7.2.1 Případová studie 1 Název: Lék první volby –
Případová studie 2
Název: Tísňové volání
7.2.3 Případová studie 3
Název: Duševně nemocná pacientka vs. poskytnutí zdravotní péče
7.2.4 Případová studie 4 Název: Vůle k životu
Předmluva
Existují témata, která se společnosti týkají v úzkém či širokém rozsahu, avšak témata týkající se etiky prostupují kontinuálně napříč celou společností. V oblasti poskytování zdravotní péče je etika jedním z nejfrekventovanějších pojmů, jenž je v profesní rovině kompasem pro efektivní činnost skutečného zdravotnického pracovníka, kterého tvoří jak odborné znalosti a dovednosti, tak především etický, lidský přístup. Kniha, kterou právě držíte v rukou, je základním teoreticko-praktickým učebním textem zdravotnické etiky, nepostradatelným pro všechny skupiny studentů a učitelů lékařských a nelékařských zdravotnických oborů. Stejně tak je smysluplná pro všechny zdravotnické pracovníky (lékařské i nelékařské odborníky, které v knize souhrnně nazýváme zdravotnickými pracovníky), jejichž práce si při poskytování přednemocniční, ambulantní a nemocniční péče žádá mnohé praktické zodpovědné úvahy při identifikaci a řešení etických konfrontačních problémů a dilemat, s nimiž se v rámci své profese setkávají. V současném pluralitním společenství mohou mnohé z nich směřovat k právnímu řešení, a tedy ve světle idey prevence nabízí kniha komplexní a systematický teoreticko-praktický výklad z oblasti profesní etiky zdravotníků, včetně monitorování současných diskurzů zdravotnického společenství i etických specifik zdravotní péče.
S ambicí přijetí východiska praktického řešení, o které se mohou zdravotníci v nastalých situacích etických problémů a dilemat opřít, učebnice srozumitelně předkládá přehled nejčastějších etických přístupů uplatňovaných ve zdravotnické praxi. V kontextu výše uvedeného je zároveň součástí učebního textu perspektivní didaktický fenomén –metoda případových studií, která je, vedle zvyšování etické citlivosti a zručnosti zdravotníků při řešení morálních dilemat, významným praktickým a metodickým nástrojem implementace etiky do zdravotnické praxe. V knize jsou prezentovány modelové typy případových studií z prostředí poskytování zdravotní péče představující vhodný tréninkový nástroj a didaktický prostředek při vzdělávání.
Slovo úvodem
„Ideální člověk čerpá svou radost z prokazování laskavostí druhým.“
Aristoteles
Život každého člověka je autentickou aplikací postupné tvorby hmotného světa vytvořeného dřívějšími generacemi lidského společenství i autokonstrukcí niterného subjektivního světa potřebného k objektivnímu životnímu porozumění (Šimek, 2015). Jeho záchrana, stejně jako ochrana a snaha o navrácení zdraví, sahá do hluboké historie dávných staletí, s postupující časovou transformací prosté laické lidské snahy a ochoty v organizovanou odbornou zdravotnickou pomoc. Ta je v kontextu zákonného ustanovení definována jako přednemocniční, ambulantní a nemocniční péče zabývající se poskytováním zdravotní péče pacientům všech věkových skupin napříč všemi sociálními vrstvami i medicínskými obory.
Problematika týkající se etiky v prostředí poskytování zdravotní péče je dynamickým a mnohorozměrným tématem, které je předmětem mnoha diskurzů. V dimenzi otázek, na něž ambivalentně vůči jednoznačné medicíně neexistuje jedna správná, univerzální a obecně platná odpověď, je jejich náplní snaha o hledání spravedlivého eticko-právního kompromisu v současném pluralitním společenství, v němž zdravotníci vstupují v rámci poskytované péče do prostředí různých etických dilemat. Dilemata se vynořují především z reflexe problémů aktualizujících se v kontextu lidské konfrontace s ohrožením života a zdraví. Náplň práce zdravotnických pracovníků je jen těžce představitelná bez pochopení a akceptace etických souvislostí, které jsou, vedle odbornosti, stále ještě na pozadí stojící, ne plně uvědomovanou racionální realitou naší každodenní praxe. Historický retrospektivní exkurz dokládá signifikantní důležitost tohoto filozofického myšlení v rámci zdravotní péče, jež významným způsobem ovlivnilo nejenom náhled na člověka, ale také na přístupy k řešení jeho zdravotních problémů.
Paradigmatem etiky, jejíž téma prostupuje kontinuálně napříč celou společností, je morálně relevantní chování, včetně respektování stanovených norem, čímž se stává neoddělitelnou součástí léčebného procesu zdraví a život ohrožujících stavů. V této dimenzi je pragmatickou disciplínou filozofie, která je v autentické praktické profesní
rovině především metodou myšlení a jakýmsi kompasem pro profesní činnost zdravotníka v mezích důstojnosti, cti a svědomí, kdy však striktně nerozhoduje, ale nabízí svobodný prostor morálního výběru a dobrovolnosti konání.
Je patrné, že z tradice vycházející etické přístupy, které jsou inherentní součástí řešení dilematických situací vzniklých při poskytování zdravotní péče, jsou důležitým ukazatelem začátku a konce lidskosti, ale i směrovkou k pochopení a nabytí moudrého úsudku. Jejich existence hluboce podporuje a zlepšuje přístup k hledání kreativních řešení vzniklých etických dilemat.
Tato skutečnost se stala pacemakerem témat, která jsou obsahem předloženého učebního textu, jenž právě držíte v rukou. Jeho celkový výstup má ambici prezentovat výčet tvrzení verifikovaných praxí, která mohou přispět k renesanci, pochopení a faktické osobní aplikaci fenoménu etiky a jejích souvislostí do zdravotnické praxe, tedy do oblasti snad nikdy nekončícího otevřeného prostoru problematiky řešení živých morálních dilemat, se kterými se my, zdravotníci, dnes a denně setkáváme.
Autorky
1 Etická problematika poskytování zdravotní péče
„Etika se musí vypořádat s třemi protivníky – bezmyšlenkovostí, egoistickou sebezáchovou a se společností.“
Albert Schweitzer
Problém člověka ve smyslu vztahu k sobě samému, ale i k jinému člověku, ke světu a společnosti, byl předmětem úvah od nejstarších časů lidské existence. Stimulem této filozoficko-etické percepce, historickou optikou patrné od geneze až po současnost, byla ve své podstatě destrukce původní sebejistoty samozřejmého života a získaná zkušenost během nastalých specifických životních situací (Nesvadba, 2006).
Získaná zkušenost byla určující již v dobách významného představitele vrcholného období řecké filozofie Aristotela, který ji při řešení nastalých situací považoval za východiskovou. Je to právě praktická zkušenost (empeira, empirie), co je podle Aristotela mnohokrát opakovaným a pamětí uchovaným vjemem i východiskem, které se v abstraktní rovině téměř podobá umění (Arzenbacher, 2002; Suvák, 2008).
I v současnosti je to právě praktická zkušenost, která je ideálním východiskem pro řešení etických otázek, jež vyvstávají v běžných dimenzích života. Ve své podstatě se jedná o otázky každé individuality člověka, v níž se člověk dokonce může stát i sám sobě otázkou. Je zřejmé, že individuální i nadindividuální etická reflexe je zakotvena o to významněji v rovině zkušenosti mezní, kterou je nepopiratelně ohrožení toho nejcennějšího, co máme: lidského života či zdraví. Je to především období nemoci a utrpení, popř. období blížící se smrti, kdy mnohdy vyvstává součinná intenzivní potřeba nabytí „skutečného vědění“. Z toho důvodu, o to více v období povšechné pokrokové progrese, ve které stále více kulminuje problematika dotýkající se lidského života a zdraví, je potřebné pokoušet se neustále reflektovat skutečnosti a zákonitosti života člověka i světa, ve kterém žijeme, a pokoušet se odpovídat na palčivé etické otázky naší doby (Opatrná, 2017).
Velmi silnou motivací a cílem je v tomto ohledu (vedle dosažení pokroku v oblasti vývoje diagnostických dovedností s následnou terapeutickou efektivitou) i snaha o nastolení nejen zdravotně odborné,
Etická problematika poskytování zdravotní péče 1
ale i mravní suverenity při rozhodování v řadě vznikajících obtížných situací a dilematických problémů (Haškovcová, 2015).
Aktuální vědecké léčebné postupy jsou ve své podstatě systematizací dosud dostupných poznatků, jež ve své dnešní úspěšnosti byly v minulých dekádách téměř nepředstavitelné. Přes tuto skutečnost, zároveň při stále se zvyšujícím právním uvědomění i společenském a náboženském stavu populace, čelí poskytování zdravotní péče, vedle odborných a organizačně-ekonomických výzev, i stále novým výzvám etickým. Jsou to specifické, vysoce náročné, složité a především lidsky velmi citlivé situace, v jejichž rámci nastalá etická problematika zůstává stále otevřená, eticky ne plně dořešená (Klimusová, Svoboda, 2007).
Poskytování zdravotní péče v průběhu času nadále zůstává (a zřejmě i nadále zůstane) relativně dilematickou disciplínou v dimenzi interakčního prostředí reálně uchopitelných biomedicínských pokroků, se všudypřítomným jevem možné kontroverze, kdy je o to více potřeba upřít maximální pozornost do oblasti možností řešení specifických dilematických situací, konkrétně nastalých při poskytování zdravotní péče. Potřeba eticky vyváženého rozhodování vyvstává především v kontextu nejednoznačných praktických situací se závažnými argumenty, kterých je při poskytování zdravotní péče celá řada. V průběhu rozřešení zde často chybí možnost opory ve faktografii medicíny, resp. tato se může jevit jako sporná. Rozvaha nastalé řešené situace tak nabývá podoby mravního charakteru, a to jednak na podkladě deontologického vymezení kompetencí, ale taktéž stojí na klinické a osobní zkušenosti řešitele, a tedy pro minulost typického paternalistického, a tedy asymetrického rozřešení (Haškovcová, 2015).
V tomto ohledu však v průběhu minulých desetiletí prošla lékařská i zdravotnická profese značným vývojem, a to ve smyslu ústupu od autoritativního a direktivního, tedy paternalistického přístupu k pacientům směrem k přístupu partnerskému a kooperativnímu, jenž součinně staví do popředí individualitu a jedinečnost každého člověka v duchu pomyslného: Salus aegroti suprema lex (zdraví/blaho nemocného je nejvyšším zákonem/cílem) (Kubek, 2014; Špirudová, 2015).
V současném postmoderním, sociálním a masmediálním kontextu je lékařská i zdravotnická profese vnímána ve smyslu pacemakeru zdravotně naléhavých situací. V jejich rámci vystupuje zdravotník, vedle aplikace odbornosti, jako morální činitel, jehož případné situačně dočasně nutné paternalistické profesní rozhodování a konání může mít (např. v dimenzi urgentních život ohrožujících stavů nebo
v časové tísni) závažné důsledky, a to jak pro pacienta, tak subjektivně i pro samotného zdravotníka, objektivně pro jeho profesi a ve finálním důsledku pro celou společnost. Velmi významnou etickou složkou je v těchto nastalých tísňových situacích efektivní komunikační rozhodovací proces, avšak ten je pouze střípkem mozaiky podstaty žádané aplikované mravnosti během poskytování komplexní zdravotní péče. Tou další je, vedle přirozené znalosti mravních ideálů, i schopnost posouzení hodnot pacienta v režimu následného ctnostného chování a konání. Součinně s uměním porozumění nouzi nemocného člověka a ambivalentně s porozuměním i lékařským a zdravotnickým možnostem je tedy v dimenzi poskytování zdravotní péče potřebné zvládnutí všech výše uvedených etap, a to ve smyslu žádoucího finálního projevu etického chování (Haškovcová, 2015).
Je empiricky zřejmé, že dnešní pacienti, resp. klienti akcentují vedle požadavků na aplikaci odpovídající účinné a bezpečné terapie nejen svou autonomii, ale vyžadují i odbornou a lidskou empatii zdravotníků v kontextu jejich etického povědomí. Současný výkon profese tak stanovuje jisté specifické osobnostní požadavky, které kladou důraz na jednotlivé atributy chování a konání, jež by měly ladit jak s morálními a právními požadavky, tak v konečném důsledku i s profesně-společenskou zodpovědností (Drábková, 2014; Ďurčík, 2017).
2 Náhled do dimenze aktuálních diskurzů
V minulých dekádách, ale s výraznou progresí v současnosti, obzvlášť v ekonomicky a právně rozvinutých zemích, přední poskytovatelé zdravotních služeb, odborníci managementu, zdravotníci z praxe a v neposlední řadě i masmediální komunita prezentují své pohledové úhly na aktuální širokou zdravotnickou problematiku. Nové technologie, důkazy medicínské vědy a hlavně očekávání veřejnosti vedou ke stále signifikantnější profilaci etických přístupů. Ty vznikly v průběhu času na podkladě syntézy etických zásad a staly se vodítkem tvorby etických principů a kodexů, jež by ve své podstatě neměly být jakkoli zpochybňovány, neboť jsou důležitou součástí postupů a rozhodnutí u pacientů v akutním ohrožení života a zdraví (Munzarová, 2005).
Výše uvedené je v České republice vyjádřeno i zákonně, a to doslovným: „Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při re spektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti“, a dále definováno zákonně uloženou povinností všem zdravotnickým pracovníkům v poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni při respektování etických principů (Harabišová, Rapčíková, 2018; zákon č. 372/2011 Sb., § 4 a § 49).
Jak uvádí Šeblová (2011, s. 21), právě v rámci etických principů se však konkrétně „v souvislosti s poskytováním přednemocniční neod kladné péče mnohdy diskutuje o paušální možnosti vyjmutí imperativů mravního kodexu pro specifické rysy práce“, a to např. v terénu, v němž tyto zásady nelze bezezbytku dodržet. V podmínkách přednemocniční neodkladné péče se jedná např. o situaci ošetření pacienta v bezvědomí bez pochopitelné nemožnosti jeho referovaného souhlasu anebo o případ hromadného neštěstí s výskytem mnoha raněných. Zde situačně během třídění pacientů, tzv. triage (z franc. trier = třídit, což je určování priority ošetření pacientů na základě závažnosti jejich stavu při hromadných neštěstích), zdravotník (lékař, zdravotnický záchranář) v podstatě porušuje příslib poskytnutí péče, ovšem při uvědomění, že toto porušení není automatické, ale je striktně omezeno na dobu trvání konkrétní tísňové kritické situace, což by však zákonně, i když podle našeho pohledu nejednoznačně, mohlo odpovídat dílčí citaci znění výše uvedeného zákona: „s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti“ (zákon č. 372/2011 Sb., § 4 a § 49).
Konkrétně problematika triage je patrná a řešená i v zahraničí. Zde, přes zdůrazňování dosažení maximálního užitku většinou vzdělávacích systémů, což je součinné jak s utilitaristickým pojetím přínosu dobra co největšímu počtu lidí, tak i s principem spravedlnosti, je hlavním problémem a předmětem diskurzů především standardizace kritérií hodnocení a výběru pacientů v nouzových situacích (Erbay, 2014).
Z pohledu dimenze zákona, tedy právní veličiny nutné pro fungování společnosti, kterému jistě náleží nepopiratelná úcta a respekt, by problematika komplexního řešení stavů ohrožení života a zdraví měla být zcela jasná. Ovšem pokud nahlédneme na zkušenost z praxe, kde se řeší mnohé konkrétní zdravotně-urgentní situace, ukazuje se, že v naší společnosti stále převládá určitý morální relativismus. Dominance zákona zůstává ve vyhrocených právních řešeních finálně určující, kdy se sice přihlédne i k plnění etického aspektu v mezích dané situace, avšak pouze stopově. Zde významně vyvstává potřeba aktivace jedinečnosti v jednání, které, jak uvádí Synek (2011, s. 241) aristotelovským pohledem, „v žádném případě neznamená, že obecná pravidla nemají pro je dinečné jednání žádný význam, naopak“, avšak zákonem deklarovaná uměřenost a spravedlnost „nespočívá v pouhém dodržování zákonů, ale ve schopnosti rozpoznat, co je spravedlivé i v takové výjimečné situaci, v níž by dodržení zákona vedlo k nespravedlnosti“. V této souvislosti se aktuální diskurzy ve zdravotnické praxi dotýkají snahy o nalezení konsenzu z hlediska vyvážení poměru mezi zdravotní péčí protokolovanou a personalizovanou, a to ve smyslu respektu ke kreativnímu klinickému a etickému myšlení zdravotníků, avšak zároveň v kontextuální snaze naplnění metodických doporučení, což ale v praxi může být velice obtížné. Východiskem zde může být otevření prostoru k zakomponování tvůrčího záměru nástrojů etiky, resp. aplikované etiky1, která se vyjadřuje ke konkrétním, praktickým otázkám týkajícím se etických rozhodnutí.
Kontextuálně k výše uvedenému je potřebné nalézt konsenzus v oblasti diskutované problematiky postupující emancipace všech nelékařských zdravotnických pracovníků a s tím souvisejícím přijetím
1 Aplikovaná etika je disciplínou praktické filozofie, která je zaměřena na zkoumání morálky ve specifických podmínkách praxe. Jako taková si klade otázku: „Co je optimální udělat v dané situaci?“ Jako odpověď pak přináší konkrétní doporučení.
