1.1 Současná AJCC klasifikace by měla být standar dem pro určení histopatologické diagnózy maligního melanomu. EK 100 % EK
AJCC klasifikace (American Joint Committee on Cancer) popisuje rozsah anatomického šíření maligního melanomu (tabulky 1.1–1.5).
a ktuální tn M klasifikace
Klasifikace nádorů je rozhodujícím základem pro jejich léčbu. Pokyny pro léčbu jsou založeny na aktuální TNM klasifikaci. V době konzultační konference k této verzi pokynů se jednalo o TNM klasifikaci AJCC z roku 2016.3
• Do roku 2016 platila 7. edice AJCC klasifikace.
• Od roku 2017 se ve stagingu maligního melanomu kůže opíráme o novou 8. edici AJCC klasifikace.4
Tato klasifikace vznikla za spolupráce expertů z MD Anderson Cancer Center, sídlícího v Houstonu (Texas, USA) pod záštitou University of Houston. Klasifikace je založena na datech získaných ze současných mezinárodních databází International Melanoma Database and Discovery Platform pro maligní melanom. Klíčová je přitom skutečnost, že využité záznamy pacientů pocházejí z 10 světových institucí z USA, Evropy a Austrálie. Do vyhodnocení byli zařazeni pacienti ve stadiu I–III, u kterých bylo onemocnění diagnostikováno a léčeno od roku 1998. Pacienti z tzv. „pre SLN“ éry (neboli z období před rokem 1990 až do poloviny 90. let) byli z finální analýzy cíleně vyřazeni. V tomto období ještě nebylo provedení biopsie sentinelové lymfatické uzliny (SLNB) u melanomů s Breslow > 1,0 mm považováno za zlatý standard péče. Do finální analýzy tak byli zařazeni pouze pacienti, u kterých při hodnotě Breslow > 1,0 mm byla provedena biopsie sentinelové lymfatické uzliny (celkem 43 792 pacientů). Pro vyhodnocení stadia IV byla využita data od pacientů z mezinárodní databáze melanomu ze starší 7. edice AJCC klasifikace (celkem
d iagnostika M aligního M elano M u
10 000 pacientů) a dále data z aktuálně publikovaných klinických studií. Přežívání v asociaci s maligním melanomem (MSS) bylo kalkulováno od data stanovení diagnózy maligního melanomu, přitom křivky přežití byly vyhotoveny dle KaplanovyMeierovy metody.
t – pri M ární tu M or
• TX je označení primárního tumoru, které použijeme ve chvíli, kdy není možné hodnotit tloušťku nádoru v milimetrech podle Breslowa (Br.), např. při provedení kyretáže primárního tumoru namísto excize.
• T0 představuje označení, které se využívá v případě primárního tumoru s neznámým origem/původem.
• Tis vyjadřuje melanoma in situ.
• T1a zahrnuje maligní melanomy s hodnotou Breslow < 0,8 mm (tedy 0,1–0,7 mm), současně bez přítomnosti ulcerace.
• T1b obsahuje maligní melanomy s hodnotou Breslow 0,8–1,0 mm nezávisle na statusu ulcerace nebo < 0,8 mm za přítomnosti ulcerace.
b iopsie sentinelové lymfatické uzliny
Nově je dle AJCC 8. edice doporučeno zvážit provedení biopsie sentinelové lymfatické uzliny (SLNB) od pT1b.
• V případě provedení SLNB (pacient hodnocen dle patologického stagingu) s negativním výsledkem je pacient automaticky zařazen do stadia IA.
• Naopak při neprovedení SLNB (pacient hodnocen dle klinického stagingu) je pacient automaticky zařazen do stadia IB (klade se tak větší důraz k provedení SLNB).
Hodnota Breslow 0,8 mm představuje novou arbitrární mez mezi pT1a a pT1b, a nahrazuje tak úroveň mitotické aktivity (počet mitóz na mm2). U pacientů s pT1a dosahuje riziko pozitivity SLN pouze < 5,0 %, zatímco riziko pozitivity SLN u pacientů s pT1b stoupá až na 5–10 %. Tito pacienti tedy mohou profitovat z provedení SLNB (při pozitivitě SLN automatické zařazení do stadia IIIA a možnost moderní adjuvantní terapie). Navíc pokud jsou přítomny další negativní faktory, jako jsou ≥ 2 mitózy na mm2, Clark IV–V nebo lymfovaskulární invaze, je riziko pozitivity ještě vyšší.
Provedení hodnocení úrovně mitotické aktivity u melanomu je stále doporučováno, přestože již není součástí AJCC klasifikace. Počet mitóz na mm2 může významně ovlivnit 5leté a 10leté MSS.
Jednu z dalších novinek v kategorii T představuje zaokrouhlování hodnoty Breslow na jedno desetinné místo, tedy od 1–4 směrem dolů a od 5 směrem nahoru.
(Primární tloušťku nádoru nelze určit, např. v případě kyretáže primárního tumoru.)
T0
(Primární melanom nelze identifikovat, např. klinicky okultní melanom nebo kompletně zregredovaný melanom.)
Tis (melanoma in situ)
tloušťka tumoru ulcerace
Nespecifikováno Nespecifikováno
Nespecifikováno Nespecifikováno
Nespecifikováno Nespecifikováno
T1 ≤ 1,0 mm
Neznámo nebo nespe cifikováno
T1a < 0,8 mm Bez ulcerace
T1b < 0,8 mm S ulcerací
0,8–1,0 mm S/bez ulcerace
T2 > 1,0–2,0 mm
Neznámo nebo nespe cifikováno
T2a > 1,0–2,0 mm Bez ulcerace
T2b > 1,0–2,0 mm S ulcerací
T3 > 2,0–4,0 mm
Neznámo nebo nespe cifikováno
T3a > 2,0–4,0 mm Bez ulcerace
T3b > 2,0–4,0 mm S ulcerací
T4 > 4,0 mm
Neznámo nebo nespe cifikováno
T4a > 4,0 mm Bez ulcerace
T4b > 4,0 mm S ulcerací
d iagnostika M aligního M elano M u
Mikrosatelity by již neměly být zahrnovány do měření tloušťky nádoru (naopak představují samostatnou skupinu ve stagingu spádových lymfatických uzlin, tedy Nc skupinu).
n – ly MFati C ké uzliny
Kategorie N představuje značně komplexní skupinu, která je nyní definována přítomností klinicky okultních nebo klinicky detekovatelných metastáz ve spádových lymfatických uzlinách (LU), dále přítomností mikrosatelitů, satelitů anebo intranzitních metastáz.
k linicky okultní metastázy
Klinicky okultní metastázy ve spádových LU jsou označeny jako N1a, N2a, N3a (dříve mikrometastázy). Jedná se o mikroskopicky prokázané metastázy ve spádových LU (např. při SLNB) při současné nepřítomnosti klinicky detekovatelných metastáz.
k linicky detekovatelné metastázy
Klinicky detekovatelné metastázy ve spádových LU (N1b, N2b, N3b) pak představují metastázy, které jsou detekovatelné palpací, ultrasonograficky (USG) či pomocí výpočetní tomografie (CT), dříve označované jako makrometastázy. Pacienti s klinicky okultními metastázami mají lepší prognózu než s klinicky detekovanými.
Mikrosatelity, satelity anebo in-tranzitní metastázy
Poslední skupinu představují mikrosatelity, satelity anebo intranzitní metastázy, které mohou být přítomny buď zcela izolovaně, anebo v kombinaci s klinicky okultními nebo klinicky detekovatelnými metastázami ve spádových LU (N1c, N2c, N3c).
Označení čísla 1–3 udává počet postižených spádových LU:
• u N1a/b je postižena 1 LU,
• u N2a/b jsou postiženy 2–3 LU,
• u N3a/b jsou postiženy 4 a více LU anebo spečený paket LU (tedy minimálně 2 spolu splývající LU).
V případě N1c není postižena žádná spádová LU, pouze je přítomen satelit, mikrosatelit anebo intranzitní metastáza. Při N2c je postižena 1 spádová LU v kombinaci se satelity, mikrosatelity anebo intranzitními metastázami. A nakonec při N3c jsou postiženy 2 a více spádových LU nebo spečený paket LU
Maligní M elano M – diagnostika a léčba
tabulka 1.2 N klasifikace maligního melanomu (AJCC 8/UICC 2016)
n klasifikace počet lymfatických uzlin zasažených metastázou
Nx
přítomnost in-tranzitních, satelitních a mikrosatelitních metastáz
Regionální lymfatické uzliny nebyly hodnoceny (např. vyšetření SLN nebylo provedeno, regionální lymfatické uzliny byly dříve odstraněny z jiného důvodu). Výjimka: Patologická kategorie N není potřeba u T1 melanomů, použijte klinickou N klasifikaci. N
N0 Žádné metastázy do regionálních uzlin nebyly detekovány. Ne
N1
1 spádová uzlina postižena tumorem, nebo jakýkoliv počet in tranzitních, satelitních a/nebo mikrosatelitních metastáz bez spádové uzliny postižené nádorem.
N1a 1 spádová uzlina klinicky okultní (detekovaná biopsií SLN). Ne
N1b 1 spádová uzlina klinicky detekovaná. Ne
N1c Bez postižení spádových lymfatických uzlin. Ano
N2
2 nebo 3 spádové uzliny postiženy tumorem, nebo jakýkoliv počet in tranzitních, satelitních a/nebo mikrosatelitních me tastáz s postižením 1 spádové uzliny.
N2a 2 nebo 3 spádové uzliny klinicky okultní (detekované biopsií SLN). Ne
N2b 2 nebo 3 spádové uzliny, z nichž je alespoň 1 klinicky deteko vaná. Ne
N2c 1 spádová uzlina klinicky okultní nebo klinicky detekovaná. Ano
N3 4 nebo více spádových uzlin postiženo tumorem, nebo jakýkoliv počet in tranzitních, satelitních a/nebo mikrosatelitních metastáz s postižením 2 nebo více spádových uzlin, nebo jakýkoliv počet spečených uzlin s anebo bez in tranzitních, satelitních a/nebo mikrosatelitních metastáz.
N3a 4 nebo více spádových uzlin klinicky okultních (detekované biopsií SLN). Ne
N3b 4 nebo více spádových uzlin, z nichž alespoň 1 byla klinicky detekovaná, nebo jakýkoliv počet spečených uzlin. Ne
N3c 2 anebo více spádových uzlin klinicky okultní nebo klinicky detekovaných, nebo jakýkoliv počet spečených uzlin. Ano
Vzdálené metastázy do kůže, měkkých tkání včetně svalů, anebo vzdálených lymfatických uzlin.
M1a(1) Zvýšené
M1b
Vzdálené metastázy do plic s anebo bez M1a postižení.
Nezjištěno nebo nespecifikováno
M1b(0) Nezvýšené
M1b(1) Zvýšené
M1c
Vzdálené metastázy do viscerálních orgánů (kromě CNS) s anebo bez M1a nebo M1b postižení.
Nezjištěno nebo nespecifikováno
M1c(0) Nezvýšené
M1c(1) Zvýšené
M1d
M1d(0)
Vzdálené metastázy do CNS s anebo bez M1a, M1b nebo M1c postižení.
Nezjištěno nebo nespecifikováno
Nezvýšené
M1d(1) Zvýšené
v kombinaci se satelity, mikrosatelity anebo intranzitními metastázami. Nc kategorie je nezávislá na tom, zda se jedná o přidružené klinicky okultní nebo klinicky detekovatelné metastázy ve spádových LU a nezáleží ani na počtu satelitů, mikrosatelitů anebo intranzitních metastáz.
Satelity, mikrosatelity anebo in tranzitní metastázy jsou znakem lymfogenního šíření tumoru.
• Mikrosatelity jsou definovány jako klinicky okultní (mikroskopicky prokazatelné) kožní či podkožní metastázy přiléhající k primárnímu melanomu. Jakákoliv nádorová hnízda > 0,5 mm v průměru, která byla oddělena normální dermis od hlavní invazivní složky melanomu o vzdálenost > 0,5 mm.
• Satelity představují klinicky detekovatelné kožní či podkožní metastázy do 2 cm od primárního melanomu.
• In-tranzitní metastázy pak představují klinicky detekovatelné kožní či podkožní metastázy ve vzdálenosti od 2 cm od primárního melanomu až po spádové LU.
Maligní M elano M – diagnostika a léčba
1.2 k linická diagnostika
doporučení/prohlášení
1.2 Vyšetření pacienta za pomoci dermatoskopu je vhodnou metodou k určení klinické diagnózy maligního melanomu.
1.3 Dermatologové by měli využít dermatoskopii pro určení diagnózy u pigmentované i nepigmento vané kůže a rovněž při změnách v oblasti nehtů. Měli by však být v dermatoskopii vyškoleni.
oxford aWMF grade Úroveň síla Úroveň síla
EK
Vyšetření celého těla zahrnuje kompletní prohlídku kůže včetně přilehlých a viditelných sliznic, jakož i palpaci spádových lymfatických uzlin. Klinické vyšetření by mělo být také opakováno v pravidelných intervalech jako součást sledování pacienta, viz kap. 6 Dispenzarizace pacientů.
d er M atoskopie
Dermatoskopie (epiluminiscenční mikroskopie) je technika používaná ke zvětšení kožních lézí pomocí lupy. Ke snížení odrazu se mezi čočku a pokožku nanáší kapalina nebo se používá polarizované světlo. Tuto techniku lze použít k vizualizaci diagnostických vlastností kožních změn, které nejsou viditelné pouhým okem.6–9
V metaanalýzách studií za různých klinických a experimentálních podmínek bylo prokázáno, že dermatoskopie zvyšuje diagnostickou přesnost při detekci melanomu.10,11
V metaanalýze devíti prospektivních klinických studií bylo zjištěno, že diagnostická přesnost dermatoskopie, vyjádřená jako poměr relativních diagnostických šancí, byla 15,6× (95% CI, 2,9–83,7) vyšší než kontrola pouhým okem.12–22
Studie podléhaly v různé míře zkreslením verifikace, protože obvykle pouze při dermatoskopii byly podezřelé léze verifikovány zlatým standardem, tj. histologickým vyšetřením. V diagnostických studiích podléhajících tomuto zkreslení nelze určit míru falešně negativních nálezů.
Tato metaanalýza byla omezena na studie, které přímo srovnávaly obě metody v rámci dané studie. Citlivost dermatoskopie byla o 18 % vyšší (95% CI, 9–27 %; p = 0,002) než u kontrolní skupiny. Nebyl prokázán dopad dermatoskopie na specificitu.22 Použití dermatoskopie nezkušenými nebo neškolenými vyšetřujícími však nevedlo ke zlepšení diagnostické přesnosti ve srovnání s klinickou kontrolou pouhým okem.
biopti C ká ex C ize (le M 1–3 mm ) susp. léze určené der M atologe M
histologi C ky o V ěřený M aligní M elano M C hirurgi C ká reex C ize dle V elikosti b reslo W
b reslow ≥ 2,1 mm reexcize s chir. lemem 2,0 cm
od b reslow p t 3b ( b r. 2,1–4,0 s ulcerací) usg spádových lymfatických uzlin a C t celotělové + M ri mozku nebo pet /C t celotělové + M ri mozku
b reslow ≤ 2,0 mm reexcize s chir. lemem 1,0 cm
• zvážit při b reslow < 0,8 mm s ulcerací o 0,8–1,0 mm s/bez ulcerace
do b reslow p t 3a ( b r. 2,1–4,0 bez ulcerace) usg spádových lymfatických uzlin ( lu )
St. 0–iia –cestou ambulantního dermatologa St. ii B–ii C –cestou der M atoonkologi C kého centra / komplexního onkologického centra ( st. ii B–ii C indikace k adjuvantní imunoterapii ) Před provedením SLNB nutné vyloučit regionální a vzdálené metastázy Od st. Ill indikace k testování mutace BRAF V600/NRAS z primárního tumoru/metastázy v SLN B iop S ie S entinelové ly MF ati C ké U zliny (S ln B)
• indikovat při b reslow > 1,0 mm Faktory proti indikaci slnb : vyšší věk (> 80 let), polymorbidita , e C og / p S ≥ 2 , Br. < 0,8 mm bez ulcerace negativní pozitivní o brázek 1.1 Chirurgický management primárního melanomu
b ez indikace k disekci spádových lu i ndikace k usg spádových lu à 4 měsíce 2 roky, poté à 6 měsíců 3 roky i ndikace k adjuvantní imunoterapii/cílené terapii sledování pacienta
2 d iagn O stika a léčba lO k O regi O nálních metastáz
doporučení/prohlášení
2.1 Doporučení léčby pacientům od stadia III a vyššího by mělo být učiněno na základě shody mezioborového dermatoonkotýmu.
oxford aWMF grade Úroveň síla Úroveň síla
Stadium lokoregionálních metastáz (AJCC 8 stadium IIIA, IIIB, IIIC a IIID) zahrnuje klinicky a prognosticky velmi heterogenní skupinu pacientů.
• Pětiletá doba přežití se pohybuje v rozmezí 32 % a 93 %. 4
• U většiny pacientů se makrometastázy v lymfatických uzlinách nebo intranzitní metastázy vyvinou až po úspěšné primární excizi.
• Z retrospektivních studií vyplývá, že tito pacienti mají lepší prognózu než pacienti s počátečním stadiem III.190,191 Pokud dojde k regionálním metastázám, měla by se po pečlivém zhodnocení progrese nádoru v rámci interdisciplinární týmu individuálně zvážit nejlepší dostupná možnost léčby pro daného pacienta.
Terapeutický záměr je ve stadiu III obvykle kurativní. Úspěšnou protinádorovou terapií je možné dosáhnout zejména dlouhodobé remise 192
2.1 p ostupy vyšetření
doporučení/prohlášení
2.2 Pacienti stadia IIB a IIC mají vysoké riziko reku rence srovnatelné se stadiem IIIA a IIIB (AJCC 8). Proto by pacienti stadia IIB a IIC měli být diagnostikováni a léčeni stejně jako pacienti stadia III.
oxford aWMF grade Úroveň síla Úroveň síla
Podle klasifikace AJCC z roku 1997 byli pacienti s maligním melanomem a tloušťkou nádoru ≥ 4 mm zařazeni do stadia III i bez detekce metastáz v lymfatických uzlinách.
d iagnostika a léčba lokoregionální C h M etastáz
Poté, co validační studie AJCC ukázala, že ulcerace primárního nádoru byla druhým nejdůležitějším nezávislým a prognostickým faktorem po tloušťce nádoru,193 byla zařazena do klasifikace AJCC v roce 2002. Následovalo dělení stadií nádoru podle podstadií:193,194
• stadium IIC po 7. a 8. vydání klasifikace AJCC je definováno tloušťkou nádoru > 4,0 mm a ulcerací primárního nádoru (pT4b),
• stadium IIB je definováno
~ tloušťkou nádoru 2,1–4,0 s ulcerací
~ tloušťka nádoru > 4,0 mm bez ulcerace.
Pětileté přežívání bez návratu choroby dosahuje ve stadiu IIB a IIC 65 % a 53 %,195 přitom tříleté přežívání bez návratu choroby pro pacienty ve stadiu III dosahuje pouze 44 %,196 Celkově mají pacienti s ulcerovaným melanomem nižší míru přežití než pacienti s melanomem bez ulcerace. Pětiletá míra přežití asociovaná s melanomem u pacientů ve stadiu IIB a IIC dosahuje 80 % a 67 %,197 ve srovnání se stadiem III, kde dosahuje 80 %, 75 %, 56 % a 30 % pro pacienty ve stadiu IIIA, IIIB, IIIC a IIID.198
Kromě vyšetření celého těla, které zahrnuje úplnou prohlídku kůže včetně přilehlých a viditelných sliznic a palpaci spádových lymfatických oblastí, se doporučují vyšetření shrnutá v tabulce 2.1.
s onogra F ie bři C ha při lokoregionální C h M etastázá C h
doporučení/prohlášení
2.10 Sonografie břicha by neměla být standardním vyšetřením pro pacienty s podezřením nebo potvrzeným lokoregionálním metastazováním maligního melanomu.
oxford aWMF grade Úroveň síla Úroveň síla
2b B ⊕⊕⊖⊖ ↓?
Sonografie břicha je v lékařské praxi často používanou metodou. Proveditelnost metody z hlediska kvality, reprodukovatelnosti a nákladů závisí na vyšetřujícím a vyšetřované oblasti těla. Technická omezení vyplývají z nízké hloubky průniku zvukových vln a zvukového stínu kvůli vzduchu v břišní části a kvůli kostním strukturám. Metastázy ve střevě a kostech nelze v raném stadiu detekovat.
Častým nedostatkem validačních studií je nízký počet pacientů, proměnlivost diagnostických standardů v čase, nekonzistentní stanovení zlatého standardu, nedostatek histopatologické korelace a obtížná kvantifikace falešně negativních nálezů. Sonografie má obecně nízkou citlivost pro detekci malých metastáz.
Maligní M elano M – diagnostika a léčba
tabulka 2.1 Přehled doporučení vyšetřovacích metod pro stadia IIB a III
Vyšetřovací metoda
doporučení pro diagnostiku pacientů s rizikovým melanomem (iib–iiC) a s podezřením na lokoregionální matastazování**(iii) oxford aWMF grade Úroveň síla Úroveň síla
2.3
hlavy
2.4 CT zobrazení (celotělové bez hlavy)* Ano 1a B ⊕⊕⊕⊕
2.5
2.6 Sonografie břicha Ne
2.7
Sonografie lymfatic kých uzlin
2.8 Tumor marker S100B Ano 1a A ⊕⊕⊕⊕
2.9 Tumor marker LDH Ano 1b
* PET/CT, CT, MRI (celotělové), ** Pacienti stadia IIC a III
Síla doporučení: 100 %.
r entgen hrudníku při lokoregionální C h M etastázá C h
doporučení/prohlášení
2.11 Rentgen hrudníku by neměl být standardním vyšetřením pro pacienty s podezřením nebo potvr zeným lokoregionálním metastazováním maligního melanomu.
oxford aWMF grade Úroveň síla Úroveň síla
2b B ⊕⊕⊖⊖ ↓?
Dosud publikovaná data odkazují na studie s heterogenními populacemi pacientů a nízkou úrovní důkazů (2b–3b). Jedním z problémů je vysoká míra falešně pozitivních nálezů a míra falešně negativních nálezů, které nelze jasně kvanti
d iagnostika a léčba lokoregionální C h M etastáz
fikovat. Kromě toho se ukázalo, že konvenční rentgen hrudníku je pro detekci plicních metastáz výrazně horší než CT. V retrospektivní studii s 994 pacienty a 1938 analyzovanými konvenčními rentgenovými snímky hrudníku asymptomatických pacientů nebyl nalezen žádný přínos pro přežití v případě pozitivního rentgenového nálezu.199
s onogra F ie ly MFati C ký C h uzlin při lokoregionální C h M etastázá C h
doporučení/prohlášení
2.12 Sonografie spádových lymfatických uzlin musí být provedena u pacientů s podezřením nebo potvrzeným lokoregionálním metastazováním maligního melanomu.
oxford aWMF grade Úroveň síla Úroveň síla
Metaanalýza103 12 studií s celkem 6642 pacienty ve stadiu AJCC I–II (5 studií), III (6 studií) a IV (1 studie) ukazuje, že pro detekci metastáz v lymfatických uzlinách je lepší sonografie lymfatických uzlin než palpace. Při vstupním onkostagingu se senzitivita a specifita u USG vyšetření pohybuje kolem 60 % a 97 %, v případě detekce relapsu stoupá až na 100 % a 93 %.200 Stejně jako JimenezRequena,107 také autoři Xing a kol. potvrdili, že sonografie lymfatických uzlin má nejvyšší specificitu a diagnostický význam pro počáteční staging a diagnostiku recidiv v regionálních lymfatických uzlinách.101 Přesnost sonografie lymfatických uzlin závisí na umístění postižených lymfatických uzlin. Například retroperitoneální nebo nitrohrudní metastázy v lymfatických uzlinách nelze detekovat sonografií, zde je vhodnější použití CT, MR nebo PET/CT. U pacientů ve stadiu III s potenciálně kurativním přístupem je třeba provést sonografii lymfatických uzlin.
Výpočetní to M ogra F ie u lokoregionální C h M etastáz doporučení/prohlášení
2.13 Dnes je výpočetní tomografie standardní me todou pro diagnostiku maligního melanomu ve stadiu III a výše. Je potvrzeno, že PET/CT převyšuje ostatní diagnostické metody v přesnosti.
oxford aWMF grade Úroveň síla Úroveň síla
ST ⊕⊕⊕⊕ ST
Autoři Xing a kol. v metaanalýze ukázali, že PET/CT je nejsenzitivnější a nejspecifičtější metoda pro detekci extracerebrálních vzdálených metastáz. 101
3 d iagn O stika a léčba vzdálených
metastáz 1
3.1 d iagnostika
Kromě vyšetření celého těla, které zahrnuje úplnou prohlídku kůže včetně přileh
lých a viditelných sliznic a palpaci spádových lymfatických uzlin, se doporučují následující vyšetření (přehled v tabulce 3.1).
C t u pa C ientů s podezření M na V zdálené M etastázy
doporučení/prohlášení
3.7 CT je dnes standardní diagnostickou metodou u metastazujícího maligního melanomu od stadia III výše. Bylo potvrzeno, že PET/CT vykazuje nejlepší diagnostickou přesnost oproti ostatním metodám.
oxford aWMF grade Úroveň síla Úroveň síla
1a ST ⊕⊕⊕⊕ ST
Autoři Xing a kol. v metaanalýze prokázali, že PET/CT je nejcitlivější a nejspecifičtější metodou pro detekci extracerebrálních vzdálených metastáz.101 Srovnávací studie pro detekci extracerebrálních metastáz u maligního melanomu ve stadiu vzdálených metastáz, které srovnávaly PET/CT proti celotělovému MR a celotělové MR ce proti celotělovému CT, ukázaly, že PET/CT je lepší než celotělové MR a celotělové MR je lepší než celotělové CT.201 To však platí pouze pro specializovaná centra. Pro praktickou implementaci je třeba vzít v úvahu praktickou a ekonomickou dostupnost příslušné zobrazovací metody, aby bylo možné alternativně k PET/CT použít také celotělové MR nebo celotělové CT.
1 V tomto bodě odkazujeme na obecná doporučení, která jsou podrobně popsána v „doporučeném postupu S3 ohledně paliativní péče o pacienty s nevyléčitelnou rakovinou“ publikovaných v květnu 2015 (registrační číslo AWMF: 128/001OL). Existují také základní doporučení týkající se struktur péče v paliativní medicíně s léčebným postupem pro pacienty a příbuzné, protože příbuzní hrají v péči o tuto skupinu pacientů zásadní roli.
d iagnostika a léčba V zdálenýC h M etastáz
tabulka 3.1 Přehled doporučení pro vyšetřovací metody stadia IV
číslo doporučení / metoda
doporučení pro vyšetřovací metody u pacientů s podezřením nebo potvrzenými vzdálenými metastázami
oxford aWMF grade
Úroveň síla Úroveň síla
3.1 MRI hlavy Ano EK EK
3.2 CT zobrazení (celotělové bez hla vy)* Ano 1a B ⊕⊕⊕⊕ ↑?
3.3 Sonografie lymfatických uzlin
Ano 1a 0 ⊕⊕⊕⊕ ?
3.4 Scintigrafie skeletu Ano EK EK
3.5 Tumor marker S100B
Ano 1a A ⊕⊕⊕⊕ ↑↑
3.6 Tumor marker LDH Ano 1b A ⊕⊕⊕⊕ ↑↑
Síla doporučení: 100 %. *PET/CT, CT, MRI (celotělové)
Zobrazovací vyšetření u pacientů léčených s melanomem ve stadiu IV by měla být opakována v pravidelných intervalech, tj. min. každých 12 týdnů, v závislosti na terapeutickém přípravku.
M ri M ozku u pa C ientů s podezření M na V zdálené M etastázy doporučení/prohlášení
3.8 MRI vykazuje nejvyšší diagnostickou přesnost v detekci mozkových metastáz melanomu.
oxford aWMF grade Úroveň síla Úroveň síla
EK
100 %
EK
Jak již bylo zmíněno, MR mozku je obecně citlivější na detekci mozkových metastáz než CT nebo FDGPET/CT. V současné době však mají publikované studie pacientů s maligním melanomem nízkou úroveň důkazů u nehomogenních skupin pacientů a naznačují, že MR mozku by se mělo provádět pouze u pacientů ve stadiu III–IV, stejně jako u pacientů, u nichž by detekce mozkových metastáz změnila režim adjuvantní léčby.203,204
Maligní M elano M – diagnostika a léčba
pet /C t C elotělo V é V yšetření u pa C ientů s podezření M na V zdálené M etastázy
doporučení/prohlášení
3.9 PET/CT vyšetření může být ve stagingu ma ligního melanomu považováno za metodu volby u pacientů s maligním melanomem neznámého origa, před provedením metastazektomie solitární metastázy, pro detekci kostních metastáz, při susp. na nádorovou infiltraci tenkého střeva.
oxford aWMF grade Úroveň síla
Při vstupním onkostagingu prokázalo PET/CT vyšetření vyšší senzitivitu a specificitu pro detekci vzdálených metastáz ve srovnání se standardním CT vyšetření. Senzitivita PET/CT vyšetření dosahovala 42 % (95% CI, 15–72 %) oproti senzitivitě standardního CT vyšetření 25 % (95% CI, 5–57 %). Specificita PET/CT vyšetření 93 % (95% CI, 81–99 %) přitom odpovídala 93 % (95% CI, 81–99 %) specificitě standardního CT vyšetření. PET/CT rovněž prokázalo vyšší senzitivitu a specificitu pro detekci metastáz při relapsu onemocnění ve srovnání se standardním CT vyšetřením. Senzitivita PET/CT vyšetření pro detekci jakýchkoliv metastáz dosahovala 92,6 % (95% CI, 85,3–96,4 %) a specificita 89,7 % (95% CI, 78,8–95,3 %). PET/CT vyšetření oproti standardnímu CT vyšetření rovněž prokázalo superioritu v detekci vzdálených metastáz. Přitom senzitivita PET/CT vyšetření dosahovala až 89 % (95% CI, 78–96 %) oproti senzitivitě pouhých 68 % u standardního CT vyšetření. Na druhou stranu specificita PET/CT vyšetření 88 % (95% CI, 76–95 %) byla shodná se specificitou 88 % (95% CI, 76–95 %) standardního CT vyšetření.262
sC intigra F ie skeletu u pa C ientů s podezření M na V zdálené M etastázy doporučení/prohlášení
3.10 U pacientů s progresí onemocnění a bolestí v kostech, scintigrafie skeletu může být další dia gnostickou metodou.
oxford aWMF grade Úroveň síla Úroveň síla
EK 100 % EK
V literatuře neexistují spolehlivé důkazy týkající se de novo výzkumu melanomu a úlohy scintigrafie skeletu.
obr. 40.4a High grade dysplastický névus – makrofotka, atypický získaný high grade smíšený nevo celulární névus na zádech
obr. 40.4b High grade dysplastický névus – dermatoskopie, atypický získaný high grade smíšený nevocelulární névus na zádech, nevýrazná pigmentová síť, dominantní popepření
h igh-grade dysplastický névus
Maligní M elano M – diagnostika a léčba
obr. 40.5a High grade dysplastický névus – makrofotka, atypický získaný high grade junkční nevoce lulární névus na L rameni, solitární léze, pozitivita ugly duckling sign
obr. 40.5b High grade dysplastický névus – dermatoskopie, atypický získaný high grade junkční ne vocelulární névus na L rameni, nepravidelná akcentovaná pigmentová síť, popepření, nepravidelné tečky
