9788073458386

1 r egionální ane S tezie

Denis Buršík

p ostavení periferních nervových blokád v současné praxi

Techniky regionální anestezie se těší své oblibě již více než sto let. Své nezastupitelné místo mají v mnoha medicínských oborech. Dnes si bez nich již jen těžko dokážeme představit řadu větších i menších chirurgických výkonů. Zatímco neuroaxiální blokády patří mezi esenciální dovednosti každého anesteziologa, provádění těch periferních mnohdy naráží na řadu překážek. To může vést k menší zkušenosti anesteziologického týmu s jejich aplikací a menšímu využití v praxi. Pro mnoho pacientů však představují značný benefit nejen v perioperačním období.

Periferní nervové blokády (PNB) jsou často vnímány jako pokročilé metody, které patří výhradně do rukou zkušených anesteziologů. Ačkoli nejsou tyto techniky komplikací prosté a obecně vyžadují precizní provedení, může se jim pod dobrým vedením začít věnovat anesteziolog brzy po nástupu do praxe. Pro jejich úspěšné použití nejsou nezbytné hluboké anatomické znalosti ani ucelený obrázek o všech metodách. Taková povinnost je ukládána školitelům a specializovaným týmům, jejichž přítomnost je, zejména pro nemocnice fakultního typu, důležitá.1–3 Praktikující anesteziolog si může vystačit se znalostí několika univerzálnějších bloků, ve kterých se bude zdokonalovat a dokáže tak poskytnout kvalitní péči větší skupině pacientů.4 Zcela nezbytná je však dobrá znalost dané blokády, doporučených postupů a především všech rizik a komplikací, včetně jejich řešení. The European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy (ESRA) uvádí jako základní blokády tyto: interskalenický blok, axilární blok, hrudní erector spinae plane block (ESPB), rectus sheath block, femorální blok, adductor canal block a popliteální blok.4 Podmínkou pro aplikaci regionálních technik je bezesporu zvládnutí všech základních anesteziologických úkonů od zajištění dýchacích cest a vedení celkové anestezie až po kardiopulmonální resuscitaci.

Největší překážkou PNB bývá provoz pracoviště. Provádění časově náročnějších technik a prodloužení anesteziologické přípravy se zpravidla nesetkává s pochopením managementu operačních sálů. Vhodné podmínky jsou však pro bezpečnost a dobrý výsledek zásadní. Neméně důležitý je i komfort pacienta. Kvalitní péče zahrnuje empatický přístup a klidné

prostředí k provádění invazivních výkonů. Rušná atmosféra operačního sálu během příprav na výkon má k takovému místu většinou daleko. Jednou z nejčastějších příčin stížností na anesteziology je řešení provozních problémů před pacientem.5 Různá pracoviště přicházejí s rozdílnými způsoby provozních řešení. Některé kliniky vyčleňují samostatné týmy pro účely regionální anestezie, v některých nemocnicích je provedení PNB úkolem anesteziologa ráno před začátkem operačního programu. Ideální je paralelní model, kdy je kromě anesteziologického týmu vyčleněno i samostatné pracoviště, tzv. block room. V některých případech se blokády provádějí na dospávacím pokoji, v předsálí či přímo na operačním sále. Nepřípustná je však souběžná péče jednoho anesteziologa o dva pacienty.6 Aplikace PNB u pacientů v celkové anestezii není doporučena z důvodu zvýšeného rizika neurologických komplikací a pozdního odhalení toxické reakce.7,8 Pokud se blokádě u hluboce sedovaného pacienta nevyhneme, je doporučeno využít všechny dostupné modality k minimalizaci rizika (viz kap. 2 Zásady úspěšného provedení).

Benefity regionální anestezie

Za předpokladu správné indikace a pečlivého provedení představují regionální techniky řadu benefitů z krátkodobého i dlouhodobého pohledu. Většina z nich je důsledkem kvalitní analgezie, některé z nich jsou součástí komplexnějších dějů. Bolest, společně s nauzeou a zvracením, je nejčastěji uváděnou obavou pacientů ve spojitosti s anestezií.10 Regionální techniky mají svá rizika, jejich výskyt je však při dodržení zásad bezpečné praxe nízký. Závažnost i incidence komplikací PNB jsou ve srovnání s katastrofickými scénáři obtížně zajistitelných dýchacích cest při celkové anestezii výrazně nižší.11

„ Kvalitní analgezie

Dostatečná úroveň analgezie je základním atributem každé anestezie. Navzdory všem dostupným metodám má v současnosti zkušenost se silnou akutní pooperační bolestí až 40 % pacientů.12 PNB jsou v léčbě bolesti velice efektivní, ať už s použitím jednorázových, či pokračujících technik.13 Jednoznačně jsou indikovány při předpokladu střední a silné pooperační bolesti12, jejich využití je však daleko širší (viz dále). V závislosti na koncentraci anestetika je můžeme využít k analgezii s minimálním ovlivněním motorické složky (např. 0,05–0,15% bupivakain) až po úplnou anestezii příslušné anatomické oblasti umožňující provedení operačního výkonu (např. 0,4–0,5% bupivakain).

„ r edukce analgetik

Farmakoterapie bolesti je vždy spojena s rizikem nežádoucích účinků. Použitím regionálních technik můžeme spotřebu analgetik významně snížit. Opioidy indikované k léčbě střední a silné bolesti nesou známá rizika, jako je nadměrná sedace, dechový útlum, hypotenze, bradykardie, nauzea, zvracení, obstipace a v neposlední řadě také riziko vzniku závislosti. Seniorská populace je vnímavější nejen k nežádoucím účinkům opioidů, ale i k toxicitě nesteroidních antiflogistik.

„ r edukce anestetik

Provedení alespoň analgetické PNB snižuje spotřebu anestetik během operace, což má vliv na lepší oběhovou stabilitu v průběhu výkonu. Kardiálně limitovaní pacienti a senioři mohou z takové metody profitovat. Řadu zlomenin lze reponovat či operovat pouze v anestetické blokádě s použitím lehké sedace.

Kombinovaná anestezie vede k rychlejšímu zotavení po operaci.13,14

„ Snížení incidence chronických pooperačních bolestí

Chronické pooperační bolesti často vznikají i po některých relativně běžných výkonech a negativně ovlivňují kvalitu života pacientů. Medián incidence se pohybuje mezi 20 a 30 % operovaných.15 Silná pooperační bolest je jedním z rizikových faktorů. Operační výkony s nejvyšší incidencí chronických bolestí shrnuje tabulka 1.1, přičemž pro všechny uvedené můžeme využít některou regionální techniku.

„ tabulka 1.1 Chronická pooperační bolest (Chronic post surgical pain, CPSP) a její incidence. Závažná CPSP = VAS > 5/10), podle Rosenberger15

„ Blokace chirurgické stresové reakce

Použitím regionálních technik můžeme ovlivnit nejen bolest, tedy pacientův subjektivní vjem, ale rovněž nocicepci z místa operace. Blokací přenosu nociceptivních signálů je potlačena vegetativní stresová reakce se všemi negativnímu důsledky, jako je hyperglykemie, hypertriglyceridemie, proteolýza, hyperkoagulace či imunosuprese.16

Metody regionální anestezie výrazně omezují chirurgickou stresovou reakci.

„ p oužití u onkologických pacientů

Omezení použití opioidů pravděpodobně přináší benefit pro onkologické pacienty. Některé nádorové buňky exprimují m­opioidní receptory, a opioidy tak mohou přímo ovlivňovat růst metastáz. Určité exogenní opioidy působí imunosupresivně.17 Při krátkodobém podávání se tak děje převážně ovlivněním sympatického nervového systému.18 Morfin tlumí imunitní odpověď tím, že snižuje tvorbu protilátek, ovlivňuje aktivaci imunitních buněk a narušuje produkci cytokinů. To může vést ke zvýšenému riziku oportunních infekcí nebo reaktivaci herpetických virů.19 Zároveň však i samotná bolest negativně ovlivňuje imunitní systém a může podporovat maligní procesy.17

Klíčové je proto nalézt rovnováhu mezi účinnou analgezií a minimalizací nežádoucích účinků opioidů.20 Některá lokální anestetika (LA) mohou mít různě vyjádřené inhibiční účinky na nádorové buňky.17 Použití regionálních technik tak může být v anestezii onkologických pacientů vhodnější.21 Uvedená problematika zůstává předmětem dalšího výzkumu.

„ u snadnění rehabilitace

Časná mobilizace pacientů a zahájení rehabilitace po operaci jsou, zejména po ortopedických výkonech, jedny z klíčových faktorů pro dosažení dobrého funkčního výsledku. Vysoce efektivní analgezie je nezbytným předpokladem. Jednou z možností léčby bolesti je zavedení perineurálního katétru s následným bolusovým, kontinuálním či pacientem kontrolovaným podáváním LA. Volba vhodné koncentrace a objemu LA umožňují nejen pasivní, ale i aktivní rehabilitaci.

„ e konomická efektivita

Kvalitní analgezie v pooperačním období vede ke zkrácení doby pobytu na dospávacím pokoji, doby hospitalizace a ke snížení nákladů na léčbu.22–25 Zařízení disponující prostory a týmem určeným pro metody regionální anestezie navíc šetří náklady díky zkrácení doby anesteziologické péče na operačních sálech.2,26,27

2 z á S ady ú SP ěšného P rovedení

Denis Buršík

Správná indikace

Základním předpokladem úspěšnosti je volba vhodné PNB s ohledem na typ operačního výkonu a časnou pooperační péči. Nezbytný je rovněž pečlivý výběr pacienta, který charakteru prováděné intervence porozumí a bude spolupracovat. PNB jsou indikovány u výkonů s předpokladem středně silné a silné (pooperační) bolesti1, ale nachází uplatnění i v řadě dalších klinických situací. V rámci anesteziologické péče můžeme PNB využít samostatně nebo (častěji) v kombinaci s lehkou či hlubokou sedací, jako tzv. kombinovanou anestezii. Možné je i současné provedení periferní a neuroaxiální blokády. Z regionálních technik mohou profitovat polymorbidní a křehcí pacienti, senioři či onkologicky nemocní. Celková anestezie (CA) může pro některé z nich představovat zvýšené riziko. Kombinovaná anestezie vede k lepšímu perioperačnímu průběhu, rychlejšímu zotavení a může zlepšovat i dlouhodobou prognózu. Snížení spotřeby systémově podávaných anestetik a opioidních analgetik vede k menšímu dopadu na kardiovaskulární i respirační systém a na mozkové funkce, snižuje incidenci pooperační nevolnosti a zvracení a dalších nežádoucích účinků. Dobrá analgezie snižuje perioperační stresovou zátěž a zlepšuje celkový komfort pacienta. Špatně léčená pooperační bolest je oproti tomu jedním z rizikových faktorů vzniku chronických pooperačních bolestí i pooperačního deliria.2

Metody regionální anestezie jsou jednoznačně indikovány při předpokladu středně silné a silné pooperační bolesti.

r espektování kontraindikací

Každý typ PNB má určitá rizika a specifické kontraindikace, které jsou uváděny u každé kapitoly zvlášť. Všeobecné kontraindikace PNB uvádíme níže.

Absolutní kontraindikace:

• alergie na danou skupinu LA

• koagulopatie (pro hluboké PNB, viz dále)

• nervové léze a progredující neuropatie

• infekce v místě vpichu

• odmítnutí pacientem

Relativní kontraindikace:

• koagulopatie (pro povrchové PNB, viz dále)

• systémové infekce (platí především pro zavádění katétrů a blokády v blízkosti CNS)

• nespolupracující nebo obtížně edukovatelný pacient

• anamnéza neurologického deficitu po některé regionální metodě3

Soulad anesteziologické a chirurgické péče

Některé operační techniky vyžadují pooperační zhodnocení možných neurologických komplikací, o plánovaném rozsahu blokády by tak měl být dopředu informován operatér. Stejně tak je důležitá spolupráce s chirurgickými obory pro riziko maskování probíhajícího kompartment syndromu u pacienta s blokádou. Dále může operační technika v některých případech vyžadovat naprosté znehybnění operované části těla – doplnění sedace nebo volba celkové anestezie či neuroaxiální blokády může být vhodnější. Zejména u ortopedických pacientů může být vyžadována aktivní rehabilitace časně po výkonu, v těchto případech je potřeba vyvarovat se dlouhodobé motorické blokádě. A v neposlední řadě, předpoklad časné dimise pacientů bývá důvodem k redukci podávaného množství LA.

Nastavení dobré mezioborové spolupráce je klíčové. Regionální techniky přinášejí řadu dobře zdokumentovaných benefitů a v některých situacích představují optimální volbu. V případě obav či nesouhlasu operatéra je důležité zvážit všechny relevantní faktory a vždy individuálně posoudit poměr rizika a přínosu.

e dukace pacienta

Metody regionální anestezie jsou pro laickou veřejnost většinou obtížně pochopitelné. Operační výkon mají zpravidla spojený s navozením bezvědomí a nabídka jiné alternativy může vyústit nejen v obavy ze samotného provedení regionální techniky a neurologických komplikací, ale především z bdělosti v průběhu anestezie. Naprosté většině pacientů lze nabídnou lehkou sedaci již pro aplikaci PNB, a následně i pro samotnou operaci. Celková anestezie rovněž není komplikací prostá a je tedy úkolem anesteziologa pacienta adekvátně edukovat o rizicích i výhodách konkrétních postupů. Zvýšená stresová zátěž v perioperačním období omezuje pacientovu schopnost porozumět a zapamatovat si důležitá fakta. Informace o prováděné intervenci je tak s výhodou předat pacientovi i ve psané podobě, stejně jako je tomu u informovaného souhlasu (obr. 2.1).4 Rozsah poučení musí být přiměřený, pacienta nesmíme informacemi zahltit. Důležitá je

obr. 2.1 Příklad informačního letáčku o PNB pro pacienty (použito se souhlasem FN Ostrava)

empatická„komunikace„během„celé„doby„anesteziologické„péče.„Obavy„ pacientů„jsou„často„zcela„odlišné„od„obav„anesteziologa.

Pacient„by„měl„být„opakovaně„upozorněn„na„senzorický„i„motorický„ rozsah„blokády„a„na„dobu„účinku.„Musí„být„edukován„o„nutnosti„zvýšené„ opatrnosti„do„odeznění„blokády.„Absence„bolestivého„vjemu„jakožto„přirozeného„ochranného„mechanismu„poškození„může„při„nešetrném„zacházení„ vyústit„v„poranění.„Doporučeno„je„užití„prvního„analgetika„již„před„odezněním„blokády.„Snížíme„tím„výskyt„rebound„bolesti.5

Pacienta informujeme o rizicích a benefitech celkové i regionální anestezie a snažíme se porozumět konkrétním obavám.

Bezpečnost

PNB„vyžadují„určitý„čas„nejen„k„samotné„proceduře,„ale„i„do„nástupu„ účinku.„Sladit„jejich„provedení„s„průchodností„operačních„sálů„může„být„ náročné.„Navzdory„časové„tísni„je„však„bezpodmínečné„dodržovat„standardizované„postupy„a„bezpečnostní„protokoly.„Konzistentní„aplikace„ověřených„postupů„u„všech„pacientů„a„za„všech„okolností„představuje„základ„ bezpečné„klinické„praxe.

Kvalitně odebraná anamnéza nás může upozornit na některé důležité informace. Cíleně se ptáme na zkušenosti s regionální anestezií a tolerancí LA. Většina pacientů má zkušenost s jejím použitím u drobných chirurgických či stomatochirurgických výkonů. Případné podezření na alergii na LA musí být řádně vysvětleno nebo došetřeno.

Pracoviště určené k provádění PNB musí být adekvátně vybaveno k monitoraci i řešení případných komplikací. K dispozici musí být pomůcky k zajištění dýchacích cest, kardiopulmonální resuscitaci a k léčbě alergické a toxické reakce na lokální anestetika. Důležitá je i samotná organizace pracoviště. Separátní příprava intravenózních a perineurálních injekcí a značení všech stříkaček je samozřejmostí. Pacient má vždy zajištěn žilní vstup. Jednotlivé aspekty bezpečnosti jsou rozebrány v dalším textu.

Minimalizace rizika stranové záměny

Provedení blokády na špatné straně s sebou nese rizika nervového poškození, toxické reakce, a především provedení operačního výkonu na nesprávné straně. Incidence WSNB (wrong­site nerve blocks) se uvádí mezi 0,52 a 5,07 na 10 000.6 Ke snížení rizika nejen stranové záměny je doporučeno používat check­listy.7 Různé varianty bezpečnostních protokolů jsou dnes již běžnou součástí anesteziologické a chirurgické péče. Světová zdravotnická organizace (WHO) vydala v roce 2009 manuál pro implementaci bezpečnostních protokolů do zdravotnických zařízení i jejich vzor, bohužel výskyt stranových záměn v regionální anestezii se výrazně nesnížil.8 V následujících letech se tak díky britské iniciativě „Stop before you block“ podařilo začlenit do bezpečnostních protokolů tzv. stop moment, poslední bezpečnostní kontrolu bezprostředně před zavedením jehly.

obr. 2.2 Bezpečnostní nálepka „Stop before you block“ na obalu ultrazvukové sondy

Ověřuje„se„stranové„označení„na„pacientovi,„pacient„při„vědomí„je„dotázán„ na„stranu„operace„a„znovu„je„zkontrolován„popis„operované„strany„v„dokumentaci.„Častá„misinterpretace„„stop„momentu“„a„jeho„použití„v„rámci„ iniciální„fáze„bezpečnostního„procesu„však„vedla„k„nedostatečné„efektivitě„ a„vyžádala„si„revizi„ve„formě„postupu„„prep„–„stop„–„block“.„Ten„celý„ proces„strukturalizuje„a„odděluje„„stop„moment“„od„ostatních„částí„bezpečnostního„protokolu,„jako„samostatnou„část„těsně„před„zavedením„jehly.9 Jako„velice„praktické„řešení„se„jeví„sterilní„obaly„na„ultrazvukové„sondy,„ opatřené„papírovou„nálepkou„na„konci.„Upozornění„na„provedení„fi„nální„ bezpečnostní„kontroly„tak„představuje„doslova„fyzickou„bariéru„(obr.„2.2).

Stop Before yoU Block

1. kontrola označení operované strany

2. dotázání pacienta na stranu operace

3. kontrola informovaného souhlasu

použití non-luer konektorů

Záměna„roztoků„určených„k„perineurální„a„intravenózní„aplikaci„může„být„ fatální.„Ve„snaze„minimalizovat„riziko„byly„vyvinuty„non­Luer„konektory,„ znemožňující„napojení„stříkaček„s„lokálními„anestetiky„na„jehlu„či„infuzní„ set„určený„k„intravenózní„aplikaci.„ISO„standard„(ISO„80369­6)„z„roku„ 2016„použití„NRFit„konektorů„doporučuje.10„Pro„některé„evropské„země„ je„již„závazný.„Za„předpokladu,„že„používáme„veškerý„spotřební„materiál„ určený„pro„metody„regionální„anestezie„ve„variantě„NRFit,„je„nesprávné„ podání„léčiv„prakticky„znemožněno.„ NRfi„t„konektor„je„o„20„%„užší,„což„ zamezuje„chybnému„napojení.„Stříkačky„jsou„navíc„označeny„žlutou„barvou„(obr.„2.3).„Běžně„dostupné„pomůcky„používané„v„regionáln턄anestezii„

postupně výrobci zavádí i ve variantě NRFit, přechod na bezpečnější variantu tak nutně neznamená změnu používaného materiálu ani výrobce. Největší překážkou je bezpochyby lokální management přechodu na nový typ výrobků. Expertní stanovisko odborné skupiny výboru ČSARIM z roku 2020 použití systému nezaměnitelných konektorů doporučuje.11

V České republice je implementace této normy v současnosti ponechána na jednotlivých zdravotnických zařízeních.

Minimalizace rizika nervového poranění

V současné praxi máme k dispozici řadu metod a pomůcek, které pomáhají snížit incidenci neurologických komplikací. Žádná modalita však není dostatečně efektivní sama o sobě.8 Například samotné použití ultrazvuku incidenci neurologických komplikací nesnižuje (obr. 2.4).4,13 Naším cílem tedy musí být multimodální přístup, který shrnuje soupis níže.8 Zlatým standardem je provádění blokády u bdělého nebo jen lehce sedovaného pacienta.8,13 Bdělý pacient nás nejen upozorní na bolest či diskomfort během intervence, ale sledováním klinického stavu můžeme dříve odhalit nástup toxické reakce. Pokud už se blokádě u hluboce sedovaného pacienta nevyhneme (např. při provádění rescue bloku), doporučeno je použít všechny dostupné prostředky k minimalizaci rizika.13 Absolutní kontraindikace provádění blokády při hluboké sedaci nebo v celkové anestezii je u interskalenického bloku.3 Provádění PNB u hluboce sedovaných pacientů v dětském věku je všeobecně akceptováno.

Strategie k redukci rizika nervového poranění:

• bdělý nebo lehce sedovaný pacient

• současné použití ultrazvuku a neurostimulace

• použití manometrie

• echogenní jehla s tupým hrotem

• tangenciální přístup k nervu

• repozice jehly při vzniku parestezií

• použití nejnižší možné koncentrace LA

• vyvarování se použití adrenalinu jako aditiva u málo vaskularizovaných nervů

Současné použití neurostimulace při ultrazvukem navigovaných PNB napomáhá detekci blízkého kontaktu hrotu jehly s nervem. Zavádění jehly je sice vizuálně sledováno pomocí ultrazvuku, nicméně kombinace s neurostimulací zvyšuje bezpečnost výkonu tím, že usnadňuje dodržení optimální vzdálenosti od nervové struktury. Tato kombinace technik se označuje jako duální navigace.

K monitoraci tlaku aplikace LA můžeme použít jednoduché komerční manometry určené pro jednorázové použití (obr. 2.5). Aplikace anestetika by měla probíhat do maximální hodnoty tlaku 15 psi (~ 1 ATM). Zvýšení

ultrazvuk

neurostimulace manometrie

nejbezpečnější způsob provedení blokády

obr. 2.4 Kombinace technik k minimalizaci rizika nervového poranění, volně podle Gadsden, J.4

tlaku„v„systému„nad„tuto„hodnotu„může„signalizovat„umístění„jehly„blízko„ nervu„či„jiné„struktury.4

Pokud„ manometr„nemáme„k„dispozici,„lze„jeho„použití„nahradit„metodou„stlačování„vzduchu„ve„stříkačce.„Dle„ Boyleova„zákona„je„součin„ tlaku„a„objemu„plynu„vždy„stejný.„Natáhneme­li„do„20ml„stříkačky„10„ml„ LA„a„10„ml„vzduchu,„stlačením„pístu„o„polovinu„(v„tomto„případě„5„ml)„ vyvineme„aplikační„tlak„1„ATM,„tedy„přibližně„15„psi,„což„splňuje„limity„ pro„bezpečné„použití„(obr.„2.6).14

< 15 psi

15–20 psi > 20 psi

obr. 2.5 Příklad komerčního manometru, volně podle Gadsden, J.4

p eri F erní ner V oV é B lo K á

obr. 2.6 Metoda stlačování vzduchu ve stříkačce k vytvoření přetlaku nejvýše 1 ATM

Obecně bychom měli používat stříkačky většího objemu (např. 20 ml), jejichž větší plocha pístu nám neumožní vyvinout tak vysoký tlak při aplikaci jako stříkačky nízkoobjemové (Pascalův zákon). Jako výhodné se jeví používání stříkaček vždy stejného objemu. Snadněji tak pocítíme změnu tlaku, na který je zdravotník při aplikacích zvyklý. Tato metoda je však nespolehlivá a doporučeno je používat některou z objektivních metod.4

J. Gadsden řadí mezi monitorovací techniky i použití adrenalinu jako aditiva.4 Obavy z vazokonstrikce a ischemie nervu uvádí jako nepotvrzené. Koncentrace adrenalinu do 2,5 μg/ml (1 : 400 000) by měly mít na vasa nervorum spíše vazodilatační efekt díky převaze β­adrenergního účinku. Aplikace více než 15 μg vede ke zvýšení srdeční frekvence i u sedovaných pacientů a pacientů užívajících betablokátory. Časné rozpoznání intravenózní aplikace zvyšuje bezpečnost.4 Použití adrenalinu jako aditiva je popsáno v odstavci Volba anestetické směsi.

Neurotoxicita lokálních anestetik při systémové aplikaci je všem anesteziologům dobře známa, málo se na ni však pomýšlí právě ve vztahu k periferním nervům. Vždy by měla být použita co nejnižší možná efektivní dávka.

Minimalizace rizika krvácivých komplikací

Odhadovaná incidence krvácivých komplikací ve spojitosti s PNB je 0,01 %.15 U pacientů užívajících antitrombotika je zvýšena na 0,67–0,82 %.15,16 Potenciální komplikace hrozí rovněž při odstraňování katétrů. Na zřeteli

musíme mít i riziko vyplývající z přerušení antitrombotické medikace. Přístup ke každému pacientovi je tak multidisciplinární a vždy musíme individuálně posoudit risk­benefit. Doporučeno je volit nejméně rizikový typ blokády.15 Odborné společnosti European Society of Anaesthesiology and Intensive Care a European Society of Regional Anaesthesia vydaly v roce 2022 doporučený postup pro regionální anestezii u pacientů léčených antitrombotiky.15 U všech pacientů užívajících antitrombotika se doporučuje použít ultrazvuk, protože snižuje počet vpichů a až osminásobně snižuje riziko punkce cévy.15 Podrobný popis všech klinických scénářů vyplývajících z rizik pacienta, použitých metod, frekvence podávání a výše dávek jednotlivých antitrombotik je nad rámec této publikace. Pro naše účely je zásadní rozdělení PNB na povrchové a hluboké (tab. 2.1). Kategorizace není absolutní, roli hraje i způsob provedení a zkušenost interventa.15

„ tabulka 2.1 Rozdělení PNB na povrchové a hluboké, volně podle Kietaibl et al.15

Hluboké pnB

Obecné aspekty

Příklady PNB

• Následky krvácení jsou klinicky závažné

• Řešení krvácivých komplikací je obtížné, místo krvácení může být nekomprimovatelné, terapie může vyžadovat chirurgickou intervenci

• Vysazení antitrombotické medikace je nezbytné

• Ganglion stellatum

• Hluboký cervikální

• Infraklavikulární

• Hrudní paravertebrální

• Lumbar plexus

• Psoas compartment

• Bederní paravertebrální

• PENG

• Vysoký ischiadický

povrchové pnB

• Následky krvácení jsou méně závažné

• Řešení krvácivých komplikací je méně obtížné díky komprimovatelnosti, chirurgická intervence je méně pravděpodobná

• Vysazení antitrombotické medikace není nezbytné

• Povrchový cervikální

• Interskalenický

• Supraklavikulární

• Axilární

• Supraskapulární

• Loketní

• Serratus anterior (povrchový, hluboký)

• Interpektorální (PECS I)17

• Pectoserratus (PECS II)17

• ESPB

• Ilioinguinal, iliohypogastricus

• TAP

• Rectus sheath

• Fascia iliaca

• Femorální

• Femoral triangle

• Adductor canal

• Ischiadický (subgluteální, popliteální)

• Foot block

4 cervikální intermediální blok

Karolína lečbychová

obr. 4.1 Schematické znázornění transverzálního řezu krkem v úrov‑ ni C6. 1 – povrchový list hluboké krční fascie, 2 – hluboký (prevertebrální) list hluboké krční fascie, 3 – m. sternocleidomastoideus, 4 – vagina carotica, 5 – m. scalenus anterior, 6 – kořeny plexus brachialis, 7 – truncus sympathicus, 8 – v. jugularis int., 9 – a. carotis communis, 10 – n. vagus, 11 – n. phrenicus, 12 – povrchové větve z plexus cervicalis

obr. 4.2 Transverzální řez krčními prostory v úrovni obratle C4. 1 – povrchový list hluboké krční fascie, 2 – hluboký list hluboké krční fascie, 3 – m. sternocleidomastoideus, 4 –plexus cervicalis, 5 – m. levator scapulae, 6 – m. scalenus medius, 7 – a. carotis communis, 8 – v. jugularis interna, 9 – obratel C4

obr. 4.3 PC – plexus cervicalis, MSM – m. scalenus medius, MSA – m. scalenus anterior, MSCM – m. sternocleidomastoideus, VJI – v. jugularis interna, AC – a. carotis communis

obr. 4.4 Lineární sonda je přiložena transverzálně přibližně v polovině m. sternocleidomastoideus, hlava je rotována kontralaterálně. Jehlu zavádíme in‑plane technikou od zadního okra‑ je sondy

i ndikace

• endarterektomie karotidy

• anestezie kůže na krku, zadní části boltce, přední části ramena a oblasti klíční kosti

• operace klíční kosti (s doplněním interskalenické blokády pro laterální polovinu klavikuly)

• analgezie k zajištění cévních vstupů (především CŽK u dětí)

Specifické kontraindikace

• kontralaterální paréza n. phrenicus a n. laryngeus recurens – jejich anestezie hrozí při hluboké krční blokádě

• předchozí operace a radioterapie krku (uváděné i jako relativní kontraindikace)

Dávkování

• 5–8 ml ředěného LA pro intermediální blok, např. 0,25% bupivakain

• 5–10 ml ředěného LA pro povrchový blok, např. 0,25% bupivakain

Upozornění, komplikace

• hematom z punkce významných cév

• riziko vzniku Hornerovy trias

• riziko intratékálního podání LA při nechtěné hluboké blokádě

a natomie a teorie

Plexus cervicalis (krční nervová pleteň) je tvořen předními větvemi míšních nervů C1–4, které zajišťují senzitivní inervaci krku, části boltce, přední strany ramena a části klíční kosti. Motorické větve inervují hluboké krční svaly a vysílají přídatná vlákna k m. sternocleidomastoideus, m. trapezius a m. levator scapulae. N. phrenicus (C3–5) vystupuje z pleteně při laterálním okraji m. scalenus anterior, sestupuje po jeho předním povrchu a pokračuje do horního mediastina.

Z předních větví krčních míšních nervů se tvoří několik nervových kliček (ansa cervicalis I–III), ze kterých odstupují n. occipitalis minor, n. auricularis magnus, n. transversus cervicalis a nn. supraclaviculares. Tyto nervy leží na m. scalenus medius a m. levator scapulae a vycházejí zpoza m. sternocleidomastoideus v blízkosti v. jugularis externa z tzv. punctum nervosum (Jonášově bodu).

Plexus cervicalis je kryt listy hluboké krční fascie: povrchový list (lamina superficialis) obaluje m. sternocleidomastoideus, střední list (lamina media) pokrývá podjazylkové svaly (mm. infrahyoidei), pretracheální list zepředu a fascia buccopharyngea zezadu kryjí orgány (průdušnice, jícen) a hluboký (prevertebrální) list kryje mm. scaleni, m. levator scapulae a hlu­

r ej S třík

A

adrenalin 30, 31 – jako aditivum 26 alergická reakce 42 anestetické směsi 30 antitrombotická medikace 27 antitrombotika 43 aseptický přístup 28 axilární blok 66

B

bezpečná klinická praxe 21 bezpečnostní nálepka „Stop before you block“ 22 block room 14, 36 blokády na špatné straně 44 Boyleův zákon 25 brachiální plexus 68

C

celková anestezie 19 cervikální intermediální blok 52 cervikální plexus 54

D

dexamethason 30, 31 dexmedetomidin 30, 31 dokumentace 32 duální navigace 24

E

edukace pacienta 20 ekonomická efektivita 16 erector spinae plane block 81, 82

F

fascia iliaca compartment block 100 femorální blok 104 femoral triangle block 108 foot block

(blokáda v okolí kotníku) 116

H

hemothorax 43 hypoventilace 32

Ch

chirurgická stresová reakce 16 chlorhexidin 28 chronická pooperační bolest 15

I

imunokompromitace 29 infekční komplikace 28 informovaný souhlas 20 interskalenický blok 56 intertransverse process block 85 Intralipid 42 intravenózní podání roztoku určeného k perineurální či epidurální aplikaci 39

K

kardiotoxický účinek lokálních anestetik 40 klonidin 30, 31 kolonizace katétrů 29 kombinovaná anestezie 19 kompartment syndrom 35

krevní ztráty 43

krvácení 43

krvácivé komplikace 26

kumulativní dávka lokálního anestetika 33

L

lokální anestetika – dávkování 30 – nežádoucí účinky 39 loketní blok 70

M

manometr 25 mastné kyseliny v myokardu 40 metoda stlačování vzduchu

ve stříkačce 26 mezioborová spolupráce 20 mobilizace pacientů 16 monitorace 32

N

n. cutaneus brachii medialis 81

n. cutaneus femoris lateralis 102 nesterilní gel 28 neuroaxiální blokáda 19 neuropatie po PNB 43 neurotoxicita lokálních anestetik 26, 40

n. femoralis 102

n. medianus 74

nn. intercostobrachiales 81

nn. supraclaviculares laterales a intermedii 80

n. obturatorius 102 non­Luer konektor 23

n. pectoralis medialis et lateralis 80

n. peroneus profundus 120

n. peroneus superficialis 120

n. radialis 74

NRFit konektor 23

n. saphenus 120

n. suralis 120

n. thoracicus longus 80

n. thoracodorsalis 80

n. ulnaris 74

O

observace 35

P

paravertebrální blok 81 pektorální bloky 78 periferní katétry 29 periferní nervové blokády 13 – hluboké 27

indikace 19 – infekční komplikace 44 – kontraindikace 19 – krvácivé komplikace 43

– neurologické komplikace 42 – poškození jiných tkání 46 – povrchové 27

– prolongovaný účinek 46

– psychologické aspekty 46

– selhání blokády 44 – stranová záměna 44 perineurální aditiva 31 peroperační management 33 plexus brachialis 58 podezření na nervové poranění 43 polohování 33 pooperační management 35 popliteální blok 112 poranění cévní stěny 43

R

rectus sheath block 94 redukce analgetik 15 redukce anestetik 15 regionální anestezie 13 – benefity 14

– komplikace 39 rescue block 46 retroperitoneální hematom 43

rr. cutanei anteriores I–VI et laterales II–VI 80

rr. cutanei laterales 81

S

selhání blokády 33, 44 sluchátka 33 STOP before you block 23 stop moment 23 stranové záměny 22 supraklavikulární blok 62

T

tangenciální přístup k nervu 29 tlak aplikace lokálních anestetik 24 toxická reakce na lokální anestetika 39

transversus abdominis plane block 90 trigonum femorale 110 tupé jehly 29

Uútlak dýchacích cest 43

Vvagina musculi recti abdominis 96 vazovagální synkopa 46 vzdělávání zdravotníků 35

Zzaschnutí dezinfekce 28 záznam o regionální anestezii 34