Roztroušená skleróza je multifaktoriální onemocnění, kdy hlavním mechanismem je porucha imunitního systému, kterou řadíme mezi autoimunní onemocnění. Dochází k chybnému „rozpoznání“ vlastních antigenů (cizorodých látek vyvolávajících imunitní odpověď) centrálního nervového systému jako cizích a následnému rozvoji patologické zánětlivé reakce. V zánětlivých ložiscích dochází k poškození až zničení nejenom myelinu, ale i axonů (viz obr. 1.2).
Zánětlivá ložiska se hojí jako jizvy, tzn. léze, dosahují rozměrů od jednoho milimetru až po několik centimetrů. Léze vytvářené RS nejčastěji zahrnují oblasti bílé hmoty v blízkosti komor mozečku, mozkového kmene, bazálních ganglií, míchy a zrakového nervu. Funkcí buněk bílé hmoty je přenášet signály mezi oblastmi šedé hmoty, kde probíhá zpracování, a zbytkem těla. Přesněji řečeno, RS ničí oligodendrocyty, buňky zodpovědné za vytváření a udržování tukové vrstvy neuronů – známé jako myelinová pochva – které pomáhají přenosu elektrických signálů. Jak RS postupuje, vede ke ztenčení nebo úplné ztrátě myelinu a přerušení (transekci) výběžků neuronu, známých jako axony (axonální ztráta). Když dojde ke ztrátě myelinu, neurony již nemohou efektivně přenášet elektrické signály. Opravný proces, známý jako remyelinizace, probíhá v raných fázích onemocnění, ale oligodendrocyty již nejsou schopny plně obnovit myelinové pochvy. Opakované ataky vedou postupně ke zpomalení remyelinizace, až nakonec poškozené axony obklopí jizvovité plaky.
Předpokládá se, že první změny imunitních reakcí a patologické procesy v centrálním nervovém systému (CNS) mohou předcházet vlastní klinické manifestaci i o řadu let. Bylo rovněž doloženo, že progrese začíná již od počátku onemocnění a postupuje pomalu, bez závislosti na klinických relapsech – vedle zhoršení po relapsu
v podobě reziduálního neurologického deficitu (RAW – relapse-associated worsening) vnímá řada nemocných určité trvalé zhoršování stavu bez zaznamenané ataky. Jedná se o tzv. progresi nezávislou na relapsech (PIRA – progression independent of relapse activity) neboli „tichou progresi“.
Relativně novým názorem je koncept chronických aktivních/ dout najících lézí, jejichž lem je tvořen nahromaděnými makrofágy a aktivovanými mikrogliemi akumulujícími železo a volné radikály. Tento lem brání remyelinizaci a k progresi dochází nezávisle na poruše HEB. Přítomné zánětlivé mediátory, jako železo a volné radikály, mohou dále stimulovat začarovaný kruh škodlivých účinků doutnajícího zánětu a postupující neurodegenerace. Na rozdíl od chronických neaktivních lézí se tyto nezmenšují, ale naopak zvětšují, čímž přispívají ke ztrátě mozkové tkáně, a tím k progresi RS.
2.1 e pidemiologie R ozt R oušené skle R ózy
Roztroušená skleróza je medicínsky i společensko-ekonomicky závažné onemocnění. Celosvětově postihuje více než 2,8 milionu osob a jejich počet konstantně narůstá. Každých pět minut je někde na světě diagnostikován nový pacient s RS. Epidemiologické údaje o ní u nás shromažďuje celostátní registr pacientů s roztroušenou sklerózou ReMuS (obr. 2.1.)
RS se vyskytuje zejména na severní polokouli, naopak v tropických a subtropických oblastech je vzácná. Nejméně lidí postižených RS tak žije v blízkosti rovníku. Během studií se ukázalo, že tento gradient zeměpisné šířky mohou vysvětlovat podnebí, dostatek slunečního záření a příjem vitaminů D (obr. 2.2). Existují však významné výjimky ze severojižního vzorce, jako například incidence a prevalence na Kanárských ostrovech. Největší výskyt roztroušené sklerózy v České republice je v oblasti severních Čech.
Prevalence RS celosvětově stoupá. První projevy onemocnění se obvykle objevují v mladším věku mezi dvacátým a čtyřicátým rokem života, průměr je 31,7 let, 10 % případů je diagnostikováno před 20. rokem a kolem 5 % po 50. roce života (obr. 2.3).
t lymfocyty
stimulace progenitorů
oligodendrocytů a neuronů
proliferace, migrace, diferenciace
produkce neurotrofinů
zánětlivá degenerativní léze
neuron
Bdnf, nt-3,4 igf-1
oligodendrocyt
• remyelinizace
• axonální růst
• zvrat neurodegenerace
• neuroprotekce
obr. 2.7 RS a terče autoreaktivity (upraveno podle: Krejsek 2016); BDNF – brain derived neuro‑ trophic factor, NT‑3,4 – human neurotrophin 3, 4, IGF‑1 – insulin like growth factor 1
Terčem autoreaktivních T lymfocytů jsou již zmíněné myelinové obaly nervových vláken. V CNS jsou myelinové obaly nervových vláken produkovány oligodendrocyty. Základním stavebním kamenem myelinu je myelinový bazický protein (MBP). MBP se zároveň považuje za nejdůležitější autoantigen v patogenezi RS. Zajímavá je skutečnost, že byla prokázána shoda v sekvencích aminokyselin tohoto proteinu se sekvencemi viru Epsteina-Barrové (EBV). Pomocí longitudinálních analýz vzorků séra sbíraných více než 10 let před propuknutím RS bylo zjištěno, že riziko vývoje RS se signifikantně zvyšuje se zvyšujícím se titrem imunoglobulinu třídy G (IgG) vůči EBV. Dále existuje shoda v sekvencích aminokyselin MBP s polymerázou viru hepatitidy B, proteinů virů spalniček, herpes simplex viru, lidským herpes virem 6 (HHV-6), virem chřipky i adenovirem. Jiné auto antigeny, resp. strukturní proteiny myelinu podílející se na patogenezi RS, jsou MAG (myelin-asoci ated glycoprotein), MOG (myelin oligodendrocyte glycoprotein), PLP (proteolipid peptide) a MOBP (myelin-associated oligodendrocyte basic protein) (obr. 2.7). Z tohoto faktu vyplývá, že T lymfocyty mohou rozpoznávat virové částice a části myelinu jako „identické struktury“. Podle hypotézy antigenních mimiker je autoimunitní proces navozen virovou infekcí mnohdy už v dětství a později reaktivován běžnou virovou infekcí.
V zánětlivé reakci dominuje působení Th1 lymfocytů, Th17 lymfocytů a aktivovaných makrofágů. Subpopulace Th1 lymfocytů je odpovědná za rozvoj cytotoxické reakce. Th1 lymfocyty produkují prozánětlivé cytokiny interferon γ (INFγ), tumor necrosis factor b (TNFb) a interleukin 2 (IL-2). Th17 lymfocyty mají pravděpodobně rozhodující roli v imunopatogenezi RS. Th2 subpopulace T lymfocytů působí v antagonistickém vztahu k Th1 subpopulaci T lymfocytů. Produkuje protizánětlivé cytokiny IL-4 a IL-13. Cytotoxické T lymfocyty přítomné v lézích mají regulační funkci ve vztahu k progresi onemocnění. Zprostředkovávají supresi TH lymfocytů prostřednictvím sekrece perforinu, který je pro TH lymfocyty cytotoxický. Rovněž způsobují transekci (přerušení) axonů a zvyšují vaskulární permeabilitu.
2.2.2
B lymfocyty
Přestože byly T lymfocyty donedávna považovány za zcela klíčovou součást patogeneze RS, nelze opomíjet ani podíl humorálních složek imunity na poškozující zánětlivé reakci. B lymfocyty jsou zodpovědné především za specifickou, protilátkami zprostředkovanou imunitní odpověď. Exprimují CD20. Vznikají v kostní dřeni, jejich další zrání probíhá po setkání s antigenem v sekundárních lymfatických orgánech. Diferencují v plasmatické buňky, které produkují imunoglobuliny a paměťové buňky.
Autoreaktivní B lymfocyty mají významnou roli ve zprostředkování poškození tkáně u nemocných s RS. Prostupují HEB, procházejí po stimulaci autoantigenem procesem zrání a klonální expanze v CNS. Tato populace B lymfocytů a plasmatických buněk může být detekována v lézích RS, v mozkomíšním moku, dokonce i periferní krvi. Velmi důležité je vyšetření mozkomíšního moku napomáhající k definitivní diagnóze RS. Izoelektrickou fokusací vzorku mozkomíšního moku lze u nemocných s RS nalézt tzv. oligoklonální pásy, které jsou považovány za důkaz oligoklonální expanze B lymfocytů nacházejících se přímo v CNS. Přítomnost oligoklonálních imunoglobulinů je důkazem intratekální syntézy specifických protilátek. Na zvýšené hladině imunoglobulinů v likvoru nemocných s RS se největší měrou podílejí protilátky v třídě IgG.
Role B lymfocytů v patogenezi RS je velmi různorodá. Produkují protilátky, jsou vysoce efektivní antigen prezentující buňky (APC), tvoří cytokiny (protizánětlivé IL-10 a prozánětlivé TNFα a IL-6), podílejí se též na aktivaci mikroglií. V neposlední řadě tvoří ektopické lymfoidní folikuly, které byly nalezeny na meningách nemocných se sekundárně progresivní RS.
2.2.3 složky přirozené imunity
Přirozená imunita zahrnuje buněčnou a humorální imunitu. Představuje první obranu vůči infekci.
NK buňky (natural killers, „přirození zabíječi“) likvidují zejména nádorové a virem napadené buňky. Jejich vliv na imunopatogenezi
RS je protichůdný. Stimulací Th2 subpopulace lymfocytů posilují jejich protizánětlivý efekt. Lýzou autoreaktivních buněk nebo antigen prezentujících buněk mohou chránit CNS před poškozením. Naopak stimulací prozánětlivých cytokinů (např. INFγ) nebo antigen prezentujících buněk mají zcela opačný efekt.
Makrofágy se vytvářejí z monocytů ve tkáních. Monocyty vznikají v kostní dřeni, následně se dostávají do krevního oběhu a do tkání. Mají významnou roli v imunopatogenezi RS pro svou regulační nebo efektorovou funkci. Produkují cytokiny, které usnadňují přestup T lymfocytů přes HEB a jejich migraci v CNS. Společně s Th1 lymfocyty mohou přímo poškozovat myelinovou pochvu a podílejí se na tvorbě cytotoxických produktů kyslíkových a dusíkových mediátorů.
2.2.4 Remyelinizace
Remyelinizace je přirozenou regenerační odpovědí na zánětlivé postižení nervové tkáně, při kterém došlo k demyelinizaci axonů. Buňky imunitního systému, které jsou přítomny v CNS, se aktivně zapojují do odstranění poškozených nervových struktur, stimulují buněčné složky CNS ke zvýšené aktivitě včetně zvýšené proliferace.
2.2.5 odlišná patogeneze progresivních forem
V průběhu RS se mění nejen poměr zánětlivé aktivity a neurodegenerativních procesů, ale také charakter zánětu. Oproti časné fázi RS, kdy je porušena HEB a aktivované imunitní buňky migrují z periferní krve do centrálního kompartmentu, dochází v progresivním stadiu k uzavření chronického zánětu za HEB. To vede k pokračujícímu, pomalému zvětšování již přítomných lézí, difuznímu poškození bílé i šedé hmoty mozkové s další demyelinizací a axonální ztrátou. Zánět za uzavřenou HEB je lokalizován typicky na okrajích již existujících ložisek a je zprostředkován zejména aktivovanou mikroglií. Postupem času tedy převládají složky přirozené imunity (mikroglie, monocyty, dendritické buňky) a probíhající neurodegeneraci mj. podporují přirozené procesy stárnutí.
2.3 s h R nutí
Poznatků o imunopatogenezi RS neustále přibývá. Role imunitního systému v patogenezi RS je komplexní, zahrnující prozánětlivé i protizánětlivé pochody. Onemocnění vede k demyelinizaci, axonální a neuronální ztrátě. Stupeň axonálního poškození odpovídá tíži trvalého klinického nálezu a míře invalidizace nemocného. Mechanismus axonálního poškození není přesně znám. Je zjištěna korelace mezi mírou akutního axonálního poškození, počtem makrofágů a TC lymfocytů. Jsou zvažovány excitotoxické mechanismy vyvolané zvýšeným množstvím glutamátu, působení vysoce reaktivních produktů dusíku a energetické vyčerpání neuronu. Ač v patogenetických mechanismech RS zůstává ještě mnohé k objasnění, pochopení mechanismů imunitně zprostředkovaného poškození složek CNS u RS umožňuje nejen zavádění nových léků, které pozitivně modulují poškozující zánět, ale i pochopení imunitně zprostředkovaných onemocnění postihujících CNS v širším slova smyslu.
k linické p R ojevy
Martin Vališ, Zbyšek Pavelek
3.1 s ymptomy R ozt R oušené skle R ózy
První příznaky roztroušené sklerózy se vyskytují převážně v mladší věkové populaci. Její klinické projevy jsou značně různorodé a mají mnohdy tendenci ke spontánní regresi, což může vést k pozdější diagnostice nemoci. Začátek onemocnění nemusí být náhlý. Mnozí pacienti popisují nespecifické vlekoucí se obtíže charakteru protrahované únavy, ztráty energie, ztráty tělesné hmotnosti, malátnosti objevující se několik týdnů až měsíce před rozvojem neurologické symptomatiky, která následně vede k diagnóze tohoto závažného onemocnění.
Mezi časté symptomy RS (obr. 3.1) patří poruchy citlivosti, poruchy zraku, slabost končetin, vertigo, únava, sexuální a sfinkterové obtíže, bolest, poruchy nálady, pokles kognitivní výkonnosti nebo porucha chůze.
Poruchy citlivosti mohou zahrnovat projevy parestezie, dysestezie nebo naopak snížení citlivosti poloviny těla, ev. jen určitého ohraničeného okrsku těla. Častý je tzv. Lhermittův příznak, který se projevuje „elektrickými impulzy“ (brněním) při předklonění hlavy. Poruchy citlivosti jsou nejčastějším iniciálním symptomem. Tyto projevy jsou mnohdy přehlíženy a bagatelizovány lékaři i pacienty. Mohou být zaměňovány za vertebrogenní obtíže či úžinové syndromy.
Druhým nejčastějším iniciálním příznakem onemocnění je porucha zraku charakteru retrobulbární neuritidy, resp. zánětu zrakového nervu. Náhle či v průběhu několika dní dochází u nemocného k částečné nebo úplné ztrátě zraku na jednom oku. Mnoho pacientů popisuje současně retrobulbární (lokalizovanou za okem) bolest, která se horší pohybem očního bulbu. Vzácně porucha zraku progreduje v průběhu několika týdnů a imituje např. postižení optiku
zrak:
• nystagmus
• o. neuritida
• diplopie
krk:
• dysfagie
svaly:
• slabost
• křeče
• ataxie
močová soustava:
• inkontinence
cns:
• častost nebo zadržování
• únava
• kognitivní poruchy
• deprese
• nestabilní nálada
řeč:
• dysartrie
citlivost:
• bolest
• hypostezie
• parestezie
střeva:
• inkontinence
• průjem nebo zácpa
obr. 3.1 Časté symptomy RS
tumorem. Vyšetření očním lékařem je v akutní fázi nejednou s normálním nálezem, někdy je popisována mírná prominence a prosáknutí papily optického nervu. Přibližně u poloviny nemocných dojde k úplné úpravě, ve zbylé polovině dojde u většiny postižených k signifikantnímu zlepšení nálezu. K úpravě dochází během dvou týdnů od manifestace zánětu. Typickým následkem retrobulbární neuritidy je tzv. Uhthoffův fenomén. Jde o přechodné zhoršení zraku na oku, dříve postiženého retrobulbární neuritidou a manifestuje se při zvýšené zátěži nemocného (stres, únava, horečka).
Slabost končetin (obrna, paréza) může postihovat jednu končetinu (monoparéza), může se jednat o postižení poloviny těla (hemiparéza), nebo paraparézu (např. postižení obou dolních končetin).
Pacient může mít pocit slabosti, rychlé unavitelnosti, neobratnosti ruky, může dojít k zakopávání, zhoršení ve fyzickém výkonu.
Při vertigu (závrati) mohou mít nemocní pocit malátnosti, pociťují poruchu rovnováhy, pocit „jako na kolotoči“. Vertigo může být doprovázeno poruchou okulomotoriky. Jejími projevy je diplopie (stálá nebo v určitých pohledech).
Je prokázáno, že únava patří mezi nejčastější (vyskytuje se až u 90 % pacientů) a nejvíce pacienta zatěžující projevy onemocnění. U pacientů s RS, na rozdíl od běžné únavy zdravých jedinců, se jedná o patologickou únavu. Více než polovinu nemocných s RS ovlivňuje únava při běžných denních aktivitách. Nejméně třetina pacientů jí přikládá největší význam z faktorů ovlivňujících kvalitu života. Únava významně interferuje s motorickou funkcí, náladou, kvalitou života a významně omezuje schopnosti pacienta v běžném životě. Příčina nadměrné únavy je dosud nejasná. Pravděpodobná se jeví multifaktoriální etiologie. Jedním ze základních faktorů je primární poškození centrálního nervového systému a dysfunkce imunitního systému způsobené vlivem prozánětlivých cytokinů, ztráty axonů a ovlivněním endokrinního systému. Jednou z častých příčin únavy je zvýšená teplota (zejména v letních měsících nebo při cvičení), kterou lze dobře ovlivnit pomocí různých chladicích technik a zajištění klimatizace. Zajímavým faktem je, že různé skupiny pacientů preferují teplejší či chladnější období roku, při kterých se cítí výrazně lépe. Významný vliv mají také sekundární faktory onemocnění jako bolest, poruchy afektivity, spánku, deprese a nežádoucí účinky farmakoterapie.
Sfinkterové poruchy zahrnují jak problémy s močením, tak i problémy se stolicí. Porucha může být ve smyslu urgence (neodkladná nutnost močit) nebo naopak nemožnost úplného vyprázdnění močového měchýře, kdy moč v měchýři zůstává. Pacienti tak mohou trpět inkontinencí (problém s udržením moči). Porucha vyprazdňování močového měchýře je spojena s častými močovými infekcemi. Méně časté jsou potíže jako zácpa, průjem a ztráta kontroly vyprazdňování stolice (inkontinence).
Sexuální poruchy mohou být následkem ložiskového postižení CNS, rovněž následkem nadměrné únavy, spasticity nebo psychosociálních faktorů. U mužů se může objevit pokles libida (touha
po sexu), erektilní dysfunkce, problémy s ejakulací a dosažením orgasmu. U žen pak ztráta libida, snížená citlivost v oblasti pochvy a klitorisu, snížená vlhkost pochvy, problémy s dosažením orgasmu.
Bolest postihuje více než polovinu nemocných a jedná se zejména o chronickou bolest. Je projevem spasticity (stav zvýšeného svalového napětí), sekundárně vzniklých vertebrogenních obtíží při narušeném stereotypu chůze, jedním z typických projevů nemoci může být i neuralgie trojklanného nervu.
Typické jsou i neuropsychiatrické (psychické) symptomy, které lze rozdělit do dvou skupin. Do první patří emotivity, nálady a chování a do druhé kognitivní poruchy. Mezi emoční změny u nemocných s RS řadíme deprese, zvýšenou iritabilitu, kolísání nálady, epizody nekontrolovaného pláče nebo smíchu. Deprese je častější mezi pacienty s RS, mnohem více než u všeobecné populace nebo u nemocných s jinými chronickými a progredujícími onemocněními. Vzniká jako následek stresu, stejně tak může být následkem imunologických nebo neurologických procesů postihujících CNS či jako nežádoucí efekt léčby.
Prevalence kognitivního postižení (poznávací funkce zahrnují kromě paměti i koncentraci, pozornost, řečové funkce, rychlost myšlení, schopnost pochopení informací) u RS se pohybuje mezi 40 a 70 %. Přestože se těžší úroveň kognitivního postižení vyskytuje v pozdějších stadiích nemoci, tzn. u nemocných v progresivním stadiu onemocnění, je kognitivní dysfunkce prokázána ve všech stadiích onemocnění. Za alarmující je považován výskyt v pediatrické populaci, kdy se kognitivní deficit vyskytuje u více než 30 % nemocných a nese si závažné důsledky do dalšího života. Kognitivní dysfunkce významně ovlivňuje kvalitu života pacientů s RS. Omezuje fyzickou nezávislost, má vztah k možnostem pracovního uplatnění, schopnostem vykonávat běžné každodenní činnosti, dodržovat léčbu, a to včetně rehabilitace.
Porucha chůze může být důsledkem poruch citlivosti, paretického postižení končetin, porušené koordinace, poruchy zraku, nadměrné únavy nebo spasticity.
3.2 m éně časté p R ojevy R ozt R oušené skle R ózy
Mezi méně časté projevy RS patří poruchy řeči, poruchy polykání, třes, poruchy dýchání, porucha sluchu a paroxysmální projevy (epileptické záchvaty).
Porucha řeči jako dysartrie (porucha artikulace) a dysfonie (porucha fonace) se objevují zejména v pozdějších stadiích nemoci a v průběhu zvýšené únavy. Někdy se může objevit i balbuties (koktavost).
Tremor (třes) patří mezi velmi obtížně ovlivnitelné a limitující projevy onemocnění. Typický je intenční mozečkový třes (kinetický třes stupňující se při cílení).
Porucha polykání (dysfagie) může provázet nemocné v pozdějších stadiích nemoci.
Poruchy sluchu postihují malou část nemocných s RS a raritně byla popsána porucha sluchu jako iniciální symptom RS.
Paroxysmální projevy (epileptické záchvaty) postihují 2–3 % nemocných s RS, mohou být také i prvním projevem RS.
3.3 s h R nutí
Klinické projevy RS jsou značně různorodé a jsou následkem poškození centrálního nervového systému, tedy mozku a míchy. Časté příznaky, jako jsou například zvýšená únava nebo parestezie, se mohou vyskytovat u různých onemocnění. Symptomy RS jsou u každého člověka individuální a mohou se měnit v závislosti na únavě, teplotě prostředí, rovněž mohou kolísat na základě psychického rozpoložení nemocného či v průběhu infekčního onemocnění. Rovněž žádný symptom není specifický pro RS. Přesto pokud se objeví zejména u mladšího člověka poruchy citlivosti, poruchy zraku, slabost končetin, vertigo, únava nebo sfinkterové obtíže, pro které není jiné vysvětlení, je nutné myslet na vyloučení RS.
4
d iagnostika a klasifikace
Martin Vališ, Zbyšek Pavelek
Má-li být co nejdéle zachováno zdraví mozku, je nutné zahájit léčbu RS co nejdříve, a to vyžaduje rychlou diagnózu. Pacienti, jejichž léčba je zahájena později, nemají stejný benefit léčby jako pacienti se zahájením léčby v časných stadiích nemoci. Jedinec s příznaky, které odpovídají časné RS, obvykle vyhledá praktického lékaře nebo navštíví jiné zdravotnické zařízení. Jakmile lékař zjistí, že by se mohlo jednat o RS, je nutné, aby pacienta okamžitě odeslal k neurologovi, tj. odbornému lékaři, který se specializuje na onemocnění nervového systému.
Základ diagnostiky choroby vyplývá z klinického hodnocení pacientových obtíží a fyzikálního vyšetření, které ukazuje na lézi CNS. Ačkoli jsou klinická data stále významná, nezastupitelnou roli hraje magnetická rezonance (MR) mozku a míchy, podpořená vyšetřením mozkomíšního moku. Všechny tyto tři uvedené parametry zaujímají klíčovou roli v kritériích podle McDonalda, revidovaných v roce 2017 (tab. 4.1).
Samotná klinická data mohou být pro diagnostiku RS dostačující v případě, že pacient utrpěl oddělené příhody neurologických symptomů charakteristických pro RS. Jelikož mnozí nemocní vyhledávají lékařskou pomoc již po první atace, následující testování mohou uspíšit a usnadnit diagnózu. Mezi nejčastěji používané diagnostické nástroje patří MR, analýza mozkomíšního moku a evokované potenciály.
tabulka 4.1 Diagnóza RS pro pacienty s atakovitým průběhem onemocnění
Klinická kritéria (ataky)
2 nebo
objektivní kritéria (léze)
více objektivní klinický průkaz ≥ 2 lézí nebo objektivní klinický průkaz
1 léze s přijatelným anamnestickým průkazem předchozí ataky
další údaje potřebné ke stanovení diagnózy
žádné: klinická symptomatika je dostačující; další doklady jsou žádoucí, musí být v souladu s RS
2 nebo více
objektivní klinický průkaz 1 léze
1 objektivní klinický průkaz
≥ 2 lézí
1 objektivní klinický průkaz
1 léze
DIS: další klinická ataka z jiné lokalizace
v CNS nebo nová léze na MR
DIT: druhá klinická ataka nebo nález na MR nebo přítomnost oligoklonálních pásů v likvoru
DIS: další klinická ataka z jiné lokalizace
v CNS nebo na MR
DIT: druhá klinická ataka nebo nález na MR nebo přítomnost oligoklonálních pásů v likvoru
0 rok progrese nemoci (retrospektivně nebo prospektivně) a nejméně dvě následující kritéria ze tří:
• DIS v mozku prokázaná pomocí ≥ 1 T2 léze v periventrikulární, juxtakortikální/ kortikální nebo infratentoriální oblasti
• DIS v míše prokázaná pomocí ≥ 2 T2 lézí
• pozitivní nález v mozkomíšním moku (2 nebo více oligoklonálních pásů a/nebo IgG syntéza)
DIS – diseminace v prostoru, DIT – diseminace v čase, IgG – imunoglobulin třídy G
4.1 m agnetická R ezonance
Magnetická rezonance (MR) mozku a míchy zobrazí oblasti, kde proběhla demyelinizace (tzv. léze či plaky) (obr. 4.1). Typické oblasti, kde se vyskytují ložiska RS, jsou: periventrikulární, juxtakortikální/kortikální, infratentoriální nebo míšní. Léze jsou charakterizovány jako T2 hyperintenzní ložiska o velikosti nejméně 3 mm v průměru (tab. 4.2). Pokud se ≥ 1 T2 hyperintenzní léze vyskytuje nejméně ve dvou ze čtyř výše uvedených oblastí CNS, je splněno krité rium pro diseminaci v prostoru pro RS. Pro zvýraznění aktivních lézí může být nitrožilně podána kontrastní látka gadolinium. Nová T2 a/nebo gadolinium vychytávající léze na další MR oproti prvnímu
MR skenu bez ohledu na načasování prvního skenu nebo současná přítomnost asymptomatických gadolinium vychytávajících lézí a nevychytávajících lézí v jakoukoli dobu znamenají průkaz diseminace v čase (obr. 4.2, tab. 4.3). Používání gadolinia se v poslední době významně snižuje pro jeho ukládání v CNS.
MR vyšetření je bez radiační zátěže a s relativně malým množstvím kontraindikací, mezi něž se řadí zejména klaustrofobie (strach z uzavřených či omezených prostorů) a kovové předměty v těle pacienta – kardiostimulátor či feromagnetické svorky. Četnost vyšetření je individuální a řídí se zejména formou a aktivitou choroby.
tabulka 4.2 Charakteristika MR lézí u RS
léze charakteristika
infratentoriální T2 hyperintenzní léze v oblasti mozkového kmene, mozečku nebo mozečkových pedunkulů periventrikulární T2 hyperintenzní léze bílé hmoty sousedící s postranními komorami, včetně lézí v corpus callosum (nejsou počítány léze postihující struktury v šedé hmotě mozku)
juxtakortikální T2 hyperintenzní léze bílé hmoty sousedící s kortexem kortikální T2 hyperintenzní léze postihující kortex, jsou zjištěny zejména při použití speciálních technik (double inversion recovery, phase sensitive inversion recovery), primárně leukokortikálního typu míšní T2 hyperintenzní léze postihující krční, hrudní nebo lumbální oblast míchy
