EB1074586

Michelle Attzsová, Twishaa Shethová

Stručný přehled oftalmologie

Děkujeme společnosti Ursapharm za podporu vydání knihy

Michelle Attzsová, Twishaa Shethová

Stručný přehled oftalmologie

Grada Publishing

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Automatizovaná analýza textů nebo dat ve smyslu čl. 4 směrnice 2019/790/EU a použití této knihy k trénování AI jsou bez souhlasu nositele práv zakázány.

Michelle Attzsová, Twishaa Shethová

Stručný přehled oftalmologie

Překlad:

MUDr. Karolína Bartoňová

Přeloženo z anglického originálu Opthalmology Made Easy, ISBN 9781914961373, vydaného v roce 2024 nakladatelstvím Scion Publishing Ltd.

© Scion Publishing Ltd, 2024

This translation of Opthalmology Made Easy is published by Grada Publishing in arrangement with Scion Publishing Ltd. The authors have received no personal, professional or monetary sponsorship from the pharmaceutical companies involved in this translation.

Czech Edition © Grada Publishing, a.s., 2026

Cover Photo © cz.depositphotos.com, 2026

Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2026

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 10527. publikaci

Odpovědná redaktorka Bc. Petra Královcová

Jazyková redaktorka Alexandra Petříková-Karpenková

Sazba a zlom Vladimír Fára

Počet stran 274

1. vydání, Praha 2026

Vytiskla tiskárna FINIDR, s.r.o., Český Těšín

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-8462-0 (pdf)

ISBN 978-80-271-5576-7 (print)

O autorkách

Michelle Attzsová

Michelle je atestovaná lékařka se specializací na oftalmologii z Royalle College of Ophthalmologists, své vzdělávání dokončila na East Midlands Deanery patřící k Nottingam University Hospitals NHS Trust, kde byla oceněna jako praktikantka roku 2019. Absolvovala dvě prestižní stáže v oblasti dětské oftalmologie a strabologie na Wilmer Eye Institute, Johns Hopkins and Bascom Palmer Eye Institute na Univerzitě v Miami. Michelle se věnuje výuce kolegů z oboru oftalmologie i mimo něj a jejím cílem je vybavit studenty základními nástroji a znalostmi pro pochopení struktury, funkce a onemocnění oka. Aktuálně Michelle pracuje jako vedoucí lékařka na Nemours Children’s Health v Jacksonville na Floridě.

Twishaa Shethová

Twishaa je atestovaná oftalmoložka působící v East Suffolk a North Essex NSH Foundation Trust v rámci East of England Deanery; tato oblast zahrnuje také nemocnice v rámci univerzity v Cambrige, kde získala oftalmologické ocenění Marie Comerové. V roce 2023 také obdržela zlatou medaili Harcourt Gold Medal za nejvyšší dosažené hodnocení při závěrečných zkouškách Fellowship of Royal College of Ophthalmologist, a to na první pokus. Nyní působí jako zkoušející v Royal College of Ophthalmologists a zároveň studuje magisterský program na univerzitě v Oxfordu. Twishaa chová hlubokou vášeň pro výuku oftalmologie a snaží se zpřístupnit oftalmologii těm, kdo s ní teprve začínají.

Přispěvatelé

Dokončení této knihy by nebylo možné bez přispění oftalmologů a dalších kolegů v oboru z celého světa, kteří se podíleli na jednotlivých kapitolách.

Giorgino Albanese, MD, FEBO

Konzultant, okuloplastická chirurgie a onemocnění orbity

Nottingham University Hospitals NHS Trust, UK

Lana Farajová, MD, MSc, PhD, FRCOphth

Konzultantka, rohovka a přední segment

University Hospitals of Derby and Burton NHS Foundation Trust, UK

Dr Cherie Fathyová, MD MPH

Pověřená lékařka, Úřad pro potraviny a léčiva

Silver Spring, MD, USA

Dr Karishma Habbuová, MD

Ošetřující lékařka, následná oční péče

Baltimore, MD, USA

Delicia Jayakumarová, MBBS, DO, MRCOphth, FRCOphth

Specializovaná lékařka v oboru oftalmologie

Sherwood Forest Hospitals NHS Foundation Trust, UK

Z HH Lin, FRCOphth, FEBO, FICO, PGCert (Cantab)

Konzultant, okuloplastická chirurgie a chirurgie slzného aparátu, medicínské právo

East Suffolk and North Essex NHS Foundation Trust, UK

Archana Pradeepová, MBBS, MD, FRCOphth, PGCert Genomic Medicine

Konzultantka, uveitidy a zánětlivá oční onemocnění

Queen’s Medical Centre, Nottingham University Hospitals NHS Trust, UK

Cody Richardson, MD

Odborný asistent, pediatrická oftalmologie a strabismus dospělých

Wilmer Eye Institute, Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD, USA

Charlotte Tibiová, CO

Zkušená certifikovaná ortoptistka, Oddělení pediatrické oftalmologie a strabismu

Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami, Miami, FL, USA

Dr Jonathan Tijerina, MD, MA

Neatestovaný oftalmolog

Bascom Palmer Eye Institute University of Miami, Miami, FL, USA

Olayinka Williamsová, BSc (Hons), MBBS, FRCOphth

Atestovaná specialistka

Moorfields Eye Hospital, London, UK

Nadia Wongová, BA, COMT, CDOS, ROUB

Certifikovaná oční technička, oddělení echografie

Wilmer Eye Institute, Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD, USA

4.3

6.2

6.4

7.1

8.2

16.3

16.4

Předmluva

Oftalmologie je fascinující, rozmanitý obor zaměřený především na ambulantní péči, který zaznamenal díky pokrokům v léčbě a také kvůli stárnutí populace obrovský rozvoj. Tato kniha poskytuje dobře strukturovaný, praktický a aktuální návod k triáži a diagnostice širokého spektra běžných očních onemocnění, který využijí různí kliničtí odborníci.

Tento přehled zahrnuje odebírání anamnézy, vyšetření a zobrazovací metody, společně s vysvětlením oftalmologické terminologie, zkratek, základní oční medikace a obsahuje i kapitoly věnované systémovým zánětlivým a infekčním onemocněním. Zásadní klinické koncepty jsou zvýrazněny červenou barvou. Kapitoly 5 a 6 se zaměřují na důležité otázky týkající se třídění pacientů a také na konkrétní příznaky, což může být užitečné pro všechny klinické pracovníky podílející se na rozhodování ohledně dalšího postupu či odeslání pacientů k další péči. Ocení je praktičtí lékaři, všeobecní lékaři, zdravotní sestry na pohotovosti, personál oční pohotovosti, optometristi či personál všeobecné pohotovosti, v případě že oční pohotovost není lokálně dostupná.

Bohatý obrazový materiál napomáhá rozpoznání různých oftalmologických onemocnění. V neposlední řadě mladším oftalmologům tato kniha pomůže v péči o pacienty i při rozhodování, zda je potřeba další konzultace nebo pomoc zkušenějších kolegů.

I zkušenější oftalmologové ale tento text využijí, a to zejména k výuce, ke strukturování a zjednodušení složitých témat a zdůraznění zásadních konceptů pro širokou veřejnost.

Miss Stella Hornbyová

MA (Cantab) MB BChir FRCOphth MD

Oftalmoložka specializující se na primární oftalmologickou péči a urgentní oční medicínu, primářka oftalmologie v Oxford Eye Hospital, UK

Úvodní slovo

Oftalmologie zůstává v klinickém světě medicíny trochu „černou magií“. V rámci teoretické i praktické výuky je pokryta jen okrajově. Přesto se s onemocněními i úrazy očí můžeme setkat kdekoliv, ať už u praktického lékaře, v ambulantní péči či na pohotovostech.

Prvním cílem této knihy je budovat sebevědomí u lékařů bez oční specializace v provedení základního vyšetření, managementu a také při následném odeslání ke specializované oční péči. Budeme se věnovat těmto oblastem:

a) jak zvládnout základy, b) co a jak můžete zvládnout sami a c) kdy nejspíše potřebujete přítele na telefonu.

Tato kniha vás provede tím, na co se ptát pacienta (a jak to zvládnout), když si ve vaší ordinaci praktického lékaře stěžuje na zákalky (či mouchy nebo černé tečky) v zorném poli, když má pacient na lůžkovém oddělení zarudlé oko nebo když na pohotovost přijde pacient se ztrátou zraku.

Druhým cílem je dát mladým oftalmologům tipy, jak si poradit s nejčastějšími stavy, se kterými se budou setkávat od začátku vzdělávání v oboru oftalmologie. Ceníme si toho, že existuje mnoho knih, které skvěle pokrývají základní anatomii, fyziologii a patologii a zároveň si přejeme, aby tato kniha sloužila jako snadno přístupný průvodce.

Texty budou nápomocné pro studenty všeobecného lékařství, všeobecné neatestované lékaře, praktické lékaře, personál na pohotovostech a urgentních příjmech, mladé neatestované oftalmology, zdravotní sestry a optometristy, oční techniky a každého, kdo si chce osvěžit znalosti diagnostiky, managementu a léčby očních onemocnění.

Toto je kniha, kterou bychom si bývaly přály mít jako studentky medicíny a mladé oftalmoložky.

Michelle Attzsová Twishaa Shethová

Jak používat tuto knihu

Kapitoly 1 a 2 jsou zaměřeny na odebrání základní oční anamnézy a na provedení očního vyšetření, a to i bez použití specializovaného vybavení, abyste i mimo oftalmologickou ordinaci byli schopni určit pravděpodobnou diagnózu a navrhnout doporučení pro pacienta či rozhodnout o odeslání k další péči. Kapitola 3 obsahuje seznam léčiv, což bude užitečné při čtení oftalmologických lékařských zpráv. Pro triáž pacientů použijte kapitoly 4 a 5, v níž diskutujeme symptomy a pomůžeme vám rozhodnout o tom, jak rychle je třeba pacienta předat do specializované oční péče. Nebo kdy ho přijmout k vyšetření či na oddělení, jste-li personál očního oddělení či ambulance.

Kapitoly 6 až 15 poskytují systematický přístup k jednotlivým částem oka. V těchto kapitolách jsou zdůrazněna běžná a důležitá oční onemocnění, zároveň s popisem toho, jak je vyšetřit, léčit a odeslat k další specializované péči a také co dělat, pokud jste první oftalmolog, který pacienta vidí. Kapitoly 16 až 19 popisují základní oftalmologická vyšetření a kapitoly 20 a 21 pokrývají oční projevy systémových onemocnění.

V průběhu celé knihy jsou použity symboly pro zdůraznění pasáží, které jsou relevantní pro lékaře bez oftalmologické specializace nebo pro oftalmology.

Tento symbol se týká anamnézy, vyšetření, diagnostiky či léčby, která by měla být zvládnuta v ordinaci lékaře bez oční specializace. Tyto sekce jsou tedy věnovány ostatním specializacím.

Tento symbol se týká anamnézy, vyšetření, diagnostiky či léčby, kterou by měl zajistit oftalmolog či lékař na očním oddělení. Tyto sekce jsou věnovány mladým oftalmologům a očním sestrám.

KLINICKÉ TIPY

Tyto rámečky vám pomohou rozšířit si obzory a hlouběji porozumět popsanému tématu.

RED FLAG

Tyto rámečky zdůrazňují zásadní klinické koncepty, které byste nikdy neměli přehlédnout.

Zvýrazněný text označuje klíčové tipy pro doporučení pacientovi. Červený text značí zrak ohrožující či život ohrožující stavy.

Poděkování za obrázky

Většina obrázků v této knize pochází z našich osobních archivů a archivů přispěvatelů.

U ostatních obrázků jsme uvedly jejich zdroj a děkujeme vydavatelům a autorům za udělení souhlasu s jejich použitím.

Seznam zkratek

AAION arteritická forma přední ischemické optické neuropatie

ACD hloubka přední komory (z angl. anterior chambre depth)

ACE angiotenzin konvertující enzym

ACIOL předněkomorová intraokulární čočka

AIDS syndrom získaného imunodeficitu (z angl. acquired immune deficiency syndrome)

AION přední ischemická optická neuropatie

AM arteficiální mydriáza

ANA antinuklární protilátky anti-VEGF antivaskulární endotelový růstový faktor (z angl. antivascular endothelial growth factor)

APD aferentní pupilární defekt

ARM autorefraktometr

ARN akutní retinální nekróza bez kor bez korekce (bez brýlí nebo kontaktních čoček)

BRAO okluze větve centrální sítnicové arterie (z angl. branch retinal arterial occlusion)

BRVO okluze větve centrální sítnicové žíly (z angl. branch retinal vein occlusion)

BVCO nejlepší korigovaná zraková ostrost (z angl. best corrected visual acuity)

c. t. cizí těleso

C/D exkavace zrakového nervu (cup disk ratio)

cc s refrakční korekcí (s brýlemi nebo kontaktními čočkami, z lat. cum correctione)

CCT centrální tloušťka rohovky (z angl. central corneal thickness)

CGL corpus geniculatum laterale

CME, CMO cystoidní makulární edém (z angl. cystoid macular oedema)

CMP centrální mozková příhoda

CNV choroideální neovaskularizace

CNVM choroideální neovaskulární membrána

CPEO chronická progresivní externí oftalmoplegie

CRAO okluze centrální retinální arterie (z angl. central retinal vein occlusion)

CRP C-reaktivní protein

CRVO okluze centrální retinální žíly (z angl. central retinal vein occlusion)

CSF mozkomíšní mok (z angl. cerebrospinal fluid )

CSMO klinicky signifikantní makulární edém (z angl. clinically significant macular oedema)

CSNB vrozená stacionární noční slepota (z angl. congenital stationary night blindness)

CSR centrální serózní retinopatie

CT počítačová tomografie (z angl. computed tomography)

CV barevné vidění (z angl. colour vision)

CWS cotton wool spot, česky užíváme pojem vatovitá ložiska, typický nález na zadním pólu

cyl cylindrické dioptrie

č. r. červený reflex

DALK hluboká přední lamelární keratoplastika (z angl. deep anterior lamellar keratoplasty), přední lamelární korneální graft, forma rohovkové transplantace, která napomáhá zlepšit průhlednost rohovky, a tím i zrakovou funkci

DME diabetický makulární edém

DR diabetická retinopatie

DSEK/DMEK zadní lamelární keratoplastika (z angl. descement’s stripping automated endothelial

keratoplasty / descement’s membrane endothelial keratoplasty), forma rohovkové transplantace, která napomáhá zlepšit průhlednost rohovky, a tím i zrakovou funkci

ECCE extrakapsulární extrakce katarakty (z angl. extracapsular cataract extraction)

EKG elektrokardiogram

EO endokrinní orbitopatie

EOG elektrookulogram

epifora vodnatá sekrece oka, slzení

ERG elektroretinogram

ERM epiretinální membrána

exoforie typ strabismu, úchylka oka zevně přítomná pouze při zakrytí druhého oka

exotropie typ strabismu, úchylka oka zevně, která je přítomna stále ezoforie typ strabismu, úchylka oka směrem dovnitř je přítomná pouze při zakrytí druhého oka ezotropie typ strabismu, úchylka oka dovnitř je přítomna vždy

FAG fluorescenční angiografie (forma snímku očí umožňující vizualizaci cévního řečiště, viz kapitolu 19)

FDDT test vymizení fluoresceinu (z angl. fluorescein dye disappereance test), ukazuje funkci odvodného slzného systému

FW sedimentace erytrocytů (z Fahraeus Westergren)

GAT Goldmannův aplanační tonometr

GI gastrointestinální

GLU hladina glukózy v krvi

GPA granulomatóza s polyangiitidou

GZP Goldmanovo zrakové pole

HIV lidský virus imunodeficience (z angl. human imunodeficiency virus)

HN hlavový nerv

HSV herpes simplex virus hypertropie typ strabismu, úchylka oka směrem nahoru hypotropie typ strabismu, úchylka oka dolů

HZP Humphreyho zrakové pole

CHOPN chronická obstrukční plicní nemoc

i. v. intravenózně

iCare kontaktní metoda měření nitroočního tlaku

ICP nitrolební tlak (z angl. intracranial pressure)

INR poměr hodnoty pacienta a normální hodnoty kontrolní plazmy při vyšetření protrombinového času (z angl. international normalized ratio)

IOCT intraokulární cizí tělísko

IOL nitrooční čočka (z angl. intraocular lens)

ION ischemická optická neuropatie

IOP nitrooční tlak (z angl. intraocular pressure)

IPD vzdálenost mezi zornicemi (z angl. interpupillary distance)

Ishihara testovací metoda vyšetření barvocitu

KČ kontaktní čočka

KK keratokonus

KKP karotido-kavernózní píštěl

KO krevní obraz

KP precipitáty rohovky (z angl. keratic precipitate)

KSME klinicky signifikantní makulární edém

LASIK laser in situ keratomileusis (refrakční laserová operace)

logMAR logarismus minimálního rozlišovacího úhlu (při vyšetření zrakové ostrosti)

LOV ztráta zraku (z angl. loss of vision)

LPI laserová periferní iridotomie (laserové ošetření pupilárního bloku při akutním uzávěru úhlu nebo jako prevence pupilárního bloku při úzkém úhlu a glaukomu s úzkým úhlem)

LPS zvedač horního víčka (z lat. levator palpebrae superioris)

MD, MH makulární díra (z angl. macular hole)

MDT multidisciplinární tým

MIGS mikroinvazivní glaukomová operace

MMM mozkomíšní mok

MOI-dx pravý dolní šikmý sval (z lat. musculus obliquus inferior dexter)

MOI-sin levý dolní šikmý sval (z lat. musculus obliquus inferior sinister)

MRI magnetická rezonance

MRI-dx pravý dolní přímý sval (z lat. musculus rectus inferior dexter)

MRI-sin levý dolní přímý sval (z lat. musculus rectus inferior sinister)

MRL-dx pravý vnější přímý sval (z lat. musculus rectus lateralis dexter)

MRL-sin levý vnější přímý sval (z lat. musculus rectus lateralis sinister)

MRM-dx pravý vnitřní přímý sval (z lat. musculus rectus medialis dexter)

MRM-sin levý vnitřní přímý sval (z lat. musculus rectus medialis sinister)

MRS-dx pravý horní přímý sval (z lat. musculus rectus superior dexter)

MRS-sin levý horní přímý sval (z lat. musculus rectus superior sinister)

MuSK svalově specifická kináza (z angl. muscle-specific kinase)

NAION nearteritická forma přední ischemické optické neuropatie

NKZO nejlepší korigovaná zraková ostrost

NPDR neproliferativní forma diabetické retinopatie

NSAID nesteroidní antiflogistika

NT, NOT nitrooční tlak

NTG normotenzní glaukom

NVD neovaskularice disku

NVE neovaskularizace kdekoliv na fundu (z angl. neovascularization elsewhere)

NVG neovaskulární glaukom

NVÚ neovaskularizace v úhlu

OCT optická koherentní tomografie

OD oko pravé (z lat. oculus dexter)

OHT oční hypertenze

OJP oční jizevnatý pemfigoid

OL oko levé

OP oko pravé

ORL otorinolaryngologie (ušní, nosní, krční)

OS oko levé (z lat. oculus sinister)

PCAG glaukom s uzavřeným úhlem (z angl. primary close angle glaucoma)

PCIOL zadněkomorová intraokulární čočka

PCO opacifikace zadního pouzdra (z angl. posterior capsule opacification)

PCR polymerázová řetězová reakce (z angl. polymerase chain reaction)

PDR proliferativní forma diabetické retinopatie

PGOÚ primární glaukom s otevřeným úhlem

PGUÚ primární glaukom s uzavřeným úhlem

Phaco + IOL extrakce katarakty fakoemulzifikací s implantací nitrooční čočky

PK přední komora

PKP penetrující keratoplastika

PL praktický lékař

PMR revmatická polymyalgie

POAG primární glaukom s otevřeným úhlem (z angl. primary open angle glaucoma)

PRP panretinální fotokoagulace (z angl. panretinal photocoagulation)

PUK periferní ulcerativní keratitida

PVD odchlípení zadní sklivcové membrány (z angl. posterior vitreous detachment)

RA revmatoidní artritida

RAPD relativní aferentní pupilární defekt

RD odchlípení sítnice (z angl. retinal detachment)

RF revmatoidní faktor

ROP retinopatie nedonošených

RPE retinální pigmentový epitel

RVO retinální venózní okluze

s kor s korekcí (s brýlemi nebo kontaktními čočkami)

sc bez korekce (bez brýlí nebo

kontaktních čoček, z lat. sin correctione)

SCK subchoroideální krvácení

SH subkonjunktivální hemoragie

SJS Stevensův–Johnsonův sydrom

SLT selektivní laserová trabekuloplastika (laserové ošetření u glaukomu s otevřeným úhlem)

Snellenovy optotypy tabulka znaků sloužící k vyšetření zrakové ostrosti

SSO syndrom suchého oka

TBUT čas rozpadu slzného filmu (z angl. tear break up time), slouží k vyšetření kvality slzného filmu

TEX tvrdé exsudáty

TIA transientní ischemická ataka

TINU tubulointersticiální nefritida s uveitidou

TK tlak krve

TSH tyreotropní hormon

UP urgentní příjem

VA zraková ostrost (z angl. visual acuity)

VH krvácení do sklivce (z angl. vitreous hemorrhage)

VMT vitreomakulární trakce

VPMD věkem podmíněná makulární degenerace

VTA velkobuněčná temporální arteriitida

VZV varicella zoster virus

WHO Světová zdravotnická organizace (z angl. World Health Organization)

YAGk kapsulotomie pomocí YAG laseru (slouží k ošetření opacifikací na zadním pouzdru nitrooční čočky)

ZN zrakový nerv

ZO zraková ostrost

ZP zorné pole

ZSK zadní subkapsulární katarakta

Kapitola 1

Základní oční anamnéza

1.1 Úvod

Lékařské fakulty vás tradičně velmi dobře naučí, jak odebrat celkovou anamnézu. A později v průběhu praxe si vytvoříte strukturovaný přístup k tomu, abyste zjistili všechny základní informace.

Nicméně když dojde na oční problém, je velmi často lákavé pacienta s jakýmkoliv očním příznakem automaticky odeslat na oční vyšetření.

Ačkoliv vám oční lékař či zkušenější kolega oftalmolog ochotně poskytne rady, mnoho problémů může být identifikováno nebo alespoň zúženo jen tím, že dobře odeberete anamnézu. Takže ať už jste praktický lékař, student medicíny, zdravotní sestra, nebo mladý lékař, měli byste se ujistit, že umíte dobře odebrat oční anamnézu, protože přesně to vám pomůže předat ucelené, relevantní a specifické informace, pokud přece jen budete muset zvednout telefon a zkonzultovat problém s oftalmologem.

V rámci anamnézy tradičně pokládáme spíše otevřené otázky, a ačkoliv tento způsob má mnoho výhod, u očních obtíží je zapotřebí strukturovanější postup s použitím přímého dotazování, a to zejména v rušných prostředích, jako je například urgentní příjem, jak bude vysvětleno níže.

Poznámka: Jakýkoliv zrak či život ohrožující stav je v textu označen červeně.

1.2 Anamnéza aktuálních subjektivních obtíží

Obecně lze oční obtíže, se kterými se budete setkávat, rozdělit do tří širších kategorií.

Jak oko vidí?

Ā Nevidí:

ü ztráta vidění v části či v celém zorném poli,

ü trvalá nebo přechodná ztráta vidění,

Ā Vidí nové věci:

ü záblesky,

ü zákalky (mouchy, černé plovoucí tečky),

ü vzory,

ü halo (kruhy okolo světel),

ü rozmazané vidění,

ü úplná ztráta vidění, ü distorze (zkreslení).

ü oslnění, ü dvojité vidění, ü halucinace.

KLINICKÉ TIPY

Oko nevidí.

Ā U subjektivního deficitu v zorném poli by mělo být jasné, o kterou část zorného pole jde:

ü centrální skotom indikuje makulární patologii (v místě žluté skvrny) nebo patologii zrakového nervu,

ü periferní ztráta zraku bývá způsobená uzávěrem větve očních cév nebo odchlípením sítnice,

ü homonymní poruchy (tedy postihující stejné části zorného pole na obou očích, tj. pravé nebo levé části zorného pole) znamenají neurologický problém.

Ā Přechodná ztráta zraku by měla vyvolat podezření na amaurosis fugax , ačkoliv může být přítomna i u pigmentového disperzního syndromu nebo při zvýšení intrakraniálního tlaku.

Ā Kompletní akutní ztráta zraku může být způsobena cévní patologií, jako je uzávěr sítnicové tepny nebo žilní okluze, ischemickou optickou neuropatií, krvácením do sklivcového prostoru nebo také odchlípením sítnice.

Ā Distorze ukazují na patologii v místě žluté skvrny, jako je například makulární edém (otok), epiretinální membrána, makulární díra nebo věkem podmíněná makulární degenerace.

Oko vidí nové věci.

Ā Záblesky a zákalky naznačují, že příčina leží ve sklivci nebo na vitreoretinálním rozhraní.

Ā Vzory, speciálně pokud jsou vnímané na obou očích, ukazují na příčiny neurologické nebo na migrénu.

Ā Halo může být znakem rohovkového edému, který vzniká při zvýšení nitroočního tlaku, například u akutního uzávěru úhlu (akutní glaukomový záchvat).

Ā Oslnění je typické při symptomatickém šedém zákalu.

Ā Dvojité vidění by mělo být upřesněno – jde o binokulární (přítomné při koukání oběma očima, které odezní, když pacient jedno oko zavře) nebo monokulární (přetrvává na jednom oku, tj. je stále přítomné, i když druhé oko pacient zavře).

Ā Halucinace mohou být příznakem syndromu Charlese Bonneta, který se může objevit při stavech těžké ztráty zraku. Pacienti si ale často tento stav nepřipouští, takže je nutné se důsledně doptat, pokud máme na tento syndrom podezření.

Jak oko vypadá?

Ā Je červené:

ü částečně zarudlé, ü difuzně zarudlé.

Ā Je přítomna sekrece:

ü vodnatá,

ü hnisavá,

ü spíše než sekrece se objevují krusty.

Ā Jsou přítomny abnormality víček – otoky, bulky, pokleslé víčko aj.

Ā Oko se stáčí směrem dovnitř/ven/nahoru/dolů.

KLINICKÉ TIPY

Jak oko vypadá?

Ā Je červené:

ü cirkumlimbálně (okolo limbu, okraje rohovky)  rohovková nebo uveální patologie, ü ohraničeně, v určité části oka  episkleritida, zánětlivá pinguecula nebo pterygium.

Ā Sekrece:

ü vodnatá  alergická či virová etiologie, ü hnisavá  bakteriální etiologie.

Ā Krusty zejména po ránu  blefaritida.

Co pacient cítí?

Ā Svědění,

Ā písek v očích, pocit suchého oka,

Ā cizí tělísko,

KLINICKÉ TIPY

Ā diskomfort,

Ā bolest,

Ā citlivost na světlo.

Ā Svědění (pacient si chce oko mnout, třít) ukazuje na hypersenzitivitu nebo alergický zánět spojivek.

Ā Pocit písku v očích čili diskomfort naznačuje problém ležící na povrchu oka (například syndrom suchého oka) nebo může být diskomfort asociovaný s episkleritidou.

Ā Pocit cizího tělíska v oku nebo i silná bolest, která ztěžuje otevření oka, značí rohovkovou patologii (například erozi rohovky, cizí tělísko či keratitidu).

Ā Fotosenzitivita se objevuje u rohovkových a uveálních onemocnění (například u akutní přední uveitidy).

Ačkoliv to může znít samozřejmě, je vždy zásadní upřesnit, ve kterém oku jsou subjektivní potíže popisovány. Pacient s homonymní hemianopsií může připisovat problémy „pravému oku“ místo „pravým částem zorného pole obou očí“. A je vždy důležité zkontrolovat i druhé, „dobré“ oko, ve kterém žádné obtíže popisovány nejsou.

Je klíčové brát v úvahu i nástup obtíží, protože to může velmi pomoci při:

Ā třídění a doporučení,

Ā posouzení akutnosti odeslání na oční pracoviště.

KLINICKÉ TIPY

Zlatým pravidlem je, že akutní ztrátu zraku (například čerstvou 2 hodiny) řešíme urgentně, kdežto postupná ztráta zraku v průběhu měsíců nevyžaduje tak akutní řešení.

Kapitola 1: Základní oční anamnéza

Jakmile specifikujete důležité příznaky pacienta, můžete u nich posoudit začátek, povahu, závažnost a průběh, jak to běžně děláte v rámci anamnézy celkové.

1.3 Celkový přehled

Přehled onemocnění a příznaků, které mohou být anamnesticky významné:

1.3.1 Možná velkobuněčná arteriitida (temporální arteriitida)

Ā bolest hlavy (temporálně),

Ā citlivost oblasti skalpu,

Ā čelistní či jazykové klaudikace,

Ā symptomy revmatické polymyalgie (PMR): bolesti krku a ramen, bolesti boků,

Ā celková slabost: anorexie, ztráta váhy, horečka,

Ā neurologické symptomy: problémy s chůzí, mluvením, polykáním.

1.3.2 Červené oko

Ā nedávný úraz,

Ā vyrážka, opary,

Ā symptomy gastrointestinální, potíže v systému močovém, pohlavním nebo muskuloskeletálním,

Ā infekce horních cest dýchacích,

Ā rizikové faktory subkonjunktivální hemoragie (krvácení pod spojivku): nedávná námaha nebo zácpa, kašel, trauma, užívání léků na ředění krve.

1.3.3 Ztráta vidění

Ā neurologické příznaky: problémy s chůzí, mluvením, polykáním mohou naznačovat cévní mozkovou příhodu (CMP) neboli iktus (nicméně pozor – ztráta zraku nebo ztráta vidění v části zorného pole může být jediným příznakem pacienta, který prodělal iktus).

1.3.4 Možný uzávěr úhlu – akutní glaukomový záchvat

Ā nauzea a zvracení,

Ā bolest hlavy.

1.3.5 Možné zvýšení nitrolebního tlaku

Ā pulzatilní tinnitus,

Ā zvracení,

Ā problémy s mluvením či chůzí.

1.4 Celková anamnéza

Celková anamnéza je relevantní jak v oftalmologii, tak v jiných specializacích, a to včetně speciální sekce – oftalmologické anamnézy. Je důležité vše zaznamenat bez ohledu na to, jestli jsme v ordinaci praktického lékaře, na urgentním příjmu nebo na očním oddělení, protože tyto informace napomáhají při diagnostice i určení dalších doporučení.

1.4.1 Oftalmologická anamnéza

Ā předchozí oční onemocnění, například podobné symptomy u pacienta s historií přední uveitidy jsou často recidivou onemocnění,

Ā předchozí oční úrazy,

Ā předchozí oční operace (včetně laserových zákroků – doptejte se na ně konkrétně, pacienti je často opomínají),

Ā nošení kontaktních čoček,

Ā amblyopie (tupozrakost), ptejte se: „Bylo oko slabší od narození?“, ü jde o běžný omyl, že lidé považují „amblyopické lenivé oko“ za šilhavé nebo vychýlené, ü amblyopie je ve skutečnosti způsobená špatným vývojem vidění v brzkém věku (do cca 8 let věku) na základě zhoršení zrakové ostrosti.

1.4.2 Anamnéza celkových onemocnění

Anamnéza celkových onemocnění není důležitá jen pro správnou diferenciální diagnostiku (některá systémová onemocnění mají oční projevy nebo vyžadují oční screening během léčby), ale také protože některé stavy vylučují léčbu, s jejíž pomocí běžně řešíme některá oční onemocnění. Zde uvádíme příklady asociací (nebo negativ), které je nutné zaznamenat:

Ā červené oko: zeptejte se na atopie, revmatologická onemocnění,

Ā ztráta vidění: zeptejte se na hypertenzi, diabetes, hyperlipidémii, neurologické diagnózy,

Ā zákalky: zeptejte se na diabetes nebo systémová onemocnění pojiva,

Ā bolest hlavy: zeptejte se na neurologické nemoci a PMR,

Ā glaukom: zeptejte se na astma, chronickou obstrukční plicní nemoc (CHOPN) nebo srpkovitou anémii (tato onemocnění mohou být kontraindikací pro některé léky užívané k léčbě glaukomu).

1.4.3 Farmakologická a alergická anamnéza

Ujistěte se, že jste zaznamenali:

Ā alergie,

Ā jakoukoliv změnu v medikaci v poslední době. Ta totiž může být příčinou očních obtíží, například:

ü anticholinergika mohou způsobit akutní uzávěr úhlu, ü kortikoidní terapie může způsobit centrální serózní retinopatii.

1.4.4 Rodinná anamnéza

Zjistěte kontakty na nejbližší rodinné příslušníky, aby byly k dispozici v případě infekčních onemocnění (jako je například virová konjunktivitida – virový zánět spojivek), obecnou oční anamnézu rodiny (například glaukomová onemocnění, odchlípení sítnice, strabismus) a jiná genetická, oční a systémová onemocnění.

Kapitola 1: Základní oční anamnéza

1.4.5 Sociální anamnéza

Tato část je v oftalmologii zásadní, proto nezapomeňte zaznamenat:

Ā aktivity každodenního života: jak stav pacienta ovlivňuje jeho každodenní život?

Ā Abusus alkoholu a kouření: tyto informace jsou při některých očních diagnózách relevantní.

Ā Způsobilost k řízení motorových vozidel: zeptejte se pacienta přímo, zdali řídí, protože jako lékař (oční či praktický) máte povinnost zhodnotit jeho způsobilost k řízení motorových vozidel a v případě, že nesplňuje požadavky, hlásit změnu příslušným úřadům. (Vzor oznámení dle ust. § 89a zák. č. 361/2000 Sb., v platném znění, najdete na https://www. lkcr.cz/dokumenty-pravni-kancelare-clk, pozn. red.)

Aby anamnéza byla ještě detailnější, prosím prostudujte i kapitolu 5 – Zaměřeno na anamnézu, třídění příznaků

Kapitola 2

Základy anatomie oka a oční

vyšetření

2.1 Úvod

Oko je složitá struktura s mnoha různými oddíly. Ačkoliv jsou oční adnexa (očnice a oční víčka) a přední segment oka (spojivka, rohovka, duhovka a čočka) viditelné pouhým okem, podrobnější vyšetření čočky, iridokorneálního úhlu, sklivce a očního pozadí vyžaduje hlubší vyšetření pomocí štěrbinové lampy nebo oftalmoskopu. V místech prvního kontaktu s pacientem, jako je ordinace praktického lékaře nebo urgentní příjem, však často není k dispozici štěrbinová lampa ani někdo vyškolený k jejímu efektivnímu použití. S ohledem na to se tato kapitola zaměří nejen na anatomii orbitálních a očních struktur, ale také poskytne klinický kontext a praktické tipy, jak některé struktury oka vyšetřovat v těchto ordinacích, a to bez použití štěrbinové lampy nebo jiného specializovaného vybavení. Nejprve však ukážeme, jak zhodnotit základní zrakové funkce.

2.2 Posouzení základních zrakových funkcí

Vyšetření zrakové ostrosti, barvocitu a zorného pole poskytuje základní informace o zrakových funkcích a jejich změny (spolu s podrobnou anamnézou, viz kapitolu 1) mohou lékaře nasměrovat k příčině pacientových obtíží.

Základní vyšetření zrakové ostrosti u dospělých a dětí od věku 3 let provádíme na dálku pomocí Snellenových optotypů (Příloha 1) a na blízko pomocí speciálních čtecích tabulek (Příloha 2), barvocit vyšetřujeme pomocí speciálních tabulek pro vyšetření barevného vidění (známé jsou pod názvem Ishiharovy tabulky). Jiné než oční ordinace tyto pomůcky nemusí mít vždy k dispozici, proto existují i jiné metody (v současnosti i mobilní aplikace například se Snellenovými optotypy), které pomáhají zjistit, zda je u pacienta přítomný rozdíl ve vidění obou očí.

Ā Zjistěte, zda pacient nosí brýle nebo kontaktní čočky, ať už na dálku, nebo na blízko (či obojí).

Ā Požádejte pacienta, aby si nasadil brýle nebo kontaktní čočky, pokud je má u sebe.

Ā Požádejte pacienta, aby si zakryl jedno oko.

Ā Vidění do dálky:

ü postavte se před pacienta do vzdálenosti přibližně 6 m a požádejte ho, aby pověděl, kolik prstů ukazujete,

ü nebo požádejte pacienta, aby přečetl plakát nebo text v podobné vzdálenosti.

Ā Vidění na blízko:

ü požádejte pacienta, aby přečetl text na letáčku nebo vaši visačku se jménem.

Ā Barvocit:

ü požádejte pacienta, aby se podíval na předmět červené barvy.

Ā Stejně vyšetřete i druhé oko.

Kapitola 2: Základy anatomie oka a oční vyšetření

Ā Zapište:

ü výsledky vyšetření monokulárně (každého oka zvlášť) a binokulárně (obou očí), ü zda měl pacient při vyšetření brýle či kontaktní čočky, ü jakoukoliv zjištěnou asymetrii mezi očima pacienta.

2.3 Očnice (orbita)

Kostěná orbita je komplex sedmi kostí: čichové (etmoidální), čelní (frontální), slzné (lakrimální), horní čelisti (maxilární), patrové (palatinální), klínové (sfenoidální) a lícní (zygomatické, obrázek 2.1). U embrya vzniká z neurální lišty, mezodermu a ektodermu. Funkcí očnice je ochrana jejího obsahu, poskytuje rovněž dostatečný prostor pro pohyb oka, ačkoliv místa mezi oční koulí (bulbem) a stěnami očnice je poměrně málo. Sfenoidální a maxilární kosti obsahují tzv. foramina (otvůrky), kterými prochází nervy z oka do mozku.

lícní k.

nosní k.

infraorbitální otvor

Obrázek 2.1 Kosti orbity

KLINICKÉ TIPY

Vyšetření orbity

Ačkoliv jsou CT a MRI velmi užitečné nástroje pro diagnostiku patologií očnice, důsledné klinické vyšetření očnice je nezbytnou součástí diagnostického procesu.

Při inspekci (pohledovém vyšetření) periorbitální a orbitální krajiny posuzujeme:

Ā otoky očních víček,

Ā pohmožděniny a podlitiny víček,

Ā změny postavení víček,

Ā změny zabarvení kůže,

Ā zjevné léze a nádory,

Obrázek 2.2 Palpační technika okraje orbity (zleva doprava: horní čelist, lícní a čelní kost)

Ā změny postavení očního bulbu (dopředu – proptóza, vertikálně/horizontálně –dystopie, dozadu – enoftalmus, vždy posuzujeme ve srovnání s druhým okem),

Ā pulzace bulbu.

Palpací kostěného okraje očnice (obrázek 2.2) identifikujeme:

Ā přerušení a nerovnosti okraje očnice,

Ā emfyzém (vzduch) pod podkožní tkání (krepitus/praskání je cítit při palpaci okraje očnice),

Ā cizí tělesa,

Ā nádory a jiné léze.

Dále vyšetřujeme očnici takto:

Ā Položte dlaň přes zavřená oční víčka a posuzujte pulzaci bulbu, vibraci, přičemž zároveň palpujete pulz na a. radialis.

Ā Jemně zatlačte přes zavřená víčka dvěma prsty a zkoumejte odpor při retropulzi (zatlačení oční koule směrem do orbity).

Ā Požádejte pacienta, aby se předklonil a zkontrolujte, zda se objeví či zhorší proptóza bulbu.

Ā Zapište:

ü zrakovou ostrost, barvocit (viz kapitolu 2.2),

ü změny v zorném poli (viz kapitolu 13.2), ü výsledky vyšetření pohyblivosti očí (viz kapitolu 2.4.5 ),

ü výsledky vyšetření reakcí zornic (viz obrázek 2.20).

Ā Zhodnoťte zavření víček.

Ā Posuďte Bellův fenomén.

ü Vidíte kousek bělimy nebo rohovky, když pacient usilovně zavře víčka, zatímco se vy snažíte víčka otevřít?

Ā Zkontrolujte zarudnutí spojivky a opacity na rohovce.