Issuu

Prof. MUDr. Petr Havránek, CSc. a kolektiv

DĚTSKÉ ZLOMENINY Dětská skeletální traumatologie v přehledu a praxi 3. vydání

maxdorf jessenius

ÚVOD Petr Havránek

1.1

HISTORICKÝ ÚVOD

Historie léčby dětských zlomenin byla dříve zmiňována především v souvislosti s poraněním růstové chrupavky dětské kosti. John Poland uvádí, že to byl již Hippokrates (460–377 př. n. l.), který zřejmě při léčbě poranění zápěstí zmínil možnou separaci epifýzy: „ἔστι δ’ὅτε ϰαὶ ἡ ἐπίφυσις ἐκινήθη“ (quandoque autem et epiphysis emota est. Hipp. De articulis, 27, Littré, vol. IV, s. 138). Realdus Columbus byl zřejmě první, kdo v roce 1559 popsal separaci epifýzy u novorozence. Ambroise Paré v roce 1614 napsal, že u kostí mladých jedinců lze pozorovat odlišný typ luxací, při kterých dochází k separaci epifýz, jako například u hlavice humeru a femuru. V roce 1632 neapolský chirurg Marcus Aurelius Severinus popsal deformity kolene a nohy jako následky separace proximální a distální epifýzy tibie. Sir Astley Cooper byl ve své monografii z roku 1842 jedním z prvních, kteří zdůrazňovali, že epifyzární separace jsou zaměňovány za luxace, především na distálním konci humeru. Vrcholným dílem o poranění růstové chrupavky se pak v roce 1898 stala tisícistránková monografie Johna Polanda (Traumatic separations of the epiphyses, London, Smith & Elder), ze které také citace těchto historických pramenů pocházejí [15]. Mnoho stěžejních historických popisů se týká zlomenin dospělých i dětí. V roce 1814 popsal Giovanni Battista Monteggia [11] zlomeninu diafýzy ulny, provázenou luxací hlavice radia v lokti. V roce 1873 publikoval Bryant [2] způsob léčení diafyzárních zlomenin femuru u malých dětí vertikální náplasťovou trakcí. Theodor Kocher [6] popsal v roce 1896 extenční a flekční typ suprakondylické zlomeniny humeru. Dvacáté století bylo pak bohaté na historické milníky v problematice dětských zlomenin, přestože diagnostická a léčebná péče o ně až do druhé poloviny století kopírovala postupy u dospělých a byla velmi nesystematická. Už v roce 1904 použil Niehans [12] k stabilizaci suprakondylické zlomeniny humeru dva zkříženě zavedené ocelové implantáty, operoval ale otevřeně. Dnes nejrozšířenější osteosyntézu dvěma perkutánně zavedenými dráty popsal až (už!) v roce 1948 Alvin Swenson [19]. Zůstala dlouho nepovšimnuta, rozšířila se až po zavedení rentgenových zesilovačů v 80. a 90. letech 20. století.

Klasifikační schémata fyzárních poranění prodělala bohatý historický vývoj: první klasifikaci popsal už v roce 1860 Jean Timothée Émile Foucher [5] a klasifikaci založenou již na zobrazení Roentgenovými paprsky publikoval v roce 1898 John Poland [15]. Za historickou událost lze prohlásit publikaci Alexandra Aitkena z r. 1936 [1], ve které popsal tři typy fyzárních poranění distálního konce tibie. Aitkenova klasifikace se užívala až do druhé poloviny 20. století a v roce 1963 se stala základem dnes již klasického schématu Salterova a Harrisova [17]. Na toto schéma navázal v roce 1969 Mercer Rang [16] doplněním šestého typu a k dokonalosti jej rozvedl v roce 1981 John Ogden [13]. Zajímavé myšlenky k třídění traumatu růstové ploténky pak doplnil v roce 1994 Hamlet Peterson [14], který vyčlenil zdánlivě příčnou metafyzární zlomeninu, jejíž linie lomu je spojena jednou nebo více podélnými jemnými liniemi lomu s fýzou (Petersonův typ 1a–f) a poranění se ztrátou části fýzy (Petersonův typ 6: „physis missing injury“). Léčba dětských zlomenin byla v naprosté většině případů konzervativní, napodobovala postupy u dospělých a nebyla systematická. Operovalo se zcela výjimečně a operační postupy byly individuální, neúspěchy četné. Velkým přínosem bylo zavedení nitrodřeňového hřebu v léčbě diafyzárních zlomenin femuru Gerhardem Küntscherem v roce 1940 [7]. Hřeb měl tvar trojlístku a u dětských zlomenin femuru se při neúspěchu konzervativní léčby užíval do 70. až 80. let minulého století. První systematické základy léčby dětských zlomenin stanovil svou monografií v roce 1955 Walter Putnam Blount [3] a rychle se rozšířily do mnoha zemí světa. I on, až na jasně definované výjimky několika nitrokloubních zlomenin, prosazoval konzervativní postupy. Vznik společnosti AO na konci 50. let ovlivnil dětskou skeletální traumatologii až s mnohaletým odstupem, vedl k určitému nárůstu operačních ošetření a přinesl moderní dlahovou osteosyntézu. Revoluci do ošetřování dětských zlomenin vnesl až kongres francouzských dětských chirurgů a ortopedů v Nancy v roce 1982 [10]. Jeho protagonisty byli Métaizeau, Ligier, Lascombes a Prévot. Ti rozpracovali metodiku elastického stabilního nitrodřeňového hřebování (ECMES, ESIN) u diafyzárních zlomenin dlouhých kostí v dětském věku a o rok později ji publikovali. Metoda se rychle rozšířila po Evropě, do Severní Ameriky

DĚTSKÉ ZLOMENINY

Obr. 1.1 Autor s prof. Robertem Brucem Salterem (1924–2010) v Torontu v roce 1995

Obr. 1.2 Nestoři české dětské skeletální traumatologie: prof. MUDr. František Stryhal, CSc. (1912–2001) a prof. MUDr. Václav V. Tošovský, DrSc. (1912–2007)

Obr. 1.3 Špička světové dětské skeletální traumatologie na Prague International Symposium on Children’s Fractures (PISCF 2014) v pražském hotelu Four Seasons, 17.–19. 9. 2014. V zadní řadě zleva: Vernon T. Tolo, Los Angeles, USA, David L. Skaggs, Los Angeles, USA, Dirk W. Sommerfeldt, Hamburg, Manuel Cassiano-Neves, Lisabon, James H. Beaty, Memphis, USA, Jack M. Flynn, Philadelphia, USA. V přední řadě: hostitelé prof. Jiří Chomiak a prof. Petr Havránek, ředitelka pořádající agentury Kolečko, Linda Jandová, Dennis R. Wenger, San Diego, USA a Pierre Lascombes ze Ženevy

ÚVOD

pronikala váhavě až s odstupem 20–30 let. Použití metodiky ESIN se uplatnilo i u některých metafyzárních zlomenin a separací epifýz. Ve stejném období došlo k prudkému rozvoji techniky zevní fixace, původně určené pro rozsáhle otevřené zlomeniny. U dětí se pro svou malou invazivitu a možnost ponechání jako definitivní stabilizace úlomků zevní fixace ujala i v léčbě zavřených a nekomplikovaných diafyzárních a metafyzárních zlomenin femuru a tibie. Užívaly se nejen kruhové fixátory, jejichž duchovním otcem byl Gavriil Abramovič Ilizarev, ale později i moderní unilaterální aparáty. Na přelomu tisíciletí začaly do dětské skeletální traumatologie pronikat i moderní implantáty z lehkých slitin. Šlo především o dlahovou techniku (nízkokontaktní kompresní dlahy – LC DCP – a nověji uzamykatelné kompresní dlahy s úhlově stabilními šrouby – LCP). I přes možnost minimálně invazivní techniky aplikace dlahy (MIPO) nachází tento postup u dětí zatím jen malé a omezené uplatnění. Po Blountovi se dětským zlomeninám věnovalo systematicky již mnoho autorů. V kanadském Torontu se mimo R. B. Saltera (obr. 1.1) a W. R. Harrise věnoval tomuto tématu Mercer Rang, který vydal velmi populární přehlednou monografii [16]. John Ogden napsal a v několika reedicích vydal obsáhlé dílo Skeletal injury in the child, hodnotné především exaktním patologicko-anatomickým a patofyziologickým pohledem [13]. Asi nejobsáhlejším světovým dílem, věnovaným zlomeninám dětského věku jsou edice Rockwoodových monografií [21], věnované ve svém třetím svazku dětským zlomeninám. Na dětské části se autorsky a edičně podíleli především Rockwood, Wilkins, King, Beaty a Kasser, v současné době Flynn, Skaggs a Waters. O několik let mladší je ediční řada monografií o zlomeninách sestavená N. E. Greenem a M. F. Swiontkowským [9]. Na evropském kontinentu v roce 1978 vydali přehlednou monografii o dětských zlomeninách autoři ze skupiny AO, Bernhard G. Weber, Christian Brunner a Franz Freuler [22]. Zajímavá je i monografie Lutze von Laera [8]. V současné době se rozpracovávání nových postupů v léčbě dětských zlomenin a jejich následků věnuje v rámci společnosti AO Theddy Slongo [4]. U nás položili základ k systematické léčbě dětských zlomenin Tošovský se Stryhalem (obr. 1.2). Jejich Fracturae infantum vyšly poprvé v roce 1961 a dočkaly se několika reedic nejen u nás, ale i překladů do cizích jazyků [20]. Sám mám to štěstí, že mohu oba autory považovat za své učitele, stejně jako Lea Spiššáka [18], který se věnoval dětské skeletální traumatologii na Slovensku. Špička světové dětské skeletální traumatologie se sešla v roce 2014 na sympoziu Prague International Symposium on Children’s Fractures (PISCF 2014) v Praze (obr. 1.3).

LITERATURA 1. Aitken AP. The end results of the fractures distal tibial epiphysis. J Bone Jt Surg. 1936;18:685–91. 2. Bryant T. Practice of Surgery. Philadelphia: Lea and Febiger; 1873. 3. Blount WP. Fractures in children. Baltimore: Williams and Wilkins; 1955. p 1–8. 4. Dietz HG, Schmittenbecher PP, Slongo T. Elastic stable intramedullary nailing ESIN in children (AO manual of fracture management series). Stuttgart: Thieme; 2006. 5. Foucher JTE. Séparations des épiphyses. Congrés medical de France. 1867;1:63–72. 6. Kocher T. Beiträge zur Kenntniss einiger praktisch wichtiger Frakturformen. Basel Leipzig: Carl Sallmann; 1896. p. 116–34. 7. Küntscher G. Die Marknagelung von Knochenbrüchen. Klin Wochenschr. 1940;19:833–5. 8. Laer L. Pediatric fractures and dislocations. Stuttgart-New York: Thieme; 2004. 9. Mencio GA, Swiontkowski MF. Green’s skeletal trauma in children. Philadelphia: Elsevier; 2015. 10. Métaizeau JP. L’ostéosynthése chez l’enfant: Téchniques et indications. Rev chir orthop. 1983;69:495–511. 11. Monteggia GB. Instituzioni Chirurgiche 5. Milano: Pirotta & Maspero; 1814. p. 110–1. 12. Niehans P. Frakturbehandlung durch temporäre Annagelung. Archz Klin Chir. 1904;73:167–78. 13. Ogden JA. Skeletal injury in the child. Philadelphia: Lea and Fibiger; 1982. 14. Peterson HA. Epiphyseal growth plate fractures. Berlin-Heidelberg: Springer; 2007. 15. Poland J. Traumatic separations of the epiphyses. London: Smith Elder; 1898. p. 1–15. 16. Rang M. Children’s fractures. Philadelphia; Lippincott: 1974. 17. Salter RB, Harris WR. Injuries involving the epiphyseal plate. J Bone Jt Surg Am. 1963;45:587–622. 18. Spiššák L, Stryhal F, Tošovský V. Poranění růstové chrupavky u dětí. Praha: Avicenum; 1989. 19. Swenson AL. The treatment of supracondylar fractures of the humerus by Kirschner wire transfixation. J Bone Jt Surg Am. 1948;30A:993–7. 20. Tošovský V, Stryhal F, Syrovátka A. Dětské zlomeniny – fracturae infantum. Praha: SZdN; 1961. 21. Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM. Rockwood and Wilkin’s Fractures in children. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020. 22. Weber BG, Brunner C, Freuler F. Die Frakturenbehandlung bei Kindern und Jugendlichen. Berlin Heidelberg: Springer; 1978.

DĚTSKÉ ZLOMENINY

1.2

ROZDÍLY DĚTSKÝCH ZLOMENIN A ZLOMENIN DOSPĚLÝCH

Dětské zlomeniny lze nejlépe charakterizovat odlišnostmi vlastností dětské kosti a jejích zlomenin od vlastností a úrazů kostí dospělých. Nejdůležitějšími jsou: 1. Biomechanické vlastnosti. Dětská kost je pružnější než kost dospělého, a proto i odolnější při mechanickém násilí. Je ale měkčí. Díky této pružnosti a schopnosti deformace dochází u dítěte ke speciálním typům zlomenin, které u dospělých nepozorujeme. Jedná se o zlomeniny typu torus, zlomeniny z ohnutí a zlome-

niny typu vrbového proutku, ale i obecně dětská kost reaguje na úrazové násilí odlišně (obr. 1.4). 2. Růst. Dětská kost roste, kost dospělého neroste. Za růst kosti je zodpovědných několik mechanismů, nejvíce longitudinální růst z růstové ploténky, fýzy. Fyzární poranění je zcela výjimečnou a samostatnou kapitolou (obr. 1.5). Fýza je schopna zajistit nebývalou míru remodelace poúrazové deformity, ale poranění růstové chrupavky samotné může následnou poruchou růstu způsobit těžké následky. 3. Radiolucentní části dětské kosti. Především v okolí kloubů, a především u velmi malých dětí jsou rostoucí kosti tvořeny chrupavkou (obr. 1.6). Ta není viditelná na RTG snímcích, a to podstatně ztěžuje diagnostiku.

Obr. 1.4 Torus zlomenina distální metafýzy radia a ulny je dokladem odlišných biomechanických vlastností dětské kosti od kostí dospělých

Obr. 1.5 Závažná tříštivá zlomenina distální epifýzy humeru, probíhající především v oblasti radiální části kondylu a proximální ulny postihuje růstové chrupavky kostí

Obr. 1.6 Předozadní rentgenový snímek půlročního dítěte. Rozsáhlé části kloubních konců humeru, ulny i radia jsou tvořeny chrupavkou, jsou radiolucentní

ÚVOD a

Obr. 1.7 Porodní zlomenina diafýzy pravého humeru; a) hojí se v angulaci 30°, b) po jednom měsíci významná remodelace, c) v 9 měsících věku již zlomenina není vůbec patrná, remodelace humeru je dokonalá

4. Schopnost remodelace. Dětské kosti mají velkou schopnost remodelace poúrazové deformace, která od narození k dospělosti postupně klesá (obr. 1.7). Remodelace je způsobena nejen korekčními mechanismy periostu, jako u dospělých, ale z velké míry působením růstových chrupavek. Obecně platí, že nejlépe jsou korigovány dislokace ke straně, hůře osové a prakticky vůbec se nekoriguje dislokace rotační (ad peripheriam). Dále je důležité, že čím mladší je poraněný a čím blíže je zlomenina ke konci kosti (tzn. k fýze), tím je schopnost remodelace větší. Pokud ovšem dojde k poranění růstové ploténky, může dojít i po bezprostředním dokonalém zhojení zlomeniny k jevu opačnému, k postupně progredující deformaci kosti z poruchy růstu. 5. Vzácný výskyt luxací. U dětí dochází zřídka k poranění vazů a k luxacím (obr.1.8). Příčinou je poměrně malá mechanická odolnost růstové chrupavky, která je menší než pevnost kosti, nejodolnější jsou ligamenta. Proto dojde snáze k separaci epifýzy, nebo ke zlomenině, než k přetržení vazu a vykloubení. V některých lokalitách tento jev zcela mění názory na patofyziologii a léčbu dětského traumatu (klíční kost, pánev). 6. Odlišná četnost od zlomenin dospělých. U dětí jsou raritní zlomeniny proximálního femuru, u dospělých

Obr. 1.8 Dorzokraniální luxace levého kyčelního kloubu u šestiletého dítěte jsou běžné (obr. 1.9). U dětí převládají zlomeniny zápěstí, skeletu ruky, okolí lokte a zlomeniny klíční kosti. Zlomeniny v oblasti lokte se pro svůj častý výskyt a velké procento trvalých následků řadí mezi nejzávažnější dětské fraktury.

DĚTSKÉ ZLOMENINY

Obr. 1.9 Bazicervikální zlomenina krčku levého femuru u tříletého dítěte

7. Rozdíl je také v poúrazové rehabilitaci. Děti se rozcvičují podstatně rychleji než dospělí. Téměř u nich nedochází k závažným komplikacím po zlomeninách, jako je komplexní regionální bolestivý syndrom (dříve Sudeckova algoneurodystrofie), méně často vznikají paraartikulární kalcifikace, u špatně zhojených zlome-

nin vzniká pomaleji poúrazová osteoartróza. To však není důvodem k tomu, aby rehabilitace dětí po zlomeninách nebyla prováděna a sledována. Zásadně nelze souhlasit s názorem, že spontánní pohybová aktivita dítěte je dostatečná k úplnému rozcvičení končetiny po zlomenině.

EPIDEMIOLOGIE DĚTSKÝCH ZLOMENIN Petr Havránek

Epidemiologická data četných prací o incidenci dětských zlomenin je velmi obtížné interpretovat. Peterson ve své obsáhlé soudobé monografii (2007) o fyzárních poraněních jmenuje četné faktory, které vedou k výrazné deformaci získaných výsledků. Například podíl fyzárních poranění na celkovém počtu dětských zlomenin se v literatuře vytrvale traduje ve výši kolem 16 %. Peterson v devíti literárních studiích zjistil, že zastoupení fyzárních úrazů se v nich udává v rozmezí 3,4–30 % všech zlomenin [1]! Zároveň jmenuje velmi četné filtrující údaje, které modifikují hodnocený soubor. Základní faktory vstupující do interpretace statistických výsledků jsou v našich podmínkách následující: 1. Absence národního registru úrazů. MZ ČR jej zřídilo zákonem 372/2011, § 127 odst. 1 písm. b. s účinností od 1. 4. 2014 [2], ale tento registr dosud není funkční a data nejsou k dispozici. To je v kontrastu k mnohým západoevropským a americkým zemím, kde registr úrazů je použitelný. Pak ani dokonalá statistika z jednoho pracoviště není srovnatelná s celostátními údaji. 2. Postavení pracoviště v síti poskytovatelů úrazové péče. Špičková univerzitní pracoviště dětské ortopedie v Severní Americe léčí závažné, složité, nepoznané a komplikované zlomeniny z širokého okolí, banální zlomeniny zápěstí, prstů ruky a nohy se tam prakticky nedostanou a jsou v péči rodinných lékařů. V jejich statistice je pak velký počet zlomenin pánve, kyčle, suprakondylických zlomenin humeru, ale téměř schází banální poranění. Na naší klinice jsme za posledních pět let operovali čtyři děti s poruchou růstu distální tibie, ale ani u jednoho z nich jsme neléčili primární akutní zlomeninu. Vyjádření procenta trvalých následků zlomenin distální tibie je potom zavádějící. 3. Věk pacienta. V současné Evropě se na dětských pracovištích léčí pacienti do dovršení 18. roku věku, tedy do 19 let. Většina českých pracovišť dětské chirurgie léčí podle zákona 372/2011 adolescenty do dne 18. narozenin, některá traumacentra pouze do 15 let. Mnoho adolescentů ale uniká do péče traumatologů dospělého věku, a proto tato statistika není úplná.

V anglosaských zemích se do statistik dostávají děti do 16 let, někde do 14 let a na některých pracovištích se ze statistik vyřazují adolescenti za zaniklými fýzami. 4. Hospitalizované děti. Mnoho velkých klinických pracovišť zařazuje do statistik pouze data hospitalizovaných dětí, protože nemají poliklinickou složku, nebo jen omezenou na specializované soukromé ambulance. Často však toto kritérium nebývá zmíněno ve statistice hodnotitele. 5. Chyby počítačových databází. Výstupy mnohých databází jsou umožněny filtrem kódu diagnózy (MKN 10) nebo primárního ošetření pacienta a do výsledků mohou proniknout duplicity kontrol, nebo se naopak ztrácejí diagnózy u vícečetného poranění, které se již nevejde mezi omezený počet položek. V současné době panuje zatím shoda mezi představiteli odborných společností, že nejvěrnější výstupy z dokumentace stále poskytne fyzické procházení záznamů a jejich individuální ruční výpis. 6. Problematika více kostí v segmentu končetiny. Jedná se především o zlomeniny předloktí a bérce. Ve statistikách není jednotný názor na souběh zlomeniny radia a ulny, resp. tibie a fibuly, většinou se počítají jako jedna fraktura. U mnoha dětí ani není neúplná zlomenina ulny při dislokované zlomenině radia zaznamenána, často nejsou odděleny solitární zlomeniny. Eventuálním načtením všech „duplicitních“ zlomenin je statistika výrazně deformována. Ještě výrazněji vyvstává tato problematika u sériových zlomenin malých tubulárních kostí (metakarpy, metatarsy, články prstů). V mnoha seriózních pramenech se sice uvádí odděleně počet pacientů a zlomenin u nich, ale tuto problematiku to často neřeší. 7. Problematika patologických zlomenin nebývá často zohledněna, podobně jako refraktur, selhání osteosyntetického materiálu a reoperací. Uvádím zde naši statistiku pětiletého souboru všech ošetřených zlomenin a fyzárních poranění (tab. 3.1–3.3). Určitě trpí také mnohými deformacemi, ale oproti mnohým světovým statistikám zřejmě méně. Naše klinika má rozsáhlé spádové území, ze kterého ošetřuje všechny

DĚTSKÉ ZLOMENINY

Tabulka 3.3 Incidence fyzárních poranění podle Salterovy a Harrisovy klasifikace na Klinice dětské chirurgie a traumatologie 3. LF UK v letech 2004–2009 (celkem 3557 fyzárních poranění) Typ podle Saltera a Harrise

Celkem

horní končetina (%)

3,9

78,5

4,5

7,0

0,1

6,0

100

dolní končetina (%)

7,0

59,7

8,0

10,0

0,3

15,0

100

celkem (počet)

169

2609

191

279

304

3557

celkem (%)

4,76

73,34

5,36

7,85

0,14

8,55

100,0

pacienty, včetně pohotovostní pediatricko-chirurgické služby. Databáze dětských zlomenin je ručně psaná a úplná, diagnóza zlomeniny je zapsána ve shodě s rentgenologem. Protože naše klinika ošetřuje závažné zlomeniny z území podstatně většího, než je její oficiální spád, je zastoupení těchto úrazů asymetricky vyšší.

LITERATURA 1. Peterson HA. Epiphyseal growth plate fractures. Berlin-Heidelberg: Springer. 2007:22–91. 2. ÚZIS, Národní registr úrazů, Zákon č. 372/2011 Sb., (§ 127 odst. 1 písm. b).

PATOFYZIOLOGIE PORANĚNÍ DĚTSKÉ KOSTI Petr Havránek

4.1

TYPY DĚTSKÝCH ZLOMENIN

Dětské zlomeniny je možné popisovat podle patologicko-anatomických a patofyziologických kritérií, ale zde je vhodné vyjmenovat takové typy zlomenin, které je možné pozorovat pouze na dětském skeletu díky jeho specifickým vlastnostem. Obecně lze zlomeniny dělit podle následujících kritérií: I. podle poranění měkkých tkání nad úlomky: 1. zlomeniny zavřené 2. otevřené Klasifikujeme je buď podle Tscherneho [43, 44], nebo Gustila a Andersona [12, 13].

IV. podle toho, zda vzniknou náhodně, nebo jsou způsobeny úmyslně při týrání dítěte (syndrom CAN): 1. zlomeniny neúmyslné, náhodné (accidental injury) 2. zlomeniny způsobené úmyslně, nenáhodně (nonaccidental injury) V. podle směru dislokace úlomků zlomeniny: 1. zlomeniny s dislokací ad latus 2. ad axim 3. ad peripheriam 4. ad longitudinem: cum contractione seu distractione

III. podle toho, zda vzniknou jednorázovým úrazem, nebo opakovanými mikrotraumaty: 1. zlomeniny způsobené jednorázovým úrazovým mechanismem 2. zlomeniny z únavy, stresové, způsobené opakovanými mikrotraumaty

VI. podle průběhu linie lomu zlomeniny: 1. příčné 2. šikmé 3. podélné 4. spirální 5. vpáčené 6. tříštivé K tomuto schématu lze připojit několik typů zlomenin, které jsou charakteristické pro rostoucí kost dětského věku a u dospělých se nevyskytují: 7. „torus“ zlomeniny 8. zlomeniny z ohnutí 9. zlomeniny typu vrbového proutku 10. rukávovité, skořepinové zlomeniny 11. poranění růstové chrupavky, fyzární úrazy

II. podle toho, vzniknou-li v normální, či chorobně změněné kostní tkáni: 1. zlomeniny čistě traumatické 2. zlomeniny patologické

1 2

3 3

4 5

Obr. 4.1 a) Fotografie patky antického (iónského) sloupu: 1 – torus, 2 – trochilus, 3 – torus, b) schéma báze iónského sloupu [5, 8]: 1 – torus superior, 2 – trochilus, 3 – torus inferior, 4 – plintus, 5 – stylobat

DĚTSKÉ ZLOMENINY a

Obr. 4.2 Klasická externí forma torus zlomeniny; a) distální metafýzy radia s externím valem komprimované kortikalis, val je umístěn asymetricky více dorzálně, b) proximální metafýzy tibie, je velmi nenápadná a snadno unikne pozornosti, c) distální metafýzy tibie

DĚTSKÉ ZLOMENINY d

lokované. Klasická forma je charakterizována externím prstencem nahrnuté kortikalis (torusem), většinou asymetricky, více na dorzální straně metafýzy (obr. 4.2). Méně často je zmiňována [11, 16] podle mé zkušenosti častější invertovaná torus zlomenina, vpáčená, „angled buckle fracture“, kdy kortikalis není nahrnuta do externího valu, ale vlomena dovnitř metafýzy (obr. 4.3). Architektonický termín pro vbočení obrysu dovnitř je trochilus (česky výžlabek, opak torusu) [5, 8] (viz obr. 4.1). Torus ani trochilus zlomenina na rozdíl od zlomeniny typu vrbového proutku není dislokovaná a ani se dislokovat nemůže. Nemusí být proto reponována ani kontrolována na RTG. Sádrová fixace může být lehčí a kratší, často postačují nízké sádrové dlahy, plastová fixace, nebo ortéza na dobu 3 týdnů [9]. 2. zlomenina z ohnutí (bowing fracture, acute plastic deformation). Kost se úrazovým násilím ohne za hranici své elasticity do přetrvávající plastické deformity [26] (obr. 4.4). Zlomenina je velmi zrádná, nikde není patrná linie lomu, a protože každá dlouhá kost má určité fyziologické prohnutí, je někdy jen obtížné určit,

Obr. 4.3d Trochilus zlomenina; d) báze I. metatarsu, jedna z variant batolecí zlomeniny (toddler’s fracture)

Typicky dětské zlomeniny 1. torus zlomenina (torus fracture, buckle fracture, tedy prstencová, zborcená, zvrásněná, vyboulená zlomenina). Má dvě formy: a. klasickou externí, pravou torus b. invertovanou, vpáčenou, angled buckle, trochilus Termín torus (anuloid, česky obloun) se používá v architektuře pro oblý kruhový výstupek patky (iónského) sloupu [5, 8]; (obr. 4.1), buckle je anglicky zborcení, zvrásnění. Zlomenina se vyskytuje na metafyzární kosti, zdaleka nejčastěji na distální metafýze radia, řidčeji ji lze pozorovat na metakarpech, I. metatarsu, distálním humeru, tibii a dalších. Vzniká axiálním násilím a její jedinou nenápadnou známkou je deformace kortikalis. Linie lomu není patrná, úlomky nejsou dis-

Obr. 4.4 Zlomenina z ohnutí, bowing fracture, na distální části diafýzy radia a proximální části diafýzy ulny

PATOFYZIOLOGIE PORANĚNÍ DĚTSKÉ KOSTI

Obr. 4.5 Zlomenina typu vrbového proutku v diafýze radia a ulny tříletého dítěte a detail zlomeniny zda jde o zlomeninu z ohnutí, nebo ještě normální tvar. Anamnéza úrazu, fyzikální vyšetření a srovnávací RTG zdravé končetiny ve stejných projekcích obvykle vedou ke správné diagnóze. Nejčastěji se vyskytuje

u malých dětí na ulně a fibule, kde doprovází zlomeniny radia, resp. tibie, ale na předloktí nejsou vzácností zlomeniny z ohnutí obou kostí. Velmi nebezpečná je solitární zlomenina z ohnutí na ulně, kde spolu s luxací hlavice radia tvoří Monteggiovu lézi. Zlomenina z ohnutí je axiálně dislokovaná, a proto musí být reponována (obvykle v celkové anestezii) a imobilizována. 3. zlomenina typu vrbového proutku (greenstick fracture, Grünholzfraktur, fracture en bois vert). Zlomenina typu vrbového proutku je neúplná, axiálně dislokovaná zlomenina. Typicky se vyskytuje na diafýze předloketních kostí, malých tubulárních kostí, fibule i jinde. Je charakterizována zlomením kortikalis a prasknutím periostu na konvexitě, hrotu úhlu angulace, zatímco na konkavitě úhlu je kortikalis pouze ohnutá, není přerušená, stejně jako periost, který je zde intaktní (obr. 4.5). Díky neúplné zlomenině může dojít i po dokonalé primární repozici kosti do anatomického postavení k pozdní reangulaci tlakem novotvořeného svalku v linii neúplného lomu. Proto správný léčebný postup u greenstick zlomeniny spočívá v překorigování repozice a dolomení intaktní kortikalis. Poměrně málo známá je metafyzární greenstick zlomenina. Nejčastěji se vyskytuje opět na distální metafýze radia a má dvě podoby: a. kompresivní typ je charakterizován nahrnutím a zkrácením kortikalis na konkávní straně úhlu dislokace

Obr. 4.6 Kompresivní typ metafyzární greenstick zlomeniny, kost na konkávní straně angulace je vpáčená a zkrácená, na konvexní pouze ohnutá

DĚTSKÉ ZLOMENINY

Obr. 4.7 Tenzní typ metafyzární greenstick zlomeniny, kost na konkávní straně je pouze ohnutá, na konvexní straně je kortikalis přerušená a distrahovaná

Obr. 4.8 Typická rukávovitá zlomenina apexu pately (sleeve, shell fracture) s hrubou dislokací

a pouhým ohnutím na konvexní straně (obr. 4.6), celkově tedy dochází k malému zkrácení kosti b. tenzní typ metafyzární greenstick zlomeniny je stejný jako v diafýze, tedy přerušena kost na konvexní straně, v hrotu úhlu, a ohnutá kost na konkávní straně (obr. 4.7). Kost je tedy mírně prodloužená [34]. Další málo zmiňovanou důležitou vlastností zlomeniny typu vrbového proutku je její častá rotační dislokace (ad peripheriam), a to častěji v metafýze, ale nezřídka i u diafyzární greenstick fraktury. Lze ji poznat podle nestejného průměru obou fragmentů, protože jak metafýza, tak diafýza radia i ulny jsou elipsovité. 4. rukávovitá zlomenina (sleeve, shell fracture). Je to úrazové odtržení kloubní nebo epifyzární chrupavky z kosti, ležící pod ní. Nejčastěji se tento typ zlomeniny vyskytuje na patele, kde se odlamuje jen malý fragment kosti apexu nebo báze, ale velký „rukáv, skořepina“ kloubní chrupavky z významné části kloubu (obr. 4.8). Rozsah takové zlomeniny není patrný z RTG snímku, ale ošetřující lékař musí na závažnost úrazu pojmout podezření. 5. poranění růstové chrupavky, fyzární trauma je obsahem následujícího odd. 4.2.

4.2

PORANĚNÍ RŮSTOVÉ PLOTÉNKY

Často se zaměňuje termín „epifyzární“, tedy týkající se sekundárního osifikačního jádra, s termínem „fyzární“, tedy týkající se růstové ploténky. Fyzární poranění nemusí být zlomeninou v případě „čisté“ separace epifýzy, a epifyzární zlomenina nemusí zasahovat do růstové ploténky. V současné době by již neměl být používán termín epifyzeolýza a epifyzeofraktura. Jsou obsoletní, zavádějící a nevyjadřují vždy podstatu poranění. Historické prameny o poranění růstové ploténky jsou bohaté. Poland [32] uvádí, že podle pověsti již Amazonky prováděly svým dětem mužského pohlaví separace epifýz, aby zajistily ženám nadřazenost ve vzrůstu, síle a kráse. První literární popis se připisuje Hippokratovi. V roce 1559 Realdus Columbus popsal separaci epifýzy u novorozence, o fyzárních poraněních psal v roce 1614 Ambroise Paré, v roce 1768 Sandifort, v roce 1817 Champion a další. V roce 1860 publikoval první klasifikaci fyzárních úrazů Foucher [10] a v roce 1898 rozebral tuto problematiku v téměř 1000stránkové monografii John Poland [32]. Další písemnictví je již velmi bohaté,

PATOFYZIOLOGIE PORANĚNÍ DĚTSKÉ KOSTI

z nejvýznamnějších autorů zasluhují zmínku Ashhurst s Bromerem, Aitken [1], Arkink, Bergenfeldt [4], Bright [6], Brighton [7], Salter s Harrisem [37], Rang [47], Ogden [26], Langenskiöld [22], von Laer [21], Peterson [27–31] a mnozí další. U nás mají největší zásluhu v této problematice Heřt [17], Sehr, Tošovský se Stryhalem [42], Spiššák [41] a v současné době Havránek, Gál, Pešl a Plánka. Na funkci růstové ploténky mohou působit rozličné faktory: genetické a vývojové, chemické, zánětlivé, tepelné, nádorové, ale nejčastěji se setkáváme s působením vlivů fyzikálních, především mechanického násilí. Růstová chrupavka je nejslabším místem dětského skeletu. Rogers [36] udává, že dětská ligamenta jsou 2–5× pevnější než růstová chrupavka. Proto snáze než k luxaci dojde u dítěte ke zlomenině a nejsnáze k separaci epifýzy. Fýza je nejméně odolná v hypertrofické zóně, ve vrstvě degenerace a provizorní kalcifikace. Při většině úrazů dochází k separaci epifýzy v této vrstvě a pro růst důležité „germinativní“ zóny fýzy (rezervní a proliferativní) zůstávají u epifyzárního úlomku neporušené. K tomu, aby bylo možno fyzární úrazy správně diagnostikovat, léčit a stanovit jejich prognózu, je nutné tyto úrazy klasifikovat. Návrhů klasifikací bylo vytvořeno do současné doby téměř 50, a to jak z hlediska anatomického, patogenetického i prognostického. Podle mého názoru jsou nejvhodnější klasifikace anatomické, které mají současně i prognostickou hodnotu. Nejvýznamnější klasifikační schémata fyzárních úrazů publikovali tito autoři (je uveden překlad z originálu prací): 1. Jean Timothée Émile Foucher (1860) [10]. Dělil poranění na tři typy: 1. „divulsion épiphysaire“ – čistou separaci epifýzy 2. „fracture épiphysaire“ – separaci epifýzy s tenkým lemem kosti 3. „fracture préépiphysaire“ – přerušení kontinuity v metadiafýze blízko fýzy v období fúze epifýzy 2. John Poland (1898) [32]. Dělil poranění na tři typy: 1. čistá a úplná separace epifýzy 2. částečná separace se zlomeninou (meta-)diafýzy 3. a, b – částečná nebo úplná separace s frakturou epifýzy 3. Alexander P. Aitken (1936) [1]: Typ 1: linie lomu probíhá paralelně a těsně proximálně od chrupavčité ploténky novotvořenou kostí a vychází diafýzou. Chrupavčitá ploténka není přelomena, epifýza je dislokovaná en masse. Typ 2: linie lomu kříží kostěnou epifýzu z kloubu do chrupavčité ploténky, ale zlomenina neprochází ploténkou, ve 40 % případů je ploténka rozdrcena Typ 3: linie lomu probíhá kostěnou epifýzou, chrupavkou a metadiafýzou.

4. Robert B. Salter a W. Robert Harris (1963) [37]. Klasifikace je detailně rozvedena níže. Je celosvětově rozšířena a je současným standardem. 5. Mercer Rang (1969). Přidal k Salterově a Harrisově klasifikaci typ VI., ztrátové poranění Ranvierova perichondrálního prstence na mediálním kotníku sekačkou na trávu a na distálním femuru vytržením vazem. 6. Bernhard Georg Weber (1978) [46]: Typ A: prognóza dobrá: A1 – čisté rozvolnění nebo oddělení ve spáře A2 – oddělení epifýzy ve spáře s k epifýze přiléhajícím metafyzárním fragmentem (Aitken I). Typ B: prognóza pochybná: B1 – zlomenina skrze epifýzu s vyhnutím se metafýze ve smyslu částečné fýzy (Aitken II) B2 – fraktura skrze epifýzu s překřížením spáry a pokračováním dále do metafýzy (Aitken III). 7. John A. Ogden (1981) [26]. Ogdenovo klasifikační schéma je podle našeho názoru nejpodrobnější, ale složité. V praxi z něj používáme typ 7A a B. Je kompletně rozvedeno níže. 8. Hamlet A. Peterson (1994) [30]. Klasifikuje fyzární poranění do šesti typů: Typ 1: příčná zlomenina metafýzy s jednou nebo více podélnými liniemi, zasahujícími do fýzy. Typ 2: fraktura části metafýzy, metafyzární fragment je připojen k intaktní fýze a epifýze a dále separace ve zbytku fýzy (Salter 2). Typ 3: separace epifýzy od metafýzy s odlomením výhradně ve fýze (Salter 1). Typ 4: podélná zlomenina skrze epifýzu, pokračující příčně podél fýzy (Salter 3). Typ 5: zlomeniny, procházející metafýzou, fýzou a epifýzou na kloubní povrch (Salter 4). Typ 6: část fýzy se postrádá, nebo byla odstraněna (physis missing or removed, část Salter-Rang 6). Z Petersonovy klasifikace na našem pracovišti s výhodou užíváme k upřesnění diagnózy typy 1 A–D a typy 6 A–C. 9. Historicky další častěji zmiňované klasifikace fyzárních poranění publikovali: Bergenfeldt 1933; Brashear 1958; Shapiro 1982. V současné době (od r. 2007) skupina AO, Theddy Slongo a Laurent Audigé, prosazují AO Pediatric Comprehensive Classification of Long-Bone Fractures (PCCF), která ve svých kódech postihuje i fyzární poranění pod kódem E/1–9. Kód se přiřazuje k číselnému označení kosti.

DĚTSKÉ ZLOMENINY

4.3

AUTOREM DOPORUČENÁ KLASIFIKACE FYZÁRNÍCH PORANĚNÍ

Ke klasifikaci fyzárních poranění v běžné klinické praxi se celosvětově užívá schéma podle Saltera a Harrise doplněné Rangem (SH). K nadstandardní klasifikaci lze použít schéma Ogdenovo, k doplnění základního SH schématu použít 7A typ jeho klasifikace. Dále je výhodné z Petersonova schématu použít typ 1A–D a 6A–C.

IVa

III

IVb

Obr. 4.9 Salterova a Harrisova klasifikace fyzárních úrazů

Salterova a Harrisova klasifikace [37] (překlad z originálu) (obr. 4.9) I. typ. Kompletní separace epifýzy od metafýzy bez jakékoli kostní fraktury. Germinativní zóny fýzy zůstávají u epifýzy. II. typ. U tohoto nejobvyklejšího fyzárního poranění linie separace probíhá podle epifyzární chrupavky do variabilní vzdálenosti a pak ven skrze část metafýzy a vytváří tak známý trojúhelníkový metafyzární fragment někdy také nazývaný jako Thurston-Hollandovo znamení. III. typ. Zlomenina, která je intraartikulární, prochází z povrchu kloubu do oslabené zóny epifyzární ploténky a pak probíhá podle ploténky do její periferie.

Obr. 4.10 1. typ Ogdenovy klasifikace fyzárních poranění. 1A – epifýza a většina přiléhající fýzy se separuje od metafýzy bez rentgenologicky patrného úlomku metafýzy. 1B – separace epifýzy v zóně, kde chrupavka je nahrazována primární spongiózou. Bývá to u chorob, provázených buněčnou proliferací (leukemie) nebo u stavů spojených s mírnou metabolickou poruchou, u malnutrice, týraných dětí. Variantou tohoto poranění je také rozšíření fýzy z únavy při opakovaných mikrotraumatech. 1C – separace epifýzy s přidruženým poraněním germinativních vrstev fýzy, např. u porodního traumatu. Obvykle se neobjevuje u dětí starších 2–3 let

DIAGNOSTIKA DĚTSKÝCH ZLOMENIN Veronika Koukolská

Úvod Zobrazovací metody jsou v diagnostice dětských fraktur a dalších poranění muskuloskeletálního systému nepostradatelným článkem. V nižších věkových kategoriích se nelze spolehnout na to, že by pacient přesně řekl, co se mu stalo, nebo ukázal, kde ho bolí. U kojenců a batolat často ani fyzikální vyšetření není zcela jednoznačné. I ve 21. století zůstává zlatým standardem diagnostiky dětských fraktur prostý rentgenový snímek ve dvou projekcích. Ve většině případů je dostačující jak pro diagnostiku, tak pro sledování léčby fraktur. V případech, kdy anamnéza traumatu není jistá, slouží i k základní diferenciální diagnostice jiných patologických změn, nejčastěji tumorů nebo zánětů. Vzhledem k významnému technologickému pokroku a s ním spojenému snižování dávky rentgenového (RTG) záření má čím dál častěji své místo v diagnostice poranění skeletu i výpočetní tomografie (CT). V rutinní diagnostice zlomenin není zcela obvyklé užívat u dětí MRI. MRI má své uplatnění zejména v diagnostice traumat měkkých tkání, především intraartikulárních struktur. Někdy je možné MRI využít i k verifikaci kostního traumatu, které není na prostém snímku dobře patrné. Ultrasonografie je metodou používanou k diagnostice dětských fraktur spíše okrajově. Lze ji ale využít k potvrzení poranění v oblasti kloubů u malých dětí, které mají dosud nedokončenou osifikaci skeletu. Takový skelet je tvořen převážně chrupavkou, kterou lze sonograficky velmi dobře zobrazit. Jedinou potenciální limitací je v tomto případě spolupráce pacienta a zkušenost sonografisty.

Radiační ochrana Při volbě zobrazovací metody je nutné dbát na základní pravidla radiační ochrany [8]. To je soubor opatření, která mají za cíl minimalizaci nežádoucích biologických účinků záření na organismus. Tyto účinky jsou deterministické nebo stochastické. Deterministické účinky jsou ty, ke kterým dojde po překročení určité prahové hodnoty dávky. Zároveň

platí, že intenzita projevu těchto účinků je přímo úměrná dávce. Tedy například čím vyšší dávka záření, tím závažnější popálenina vznikne v místě dopadu paprsků (extrémním příkladem deterministického účinku záření je akutní nemoc z ozáření). Deterministickým účinkům záření můžeme předcházet tím, že nebude dosaženo prahových dávek pro vznik jejich projevů. Stochastické účinky záření jsou ty, u nichž s časem vzrůstá pravděpodobnost jejich vzniku. Nemají prahovou hodnotu, intenzita jejich projevu není závislá na celkové výši dávky a není dáno, že k nim určitě dojde. Tyto účinky jsou důsledkem mutace buněk, které byly záření vystaveny. S výší dávky roste pravděpodobnost, že možný kancerogenní efekt překoná reparativní mechanismy organismu a dojde k rozvoji nádorového onemocnění. Pravděpodobnost není u žádné dávky nulová, ale ani není nikdy stoprocentní. Stochastickým účinkům záření na rozdíl od těch deterministických nelze úplně předejít. Lze pouze snížit pravděpodobnost jejich projevů na co nejnižší únosnou mez. Dětský organismus je až 10× citlivější k biologickým účinkům ionizujícího záření než dospělý. To je dáno věkem, kdy má dítě předpoklad delší doby života, tedy i času, kdy se v těle kumuluje dávka obdrženého záření a můžou se projevit jeho stochastické účinky. Vyšší radiosenzitivita dětí a dospívajících je dána také tím, že v rostoucím organismu probíhá dělení buněk. A dělící se buňky jsou náchylnější ke vzniku mutace než buňky zralé. Základním principem radiační ochrany je pravidlo ALARA („as low as reasonably achievable“). To znamená, že dávky se používají tak nízké, jak je únosné při zachování přínosu pro pacienta. Snižování dávek funguje na několika základních principech. To je princip zdůvodnění, optimalizace radiační ochrany a dodržování dávkových limitů. Zejména princip zdůvodnění je ten, na kterém se klinický lékař může aktivně podílet správnou indikací zobrazovacích metod. Optimalizace radiační ochrany a dávkové limity jsou plně v rukách radiodiagnostického pracoviště a pracoviště radiologické fyziky. K významnému snížení používaných dávek záření při rentgenových zobrazovacích metodách přispěla jejich digitalizace.

DIAGNOSTIKA DĚTSKÝCH ZLOMENIN

Ještě nedávno bylo součástí redukce radiační zátěže také používání osobních ochranných pomůcek. Ty se používaly zejména k vykrytí radiosenzitivních oblastí, jako jsou gonády a štítná žláza, oční čočka, prsní žlázy. V současné době se používání těchto vykrytí naopak nedoporučuje. Jejich použití může u automatických skiagrafických systémů naopak způsobit zvýšení dávky záření v důsledku odražených paprsků. U dětských pacientů také hrozí posunutí pomůcky s překrytím cílové oblasti s nutností opakování snímku (a tím naopak zvýšením celkové radiační zátěže). Výjimku tvoří axiální snímek patní kosti, kde se ochrana gonád stále doporučuje. Zejména u doprovodu pacienta je použití ochranných pomůcek dobrovolné. Vždy však platí, že nesmí dojít k překrytí vyšetřované oblasti.

Skiagrafie Historie Objev rentgenových paprsků je připisován německému vědci Wilhelmu Conradu Röntgenovi. Ten v roce 1895 ve svých experimentech popsal paprsky X. Dnes víme, že se jedná o elektromagnetické ionizující záření s vlnovou délkou od 10 nm do 1 pm. Paprsky byly postupně zkoumány a pojmenovány po Röntgenovi a dnes mají bohaté využití nejen v medicíně. V počátcích zkoumání se samozřejmě nevědělo o nepříznivých vlivech rentgenového záření na lidské tělo. Jak diagnostické, tak i nežádoucí (zejména ty kancerogenní a teratogenní) účinky rentgenu během posledních desetiletí byly a nadále jsou zkoumány. Přístroje, které RTG záření využívají, se stále postupně zdokonalují tak, aby radiační zátěž byla co nejnižší a získaný obraz co nejkvalitnější.

nahrazeny digitálním obrazem. Kromě časové úspory je nespornou výhodou digitalizace možnost snížení dávky záření a vyšší kvalita obrazu. Díky nejnovějším metodám postprocessingu lze dosahovat dalšího zlepšování kvality snímku při minimální dávce rentgenového záření. Běžně se používají skiagrafické přístroje s přímou nebo nepřímou digitalizací. Nepřímá digitalizace (označení CR) využívá kazety s paměťovou fólií, z níž se obraz digitálně vyvolává ve speciální čtečce (digiscan, digitizér) pomocí laseru. Přímá digitalizace (DR nebo DDR) místo kazet využívá tzv. flat panely. Detektor je propojen s počítačem v přístroji a obraz lze vyvolat okamžitě. To je velmi výhodné při snímkování v urgentním provozu, na lůžkových odděleních a operačních sálech. Na výsledném obraze vznikají zastínění a projasnění podle míry pohlcení rentgenového záření. Struktury složené z prvků s vysokým protonovým číslem záření více pohlcují a vytvářejí na výsledném obrazu zastínění. Naopak tkáně s celkově nižším protonovým číslem (měkké tkáně, vzduch) záření nepohlcují a zobrazují se jako projasnění. Výsledkem je pak tzv. sumační snímek. Kromě nejmodernějších technologií snižujících radiační zátěž je samozřejmou součástí metodiky snímkování správné vymezení pole RTG záření pomocí clon.

Kontraindikace skiagrafie Relativní kontraindikací může být výrazný neklid pacienta a jiné situace, kdy snímek nelze provést v potřebné diagnostické kvalitě. V případě (možné) gravidity je

Princip metody Princip vzniku rentgenového záření se v čase nemění. Skiagrafický přístroj se skládá mimo jiné z detektoru a rentgenky, která obsahuje katodu a anodu. Rozžhavením katody dojde k emisi elektronů, které dopadají na anodu. Při dopadu elektronů na anodu vzniká RTG záření a velké množství tepla. Proud na katodě udává intenzitu záření (čím vyšší proud, tím vyšší intenzita záření). Napětí na anodě definuje tvrdost, penetraci, vlnovou délku a míru absorpce záření. Zde platí, že čím vyšší anodové napětí, tím vyšší je tvrdost a penetrace záření, a naopak nižší absorpce a vlnová délka záření. Vzniklé rentgenové záření je potřeba poté, co projde vyšetřovanou oblastí, zachytit a převést na obraz. Dobře známé zaznamenávání na filmy, které se vyvolávaly, je dnes již v moderní medicíně minulostí. Filmy byly

Obr. 5.1 Subperiostální fraktura distální metafýzy levého radia bez dislokace u 14letého chlapce po pádu. RTG snímky v AP a bočné projekci. V AP projekci je nález nevýrazný, bočná jej jednoznačně potvrzuje (šipky)

DĚTSKÉ ZLOMENINY a

Obr. 5.2 Fraktura diafýzy obou kostí levého předloktí, na ulně i subperiostální fraktura distální metafýzy (šipky), 12letý chlapec s úrazem při fotbale; a) vstupní snímky s významnou osovou dislokací radia, b) kontrolní snímky po 6 týdnech od úrazu, radius fixován Prévotovým prutem. Hojení svalkem, remodelace v oblasti fraktury radia nutné postupovat v souladu s aktuálním Národním radiologickým standardem. Pro prosté RTG snímky však není gravidita kontraindikací.

Indikace RTG Cílené zobrazení anatomických oblastí, kde jsou klinické známky traumatických změn (obr. 5.1). Kontrola hojení a postavení známých fraktur (obr. 5.2). Provádí se snímky ve dvou vzájemně kolmých rovinách. Některé oblasti vyžadují speciální projekce, které však mnohdy bývají nahrazovány výpočetní tomografií, typicky oblast obličejového skeletu a čelistí.

Podezření na týrání dítěte Speciální indikací RTG snímků skeletu je tzv. kostní protokol při podezření na týrání dítěte (PTD) [7]. Problematika PTD a podrobný diagnostický postup se řídí publikací Postavme se na stranu dětí: Doporučení pro využití zobrazovacích metod při podezření na týrané dítě. Zde uvedený postup byl schválen výborem Radiologické společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně. Publikace je volně dostupná na internetových stránkách ministerstva zdravotnictví. Traumata s vysokou specificitou pro týrání jsou fraktury žeber, zejména v dorzálních částech. Ty nemusí být na vstupních snímcích diferencovatelné a k jejich detekci bývají klíčové kontrolní snímky (obr. 5.3a). Tento typ fraktur vzniká zejména při hrubém

Obr. 5.3 Kostní protokol u podezření na týrané dítě. 10týdenní chlapec s vícečetnými frakturami skeletu a komplikovanou sociální anamnézou; a) fraktury 3.–6. žebra vlevo (šipky); b) klasické metafyzární léze na tibii a femuru (šipky). Periostální reakce na diafýze femuru může být fyziologická, je-li šíře do 2 mm a symetrická (oranžová šipka)

DIAGNOSTIKA DĚTSKÝCH ZLOMENIN

Tabulka 5.1 Vstupní kostní protokol při PTD [7] (všechny děti 0–24 měsíců staré s podezřením na fyzické týrání, provedení během 24 h od vzniku podezření, nejpozději do 72 h)

Obr. 5.4 Klasická metafyzární léze proximální (šipka) i distální (v terénu sumace hůře přehledné, oblast označena hvězdičkou) tibie vlevo. Měsíc stará dívka s podezřením na týrání, anamnesticky „náhle nehybná končetina“

třesení dítětem (které je drženo za hrudník). Další změny s vysokou specificitou pro týrání jsou tzv. klasické metafyzární léze (obr. 5.3b, obr. 5.4). Jedná se o drobné avulzní fraktury metafýz dlouhých kostí. Vznikají typicky při nepřiměřeném třesení dítětem nebo hrubou manipulací s končetinami. Protože tato traumata mohou být klinicky němá, byl sestaven komplexní kostní protokol k jejich včasnému odhalení. Kostní protokol je série cílených snímků všech anatomických oblastí ve vysoké kvalitě (tab. 5.1). Vstupní kostní protokol má být proveden během 24 h, nejpozději do 72 h od vzniku podezření u dítěte ve věku 0–24 měsíců. Za dva týdny od vstupního protokolu je vždy indikován protokol kontrolní. Součástí kontrolního protokolu jsou definované snímky daných anatomických oblastí s doplněním cíleného zobrazení traumat nebo suspektních nálezů ze vstupního protokolu (tab. 5.2). U pacientů starších 24 měsíců se kostní protokol neprovádí. Indikovány jsou jen cílené snímky anatomických oblastí, kde je klinické podezření na trauma. Kostní protokol má být prováděn dvěma zkušenými radiologickými asistenty a hodnocen dvěma radiology se zkušeností v dané problematice.

Výpočetní tomografie

Anatomická oblast

Projekce (poznámka)

lebka

AP + bok (lze vynechat, má-li pacient provedeno CT hlavy)

hrudník

AP, levá šikmá, pravá šikmá projekce (na všech snímcích má být zobrazeno všech 12 žeber v celém rozsahu)

břicho, pánev

páteř

bočná projekce v rozsahu celé páteře (počet snímků závisí na velikosti dítěte, lze provést na jeden snímek)

humerus

předloktí

ruka

femur

bérec

noha

koleno

bočná

hlezenní kloub

bočná

Případně další snímky podle klinického podezření nebo radiologických nálezů. AP – předozadní projekce, PA – zadopřední projekce

Tabulka 5.2 Kontrolní kostní protokol: všechny děti ve věku 0–24 měsíců, za dva týdny po vstupním kostním protokolu [7] Anatomická oblast

Projekce (poznámka)

hrudník

AP, levá šikmá, pravá šikmá

humerus, předloktí

AP (počet projekcí podle velikosti dítěte – lze zobrazit humerus i předloktí na jeden snímek, případně jeden snímek na humerus a jeden na předloktí)

femur, bérec

AP (počet projekcí podle velikosti dítěte –lze zobrazit femur i bérec na jeden snímek, případně jeden snímek na humerus a jeden na bérec)

Doplnit o veškerá traumata nebo suspektní nálezy ze vstupního kostního protokolu. AP – předozadní projekce

Princip metody Výpočetní tomografie (CT) je tomografická zobrazovací metoda využívající rentgenové záření. V medicínské praxi byla poprvé použita v roce 1971. Na rozdíl od skiagrafického přístroje, který funguje pouze jedním směrem a používá jeden detektor, je CT přístroj konstruován jako prstenec (gantry) detektorů ve více řadách. Dnes se CT přístroje označují jako multidetektorové (MDCT). Ro-

tací rentgenky dopadá záření na detektory po obvodu prstence a je následně zpracováno v počítačovém software do digitálního obrazu. Podle míry absorpce záření tkání vzniká obraz nikoliv sumační, ale odpovídající průřezu tkání v odstínech šedi. U tkání pak posuzujeme denzitu (co je na CT denzní, je na prostém snímku syté

DĚTSKÉ ZLOMENINY

zastínění), která se určuje v Hounsfieldových jednotkách (HU). Ty se určují v rozsahu od -1000 (vzduch) po +1000 (kost) a více (zejména kovy). Nula odpovídá vodě. Pro jednotlivé tkáně se používají tzv. absorpční okna (např. kostní, plicní, mediastinální), kdy se jednotlivé odstíny šedi rozloží v definovaném rozmezí hodnot HU podle vyšetřované tkáně. To umožní požadovanou tkáň detailně zobrazit v rámci škály odstínů šedi, která je pro lidské oko diferencovatelná. Z původního sekvenčního zobrazování, kdy vznikaly pouze jednotlivé řezy anatomickou oblastí o konkrétní tloušťce a v daných intervalech, se stalo standardem kontinuální zobrazení (spirální) s možností počítačových rekonstrukcí libovolných rovin. Naprostým standardem jsou dnes kromě tzv. multiplanárních rekonstrukcí (MPR) také nejrůznější typy 3D rekonstrukcí. Ty zobrazují celý objem nebo povrch 3D objektu (typicky lebky nebo jiné kosti). Za zmínku stojí také „maximum intensity projection“ neboli MIP, která může být nápomocná při detekci fraktur (např. žeber). CT přístroje se stále vyvíjejí. S pokrokem dosahujeme kvalitního zobrazení se stále nižšími dávkami RTG záření. Samozřejmostí jsou také softwarové aplikace na zkvalitnění obrazu jak lepším rozlišením, tak potlačením nežádoucích jevů. Typickým příkladem těchto technologií je potlačení artefaktů z kovových fixací skeletu. V současné době je CT již zcela běžnou, rychlou a dostupnou zobrazovací metodou, která díky technologickému pokroku nachází čím dál více využití i v dětské traumatologii.

Kontraindikace výpočetní tomografie Je-li výpočetní tomografie skeletu správně indikována a prováděna pouze tam, kde je rozhodující pro další péči o pacienta, nemá kontraindikací. U nejmenších pacientů může být problematická otázka spolupráce a případné nutnosti použití sedace při vyšetření.

Indikace výpočetní tomografie Běžnou indikací je CT v případě polytraumatu, kde kromě parenchymových orgánů hodnotíme i skelet. V indikovaných případech (obvykle z rozhodnutí ortopeda) lze již při vstupním protokolu pro polytrauma rozšířit rozsah vyšetření na dolní končetiny. Zde je výhodou zejména urychlení a usnadnění diagnostického procesu u pacienta, s nímž je jinak obtížnější manipulace, a možnost zhotovení 3D rekonstrukcí poraněných kostí. V dětské traumatologii se jinak stále snažíme CT vyšetřeními „neplýtvat“. CT se provádí u běžných traumat (která nejsou součástí polytraumatu), kde prosté RTG snímky nejsou dostačující pro správnou diagnostiku nebo rozhodnutí o terapeutickém postupu. Nejčastěji je CT indikováno u fraktur v oblasti hlezenního a loketního kloubu a zápěstí. Jedná se o složité klouby a oblasti, kde i při přesné projekci nemusí být vždy jednoznačný rozsah a míra dislokace traumatických změn.

Lebka CT hlavy se zaměřením na neurokranium (obr. 5.5) se provádí k vyloučení intrakraniálního poranění. Diagnos-

Obr. 5.5 Fisura parietální kosti vlevo. 7měsíční chlapec, účastník dopravní nehody v autosedačce. CT hlavy v CA s nálezem dlouhé větvené fisury parietální kosti vpravo s malou dislokací a hematomem měkkých tkání, intrakraniálně bez významné patologie; a) koronární rekonstrukce, kostní okno, b) 3D rekonstrukce

DIAGNOSTIKA DĚTSKÝCH ZLOMENIN

tika traumatu lbi je zde spíše „vedlejším produktem“. Vzhledem k neprokázané souvislosti fraktury kalvy s přítomností nebo závažností intrakraniálního poranění se již neprovádějí prosté snímky lbi. CT je vhodnější metodou také při diagnostice fraktur obličejového skeletu a baze lební.

Ramenní klouby a skelet hrudníku Fraktura chirurgického krčku humeru obvykle nevyžaduje CT vyšetření. CT hrudníku bývá součástí vyšetření polytraumatu, samostatně se v dětské traumatologii provádí zřídka. Vhodné je u traumat v oblasti sterna a sternoklaa

vikulárního skloubení. Ty jsou pro RTG špatně přístupné a cílené projekce vyžadují dobrou spolupráci pacienta a zručnost provádějícího personálu.

Loketní kloub Při poranění v oblasti loketního kloubu může být přesná diagnostika z rentgenových snímků výzvou zejména u menších dětí, které nemají dokončenou osifikaci. CT pak může pomoci zobrazit jinak nepřehledné fragmenty nebo odlomená osifikační jádra.

Zápěstí Některé komplikované fraktury distálního konce radia a ulny vyžadují CT verifikaci. Velmi nápomocné je CT v případě fraktur karpálních kůstek (zejména os scaphoideum).

Pánev Samostatné CT pánve nebo kyčelních kloubů je prováděno spíše výjimečně. Obvykle je součástí vyšetření při polytraumatu. CT pomáhá objasnit trauma v oblasti acetabula a křížové kosti, kde rentgenové snímky nemusí být dostačující. Výhodou jsou zde právě možnosti multiplanárních a 3D rekonstrukcí.

Kolenní klouby

Obr. 5.6 Avulzní fraktura interkondylické eminence pravé tibie. 13letý chlapec po pádu na pravé koleno; a) RTG snímek, bočná projekce (šipka ukazuje k fragmentu), b) CT, koronární rekonstrukce, kostní okno a

V dětském věku většinou nedochází v těchto kloubech ke kostnímu traumatu. Nejčastější jsou avulzní fraktury, fraktury pately (i v důsledku luxace zejména při dysplazii), osteochondrální defekty (obr. 5.6, obr. 5.7). Pro diagnostiku traumat v této oblasti je proto často vhodnější volbou MRI.

Obr. 5.7 Avulzní fraktura tuberositas tibiae vlevo. 13letý chlapec, mechanismus úrazu neznámý; a) RTG snímek v bočné projekci ukazuje dislokovanou avulzi tuberosity s výrazným edémem měkkých tkání, známky hemartrosu, b) CT –3D rekonstrukce téhož

REJSTŘÍK

adolescentní laterální femorální hřeb (ALFN) 84, 413, 422, 424 alizarin 25 amputace 121, 131, 347 – gilotinová 115 apofýza 27 arteria nutricia 28 artrofibróza kolenního kloubu 471 atlas Greulicha a Pyleové 334 autopodium 30 avaskulární nekróza (AVN) 385, 406, 553

battered-child syndrome 104 Baumannův úhel (BÚ) 196 beta-trace protein 582 Blountovy skobičky 40, 86, 140, 331, 446, 475, 476, 484 blow out fracture 593 Böhlerův úhel 542, 545 bolestivá pronace 287 bucket-handle fracture 105, 371, 571 bunk bed fractures 564 bupivakain (Marcaine) 91 button-hole syndrom 343, 357, 412

cam walker 559 cartwheel fracture 439 cast index 325, 326 Catonův-Deschampsův index 449, 479 collar-and-cuf 215 corkscrew 421 coronal shear fractures 262 coxa vara adolescentium 391 Cozenův fenomén 481, 484 Crutchfieldova svorka 610 cubitus valgus 226, 235, 276 cubitus varus 224, 235 custom-made implantát 312, 331

čepičky (end-caps) 420

628

damage control surgery/orthopaedics 127 dashboard injury 382 décollement 501 Desaultův obvaz 78, 162, 181, 190 deterministické účinky 62 diafýza 26 diafyzárně-kondylární úhel 198 diplopie 593 diskoidní meniskus 463 distrakční epifyzeolýza 476 dlaha, kondylární, AO 406 dlaha, LCP dětská, kyčelní 403 double-arc sign 262, 263 Downův syndrom 455 duplikatura klíční kosti 163 dynamický kyčelní šroub (DHS) 398

Edinburgh position viz safe position Ehlersův-Danlosův syndrom 455 elastické stabilní nitrodřeňové hřebování (ESIN) 75, 83, 190, 191, 193, 308, 309, 310, 311, 419, 491 endoprotéza 277, 387 epidurální hematom 576 epifýza 26 – extraartikulární 27 – intraartikulární 27 epifyzární distrakce 148 epifyzeodéza 140, 141, 145, 475, 499 – Blountovými skobičkami 447 epifyzeofraktura 54 epifyzeolýza 54 Evansovo pravidlo (znamení) 304 expertní tibiální hřeb (ETN) 84

Fairbanksovo znamení 454 fasciotomie 223, 224, 430, 498 fat-pad sign 257 fentanyl 90 figure-of-eight bandage 159 fish-tail deformity (deformita rybího ocasu) 235, 241 fleck injury 566

floating knee viz plovoucí koleno (floating knee) floating PIP 354 Freibergova-Köhlerova léze 568 funkční segmenty hlezenního kloubu 510 fúze epifýz 36 fýza 26, 32, 570 – bipolární 36 – unipolární 36

gadolinium 69 Galeazziho léze 314 – ekvivalent 314, 316 gamekeeper’s thumb 347 gantry 65 Gerdyho hrbolek 473 Gilchristův obvaz 181 gilotinové amputace 347 Gissanův kritický úhel 542 Grünholzfraktur viz zlomenina typu vrbového proutku

Haglundova-Severova choroba 538, 543 halo fixace 609 hanging cast 181 Harris’ growth arrest lines viz Harrisovy linie Harris’ growth slow-down lines viz Harrisovy linie Harrisovy linie 140, 144, 389, 429, 483, 533 Hawkinsovo znamení 548, 553 Henochova-Schönleinova purpura 459 Herbertův šroub 86, 336, 342, 351, 457, 469 historický úvod 19, 25 hlavové nervy 584 Hoffovo těleso 459 Hollandovo znamení 56 Hollandův trojúhelník 442 humpback deformity 337 Humphreyho vaz 465 Hüterův-Bonnetův trojúhelník 200 hybridní léčebné postupy 438

REJSTŘÍK

Chaputův hrbol 507, 518, 531 child abuse and neglect syndrome (CAN) 104 chondrodiatáza 148, 476 chondroepifýza 27 choroba viz také léze – Haglundova-Severova 538, 543 – Iselinova 564 – Kremserova 364 – Osgoodova-Schlatterova 479 – Sindingova-Larsenova-Johanssonova 479 christmas cake phenomenon 421

impingement syndrom 70, 364, 397, 555 Indian hedgehog 38 Injury Severity Scale (ISS) 125 Insallův-Salvatiho index 449, 479 intrinsic plus position viz safe position

jednotka – Hounsfieldova 66 – Tesla 68 juvenilní kostní cysta (JKC) 109, 185, 402, 405, 538

kalkaneární cysta viz Wardův trojúhelník kanylace – centrální žilní katétr 93 – intraoseální punkce 93 – periferní arterie 95 – periferní žilní 93 – PICC (peripherally inserted central catheter) 94 ketamin (Narcamon, Calypsol) 90 Kirschnerův drát (K-drát) 81 – šroubený 82 klasifikace – Aitkenova 55, 508, 509 – apofýzy mediálního epikondylu 248 – Badelonova 230 – Badova 292 – Berndtova a Hartyho 550 – bratří Judetů 270, 272 – Bryana a Morreyho 263 – Dameronova a Rockwoodova 163 – Delbetova, popularizovaná Colonnou 390 – DeLeeho 254, 255 – Diasova a Tachdjianova 507, 508

– Dormansova a Pillova 404 – Dubberleyho 264 – Finnbogasonova 231 – Foucherova 55 – Gartlandova 202 – Greenova a Tucaova 465 – Gustilova a Andersonova 115 – Hardcastlova 561 – Havránkova 203 – Hawkinsova 549 – Herrera-Sotova 566 – Chambersova 270, 272 – Chotelova 408 – Jakobova 229 – Judetů viz klasifikace, bratří Judetů – Kilfoylova 243 – Kocherova 202 – kostních můstků 143 – Kozinova a Watersova 336 – Lettseho 426 – Lettsova a Rowhaniho 314 – Lettsova, Lochtova a Wienseova 292 – Lubinusova 202 – Magerlova, AO 602 – – zkrácená 603 – Martiho 549 – Meyersova a McKeeverova 465 – Milchova 229, 243 – Mooneyho a Webbova 187 – Neerova a Horwitzova 179, 180 – Ogdenova 55, 58, 143, 477 – Ogdenova a Tošovského 382 – Pennalova, Tileho, Waddelova a Garsidova 362, 371 – Pennockova a Pringové 156 – Pešlova a Havránkova 292 – Petersonova 55 – Pipkinova 385 – Polandova 55 – Rasmussenova a Schantzova 540 – Ratliffova 406 – Regana a Morreyho 279 – Salterova a Harrisova 56, 229, 238, 270, 321, 473, 508 – Sandersova 540, 541, 542 – Saupeho 450 – Songova 230 – Spiegelova 509, 532 – Torodeho a Ziegova 362 – Tscherneho a Oesternova 116 – Watson-Jonese 477 – Weberova 55 – Weberova a Čechova 139 – Weissové 230 – Zaricznyjho 465 – Zifkova a Gaudernakova 461, 467

– zlomenin mediálního epikondylu 247 Kleinova linie 392 klínování sádrového obvazu 77, 308, 326, 490, 494 kloubní myška 70 Köhlerova léze 560 kompartment syndrom 130, 223, 430, 473, 481, 497, 545, 569 – břišní 130 – končetinový 130 – námahový 134 – novorozence 130 kostní můstek 142, 445, 476, 533 kostní protokol 65, 107, 412, 428 kranioplastika 578 krční žebro 599

Lacroixův perichondrální prstenec 34, 39 laminektomie 611 lappet formation 33, 439 laterální ostruha (lateral spur, bump) 234 lawn-mowers injury 539 levo-bupivakain (Chirocaine) 91 léze viz také choroba – Bankartova 187 – Freibergova-Köhlerova 568 – Galeazziho 314 – Köhlerova 560 – Monteggiova 290 – Morel-Lavalléeova 361, 379, 426 – n. ulnaris 251 – Osgoodova-Schlatterova 478 – Pellegriniho-Stiedova 460 – Segondova 460 – Sindingova-Larsenova-Johanssonova 451 likvorea 582, 583, 595 límec Philadelphia 610 Listerův hrbolek 274, 312 little league elbow 246 luxatio erecta 383

mediální epikondylární epifyzární úhel 199 mesenchymální kmenové buňky 148 metafýza 27 metafyzární fibrózní defekt 113 metoda řízeného růstu (guided growth) 484 metoda split bone 578 mezoderm 29

629

DĚTSKÉ ZLOMENINY Modified Injury Severity Scale (MISS) 125 Monteggiova léze 290 – chronická 300 morbus – Brinon 558, 561 – Köhler 558, 560 Morel-Lavalléeova léze 426 morfin 90 mortise view 554 myositis ossificans 300 myslivecký nebo lyžařský palec (gamekeeper’s, skier’s thumb) 343

náhražky tvrdé pleny 579 náplasťová fixace 572 národní registr úrazů 43 nestejná délka končetin 430, 499 nešťastná triáda – unhappy triad 276 non-accidental injury (NAI) 104 non-accidental trauma (NAT) 104, 174 nosný úhel (carrying angle) 196 nursemaid‘s elbow viz bolestivá pronace

olecranon-coronoid notch angle 279 olecranon tip-to-apex distance 279 operace – podle Bell-Tawseho 301 – podle Dorgana 217, 218 – podle Ishigura 350 – podle Langenskiölda 146, 447 – – preventivní 149, 521, 523, 524 – podle Martiho 302 – podle Métaizeaua 77, 274, 301 – podle Ogdena, preventivní 148, 513, 521 – podle Pridieho 458 – podle Steadmana 458 – podle Suzukiho 351 operační přístup – Bryanův-Morreyův 239 – transtricipitální 239 opožděné hojení 136 ortéza 78 ortopantomogram (OPG) 586, 589 Osgoodova-Schlatterova choroba 478, 479 osifikace – desmogenní (endesmální) 30, 32, 155 – chondrogenní 30, 31 osifikační centra

630

– primární 31 – sekundární 32 osmičková dlažka 476 osteogenesis imperfecta (OI) 101, 111, 402 osteonecrosis (ON) 406 osteotomie 145 – abreviační 146 – derotační 498 – Dunnova, modifikovaná Ganzem 395, 397 – Frenchova 225 – jehlou (needle-osteotomy) 352 – prolongační 146 os trigonum 554 oxid dusný 90 ozrcadlení zdravé a deformované kosti 330

– Neer I, „outlet“ 177 – transorální Sandbergova 604, 605 – „Y“, Neer II 177 – žlábková (mortise) 521 prolongace femuru 446 pronatio dolorosa viz bolestivá pronace propofol (Diprivan, Recofol) 90 proximální radioulnární translokace 286 proximal ulna dorsal angulation 279 přerůst femuru 430, 533 přístup – intraorální 587 – Kocherův 513 – Kocherův-Langenbeckův 385 pseudoepifýza 563, 564 pucker-sign, znamení jamky 213 pulled elbow viz bolestivá pronace

pakloub 136, 235, 245, 250, 337, 366, 407, 498 paraartikulární osifikace 276 Park’s lines viz Harrisovy linie patella alta 449 patella baja 449 patella bipartita 449, 451 patellar tendon to patella ratio 449 Pavlíkovy třmeny 414 Pediatric Trauma Score (PTS) 125 Pellegriniho-Stiedova léze 460 periost 27 physis viz fýza physis-missing injury 55, 520, 523 pivotální poloha 182 platelet-rich-plasma 569 plovoucí koleno (floating knee) 426, 444, 473, 496 plovoucí rameno (floating shoulder) 167 počítačová databáze 43 podezření na týrání dítěte (PTD) 64 podtlaková léčba 118, 119 Polandův (Kumpův) hrbolek 507 porucha růstu 136, 533 pozitronová emisní tomografie (PET) 107, 172 Prévotovy elastické hřeby (TEN) 83 projekce – boční transtorakální 177 – Clementschitschova 586, 589 – Greenspanova-Normanova 275 – inlet and outlet, upshot and tilt view 361 – Judetova 361 – Lauensteinova 392

radioulnární synostóza 312 Ranvierův žlábek 34, 39, 58 rehabilitace 24 remodelace 23 replantace 121 repozice – podle Allise 384 – podle Bigelowa 384 – podle Džanelidzeho 384 – podle Charnleyho a Jonese 215 – podle Jahsse 344 – podle Johna Charnleyho 324 – podle Stimsona 384 rhachitis 101 ring apofýza 599 Risserovo jádro 37, 359, 367 Rogersova linie 198, 215, 219 rotátorová manžeta 70 růst kosti 22, 25, 38 – do délky 39 – do šířky 39 růstová chrupavka viz fýza

řez Kocherův 234, 274

sádrová spika femuru 78, 414 sádrový obvaz 77 safe position 345 Save-a-Tooth 597 SCIWOMRIA 617 SCIWORA 601, 603 Segondova léze 460 serendipity view 161

REJSTŘÍK sesamské kůstky 569 sevofluran (Sevorane) 90 shaken-baby syndrome (SBS) 104, 106, 174, 175, 178 shared decision making 152 Schanzovy šrouby 85, 379 Sindingova-Larsenova-Johanssonova choroba 452, 479 Sindingova-Larsenova-Johanssonova léze 451 skapulotorakální disociace (STD) 170 skeletal survey 412 viz také kostní protokol snowboarder’s fracture 554 Southwickův úhel 393, 395 Spannungshämarthros 389 stella dorsi 78, 158 stochastické účinky 62 Struthersovo ligamentum 245 stylopodium 30 sufentanil (Sufenta) 90 suprakondylická zlomenina – atypická 209 – flekční 205 – indiferentní 206 – vysoká 207 suxamethonium (sukcinylcholinjodid) 90 syfilis 101 symfyzeolýza 359, 369, 374 syndrom – Downův 455 – Ehlersův-Danlosův 455 – impingement 70, 364, 397, 555 – komplexní regionální bolesti 545 – lupavého kolene 463 – třeseného dítěte 104, 174 – týraného dítěte 257 synostóza 139

Y-projekce na lopatku 166

šroub – Herbertův 469 – magneziový 469 – Schanzův 85, 379

tahová cerkláž 280, 281, 408, 520, 521 talus bipartitus 554 tenting 570 test pasivní extenze prstů 224 Thurston-Hollandovo znamení 57 viz Hollandovo znamení tibiofibulární syndesmóza 525 tlak, tkáňový 133

Tooth traumabox 597 trakce – Bardenheuerova 417 – Baumannova 216 – Bryantova 415, 428 – Dunlopova 216 – göteborská 418, 419 – Hamilton-Russellova (australská) 416 – Kirschnerova 417 – náplasťová kožní 79 – skeletální 79 trakční obvazy 80 tramadol 90 traumatická diastáza švu 575 Trimekain (Mesocain)t 91 triple-arc sign 262, 263 týrané dítě 64

úhel přesýpacích hodin 199 ukopnutý palec (stubbed toe) 572 ulnar bow sign 290, 295, 302 undulace 439

Velpeauův obvaz 157 virtual fracture clinic (VFC) 152 vlající hrudník 176 Volkmannova kontraktura 226 vrozená luxace radia 294

Waddelova triáda 125, 412 waggon-wheel 439 Wardův trojúhelník 538 Werenskiöldův fragment 355

Y Z

zákon – 372/2011 43 – Hüterův-Volkmannův 40, 136, 305 – Wolffův 136 zeugopodium 30 zlomenina/y – „3B“ 341 – basketbalová 349 – batolecí (toddler’s fracture) 488, 494, 502, 543, 565 – Bennetova 341 – Bosworthova luxační 527 – boxerská 343

– Buschova-Hoffova 440 – Collesova typu 318 – Cozenova 481 – Deutschländerova pochodová 565 – držadlo vědra (bucket-handle) 371 – Duverneyova 367 – greenstick viz zlomenina typu vrbového proutku – Holsteinova-Lewisova 192 – impresivní 578 – impresivní, kalvy 576 – Jefferyho repoziční 269, 271 – Jonesova 566 – kladívkový prst (mallet finger) 349 – Kleigerova 531 – Kleigerova distální epifýzy tibie (juvenile Tillaux fracture) 518 – Le Fort I – Guérinova 594 – Le Fort II – pyramidová 594 – Le Fort III – suprazygomatická 595 – louskáčková (nutcracker fracture) 559 – Maisonneuvova 497, 526 – Malgaigneova 375 – mallet finger 349 – Marmorova (třírovinná, triplane) 509, 515 – metadiafyzární junkce, radia 309, 310, 322, 328 – Newmanova luxační 270, 271 – obkročmá (čtyři raménka, straddle fracture) 370, 371 – oktávová (extra-octave-fracture) 355 – osteochondrální, trochley talu 555 – otevřená 115, 495, 505 – patologická 109, 402, 428, 497 – ping-pongového míčku 576, 577 – Pipkinova 385, 387 – porodní 427 – předpokládaná 494 – přechodného období 476 – rohová (corner fracture) 105, 571 – rostoucí 576, 581 – rukávovitá (sleeve) 49, 54, 277, 450, 453 – Segondova 474 – sériová, metatarsu 568 – Seymourova 349, 350 – Seymourova, palce nohy 571 – Smithova typu 318 – s nebezpečím tepenného poranění (arterial hazard fracture) 480 – stresová 561, 565 – torus 49, 50, 52, 318, 319, 502 – trampolínová 484 – trochilus 51, 273, 318, 319, 502, 564

631

DĚTSKÉ ZLOMENINY – třírovinná (triplane fracture) 322, 440, 473, 514, 531 – typu otevřené knihy (open-book) 371 – typu vrbového proutku 49, 53, 304, 306, 481, 482 – – kompresivní typ 53, 320

632

– – tenzní typ (ze selhání tahu) 54, 320 – únavová 122, 496, 543, 565 – u syndromu týraného dítěte, femuru 427 – z ohnutí 49, 52, 280, 304, 306, 488

znamení – Fairbanksovo 454 – Hawkinsovo 548, 553 – slzy 199 – Terryho Thomase 340 – tukového polštáře (fat pad sign) 200