Issuu

předmluva

Monografie je koncipována jako studijní příručka pro stomatology, orální a maxilofaciální chirurgy, fyzioterapeuty, rehabilitační lékaře, dentální hygienistky, zubní techniky i studenty příslušných oborů, neboť v ČR v současné době na trhu publikace podobného zaměření není. Předchozí české monografie pojednávající o gnatologii a problematice temporomandibulárního kloubu už byly vydány před značnou dobou a jsou beznadějně rozebrány, navíc řada údajů v nich uvedených již není ve světle moderních poznatků aktuální. Mám na mysli zejména na svou dobu vynikající Vackovu a Bittneru Gnatologii (Vacek a Bittner, 1986a).

Tímto textem reaguji především na požadavky výše zmíněných odborníků, kteří v současné době nemají k dispozici snadno přenosnou a zároveň adekvátně podrobnou příručku, kterou by mohli mít k nahlédnutí v každém okamžiku a která by současně měla přiměřený formát, umožňující nosit ji stále u sebe. Monografie se zaměřuje zejména na normální stavbu a funkci temporomandibulárního skloubení a souvisejících struktur, tedy anatomicko-fyziologickou normu, je však rozšířena i o klinické aspekty, které mají k anatomii těchto struktur klinicky významný vztah. Vytváří tak teoreticko-preklinický základ pro studium dalších stomatologických disciplín a mezioborovou spolupráci s řadou dalších odborníků.

Řazení jednotlivých kapitol odpovídá jednomu ze základních konceptů moderní gnatologie, tj. posuzování těla jako celku a v návaznosti na něj jednotlivých součástí. Za obecnými kapitolami je proto nejprve probrána postura, následována krční páteří, čelistním kloubem a dalšími součástmi až k problematice zubů, doplněné dalšími tématy, jako jsou podrobná klinická anatomie trojklaného nervu, reflexy orofaciální oblasti či funkční poruchy orofaciálního systému.

Tato monografie se nezabývá podrobnou anatomií zubů, která je detailně popsána v naší monografii Anatomie, histologie a embryologie zubů (Šedý et al., 2022d), ani důkladnější protetickou či ortodontickou léčbou, které jsou velmi obsáhle popsány v monografii Kompendium stomatologie (Šedý, 2012a, 2016a, 2022a). Na tyto již vydané monografie tato plynule navazuje a údaje zde uvedené dále rozvíjí.

Z celého srdce děkuji mé ženě, Nelly, mé Gradivě, bez které bych tuto knihu nebyl schopen dokončit. Dále děkuji všem svým kolegům, kteří mi pomohli korekcí textu, obrázkem či jen dobrou radou nebo podporou, jmenovitě zejména Dr. Radovanu

zcela jistě marné.“ (Maslow, 2014a). Závažným problémem moderní gnatologie jsou také velké rezervy v mezioborové spolupráci, typicky mezi stomatologem, fyzioterapeutem, rehabilitačním lékařem, psychologem, neurologem a dalšími profesemi. Všechny tyto jevy je proto třeba vnímat jako výzvy a jejich řešením posouvat gnatologii dále, a to především k lepší péči o naše pacienty.

16 horní čelist

Horní čelist – maxila (slov. čeľusť), je párová kost uložená ve středním a předním oddílu obličejové části lebky. V klinické praxi se používá termín maxilla pro pravou i levou kost dohromady, byť přísně terminologicky vzato má člověk horní čelisti dvě a bylo by tedy správnější hovořit o maxilách. Termín maxilla se výjimečně používá i pro označení čelisti obecně. Pravá i levá maxilla jsou spojeny ve střední čáře. Maxilla se podílí na vytváření tvaru obličeje, patra a stěn očnice

Kosti střední obličejové etáže. 1 – maxilla, 2 – os zygomaticum, 3 – os nasale, 4 – os lacrimale, 5 – os ethmoidale, 6 – os frontale, 7 – os sphenoidale, 8 – os temporale, 9 – os palatinum.

a nosní dutiny. Pomáhá také vytvářet stěny fossa infratemporalis et pterygopalatina a ohraničovat fissura orbitalis inferior et pterygomaxillaris. Maxilla nese horní zubní oblouk. Skládá se z těla – corpus maxillae, a výběžků – processus frontalis, zygomaticus, palatinus et alveolaris. Mezi maxilami obou stran je vpředu otvor hruškovitého tvaru – apertura piriformis (lat. pirum, ī, n. – hruška), kterým se ventrálně otevírá dutina nosní. V místě spojení dolních okrajů apertura piriformis je vytvořen nápadný trn – spina nasalis anterior.

Corpus maxillae

Corpus maxillae tvoří největší část maxily. Uzavírá největší paranazální dutinu – sinus maxillaris (antrum Highmori). Na corpus maxillae rozeznáváme čtyři plochy –facies anterior, infratemporalis, orbitalis et nasalis

Facies anterior

Horní část facies anterior je ohraničena hranou – margo infraorbitalis, jež tvoří dolní okraj očnice a zároveň přechod facies anterior et orbitalis maxillae. Přibližně 4–10 mm kaudálně odtud je možné pozorovat podočnicový otvor – foramen infraorbitale, kterým končí canalis infraorbitalis přicházející z facies orbitalis maxillae. Foramen infraorbitale je na živém člověku hmatný. Leží na průsečíku Černého přímky, která spojuje meziální růžek horního středního řezáku se sutura frontozygomatica a trigeminální linie (odvozeno od nervus trigeminus), tj. vertikální linie, jež spojuje výstupy všech větví trojklaného nervu. Pro klinickou praxi je vhodné vědět, že foramen infraorbitale leží 5–8 mm pod sutura zygomaticomaxillaris, která je hmatná na dolním okraji očnice. Kanálkem prostupuje arteria, vena et nervus infraorbitalis, jenž se v místě foramen infraorbitale větví jako pes anserinus minor (lat. pes, pedis, m. – noha; anser, eris, m. – husa). Svodná anestezie na foramen infraorbitale působí znecitlivění horních řezáků, špičáku i premolárů, včetně přilehlých měkkých tkání. Foramen infraorbitale může být v 10 % případů zdvojen. Canalis infraorbitalis, který probíhá v blízkosti stropu čelistní dutiny, nemusí být z kaudální strany zcela ohraničen kostí a nervově-cévní struktury tak mohou prominovat do čelistní dutiny. Prostřední část mediálního okraje facies anterior, tvořící hranici apertura piriformis, je na samostatné kosti patrná jako zářez – incisura nasalis, která je klinicky často označována jako fossa piriformis. Zachování nebo neoformace tvaru incisura nasalis jsou velmi důležité v průběhu operací skeletu zahrnujících změnu polohy a/nebo tvaru horní čelisti pro budoucí průchodnost dutiny nosní a morfologii celého nosu, zejména jeho kaudální části včetně nosních průduchů (nares). V úrovni horního špičáku (dens caninus) se na facies anterior nachází vyvýšenina – eminentia canina, podmíněná kořenem tohoto zubu, nejdelším ze všech

Ventrální pohled na stomatognátní systém člověka získaný pomocí Cone-Beam CT. 1 – horní čelist, 2 – tělo dolní čelisti, 3 – rameno dolní čelisti, 4 – foramen mentale, 5 – foramen infraorbitale, 6 – apertura piriformis nasi, 7 – os zygomaticum.

zubů horní čelisti. Navzdory své malé velikosti doplňuje významně konfiguraci střední etáže obličeje. Slouží rovněž jako orientační bod. Dorzálně od ní je malá jamka – fossa canina, uložená pod foramen infraorbitale. Je to nejtenčí, a tedy i nejslabší místo facies anterior maxillae. Ve fossa canina začíná zdvihač ústního koutku – musculus levator anguli oris, a vyzařují sem větve nervus infraorbitalis. Od větší části plochy fossa canina však svalová vlákna nezačínají, proto je klasickým místem přístupu do sinus maxillaris – antrotomie. Ventrálně od eminentia canina se nachází fossa incisiva (odvozeno od dens incisivus – řezák) označovaná rovněž jako labiální kortikální konkavita (angl. labial cortical concavity), ve které začíná stahovač vazivové části nosní přepážky – musculus depressor septi nasi, jenž napomáhá rozšiřování nozder, a musculus incisivus labii superioris. Obě jamky i fossa canina jsou uloženy kraniálně od pomyslné spojnice horních okrajů juga alveolaria, které jsou ještě součástí processus alveolaris maxillae

Facies infratemporalis

Facies infratemporalis míří dorzálně. Pomáhá vytvářet přední část fossa infratemporalis a fossa pterygopalatina. Přibližně uprostřed této plochy je možné nalézt nápadné vyklenutí označované jako čelistní hrbol – tuber maxillae (angl. maxillary

tuberosity), na kterém začíná dolní část musculus pterygoideus medialis. Kaudálně od tuber maxillae je rozmístěna skupina otvůrků – foramina alveolaria, jež tvoří vstup do canales alveolares, kterými prochází cévy a nervy pro moláry horní čelisti. V tomto místě se provádí anestezie na tuber maxillae za účelem znecitlivění horních molárů. Průběh canales alveolares je někdy patrný na dorzální stěně sinus maxillaris jako vertikálně probíhající hrany. Anatomické uspořádání tuber maxillae hraje velkou roli při stabilitě a retenci horní celkové zubní náhrady. Další klinicky významnou skutečností je, že do oblasti tuber maxillae vybíhá i velká část sinus maxillaris – při extrakci posledního moláru v řadě tak může dojít k odlomení části tuber maxillae a vytvoření komunikace sinus maxillaris a dutiny ústní – oroantrální komunikaci.

Facies orbitalis

Facies orbitalis (facies superior) je kraniální hladká trojúhelníkovitá plocha tvořící spodinu očnice. Je lehce ventrolaterokaudálně skloněna. Mediálně je ve styku s os lacrimale pomocí sutura lacrimomaxillaris, s lamina orbitalis ossis ethmoidalis pomocí sutura ethmoidomaxillaris a s processus orbitalis laminae perpendicularis ossis palatini pomocí sutura palatomaxillaris. Spojení os palatinum pokračuje plynule na facies nasalis maxillae. Laterální část facies orbitalis komunikuje s os zygomaticum v sutura zygomaticomaxillaris a vzadu s ala major ossis sphenoidalis v sutura sphenomaxillaris. Dorzolaterálně přechází plynule facies orbitalis ve facies infratemporalis jako dolní okraj štěrbiny – fissura orbitalis superior, na kterém bývá naznačen počátek sulcus infraorbitalis jako zářez v prostřední části. Horní hranici fisury tvoří dolní okraj facies orbitalis alae majoris ossis sphenoidalis. Prochází tudy celá řada cév a nervů z fossa cranii media do očnice či naopak.

Přibližně uprostřed facies orbitalis je umístěna zadopředně probíhající rýha –sulcus infraorbitalis, jejíž počátek bývá naznačen už dorzálně na facies infratemporalis v místě tvořeném processus orbitalis laminae perpendicularis ossis palatini. Pokračuje dovnitř těla maxily jako canalis infraorbitalis a vyúsťuje na facies anterior jako foramen infraorbitale. Prostupují tudy stejnojmenné cévy a nerv. Od sulcus et canalis infraorbitalis se uvnitř kosti odděluje kanálek – canalis sinuosus (canalis alveolaris superior anterior), který běží esovitě (lat. sinuāre – křivit) v přední stěně sinus maxillaris k řezákům a špičáku. Dříve používané označení canales alveolares je nesprávné, neboť se jedná pouze o jeden kanálek, který se větví až následně. Tento kanálek byl poprvé popsán Parinaudem v roce 1880, a je proto někdy označován jako Parinaudův kanálek. Průběh canalis sinuosus podmiňuje rýhu na horní a přední stěně sinus maxillaris a může na RTG snímku imitovat periapikální projasnění v oblasti horního špičáku. Kanálkem probíhá vasa et nervus alveolaris superior anterior.

Maxilla. Pohled z laterální strany na facies anterior, orbitalis et infratemporalis. 1 – processus frontalis, 2 – processus zygomaticus, 3 – spina nasalis anterior, 4 – margo infraorbitalis, 5 – foramen infraorbitale, 6 – incisura nasalis, 7 – fossa canina, 8 – fossa incisiva, 9 – tuber maxillae, 10 – foramina alveolaria, 11 – sulcus infraorbitalis, 12 – crista infrazygomatica, 13 – sulcus lacrimalis.

Facies nasalis

Facies nasalis je mediální plocha těla maxily. Tvoří část laterální stěny dutiny nosní. Na facies nasalis ústí sinus maxillaris otvorem – hiatus maxillaris (lat. hiātus, ūs, m. – průzor, skulina, otvor). Na samotné maxile je tento otvor mohutný, na celé lebce je však zmenšen vsazením kaudálního processus maxillaris conchae inferioris, dorzální lamina perpendicularis ossis palatini a ventrokraniálního margo inferius ossis lacrimalis, bulla ethmoidalis ossis ethmoidalis a processus uncinatus conchae

Maxilla. Pohled z vnitřní strany na facies nasalis. 1 – hiatus maxillaris, 2 – sulcus palatinus major, 3 – canalis nasopalatinus (zde probíhá šikmo zleva doprava), 4 – tuber maxillae, 5 – processus frontalis.

mediae. Vsazením těchto kostí tak vzniká skutečný poloměsíčitý tvar ústí sinus maxillaris – hiatus semilunaris (lat. lūna, ae, f. – měsíc). Důsledkem vsazení těchto kostí do hiatus maxillaris je také kraniální posun ústí sinu. Následkem toho se v případě zánětu – sinusitis maxillaris, výpotek hromadí na dně sinu, odkud se pak musí vypustit punkcí stěny dolního nosního průchodu, tj. pod concha nasalis inferior. V dorzální části se spojuje facies nasalis s lamina perpendicularis ossis palatini v sutura palatomaxillaris.

V tomto místě je vytvořen vertikální žlábek – sulcus palatinus major, který po spojení se stejnojmenným žlábkem na os palatinum vytváří canalis palatinus major (canalis pterygopalatinus), jenž končí jako foramen palatinum

majus. Kraniální část tohoto kanálku doplňuje processus pterygoideus ossis sphenoidalis. Sklon canalis palatinus major oproti rovině tvrdého patra je u 75 % pacientů 35– 55°. Prostupují tudy stejnojmenné cévy a nerv z fossa pterygopalatina na patro. Na přechodu facies nasalis a facies orbitalis je možno pozorovat zářez – incisura lacrimalis. Na celé lebce je tento zářez doplněn v otvor pomocí hamulus lacrimalis ossis lacrimalis, který je vlastně kraniální branou do kostěného canalis nasolacrimalis. Stěnu tohoto kanálku pak vytváří sulcus lacrimalis maxillae a processus lacrimalis conchae nasalis inferioris. Kanálek je dlouhý okolo 1 cm. Pomocí ductus nasolacrimalis jsou tudy vedeny slzy z očnice do dolního nosního průchodu – meatus nasi inferior. Ventrálně od sulcus lacrimalis probíhá předozadní hrana – crista conchalis pro připojení dolní skořepy nosní, concha nasalis inferior.

Čelistní dutina

Čelistní dutina – sinus maxillaris (antrum Highmori; lat. antrum, ī, n. – dutina, předsíň), je největší z vedlejších dutin nosních (paranazálních sinů). U novorozence je sinus maxillaris buď vytvořen minimálně, nebo není vytvořen vůbec. S věkem se však jeho objem zvyšuje a maxima dosahuje po 20. roce věku, obvykle s prořezáním posledního zubu moudrosti. Kapacita sinus maxillaris je u dospělého okolo 25 ml. Má tvar pyramidy, jejíž báze tvoří laterální stěnu nosní dutiny (cavum nasi) a vrchol směřuje do processus zygomaticus maxillae. Horní stěna tvoří hranici proti orbitě jako facies orbitalis maxillae, zadní stěna proti fossa infratemporalis jako facies infratemporalis maxillae, laterálně vybíhá sinus maxillaris do processus zygomaticus maxillae, ventrální stěna je obrácena do obličeje jako facies anterior maxillae a dno sinus maxillaris směřuje do processus alveolaris maxillae. Obecně jsou stěny sinus maxillaris poměrně tenké, zesíleny jsou pouze v místě průběhu kostěných pilířů. Nejsilnější je zadní stěna, která odděluje sinus maxillaris od fossa infratemporalis. Přední stěna se často vyklenuje dovnitř sinu. Svými záhyby vybíhá sinus maxillaris do jednotlivých výběžků maxily – kaudální recessus alveolaris směřuje do processus alveolaris maxillae, kraniální recessus frontalis do processus frontalis maxillae, laterální recessus zygomaticus do processus zygomaticus maxillae a mediokaudální recessus palatinus vybíhá do processus palatinus maxillae. Variabilně se vyskytuje recessus infraorbitalis, který vybíhá ventrokraniálně do okolí canalis infraorbitalis, jenž se pak vyklenuje dovnitř sinu.

Z těchto záhybů je nejdůležitější recessus alveolaris, může se totiž projikovat až pod úroveň palatum durum, což může komplikovat vyhodnocování RTG snímků. Recessus alveolaris je tak často v těsné blízkosti kořenových hrotů horních molárů, premolárů, někdy dokonce i špičáků. Mezi kořenovým hrotem a sliznicí sinus maxillaris je tudíž vytvořena pouze tenká lamela kompaktní kosti. Tato lamela může v některých případech chybět a kořen zubu od sinus maxillaris pak odděluje pouze sliznice sinu. Nejhlubší místo sinus maxillaris leží na úrovni kořene první horní

stoličky. Nejspodnější hranice sinus maxillaris bývá uložena až 1,25 cm pod úrovní dna dutiny nosní. Po každé extrakci zubu v horní čelisti, zejména v laterálním úseku, je proto nutné provést Valsalvovu zkoušku – s uzavřeným nosem vydechnout do nosní dutiny. V případě přítomnosti bublavého zvuku je zkouška pozitivní – je vytvořena oroantrální komunikace. Tuto komunikaci je třeba uzavřít chirurgicky posunem mukoperistálního laloku přes alveol a zašitím hustými stehy – provedením tzv. Wassmundovy plastiky. V opačném případě hrozí zavlečení infekce z úst do sinus maxillaris. Jednou z komplikací extrakce zubu v horní čelisti je zalomení kořenového hrotu a jeho zatlačení do sinus maxillaris – radix in antro. V takovém případě musíme obvykle přikročit k chirurgickému otevření sinus maxillaris z vestibulum oris nad úrovní kořenů – antrotomie, a vyjmutí zalomeného kořene. Radix in antro totiž působí jako cizí těleso, které vyvolává neustálý (chronický) zánět –odontogenní sinusitis maxillaris chronica. Ústí sinus maxillaris – apertura sinus maxillaris, se nachází ve středním nosním průchodu. Původní rozsáhlé ústí čelistní dutiny – hiatus maxillaris, je však zmenšeno vsazením kaudálního processus maxillaris conchae nasalis inferioris, dorzální lamina perpendicularis ossis palatini, ventrokraniálním processus uncinatus conchae mediae a kraniálně vyklenutím bulla ethmoidalis ossis ethmoidalis. Vzniká tak skutečné ústí sinus maxillaris poloměsíčitého tvaru – hiatus semilunaris, které je navíc zmenšeno o tloušťku slizniční vrstvy. Toto ústí je kaudálně konvexní se středem rotace okolo spojení processus uncinatus conchae mediae s processus ethmoidalis conchae nasalis inferioris

Někdy bývá hiatus semilunaris rozdělen na dvě poloviny pomocí processus uncinatus conchae mediae. Ventrokaudálnímu otvoru se pak říká fontanella anterior, dorzokraniálnímu fontanella posterior. Při zánětu čelistní dutiny – sinusitis maxillaris, se zánětlivý výpotek hromadí v kaudálních částech sinu. Odtékat může pouze při naplnění většiny objemu sinu, kdy jeho hladina dosáhne hiatus semilunaris. V té době je však sliznice hiatus semilunaris natolik zduřelá, že úplně uzavírá vchod do sinu. Tento stav se proto často řeší odsátím zánětlivého výpotku přes meatus nasi inferior pomocí jehly – punkce sinus maxillaris. Mezi další možnosti řešení chronického zánětu patří chirurgické rozšíření hiatus semilunaris. Dříve doporučované odstranění postižené sliznice sinu je dnes považováno za překonané. Chronické formy zánětů čelistní dutiny se diagnostikují a léčí endonazální endoskopickou mikrochirurgií a rhinochirurgií (angl. functional endonasal surgery, FES). Do ventrální části hiatus semilunaris obvykle ústí také sinus frontalis a sinus ethmoidalis anterior společným ústím ve tvaru nálevky – infundibulum frontoethmoidale. Sinus maxillaris může mít v okolí hiatus semilunaris přídatná ústí – ostia maxillaria accessoria, která s největší pravděpodobností vznikají druhotně vlivem zánětu. Soubor všech vyústění v oblasti hiatus semilunaris funguje jako společná klinická jednotka, a bývá proto nazýván ostiomeatální komplex. Onemocnění jednoho sinu v této oblasti obvykle následně ovlivňuje siny ostatní.

Nepřekvapí proto, že ostiomeatální komplex je oblast nejčastějších chirurgických zásahů v dutině nosní. Zajímavým příkladem klinické jednotky v této oblasti je slizniční výrůstek sinus maxillaris – antrální polyp, který může prorůstat přes hiatus semilunaris do dutiny nosní a odtud choanami až do nazofaryngu – antrochoanální polyp. V takovémto stadiu už antrochoanální polyp destruuje laterální stěnu nosní, jejíž integrita musí být po chirurgické exstirpaci obnovena.

Processus frontalis

Processus frontalis maxillae míří kraniálně. Spojuje se kraniálně s os frontale v sutura frontomaxillaris, ventrálně s os nasale v sutura nasomaxillaris a dorzálně s os lacrimale v sutura lacrimomaxillaris. Na laterální ploše, hledící do očnice, je možné nalézt vertikální hranu – crista lacrimalis anterior, která je přímým pokračováním margo infraorbitalis. Upíná se na ní ligamentum palpebrale mediale Zpředu ohraničuje žlábek – sulcus lacrimalis. Spolu se stejnojmenným žlábkem na os lacrimale vytváří jamku pro slzní vak – fossa sacci lacrimalis. Tato jamka plynule přechází do canalis nasolacrimalis. Na přechodu mezi crista lacrimalis anterior a margo infraorbitalis je možné i u živého jedince nahmatat malý výstupek – tuberculum lacrimale. V jeho bezprostřední blízkosti leží dolní pól slzného

Částečný rozštěp dolního okraje apertura piriformis nasi viditelný v průběhu ortognátní operace horní čelisti (osteotomie v linii Le Fort I) za účelem korekce abnormity obličejového skeletu. Nahoře je sliznice spodiny dutiny nosní, odpreparovaná od kostěné spodiny dutiny nosní (tj. tvrdé patro) tažené kaudálně kostním hákem. Ve střední čáře je patrná odseknutá kaudální část nosní přepážky. Foto: René Foltán.

vaku – saccus lacrimalis. Na mediální ploše processus frontalis je patrná hrana pro připojení concha nasalis media – crista ethmoidalis, jež je považována za zbytek po zaniknuvší skořepě (Čihák, 2013a). Crista ethmoidalis maxillae je podkladem vyvýšené sliznice ventrálně od concha nasalis media – agger nasi (lat. agger, eris, m. – ochranný val).

Processus zygomaticus

Processus zygomaticus maxillae je krátký trojboký výběžek. Jeho ventrální část je plochá, dorzální je konkávní. Kraniolaterálně se spojuje s os zygomaticum v sutura zygomaticomaxillaris. Tvoří hranici mezi facies anterior et infratemporalis. Jeho zaoblený kaudální okraj – crista infrazygomatica (méně užívaným termínem je crista zygomaticoalveolaris), odstupuje přesně v oblasti kořenů prvního horního moláru. Na živém jedinci je ho možné nahmatat jednak navenek přes kůži, jednak skrz vestibulum oris. Znalost jejího anatomického uložení má význam při RTG snímkování horních prvních molárů – kvůli její přítomnosti je totiž často nemožné rozlišit detaily zubu. Přistupuje se proto k tzv. proximálně (meziálně) nebo distálně excentrické projekci.

Processus palatinus

Processus palatinus maxillae je horizontální ploténka odstupující od corpus maxillae mediálně. Tvoří přední čtyři pětiny tvrdého patra, tedy významnou část kostěné přepážky mezi dutinou nosní a dutinou ústní. Processus palatini obou stran se stýkají ve střední čáře švem – sutura palatina mediana (angl. midpalatal suture), který dorzálně pokračuje mezi laminae horizontales ossis palatini obou stran. Uvnitř nosní dutiny švu odpovídá vyvýšená hrana – crista nasalis, s níž se spojuje dorzálně vomer a ventrálně chrupavčitá část přepážky nosní, cartilago septi nasi. Ventrální část crista nasalis, odpovídající svou lokalizací premaxile, se někdy označuje jako crista incisiva – ta je typická tím, že se kraniolaterálně rozbíhá na dvě části označované jako alae cristae incisivae, které společně vytvářejí kraniálně otevřený žlábek, do něhož je vsazena chrupavka nosní přepážky, cartilago septi nasi. Ventrálním směrem přechází crista incisiva plynule do spina nasalis anterior, směrem dorzálním naopak přechází do crista nasalis, která se ve svém průběhu dorzálním směrem postupně snižuje, což odpovídá tvaru vomer, jenž se do tohoto místa připojuje, čímž tyto kosti společně vytvářejí hlavní část kostěné přepážky nosní. Při pohledu na kaudální stranu processus palatini maxillarum můžeme pozorovat situaci, kdy sutura palatina mediana prominuje směrem do dutiny ústní –tehdy hovoříme o torus palatinus (lat. torus, i, m. – val). Výskyt této exostózy je různý v závislosti na rase a pohlaví. Může imitovat nádor patra. Processus palatini maxillarum a laminae horizontales ossis palatini jsou spojeny napříč pomocí sutura

palatina transversa, jejíž průběh je u přibližně dvou třetin jedinců mírně ventrálně konvexní.

Čím kratší a širší je lebka (brachycefalie) a tvrdé patro (brachystafylinní patro), tím je větší pravděpodobnost, že bude průběh sutura palatina transversa ventrálně konvexní. Naopak u delší a užší lebky (dolichocefalie) i tvrdého patra (leptostafylinní patro) je větší pravděpodobnost, že bude sutura palatina transversa rovná či dokonce dorzálně konvexní. V přibližně 70 % případů pravá a levá polovina sutura palatina transversa kříží sutura palatina mediana ve stejném bodě, ve zbylých 30 % případů se pravá a levá polovina sutura palatina transversa nestýkají ve střední čáře ve stejném bodě. Vzácně je v některém z patrových švů vytvořena samostatná kost – os suturae palatina. Na spodní straně processus palatinus jsou vzadu vytvořeny dva žlábky – sulci palatini, ve kterých probíhají drobné cévy a nervy patra. Blíže ke střední čáře probíhá kratší a mělčí sulcus palatinus medialis, laterálně od něj delší a hlubší sulcus palatinus lateralis. Žlábky jsou od sebe odděleny různě prominující kostěnou hranou. Kolem žlábků se mohou zvedat nízké podélné kostěné lišty – spinae palatinae, jež se vzácně nad cévami uzavřou a vytvoří tak kanálek. U evropské populace se mediální kanálek vyskytuje v přibližně 3,6 % případů, zatímco laterální kanálek v 0,9 % případů. U asijské a africké populace je výskyt těchto kanálků výrazně častější. V různých částech tvrdého patra se ve více než polovině případů vyskytují další kostěné výstupky, které mohou být příčinou otlaků při nošení snímatelných náhrad, jejichž součástí je patrová deska. Zcela hladké tvrdé patro bez významných výstupků a hran se u evropské populace vyskytuje pouze v 45 % případů. Paralelně s kořeny prvního a druhého moláru běží po palatinální ploše hranka – torus maxillaris (je třeba odlišovat od torus palatinus!).

Maxilla. Pohled z kaudální strany. Na levé straně jsou patrné stálé zuby. Na pravé straně je morfologie alveolů. 1 – sutura palatina mediana, 2 – canalis incisivus, 3 – septum interalveolare, 4 – septum interradiculare.

17 dolní čelist

Dolní čelist – mandibula (sanice, slov. sánka), je největší a nejsilnější kost obličeje.

U dospělého muže váží okolo 92 g, u žen okolo 71 g, což u obou pohlaví odpovídá přibližně 10 % váhy celé lebky. Je nepárová. Je složena ze zahnutého, ventrálně konvexního těla – corpus mandibulae, a dvou širokých ramen – rami mandibulae, která vybíhají vzhůru z dorzální části těla. Přechod těla v ramena je označován jako úhel – angulus mandibulae, jenž je u mužů mohutnější a více zakřiven než u žen. Mandibula je původně tvořena ze dvou kostí spojených ve střední čáře sponou z vazivové chrupavky – symphysis menti (řec. sym – spolu; fyein – růst).

Tato spona okolo 1. roku života osifikuje. Na jejím místě pak zůstává pouze drobná rýha. Označování střední části mandibuly tímto termínem u dospělého jedince je tedy nevhodné.

Terminologie corpus et ramus mandibulae

V české terminologii označujeme corpus mandibulae jako „tělo dolní čelisti“, ramus mandibulae jako „rameno dolní čelisti“. V anglosaské literatuře se ale někdy označuje corpus mandibulae jako horizontální větev (angl. horizontal ramus) a ramus mandibulae jako vertikální větev (angl. vertical ramus). Český termín „rameno dolní čelisti“ zavedl do české anatomické terminologie v roce 1898 pražský profesor anatomie Jan Janošík (1856–1927) a nahradil tak nevyhovující termíny „wětev dolnj žuchvy“ nebo „křídlo čelisti“. Tento termín je dodnes závazný. Někdy používaný termín „větev dolní čelisti“ je sice věrně přeložen z latiny, v českém jazyce je však významově nevhodný, neboť tato část dolní čelisti neodpovídá větvi (stromů, cévy, nervu), nýbrž mechanické složce ve smyslu ramene páky.

Corpus mandibulae

Tělo mandibuly – corpus mandibulae, je podkovovitě zahnutý pilíř pro dolní zuby. Na vnější straně kosti, v místě brady, vystupuje ve střední čáře z corpus mandibulae vpřed trojhranné nepárové ztluštění – protuberantia mentalis, které na každé straně vybíhá v bradový výběžek (bradový hrbol) – tuberculum mentale. Všechny tři útvary dohromady ohraničují trojúhelník – trigonum mentale. Kraniálně od protuberantia mentalis se nachází jamka – fossa mentalis (fovea mentalis, supramentální konkavita), jež je perforována množstvím drobných otvorů, kterými

Mandibula dospělého člověka. Pohled z kraniální strany. Vpravo jsou patrné zuby, vlevo morfologie jednotlivých alveolů – každému moláru odpovídají dva alveoly (meziální a distální kořen), ostatní zuby mají pouze jeden alveol. 1 – protuberantia mentalis, 2 – tuberculum mentale, 3 – fossa mentalis, 4 – foramen mentale, 5 – septum interalveolare, 6 – septum interradiculare, 7 – processus condylaris, 8 – processus coronoideus, 9 – facies articularis, 10 – incisura mandibulae, 11 – margo anterior, 12 – linea obliqua externa, 13 – crista temporalis, 14 – crus mediale, 15 – crus laterale, 16 – trigonum retromolare, 17 – linea obliqua interna.

probíhají cévy. Fossa mentalis může být kraniálně ohraničena vystupující kostěnou linií – linea supramentalis. Kraniolaterálně od protuberantia mentalis je malá prohlubeň – fossa incisiva, ve které začíná bradový sval – musculus mentalis a musculus incisivus labii inferioris. Na dolním okraji fossa incisiva pak začíná musculus depressor labii inferioris et musculus depressor anguli oris. Vytvoření brady je typickým znakem člověka – jeho evoluční předchůdci bradu nemají (Lieberman, 2016a; Šedý, 2019b). S prominencí bradové oblasti souvisí i konkavita mezi oblastí řezáků a bradovým hrbolkem, patrná při pohledu z profilu, označovaná řadou různých