Issuu

Alena Šebková a kolektiv

Pediatrická propedeutika v primární péči

Děkujeme společnostem, které v této publikaci inzerují nebo její vydání jiným způsobem podpořily (v abecedním pořadí): Aidian Oy, odštěpný závod CZ FAVEA Plus a.s. GlaxoSmithKline, s.r.o. Hipp Czech s.r.o. Mediclinic a.s. Merck Sharp & Dohme s.r.o. TreeMed Company s.r.o.

Alena Šebková a kolektiv

Pediatrická propedeutika v primární péči

Grada Publishing

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. Automatizovaná analýza textů nebo dat ve smyslu čl. 4 směrnice 2019/790/EU a použití této knihy k trénování AI jsou bez souhlasu nositele práv zakázány.

MUDr. Alena Šebková a kolektiv

Pediatrická propedeutika v primární péči Editorka: MUDr. Alena Šebková Praktický lékař pro děti a dorost, Plzeň; Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Plzni Kolektiv autorů: MUDr. Antonín Gabera MUDr. Markéta Havlovicová MUDr. Zuzana Horková MUDr. et. Bc. Lucie Jarešová doc. MUDr. Eva Klásková, Ph.D. MUDr. Marcela Kreslová, Ph.D. Mgr. Veronika Kristková MUDr. Josef Mališ

MUDr. Veronika Marešová MUDr. Lucie Sekaninová doc. MUDr. Jan Pavlíček, Ph.D., MHA MUDr. Eva Sládková MUDr. Peter Szitányi, Ph.D. MUDr. Alena Šebková Mgr. Tomáš Zemánek MUDr. Zdeněk Zíma

Recenzenti: MUDr. Milan Kudyn Praktický lékař pro děti a dorost, Praha prof. MUDr. Jaroslav Slaný, CSc. Klinika pediatrie Fakultné nemocnice Trnava Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce Trnavské univerzity v Trnave Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. Obrázky a fotografie dodali autoři, pokud není uvedeno jinak. Obrázky 3.5, 3.7, 3.8, 3.9, 3.14 a 25.15 překreslil a upravil Jiří Hlaváček. Cover Photo © Shutterstock.com, 2025 Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2025 © Grada Publishing, a.s., 2025 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 10311. publikaci Šéfredaktorka lékařské literatury MUDr. Michaela Lízlerová Odpovědná redaktorka BcA. Radka Jančová, DiS. Jazyková korektura a redakce Jindřiška Bláhová Sazba a zlom Petr Bartoň Počet stran 448 1. vydání, Praha 2025 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s. Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-8291-6 (pdf) ISBN 978-80-271-5267-4 (print)

Seznam autorů MUDr. Alena Šebková (editorka) Praktický lékař pro děti a dorost, Plzeň Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Plzni MUDr. Antonín Gabera Praktický lékař pro děti a dorost, Ústí nad Labem MUDr. Markéta Havlovicová Ústav biologie a lékařské genetiky 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole MUDr. Zuzana Horková Dětská klinika Fakultní nemocnice Plzeň MUDr. et. Bc. Lucie Jarešová DermaMedEst, s.r.o. prof. MUDr. Eva Klásková, Ph.D. Kardiologická ambulance Dětské kliniky Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci a Fakultní nemocnice Olomouc MUDr. Marcela Kreslová, Ph.D. Dětská klinika Lékařské fakulty v Plzni Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Plzeň PneumoPlus s.r.o. Mgr. Veronika Kristková Fyzio Beskyd s.r.o. MUDr. Josef Mališ Klinika dětské hematologie a onkologie 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole MUDr. Veronika Marešová Dětská klinika Lékařské fakulty v Plzni Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Plzeň doc. MUDr. Jan Pavlíček, Ph.D., MHA Klinika dětského lékařství Lékařské fakulty Ostravské univerzity a Fakultní nemocnice Ostrava Praktický lékař pro děti a dorost, Ostrava MUDr. Lucie Sekaninová Praktický lékař stomatolog, Plzeň MUDr. Eva Sládková Nefrologická ordinace Dětské kliniky Lékařské fakulty v Plzni a Fakultní nemocnice Plzeň MUDr. Peter Szitányi, Ph.D. Dětský gastroenterolog, Nemocnice Hořovice a AKESO Poliklinika, Praha – Nové Butovice 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze MUDr. Zdeněk Zíma Praktický lékař pro děti a dorost, Litoměřice Ordinace dětské endokrinologie, Nemocnice Litoměřice o. z., Krajská zdravotní a.s. Zdravotnická záchranná služba Ústeckého kraje Mgr. Tomáš Zemánek Fyzio Beskyd s.r.o.

Obsah I

OBECNÁ ČÁST

1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9

Organizace zdravotní péče o dítě a dorost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Neonatologická péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Primární péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Ambulantní specializovaná péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Lůžková péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Lázeňská péče. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Sociální péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Péče o handicapované děti v ordinaci PLDD, včetně posudkové služby. . . . 3 Ústavní péče, péče o opuštěné a handicapované děti . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Lékařská pohotovostní služba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

2 2.1 2.2 2.3

Anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Stanovení anamnézy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Nynější onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Hodnotová anamnéza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Klinické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Hodnocení celkového stavu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Vyšetření hlavy a krku. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Vyšetření hrudníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Vyšetření srdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Vyšetření břicha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Vyšetření per rectum a vyšetření genitálu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Vyšetření končetin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Vyšetřovací schémata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

4 4.1 4.2 4.3

Preventivní prohlídky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Rozdělení preventivních prohlídek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Časové rozmezí všeobecných preventivních prohlídek dětí. . . . . . . . . . . 37 Obsah všeobecných preventivních prohlídek dětí. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

5 Screeningová vyšetření a včasný záchyt patologických jevů u dětí a dospívajících . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 5.1 Novorozenecký screening. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 5.2 Screening sluchu u novorozence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 5.3 Další vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 5.4 Časný záchyt očních vad u dětí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 5.5 Včasný záchyt poruch autistického spektra (PAS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 5.6 NutriCHEQ (www.1000dni.cz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 5.7 Screening sluchu v pěti letech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 5.8 Prevence aterosklerózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 5.9 Školní zralost. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 5.10 Prevence rizikového chování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

VII

5.11 Syndrom týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte. . . . . . . . . . . 45 5.12 Prevence úrazu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 6 6.1 6.2 6.3

Vyšetření zraku v ordinaci PLDD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Kojenci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Děti do tří let věku. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Děti od tří let v rámci preventivních prohlídek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

7 7.1 7.2

Vyšetření sluchu v ordinaci PLDD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Příčiny vad sluchu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Vyšetření. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

8 Očkování v ordinaci praktických lékařů pro děti a dorost. . . . . . . . . . 51 8.1 Základní pojmy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 8.2 Právní ukotvení očkování. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 8.3 Druhy očkování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 8.4 Očkovací kalendář. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 8.5 Výjimky mimo uvedená pravidla očkování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 8.6 Všeobecné zásady. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 8.7 Kontraindikace očkování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 8.8 Nežádoucí účinky očkování. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 8.9 Realizace očkování. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 8.10 Odmítání očkování a komunikační desatero. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 9 Vyšetření psychomotorického vývoje dítěte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 9.1 Novorozenec (0–4/6 týdnů) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 9.2 Dítě ve věku 2–4 měsíce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 9.3 Dítě ve věku 4–6 měsíců . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 9.4 Dítě ve věku 6–12 měsíců . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 9.5 Dítě ve věku 1 roku až 18 měsíců . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 9.6 Vývoj dítěte po dosažení samostatné chůze. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 9.7 Klíčové motorické dovednosti předškolního věku . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 10 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6

Raný psychosociální vývoj dítěte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 0–12 měsíců. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 12–18 měsíců . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 19–24 měsíců . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 25–36 měsíců . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Předškolní období . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Orientační vyšetření školní zralosti v pěti letech. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

11 11.1 11.2

Výživa kojenců a batolat prakticky. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Kojenecké období. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Batolecí období. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

Základy ambulantní medikace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

VIII

13 Duševní zdraví – jak rozpoznat dítě s problémem, první pomoc . . . . . 95 13.1 S jakými problémy se v ordinacích setkáváme?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 13.2 Co můžeme udělat?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 13.3 Základní symptomatologie nejčastějších poruch. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 14 Týrané, zneužívané a zanedbávané dítě v ordinaci PLDD – základní informace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 14.1 Záznam ve zdravotnické dokumentaci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 14.2 Komunikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 14.3 Fyzické týrání – některé možné příznaky. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 14.4 Psychické týrání – některé možné příznaky. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 14.5 Sexuální zneužívání – některé možné příznaky. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 14.6 Zanedbávání péče – některé možné příznaky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 14.7 Varovné známky. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 15 Akutní stavy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 15.1 Základní diagnostický a léčebný přístup k dítěti v akutním stavu . . . . 105 15.2 Vybavení ordinace PLDD a organizace přednemocniční neodkladné péče v České republice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 15.3 Neodkladná resuscitace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 15.4 Dušení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 15.5 Tonutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 15.6 Křeče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 15.7 Invazivní nákazy a neuroinfekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 15.8 Intoxikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 15.9 Popáleniny. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 15.10 Analgezie v dětském věku. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 15.11 Nejčastější poranění dětí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 16 Infekční onemocnění a hygienicko-epidemiologická opatření v oboru PLDD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 16.2 Úkoly PLDD vycházející z hygienicko-epidemiologických opatření. . . . 140 II

SPECIÁLNÍ ČÁST

17 17.1 17.2 17.3 17.4

Syndromologická diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Fenotyp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Klinický obraz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Metody hodnocení. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Syndromologická diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

18 Kůže a intersticium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 18.1 Stručný přehled kůže, afekcí a diagnostiky. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 18.2 Kožní projevy nejčastějších infekčních onemocnění v ordinaci PLDD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 18.3 Diferenciální diagnostika otoků v dětském věku. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

19 Základní neurologické vyšetření v ordinaci PLDD. . . . . . . . . . . . . . . 177 19.1 Anamnéza a vyšetření. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 19.2 Vyšetření kojence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 19.3 Vyšetření novorozence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 19.4 Poranění brachiálního plexu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 19.5 Obrna VII. hlavového lícního nervu (paréza nervus facialis). . . . . . . . 183 19.6 Meningeální příznaky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 19.7 Poruchy vědomí, skórovací systémy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 20 20.1 20.2 20.3 20.4 20.5 20.6 20.7 20.8 20.9

Stomatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Vývoj zubů a měkkých tkání. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Erupce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Onemocnění tvrdých zubních tkání a parodontu. . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Zubní hygiena. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Používání fluoridů. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Zlozvyky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Léze měkkých tkání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Slizniční projevy infekčních onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Úrazy dutiny ústní. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

21 Respirační systém. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 21.1 Dělení dýchacích cest a základní morfologické a funkční zvláštnosti v dětském věku. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 21.2 Diagnostické metody v dětské pneumologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 21.3 Anamnéza a fyzikální vyšetření. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 21.4 Respirační infekce v dětském věku a specifika antibiotické terapie . . . 214 21.5 Adenoidní vegetace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 21.6 Akutní subglotická laryngitida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 21.7 Akutní bronchiolitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 21.8 Obstrukční bronchitida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 21.9 Asthma bronchiale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 21.10 Aspirace cizího tělesa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 21.11 Cystická fibróza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 21.12 Diferenciální diagnostika stridoru a pískotů. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 21.13 Diferenciální diagnostika kašle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 21.14 Diferenciální diagnostika dušnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 22 Kardiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 22.1 Základy propedeutiky z pohledu dětského kardiologa. . . . . . . . . . . . . . 255 22.2 Arteriální hypertenze u dětí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 22.3 Infekční endokarditida a její prevence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 22.4 Hlavní příznaky kardiálních onemocnění u dětí. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 22.5 Bolesti na hrudi u dětí. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 23 Gastrointestinální systém a dětská gastroenterologie. . . . . . . . . . . . . 285 23.1 Gastrointestinální systém. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 23.2 Diagnostické metody v dětské gastroenterologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 23.3 Anamnéza a fyzikální vyšetření v dětské gastroenterologii. . . . . . . . . . 287 X

23.4 Příznaky v dětské gastroenterologii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 23.5 Vybraná onemocnění a léčebné postupy v dětské gastroenterologii a hepatologii (pro praktickou pediatrii). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 23.6 Příznaky v dětské hepatologii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 23.7 Onemocnění slinivky břišní u dětí. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 24 24.1 24.2 24.3 24.4 24.5 24.6 24.7 24.8 24.9 24.10

Nefrologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 Vývoj ledvin a močového traktu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 Sonografický screening. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 Anamnéza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 Rizikové faktory a příznaky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Klinické vyšetření. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Močení. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 Příjem tekutin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 Vyprazdňování stolice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 Vyšetření moče. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 Pro běžnou praxi PLDD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320

25 Endokrinologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 25.1 Štítná žláza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 25.2 Pohlavní orgány a puberta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 25.3 Růst dítěte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 25.4 Poruchy metabolismu vápníku (obr. 25.15). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 25.5 Obezita. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 25.6 Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 25.7 Kongenitální adrenální hyperplazie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 25.8 Hypertrichóza (hirsutismus) a hyperhidróza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 25.9 Poruchy rodové identity (genderová dysforie/inkongruence). . . . . . . . 354 26 26.1 26.2 26.3 26.4 26.5 26.6 26.7 26.8 26.9 26.10 26.11 26.12 26.13 26.14

Problematika pohybového aparátu v ordinaci PLDD. . . . . . . . . . . . . 355 Vrozené vady pohybového aparátu – končetiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Vrozené vady hlezna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 Vrozené vady kyčelního kloubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Vrozené vady páteře. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 Vadné držení těla a skoliózy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 Plochá noha. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 Tranzientní koxitidy a Perthesova nemoc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 Růstové bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 Torticollis spastica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 Bolesti zad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 Aseptické kostní nekrózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373 Úrazy pohybového aparátu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 Úrazy hlavy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 Úrazy páteře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377

27 27.1 27.2

Lymfatický a krevní systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 Lymfatický systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 Vyšetření sleziny. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 XI

27.3 Vyšetření jater. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 27.4 Krevní obraz a jeho specifika v dětském věku. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 27.5 Základní koagulační vyšetření v ordinaci PLDD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 27.6 Epistaxe v primární péči. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396 27.7. Laboratorní vyšetření v ordinaci PLDD při podezření na koagulační poruchu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 27.8 Význam vitaminu K u novorozenců a kojenců . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398 28 Základní symptomy onkologických onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . 401 28.1 Klinická varovná znamení nádorových onemocnění dětí . . . . . . . . . . . 401 28.2 Celkové příznaky. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 28.3 Lymfadenopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 28.4 Neurologické příznaky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 28.5 Gastrointestinální příznaky. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 28.6 Příznaky muskuloskeletálního systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 28.7 Genitourinární příznaky. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 28.8 Kardiální a respirační symptomy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 28.9 Projevy nádorů v ORL oblasti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 28.10 Kožní projevy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 28.11 Oční projevy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408 28.12 Endokrinní projevy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 28.13 Paraneoplastické syndromy a symptomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410 28.14 Stavy s prodělaným nádorovým onemocněním v dětství a syndromy spojené s vyšším rizikem vzniku nádorů. . . . . . . . . . . . . . . 411 Literatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 Seznam zkratek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423 Souhrn/Summary. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427 Medailonek autorky. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428 Rejstřík. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429

XII

Vážení a milí čtenáři, po vydání učebnice Praktické dětské lékařství se Vám nyní do rukou dostává kniha, která si klade za cíl být praktickým základem pro vyšetření dítěte. Není určena pouze pro lékaře primární pediatrické péče (ačkoli název tomu možná na první pohled nasvědčuje), ale i pro všechny, kteří chtějí získat základy pro vyšetřování v pediatrii. Obsahem je jak doporučení pro vyšetřování fyzické, tak i přehled některých základních vyšetřovacích metod, nechybí ale ani některé základní vyšetřovací postupy a principy léčby, které může a měl by umět provádět praktický lékař pro děti a dorost. Knihu nepochybně využijí jak studenti lékařských fakult, tak lékaři v předatestační přípravě, a věřím, že bude přínosem i již praktikujícím kolegům. Děkuji za spolupráci všem kolegům pediatrům, ať už praktickým či těm, kteří se v rámci své práce na dětských lůžkových odděleních věnují i dětským specializacím, i kolegům z jiných oborů – ti všichni s velkou ochotou přispěli svým dílem do této publikace.

MUDr. Alena Šebková

XIII

I 1

OBECNÁ ČÁST Organizace zdravotní péče o dítě a dorost Alena Šebková

Zdravotnictví v ČR je postaveno na solidárním systému zdravých s nemocnými. Je financováno prostřednictvím zdravotního pojištění, které obhospodařuje několik zdravotních pojišťoven. Zdravotní pojištění je v ČR dostupné všem občanům. Zdravotní pojištění má svá pravidla podle fyzické či právnické osoby. V případě zaměstnanců platí třetinu zaměstnanec, dvě třetiny zaměstnavatel, v případě nepracujících (děti, důchodci, invalidé, případně nezaměstnaní) platí zdravotní pojištění stát. Základem zdravotnictví je primární péče, do níž v ČR patří praktický lékař pro děti a dorost (PLDD), všeobecný praktický lékař (VPL), gynekologové a stomatologové. Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) „je zdravotnictví takové, jaká je primární péče“. Z této filozofie vyplývá, že základem péče o dítě a dorost je péče praktického lékaře pro děti a dorost, což je péče charakterizovaná komplexností, dlouhodobostí, kontinuitou na základě biopsychosociálního přístupu ke klientovi/pacientovi. V České republice stále, bohužel, chybí ucelená koncepce péče o dítě. Turbulentní změny ve vzdělávání přinesly místo kýženého rozvoje primární pediatrické péče hlubokou personální krizi, kdy v primární pediatrické péči za posledních asi pět let ubylo bez náhrady více než 400 ordinací PLDD. Systém poskytování primární péče dětem a dorostu přesto nadále funguje, ovšem za cenu mnohdy výrazného vypětí lékařů a lékařek v důchodovém věku, kterých je 50 %. Po dlouhých letech od zrušení oboru PLDD se podařilo v roce 2024 prosadit v podstatě existenci „dvou větví“ ve společném vzdělávacím oboru pediatrie, tudíž i mladí kolegové, kteří se chtějí věnovat práci v terénu, mohou získat již poměrně velké zkušenosti pro samostatné rozhodování v praxích. Je ale velmi potřebná úprava vzdělávání i na lékařských fakultách, což je mnohde tvrdý oříšek. Na tomto základě pak můžeme stavět rozvíjející se péči o děti a dorost v ČR s prvky moderní medicíny a rozšiřování kompetencí PLDD. Obsah této kapitoly tedy vychází částečně ze stávající situace, částečně se zamýšlí nad tím, jak by organizace péče o děti a dorost v ČR měla vypadat.

1.1 Neonatologická péče Tak jako prakticky v celé péči o děti a dorost síť neonatologické péče definovaná není. Existuje pouze systém třístupňové diferencované péče. V ČR je 15 intermediárních center, 12 center perinatologických, zbytek neonatologických oddělení je tzv. 1. stupeň. Někde je neonatologie součástí pediatrie, někde gynekologie-porodnictví, někde existuje jako samostatné oddělení. Vše záleží na místních podmínkách a smlouvách se zdravotními pojišťovnami.

1.2 Primární péče Přes veškeré změny včetně názvosloví v nové legislativě je základem primární péče praktický lékař pro děti a dorost. Historicky vznikl PLDD spojením dětského obvodního, školního a dorostového lékaře. V době privatizace se drtivá část dětských praktiků stala privátními lékaři ve smluvním vztahu s pojišťovnou, jen malá část zůstala 1

PEDIATRICKÁ PROPEDEUTIKA V PRIMÁRNÍ PÉČI

v zaměstnaneckém poměru. Dlouhá léta tedy fungují PLDD převážně jako samostatné ordinace, kde pracuje jeden lékař a jedna sestra. Před několika lety i do pediatrické péče vstoupil zdravotnický byznys založený na existenci velkých celků, holdingů, zaměstnávajících lékaře po celé republice. V současné době s vymíráním generace dětských praktiků dochází i zde ke vzniku nových forem poskytování primární péče, tzv. týmových praxí. Jedná se o spojení a spolupráci nejčastěji dvou lékařů v péči o pacienty.

1.3 Ambulantní specializovaná péče Pediatrie disponuje také dětskými specialisty, tedy lékaři, kteří se věnují určité úzké specializaci (dětští gastroenterologové, pneumologové, hematologové, kardiologové, alergologové, imunologové…). Bohužel i tato síť se v současné době rozpadá a mnohde je opět na dětských prakticích přebírat kompetence specialistů, minimálně při vyšetření či zahájení terapie.

1.4 Lůžková péče Za poslední desetiletí došlo k výraznému snížení počtu hospitalizovaných dětí. Maximum péče se přesunulo do primární sféry. Dřívější rozložení dětských oddělení na úroveň „okresních“, krajských, fakultních nemocnic, v rámci nichž existují celorepubliková specializovaná centra, však zůstává na stejné úrovni. Hovoří se sice o transformaci zbytných oddělení, těch „prvostupňových, okresních“, na oddělení jednodenní či krátkodobé hospitalizace, ale zatím je realizace v nedohlednu. Stejně tak mají vyšší potřebnost lůžka následné či paliativní péče než lůžka péče akutní.

1.5 Lázeňská péče Lázeňská péče je důležitou součástí zdravotní péče o děti a dorost. Její náplní je buď pokračování v léčbě samotné, nebo doléčování dítěte po nemoci, nebo rehabilitace, dále je to léčba chronických onemocnění. Indikace lázeňské péče upravuje zákon č. 1/2015 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a v němž jsou obsažena základní pravidla poskytování lázeňské péče (§ 33), a vyhláška č. 2/2015 Sb., o stanovení odborných kritérií. Základní indikační skupiny: Ș XXI nemoci onkologické, Ș XXII nemoci oběhového ústrojí, Ș XXIII nemoci trávicího ústrojí, Ș XXIV nemoci a poruchy výměny látkové a žláz s vnitřní sekrecí a obezita, Ș XXV netuberkulózní nemoci dýchacího ústrojí, Ș XXVI nemoci nervové, Ș XXVII nemoci pohybového ústrojí, Ș XXVIII nemoci močového ústrojí, Ș XXIX duševní poruchy, Ș XXX nemoci kožní, Ș XXXI nemoci gynekologické.

1 ORGANIZACE ZDRAVOTNÍ PÉČE O DÍTĚ A DOROST

1.6 Sociální péče Zdravotnictví a oboru PLDD se týká tzv. meziresortní rozhraní. Týká se péče o děti a dorost, která se prolíná oběma resorty, jak zdravotnictví, tak resortem práce a sociál ních věcí. Jedná se například o děti handicapované, chronicky nemocné (spolupráce s Českou správou sociálního zabezpečení, raná péče), děti z vyloučených skupin či lokalit (orgány sociální a právní ochrany dětí – OSPOD, nízkoprahové organizace), děti s rizikovým chováním či užívající návykové látky, případně s nelátkovou závislostí (OSPOD, adiktologie, nízkoprahové organizace), děti vyžadující speciální vzdělávání (speciální pedagogická centra, pedagogicko-psychologické poradny), děti a dorost zneužívané, týrané, zanedbávané (OSPOD, Policie ČR).

1.7 Péče o handicapované děti v ordinaci PLDD, včetně posudkové služby V rámci tzv. dispenzární péče se PLDD starají o děti s handicapem či chronickým onemocněním v jiném režimu než o běžně nemocné, resp. zdravé děti. Děti, které splňují požadovaná posudková kritéria, mají nárok na příspěvek na péči, posudkovou službu provádí PLDD na základě vyšetření dítěte a dokumentace ze specializovaných ordinací.

1.8 Ústavní péče, péče o opuštěné a handicapované děti Dlouhá léta v ČR existoval institucionální systém péče o děti, které z různých důvodů nemohly zůstávat v biologických rodinách vzhledem ke svému možnému ohrožení. Tak donedávna existovaly tzv. kojenecké ústavy, následně přeměněné na dětská centra pro děti do tří let. Nadále existují dětské domovy pro děti nad tři roky, diagnostické ústavy, resp. centra výchovné péče, kam jsou umísťovány děti s výchovnými problémy či kde je ambulantně prováděna intervenční péče (dětská centra). Svůj systém má i náhradní rodinná péče ve formě péče pěstounské nebo adopce. V současné době prochází velkými změnami péče o děti do tří let. Na konci roku 2024 byl zrušen paragraf o ústavní výchově dětí mladších tří let, bohužel zatím nedošlo k vytvoření plánovaného nového systému, tzv. center komplexní péče. Řešením v tuto chvíli je možnost poskytovat lůžka následné péče pro handicapované děti, což bude ale systém potřebný i nadále. Centra komplexní péče, která se budou tvořit či na která se mohou transformovat stávající zařízení, budou poskytovat: 1. dlouhodobou lůžkovou péči (pacient se somatickým, živit ohrožujícím či limitujícím onemocněním, zhoršení zdravotního stavu v terminálním stadiu, vyžadující nepřetržitou ošetřovatelskou péči, bez které se stav zhoršuje, péči nelze poskytovat v domácím prostředí), 2. zdravotní respitní péči (na žádost zákonných zástupců, ev. žadatele), indikuje registrující poskytovatel, 3. stacionární péči,

PEDIATRICKÁ PROPEDEUTIKA V PRIMÁRNÍ PÉČI

4. péči ve vlastním sociálním prostředí pacienta (terénní služby), 5. odborné poradenství podle zákona o sociálních službách. V každém případě platí, že dítě do tří let musí být v případě potřeby umístěno do pěstounské rodiny. K tomu již několik let vzniká statut pěstounské péče na krátkou dobu, kromě ní nadále trvá možnost pěstounské péče dlouhodobé a možnost adopce dítěte.

1.9 Lékařská pohotovostní služba Lékařská pohotovostní služba (LPS) je služba poskytovaná dětem a dorostu v době mimo ordinační hodiny PLDD. Má být určena pro nikoli urgentní, ale neodkladné případy. Síť míst LPS je naddimenzovaná, služba je hrubě zneužívaná banalitami. Odmítáme zavádění online pohotovostí vzhledem k nebezpečí poškození zdraví dětského pacienta.

Anamnéza Zdeněk Zíma

2.1 Stanovení anamnézy Anamnéza je základem každého vyšetření pacienta. Poskytuje lékaři základní informaci o potížích pacienta a okolnostech jejich vzniku, ale také o základních podmínkách, za nichž nemoc vznikla. V neposlední řadě je také informací, jak pacient svůj stav vnímá a jak ovlivňuje jeho životní podmínky. Anamnéza je souborem informací získaných buď přímo od pacienta (přímá anamnéza), nebo od jeho doprovodu (nepřímá anamnéza), což je v praktickém dětském lékařství nejčastější. Anamnestické údaje získáváme při rozhovoru s rodiči, případně dítětem. Informace lze čerpat také ze stávající zdravotnické dokumentace pacienta, v takovém případě je třeba správnost údajů ověřit v průběhu anamnestického rozhovoru. Vzhledem k tomu, že anamnéza je jedním ze základních pilířů ke stanovení diagnózy, klademe důraz na správnost a kvalitu získaných informací. Ta však může záviset na stavu pacienta a situaci, při níž rozhovor probíhá. Rodiče se často snaží lékaři pomáhat vkládáním vlastní představy o onemocnění dítěte a jeho příčinách. Nezřídka při rozhovoru mohou zavádět směr mimo klinicky významné skutečnosti a tím naopak znesnadňovat lékaři odběr anamnézy. V závislosti na typu pacienta či rodiče je tedy možné zvolit různé strategie odběru anamnézy. První možností je nechat pacienta volně vyprávět anamnestické údaje, přičemž lékař do hovoru v podstatě nezasahuje. Druhým extrémem je plně řízený rozhovor, často jen složený ze zjišťovacích otázek lékaře a kladných či záporných odpovědí rodiče či pacienta. Tato forma se zpravidla využívá jen v kritických stavech. Ve většině případů probíhá anamnestický rozhovor formou návodných a korektivních otázek lékaře, doplňujících volné vyprávění pacienta. Pro zápis anamnézy je vhodné využívat pevnou formu, do níž lékař vkládá informace z pacientovy anamnézy. Umožní to držet se při anamnestickém rozhovoru v oblasti klinicky významných informací a současně zajistí, že žádný z anamnestických údajů nebude později chybět. V praktickém dětském lékařství máme výhodu kontinuální a komplexní péče o dítě, a proto kompletní anamnézu odebíráme především při převzetí dítěte do péče a později ji zpravidla jen doplňujeme. Také pro doplnění anamnézy se velmi hodí dodržet pevnou strukturu anamnézy. Ať už pro přehlednost anamnestických údajů, tak i jako prevenci opominutí nějaké významné skutečnosti. Při převzetí novorozence do péče je anamnéza cílena především na průběh těhotenství a rodinnou anamnézu, dále pak na porod a poporodní adaptaci dítěte až do okamžiku přijetí do péče (tab. 2.1).

PEDIATRICKÁ PROPEDEUTIKA V PRIMÁRNÍ PÉČI Tab. 2.1 Anamnéza při převzetí novorozence do péče PLDD (zpravidla ve druhém týdnu života) Rodinná anamnéza otec (ročník narození) – chronické nemoci, případně medikace, prodělané větší úrazy či operace, dispenzarizace matka (ročník narození) – chronické nemoci, případně medikace, prodělané větší úrazy či operace, dispenzarizace sourozenci dítěte (ročník narození), příbuznost (rodní/polorodní), chronické nemoci, případně medikace, prodělané větší úrazy či operace, dispenzarizace závažnější onemocnění v širší rodině – rodiče a sourozenci rodičů – vrozené vady, kardiovaskulární či onkologická onemocnění před 50. rokem, alergie a podobně Sociální anamnéza – (ne)úplná rodina, rodiče sezdaní, charakter bydlení (vlastní dům/byt, nájemní, podnájem), (ne)vhodnost prostředí pro novorozence (tekoucí voda, elektřina apod.) Osobní anamnéza dítěte pořadí těhotenství, četnost (dvojčata?) průběh těhotenství – komplikace, onemocnění matky, onemocnění plodu, způsob léčby termín porodu – v týdnech, ev. + upřesnění dny průběh porodu – poloha plodu, způsob porodu, operativní porod a jeho indikace (matka/plod) porodní hmotnost porodní délka hodnocení adaptace podle Apgarové podrobný popis komplikací časné adaptace, případně intenzivní péče poruchy adaptace v průběhu pobytu na novorozeneckém oddělení, případně během prvních 3–7 dnů života porodní poranění a případně jeho ošetření provedení screeningových vyšetření (katarakta, laboratorní screening, pulz na femorálních arteriích, sluch, kyčle, ev. srdeční vady, ledviny) indikace ke kalmetizaci forma podání vitaminu K po porodu (i. m./p. o.) způsob výživy a tolerance podávané výživy případné operace v novorozeneckém období

V pozdějším věku význam perinatální anamnézy postupně klesá, postačí základní údaje (termín porodu, porodní hmotnost/délka, poporodní adaptace) a přidávají se jiné anamnestické údaje, jejichž význam postupně roste. U kojenců a batolat přidáváme do osobní anamnézy: Ș prodělané úrazy, Ș prodělané operace, Ș závažně probíhající nemoci (zejména vyžadující intenzivní péči), Ș míra nemocnosti (malá – přibližně jeden infekt za tři měsíce, střední – přibližně jeden infekt měsíčně, velká – dva infekty měsíčně), Ș proběhlé očkování, případně nástin očkovacího plánu, Ș závažné reakce po očkování, Ș alergické reakce – alergická anamnéza, 6

2 ANAMNÉZA

Ș trvalá medikace – farmakologická anamnéza, Ș dispenzarizace v odborných ambulancích, Ș proběhlé hospitalizace – oddělení, kdy, diagnóza (včetně pobytů v lázních či léčebně), Ș prodělaná infekční onemocnění – kdy (měsíc/rok), diagnóza. U předškolních dětí je nutné další doplnění anamnézy o: Ș sociální anamnézu • navštěvovaná mateřská škola nebo jiný dětský kolektiv, • jaká je sociální situace rodiny, případně zda rodina na dítě čerpá sociální dávky. U školních dětí doplňujeme sociální anamnézu o navštěvovanou školu a třídu, případně potíže s učením. U starších školních dětí a adolescentů přidáváme anamnestické informace o: Ș abúzu nikotinu, včetně elektronických cigaret, Ș užívání návykových látek či problémech s nelátkovými závislostmi, Ș koníčcích a způsobu trávení volného času, Ș preferencích při volbě povolání, Ș stavu rodinného prostředí. U dospívajících je navíc potřeba do anamnézy doplnit: Ș informaci, zda dospívající studuje nebo už studium dokončil a jakého dosáhl vzdělání, Ș zahájení pohlavního života, u dívek přítomnost a pravidelnost menstruačního krvácení, Ș zda bydlí s rodiči nebo sami nebo s partnerem, Ș případně jaké bydlení má zajištěno. V případě, že praktický dětský lékař přebírá dítě do péče v pozdějším věku, doplňuje anamnézu se všemi částmi přiměřeně věku. Zdrojem informací mohou být v takovém případě informace získané od předcházejícího registrujícího lékaře, tyto vždy doplňuje a ověřuje při rozhovoru s rodiči nebo pacientem. V praxi PLDD dochází k doplňování průběžně během poskytování systematické péče, takže ačkoliv lékař informace zná, případně vyplývají z vedené dokumentace, jejich soustředění a kontrola úplnosti, příkladně k zajištění navazující péče specialistovi vyžaduje od PLDD časově náročnou aktivitu. Z toho důvodu je vhodné držet se opět systematického schématu anamnézy (tab. 2.2). Tab. 2.2 Anamnéza u adolescenta (při předání do péče VPL) otec (ročník narození) – chronické nemoci, případně medikace, prodělané větší úrazy či operace, dispenzarizace Rodinná anamnéza

matka (ročník narození) – chronické nemoci, případně medikace, prodělané větší úrazy či operace, dispenzarizace sourozenci dítěte (ročník narození), příbuznost (rodní/polorodní), chronické nemoci, případně medikace, prodělané větší úrazy či operace, dispenzarizace závažnější onemocnění v širší rodině – rodiče a sourozenci rodičů – vrozené vady, kardiovaskulární či onkologické onemocnění před 50. rokem aj.

PEDIATRICKÁ PROPEDEUTIKA V PRIMÁRNÍ PÉČI stav rodinného prostředí sociální situace dítěte – žije v rodině/sám/s partnerem Sociální anamnéza

charakter bydlení – nájem, vlastní, chráněné bydlení dosažené vzdělání, práce nebo trvá studium čerpá sociální dávky či jinou peněžitou nebo nepeněžitou pomoc vyžaduje stav dítěte pomoc či péči další osoby případně pracovní anamnéza stručná perinatální data pořadí těhotenství, četnost (dvojčata?) průběh těhotenství – komplikace, onemocnění matky, onemocnění plodu, ev. způsob léčby termín porodu – v týdnech, ev. + upřesnění dny průběh porodu – poloha plodu, způsob porodu, operativní porod a jeho indikace (matka/plod) porodní hmotnost a délka, hodnocení adaptace podle Apgarové

Osobní anamnéza dítěte

stručně případné komplikace adaptace, ev. jejich léčba, porodní poranění proběhlé hospitalizace – oddělení, kdy, diagnóza (včetně pobytů v lázních či ozdravovně) prodělaná infekční onemocnění – kdy (měsíc/rok), diagnóza prodělané úrazy – kdy (měsíc/rok), diagnóza prodělané operace – kdy (měsíc/rok), diagnóza závažně probíhající nemoci (zejména vyžadující intenzivní péči) proběhlé očkování, případně závažné reakce po očkování dispenzarizace v odborných ambulancích koníčky a způsob trávení volného času přítomnost domácích zvířat v domácnosti aktuální míra nemocnosti (v průběhu posledních 12 měsíců)

Alergologická anamnéza – proběhlé alergické reakce Farmakologická anamnéza – trvalá medikace, včetně potravinových doplňků abúzus nikotinu, včetně elektronických cigaret Toxikologická anamnéza

konzumace alkoholu – pravidelně, příležitostně, návykové užívání užívání kávy/kofeinu či energetických nápojů užívání návykových látek nebo problémy s nelátkovými závislostmi omezení běžného života kvůli závislostnímu chování

Gynekologická anamnéza (u dívek)

přítomnost (odkdy) a pravidelnost menstruačního krvácení zahájení pohlavního života případná těhotenství

2 ANAMNÉZA

Předávaná anamnéza by měla být přehlednou rekapitulací významných informací. Je tedy nutné eliminovat rozsáhlé a zavádějící informace, jejichž význam je v současné chvíli minimální (například podrobný popis kojenecké nemocnosti u adolescenta). V závislosti na okolnostech může být významnou částí anamnézy také sociální anamnéza. Ta objasňuje sociální situaci rodiny, případně samotného dítěte či adolescenta. Kromě informací uvedených v tabulce 2.2 může obsahovat i další informace, které se mohou ke zdravotní péči také významně vztahovat. Význam může mít rovněž národnost nebo etnická příslušnost, případně náboženské vyznání, protože za určitých okolností může ovlivňovat volbu pohlaví ošetřujícího personálu nebo naznačuje pravděpodobnost odmítnutí některých zdravotních výkonů. Na to může navazovat také informace o dietních preferencích, zejména těch radikálních (košer či halal diety, vegetariánství nebo veganství).

2.2 Nynější onemocnění Při každém léčebném kontaktu praktického dětského lékaře zjišťujeme také tzv. malou či okamžitou anamnézu, která mapuje důvody a okolnosti aktuální návštěvy nemocného dítěte v ordinaci. Někdy je také označována jako popis nynějšího onemocnění. Zdrojem anamnestických informací je opět samo dítě či dospívající, ale častěji rodiče. V některých případech je zdrojem informace předešlá dokumentace, pokud je návštěva v ordinaci již kontrolou po prvotním ošetření v ordinaci lékařské pohotovostní služby (LPS) nebo některým specialistou (tab. 2.3). Tab. 2.3 Zdroje anamnestických informací sám pacient jeho doprovod, nejčastěji rodiče údaje v dokumentaci o předchozím ošetření

Také při získávání anamnestických dat o současném onemocnění je vhodné vycházet z pevně dané struktury. Pacient zpravidla nedokáže správně řadit informace podle jejich klinické důležitosti. Někdy klade důraz na nepodstatné informace, jindy může v rozrušení významnou informaci zapomenout sdělit. Z toho důvodu je vhodné pacienta vyzvat nejen k volnímu popisu obtíží, ale na ty zejména významnější se cíleně dotázat. Obtížné může být někdy zjištění časové souslednosti potíží, zvláště kdy současná nemoc začala, případně co a v jakém časovém horizontu jí předcházelo. V neposlední řadě je potřeba zjistit, jakým způsobem se rodiče pokusili dítě laicky léčit a jakým způsobem léčba změnila průběh nemoci (tab. 2.4).

PEDIATRICKÁ PROPEDEUTIKA V PRIMÁRNÍ PÉČI Tab. 2.4 Anamnéza nynějšího onemocnění (6P jako pomůcka) nejvyšší naměřená teplota, doba jejího trvání – „od“… Horečka

charakter teplot – kontinua, relabující, remitující reakce na antipyretika

Zahlenění

charakter hlenu – vazký, řídký barva hlenu charakter – suchý, vlhký, tracheální, laryngeální (štěkavý)

Kašel

trvání – denní, noční, v atakách, trvale intenzita – mírný, dávivý provokující okolnosti – po zátěži, ranní… četnost stolic – počet za den/hodinu charakter – kašovitý, vodnatý, tuhý, bobkovitý

Průjem/zácpa

intenzita – objemný, malé množství příměs – hlen, krev průvodní tenesmy či bolesti břicha četnost

Potíže dítěte

Zvracení

přibližný objem okolnosti zvracení – po jídle, po aktivitě, denní/noční příměs ve zvratcích

a jejich charakter

jaké oblasti – hlava, krk, bříško Bolest

charakter – tupá, bodavá, svíravá, kolikovitá vyzařování bolesti úlevové polohy nebo mechanismy charakter – pálení, řezání, křečovitá či tupá bolest

Dysurie

četnost – intermitentně, při každém močení intenzita – mírná, silná bolest frekvence – za den/týden/měsíc provokující manévry – horká koupel, digitální dráždění, zátěž

Epistaxe

spontánní zástava, efektivita léčby epistaxe intenzita – odhad krevní ztráty průvodní či navazující zvracení krve intenzita – subjektivní pocit, omezení herních aktivit, omezení běžného života, nadměrný spánek

Únava a slabost

četnost – trvale, denně, ale jen část dne, jen některé dny, 1× měsíčně reakce na zátěž – ne/toleruje vyšší i minimální zátěž provokující okolnosti – trvale, jen po zátěži, po jídle

Vertigo a další analogicky

2 ANAMNÉZA úplný začátek potíží

Potíže trvají?

začátek jednotlivých stesků, případně toho klinicky nejvýznamnějšího případné zmírnění nebo přerušení potíží, doba trvání zlepšení některé potíže již pominuly?

Pokus o léčbu? Předchorobí

jaké postupy rodiče zvolili v jaké dávce, frekvenci efekt nasazené léčby vznik nemoci z plného zdraví vznik nemoci před krátkou dobou, přibližně jednoho měsíce opakovaný výskyt podobných nebo stejných potíží u úrazů mechanismus úrazu

Příčina potíží

epidemiologické informace – kontakt či jen potenciální kontakt s nemocným, požití rizikové potraviny/látky, pobyt v rizikové oblasti zjištěné přisátí či výskyt parazita – roupy či jejich vajíčka, klíště

Příchod do ordinace

dítě je přineseno, přichází samo, napadá na nožku, úlevová poloha

Fyziologické projevy dítěte, které je vhodné zmapovat dotazem při odběru anamnézy, pokud je rodiče nebo dítě nezmíní teplota

stolice

dušnost

kašel

zvracení

porucha vědomí

zahlenění

močení

proběhlé záškuby/křeče

bolest

proběhlý výsev

omezení běžných aktivit

2.3 Hodnotová anamnéza V poslední době získává na významu také tzv. hodnotová anamnéza, a to především s rozvojem paliativní medicíny. V případech chronického onemocnění dítěte (které nemusí bezprostředně ohrožovat život dítěte) tedy do anamnézy patří také hodnocení či informace o pohledu rodiny nebo pacienta na jeho nemoc, jak vnímá rodina či sám pacient omezení, která nemoc přináší, a preference rodiny nebo dítěte samotného v souvislosti s chronickou nemocí. Totéž platí také pro vážná či život ohrožující onemocnění dítěte, kdy hodnotová anamnéza slouží jako výchozí informace pro lékaře či sestry pro komunikaci a rozhodování při zhoršení stavu pacienta. Hodnotová anamnéza obsahuje informace o: 1. pacientových informačních potřebách a porozumění nemoci, 2. pacientově osobě důvěry, 3. pacientových hodnotách a preferencích. První část má za cíl zjistit, jak dobře je dítě či rodina informovaná o povaze a prognóze onemocnění a nakolik jsou s informacemi spokojeni. Pro lékaře představuje podklad pro to, jak případně informace rodině doplnit, a současně definuje u konkrétního 11

PEDIATRICKÁ PROPEDEUTIKA V PRIMÁRNÍ PÉČI

pacienta pojem nepříznivé zprávy. Lékaři pak poskytuje vodítko, jak s takovou zprávou ve vztahu k dítěti či rodině nakládat. Druhá část se může v praxi praktického dětského lékaře jevit nadbytečnou, ale i přesto má smysl ověřit předpokládaný výsledek, a to že osobou důvěry jsou zpravidla rodiče. Třetí část odhaluje preference a cíle pacienta, což umožňuje opět zkvalitnit péči o chronicky či vážně nemocné dítě. Všechny tři části hodnotové anamnézy se zjišťují sérií vhodných otázek, volených podle vzoru uvedeného v tabulce 2.5, které vycházejí z medicíny dospělých. Je možné je však modifikovat pro potřeby dětského pacienta a jeho rodiny. V závislosti na věku chronicky nebo závažně nemocného dítěte se bude hodnotová anamnéza vztahovat více či méně k rodičům nebo celé rodině, přičemž středem je vždy nemocné dítě. Tab. 2.5 Hodnotová anamnéza Krok

Co říci?

Porozumění a informační potřeby

Co víte o svém zdravotním stavu? Jak tomu rozumíte? Jaké informace byste potřebovali? Co kdybychom neměli příznivé zprávy? Co by pro vás byla špatná zpráva?

Osoba důvěry a rozhodování (osoba s právem zástupného souhlasu dle zákona o zdravotních službách, § 34 odst. 7)

Kdo vám pomáhá situaci zvládnout? S kým řešíte důležité věci v životě? Na koho se můžeme obrátit, kdyby bylo potřeba něco rozhodovat a vy byste nemohli pracovat? Kdo by s vámi mohl přemýšlet nebo rozhodovat za vás?

Hodnoty a preference

Co je pro vás (v životě) důležité? Co vám pomáhá vše/nemoc/situaci zvládnout? Co bych já jako lékař měl o vás vědět jako o člověku? O čem přemýšlíte kromě nemoci?

Klinické vyšetření Zdeněk Zíma

3.1 Hodnocení celkového stavu Klinické vyšetření zpravidla navazuje na odběr anamnézy s cílem zjistit objektivní zdravotní stav dítěte. Jde o základní diagnostický postup, při němž lékař využívá především vlastní smysly a případně si pomáhá jednoduchými pomůckami. Z toho vychází základní způsoby vyšetření: pohledem, pohmatem, poklepem, poslechem (princip čtyř P). Vyšetření by mělo mít pevný rámec, což zejména v praxi praktického dětského lékaře urychlí jeho provedení. V závislosti na věku nebo na popisu potíží, získaném anamnestickým pohovorem, se rozsah vyšetření rozšiřuje, nebo naopak cíleně zaměří na některý orgánový systém. Stejně tak má na obsah fyzikálního vyšetření významný vliv věk. Za každých okolností by však klinické vyšetření dítěte mělo mít následující základní součásti: Ș celkový stav dítěte, Ș vyšetření hlavy a hrdla, Ș vyšetření hrudníku, Ș vyšetření břicha, Ș vyšetření končetin. Hodnocení celkového stavu bezprostředně navazuje na anamnestický pohovor s rodičem či dítětem. Zahrnuje v prvé řadě informaci, jak dítě vstupuje do ordinace, zda samo, nebo je přineseno. Všímáme si charakteru chůze, případně vyhledávání úlevové polohy. Do celkového stavu dále patří hodnocení kůže, hydratace, volnosti dýchání, úroveň vědomí a orientace dítěte, charakter hlasu a způsob řeči, polohy těla, jakou dítě zaujímá, hybnost a svalový tonus (tab. 3.1). Hodnocení hygienického standardu (čisté oblečení, ev. zápach) při vyšetření v rámci akutního onemocnění zpravidla nehraje významnou roli, ale v rámci komplexní péče PLDD o dítě jistě smysl má. Často je opomíjené hodnocení emočního ladění. Tab. 3.1 Celkové vyšetření aktivní poloha – přichází sám, stojí/sedí vzpřímeně, kojenec/novorozenec leží na zádech, jeho motorická aktivita odpovídá věku Poloha pacienta

pasivní poloha – dítě je bezvládné, kojenec leží a má omezenou hybnost, starší dítě je přineseno v náručí, často konstatujeme snížený svalový tonus vynucená poloha – často jako úlevová poloha při bolesti, např. v předklonu při bolesti bříška, náklon či částečná rotace hlavy při torticollis, poloha vsedě při epiglotitidě

PEDIATRICKÁ PROPEDEUTIKA V PRIMÁRNÍ PÉČI

Způsob chůze nebo pohybu

volná chůze jako norma, u novorozenců a kojenců hodnotíme spontánní hybnost vztaženou k věku a stupni motorického vývoje patologické odchylky – asymetrie chůze, šetření či napadání na končetinu nadbytečné pohyby – záškuby, tiky, třes má význam hlavně u novorozenců a kojenců, případně u neurologicky nemocných, má vliv především na polohu, jakou dítě zaujímá, méně na charakter hybnosti, mění se v závislosti na věku, respektive úrovni PMV

Svalový tonus dítěte

jde o subjektivní hodnocení svalového tonu, respektive odporu, který dítě klade při pasivním pohybu končetinami a tělem; hodnotíme samostatně tonus končetiny a trupu těla (celkový či axiální tonus, tonus končetin) hypertonus – trup či končetiny kladou odpor při pasivním pohybu a zůstávají v původním postavení – např. dorziflexe hlavičky, addukce a extenze nožek hypotonus – svaly jsou měkké na pohmat, dítě se plně podřizuje pasivnímu pohybu (visí jako hadr/hadrovité dítě) barva kůže – bledý kolorit, cyanotická, pletora, ikterus, pigmentace či depigmentace přítomnost eflorescencí nebo výsevu – charakter výsevu či eflorescencí/popis, rozsah výsevu skarifikace po škrábání

Hodnocení kůže

rány nebo hematomy petechie! či krvácení do kůže vlasy a ochlupení – charakter, lokalizace, výpad vlasů (celkový, ložiskový) známky infekce kůže – zarudnutí, otok, proteplení bolestivá palpace kůže/eflorescencí suchost sliznic – oschlé rty a sliznice dutiny ústní, omezená slinotvorba, málo slzí

Hydratace dítěte

kožní turgor – podobně jako u dospělých vytvoříme kožní řasu, hodnotíme charakter a tuhost podkoží a rychlost vyrovnání řasy; u kojenců a batolat vyšetřujeme pod klíčkem, u větších dětí je možné na hrudi a bříšku u kojenců a novorozenců vpadlá velká fontanela, vpadlé oči (halonování očí) hodnotíme vždy více projevů současně spolu s anamnézou (močí, počet plen)

Konstituce a stav výživy

hodnocení konstituce je subjektivní (vysoký, nízká postava, astenický, statný, podsaditý, muskulaturní, kachektický), ale může dobře vystihovat pro objektivizaci hodnocení můžeme využít hodnocení váhy a výšky/délky v percentilových grafech; u malých dětí lze využít hodnocení poměru váha/výška, u starších pak BMI (body mass index) je subjektivní hodnocení spontánního chování dítěte a reakce na zevní stimuly hodnotíme, jak dítě reaguje na přirozené situace ve svém okolí – rozhlíží se, upíná pozornost ke zdroji hluku či světla nebo po něm pátrá

Stav vědomí a orientace

nejčastěji je zdrojem podnětů sám vyšetřující – oslovení, dotyk, algický podnět pro objektivizaci hodnocení se využívají různá hodnoticí schémata – GCS (tab. 3.3), pro malé děti máme k dispozici modifikaci pro děti; u kojenců vycházíme ze srovnávacího hodnocení chování dítěte matkou, ev. z neformálního hodnocení reakcí dítěte na stimulaci v závislosti na věku

3 KLINICKÉ VYŠETŘENÍ volné jako norma, kdy dýchá, zjevně nic nebrání, je pravidelné, přiměřené intenzity

Dýchání dítěte

dušnost jako projev překážek dýchání; zpravidla se projevuje intenzivní činností dýchacích a pomocných dýchacích svalů – alární souhyb (rozevírání nosních dírek při nádechu a uvolnění při výdechu), vpadávání měkkých částí hrudníku při vdechu (jugulární jamky, mezižebří, podžebří), fixace horních končetin k zapojení pomocných dýchacích svalů, distanční zvukové fenomény při dýchání frekvence dýchání – tachypnoe, bradypnoe intenzita dýchání – hluboké, mělké, povrchní rytmus dýchání – převážně patologické specifické dechové rytmy (Kussmaulovo při diabetické katoacidóze, Cheyneovo–Stokesovo při vysoké míšní lézi, Biotovo při neuroinfekci) (obr. 3.1) hlas jasný jako norma hlas zastřený (dysfonie), např. při laryngitidě afonie, např. při epiglotitidě

Hodnocení hlasu a řeči dítěte

rinofonie (nazolalie) při nosní obstrukci řeč hodnotíme u dětí spíše při preventivní péči v rámci hodnocení rozvoje řeči – počet slov, schopnost spojovat slova do vět, tvorba souvětí, bohatost slovní zásoby, chápání smyslu řeči, kvalita řeči (dysartrie, dyslalie, afázie), tempo u adolescentů hodnotíme řeč podobně jako u dospělých – tempo (koktavost, brebtavost), afázie, mutismus

Přítomnost meningeálních příznaků

soubor subjektivních i objektivních příznaků vznikajících při dráždění mozkomíšních plen viz tab. 3.2

GCS – Glasgow Coma Scale; PMV – psychomotorický vývoj Biotovo dýchání

Cheyneovo–Stokesovo dýchání

Kussmaulovo dýchání

norma – vyznačena šedě Obr. 3.1 Dýchání

PEDIATRICKÁ PROPEDEUTIKA V PRIMÁRNÍ PÉČI

Dolní

Horní

Tab. 3.2 Meningeální příznaky Příznak opozice šíje

Je nejčastěji užívaný. Manévr lze provádět vleže i vestoje. Jde o anteflexi šíje, které brání svalový odpor a bolest. Měříme počet prstů, které se vejdou mezi bradu a sternum.

Brudzinského příznak

Základní manévr je popsán jako pasivní anteflexe šíje. Pozitivní je manévr, pokud vyvolá pokrčení kolen. V jiné modifikaci jde o pasivní flexi v kolenním kloubu, která má vyvolat flexi v koleni druhé končetiny.

Spinální příznak

Dítě není schopné sklonit trup tak, aby se přiblížilo obličejem ke kolenům.

Amosův příznak

Jinak označovaný jako příznak trojnožky – dítě se při posazování podpírá nejméně jednou ručkou za trupem, takže trup s ručkama/ručkou tvoří pomyslné písmeno A.

Lasègueův příznak

Dítěti v poloze vleže na zádech pasivně flektujeme nožky v kyčelním kloubu za současné extenze v kolenním kloubu. Pokud dosáhneme úhlu 90°, doplníme manévr dorzální flexí v hlezenním kloubu.

Kernigův příznak

Dítě v poloze vleže na zádech flektuje nožky v kyčelních kloubech za současné flexe v kolenních kloubech, příznak je pozitivní, pokud se nedaří extenze v kolenních kloubech nebo je spojena s bolestí.

Tab. 3.3 Hodnocení stavu vědomí Glasgow Coma Scale (GCS) + modifikace pro děti

Otevření očí

Nejlepší hlasový projev

Nejlepší motorická odpověď

Dospělí a větší děti

Malé děti

adekvátní motorická reakce na výzvu

normální spontánní pohyblivost

cílená obranná reakce na bolest

cílená obranná reakce na algický podnět

necílená úniková reakce na bolest

nespecifická flexe na bolest

nespecifická flexe na algický podnět

nespecifická extenze na bolest

nespecifická extenze na algický podnět

žádná

adekvátní slovní projev

brouká si, žvatlá, sleduje okolí, otáčí se za zvukem

zmatený/neadekvátní slovní projev

spontánně křičí, pláče, neodpovídající reakce

jednotlivá slova

na algický podnět křičí nebo pláče

nesrozumitelné zvuky

na algický podnět sténá

žádný

spontánně

na oslovení

na bolest

neotvírá

Hodnocení GCS: 15–13 norma/lehká porucha, 12–9 středně těžká porucha, 8 a méně těžká porucha

3 KLINICKÉ VYŠETŘENÍ

3.2 Vyšetření hlavy a krku V úvodu vyšetření hodnotíme tvar hlavy. Jako norma je označována hlavička mezocefalická, ale nezřídka se praktický dětský lékař může setkat s odchylkami tvaru hlavy. Nejčastější je však plagiocefalie, představovaná modelací hlavičky při převažující poloze novorozence a kojence vleže na zádech v prvním trimenonu (obr. 3.2). Další častou deformací hlavy je typický vzhled hlavičky nedonošence, kterou je možno označit jako dolichocefalickou až skafocefalickou. Specifické patologické deformity lbi jsou uvedeny na obrázku 3.3. Vzácnou deformitou lbi u novorozence je lokalizovaná deformita – zlomenina typu pingpongového míčku.

Obr. 3.2 Rozdíl plagiocefalie vs. mezocefalie

Obr. 3.3 Tvar hlavy

U kojenců je významné hodnocení především velké fontanely, a to přibližně do 18 měsíců věku. V pozdějším věku se přesto ubezpečíme, zda jsou fontanela a švy uzavřeny. Totéž platí pro malou fontanelu, která má trojúhelníkovitý tvar a uzavírá se zpravidla do tří měsíců (často je uzavřena již při narození). Velká fontanela se uzavírá nejčastěji do 18 měsíců, opět s významnou variabilitou. Časný uzávěr velké nebo přetrvání obou fontanel má diagnostický význam. Na velké fontanele kojence hodnotíme její velikost v centimetrech v obou největších rozměrech, umístění a její výšku v porovnání s okolím (vyklenutí, vpadlá) a případné pulzace. Na hlavě dále hodnotíme vlasový porost a kůži hlavy. Vyšetření nosu je spíše orientační, zaměřené na sekreci, stav kůže v okolí a tvar nosního kořene a křídel nosu. V případě očí je hodnocení podrobnější. Hodnotíme polohu očních bulbů, zda jsou uloženy souměrně či zda není přítomna protruze nebo nejsou vpadlé. Dále pozorujeme postavení očních bulbů (zpravidla střední) a jejich pohyblivost, případně patologickou hybnost bulbů ve smyslu jejího omezení nebo nystagmu, eventuální poruchu souhybu bulbů. Významné je hodnocení zornic, především zda je jejich velikost souměrná a jak reagují na osvit. Reakci na osvit provádíme krátkým zasvícením zdrojem světla 17

PEDIATRICKÁ PROPEDEUTIKA V PRIMÁRNÍ PÉČI

do jednoho a poté i druhého oka za bedlivého pozorování reakce zornic. Je vhodné osvit provést krátkým přeběhnutím paprsku světla přes zornici shora dolů a zpět. Je třeba mít na paměti, že přímé zasvícení do oka je pro pacienta nepříjemné (hlavně u malých dětí vyvolává neklid a odpor k další spolupráci). Při osvitu si všímáme nejen reakce osvíceného oka, ale také souhybu zornice druhého oka. Dále si na očích všímáme stavu spojivek (překrvení, nástřik, edém) a sekrece z oka, všímáme si například i případného otoku víček. V neposlední řadě je nutné hodnotit okolí oka, rezistence v okolí, stav kůže a řas. Nos je v běžné praxi vyšetřován především ohledně tvaru, zda kořen nosu není nápadně široký (pak může vzhled dítěte působit dojmem strabismu). Na hřbetě nosu si všímáme deviací či jiné změny tvaru. Nejvýznamnější informací je zpravidla bohatost a charakter sekrece z nosu a případně lze orientačně pomocí otoskopu posoudit charakter sliznice nosní a případně ověřit přítomnost cizích těles či výjimečně lokalizovat zdroj krvácení. V praxi praktického dětského lékaře je významné také vyšetření ucha. Všímáme si citlivosti tragů a okolí ucha a mastoideální oblasti, stavu kůže v okolí. Hodnotíme tvar ušního boltce, případné výběžky či vpadliny. Vyšetření zevního zvukovodu lze provést nejlépe v průběhu otoskopického vyšetření. Základem provedení otoskopického vyšetření je příprava pacienta. Získání spolupráce nutné k provedení otoskopie je u větších dětí a dospívajících zpravidla snadné a postačí vysvětlení podstaty vyšetření. U malých dětí je většinou nutná fixace hlavičky dítěte doprovázející osobou, v tomto případě je nutná správná instruktáž. Přestože potenciál k sekundárnímu poranění při vyšetření není významný, může se tak při velkém neklidu stát a je vhodné na to rodiče při zdůvodnění fixace upozornit. Poloha při vyšetření je následující: rodič posadí dítě na svůj klín bokem k sobě, nožky umístí mezi svoje nohy, jednou rukou fixuje tlakem ke svému tělu tělíčko a ručku dítěte umístěnou blíže k vyšetřujícímu, druhou rukou fixuje tlakem ke svému tělu hlavičku dítěte, dlaň klade zpravidla na spánek dítěte a prsty rozloží nad boltcem. Vyšetřující jednou rukou fixuje boltec, ev. opatrným tahem vyrovná zevní zvukovod (u dětí nahoru a dozadu), a druhou rukou zavádí otoskop. Hodnotí kůži zevního zvukovodu a přítomnost cerumenu, případně cizích těles. Při vyšetření bubínku hodnotíme jeho celistvost, barvu, případné vyklenutí a odraz světla otoskopu (reflex). Normální nález lze popsat takto: bubínek celistvý, šedý, klidný, konturovaný s reflexem. Pro lokalizaci patologického nálezu používáme dělení bubínku, respektive otoskopického obrazu do kvadrantů (přední/zadní, dolní/horní) (obr. 3.4). Optimální pro hodnocení stavu bubínku je pneumootoskopie, která umožňuje pomocí balonku měnit tlak před bubínkem a tak dynamicky vyšetřit i jeho pohyblivost. Při vyšetření dutiny ústní a hrdla hodnotíme stav rtů, bukální sliznice, dásní a chrupu. U jazyka pozorujeme stav sliznice a papil jazyka, jeho hybnost, eventuálně přítomnost zkrácené podjazykové uzdičky. Dále hodnotíme velikost a vzhled patrových mandlí a uvuly. U některých dětí je možné při vyvolání dávivého reflexu (nikoliv záměrně) zahlédnout epiglottis, která je za normálních okolností bledá a štíhlá. Při vyšetření hrdla je zpravidla nezbytné při vizualizaci patrových mandlí a vstupu do hltanu si pomoci pátradlem, respektive špátlí. Konec špátle pokládáme nejlépe na laterální část kořene jazyka, kde nepůsobí tak intenzivní dávivý reflex. Obr. 3.4 Otoskopie

3 KLINICKÉ VYŠETŘENÍ

Na krku hodnotíme pohledem přítomnost prominencí a eflorescencí na kůži, případně píštěle či jiné patologické projevy. Dále hodnotíme pohmatem. V běžné praxi palpujeme průběh obou kývačů a jejich okolí s cílem zachytit zvětšení uzlin, dále oblast při úhlu mandibuly až po mastoidy. Ventrálně na krku hmatáme štítnou žlázu. Kaudálně pak přecházíme na hrudník palpací obou klíčků. Při záchytu zvětšených uzlin popisujeme jejich přibližnou velikost (lze odhadovat jejich velikost v centimetrech, nejčastěji podélnou, případně objem v mililitrech porovnáním s orchidometrem, který je v ordinaci k dispozici), tvar a lokalizaci. Pro lokalizaci využíváme vztah k obecně známým strukturám (kývač, úhel mandibuly) nebo dělení krční oblasti do segmentů (obr. 3.5). U štítné žlázy hodnotíme její velikost, tuhost/pružnost tkáně, případné rezistence ve tkáni a její případné pulzace či vír nad žlázou. Dále vyšetření hlavy a krku shrnuje tabulka 3.4.

2 1 3 6

5 4

Obr. 3.5 Krk 1 – submandibulární oblast; 2 – kraniální 1/3 oblasti kývače; 3 – střední 1/3 oblasti kývače; 4 – kaudální 1/3 oblasti kývače; 5 – laterální krční oblast; 6 – infrahyoidní oblast Tab. 3.4 Vyšetření hlavy a krku Tvar hlavy

mezocefalická, turicefalická, brachycefalická, plagiocefalie

Fontanela

především velká – velikost, umístění, pulzace, vyklenutí/vpadání

Kůže hlavy

charakter, šupění, rány

Vlasy a řasy

barva, úplnost porostu, ložiska výpadu

Oči

usazení bulbu, postavení, hybnost bulbu, barva sklér

Spojivky a víčka

překrvení, otok spojivek, sekrece z očí, otok víček, řasy

Zornice

postavení zornic (mióza, mydriáza), reakce na osvit

Nos

tvar, deformace kořene či hřbetu nosu, sekrece z nosu, charakter sliznic

PEDIATRICKÁ PROPEDEUTIKA V PRIMÁRNÍ PÉČI Uši

tvar ucha, umístění ucha, výběžky na uchu a okolí

Otoskopie

zevní zvukovod, bubínek – celistvost, vyklenutí, reflex, nálety, hybnost

Hrdlo

stav a kompletnost chrupu, dásně, jazyk – barva, hybnost, sliznice

Tonzily

umístění, velikost, povlak, krypty, ev. čepy, enantém na patře

Krk

patologické rezistence, píštěle, kůže krku

Štítná žláza

velikost, tuhost tkáně, pulzace, patologické rezistence

Uzliny

velikost, lokalizace, pohyblivost vůči spodině a kůži

3.3 Vyšetření hrudníku Pro orientaci na hrudníku (obr. 3.6) využíváme pomyslné čáry vztažené k dobře patrným anatomickým útvarům (tab. 3.5). Na hrudníku hodnotíme v první řadě opět jeho tvar. Tvar oploštělý či soudkovitý jsou nejčastější odchylky od normy, ale toto hodnocení je velmi subjektivní a má často jen popisný význam. S růstem dítěte nebo vlivem patologie může dojít k deformaci hrudníku. Nejčastějšími deformitami je ptačí hrudník (pectus carinatum – hrudník zploštělý ze stran, zvětšený předozadní rozměr a sternum je vysunuto dopředu) a nálevkovitý

Obr. 3.6 Orientační linie hrudi Tab. 3.5 Orientační čáry na hrudníku přední střední čára (G)

vedená sagitálně ve středu sterna

sternální čára (F)

vedená na hraně sterna

parasternální čára (E)

napolovic mezi parasternální a medioklavikulární čarou

medioklavikulární čára (D)

čára vedená svisle dolů středem klíčku

přední axilání čára (C)

svislice spuštěná z přední řasy axily

střední axilární čára (B)

vychází z vrcholu axily

zadní axilární čára (A)

svislice spuštěná ze zadní řasy axily

skapulární čára (L)

svislice spuštěná středem lopatky

paravertebrální čára (K)

čára vedená ohraničením obratlů

zadní střední čára (H)

čára vedená středem obratlů (v linii obratlových trnů)

3 KLINICKÉ VYŠETŘENÍ

hrudník (pectus excavatum – je vpáčena dolní část sterna a žeber nebo celé sternum a jeden nebo oba hemitoraxy). Deformita hrudi pochopitelně následuje také deformity páteře ve formě hrbu (gibotizace) či jiných deformit. Stejně tak stav po sternotomii ovlivní další růst žebra a často je příčinou deformity hrudníku. Dále si na hrudníku všímáme stavu kůže a adnex, především prsních dvorců a žláz a axiálních uzlin. V dětském věku dochází opakovaně ke zvětšení prsních žláz, ojediněle provázenému i sekrecí z mamil, a to i u chlapců. Nicméně ke změnám prsních dvorců (areol) a mamil dochází zpravidla až v rámci pubertálního zrání dívek. Jako významné se jeví také pozorování souměrnosti a intenzity dechových exkurzí a dechového úsilí. Projevy zvýšeného dechového úsilí při dušnosti jsou již uvedeny u celkového hodnocení stavu. Všímáme si především vpadávání měkkých částí hrudníku (mezižebří, jugulum a podžebří) při nádechu. Asymetrie dechových pohybů hrudníku je zpravidla spojena s dušností provázející akutní stav. Nejčastější vyšetřovací metodou na hrudníku je poslech. Nejobvyklejší metodou poslechu je nepřímý poslech s použitím fonendoskopu, ale u novorozenců nebo malých kojenců je možné výhodně využít i poslech přímým přiložením ucha na hrudníček. S rozvojem techniky je možné také stále častěji narazit na nepřímý poslech pomocí elektronických fonendoskopů (zvuk je elektronicky zpracován a přenášen do sluchátek), často doplněných možností digitálního zpracování zachyceného zvuku a případně jeho zobrazení či přehrání s použitím různých filtrů. Během poslechu hodnotíme zvuky působené dýcháním, případně dýchacími pohyby. Normální dýchání označujeme jako sklípkové nebo také čisté dýchání. Hodnotíme charakter dýchání (čisté, trubicové, zostřené, s vedlejšími fenomény), zvýšenou či sníženou hlasitost dýchacích šelestů, délku nádechu a výdechu. Významná je také lokalizace a rozsah poslechového nálezu (a rozsah dýchání vůbec). Trubicové dýchání je fyziologicky slyšitelné nad jugulem a horním sternem dítěte, případně mezi lopatkami, jinak řečeno v oblasti projekce trachey. Zachyceno jinde na hrudníku je zpravidla patologickým nálezem. Jiné zvukové fenomény označujeme jako vedlejší dýchací šelesty (tab. 3.6). Tab. 3.6 Vedlejší dýchací šelesty Suché chropy

vrzoty pískoty chropy velkých, středních, malých bublin přízvučné – jsou působeny v infiltrované či stlačené plicní tkáni (pneumonie)

Vlhké chropy

nepřízvučné chropy – vznikají v bronších (okolí není infiltrované) krepitus – vzniká na vrcholu inspiria oddělováním stěn kolabovaných alveolů, často u pneumonie (crepitus indux, crepitus redux)

Pleurální šelest

u pleuritidy – vrzavý zvuk, je přirovnáván ke zvuku při chůzi čerstvě napadlým sněhem

U dětí se setkáváme často s vrzoty a pískoty a nepřízvučnými chropy při bronchitidách. Při pneumoniích mnohdy zachycujeme oslabené dýchání a přízvučné chropy či v úvodu nebo při úzdravě krepitus. S pleurálními šelesty se v praktickém dětském lékařství setkáváme vzácně. Další možnost vyšetření hrudníku nabízí poklep. Slouží k určení hranice provzdušněné plíce, nad kterou je jasný, plný, zatímco nad oblastí se ztrátou vzdušnosti 21

PEDIATRICKÁ PROPEDEUTIKA V PRIMÁRNÍ PÉČI

(pneumonie, atelektáza, výpotek) je temný a zkrácený, nad oblastí se zvýšenou vzdušností (emfyzém, pneumotorax) je hypersonorní až bubínkový. Hodnotíme souměrnost poklepu nad oběma plícemi a velikost (rozsah) vzdušné plicní tkáně. Pohmat má význam především při vyšetření prsů u chlapců i dívek v dospívání, případně při záchytu zvětšení prsů. Hodnotíme hlavně konzistenci žlázy a její velikost. V počátcích rozvoje žlázy lze velikost žlázy vztáhnout k okraji bradavky (přesahuje/ nepřesahuje). U větších prsních žláz je nutné odhadnout velikost v centimetrech alespoň v jednom rozměru. Dále hodnotíme přítomnost rezistencí ve žláze a přítomnost uzlin v axile. U dospělých pacientů je někdy využíván fremitus pectoralis, ale u dětí je vyšetření často ztíženo neklidem. Přesto je někdy možné u spolupracujících dětí vnímat chvění hrudníku při dechových pohybech a případně hluboké nepřízvučné chropy dotykem. Stejně tak je možné ozřejmit vtahování mezižebří dotykem. Podobnou technikou je bronchofonie, kterou lze hodnotit oslabení či zesílení vedení zvuku v plicní tkáni. Dítě při vyšetření zpravidla pláče či vydává jiné zvuky, ale jejich produkce nebývá konstantní, takže metoda má také omezené použití.

3.4 Vyšetření srdce

Pulm

Ao Tri

Obr. 3.7 Body poslechu srdečních chlopní Ao – oblast poslechu aortální chlopně; Pulm – oblast poslechu pulmonální chlopně; Tri – oblast poslechu trikuspidální chlopně; Mi – oblast poslechu mitrální chlopně (upraveno podle McConnell 1999 a Park 2021)

Pohledem můžeme v některých případech zaregistrovat v oblasti srdečního hrotu viditelné pulzace (astenický adolescent), u muskulaturních dospívajících chlapců lze pohledem registrovat náplň krčních žil. Poklep jako vyšetřovací metoda je využitelný pro stanovení hranic mediastina, ale v rámci vyšetření srdce se významněji neuplatňuje. Podobně pohmatem je možné registrovat vír nad karotidami nebo břišní aortou a je dobře hmatný úder srdečního hrotu, ale jinak jsou možnosti pohmatu jen omezené. Dominantní vyšetřovací metodou srdce je poslech (obr. 3.7). Zvuky srdeční činnosti dělíme na ozvy a šelesty. Ozvy se dělí podle svého původu na uzavírací, těmi jsou první a druhá ozva, a ozvy plnící, ty jsou slyšet jen ojediněle (třetí – prudké plnění komor, čtvrtá – kontrakce síní). Srdeční šelesty hodnotíme podle jejich lokalizace, intenzity, propagace, časování podle fáze srdečního cyklu, délky trvání a frekvence (tab. 3.7–3.9). Rozlišit lze v některých případech ještě přídatné srdeční zvuky (např. časný systolický klik).

3 KLINICKÉ VYŠETŘENÍ Tab. 3.7 Hodnocení srdečních šelestů podle intenzity (hlasitosti) 1/6

velmi tichý šelest, sotva zachytitelný

2/6

tichý šelest slyšitelný bez soustředění

3/6

středně hlučný šelest bez víru

4/6

hlučný šelest provázený vírem

5/6

velmi hlučný, je slyšet i hranou fonendoskopu

6/6

slyšitelný i po oddálení fonendoskopu

Tab. 3.8 Hodnocení šelestů podle frekvence Nízkofrekvenční

označujeme také jako rachoty

Středně frekvenční

hluboké drsné šelesty

Vysokofrekvenční

mají foukavý charakter

Tab. 3.9 Hodnocení šelestů podle časování a změn intenzity Systolický

proto-, mezo-, telo-, holosystolický

Diastolický

proto-, mezo-, telo-, holodiastolický

Kontinuální

systolicko-diastolický, např. perzistující ductus

Crescendový

postupně rostoucí intenzita

Decrescendový

postupně klesající intenzita

Crescendo-decrescendový

ejekční šelest, např. aortální či pulmonální stenóza

Pásmový

nemění se

Umístění šelestu je nalezení místa s maximem slyšitelnosti šelestu. Propagace šelestu odpovídá směru toku krve, který šelest vytváří. Často pomůže při hodnocení šelestu změna polohy těla dítěte jeho vertikalizací, polohou na bříšku či boku, tzv. dynamický poslech. V praxi praktického dětského lékaře se nejčastěji setkáváme s takzvanými nevinnými (benigní, akcidentální, fyziologický, nevýznamný) šelesty (tab. 3.10) a často může být obtížné jejich hodnocení. Nejčastější doba výskytu je v průběhu prvních 6 měsíců věku, mezi 3.–6. rokem a na počátku dospívání. Pomoci mohou následující zásady: Ș jsou vždy systolické, Ș nepřesahují intenzitu 3/6, Ș mění se s polohou těla, Ș nikdy nejsou provázeny vírem.

PEDIATRICKÁ PROPEDEUTIKA V PRIMÁRNÍ PÉČI

Další pomůckou může být pravidlo sedmi „S“ nebo v jiné variantě takto: Ș soft – nehlučné s nízkou amplitudou, Ș systolické, Ș short – krátké, nikdy holosystolické, Ș single – bez přídatných zvuků, bez další patologie, Ș small – na malé ploše, bez propagace, Ș sweet – jemný charakter, není drsný, Ș sensitive – mění se s polohou těla a dýcháním. Tab. 3.10 Některé benigní srdeční šelesty (obr. 3.8) Stillův (vibrační) šelest

krátký systolický, nízkofrekvenční (připomíná drnčení strun – muzikální), propaguje do okolí i podél P okraje sterna, více v exspiriu, zeslabí při Valsalvově manévru

u batolat a předškolních dětí

Pulmonální systolický

systolický, foukavý až zvonivý, vysokofrekvenční, v horní části sterna, II. ozva nad plicnicí BEZ rozštěpu

u štíhlých školních a dospívajících dětí

Systolický z větví plicnice

mezosystolický, vysokofrekvenční, při horním okraji sterna, v prekordiu, axilách a na zádech

novorozenci, kojenci, mizí do 3 let

Venózní šum

tichý, hučivý, kontinuální (imituje dučej), může přesahovat do diastoly, nad a pod klíčky, nejlépe slyšitelný vsedě a v inspiriu

předškoláci a mladší školáci

Supraklavikulární systolický šelest

systolický, nad klíčky, nejvýraznější vsedě

školáci

Akcentace (rozštěp) I. ozvy

nejlépe slyšitelná na hrotě

školáci a dospívající

venózní šum

pulmonální systolický šelest

Stillův šelest

Obr. 3.8 Lokalizace benigních šelestů

3 KLINICKÉ VYŠETŘENÍ

3.5 Vyšetření břicha

Pulm

Ao Tri

hypocho n

drium

epigastrium střední mezogastrium

levé rium mezogast

hypogastrium

Obr. 3.9 Orientace na bříšku

Vyšetření břicha by mělo probíhat vleže s pokrčenýma nohama (hlavně při pohmatu). Vyšetřující by neměl mít chladné ruce a také prostředí, v němž se vyšetření provádí, by mělo být klidné. Pro správnou orientaci dělíme břicho do čtyř kvadrantů, případně lze rozdělit do devíti částí (obr. 3.9). Při vyšetření pohledem si všímáme případného výsevu na kůži břicha (typicky při spále), ale také barvy kůže a případných poruch kožního krytu (u dospívajících s obezitou lze nalézt pajizévky – strie, lividní strie vídáme u Cushingova syndromu). K vyšetření pohledem patří také evidence přítomných jizev a umístění pupečníku, eventuálně pupeční jizvy. Velikost břicha nejlépe hodnotíme ve vztahu k úrovni hrudníku – břicho je v úrovni hrudníku, případně nad či pod jeho úrovní. Pohledem lze také hodnotit vyklenutí v pupeční jizvě, nad ní či pod ní, ideálně také při zvednutí hlavy nebo Valsalvově manévru. Vzácně můžeme nalézt kýlu i mimo obvyklé lokalizace. K vyšetření břicha 25

PEDIATRICKÁ PROPEDEUTIKA V PRIMÁRNÍ PÉČI

pohledem patří i vizualizace tříselné oblasti a genitálu dítěte, čemuž se budeme věnovat samostatně. Poslech břicha v praxi praktického dětského lékaře hraje spíše menší roli, omezuje se na ověření peristaltických pohybů. Avšak musíme v této souvislosti upozornit na možnost záchytu šelestu, případně i s vírem v epigastriu, případně okolo pupku nad břišní aortou (koarktace aorty, významná vada srdce). Podobné postavení má i poklep břicha. Jeho význam nelze zpochybnit, ale v naší praxi se uplatňuje spíše méně. V dětském věku poklep využíváme k doplnění palpačního nálezu, případně pokud se nedaří palpačně spolehlivě stanovit hranici jater či sleziny. Ascites v ordinaci PLDD vídáme vzácně. Poklep je stejně jako na hrudníku nepřímý, tedy poklep na prst druhé ruky vyšetřujícího, pevně přiložený na břišní stěnu pacienta. Začínáme v okolí pupku a postupně poklepem prozkoumáváme břicho do periferie. Vyšetření břicha pohmatem je optimální v poloze na zádech s pokrčenýma nohama. V některých případech je vhodné doplnit ještě vyšetřením vestoje, případně vsedě či polosedě. Palpaci zahajujeme položením ruky na umbilikální oblast a šetrnou palpací prsty v obou hypochondriích a mezogastriích, následně v umbilikální oblasti, epigastriu a suprapubicky a obou hypogastriích. Obecně lze dělit palpaci na povrchní a hlubokou, v praxi je taktika palpačního vyšetření velmi závislá na spolupráci dítěte a případně znalosti jeho reakcí, získané v průběhu péče PLDD. Při intenzivním odporu dítěte a pláči je dělení palpace na povrchní a hlubokou spíše hypotetické. První informací při pohmatu břicha je pevnost břišní stěny (défanse). Přináší informaci jednak o napětí břišní stěny v daném okamžiku, modifikovaném případným patologickým procesem, jednak také (v praxi PLDD častěji) o svalovém tonu dítěte obecně. Bolestivost při palpaci břicha přináší zejména u mladších školáků a mladších dětí často významnější informaci než lokalizace spontánní bolesti břicha. Důvodem je omezená schopnost lokalizovat bolest břicha u dětí do přibližně 8–10 let, a mladší děti tedy zpravidla udávají bolest celého bříška či jenom periumbilikálně (nejpravděpodobnější interpretace je vliv zbytnělých mízních uzlin v periumbilikální oblasti). Lokalizace palpační bolesti tedy má zvláštní význam. Palpačně hodnotíme zpravidla nejprve kaudální hranice jater a sleziny, současně je vhodné pokusit se také o hodnocení konzistence parenchymatózního orgánu. Je třeba myslet na to, že u novorozence je okraj jater a sleziny fyziologicky umístěn o něco níže a může přesahovat okraj oblouku žeber až o 2 cm, přitom se nejedná o zvětšení. Průměrná velikost jater novorozence je 5,9 (± 0,8) cm v medioklavikulární čáře. Konzistence tkáně je měkká, a proto lze spíše narazit při vyšetření na hraniční velikost či zvětšení jater při zvýšené tuhosti tkáně. Obecně dochází ke zvětšení jater (a zvýšení tuhosti) u novorozenců a kojenců z příčin uvedených v tabulce 3.11. Tab. 3.11 Příčiny zvětšení jater u novorozenců a kojenců zánětlivá infiltrace

sepse

kongesce (při srdečním selhání)

obstrukce (žlučových cest)

střádavé onemocnění

Slezina může u novorozence také přesahovat oblouk žeber, ale celková velikost orgánu je opět přibližně konstantní (obr. 3.10). Větší význam tak má i v tomto případě charakter, respektive tuhost tkáně. 26

3 KLINICKÉ VYŠETŘENÍ 0–3 roky

normální

splenomegalie

normální

4–10 let

normální

11–18 let

splenomegalie

normální

dospělí 0

splenomegalie

splenomegalie 15

Obr. 3.10 Velikost sleziny podle věku (upraveno podle Pelizzo G, et al., 2018)

U kojenců a předškoláků lze velmi často zachytit mírnou hepatosplenomegalii při četných respiračních infektech, zpravidla virové etiologie. Nález je nejčastěji hraniční velikosti, subjektivně lze tkáň hodnotit jako pružné konzistence (tj. normální) a nález spontánně regreduje v horizontu 1–2 týdnů. Při vyšetření břicha hodnotíme tedy: Ș kůži – výsev, patologický nález na kůži (strie, hematomy, sufuze), barvu kůže, exantém, Ș umístění pupečníku či umbilikální jizvy, zarudnutí okolí, sekreci, Ș hernie – tříselnou, pupeční, jinou, Ș úroveň – v niveu, nad/pod úrovní hrudníku, Ș palpaci břicha – tonus břišní stěny (défanse), hranice jater, sleziny, patologické rezistence (velikost, lokalizace, povrch, konzistence, bolestivost, pulzace), palpační bolestivost, palpace specifických bodů (McBurneyův bod, ureterální body apod.), Ș poklep břicha (ev. hranice jater, sleziny, patologického útvaru), Ș poslech peristaltiky, šelest v oblasti břišní aorty.

3.6 Vyšetření per rectum a vyšetření genitálu Všeobecně se vyšetření per rectum i vyšetření genitálu řadí k vyšetření břicha, z praktických důvodů jim však budeme věnovat zvláštní pozornost. Vyšetření per rectum se v praxi PLDD provádí méně často, ale při vyšetření pro bolesti břicha, enteroragii nebo obstipaci je přínosné. V dětském věku ho provádíme nejčastěji v poloze pacienta na boku, případně na břiše, nebo jako u dospělých v genupektorální poloze. U malých dětí je často nejvýhodnější poloha vleže na zádech s flektovanými nožkami. Pro orientaci a popis patologického nálezu používáme pomyslný ciferník, přičemž číslo 12 je u kostrče a číslo 6 při perineu. Při vyšetření užíváme rukavice přiměřené velikosti a bezbarvý gel nebo vazelínu. V rámci vyšetření si všímáme kůže v okolí konečníku (oděrky, známky škrábání, vajíčka parazitů), dále v perianální oblasti sledujeme slizniční výchlipky a píštěle. 27

PEDIATRICKÁ PROPEDEUTIKA V PRIMÁRNÍ PÉČI

V průběhu zavádění prstu registrujeme tonus svěrače a případné fisury objevivší se při zavádění prstu. Dále obsah ampuly a případné rezistence v dosahu palpujícího prstu. V předpubertálním věku zpravidla nelze palpačně rozlišit u chlapců prostatu ani u dívek děložku, navíc je vyšetření pro dítě nepříjemné a pro neklid není důkladnější palpace možná. Nakonec hodnotíme materiál ulpělý na rukavici po vytažení palpujícího prstu (barva stolice, příměsi – krev, hlen) a také opět vizuálně kontrolujeme perianální oblast. Pátráme zase po fisurách, které mohou být po divulzi lépe patrné. Vyšetření genitálu u obou pohlaví zahrnuje nejprve vyšetření tříselné oblasti. Nejprve pohledem pátráme po vyklenutí, hodnotíme stav kůže, přítomnost skarifikací, exantému, intertriga či jiné dermatózy. Posléze vyšetříme palpačně obě třísla, hlavně průběh tříselného kanálu. Pátráme po rezistencích v průběhu tříselného kanálu (i u děvčat), případně herniích či prostupných kýlních brankách. U chlapců hodnotíme vzhled penisu, jeho vývoj podle Tannerovy škály, defigurace a zakřivení těla penisu, barvu kůže a případně její pigmentaci. Dále se pokusíme vizualizovat ústí močové trubice, hodnotíme jeho umístění na glandu a zarudnutí glandu nebo okolí ústí močové trubice, případně výtok z močové trubice. Na předkožce posuzujeme její případné zarudnutí nebo infiltraci a její volnost ve smyslu snadného obnažení ústí močové trubice. Další přetažení předkožky přes žalud a oddělení glandulárního a preputiálního listu výstelky předkožkového vaku by neměl lékař provádět, pokud tento manévr neprovede chlapec sám. Rozrušení obou listů by mělo nastat v průběhu puberty a v praxi PLDD není medicínská situace, kdy by bylo provedení tohoto manévru nezbytné. Jedinou výjimkou je fimóza u chlapce pubertálního a vyššího věku, kdy fimózu uvádí jako překážku styku. I v tomto případě je však výhodnější, pokud pokus o přetažení předkožky přes žalud provede chlapec sám. Dále u chlapce hodnotíme velikost a vzhled šourku (fyziologicky utvářený, hypo plastický, zcela bez gyrifikace, pigmentovaný, bez pigmentace) a jeho obsah (varlata v šourku, patologický obsah – hydrokéla, varikokéla, hernie omenta nebo střevní kličky). Kromě tradičního vyšetření pohledem a pohmatem je možné skrotum prosvítit silným zdrojem světla. Získáme tím velmi rychle informaci o charakteru obsahu, přínosnou hlavně u hydrokély. Od zahájení puberty je významná také informace o přítomnosti, rozsahu a charakteru ochlupení, jak ho uvádí Tannerova škála (obr. 3.11). Bez ohledu na věk a pubertální vývoj hodnotíme také velikost varlat jako jeden z významných ukazatelů vývoje puberty. Hodnotíme povrch varlete, tvar (v průběhu puberty se mění z kulovitého ve vejčitý), palpační bolestivost a rezistence na povrchu varlete. Velikost odhadujeme porovnáním s orchidometrem a uvádíme v mililitrech. Pokud chlapec odmítá přímé vyšetření lékařem, je možné nechat přímo pacientovi porovnat velikost varlete s orchidometrem (obr. 3.12), ale vždy v tom případě musíme zaznamenat, že se jedná o odhad pacienta. Velmi významnou informací je také souměrná velikost a tvar obou varlat. U dívek hodnotíme velikost velkých a malých labií, respektive zda jsou malá kryta velkými, velikost klitoris a případnou patologii. Dále hodnotíme umístění ústí močové trubice a případný výskyt synechií (obr. 3.13). Významným poznatkem je opět pigmentace labií a charakter a rozsah ochlupení. Poslední částí vyšetření genitálu je u obou pohlaví hodnocení perinea pohledem (dermatitida, skarifikace, ranky, abscesy, píštěle) a v případě patologické rezistence i pohmatem.

3 KLINICKÉ VYŠETŘENÍ

Obr. 3.11 Tannerova škála

Obr. 3.12 Orchidometr

úplná synechie

zadní synechie

přední synechie

střední synechie

Obr. 3.13 Synechie (archiv MUDr. Havlína)