Každá těhotná má v rámci komplexního prenatálního vyšetření právo na podrobnou informaci o všech současných možnostech provádění screeningu vrozených vývojových vad bez ohledu na způsob jejich úhrady, o výtěžnosti a rizicích jednotlivých postupů atd. (Doporučený postup Společnosti lékařské genetiky a genomiky: Provádění všeobecného prenatálního screeningu vrozených vývojových vad, 2014).
Pozn.: Uvedené platí pro jednočetná těhotenství, přesnost a možnosti klasického screeningu a NIPT u dvojčat jsou omezené a pro trojčetná těhotenství nejsou vhodná vůbec, obdobně pro invazivní vyšetření.
KoMBINovaNý SCreeNINg 1. TrIMeSTrU
Kombinovaný screening 1. trimestru je zlatý standard těhotenského screeningu aneuploidií, zejména Downova syndromu, ale rozvíjí se i možnosti stanovení rizika negenetických komplikací, zejména preeklampsie. Přesto ho v České republice podstupuje pouze asi 70 % těhotných.
screening aneuploidií
Apriorní (tj. předtestové) riziko roste s věkem těhotné, dále je zvyšováno předchozím těhotenstvím s aneuploidií a zejména polyploidií.
Biochemické markery:
• volná beta podjednotka lidského choriogonadotropinu (fβ-hCG)
• pregnancy associated plasma protein A (PAPP-A)
• někdy placentární růstový faktor (PlGF) a event. další (např. alfa-fetoprotein, AFP)
Některé biochemické markery jsou velmi závislé na preanalytické fázi (odběru a dopravě vzorku do laboratoře), přesné časové limity závisí na konkrétním systému a okolní teplotě, obecně by ale měl vzorek putovat ke stočení séra do laboratoře neprodleně po odběru.
Ultrazvukové markery:
• v každém případě měření šíjového projasnění (nuchal translucency, NT) (obr. 1.1)
• další jsou volitelné, nejčastěji nosní kost (nasal bone, NB) a tepová frekvence plodu, v odůvodněných přípa-
obr. 1.1 Jak velké je moc velké NT? Zpravidla to nad 95. percentilem (https://fetalmedicine.org/research/assess/nt)
dech průtokové parametry ve venózním duktu (ductus venosus, DV) a na trojcípé chlopni (tricuspid regurgitation, TR)
Vyšetření by měl provádět certifi kovaný specialista na odpovídajícím přístroji. V praxi se často setkáváme s podměřením NT, které vede k falešnému snížení vypočteného rizika.
Jednotlivé biochemické markery (a často i NT) jsou uváděny v jednotkách MoM (multiple of median – násobek mediánu). Medián je buď nastaven ve výpočetním softwaru, nebo lépe pravidelně aktualizován na daném pracovišti z posledních (tisíců) měření. Tyto mediány jsou korigovány zejména podle stáří gravidity (podle tzv. temenokostrční délky, CRL), event. i dalších parametrů.
3 i n vitro fertiliz Ace s využitím preimpl A ntAčního
genetického testování
Miloš Černý jr.
C H ara KT er ISTIK a
» Metody in vitro fertilizace (IVF) jsou využívány zejména v léčbě neplodnosti a/nebo jako prevence závažných geneticky podmíněných onemocnění. Úspěšnost závisí na několika krocích: stimulace vaječníků, odběr vajíček, kultivace embryí a transfer.
» Následná implantace embrya je jedním z nejdůležitějších bodů a výběr kvalitního vitálního embrya k transferu je klíčový. V tomto případě se využívá metodik preimplantačního genetického testování (PGT). PGT bylo poprvé použito v roce 2001 a od té doby došlo k jejímu významnému rozvoji.
Preimplantační genetické testování můžeme rozdělit do tří hlavních skupin:
• preimplantační genetické testování aneuploidií (PGT-A), což je vyšetření počtu chromozomů u embrya (monosomie, trisomie, mozaicismus – např. Downův syndrom, Edwardsův syndrom, Turnerův syndrom)
• preimplantační genetické testování pro monogenní choroby (PGT-M), tedy geneticky podmíněná onemocnění, u kterých známe genetický podklad neboli kauzální mutaci (např. cystická fibróza, spinální muskulární atrofie, Huntingtonova chorea a mnoho dalších)
Aby bylo možné embrya vyšetřit, je nutné po odběru oplodnit oocyty spermiemi tzv. mikromanipulačními technikami. Vznikají embrya, která se kultivují do 5. dne (do stadia blastocysty), kdy se provádí biopsie trofoektodermu ke genetickému vyšetření. Hlavní výhodou odběru trofoektodermu je, že se nezasahuje přímo do buněk embrya. Ihned po biopsii se embrya mrazí metodou vitrifikace. Po výsledcích PGT se do připraveného endometria zavádí jen geneticky vhodná embrya.
obr. 3.1 Intracytoplasmatická injekce spermie
ICSI – INT ra C y T o PL a SM aTICK á IN je KC e SP er MI e Intracytoplasmatická injekce spermie je vpravení spermie jehlou do cytoplasmy oocytu (obr. 3.1). Poprvé byla použita v roce 1992. Do současné doby neprodělala významných změn. Do každého vajíčka je přenesena právě jedna vybraná spermie pod mikroskopickým zvětšením přibližně 200–300×. Úspěšnost oplodnění oocytů je okolo 85 %.
Pro DL o U že N á KULTI va C e e MB ryí
Po oplodnění vajíčka spermií se embryo dále kultivuje ve speciálním inkubátoru. Prodloužená kultivace znamená, že embryo se kultivuje 4–6 dnů (obr. 3.2). Touto dobou je embryo ve stadiu blastocysty, sestává přibližně z 90–100 buněk a v přirozeném „in vivo“ procesu dochází k nidaci, tedy k přichycení embrya k endometriu dělohy. Současně je toto stadium embrya ideální k biopsii a genetickému vyšetření.
B I o PSI e e MB rya – o DB ěr BUN ě K T ro F oe KT o D er MU
Pomocí laseru nebo skleněné mikrojehly se z embrya oddělí obvykle 3–6 buněk (obr. 3.3, 3.4). Embryo se
3.2 Prodloužená kultivace embrya; v levém horním rohu každého obrázku je uvedena kultivace embrya v hodinách
po biopsii zamrazí a bioptovaný vzorek se odesílá na genetické vyšetření. Výsledek vyšetření bývá k dispozici podle rozsahu vyšetření do 30 dnů.
vIT r IFIK a C e Vitrifikace je technika rychlého zmražení buněk ponořením do tekutého dusíku (obr. 3.5). Dochází tak ke skokovému ochlazení buněk na teplotu -196 °C v několika sekundách. Při vitrifikaci se používají kryoprotektivní látky ve vysokých koncentracích. Do laboratorní praxe byla vitrifikace zavedena v roce 2007.
K e T – K ryoe MB ryo T ra NSF er Geneticky vhodné embryo se rozmrazí, tento proces trvá několik desítek minut. Embryo se následně vloží katétrem do dutiny děložní (obr. 3.6). Proces se nijak neliší od transferu nemraženého (fresh) embrya. Standardně se transferuje jedno embryo. Úspěšnost transferu po PGT se pohybuje okolo 50–60 %. Těhotenský test – odběr krve na HCG – se doporučuje za dva týdny po transferu.
S využitím nových technik IVF s preimplantačním genetickým testováním se otevírá otázka, zda tyto techniky nezvyšují riziko vrozených vad u plodů. Současná data ukazují, že v populaci po IVF je zvýšeno riziko vrozených vad na 6,2 % oproti 2,4 % po přirozeném početí. Nejedná se ale o geneticky vyšetřená embrya (po PGT) a je potřeba vzít v úvahu vyšší věk párů vstupujících do IVF. Také se jedná o páry s poruchou plodnosti a s podrobnějším sledováním dětí po IVF. Všechna data se sledují a neustále získáváme nové poznatky týkající se vlivu metod souvisejících s asistovanou reprodukcí.
paprsek
obr. 3.3 Biopsie embrya (aspirace několika buněk)
obr. 3.5 Vitrifikace
obr.
obr. 3.4 Oddělení buněk laserem laserový
4 s pontánní porod
Tomáš Fait
MKN-10: o 80.0, o 80.1
C H ara KT er ISTIK a
» Spontánní porod je porod vaginální bez použití extrakčních operací. Lékařské vedení porodu spočívá v jeho monitoraci s cílem odhalit časně známky intrapartální hypoxie, sledovat progresi porodu a nabídnout porodní analgezii.
De FINIC e
Porod je ukončení těhotenství narozením živého (dýchá nebo projevuje jednu ze známek života: srdeční činnost, pulzace pupečníku, pohyb kosterního svalstva) anebo mrtvého plodu (bez známek života s hmotností ≥ 500 g, nelze-li hmotnost určit, pak po 22. ukončeném týdnu).
Porod předčasný (partus praematurus) je definován koncem 37. týdne (37+6), porod v termínu 38 až 41+6 (partus maturus). Porod opožděný (partus serotinus) je ukončení po 42. týdnu, kterému však pro vysoké riziko mrtvorozenosti předcházíme indukcí porodu.
Spontánní porod je porod vaginální bez použití extrakčních operací.
První doba porodní je definována nástupem děložní činnosti (kontrakcí) s otvíracím efektem na hrdlo děložní. Hrdlo děložní se u prvorodičky nejprve zkracuje a poté otevírá, u vícerodiček nejprve otevírá a poté zkracuje. Zánikem hrdla vzniká takzvaná branka, která se postupně otevírá (do průměru 8 cm používáme označení branka, poté lem). Úplným otevřením (10 cm) branka zaniká (branka je zašlá).
Zhruba 15 % porodů začíná spontánním odtokem vody plodové. Pokud není následován kontrakcemi, hovoříme o předčasném odtoku plodové vody (PROM).
Druhá doba porodní začíná zajitím porodnické branky a trvá do vypuzení plodu. V jejím průběhu hlavička (případně konec pánevní) vstupuje do jednotlivých rovin pánevních (vchod, východ, šíře, úžina) za současné rotace (iniciální flexe, vnitřní rotace, deflexe, zevní rotace).
Třetí doba porodní začíná porodem plodu a končí porodem placenty.
Časné poporodní období (dle některých učebnic čtvrtá doba porodní) je definováno dobou 2 hodin od poro-
du placenty. Je to období spojené s vysokým rizikem porodního krvácení s vhodnou monitorací na porodním sále.
Lé K ař SK é ve D e N í P oro DU Lékařské vedení porodu spočívá v jeho monitoraci s cílem odhalit časně známky intrapartální hypoxie, sledovat progresi porodu a nabídnout porodní analgezii.
K zrychlení progrese porodu je prováděna dirupce vaku blan (protržení vaku blan pomocí jedné branže amerických kleští nebo nůžek).
K posílení děložní činnosti užíváme v první a druhé době porodní uterokinetika (oxytocin v kontinuální intravenózní infuzi) naopak k jejímu oslabení tokolytika (hexoprenalin intravenózně).
K povolení porodnické branky užíváme spasmolytika aplikovaná intravenózně či intramuskulárně (pethidin, butylscopolamin) případně ve formě rektálních čípků (papaverin, atropin, beladona).
V porodnické analgezii lze zvolit:
a) v první době porodní
~ epidurální analgezie
~ rajský plyn
~ nalbuphin i.v.
~ pethidin i.m.
~ nefarmakologické metody (fyzioterapie, aromaterapie, hydroanalgezie…) b) v druhé době porodní
~ pudendální blok
~ infiltrační analgezie
Diskutovanou součástí vedení druhé doby porodní je provedení nástřihu hráze (epiziotomie) s cílem urychlení druhé doby porodní a prevence závažného poranění hráze. V současnosti převažuje názor, že rutinní užití této procedury nemá dostatečnou vědeckou oporu.
Lékařské vedení třetí doby porodní spočívá dle klasické porodnické literatury v rutinním podání uterotonik (oxytocin, methylergometrin) po porodu ramének s cílem zrychlení odloučení placenty a retrakce dělohy. Vzhledem k prokázanému prospěchu plodu z odloženého podvazu pupečníku (minimálně 60 sekund při ponechání
obr. 4.4 CTG – pozdní decelerace
obr. 4.5 CTG – časné decelerace
novorozence na břiše matky) se v moderním porodnictví tato aplikace posouvá, až za tento výkon.
Mo NIT ora C e PL o DU Prvotním úkolem toho, kdo porod vede, je získat informace o stavu plodu v děloze, respektive vyloučit hypoxii. Základním postupem byla vždy auskultace stetoskopem.
V roce 1979 přináší do klinické praxe výsledky své práce doktor R. Caldeyro-Barcia a do rutinního vybavení porodního sálu se postupně dostává kardiotokograf (CTG). Tento přístroj jednou sondou (většinou se používá sonda vnější na principu deformace piezokrystalu) snímá aktivitu děložní a druhou srdeční frekvenci plodu. Srdeční frekvenci lze snímat opět sondou zevní, která pracuje na principu ultrazvuku v B modu, nebo vnitřní (skalpovou), která se přímo zakotvuje do pokožky plodu a snímá elektrické napětí.
Tabulka 4.1 Klasifikace CTG záznamu dle FIGO 2015 klasifikace popis
fyziologická
suspektní
patologická
• normální bazální frekvence 110–160 pulzů/min
• variabilita 5–25 pulzů/min
• neopakující se decelerace (< 50 % kontrakcí)
• chybí jeden z ukazatelů fyziologické křivky
• není přítomna patologie
• bazální frekvence < 100 pulzů/min
• omezená variabilita > 50 min
• zvýšená variabilita > 30 min
• sinusoida > 30 min
• opakující se pozdní nebo prolongované decelerace > 30 min nebo > 20 min s omezenou variabilitou
• prolongovaná decelerace > 5 min
Vzniklá křivka se hodnotí ve třech kvalitách (obr. 4.1–4.5):
• dlouhodobé jevy – bazální frekvence s normou 110 až 160 pulsů/min
• střednědobé jevy – zvýšení (akcelerace) či snížení (decelerace) frekvence delší než 1 min, decelerace se dělí v závislosti na křivce děložní činnosti na:
~ časné (I. typu) s minimem proti vrcholu kontrakce
~ pozdní (II. typu) s minimem po vrcholu kontrakce
~ variabilní – nezávislé na kontrakci
• krátkodobé jevy – mikrofluktuace hodnocené dle rozmezí:
silence – méně než 5/min
~ zúženě undulatorní – 5–15/min
~ undulatorní – 15–25/min
~ saltatorní – více než 25/min
Klasifikace CTG se vyvíjí, v současnosti se používá klasifikace FIGO 2015 (tab. 4.1). CTG má vysokou senzitivitu, ale i poměrně vysokou falešnou pozitivitu. Vedlo tak k včasnému odhalení mnoha nitroděložních hypoxií, ale současně k vysokému nárůstu císařských řezů z této indikace.
Snaha o zpřesnění predikce stavu plodu vedla k zavedení intrapartální pulsní oxymetrie (měření saturace krve plodu kyslíkem naložením snímače na vedoucí část plodu či záda) a ST analýzy (snímání akce srdeční plodu pomocí skalpové elektrody současně s vyhodnocením EKG plodu a záznamem elevace ST úseku – metoda STAN).
l i T er AT ur A
1. Měchurová A. Kardiotokografie. 2. vydání. Praha: Maxdorf; 2014. p. 198.
5 p ředč A sný odtok plodové vody před termínem
porodu
Marian Kacerovský
MKN-10: o 42
C H ara KT er ISTIK a
» Porušení integrity plodových obalů s odtokem plodové vody před nástupem pravidelné děložní činnosti před dokončeným 37. týdnem těhotenství.
» Závažná těhotenská komplikace s významným rizikem předčasného porodu.
ePID e MI o L og I e Předčasný odtok plodové vody komplikuje zhruba 3–4 % všech těhotenství. Je zodpovědný zhruba za 30–40 % všech předčasných porodů. Jeho prevalence stoupá s gestačním stářím.
Patofyziologie je multifaktoriální. Za možné mechanismy jsou považovány:
• senescence či apoptóza buněk plodových obalů
• abrupce placenty či hematom mezi plodovými obaly a děložní stěnou
• infekce v plodových obalech či intraamniální infekce (intraamniální zánět se současnou přítomností mikroorganismů či jejich DNA v plodové vodě)
• snížení obsahu kolagenu v plodových obalech, nadměrné rozpětí plodových obalů či lokalizovaný defekt plodových obalů
rI z IK ové F a KT ory
Ze strany těhotné ženy:
• předčasný odtok plodové vody v minulém těhotenství
• krvácení v těhotenství
• chronická terapie kortikosteroidy
• onemocnění pojivové tkáně
• kouření
• abúzus kokainu
• nízký body mass index
• nízký socioekonomický status
Ze strany dělohy a placenty:
• anomálie dělohy
• abrupce placenty
• cervikální insuficience
• konizace
• nadměrná distenze dělohy
• fetální růstová restrikce
• intraamniální infekce
Ze strany plodu:
• vícečetné těhotenství
K LINICK ý o B raz
• Odtok plodové vody s absencí děložní aktivity.
• Intraamniální zánět komplikuje zhruba 16 % všech těhotenství s předčasným odtokem plodové vody před termínem porodu. Intraamniální infekce je přítomna cca v 11 % případů a sterilní intraamniální zánět cca v 5 %. Prevalence intraamniálního zánětu a infekce klesá se stoupajícím gestačním stářím.
• Zhruba 11 % těhotenství s předčasným odtokem plodové vody před termínem porodu je komplikované tzv. kolonizací amniální dutiny (přítomnost mikroorganismů či jejich DNA v plodové vodě bez současné přítomnosti intraamniálního zánětu). Tato intraamniální komplikace není však spojena s horšími těhotenskými a novorozeneckými výsledky.
• Nejčastějším mikroorganismem nalézaným v plodové vodě od pacientek s předčasným odtokem plodové vody před termínem porodu je Ureaplasma spp.
D I ag N o STIK a
• Anamnestický údaj o odtoku plodové vody potvrzený odtokem plodové vody z hrdla či přítomností plodové vody v zadní klenbě poševní při vyšetření v zrcadlech.
• Temešváryho test.
• Použití specifických testů detekujících buď insulin like growth binding protein-1 (Actim-PROMTM test) či placentární alfa mikroglobulin-1 (Amnisure® test) ve vaginální tekutině.
8 vAginální extrAkční operAce
Tomáš Fait
8.1 vaKUUMexTraKCe
MKN-10: o81.4
CHaraKTerISTIKa
» Vakuumextrakce (VEX) je metoda, kterou se za pomoci podtlaku přisaje pelotka na hlavičku plodu a tahem za tuto pelotku se následně plod vybaví.
» Tento druh operačního ukončení porodu je tzv. mother‑ friendly, protože nevyžaduje další místo, a tedy méně traumatizuje svaly dna pánevního. Na druhou stranu pro dítě může představovat potenciální riziko.
INDIKaCe
Indikace k provedení vakuumextrakce jsou ze strany matky a plodu. Ze strany matky se jedná například o únavu rodičky, sekundárně slabé děložní kontrakce nebo nevhodnost nadměrného břišního lisu. Ze strany plodu je to pak především ohrožení plodu hypoxií.
Tabulka 8.1 Společné podmínky pro volbu extrakčních operací
• Nejsou známky kefalopelvického nepoměru.
• Plod je živý.
• Odtekla plodová voda.
• Branka je plně dilatovaná (tzv. zašlá).
• Hlavička fixována v malé pánvi.
VEX můžeme použít při splnění podmínek shrnutých v tabulce 8.1.
Plod nesmí být nezralý. Metodu nelze užít u naléhání čelního či obličejem a polohy koncem pánevním.
PoPIS výKoNU
Popis výkonu znázorňují obrázky 8.1 a 8.2. Před výkonem musíme pacientku vycévkovat. Dále se doporučuje obr. 8.1 Vakuumextrakce
9
c ís A řský řez
Tomáš Fait
MKN-10: o 82.0, 082.1
C H ara KT er ISTIK a
» Operační vybavení plodu z dutiny děložní přes břišní stěnu a stěnu děložní z indikace matky, plodu nebo sdružené. Procento akutních císařských řezů by mělo být v podstatě stejné u všech pracovišť, procento plánovaných císařských řezů je významně ovlivněno porodnickou školou.
Ter MIN o L og I e
• sectio caesarea – císařský řez: operační vybavení plodu z dutiny děložní skrz stěnu břišní (v literatuře uváděný vaginální císařský řez se dnes již neprovádí)
• laparotomia secundum Pfannenstiel – suprapubický řez: řez vedený cca 2 cm nad sponou stydkou symetricky ke střední čáře
Tabulka 9.1 Nejčastější indikace k císařskému řezu
• DSL – dolní střední laparotomie: řez ve střední čáře, používá se výjimečně
• řez dle Gepperta – obloučkovitý řez na děloze v oblasti dolního děložního segmentu (část svaloviny dělohy mezi hrdlem děložním a úponem močového měchýře, která není při porodu aktivní)
ePID e MI o L og I e
Dle pracoviště se počet císařských řezů pohybuje od 20 do 40 % ze všech porodů. Dle doporučení WHO se za optimální považuje 15 %. Další zvyšování počtu císařských řezů již nepřináší žádné zlepšení perinatologických výsledků. Zvyšování počtu císařských řezů je částečně způsobeno odkládáním reprodukce do vyššího věku, ale souvisí také s dalšími socioekonomickými faktory (císařské řezy na přání, viktimizace porodníků při komplikaci spontánního porodu atd.).
indikace Matka plod sdružené
• st. p. 2 a více s. c.
• st. p. 1 s. c.
» + bolesti v jizvě
» + plod nad 4000 g
» + vícečetné těhotenství
» + DDS ztenčen
plánované
• st. p. operaci na děloze (operace pro významné vývojové vady dělohy, enukleace myomů s průnikem do dutiny děložní, perforace dělohy při nitroděložních výkonech…)
• VVV plodu zabraňující spontánnímu porodu (srostlice, sakrální teratom) nebo zvyšující riziko poranění plodu (omfalokéla s obsahem jater)
• placenta praevia
• kefalopelvický nepoměr
• hypoxie plodu
• patologické naléhání
• abrupce placenty
• akutní výsev herpes simplex v termínu porodu
DDS – dolní děložní segment, HELLP – hemolýza, elevace jaterních enzymů, trombocytopenie (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count syndrome), s. c. – císařský řez, VVV – vrozená vývojová vada
Akutní
11 v liv onkologické léč B y n A plod
Vít Drochýtek
ePID e MI o L og I e
Incidence zhoubných onemocnění v těhotenství je 20–40 případů na 100 tisíc těhotenství s rostoucím trendem zejména díky posunu těhotenství do pozdějšího věku.
Nejčastějšími diagnózami jsou karcinomy prsu, hrdla děložního, štítné žlázy, melanomy a hematologické malignity.
Prog N óza
Prognóza těchto onemocnění se neliší od obecné populace, je zřejmý odklon od dříve často aplikovaného postupu (okamžité ukončení těhotenství s následnou onkologickou léčbou) s důrazem na zahrnutí pacientky a jejích nejbližších do rozhodovacího procesu.
Lé ČB a
V závislosti na gestačním týdnu, ve kterém je malignita diagnostikována, a na předpokládané biologické agresivitě nádoru je v řadě případů vhodné zahájit protinádorovou léčbu již v průběhu těhotenství. Ta zahrnuje zejména chirurgické výkony a podávání chemoterapie, vzácněji i radioterapii.
Chirurgická léčba. Pokud je to možné, je optimální provést operaci (zejména v případě nitrobřišního výkonu) mezi 12. a 24. týdnem.
Laparoskopie je ve zkušených rukách bezpečnou alternativou při dodržení pravidel (trvání operace, poloha portů, otevřená technika při zavádění kapnoperitonea).
Důležitý je anesteziologický management s prevencí hypotenze, která může negativně ovlivnit funkci fetoplacentární jednotky a následně dostatečná pooperační analgezie jako prevence předčasné děložní činnosti.
Rizika pro plod plynoucí z operační léčby v těhotenství jsou obecně nízká, jak je patrné i ze souhrnné tabulky 11.1, ve které jsou uvedena data z více než 47 tisíc operačních zákroků v těhotenství. Při interpretaci dat je obtížné odlišit podíl stavu vedoucímu k chirurgickému zákroku na případných komplikacích.
Chemoterapie je kontraindikována v 1. trimestru, bezpečná od 14. g.t., poslední cyklus by měl být podán nejpozději tři týdny před porodem (prevence novorozenecké hematotoxicity).
Tabulka 11.1 Rizika pro plod spojená s malignitou v graviditě
r izik A oper AČ ního zákroku v T ěhoT ens T ví
riziko neoperované (%) operované (%)
těhotenská ztráta
h l Avní rizik A spoJ ená s MA ligni Tou v T ěhoT ens T ví
riziko běžná populace (%) těhotné s malignitou (%)
předčasný porod
nízká porodní hmotnost
48 (61 při onkologické léčbě)
• Četnost výskytu VVV, novorozenecká morbidita a mortalita se neliší od běžné populace
• Hlavním faktorem ovlivňujícím morbiditu a mortalitu je případná prematurita
• Výsledky follow up dětí vystavených chemoterapii in utero se neliší od běžné populace
Míra transplacentárního přenosu se liší pro různá chemoterapeutika (největší je u platinových derivátů). Fyziologické změny v těhotenství, jako jsou zvýšený distribuční objem a renální clearance, přispívají k obvykle dobré toleranci chemoterapie těhotnou i nenarozeným dítětem.
Hlavními riziky pro plod při podávání chemoterapie v těhotenství jsou růstová restrikce a předčasný porod (spontánní i iatrogenní). Vzácněji může dojít k nitroděložnímu úmrtí, myelosupresi nebo novorozenecké sepsi. I zde nelze vždy jasně oddělit vliv chemoterapie a samotného nádorového onemocnění na vývoj plodu. Četnost výskytu vývojových vad se neliší od běžné populace.
16 f yziologický novorozenec
Jozef Macko
C H ara KT er ISTIK a
» narozen v období 37+0 až 41+6 g.t., přičemž je možno ještě rozlišit časně termínové (37+0 až 38+6) a plně termínové (39+0 až 41+6) novorozence
» porodní hmotnost je obvykle 2500–4000 g, přičemž hmotnost 4000–4500 g lze klasifikovat jako vyšší porodní hmotnost, děti s porodní hmotností nad 4500 g potom klasifikujeme jako novorozence s velkou porodní hmotností
» porodní délka obvykle 48–52 cm
» tělesná teplota měřena v axile 36,5–37,0 °C, rektálně obvykle o 0,5 °C vyšší
» obvod hlavy (frontookcipitální obvod) 32–37 cm, je nutno dbát na přesné měření
» obvod hrudníku je obvykle mezi 30–35 cm, měřeno na úrovni prsních bradavek v poloze na zádech za klidného dýchání
» srdeční akce se pohybuje mezi 100 a 180/min, pokud je dítě aktivní, v klidu, je li vzhůru obvykle 120–160/min, ve spánku může klesat až na hodnoty 70–80/min
» dechová frekvence 40–60 dechů/min
» hodnoty krevního tlaku se liší v závislosti na gestačním týdnu v době porodu, stavu výživy a postnatálním věku
Ho DN o C e N í ge ST a ČN í H o ST áří
Po porodu je možno hodnotit gestační stáří podle somatických a neurologických známek. Nejpoužívanějším je skóre podle Ballardové (modifikovaný skórovací systém z roku 1991 – obr. 16.1). Lze jej použít již u dětí (plodů) od 20. g.t. (www.ballardscore.com).
Skóre hodnotí:
• šest známek neuromuskulární zralosti
~ postura
~ hybnost v zápěstí
~ hybnost a návrat předloktí při extenzi v lokti
~ popliteální úhel
~ příznak šály (při tažení paže přes hruď u donošeného novorozence loket nepřesáhne střední čáru, u nezralého v různém stupni ano) vzdálenost pata-ucho
• sedm známek somatické zralosti kůže lanugo
~ rýhování plosky
~ ušní boltce
~ prsní dvorce
~ chlapecký genitál
~ dívčí genitál
z á KL a DN í vý K o N y v P o P oro DN í M o BD o B í
• klinické vyšetření nejpozději do 24 h po narození
• v průběhu bondingu (obr. 16.2) či obecně společného pobytu matky a dítěte na porodním sále nutno monitorovat základní životní funkce dítěte, pracoviště mají vypracován svůj postup
• ošetření a podvaz pupečního pahýlu (rutinním postupem je odložený podvaz pupečníku) podvaz se realizuje plastovou svorkou či sterilní gumou či tkanicí, pahýl se ošetří běžným dezinfekčním prostředkem, po podvazu nutné kontroly případného krvácení z pahýlu v intervalu 15–30 min
• vážení (zjištění porodní hmotnosti) možno odložit na pozdější dobu, stejně tak měření tělesné délky
• profylaxe krvácivé choroby novorozence se dnes realizuje aplikací vitaminu K i.m. či p.o., případně i.v. (pokud je zajištěn i.v. vstup). ESPGHAN u zdravého novorozence jednoznačně doporučuje aplikaci p.o.
• označení dětí vždy dvěma způsoby (většinou plastový náramek s údaji o porodu, matce a dítěti a současně náramek či značka na zápěstí dítěte i matky s identickými údaji, případně náramky s čárovými kódy, identifikujícími matku a její dítě
• skórování podle Apgarové (viz Committee on Obstetric Practice. Apgar score, Number 644)
• zápis do porodopisu
• koupání dítěte se většinou odkládá až na dobu první prohlídky, tj. minimálně 2 h po porodu
Prv N í vyše T ře N í N ovoroze NC e Závažné porodní trauma či vývojové anomálie anebo suspekce na ně (pokud nejsou detekovány již intrauterinně) je nutno diagnostikovat co nejdříve po narození (např. brániční kýla, atrezie choan, Pierre Robinův syndrom, meningokéla, meningomyelokéla apod.).
z nak
Držení těla ležícího novorozence
Úhel pasivního ohybu ruky
z pětný návrat paží
kolenní úhel při pasivním ohýbání D k
vyšetření hk „do polohy šály“
vyšetření „pata–ucho“
obr. 16.1a Modifikované skóre podle Ballardové – neuromuskulární kritéria. Každý znak je bodově ohodnocen (–1 až +5), celkové skóre –10 až +50 (upraveno podle Ballard JL, et al., 1991)
23 Bronchopulmonální dyspl A zie
Jan Malý
MKN-10: Q27.1
C H ara KT er ISTIK a
» Bronchopulmonální dysplazie (BpD) je chronické fibrotizující onemocnění plic asociované s prematuritou.
» Byla popsána northwayem v roce 1967 jako následek umělé plicní ventilace s vysokou frakcí kyslíku u novorozenců s respiračním selháním (historická forma BPD – „old BPD“). V současnosti dominuje „nová forma BPD“, která se rozvíjí na základě zástavy/přerušení normálního fetálního procesu alveolizace při zahájení ventilace (spontánní či arteficiální) v surfaktant deficientní nezralé plíci s rozhodujícím vlivem intraamniální či postnatální zánětlivé odpovědi.
ePID e MI o L og I e
Představuje závažnou a velmi častou morbiditu spojenou s negativním vlivem na dlouhodobý vývoj původně nedonošeného dítěte. Prevalence dosahuje 35 % u dětí s porodní hmotností < 1000 g.
Přes pokroky v perinatologii a neonatální intenzivní péči zůstává výskyt BPD v průběhu posledních 30 let téměř nezměněn.
rI z IK ové F a KT ory
• Prematurita (incidence a závažnost stoupá s klesajícím gestačním stářím) a nízká porodní hmotnost.
• Intraamniální zánět s nutností zahájení UPV (vysoké koncentrace prozánětlivých mediátorů intraalveolárně u novorozenců s následným rozvojem BPD).
• UPV (volutrauma a atelektotrauma) jako jeden z rozhodujících faktorů přispívajících k rozvoji BPD.
• Léčba kyslíkem (dominující vliv u historické formy BPD).
• Poporodní infekční komplikace.
• Malnutrice. Deficit vitaminu A.
• Hemodynamicky významná Botallova dučej (hsPDA) asociovaná s potřebou UPV.
K LINICK ý o B raz
Plíživě se rozvíjející známky respirační insuficience (dyspnoe, tachypnoe, poklesy saturace, apnoické pauzy) spojené s hypoxemií a nárůstem parciálního tlaku oxidu uhličitého v arteriální krvi. Epizody hlubokých desaturací spojené s bezdeším/hypoventilací a tonickým propnutím označujeme jako „BPD spells“.
Typická je významná ventilační a/nebo oxygenační nestabilita.
Auskultační nález není specifický – nacházíme pískoty či nekonstantní vrzoty či chrůpky, prodloužené exspirium, v některých případech bývá přítomen systolický šelest (při asociované PDA či pravostranné myokardiální dysfunkci). Dalšími obvyklými příznaky jsou neprospívání, porucha růstu a periferní edémy, plicní edém při hsPDA.
D I ag N o STIK a
• Anamnéza (prematurita, stav po respiračním selhání atd.).
• Klinický obraz plíživě se rozvíjející respirační nedostatečnosti či závislosti na dechové podpoře/oxygenoterapii.
• Vyšetření:
~ ABR (hypoxemie, respirační acidóza s parciální metabolickou kompenzací).
~ RTG hrudníku, event. HRCT u závažných forem – obraz mléčného skla u mírných forem BPD (obr. 23.1) progredující do obrazu zhrubělé plicní kresby až těžké fibrózy s emfyzematózně-bulózními projasněními u nejzávažnějších forem (obr. 23.2–23.5).
~ Echokardiografie – k vyloučení komplikací asociovaných s BPD (cor pulmonale, plicní hypertenze, myokardiální hypertrofie při léčbě kortikosteroidy).
~ Zvýšený CRP a další zánětlivé markery poukazují spíše na jinou etiologii obtíží (pneumonie, sepse, aspirace atd.).
obraz mléčného skla
23.2 Nativní RTG hrudníku s obrazem bulózních změn při BPD (pa cient s anamnézou pouze neinvazivní dechové podpory)
obr. 23.3 CT hrudníku u téhož pacienta (obr. 23.2) dokumentující rozdíl né možnosti a výsledky různých modalit zobrazení
obr. 23.1 Nativní RTG hrudníku, BPD –
obr.
28 p licní A ir-le A k syndromy
Jitka Činátlová
Jedná se o soubor klinických jednotek s odlišnou symptomatologií charakterizovaný únikem vzduchu z alveolů do extraalveolárních prostor, ve kterých se za fyziologických podmínek nevyskytuje
• Při zahájení dechové aktivity po narození se zvyšuje negativní thorakální tlak, čímž může dojít ke spontánní ruptuře alveolů
• U předčasně narozených novorozenců, nebo na podkladě předchozí plicní patologie – syndrom dechové tísně (RDS), aspirace mekonia, hypoplazie apod. – jsou alveoly daleko fragilnější a náchylnější k ruptuře, a tím je vyšší pravděpodobnost vzniku air-leak syndromů.
• Při nutnosti mechanické ventilační podpory s pozitivním přetlakem na konci exspiria (PEEP) a vysokými inspiračními tlaky a/nebo při snížené plicní compliance může u rizikových novorozenců dojít k mechanickému poškození alveolů tzv. barotraumatu:
~ až 40 % ventilovaných, nezralých, či dětí po aspiraci mekonia
• Mortalita až 30 %.
• Vzduch z poškozených alveolů následně uniká do plicního intersticia, odkud se perivaskulárně či peribronchiálně může dostat do plicního hilu a do dalších prostor (mediastina, pleurálního prostoru či peritonea).
28.1 I NT er STICI á LN í PLICN í e MF yzé M
MKN-10: P25.0
C H ara KT er ISTIK a
» přítomnost vzduchu v plicním intersticiu či subpleurálním prostoru
Předčasně narození novorozenci či děti s již primární plicní patologií (např. pneumonie, aspirace mekonia apod.) mají zvýšené riziko poškození alveolů i při spontánní ventilaci.
Hyperinflace při mechanické ventilaci může způsobit poškození alveolů s následným únikem vzduchu do intersticia.
K LINICK ý N á L ez
• Pomalu progredující respirační selhávání se zvyšujícími se nároky na ventilační podporu.
~ 96 h až 3 týdny po narození
• Porucha výměny plynů (hypoxie, hyperkapnie).
• Může být komplikován: rozvojem dalších z air-leak syndromů rozvojem intraventrikulární hemoragie
obr. 28.1 RTG hrudníku vpravo: normální nález, vlevo je struktura pa renchymu nepravidelná, zhrubělá plicní kresba. Vlevo zaveden hrudní drén.
obr. 28.2 RTG hrudníku: parakardiálně drobný pneumothorax. Znám ky intersticiálního emfyzému oboustranně v horních polích, více vpravo. Vpravo hrudní drén.
D IF ere NCI á LN í DI ag N o STIK a
• Pneumonie, RDS, plicní edém, ostatní air-leak syndromy.
obr. 28.3 CT zobrazení hrudníku: levá plíce – parenchym horního laloku a lingula s vícečetnými bulózními okrsky, největší buly jsou subpleurálně ventrálně (vel. až 9 × 8 mm).
• RTG
~ hyperinflace a overdistenze plic
~ typický obraz „pepř a sůl“ charakterizovaný lineárními a cystickými (bulózními) projasněními o průměru několika mm až cm
Preve NC e
• Snaha o minimalizaci ventilační podpory a tím snížení rizika vzniku barotraumat.
Tera PI e
• Symptomatická:
~ polohování dítěte na „postiženou“ stranu při jednostranné lokalizaci
~ minimal handling
~ optimalizace ventilačního režimu
~ selektivní plicní ventilace
• Při neúspěchu:
~ až v 50 % chirurgická resekce
Prog N óza
• Spontánní resorpce.
• Predispozice rozvoje dalších air-leak syndromů jako pneumothorax, pneumomediastinum atd.
• Mortalita 53–67 %.
• Rozvoj chronického stavu s různě závažným plicním postižením až v 19 %.
n ovorozenecký screening
Tabulka 31.1 Přehled nemocí vyhledávaných laboratorním novorozeneckým screeningem v ČR (rozšíření od r. 2024 není zahrnuto, řazeno chro nologicky dle roku zahájení, reálná novorozenecká prevalence v ČR)
onemocnění prevalence od Měřená substance Metody klinický smysl – efekt včasného záchytu
pku/hpA 1 : 5500 1975 Phe, Phe/Tyr
MS/MS speciální dieta s nízkým obsahem fenylalaninu zabrání nevratnému poškození CNS
ch 1 : 3000 1985 TSH I substituce hormony štítné žlázy zabrání nevratnému poškození CNS
cAh 1 : 12 000 2006 17OHP I substituce gluko a mineralokortikoidy zabrání život ohrožující solné krizi, u lehčí formy zabrání předčasné pubertě a ztrátě dospělé výšky
cF 1 : 6000 2009 IRT, CFTR I+MG komplexní léčba zahájena do dvou měsíců věku zlepší průběh a prognózu
McADD 1 : 22 500 profil acylkarnitinů
lchADD 1 : 81 000
vlcADD 1 : 223 000
cpTiD < 1 : 1 000 000
cpTiiD < 1 : 1 000 000
cAcTD < 1 : 1 000 000
MsuD 1 : 104 000 valin leucin isoleucin
gAi 1 : 190 000 glutarylkarnitin
ivA 1 : 223 000 izovalerylkarnitin
MS/MS režimová a dietní opatření s cílem prevence hypoglykemií zabrání život ohrožujícímu selhání energetického metabolismu a poškození CNS
speciální dieta s nízkým obsahem větvených AMK sníží riziko život ohrožujícího metab. rozvratu a poškození CNS
speciální dieta s nízkým obsahem lysinu a suplementace dalších látek sníží riziko život ohrožujícího metab. rozvratu a poškození CNS
speciální dieta s nízkým obsahem leucinu a substituce dalších látek sníží riziko život ohrožujícího metab. rozvratu a poškození CNS
Arg < 1 : 410 000 2016 profil AMK restrikce bílkovin, speciální směsi AMK a látek snižujících amoniak zabrání poškození CNS
ciT < 1 : 410 000
MThFrD hcu 1 : 410 000 suplementace betainem a dalšími látkami zabrání u těžké formy úmrtí
cBsD hcu 1 : 410 000 pyridoxin (B6) nebo speciální dieta s betainem u B6 non respon dérů zabrání vzniku trombóz, CNS poškození a luxaci čočky
BD 1 : 11 000 biotinidáza I suplementace biotinem sníží riziko metab. rozvratu, poškození CNS a dalších projevů
Zkratky onemocnění: Arg – argininemie, BD – deficit biotinidázy, cAcTD – deficit karnitinacylkarnitintranslokázy, cAh – kongenitální adrenální hyperplazie, resp. deficit 21-hydroxylázy, cBsD hcu – homocystinurie z deficitu cystationin beta-syntetázy, cF – cystická fibróza, ch – kongenitální hypotyreóza, ciT – citrulinemie, cpTiD – deficit karnitinpalmitoyltransferázy I, cpTiiD – deficit karnitinpalmitoyltransferázy II, gAi – glutarová acidurie typ I, ivA – izovalerová acidurie, lchADD – deficit 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselin s dlouhým řetězcem, McADD – deficit acyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselin se středně dlouhým řetězcem, MsuD – leucinóza (nemoc javorového sirupu), MThFD hcu – homocystinurie z deficitu methylentetrahydrofilátreduktázy, pku/hpA – fenylketonurie/hyperfenylalaninemie, vlcADD – deficit acyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselin s velmi dlouhým řetězcem
Ostatní zkratky: AMK – aminokyseliny, CFTR – gen pro cystickou fibrózu, CNS – centrální nervová soustava, I – imunoesej (fluoro- či enzymo-), IRT – imunoreaktivní trypsinogen, MG – molekulárně genetické vyšetření, MS/MS – tandemová hmotnostní spektrometrie, 17OHP – 17-hydroxyprogesteron, Phe – fenylalanin, TSH – tyreoideu stimulující hormon, Tyr – tyrosin
Pozn.: Prevalence je kalkulována od zahájení LNS do konce roku 2019.
32 k ongenitální A drenální hyperpl A zie
Felix Votava
MKN-10: e 250
C H ara KT er ISTIK a
» Kongenitální adrenální hyperplazie (CAH) je autozomálně recesivně (AR) dědičná porucha tvorby steroidních hormonů v kůře nadledvin.
» 90–95 % případů představuje deficit 21-hydroxylázy (enzym P450c21), který se může klinicky projevit život ohrožujícím metabolickým rozvratem ve věku 10–28 dní. Tento typ CAH je vyhledáván pomocí novorozeneckého screeningu.
PaT oge N eze
Schéma patogeneze CAH je znázorněno na obrázku 32.1.
ePID e MI o L og I e
• Klasická forma deficitu 21-hydroxylázy se vyskytne u 1 z 12 000 novorozenců.
• Frekvence neklasické formy v populaci není přesně známa, je vyšší.
eTI o L og I e
• AR dědičné patogenní mutace v genu CYP21A2 vedou k žádné či významně snížené aktivitě 21-hydroxylázy.
K LINICK é P rojevy
• Závisí na míře snížení aktivity 21-hydroxylázy.
• Klasická forma se solnou poruchou, tzv. SW („salt wasting“) forma, postihuje 75 % pacientů. Manifestuje se život ohrožující adrenální krizí (zvracení, neprospívání, hyponatremie, hyperkalemie, hypoglykemie) v prvních týdnech života. Čtvrtina pacientů nemá klinicky zřejmý hypoaldosteronismus
a nemoc se manifestuje až později, typicky mezi 2. a 6. rokem života předčasnou pseudopubertou, jedná se pak o klasickou formu pouze virilizující, tzv. SV („simple virilizing“). Ke klinickému obrazu patří i hyperpigmentace z nadprodukce ACTH. Obě klasické formy se u dívek projeví virilizací zevního genitálu již při narození (obr. 32.2). Virilizace zevního genitálu se dělí dle Pradera na pět stupňů, od hypertrofie klitoris až do obrazu mužského genitálu, avšak s absencí testes a může vést k záměně pohlaví novorozence (obr. 32.3).
• Malformace zevního genitálu u dívek i chlapců (intersex) může mít i jiné příčiny. Např. jiné vzácnější formy CAH, defekt androgenních receptorů, poruchy syntézy testosteronu, deficit růstového hormonu, deficit aromatázy, deficit 5α-reduktázy, skutečný hermafroditismus aj.
• Neklasická pozdní forma, tzv. LO („late onset“), je charakterizována hyperandrogenním stavem až v období pohlavní zralosti.
D I ag N o STIK a
• Zvýšení steroidů před enzymatickým blokem, především 17-hydroxyprogesteronu. Zvýšení ACTH. Při nejasnosti stimulační cosyntropinový test.
• Molekulárně genetická analýza genu CYP21A2.
Lé ČB a
• Substituce glukokortikoidy a mineralokortikoidy, v kojeneckém věku někdy i substituce sodíku. Operační korekce genitálu u dívek.
Pre N aT á LN í DI ag N o STIK a
• Je dostupná, vhodná je preimplantační.
35 v ývojová dyspl A zie kyčelní
Jiří Chomiak
MKN-10: Q650
C H ara KT er ISTIK a
» Deformita kyčle charakterizovaná neschopností acetabula udržet hlavici stehenní kosti v důsledku nerovnováhy mezi růstem acetabula a proximálního femuru při možných abnormalitách acetabula a femuru. Zahrnuje několik stupňů: dysplastickou kyčel, subluxaci, nestabilní kyčel a luxaci (obr. 35.1).
ePID e MI o L og I e
Je to nejčastější ortopedická vada, incidence ve střední Evropě dosahuje 3–5 %, luxace se vyskytuje v četnosti 1,5 : 1000 novorozenců. Poměr chlapci : dívky je 1 : 4, častěji je postižen levý kyčelní kloub. Asociace s dalšími vrozenými vadami je možná, nejčastěji je vada spojena s pes calcaneovalgus a metatarsus varus (první rizikový faktor) a jinými skrčeninami. Vzácně může být součástí komplexních syndromů (pojivových, nervosvalových nebo chromozomálních aberací).
eTI o L og I e
Je multifaktoriální. Faktory lze dělit na vnitřní a zevní. Mohou se uplatnit prenatálně, perinatálně a postnatálně. Prenatálně se uplatňují geneticky podmíněný vliv na formaci acetabula a femuru a kloubní laxita. Jako mechanická příčina je to omezený prostor v děloze (oligohydramnion, primipary a vícečetná těhotenství). Perinatálně je to porod koncem pánevním (druhý rizikový faktor), zvláště poloha řitní, dále nešetrné natažení kyčelních kloubů při měření délky novorozence. Postnatálně je to nevhodné balení novorozenců a kojenců v natažení končetin, což je u nás již překonáno. Riziko postižení dalšího dítěte je prokazatelné, pozitivní rodinná anamnéza se považuje za třetí rizikový faktor. Riziko postižení dalšího dítěte u zdravých rodičů je asi 6 %, u postižení jednoho z rodičů asi 12 %.
obr. 35.1 Příznaky luxace pravého kyčelního kloubu: omezení abdukce a asymetrie femorálních kožních rýh
Pre N aT á LN í DI ag N o STIK a Je při využití běžně dostupných metod velmi obtížná, sonograficky se s určitostí nezjistí. Přidružené vady a skrčeniny jsou diagnostikovatelné sonograficky prenatálně a jsou zmíněným rizikovým faktorem vývojové dysplazie kyčelní (VDK).
D IF ere NCI á LN í DI ag N o STIK a Jedná se především o teratologické luxace, které jsou spojeny s retroverzí femuru, a dále vrozeně krátký femur, kdy při zkrácení končetiny je nutné vyloučit luxaci kyčelní.
Poro D
Vada nezpůsobuje problémy při porodu, ale porod koncem pánevním je rizikovým faktorem a obtížné vybavení plodu tahem za končetinu může způsobit luxaci kyčelního kloubu při predispozici.
obr. 35.2 Barlowův manévr s dislokací kyčle
35.4 Příznaky luxace pravého kyčelního kloubu: nižší postavení kolenního kloubu vpravo
PoPoroDNí DIagNoSTIKa
Klinické vyšetření je zásadní. Dysplazii acetabula bez nestability či luxace nelze klinicky zjistit, diagnostikuje se sonografi cky. Nestabilní kyčel lze zjistit při vyšetření kyčle ve fl exi a addukci, kdy tlakem na kolínko lze vyvolat sub/luxaci (Barlowův manévr, obr. 35.2), naopak pře-
obr. 35.3 Ortolaniho manévr s repozicí kyčle
35.5 Léčení kyčelní luxace Wagnerovými punčoškami
vedením končetiny do abdukce v tahu za končetinu lze vyvolat zpětnou repozici (Ortolaniho manévr, obr. 35.3).
Zřetelnou trvající luxaci lze zjistit podle tří příznaků: 1. omezení abdukce v kyčli
2. asymetrie femorálních kožních rýh (viz obr. 35.1)
3. nižší postavení kolena při pohledu na ohnutá kolena (obr. 35.4)
laryngeální a laryngotracheoezofageální cleft 351 laryngeální cysta 346 lékařské vedení porodu 24 lidský cytomegalovirus 442 lipodermoid 338 lissencefalie 313
M
magnetická rezonance – prenatální zobrazení 48 – zobrazení v novorozeneckém věku 63 malé anomálie 408 malformace plic a dýchacích cest 459 malformace vena magna Galeni 292 malformace zevního ucha 353
