Text knihy je v dvojjazyčné mutaci (česky a anglicky).
Kniha podpořena projektem Programu rozvoje vědních oblastí Univerzity Karlovy Cooperatio 207029 Cardiovascular Science.
Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství
Grada Publishing, a.s.
Piktogramy a obrázek 1.1 nakreslil Jiří Hlaváček.
Cover Photo © Shutterstock, 2025
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2025
© Grada Publishing, a.s., 2025
Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 10 125. publikaci
Šéfredaktorka lékařské literatury MUDr. Michaela Lízlerová
Odpovědná redaktorka Eva Frašková, Mgr. Klára Procházková
Sazba a zlom Vladimír Fára
Počet stran 160
1. vydání, Praha 2025
Vytiskla D. R. J. TISKÁRNA RESL, s. r. o., Náchod
Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.
Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.
ISBN 978-80-271-8048-6 (ePub)
ISBN 978-80-271-8047-9 (pdf)
ISBN 978-80-271-5210-0 (print)
Jak se orientovat v knize?
Všechny kapitoly rozebírající klinickou diagnózu mají stejné členění a jsou doplněny o typickou kazuistiku. Klíčové klinické informace jsou prezentovány ve stručném textu doplněném piktogramy, které označují závažnost onemocnění, složitost diagnostiky, diferenciální diagnózu a prognózu. Následuje klinický algoritmus, který popisuje diagnostické a terapeutické kroky na základě aktuálních doporučení. Každá kapitola rovněž obsahuje reprezentativní kazuistiku a příslušný klinický obrázek ilustrující typický průběh a léčbu.
Definice
Závažnost onemocnění
✔ Lehké, léčba muže být odložena.
Vážné, léčba je vyžadována co nedříve.
Velmi vážné, prodleva v léčbě vede k vážným komplikacím až úmrtí pacienta.
Symptomy – typické základní klinické příznaky
Jak těžké je stanovit diagnózu?
? ? ? ? ? ? Lehké, diagnóza je klinicky jasná.
? ? ? ? ? ? Středně těžké, kromě klinické prezentace jsou nutná další pomocná vyšetření.
? ? ? ? ? ?
Těžké, je většinou potřeba provést více typů vyšetření
a diferenciální diagnostiku.
Diferenciální diagnostika
Prognóza
Dobrá
Špatná
Screening
Typický příklad
Algoritmus diagnostiky a léčby
1 Pacient s ischemickou chorobou dolních
končetin
Ateroskleróza
Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) postihuje přibližně 200 milionů lidí po celém světě s rostoucí prevalencí. Vyskytuje se častěji u starších lidí a postihuje až 20 % osob starších 60 let. Většina postižených je však asymptomatická a pouze 25 % pacientů se časem významně zhoršuje. Stabilita tohoto onemocnění může být způsobena rozvojem kolaterál, metabolickou adaptací svalů na ischemii a změnami chůze pacienta, který upřednostňuje neischemické svaly. Nicméně pacienti s ischemickou chorobou dolních končetin nemají aterosklerózu jen v dolních končetinách, ale také v jiných cévních řečištích, což je vystavuje 2–4násobně vyššímu riziku kardiovaskulárních příhod. Pětiletá mortalita ICHDK je až 30 % a více než 70 % úmrtí je způsobeno kardiovaskulárními příhodami.
Screening
Screening se doporučuje u čtyř skupin pacientů:
1. Pacienti starší 65 let
2. Pacienti ve věku 50–65 let s dalšími rizikovými faktory aterosklerózy (diabetes mellitus, kouření, hyperlipidemie, hypertenze, rodinná anamnéza)
3. Pacienti mladší 50 let s diabetem a jedním dalším rizikovým faktorem
4. Pacienti s aterosklerózou v jiných cévních řečištích.
Rizikové faktory
Rizikové faktory pro rozvoj ischemické choroby dolních končetin zahrnují věk, kouření, diabetes mellitus, arteriální hypertenzi a dyslipidemii.
Cévní chirurgie do kapsy
Klinické projevy ICHDK
Asymptomatický pacient
Důkaz o přítomnosti ICHDK bez příznaků. Příznaky mohou být maskovány u pacientů, kteří nemají dostatečnou fyzickou aktivitu, a u pacientů s komorbiditami, jež omezují jejich schopnost cvičit, nebo s pozměněným vnímáním bolesti při diabetes mellitus.
Intermitentní klaudikace
Bolest, která se objevuje při chůzi ve svalových skupinách distálně od tepenné léze. Je charakterizována úlevou do deseti minut po odpočinku a znovu se objevuje po zdolání podobné vzdálenosti. Nejčastěji postihuje lýtkové svaly. Bolesti mohou být lokalizovány proximálně, v oblasti stehna, kyčle či hýždě nebo méně častěji v noze.
Atypická klaudikace
Atypické ischemické bolesti jsou charakteristické netypickým průběhem. Mohou se projevovat jako bolest, která vzniká při zátěži, ale neomezuje pacienta v pohybu (tzv. leg pain on exertion and rest), nebo jako bolest, která přetrvává i v klidu (tzv. leg pain/ carry on).
Klidová bolest
Typicky postihuje přednoží. Bolesti se zhoršují vleže, když je noha v horizontální poloze. Pacient má úlevu, když noha visí z postele. Podle definice klidové bolesti musí trvat déle než dva týdny a je spojena s abnormálními hemodynamickými parametry (index kotník-paže [ABI] < 0,4, kotníkový tlak [AP] < 50 mm Hg, prstový tlak [TP] < 30 mm Hg, transkutánní tenze kyslíku [TcPO2] < 30 mm Hg).
Akutní končetinová ischemie
Náhlý pokles perfuze končetiny ohrožující její vitalitu. Projevuje se bolestí, bledostí, parestezií, sníženou až vymizelou pulzací, paralýzou a poikilotermií. Zpožděná léčba může vést ke ztrátě končetiny nebo úmrtí. Obvykle je způsobena trombózou předem existující stenotické léze nebo embolií.
Chronická kritická končetinová ischemie
Klidová bolest trvající déle než dva týdny nebo vřed/gangréna dolní končetiny trvající déle než dva týdny. Jsou vyloučeny čistě venózní vředy, traumatické rány, akutní ischemie končetiny, embolická onemocnění a vaskulitida.
Vyšetření pacienta s ICHDK
Pohled
Končetina je bledá a kůže a kožní adnexa jsou atrofické. Ochlupení řídne a ztráta potních žlázek způsobuje suchost kůže. Končetina je bledá při elevaci a zčervená vleže. Kapilární návrat je prodloužený. Arteriální vředy jsou lokalizovány na nohách, prstech a patách. Jsou hluboké a mají jasné okraje. Venózní vředy se nacházejí na bércích a kotníku. Jsou mělké s nepravidelnými okraji. Neuropatické vředy jsou bezbolestné, typicky se nacházejí na nosných částech nohy (pata, ploska, hlavičky metatarsálních kostí). Smíšené vředy mají charakteristiky arteriálních, venózních a neuropatických vředů. Gangréna postihuje špičky prstů (apikální gangréna). Suchá gangréna se projevuje jako zčernalá, mumifikovaná tkáň, zatímco vlhká gangréna je charakterizována nekrózou s infekcí, jež se projevuje otokem, erytémem a zapáchajícím výtokem.
Palpace
U zdravého pacienta by femorální tepna měla být vždy hmatná. Při okluzi je hmatná jako tvrdý, nepulzující pruh v důsledku
Cévní chirurgie do kapsy
kalcifikující aterosklerózy. Slabý pulz je způsoben proximální stenózou. Popliteální tepna je obtížněji hmatná, zejména u silnějších a obézních pacientů. Pedální pulzy jsou ještě hůře hmatné, zvláště když je noha nebo kotník oteklý nebo když je ve vyšetřovně chladno. Chybějící pedální pulzy nemají tak velký klinický význam a měly by být následovány objektivnějšími vyšetřeními (tlak v kotníku nebo na prstech).
Poslech
Šelesty jsou slyšet při turbulentním průtoku krve v cévě. Jsou spojeny se stenózou, aneuryzmaty nebo arteriovenózními fistulami. Při 60–80% stenóze je slyšet šelest, při stenóze více než 80 % šelest již není slyšet. Šelest může být slyšet nad břišní aortou, arteria carotica, arteria femoralis a arteria poplitea.
