepsií nejčastější komorbiditou arteriální hypertenze v 64 %, dále cerebrovaskulární příhody v 53 %, kardiogenní onemocnění ve 49 %, diabetes ve 27 % a tumory nejrůznějších lokalizací ve 22 %. Časté jsou psychiatrické diagnózy, zejména depresivní, úzkostné a kognitivní poruchy. Odpovídá tomu intenzivní polyterapie. V následném přehledu nelze uvést z pochopitelných důvodů výčet všech lékových interakcí. Zmíněny jsou proto interakce s potenciálním klinickým významem a podložené experimentálními pracemi. V názvu vždy uvádíme skupinu léků v interakci s AE. 2.15.8.2.1 Antihypertenziva Blokátory kalciových kanálů, diltiazem a verapamil, jsou inhibitory cytochromu CYP3A4, hlavní metabolické eliminační cesty CBZ. Tato inhibice tedy vede ke zvýšení hladiny CBZ a neurotoxicity. Pacienti užívající CBZ, PHT a fenobarbital PB mohou vyžadovat vyšší dávky antihypertenziv metabolizovaných systémem CYP. U ostatních AE nebyly interakce pozorovány. 86
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.
EPILEPSIE
2.15.8.2.2 Hypolipidemika CBZ a obdobně i PHT a PB indukcí CYP3A4 signifikantně zvyšují clearance simvastatinu, jehož hladina může klesat až o 80 %, obdobný pokles lze očekávat i u atorvastatinu a lovastatinu. 2.15.8.2.3 Antikoagulancia, antiagregancia Warfarin je metabolizován několika enzymy P450, pacienti na stabilní dávce CBZ tedy vyžadují jeho vyšší iniciální dávky, přidání CBZ a PB snižuje INR. Při vysazení CBZ je velmi pravděpodobná elevace INR, a tudíž vyšší riziko krvácivých komplikací. Účinek PHT na warfarin je nepředvídatelný, může dojít k jeho snížení nebo zvýšení. PHT a VPA mohou vytěsnit warfarin z vazby na bílkoviny s následným vzestupem jeho metabolismu. Aspirin ve vyšší dávce, kolem 650 mg, může vytěsnit PHT a VPA z vazby na proteiny a inhibovat jejich metabolismus s následkem předávkování. 2.15.8.2.4 Gastroprotektiva Cimetidin je slabým inhibitorem CYP3A4, jeho přidání může způsobit předávkování CBZ a PHT a opatrnosti je třeba i při léčbě VPA. Souběžné užívání antacida může snížit absorpci GBP o 20 %, a je tedy doporučeno podání GBP nejméně dvě hodiny po antacidu. Jak bylo uvedeno výše, některá antacida mohou vytvořit nerozpustný komplex s PHT a platí zde rovněž dvouhodinový interval mezi podáním léků. Omeprazol je potentní inhibitor CYP2C19, a tudíž může způsobit intoxikaci PHT. 2.15.8.2.5 Hormonální terapie Ač nedokumentováno, je známo, že CBZ, OXC, PB a PHT zvyšují metabolismus hormonů, a proto je u žen užívajících tyto preparáty vhodné podání vyšší dávky. TPM může zvýšit clearance ethinylestradiolu při dávce vyšší než 200 mg na den a toto zjištění lze vztáhnout i na další přípravky s obsahem estrogenů. Na druhou stranu clearance LTG může být užíváním HRT zvýšena až o 50 %, a tím významně snížena jeho hladina, obdobně jak to již bylo prokázáno u perorální antikoncepce. 2.15.8.2.6 Bronchodilatancia Clearance theofylinu může být zvýšena PB a PHT. U zdravých dobrovolníků bylo při podání PHT v terapeutické dávce (300–400 mg na den) pozorováno 40% snížení poločasu intravenózně aplikovaného theofylinu. Theofylin naopak snižuje absorpci PHT při současném podání. Na druhou stranu do léčby přidaný PHT může vytěsnit theofylin z vazby na albumin, a tak může dojít k předávkování theofylinem s paradoxní provokací epileptických záchvatů. 2.15.8.2.7 Antibiotika Makrolidy mohou, vyjma azithromycinu, zvyšovat hladinu CBZ, inhibiční potenciál mají rovněž sulfonamidy a chloramfenikol, z antituberkulotik isoniazid inhibuje, rifampicin naopak indukuje širší spektrum AE. Tetracykliny mohou být snižovány indukcí. CBZ a PHT mohou snížit hladinu některých antiparazitik až o 70 %. Antimykotika CYP inhibují, naopak itrakonazol může být indukcí AE snížen až desetinásobně. 2.15.8.2.8 Chemoterapeutika Většina chemoterapeutik inhibuje jaterní enzymy, ale karmustin může snižovat hladinu PHT, cisplatina CBZ a VPA a methotrexát VPA. 87
Tato e-kniha byla zakoupena na vydavatelstviupol.cz. Další šíření je zakázáno.