Doc. MUDr. Jitka Bušková, Ph.D. a kolektiv
Spánková medicína pro praxi
maxdorf jessenius
1
Základní fyziologie spánku Tereza Dvořáková, Jitka Bušková
1.1
Definice a význam spánku
Minimum pro praxi »» Spánek je aktivní a reverzibilní biologický stav, během něhož dochází k cel‑ kové regeneraci organismu. »» Lze jej rozdělit na dvě hlavní fáze, NREM a REM spánek, které se střídají v pravidelných cyklech trvajících 90–110 minut, během noci proběhnou 4–6×; hluboký NREM dominuje v první třetině noci, REM spánek ve druhé polovině. »» Optimální délka spánku u dospělého je 7–9 hodin; při vědomém zkracování spánku se objevují známky spánkové deprivace a snížená denní výkonnost. »» Stabilitu a plynulé přechody mezi jednotlivými stadii spánku zajišťuje vzá‑ jemná souhra specifických mozkových okruhů a neurotransmiterů, které aktivně řídí nástup, udržení i ukončení bdělosti, NREM a REM spánku. »» Spánek je primárně regulován homeostatickými a cirkadiánními mechanis‑ my. Kvalitu a stabilitu spánku však mohou ovlivňovat i další faktory, napří‑ klad střevní mikrobiom. Spánek je jednou ze základních životních potřeb. Jedná se o reverzibilní fyziologický stav charakterizovaný změnou vědomí, sníženou pohybovou aktivitou a reaktivitou na vnější podněty. Na neurobiologické úrovni se jedná o aktivní a dynamický proces s komplexními mechanismy regulace. Spánek se v průběhu 24hodinového cyklu střídá s bdělostí a zahrnuje dvě hlavní fáze – NREM (non-rapid eye movement, synchronní) a REM (rapid eye movement, paradoxní) spánek.
12
Základní fyziologie spánku
Funkce spánku Spánek je komplexní biologický proces nezbytný pro udržení fyzické i psychické rovnováhy. Hraje klíčovou roli v řízení denního rytmu chování a optimalizaci fyzické i kognitivní výkonnosti během bdělosti. Na úrovni buněk, tkání a orgánových systémů umožňuje regeneraci, udržení energetické homeostázy a odstraňování metabolických odpadních látek. Zároveň je nezbytný pro zachování integrity a plasticity neuronálních sítí, které zajišťují obnovu kognitivních funkcí, konsolidaci paměti a efektivní učení. Významně se podílí také na emoční regulaci a podpoře imunitních funkcí organismu.
Charakteristika spánku • Reverzibilita: spánek lze ukončit dostatečně silným vnějším podnětem. • Behaviorální, autonomní a somatické změny: ~~ zaujímání specifické polohy (vsedě nebo vleže), zavřené oči, snížená reaktivita ~~ pokles svalového tonu, v REM spánku svalová atonie ~~ změny krevního tlaku, tepové a dechové frekvence • Cyklicita: Střídání NREM a REM fáze spánku v 90–110minutových cyklech, u dospělých 4–6× během noci. • Rytmicita: Pravidelné opakování v rámci 24hodinového cyklu dne a noci na podkladě externích a endogenních faktorů. • Změny mozkové aktivity, patrné na EEG: postupné zpomalování základního rytmu a výskyt specifických grafolementů v povrchovém NREM spánku (NREM 1+2), nástup pomalovlnné aktivity v hlubokém NREM spánku (NREM 3), desynchronizovaná rychlá aktivita v REM spánku (tab. 1.1).
Délka spánku Potřeba spánku závisí na věku a řadě individuálních faktorů. Dostatečná délka spánku je taková, která umožňuje jedinci plně obnovit fyzické a psychické funkce, udržet bdělost a optimální výkon během dne. U dospělých se nejčastěji pohybuje v rozmezí 7–9 hodin za noc, při kratším spánku se začínají projevovat známky spánkové deprivace. Délka spánku se s věkem postupně snižuje a rovněž dochází k výrazným změnám jeho struktury (obr. 1.1).
13
SpánKoVá MeDicína pro praxi
tabulka 1.1 Charakteristika jednotlivých spánkových stadií
Bdělost (Wake)
nreM spánek
Stadium
eeg nález
frekvence vln
nerelaxovaná bdělost
beta
> 13 Hz
relaxovaná bdělost
převážně alfa, příměs beta a theta
8–13 Hz
nreM 1
dominantně theta, ostré vertexové vlny
4–7 Hz
nreM 2
theta
4–7 Hz
spánková vřetena
11–16 Hz
K‑komplexy (bifázická pomalá vlna, > 0,5 s + vřeteno)
reM spánek
nreM 3
delta vlny min. ve 20 % epochy** (min. amplituda 75 uV)
< 4 Hz
reM EOG:
nízkovoltážní desynchronizovaná aktivita, aktivita theta, alfa, nekonstantně pilovité vlny
4–13 Hz
EEG:
* Zastoupení bdělosti v průběhu spánku (WASO – Wakefulness After Sleep Onset, bdělost po usnutí) ** Spánková stadia se hodnotí na základě EEG, EOG a EMG charakteristik po tzv. epochách, což je 30sekundový úsek PSG záznamu
14
SpánKoVá MeDicína pro praxi
20
délka spánku (h)
15
variabilní rozmezí nreM spánek reM spánek
14–17 12–16
11–14
10
10–13 9–11
8–10
7–9
7–8
25–40 %
25 %
25 %
20–25 %
20–25 %
20–25 %
20–25 %
Batolata (1–2 roky)
předškolní věk (3–5 let)
Školní věk (6–12 let)
Dospívající (13–17 let)
Dospělí (18–64 let)
Starší dospělí (65+ let)
0
novorozenci (0–3 M)
35–55 %
Kojenci (4–11 M)
5
obr. 1.1 Změna délky spánku v průběhu ontogeneze
1.2
homeoStatická a cirkadiánní regulace Spánku
homeostatická regulace (proces S) Homeostatická regulace (proces S) je založená na principu rovnováhy mezi bdělostí a spánkem. Klíčovou roli zde hraje spánkový tlak, který narůstá s délkou bdělosti. Je způsoben akumulací adenosinu a dalších somnogenních substancí v mozku, což vede k aktivaci spánkových center, především ventrolaterálního preoptického jádra (VLPO) v hypothalamu. Během spánku dochází k metabolickému odbourávání adenosinu, což postupně spánkový tlak snižuje a připravuje tělo na probuzení. Tento proces je klíčový např. při spánkové deprivaci, kdy se spánkový tlak výrazně zvyšuje.
cirkadiánní regulace (proces c) Cirkadiánní regulace (proces C), resp. cirkadiánní rytmy řízené suprachiasmatickými jádry (SCN) v hypothalamu, synchronizují spánkový cyklus s cyklem dne a noci. SCN plní funkci hlavních biologických hodin organismu. Cestou retino-hypothalamického traktu přijímá signály
16
záKlaDní fyziologie SpánKu
práh usnutí
práh probuzení
Spánek
spánkový tlak = proces S
bdělost
melatonin
proces c 9:00
12:00
15:00
18:00
21:00
24:00
3:00
6:00
9:00
obr. 1.2 Borbélyho model regulace spánku: homeostatická a cirkadiánní regulace (uprave‑ no podle Borbély AA, 2016) o světle, na základě kterých ovlivňuje produkci melatoninu epifýzou. Hladina melatoninu se zvyšuje v noci, je to nejvýznamnější endogenní časový signál, který signalizuje nastávající noc (nikoli spánek) a pomáhá synchronizaci biologických rytmů s přirozeným střídáním světla a tmy. Cirkadiánní aspekty regulace spánku jsou detailně popsány v kap. 7 Poruchy cirkadiánního časového systému. Na rozdíl od procesu S je proces C nezávislý na předchozí délce či kvalitě spánku.
interakce procesu S a procesu c Homeostatický a cirkadiánní proces fungují v těsné souhře, přičemž jejich interakce určuje optimální načasování spánku. Spánek obvykle nastává, když je spánkový tlak (proces S) vysoký a cirkadiánní stimulace bdělosti (proces C) klesá. Naopak probouzení je usnadněno, když je spánkový tlak nízký a cirkadiánní podpora bdělosti narůstá (obr. 1.2). Desynchronizace těchto procesů, například při práci na směny, může vést k projevům insomnie nebo nadměrné denní spavosti.
17
SpánKoVá MeDicína pro praxi
1.3
neurální regulace
Spánek a bdělost jsou řízeny komplexními nervovými okruhy, které zahrnují různé mozkové oblasti a neurotransmitery. Tyto okruhy zajišťují nejen přechody mezi bdělostí, NREM a REM spánkem, ale i stabilitu jednotlivých stavů a jejich fyziologické charakteristiky.
1) Bdělost Bdělost je udržovaná převážně kmenovými strukturami ascendentního retikulárního aktivačního systému (ARAS). Tato jádra můžeme dále rozdělit na cholinergní a monoaminergní, přičemž cholinergní jádra kůru aktivují primárně cestou thalamu, monoaminergní jádra projikují přímo do kortexu. Významnou roli ve stabilizaci celého systému hrají neurony laterálního hypothalamu (LH) produkující hypokretin (orexin) – obr. 1.3, 1.4, tab. 1.2.
2) nreM spánek NREM spánek je charakterizován postupným útlumem aktivity systémů udržujících bdělost a synchronizací neuronální aktivity v mozkové kůře. Klíčovou strukturou zodpovědnou za zahájení a udržení NREM spánku je ventrolaterální preoptické jádro (VLPO) v hypothalamu. To uvolňuje inhibiční neurotransmitery GABA a galanin, které potlačují aktivitu neuronů v ARAS. Tento proces vede k redukci kortikální aktivity a nástupu spánku. Během NREM spánku dochází ke změnám v thalamo-kortikálních okruzích. Aktivita ARAS je výrazně snížena, což umožňuje thalamokortikální synchronizaci. Tato synchronizace je viditelná na EEG ve formě pomalých vln (delta aktivita), které charakterizují hluboký spánek a regeneraci neuronálních funkcí. NREM spánek je také klíčový pro funkci glymfatického systému, který odstraňuje metabolické odpadní látky z mozku, včetně beta-amyloidu, čímž přispívá k prevenci neurodegenerativních onemocnění (obr. 1.5, tab. 1.3).
18
2 Přístup k pacientovi s poruchou spánku Jitka Bušková, Denisa Manková, Lucie Urbanová
2.1
Anamnéza
Minimum pro praxi »» Anamnéza je hlavním nástrojem diagnostiky spánkových poruch. »» Na spánkových obtížích se často podílí nevhodná spánková hygiena, včetně nepravidelného spánkového režimu, užívání léků či návykových látek, nebo je patrný vliv komorbidních onemocnění. »» Souběžný výskyt několika spánkových poruch je běžný a může komplikovat diagnostiku i léčbu. »» Klíčová je správná indikace k vyšetření ve spánkové laboratoři, která by měla být podložena důkladným klinickým vyšetřením a odpovídajícím doporu‑ čením. Za ideálních okolností by se prvního vyšetření měl účastnit také ložnicový partner, rodič či pečovatel pacienta. Jejich přítomnost umožňuje získat přesnější anamnestické údaje a komplexnější pohled na pacientovy obtíže.
Nynější onemocnění Nynější onemocnění zahrnuje podrobný popis klinických příznaků, včetně jejich začátku a vývoje, rovněž také specifikaci, ve které části noci se objevují.
Spánková anamnéza • Režim spánku zahrnuje údaje o délce, kvalitě, pravidelnosti a časování spánku, v současné době i před začátkem obtíží. Zajímá nás typická noc, ev. rozdíly mezi pracovním týdnem a víkendem, dále preferovaná doba spánku, pokud by se dotyčný nemusel řídit vnějšími okolnostmi. • Spánková hygiena včetně prostředí a podmínek pro spánek.
27
Spánková medicína pro praxi
Tabulka 2.1 Anamnéza pacienta s poruchou spánku Spánek usínání
spánek
probouzení
• obvyklý čas uléhání • obvyklý čas usínání • zhasnutí světla • pozitivní/negativní faktory ovlivňující usínání • aktivita/anxieta/ ospalost • RLS • hypnagogické záškuby, ev. halucinace
• subjektivní kvalita • celková délka spánku • počet probuzení (průběh, příčiny, délka) • chrápání, kašel, lapání po dechu, zástavy dechu • pocení, reflux, bolesti aj. • pohyby, chování, vokalizace • sny a jejich charakter
• čas probuzení – pracovní dny/víkend • čas vstávání – pracovní dny/víkend • způsob buzení (budík, jiná osoba, spontánně) • pocit osvěžení • inercie*, sp. opilost • bolest hlavy • sucho v ústech
Denní příznaky • únava • denní spavost (charakter – usínání v klidu nebo při aktivní činnosti, počet zdřímnutí, jejich délka, pocit osvěžení, sny) • porucha koncentrace (paměť) • mentální mlha • iritabilita • kataplexie
* Inercie je přechodný fyziologický stav, který bývá přítomen při probouzení a je charakterizovaný sníženou úrovní bdělosti, sníženou kognitivní výkonností a zhoršenou koordinací.
• Ověření přítomnosti dalších obtíží spojených se spánkem či spánkových poruch a somatických/psychických onemocnění, které ovlivňují délku, kvalitu, pravidelnost a časování spánku (např. ortopnoe, dyspnoe, palpitace, GER, nykturie, bolesti apod.). • Dosavadní terapeutické intervence a jejich účinnost. Dotazování lze také rozdělit na otázky vztahující se ke spánku (doba usínání – spánek – probouzení), nutné je nezapomenout na denní příznaky (tab. 2.1).
Rodinná anamnéza • Rutinní RA, rozšířená o popis spánkových návyků v rodině a rodinného výskytu spánkových poruch.
Osobní anamnéza • Rutinní OA s důrazem na časovou souvislost mezi vznikem somatického onemocnění a výskytem spánkové poruchy, chirurgické intervence související s poruchou spánku. • Základní příčiny únavy: anemie, malignita, chronický zánět, diabetes mellitus, chronické onemocnění ledvin, hypothyreóza, depresivní porucha, chronický únavový syndrom, vliv medikace.
28
Přístup k pacientovi s poruchou spánku
Tabulka 2.2 Základní přehled léčiv, která mohou indukovat nebo zhoršovat poruchy spánku Spánková porucha
Léčiva
léčiva vyvolávající/ zhoršující nespavost
• volně prodejné léky s obsahem kofeinu – analgetika, dekongescens, prostředky podporující redukci hmotnosti, bylinné preparáty • agonisté dopaminu • kortikosteroidy (ve vyšších dávkách) • H1 antagonisté • SSRI • betablokátory • ACE inhibitory • blokátory receptoru angiotensin II • statiny • centrálně působící stimulancia
léčiva vyvolávající/ zhoršující poruchu dýchání ve spánku
• • • •
opiáty (indukují CSA i OSA) myorelaxancia, benzodiazepiny oxybát sodný antipsychotika (kvetiapin, olanzapin, risperidon aj.)
léčiva vyvolávající/ zhoršující denní ospalost/hypersomnii
• • • • •
sedativní hypnotika s dlouhým T1/2 benzodiazepiny (anxiolytická a protizáchvatová indikace) opiáty protizáchvatové léky, gabapentin/pregabalin/klonazepam H1 antagonisté, dopaminergní agonisté
léčiva vyvolávající/ zhoršující parasomnické projevy
NREM: • hypnotika (zolpidem) • antidepresiva, anxiolytika (TCA, SSRI, mirtazapin, bupropion) • antihistaminika • antipsychotika (kvetiapin, olanzapin) • lithium REM: • tricyklická antidepresiva • inhibitory monoaminooxidázy (IMAO) • SSRI, SNRI, NaSRI • ACE inhibitory • betablokátory
léčiva vyvolávající/ zhoršující poruchu pohybu ve spánku (RLS/PLMS aj.)
• antidepresiva u některých pacientů (SSRI, TCA, mirtazapin) • antihistaminika (H2-blokátory) a některé antiemetika • antipsychotika
bruxismus
• • • •
protizáchvatové léky (LEV, CBZ, LMT, ZNS) benzodiazepiny, SSRI, SNRI antipsychotika methylfenidát
29
Spánková medicína pro praxi
Farmakologická anamnéza • Rutinní FA zahrnující užívání volně dostupných léčebných přípravků a bylinných preparátů, včetně hodnocení časové souvislosti mezi jejich nasazením/vysazením a spánkovými obtížemi (léky ovlivňujícími spánek, viz kap. 9). • Základní přehled léčiv, která mohou indukovat nebo zhoršovat poruchy spánku, udává tab. 2.2.
Psychiatrická anamnéza • Stanovené diagnózy, probíhající ambulantní léčba, předchozí hospitalizace, případně suicidalita.
Gynekologická anamnéza • Rutinní GA včetně hodnocení souvislosti mezi spánkovými potížemi a menstruačním cyklem či menopauzou.
Užívání návykových látek • Kouření, alkohol a jiné návykové látky, včetně kofeinu (s uvedením množství a doby jejich užívání během dne).
Alergie • Rutinní AA a souvislost s kvalitou spánku, léková alergie.
Sociální anamnéza • Zaměstnání, pravidelný nebo směnný pracovní režim, včetně rozpisu směn. • Denní fungování pacienta a jeho kvalita života, včetně vlivu pracovních, zdravotních a sociálních faktorů na kvalitu spánku. • Řidičské oprávnění. Uvádíme základní algoritmy diferenciální diagnostiky hlavních spánkových obtíží (obr. 2.1–2.3). Cílem těchto algoritmů je poukázat na široké spektrum spánkových poruch, které je třeba při diagnostice zohlednit.
Fyzikální vyšetření • Typ prováděného vyšetření závisí na povaze příznaků, kvůli kterým pacient přichází. • Poruchy spánku mohou mít komplexní, multifaktoriální etiologii, zahrnující příčiny z různých odborných oblastí. Například nespavost může u stejného pacienta souviset s úzkostnou poruchou i s poruchou dýchání ve spánku.
30
Potíže s usínáním a/nebo udržením spánku
Špatná spánková hygiena?
Potřeba krátkého spánku (short sleeper)?
NE
NE
Chronické obtíže
Přítomnost psychické poruchy (úzkostná porucha, deprese, porucha osobnosti aj.)
Identifikace spouštěče a/nebo stresoru
Akutní obtíže
NE
Somatické onemocnění (interní, revmatologické, endokrinologické, neurologické aj.)
NE
Alkohol, návykové látky a medikace indukující insomnii
ANO
ANO
ANO
Insomnie asociovaná s psychickou poruchou
Insomnie asociovaná se somatickým onemocněním
Insomnie asociovaná s užíváním návykových látek
NE
Mispercepce spánku
ANO
Abnormální nebo nepravidelný spánkový režim
Jiné spánkové poruchy (RLS, PLMD, spánková apnoe)
NE
ANO
ANO
Porucha cirkadiánního rytmu
Insomnie asociovaná s jinou poruchou spánku
a/nebo
NE
Negativní postoje k spánku, dysfunkční přesvědčení a úzkostné obavy spojené se spánkem nebo ulehnutím
a/nebo
ANO
Osobnostní rysy (úzkostné, obsedantně-kompulzivní a perfekcionistické tendence spojené s hyperarousalem) ANO
CHRONICKÁ IN S O M NIE
Obr. 2.1 Základní diferenciálně-diagnostický algoritmus pro potíže s usínáním a/nebo udržením spánku
31
Spánková medicína pro praxi
Základní fyzikální vyšetření by mělo být zaměřeno na klíčové příznaky, které mohou poskytnout důležité informace pro stanovení diagnózy: • BMI (typ obezity), TK (+ dotaz na ortostatickou hypotenzi), puls, obvod krku • výskyt hematomů, lacerace nejasného původu, ev. morsura jazyka • mentální status, orientační posouzení kognice • únava/ospalost • ortopnoe, nazální dýchání • postavení čelisti, deformity kraniofaciálního a hrudního skeletu • nazofarynx, orofarynx: deviace nosního septa, hypertrofie sliznic, nosní polypy, kořen jazyka, měkké patro, úvula, velikost tonzil • Mallampati, Friedman (viz kap. 4) Podrobné vyšetření dále zahrnuje interní vyšetření (kardiologické, pneu mologické, endokrinologické apod.), ORL vyšetření, stomatologické, neurologické nebo psychiatrické vyšetření, dle specializace lékaře.
2.2
Spánková hygiena
Spánková hygiena je základním pilířem zdravého životního stylu a hraje klíčovou roli jak v primární prevenci, tak v léčbě spánkových poruch. Ačkoli sama o sobě často nestačí k vyřešení spánkových problémů, vytváří nezbytný rámec pro efektivitu dalších terapeutických postupů. Pravidla spánkové hygieny je třeba vnímat jako nástroj, který je nejprve nutné pochopit. Při jejich sdělování je důležité vysvětlit základní fakta o spánku a cirkadiánním rytmu – jak fungují a co je ovlivňuje. Lepší porozumění spánkovým mechanismům zvyšuje pravděpodobnost dodržování těchto pravidel.
Pravidla spánkové hygieny Pravidla spánkové hygieny lze rozdělit do čtyř hlavních oblastí: 1. Nastavení spánkového režimu (tab. 2.3) 2. Večerní režim (tab. 2.4) 3. Zdravý životní styl (tab. 2.5) 4. Příjemné prostředí ložnice (tab. 2.6)
34
Přístup k pacientovi s poruchou spánku
Tabulka 2.3 Nastavení spánkového režimu Doporučení
Vysvětlení
Uléhejte a vstávejte přibližně ve stejnou dobu (± 30 minut), včetně víkendů.
Pravidelný čas usínání a vstávání synchronizuje biologické hodiny, což zlepšuje jak kvalitu, tak množství spánku.
Pokud potřebujete upravit svůj spánkový režim, posunujte čas usínání a vstávání postupně, ideálně o 20–30 minut týdně.
Postupné úpravy spánkového režimu umožňují tělu se přirozeně přizpůsobit novému rytmu. Tím se minimalizují negativní dopady na kvalitu spánku i celkovou pohodu.
Krátké zdřímnutí do 20 minut, ideálně brzy odpoledne. Při problémech s večerním usínáním či brzkém probuzení zdřímnutí zcela vynechejte.
Delší zdřímnutí vede ke snížení spánkového tlaku, nižšímu pocitu únavy. Současně může při přechodu do hluboké fáze spánku (NREM 3) akcentovat spánkovou inercii po probuzení.
Tabulka 2.4 Večerní režim Doporučení
Vysvětlení
Udržujte konzistentní večerní režim (rutinní činnosti, jako je oblékání pyžama a čištění zubů, vám pomohou připravit tělo na spánek).
Tyto rutinní činnosti pomáhají mozku rozpoznat, že se blíží čas spánku, a vytvářejí tak silné asociace, které podporují usínání.
Ztlumte večerní osvětlení (teplé barvy, intenzita) a používejte světla umístěná níže, nikoliv nad hlavou.
Podobné podmínky jako při západu slunce, tedy tlumené osvětlení s teplými barvami, pomáhají snížit stimulační vliv světla na cirkadiánní rytmus a připravují tělo na spánek.
Vyhraďte si 30–60 minut na uklidnění, například poslechem hudby, čtením, relaxačními cvičeními (bodyscan, yoga nidra) nebo dechovými technikami.
Relaxační aktivity pomáhají snižovat stres, aktivují parasympatický nervový systém, který podporuje odpočinek a regeneraci, a tím připravují tělo na spánek.
„Nechávejte problémy za dveřmi ložnice“: Shrňte den a sepište „seznam starostí“ nebo „úkolů“ alespoň 30 minut před spaním.
Uspořádání myšlenek před spaním pomáhá zamezit nočnímu přemýšlení a podporuje klidný spánek.
Vypněte veškerou elektroniku 60–90 minut před spaním.
Elektronika před spaním vede k mentální stimulaci a negativně ovlivňuje cirkadiánní rytmus díky modrému světlu, které potlačuje produkci melatoninu.
Pokud neusnete do 20 minut, vstaňte a věnujte se uklidňujícím činnostem, než se znovu pokusíte usnout.
Je důležité vytvářet pozitivní asociaci mezi postelí a klidem nebo spánkem, aby se postel nestala místem spojeným s úzkostí nebo frustrací.
35
Přístup k pacientovi s poruchou spánku
Doporučení na závěr Při aplikování pravidel spánkové hygieny je nutné individuálně zkoušet a přizpůsobovat. Každý jedinec je unikátní včetně kombinace životního stylu, možností, chronotypu, věku, genetických predispozic, jako je například polymorfismus adenosinových receptorů aj. Pravidla nejsou pevně daná a lze je přizpůsobit potřebám a podmínkám daného jedince. Jedno pravidlo je však nadřazené a důležité pro všechny, a to pravidelný spánkový režim. Jak ukazuje nedávná kohortová studie Windred a kolegů (2024), pravidelnost spánku je silnějším prediktorem úmrtí, než je délka spánku.
Spánkové návyky pro pracovníky ve směnném provozu Standardní pokyny pro spánkovou hygienu často nevyhovují potřebám pracovníků ve směnném režimu, což vyžaduje individuálně přizpůsobený přístup. Níže uvedené pokyny mají pracovníkům ve směnném provoze poskytnout rady týkající se zdravých spánkových návyků, které mohou zlepšit kvalitu jejich spánku (obr. 2.4). Tyto pokyny jsou podloženy vědeckými důkazy a nabízejí strategie, které jsou účinné u většiny lidí. V obrázku 2.5 je podrobně popsán přechod mezi volnými dny a směnami, stejně jako mezi jednotlivými směnami.
Konzistentní spánkový režim jako základ •m inimalizujte změny v pracovním režimu • s třídání směn by mělo probíhat po směru hodinových ručiček, tzn. nová směna začne později než předchozí • u držujte podobný režim spánku pro každý typ směny (např. doba spánku A pro denní směny, doba spánku B pro odpolední atd.) • p ři práci na stejné směně dodržujte stejný režim ve dnech práce i volna • s měna by neměla trvat déle než 24 hodin • k rátké zdřímnutí (15–20 minut) zvyšuje bdělost, delší spánek (90 minut) pomáhá snížit spánkový dluh • delšímu zdřímnutí se vyhněte 4–6 hodin před hlavním spánkem
Cíl: synchronizace systému
Obr. 2.4 Základní doporučení k udržení konzistentního spánkového režimu pro pracovníky ve směnném provozu
37
příStup K pacientoVi S porucHou SpánKu
2.4
vyŠetření Spánku
Screeningové metody pro domácí testování spánku Screeningové metody pro domácí testování spánku představují jednoduché neinvazivní metody jako je oxymetrie, Apnealink, aplikace pro smartphone aj. Lze je využít jako screeningové testy u pacientů s vysokým rizikem OSA, pro její přesnou diagnostiku s určením stupně závažnosti jsou však nedostačující. Na základě jejich výsledků je pacientovi doporučeno podrobnější vyšetření.
limitovaná polygrafie Limitovaná (vícekanálová) polygrafi e (HSAT) slouží k domácí diagnostice poruch dýchání ve spánku, vyšetření může však také probíhat ve spánkové laboratoři (obr. 2.9). Na jejím základě lze určit intenzitu a typ poruchy dýchání (obstrukční / centrální), případně její vazbu na polohu ve spánku. Ke sledovaným parametrům patří dýchací zvuky, proud vzduchu před nosem a ústy, pohyby hrudníku a břicha, jednosvodové EKG, transkutánní oxymetrie, srdeční frekvence a poloha trupu během spánku. Představuje nejrozšířenější metodu vyšetření při podezření na poruchu dýchání ve spánku.
video-polysomnografie Video-polysomnografi e (v-PSG) je nejpodrobnější a zároveň nejméně dostupná metoda vyšetření spánku. Probíhá nejčastěji za hospitalizace ve spánkových centrech, nicméně lze ji provádět i v domácích podmínkách. Poskytuje cenné informace o délce a kvalitě spánku, přičemž se zaměřuje především na identifi kaci poruch spánku. Obvyklé indikace shrnuje tab. 2.21.
obr. 2.9 Limitovaná polygrafie (5minutová epocha)
53
Rejstřík
A abnormální události/chování vázané na spánek, diferenciálnědiagnostický algoritmus 33 ABPAP (auto-bilevel PAP) 86, 104 –– s proměnlivou objemovou podporou 86, 105 adenotonzilektomie 102 adenotonzilotomie 102 agomelatin 251 agonisté –– benzodiazepinových receptorů 153 –– GABA-B receptoru 153 –– melatoninových receptorů 75, 76 –– orexinových receptorů 75 AHI (apnoe-hypopnoe index) 81 aktigrafie 55 –– u idiopatické hypersomnie 139 –– u narkolepsie 134 –– u poruchy spánku spojené se směnným provozem 215 –– u poruchy spojené se zpožděnou fází spánku 205 –– u poruchy spojené s nepravidelným, nikoliv však 24hodinovým rytmem spánku a bdění 213 –– u poruchy spojené s nepravidelným rytmem spánku a bdění 211 –– u poruchy spojené s předsunutou fází spánku 208 akutní stresová reakce 181 alergie 30 alprazolam 253
amitriptylin 76, 254 anamnéza pacienta s poruchou spánku 27 anorexie 137 antidepresiva 73 –– noradrenergní a specifická serotoninergní 153 –– sedativní 76 –– tricyklická 153, 185 antihistaminika 74, 76 antikonvulziva 76 antipsychotika 74, 153 –– sedativní 76 APAP (auto-adjusting PAP) 86, 104 apnoe 80, 81 –– centrální 80 –– smíšená 80 architektura spánku 24 armodafinil 256 arousal threshold 89 ASV (adaptive servo-ventilation) 86, 105
B bdělost 18, 20 behaviorální a environmentální regulace 23 benzodiazepiny 73, 75 Berlínský dotazník 46 betablokátory 153 bisulpin 76 body mass index (BMI) 34, 91 bolest hlavy, clusterová 189 BPAP S (bilevel PAP – spontaneous) 86, 104
337
Spánková medicína pro praxi
BPAP ST (bilevel PAP – spontaneous-timed) 86, 105 bruxismus –– a léčiva 29 –– související se spánkem 241, 330 –– – diferenciální diagnostika 244 bupropion 258
C Cannabis 76 centrální generátory pohybových vzorců 159 centrální hypersomnie 130 –– diagnostická kritéria 140 centrální poruchy s hypersomnolencí 130 centrální spánková apnoe (CSA) 111 –– diferenciální diagnostika 115 –– etiologie 113 –– léčba 115 –– primární 117, 317 –– při hyperkapnii 118 –– při periodickém dýchání ve velké nadmořské výšce 319 –– při poruše dechového centra 118 –– s Cheyneovým-Stokesovým dýcháním 318, 319 –– s vysokým loop gainem 117 –– terapeutické intervence 113 –– vyvolaná léčbou 117, 318 –– vyvolaná lékem či návykovou látkou 320 cinalozepam 75 circulatory delay 90 cirkadiánní časový systém 48, 190 –– organizace 193 cirkadiánní regulace (proces C) 16 cirkadiánní rytmy 190 citalopram 259 controller gain 90 CPAP (continuous positive airway pressure) 86, 104, 163
338
Č čelist, postavení 34
D daridorexant 75, 261 deformity kraniofaciálního a hrudního skeletu 34 délka spánku, změna v průběhu ontogeneze 16 denní ospalost a léčiva 29 denní spavost –– diferenciálně-diagnostický algoritmus 32 –– nadměrná 42, 132 desaturace 81 diagnostická kritéria podle ICSD3-TR 316 diazepam 75, 262 disociativní porucha vázaná na spánek 163 DOPA agonisté 228 dotazník –– Dotazník pro hodnocení generalizované úzkostné poruchy (GAD-7) 52 –– Dotazník ranních a večerních typů (MEQ) 48 –– Dotazník zdravotního stavu pacienta (PHQ-9) 51 –– screeningový, RBD 47 –– STOP-BANG 47 doxepin 76 dýchání ve spánku, fyziologie 79
E elektroencefalografie 54 elektromyografie 54 elektrookulografie 54 endoskopie v uměle navozeném spánku (DISE) 92 enuréza 186, 327 epiglotektomie 101 epiglotoplastika 101
Rejstřík
epileptické záchvaty ve spánku 156 epileptochirurgie 163 Epworthská škála spavosti (ESS) 42, 43 escitalopram 264 eszopiklon 75, 265
F farmakologická anamnéza 30 farmakoterapie ve spánkové medicíně 251 fluoxetin 266 fokální kortikální dysplázie 160 fytoterapeutika 74, 76 fyzikální vyšetření 30
G gabapentin 76, 268 groaning viz katathrenie gynekologická anamnéza 30
H halucinace vázané na spánek 184, 326 hematomy 34 homeostatická regulace (proces S) 16 Humulus 76 hydroxyzin 76, 270 hyperkinetické záchvaty 156 –– frontálního a extrafrontálního původu 158 hypermotorická epilepsie vázaná na spánek (SHE) 156 –– diferenciální diagnostika 161 –– farmakologická léčba 162 hypersomnie 44 –– a léčiva 29 –– idiopatická 323 hypnagogické halucinace 132 hypnogram 24 hypnopompické halucinace 132
hypokretin, stanovení hladiny 132, 134 hypopnoe 80, 81 hypoventilace 118 –– centrálně navozená 123 –– centrální, s hypothalamickou dysfunkcí s pozdním začátkem 321 –– diferenciální diagnostika 124 –– idiopatická centrální alveolární 320 –– léčba 125 –– lékově nebo toxicky navozená 121 –– při CHOPN 121 –– při nervosvalových onemocněních 121 –– při obezitě viz hypoventilační syndrom při obezitě (OHS) –– při restriktivním onemocnění hrudníku nebo plic 121 –– v důsledku somatického onemocnění vázaná na spánek 321 –– v důsledku užívání léků a chemických látek vázaná na spánek 321 hypoventilační syndrom při obezitě (OHS) 120, 122, 320 hypoxemie vázaná na spánek 322 hypoxic burden 81 hypoxie 127
Ch Cheyneovo-Stokesovo dýchání 112, 117, 318, 319 chirurgie k léčbě OSA 102 chirurgie k redukci ronchopatie 102 chlorprothixen 76, 271 chrápání 88, 128 –– chirurgická léčba 99 chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) 119, 122 chronotyp 48, 197
339
Spánková medicína pro praxi
I idiopatická centrální alveolární hypoventilace 320 idiopatická hypersomnie 134, 137, 140, 323 –– diferenciální diagnostika 139, 141 index tíže nespavosti (ISS) 42 inhibitor zpětného vychytávání noradrenalinu a dopaminu 153 insomnie 42, 59 –– diagnostika 62 –– diferenciální diagnostika 67 –– check-list pro anamnézu 63 –– chronická 316 –– léčba 68 –– – farmakologická 73 –– – nefarmakologická 68 –– medikace 75 –– spánková restrikce 70 –– spánkový deník 71 inzula 157
J jet-lag 217 –– sociální 198
K karbamazepin 163 kardiorespirační parametry 54 kataplexie 132 katathrenie 128 klasifikace oblasti orofaryngu –– podle Friedmana 34, 93 –– podle Mallampatiho 92 –– VOTE 95 Kleineův-Levinův syndrom 140, 142, 323 –– léčba 143 klomipramin 273 klonazepam 274 kognitivně-behaviorální terapie u insomnie 68 krevní plyny 124 kritický uzavírací tlak (Pcrit) 89
340
krk, obvod 34, 91 křeče v dolních končetinách související se spánkem 238, 330 –– léčba 240 kvalita spánku 40
L laboratorní vyšetření u insomnie 65 lacerace 34 Lavandula 76 léčiva související s poruchami spánku 29 léky vyvolávající CSA 118 lemborexant 75, 276 Lennoxův-Gastautův syndrom 156 levomepromazin 277 limitovaná polygrafie 53 loop gain 90 ložnice, prostředí 36
M MAPI Research Trust 39 Matricaria chamomilla 76 maxillo-mandibulární předsun 101 melatonin 74, 76, 279 –– role v regulaci cirkadiánního systému 196 Melissa officinalis 76 melperon 76, 281 mentální status 34 methylfenidát 282 Mezinárodní škála tíže RLS (IRLS) 49 mianserin 284 midazolam 75 mindfulness 166 minimální SpO2 81 mirtazapin 76, 285 Mnichovský dotazník chronotypu (MCTQ) 48 modafinil 286 molekulární hodinový mechanismus 191 morsura jazyka 34
Rejstřík
N nadmořská výška 117 narkolepsie 45, 130 –– farmakologická léčba 135, 136 –– typu 1 130, 140, 322 –– typu 2 130, 134, 140, 322 návykové látky 30, 118 nazální dýchání 34 nazofarynx 34 nervosvalová onemocnění 119, 123 nespavost viz také insomnie –– a léčiva 29 –– chronická 316 neurální regulace 18 noční děsy 148, 151, 325 –– diferenciální diagnostika 164 noční enuréza v dospělém věku 186, 327 noční můry 180 –– diferenciální diagnostika 164 –– idiopatické 181 –– s posttraumatickou etiologií 181 –– vyvolávající léky 183 NREM parasomnie 146, 324 –– diferenciální diagnostika 155, 161 –– faktory ovlivňující vulnerabilitu k výskytu 153 –– léčba 165 –– – farmakologická 166 –– požadavky na PSG vyšetření 154 –– red flags 154 –– vyvolávající léky 153 NREM spánek 18 –– dýchání 79 –– hlavní struktury a neurotransmitery 21
O obezita 137, 320 obstrukční apnoe 80 obstrukční spánková apnoe (OSA) 47, 87, 137, 317 –– diagnostika 91 –– dospělého věku 87
–– endotypy 90 –– léčba 97 –– – farmakologická 110 –– – chirurgická 102 –– polohově vázaná 108 –– posudkové hledisko, řízení motorových vozidel a oznamovací povinnost 110 –– příznaky 88 –– režimová a behaviorální opatření 97 oční anamnéza 213 ODI (oxygen desaturation index) 81 olanzapin 76, 287 onemocnění s hypoventilací během spánku 118 –– diferenciální diagnostika 124 –– léčba 125 onemocnění s hypoxií během spánku 127 opiáty 230 orální aparáty 107 orientační posouzení kognice 34 orofarynx 34 ortopnoe 34 ospalost 34 oxazepam 75, 289 oxybát sodný 290 oxykodon – naloxon 291
P panická ataka 164 PAP terapie 104 –– efektivita 106 –– indikace 104 –– komplikace 106 –– režimy 85 parasomnia overlap syndrom 173 parasomnické projevy a léčiva 29 parasomnie 47, 145 paroxysmální hemikranie, chronická 189 paroxysmální probuzení 158 Passiflora incarnata 76 pavor nocturnus viz noční děsy
341
Spánková medicína pro praxi
pitolisant 293 Pittsburský index kvality spánku (PSQI) 40 plant gain 90 polohová terapie 108 polohově vázaná OSA 108 polygrafie –– u poruch dýchání ve spánku 96 –– základní respirační parametry 81 porucha/y –– cirkadiánního časového systému 48, 190, 201, 327 –– dýchání ve spánku 46, 78, 317 –– – a léčiva 29 –– – diferenciální diagnostika 98 –– – rozdělení dle ICSD-3-TR 85 –– – spojené s hypoventilací 118 –– chování v REM spánku 168, 325 –– – diferenciální diagnostika 173 –– – farmakologická léčba 173 –– – izolovaná forma 170 –– – léky indukovaná 172 –– – sekundární forma 170 –– pohybu související se spánkem 49, 219 –– – a léčiva 29 –– probouzecích mechanismů 147 –– příjmu potravy vázaná na spánek 164, 325 –– s nočními můrami 180, 326 –– související se změnou časových pásem (jet-lag) 217, 329 –– spánku s periodickými pohyby končetinami 232, 330 –– – diferenciální diagnostika 235 –– – léčba 238 –– spánku spojená se směnným provozem 214 –– spánku s rytmickými pohyby 244, 331 –– – diferenciální diagnostika 247 –– – léčba 246 –– spojená se směnným provozem 329
342
–– spojená se zpožděnou fází spánku a bdění 203, 327 –– spojená s nepravidelným, nikoliv však 24hodinovým rytmem spánku a bdění 212 –– spojená s nepravidelným rytmem spánku a bdění 209, 328 –– spojená s pravidelným, nikoliv však 24hodinovým rytmem spánku a bdění 328 –– spojená s předsunutou fází spánku 207 –– spojená s předsunutou fází spánku a bdění 328 posouzení psychického stavu a chování 213 postero-anteriorní gradient 157 posttraumatická stresová porucha 177 potíže s usínáním a/nebo udržením spánku, diferenciálně-diagnostický algoritmus 31 potřeba spánku 13 pramipexol 294 pregabalin 76, 295 probuzení se zmateností 148, 149, 324 promethazin 76, 296 propriospinální myoklonus při usínání 247, 331 protizáchvatová léčba 163 průměrná SpO2 81 přetlak v dýchacích cestách 85 viz také PAP terapie psychiatrická anamnéza 30 psychiatrické onemocnění 137, 177 –– a spánková restrikce 72 psychologické nástroje 51 psychometrické vlastnosti dotazníkových metod 40 puls 34
Q quetiapin 76, 298
Rejstřík
R radikální resekce kořene jazyka 100 radiofrekvenční termoablace 100 ramelteon 74, 76 RDI (respiratory disturbance index) 81 reaktivita faryngeální svaloviny na vznikající podtlak 89 rekurentní izolovaná spánková obrna 326 rekurentní izolovaná spánková obrna (RISP) 176 –– diferenciální diagnostika 178 –– léčba 178 –– praktická doporučení 179 REM parasomnie 168 REM spánek 21 –– dýchání 79 –– hlavní struktury a neurotransmitery 22 RERA (respiratory effort related arousal) 81, 84 restriktivní onemocnění hrudníku nebo plic 121, 123 režim spánku 27 ronchopatie viz chrápání ropinirol 300 rotigotin 301
Ř řízení motorových vozidel u OSA 110
S screeningové metody pro domácí testování spánku 53 selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu 153 sexsomnie 150 směnný provoz 214 –– spánkové návyky 37 sny u poruchy chování v REM spánku 169
sociální anamnéza 30 solriamfetol 302 somnambulismus 148, 150, 325 somnilokvie 152 spánek –– a mikrobiom 24 –– definice a význam 12 –– délka 13 –– funkce 13 –– charakteristika 13 –– chronický nedostatek 143 –– vyšetření 53 –– základní fyziologie 12 –– základní makrostrukturální parametry v dospělém věku 25 spánková anamnéza 27 spánková hygiena 27, 34 –– pravidla 34 –– u insomnie 68 spánková obrna 132 spánková restrikce u insomnie 68 spánková stadia, cyklické uspořádání a charakteristika 15, 24 spánkový deník 39, 41 –– u insomnie 64, 65 spánkový režim, nastavení 35 Spielmanův 3P model insomnie 61 stabilizátor nálady 153 stimulace n. hypoglossus 109 STOP-BANG 91 suprachiasmatické jádro 193 suvorexant 75, 304 světelné stimuly 194 syndrom –– exploze v hlavě 187, 327 –– insuficientního spánku 143, 324 –– neklidných nohou viz samostatné heslo syndrom neklidných nohou –– nočního přejídání 164 –– s centrální spánkovou apnoí 111 –– zvýšené rezistence horních cest dýchacích 87 syndrom neklidných nohou 220, 329 –– diferenciální diagnostika 226 –– léčba 227 –– škála tíže 50
343
Spánková medicína pro praxi
Š Škála tíže idiopatické hypersomnie (IHSS) 44 Škála tíže narkolepsie (NSS) 45 škály a dotazníky 39, 65
T T90 81 test mnohočetné latence usnutí 56 –– u idiopatické hypersomnie 139 test udržení bdělosti 56 Thymus serphyllum 76 tianeptin 305 tiaprid 76 tlak krve 34 tonicko-klonické záchvaty 156 tracheostomie 102 tramadol 306 trazodon 76, 307
U účinek světla 194 únava 34 –– základní příčiny 28 uvulopalatoplastika 99, 100 úzkostná porucha 177
V Valeriana officinalis 76 večerní režim 35
344
venlafaxin 309 ventilace během spánku, monitorace 124 video-polysomnografie 53 –– hlavní indikace 54 –– u idiopatické hypersomnie 139 –– u insomnie 65 –– u narkolepsie 134 –– u poruch dýchání ve spánku 96 –– u syndromu neklidných nohou 225 –– základní respirační parametry 81 vokalizace 156 –– u poruchy chování v REM spánku 169 vyšetření –– ORL 92 –– plic, funkční 124 –– spánku 53, 80
Z záchvatová sémiologie SHE 157 zaleplon 75, 310 závěs jazylky 101 zdravý životní styl 36 Z-hypnotika 73, 75 zolpidem 75, 312 zopiklon 75, 313
Ž železo 227