Issuu

NOVINKY V GASTROENTEROLOGII A HEPATOLOGII

III

Julius Špičák a kolektiv

NOVINKY V GASTROENTEROLOGII A HEPATOLOGII

III Julius Špičák a kolektiv

GRADA Publishing

Věnování Tuto knihu věnuji MUDr. Marku Benešovi, skvělému člověku, skvělému příteli. Opustil nás předčasně 18. června 2020. Nikdy na něj nezapomeneme, provždy zůstává v našich srdcích.

prof. MUDr. Julius Špičák, CSc.

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Prof. MUDr. Julius Špičák, CSc., a kolektiv

Novinky v gastroenterologii a hepatologii III Vedoucí autorského kolektivu: Prof. MUDr. Julius Špičák, CSc. Autorský kolektiv: MUDr. Lukáš Bajer, Ph.D., †MUDr. Marek Beneš, doc. MUDr. Pavel Drastich, Ph.D., Dagmar Dražilová, MUDr. Sylvia Dražilová, PhD., MUDr. Soňa Franková, Ph.D., MUDr. Halima Gottfriedová, Ph.D., doc. MUDr. Tomáš Hucl, Ph.D., MUDr. Rastislav Husťak, prof. MUDr. Jan Martínek, Ph.D., AGAF, MUDr. Zuzana Rábeková, doc. MUDr. Jan Šperl, CSc., MUDr. Pavel Taimr, MUDr. Pavel Trunečka, CSc., doc. MUDr. Ondřej Urban, Ph.D., MUDr. Zuzana Vacková, MUDr. Pavel Wohl, Ph.D., doc. MUDr. Vladimír Zbořil, CSc., MUDr. Vincent Dansou Zoundjiekpon Recenzenti: Prof. MUDr. Radan Keil, Ph.D. Prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D. Prof. MUDr. Michal Holub, Ph.D. (kapitola 11) Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. © Grada Publishing, a.s., 2022 Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2022 Obrázky pocházejí z archivu autorů, není-li uvedeno jinak. Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 8458. publikaci Odpovědný redaktor Mgr. Michal Zlatoš Sazba a zlom Jaroslav Kolman Jazyková korektura kap. 3 a 5 Mgr. Miroslava Kováčiková Počet stran 208 1. vydání, Praha 2022 Vytiskla D.R.J. TISKÁRNA RESL, s.r.o., Náchod Kniha vychází s podporou společnosti Janssen-Cilag s.r.o. Práce na kapitole 5 byla podpořena grantem Ministerstva zdravotnictví ČR (No.: 17-28797A). Práce na kapitole 10 byla podpořena Grantovou agenturou České republiky, projektem číslo 17-06632Y, a z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. NV18-09-00493 a NU21J-06-00027. Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky. ISBN 978-80-271-4805-9 (pdf) ISBN 978-80-271-3374-1 (print)

Autorský kolektiv

Vedoucí autorského kolektivu: Prof. MUDr. Julius Špičák, CSc. Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha

Autorský kolektiv: MUDr. Lukáš Bajer, Ph.D.

MUDr. Pavel Taimr

Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha

† MUDr. Marek Beneš

MUDr. Pavel Trunečka, CSc.

Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha

Doc. MUDr. Pavel Drastich, Ph.D.

Doc. MUDr. Ondřej Urban, Ph.D.

Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha

II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická LF UK a FN Olomouc

Dagmar Dražilová Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha

MUDr. Sylvia Dražilová, PhD. II. interná klinika LF UPJŠ a UNLP Košice

MUDr. Soňa Fraňková, Ph.D. Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha

MUDr. Halima Gottfriedová, Ph.D. Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha

Doc. MUDr. Tomáš Hucl, Ph.D. Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha

MUDr. Zuzana Vacková Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha

MUDr. Pavel Wohl, Ph.D. Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha

Doc. MUDr. Vladimír Zbořil, CSc. Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

MUDr. Vincent Dansou Zoundjiekpon II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická LF UK a FN Olomouc

MUDr. Rastislav Husťak Gastroenterologická a endoskopická ambulancia FN Trnava

Prof. MUDr. Jan Martínek, Ph.D., AGAF Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha

MUDr. Zuzana Rábeková Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha

doc. MUDr. Jan Šperl, CSc. Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha

Obsah

Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII 1

Budoucnost gastroenterologie a hepatologie – předvídat je obtížné, obzvláště budoucnost (Julius Špičák, Pavel Taimr, Pavel Drastich) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7

Bariatrická a bariatricko-metabolická endoskopie v roce 2020 (Marek Beneš) . . . . . . . . . . . . . 7 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

Endoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Umělá inteligence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Robotizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Idiopatické střevní záněty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Nanomedicína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Genová terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Hepatologie – infekční hepatitidy a transplantace jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.7.1 Hepatitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.7.2 Vývoj extrakorporální perfuze ke zlepšení funkce jater od hraničních dárců . . . . . . . 5 1.7.3 Kmenové buňky a regenerace jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.7.4 Xenotransplantace jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.7.5 Vývoj genetických a genomických poznatků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Prevalence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Obecná pravidla pro léčbu obezity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Endoskopické bariatricko-metabolické techniky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Endoskopické bariatrické výkony na žaludku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.4.1 Intragastrické balonky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.4.2 Remodelace žaludku – endoskopické šicí systémy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Endoskopické bariiatrické výkony na tenkém střevě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Umelá inteligencia v gastrointestinálnej endoskopii (Dagmar Dražilová, Sylvia Dražilová, Jan Martínek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3.1 3.2 3.3

Definícia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Umelá inteligencia v gastrointestinálnej endoskopii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Umelá inteligencia v screeningu kolorektálneho karcinómu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 3.3.1 Detekcia povrchových kolorektálnych lézií umelou inteligenciou (CAD-e) . . . . . . . 25 3.3.2 Špecifikácia povrchových kolorektálnych lézií umelou inteligenciou (CAD-x) . . . . . 26

VII

Novinky v gastroenterologii a hepatologii III 3.4 3.5 3.6

Endosonograficky navigované drenáže a anastomózy v gastrointestinálním traktu (Tomáš Hucl) 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7

Anatomické poznámky a klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Endoskopická ultrasonografie (EUS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Cholangioskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Intraduktální sonografie (IDUS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Konfokální laserová endomikroskopie (CLE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Novinky v endoskopické léčbě achalázie jícnu (Zuzana Vacková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 7.1

7.2

VIII

Definícia gastroparézy a etiopatogenéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Princípy liečby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Endoskopické metódy liečby gastroparézy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 5.4.1 Intrapylorická aplikácia botulotoxínu (BT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 5.4.2 Balónová dilatácia pylorického zvierača . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 5.4.3 Transpylorické stentovanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 5.4.4 Gastrická perorálna endoskopická pyloromyotómia (G-POEM) . . . . . . . . . . . . 51 5.4.5 Laparoskopická pyloromyotómia/pyloroplastika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 5.4.6 Gastrická stimulácia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 5.4.7 Ďalšie miniinvazívne metódy liečby gastroparézy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Diagnostika biliární stenózy perspektivou endoskopisty (Ondřej Urban, Vincent Dansou Zoundjiekpon) 59 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6

Vývoj terapeutické endosonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Drenáž pankreatických kolekcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Drenáž žlučových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Drenáž žlučníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Gastroenteroanastomóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Drenáž pankreatického vývodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Alterovaná anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 4.7.1 Billroth II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 4.7.2 Pankreatikoduodenektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 4.7.3 Roux-en-Y hepatikojejunoanastomóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 4.7.4 Roux-en-Y žaludeční bypass . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Miniinvazívne možnosti endoskopickej liečby u pacientov s refraktérnou gastroparézou (Rastislav Husťak, Jan Martínek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 5.1 5.2 5.3 5.4

Komerčne dostupné softvéry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Včasné neoplázie pažeráka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Perspektívy do budúcna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Léčba achalázie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 7.1.1 Injekce botulotoxinu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 7.1.2 Dilatace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 7.1.3 Perorální endoskopická myotomie (POEM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Výběr léčebné metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Obsah

Endosonograficky navigovaná aspirační biopsie trávicího traktu – nové pokroky (Pavel Wohl) . . 81 8.1 8.2 8.3

Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Indikace EUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Technické aspekty EUS navigované aspirační biopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 8.3.1 EUS přístroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 8.3.2 Aspirační jehly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 8.4 Technika provedení aspirační biopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 8.5 Porovnání aspiračních jehel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 8.5.1 Srovnání EUS-FNA a EUS-FNB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 8.5.2 Metoda EUS-TCB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 8.5.3 Metoda EUS-FB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 8.5.4 EUS – Menghiniho biopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 8.6 Antibiotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 8.7 Komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 8.8 Riziko diseminace a EUS-FNAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 8.9 Zvýšení kvality a hodnocení cytologického a histologického materiálu u EUS-FNAB . . . . . 87 8.9.1 Rapid onsite evaluation (ROSE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 8.9.2 Konfokální laserová endomikroskopie (CLE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 8.9.3 Target sample check illuminator (TSCI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 8.10 Koagulační parametry a aspirační biopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 8.11 Nové výhledy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

Nové molekuly v terapii idiopatických střevních zánětů (Vladimír Zbořil) . . . . . . . . . . . . . . . 91 9.1

9.2

Patofyziologie idiopatických střevních zánětů a nové léčebné možnosti . . . . . . . . . . . . . 91 9.1.2 Intestinální epitel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 9.1.3 Genetické, genomické a epigenomické ukazatele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 9.1.4 Mikrobiota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 9.1.5 Slizniční imunita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Nové biologické preparáty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 9.2.1 Guselkumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 9.2.2 Upadacitinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 9.2.3 Risankizumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

10 Nebakteriální střevní mikrobiota u vybraných chorob gastrointestinálního traktu a jater (Lukáš Bajer, Pavel Drastich) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 10.1 Lidský střevní mikrobiom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 10.2 Mykobiota – houby a kvasinky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 10.2.1 Interakce fungální a bakteriální střevní mikrobioty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 10.2.2 Interakce mykobioty s lidskou imunitou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 10.3 Viry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 10.4 Archaea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 10.5 Střevní paraziti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 10.5.1 Idiopatické střevní záněty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 10.5.2 Syndrom dráždivého tračníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 10.5.3 Kolorektální karcinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 10.5.4 Onemocnění jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

Novinky v gastroenterologii a hepatologii III

11 Covid-19 a hepatogastroenterologie (Julius Špičák) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7

Symptomatologie covid-19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Patogeneze postižení trávicího traktu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Covid-19 a digestivní endoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Covid-19 a trávicí trubice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Postižení jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Covid-19 a mikrobiota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Onkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

12 Transplantace jater pro hepatocelulární karcinom – současná témata (Pavel Taimr) . . . . . . . . 129 12.1 Postavení transplantace jater v léčbě hepatocelulárního karcinomu . . . . . . . . . . . . . . 129 12.1.1 Predikce rekurence HCC po transplantaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 12.2 Potvrzené rizikové faktory před transplantací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 12.2.1 Množství tumorózní tkáně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 12.2.2 Reakce na lokoregionální léčbu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 12.2.3 Alfa-fetoprotein (AFP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 12.2.4 Diferenciace hepatocelulárního karcinomu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 12.2.5 Mikrovaskulární invaze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 12.2.6 Ostatní biomarkery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 12.2.7 PET-CT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 12.2.8 Dárce štěpu jater a doba na čekací listině . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 12.2.9 Nová transplantační „IKEM kritéria“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 12.2.10 Prognostické modely . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 12.3 Preventivní postupy po transplantaci jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 12.3.1 Sledování HCC po transplantaci jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 12.3.2 Doporučení potransplantačního sledování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 12.4 Strategie prevence rekurence HCC po transplantaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 12.4.1 Imunosuprese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 12.4.2 Adjuvantní systémová léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 12.5 Léčba rekurence HCC po transplantaci jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 12.5.1 Chirurgická resekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 12.5.2 Lokoregionální léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 12.5.3 Chemoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 12.5.4 Imunoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 12.6 Indikace transplantace jater pro HCC v necirhotických játrech . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

13 Ultrazvuková diagnostika jaterní cirhózy – konvenční ultrazvukové vyšetření a ultrazvuková elastografie jater (Halima Gottfriedová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 13.1 Konvenční ultrazvukové vyšetření jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 13.1.1 Morfologické nálezy typické pro jaterní cirhózu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 13.1.2 Hemodynamické nálezy typické pro jaterní cirhózu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 13.1.3 Úskalí konvenčního US vyšetření při diagnóze cirhózy . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 13.2 Ultrazvuková elastografie jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

Obsah

14 Chronická hepatitida B (Soňa Fraňková, Jan Šperl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 14.1 Virus hepatitidy B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 14.1.1 Replikační cyklus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 14.2 Přirozený průběh HBV infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 14.3 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 14.4 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 14.5 Vakcinace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 14.6 Reaktivace HBV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 14.6.1 Klinický obraz reaktivace HBV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 14.6.2 Prevence reaktivace HBV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 14.6.3 Preemptivní protivirová léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 14.7 Pacienti v hemodialyzačním programu a po transplantaci ledviny . . . . . . . . . . . 158

15 Hepatitida E (Zuzana Rábeková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5

Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Původce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Přenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Patofyziologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 15.5.1 Rozvojové země . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 15.5.2 Rozvinuté země . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 15.6 Klinický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 15.6.1 Extrahepatální manifestace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 15.7 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 15.8 Přechod do chronicity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 15.9 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 15.10 Zkušenosti s léčbou hepatitidy E u imunosuprimovaných pacientů . . . . . . . . . . . . . . 167 15.11 Prevence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 15.12 Vakcinace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

16 Transplantace jater – témata posledních let (Pavel Trunečka) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 16.1 Transplantační onkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 16.1.1 Metastázy kolorektálního karcinomu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 16.1.2 Neuroendokrinní tumory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 16.2 Transplantace jater a covid-19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

Seznam zkratek

2D-SWE 18F-FDG-PET-CT AASLD ACE2 ACR ADV ADR AE AET AFP AGA AIP ALD ALP ALT AMPs Ang ARDS ARFI ASGE ATG AUROC BAR BD BCLC BMI BS BT CAP CAD-e CAD-x CC CCA

2D shear wave elastography, 2D elastografie příčnými vlnami 2-[fluorin-18] fluoro-2-deoxy-D-glukózová (18F-FDG) pozitronová emisní tomografie kombinovaná s výpočetní tomografií American Association for the Study of Liver Disease, Americká asociace pro studium jaterních nemocí angiotensin-converting enzyme 2, enzym 2 konvertující angiotenzin acute cellular rejection, akutní celulární rejekce adefovir adenoma detection rate, míra detekce adenomů adverse event, komplikace acid exposure time, čas expozice kyselině alfa-fetoprotein American Gastroenterological Association, Americká gastroenterologická společnost autoimunitní pankreatitida alcoholic liver disease, alkoholické onemocnění jater alkalická fosfatáza alaninaminotransferáza antimicrobial peptides, antimikrobiální peptidy angiotenzin acute respiratory distress syndrome, syndrom akutní respirační tísně acoustic radiation force impulse, impulz akustické radiační síly American Society of Gastrointestinal Endoscopy, Americká společnost gastrointestinální endoskopie antithymocytární globulin area under the receiver operating characteristics, oblast pod přípustnými hodnotami prahu balance of risk score, skóre k posuzování míry rizika transplantací balloon dilatation, balonová dilatace Barcelona clinic liver cancer staging scheme, Barcelonská klasifikace rakoviny jater body mass index, index tělesné hmotnosti biliární stenóza botulotoxin controlled attenuation parameter, kontrolovaný parametr útlumu detekce povrchových kolorektálních lézí umělou inteligencí specifikace povrchových kolorektálních lézí umělou inteligencí Chicago clasification, Chicagská klasifikace cholangiokarcinom

XIII

Novinky v gastroenterologii a hepatologii III CD CEUS CI CHCE CHP CLE CNI CoV COPD CRC CSA CT DAA DCP dGP DJBL DJS DL DM DMR DNA dsDNA EASL EBM EBMT EDGE EGJ ELTR EMA EndoFLIP ERCP ES ESCMID ESG ESGE ETV EUS EUS-BD EUS-FB EUS-FNA EUS-FNAB EUS-FNB

XIV

Crohn’s disease, morbus Crohn, Crohnova choroba contrast-enhanced ultrasound, kontrastní ultrasonografie confidence interval, interval spolehlivosti cholecystektomie chronická pankreatitida confocal laser endomicroscopy, konfokální laserová endomikroskopie calcineurin inhibitors, kalcineurinové inhibitory coronavirus, koronavirus chronic obstructive pulmonary disease, chronická obstrukční plicní nemoc colorectal carcinoma, kolorektální karcinom cross sectional area, oblast příčného řezu computed tomography, výpočetní tomografie directly acting antivirals, přímo působící virostatika des-gamma-karboxyprotrombin diabetická gastroparéza duodenal-jejunal bypass liner, vložka duodenálně-jejunálního bypassu dolní jícnový svěrač deep learning, hluboké učení diabetes mellitus duodenal mucosal resurfacing, duodenální mukózní resurfacing deoxyribonucleic acid, deoxyribonukleová kyselina double-stranded DNA, dvouvláknová DNA European Association for the Study of the Liver, Evropská asociace pro studium jater evidence based medicine, medicína založená na důkazech endoscopic bariatric and metabolic therapies, endoskopické bariatrické či bariatrickometabolické metody endoscopic ultrasound-directed transgatric endoscopic retrograde cholangiopancreatography, endosonograficky vedená transgastrická endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie ezofagogastrická junkce European Liver Transplant Registry, Evropský registr transplantací jater European Medicine Agency, Evropská léková agentura endoluminal functional lumen imaging probe, endoluminální funkční impedanční planimetrie endoscopic retrograde cholangiopancreatography, endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie Eckardtovo skóre European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Evropská společnost pro klinickou mikrobiologii a infekční choroby endoscopic sleeve gastroplasty, endoskopická rukávová gastroplastika European Society of Gastrointestinal Endoscopy, Evropská společnost gastrointestinální endoskopie entekavir endoscopic ultrasound, endoskopická ultrasonografie endoscopic ultrasound-guided biliary drainage, endosonograficky navigovaná drenáž žlučových cest endoscopic ultrasound-guided forceps biopsy, endosonograficky navigovaná biopsie kleštičkami endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration, endosonograficky navigovaná aspirace tenkou jehlou endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy, endosonograficky navigovaná aspirační biopsie tenkou jehlou endoscopic ultrasound-guided fine needle biopsy, endosonograficky navigovaná biopsie tenkou jehlou

Seznam zkratek EUS-GBD EUS-GEA EUS-PD EUS-TCB EWL FDA FISH FNA FNB F-POEM GALT GCSI GDJBS GE GEA GERD GES GI GIST GIT GOO GP G-POEM GS GTP HBV HCC HCV HEV HRM HVPG IBD IBS IBS-C IBS-D ICU IDUS IFN IGB iGP IL ILTS IOP IPMN IQR IRP ITS JAK

endoscopic ultrasound-guided gallbladder drainage, endosonograficky navigovaná drenáž žlučníku endoscopic ultrasound-guided gastro-enteric anastomosis, endosonograficky navigovaná gastroenteroanastomóza endoscopic ultrasound-guided pancreatic drainage, endosonograficky navigovaná drenáž pankreatu endoscopic ultrasound-guided tru-cut biopsy, endosonograficky navigovaná tru-cut biopsie excess weight loss, míra zhubnutí Food and Drug Administration, americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv fluorescenční in-situ hybridizace fine needle aspiration, punkce tenkou jehlou fine needle biopsy, biopsie tenkou jehlou perorální endoskopická myotomie s endoskopickou fundoplikací gut-associated lymphoid tissue, střevní lymfatická tkáň gastroparesis cardinal symptom index, index kardiálních příznaků gastroparézy gastro-duodenal-jejunal bypass sleeve, rukávec utvářející gastroduodenojejunální bypass gastroezofageální gastroenteroanastomóza gastroesophageal reflux disease, gastroezofageální refluxní nemoc (refluxní choroba jícnu) gastric emptying study, scintigrafie žaludku gastrointestinální gastrointestinální stromální tumor gastrointestinal tract, gastrointestinální trakt gastric outlet obstruction, obstrukce vývodové části žaludku gastroparéza gastrická perorální endoskopická pyloromyotomie gastrická stimulace guanosintrifosfát hepatitis B virus, virus hepatitidy B hepatocellular carcinoma, hepatocelulární karcinom hepatitis C virus, virus hepatitidy C hepatitis E virus, virus hepatitidy E high resolution manometry, manometrie s vysokým rozlišením hepatic venous pressure gradient, jaterní žilní tlakový gradient inflammatory bowel disease, idiopatické střevní záněty irritable bowel syndrome, syndrom dráždivého tračníku irritable bowel syndrome with constipation, syndrom dráždivého tračníku se zácpou irritable bowel syndrome with diarrhea, syndrom dráždivého tračníku s průjmem intensive care unit, jednotka intenzivní péče intraduktální sonografie interferon intragastric balloon, intragastrický balon idiopatická gastroparéza interleukin International Liver Transplantation Society, Mezinárodní společnost pro transplantace jater incisionless operating platform intraductal pancreatic mucinous neoplasm, intraduktální pankreatická mucinózní neoplazie interquartile range, mezikvartilové rozpětí integrated relaxation pressure, integrovaný relaxační tlak internal transcribed spacer, interní transkribovaný spacer Janusova kináza / Janusovy kinázy

Novinky v gastroenterologii a hepatologii III LA-ERCP LAM LAMS LHM LN LP LPS LRT MAIT MCN MELD MERS MMF MR MRCP mTOR MUSE MVI MWA NA NAFLD NASH NBI NET NGS NIH NJ NLR NMCRC NOTES NPV OR ORF OS PAGI-SYM PCN PD PEG PEG-PEJ PEJ PET PET-CT pGP PH PIVI POD POEM POSE PP

XVI

laparoskopicky asistovaná endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie lamivudin lumen-apposing metal stent, lumen-apoziční metalický stent laparoskopická Hellerova myotomie lymph node, lymfatická uzlina laparoscopic pyloromyotomy, laparoskopická pyloromyotomie lipopolysacharid locoregional therapy, lokoregionální léčba mucosal-associated invariant T cells, invariantní T-buňky asociované se sliznicí mucinous cystic neoplasm, mucinózní cystická neoplazie model for end stage liver disease, model konečného stadia jaterní choroby Middle East respiratory syndrome, respirační syndrom z Blízkého východu mykofenolát mofetil magnetic resonance, magnetická rezonance magnetická rezonanční cholangiopankreatografie mammalian target of rapamycine, savčí cíl rapamycinu medigus ultrasonic surgical endostapler mikrovaskulární invaze microwave ablation, mikrovlnná ablace nukleosidová a nukleotidová analoga non-alcoholic fatty liver disease, nealkoholová tuková nemoc jater non-alcoholic steatohepatitis, nealkoholická steatohepatitida narrow band imaging, zobrazení pomocí zúženého světla neuroendokrinní tumor next generation sequencing, sekvenování nové generace National Institute of Health, americký Národní institut zdraví nazojejunální sonda neutrophil-to-lymphocyte ratio, poměr neutrofilů vůči lymfocytům non-resectable metastatic colorectal cancer, neresekovatelný kolorektální karcinom natural orifice transluminal endoscopic surgery, endoskopická chirurgie skrze přirozená ústí negative predictive value, negativní prediktivní hodnota odds ratio, poměr pravděpodobnosti výskytu open reading frame, otevřený čtecí rámec overall survival rate, celková míra přežití patients assessment of upper gastrointestinal disorders – symptoms, hodnocení pacientů při poruchách v horní části gastrointestinálního traktu – symptomy pankreatické cystické neoplazie pneumatická dilatace perkutánní gastrostomie perkutánní gastrostomie rozšířená o jejunální extenzi perkutánní jejunostomie positron emission tomography, pozitronová emisní tomografie pozitronová emisní tomografie kombinovaná s výpočetní tomografií postchirurgická gastroparéza portal hypertesion, portální hypertenze preservation and incorporation of valuable endoscopic innovations, zachování a začlenění hodnotných endoskopických inovací postoperative day, den po operaci perorální endoskopická myotomie primary surgery obesity endoluminal přirozený porod

Seznam zkratek PPI PRR PSC pSWE PTD RAAS RAng RCT RFA RFS ROI ROSE RTG RYGB sAE SARS SC SCFA SCN SEL SEMS SPN spp. ssDNA SSS SSSA STAT SWE TACE TAF TBWL TCA TDF TE Th TIF TLR TNF TOR TRM TSCI Tx TYK UC UCSF UNOS US VEGF WHO WON

proton pump inhibitor, inhibitor protonové pumpy pattern recognition receptory, vzorec rozpoznávající receptor primární sklerozující cholangitida point shear wave elastography, bodová elastografie příčnými vlnami perkutánní transhepatální drenáž renin–angiotensin–aldosterone system, systém renin–angiotenzin–aldosteron receptor angiotenzinu randomized controlled trial, randomizovaná kontrolovaná studie radiofrekvency ablation, radiofrekvenční ablace recurrence/relapse-free survival, míra přežití bez recidivy region of interest, oblast zájmu rapid onsite evaluation, metoda rychlé evaluace na místě rentgen Roux-en-Y gastric bypass, Roux-en-Y gastrický bypass serious adverse events, vážné komplikace severe acute respiratory syndrome, těžký akutní respirační syndrom sectio caesarea, císařský řez short chain fatty acid, mastné kyseliny s krátkým řetězcem serous cystic neoplasm, serózní cystická neoplazie subepiteliální léze self-expandable metallic stent, samoexpandibilní metalický stent solid pseudopapillary neoplasm, solidní pseudopapilární nádor several species, několik druhů single-stranded DNA, jednovláknová DNA symptom severity score, skóre závažnosti příznaků symptom severity score averages, průměrné skóre závažnosti příznaků signal transducers and activators of transcription, transduktory signálu a aktivátory transkripce shear wave elastography, elastografie příčnými vlnami transarterial chemoembolisation, transarteriální chemoembolizace tenofovir alafenamid total body weight loss, celkové snížení tělesné hmotnosti tricyklická antidepresiva tenofovir dipivoxilem transient elastography, tranzientní elastografie pomocný („helper“) lymfocyt T (T-buňka) transoral incisionless fundoplication, transorální fundoplikace bez incizí toll-like receptor, receptor podobný genu toll tumor necrosis factor, faktor nádorové nekrózy target of rapamycin, cíl rapamycinu tissue-resident memory, tkáňová paměť target sample check illuminator, kontrolní iluminátor cílového vzorku transplantace tyrosinkináza ulcerózní kolitida University of California San Francisco criteria, diagnostická kritéria Kalifornské univerzity v San Francisku United Network for Organ Sharing, americký systém dárcovství orgánů ultrasound, ultrasonografie vascular endothelial growth factor, vaskulární endoteliální růstový faktor World Health Organization, Světová zdravotnická organizace walled-off necrosis, ohraničená nekróza

XVII

Budoucnost gastroenterologie a hepatologie – předvídat je obtížné, obzvláště budoucnost Julius Špičák, Pavel Taimr, Pavel Drastich

Hepatogastroenterologie stejně jako kterýkoli jiný obor má svá výrazná specifika. Zahrnuje choroby trávicí trubice od jícnu po konečník a dalších orgánů v dutině břišní souvisejících s trávením, tj. jater a pankreatu. Onemocnění tohoto systému na rozdíl od jiných mají výraznou symptomatologii. S určitou nadsázkou se dá říci, že se značnou mírou štěstí se lze vyhnout problémům plynoucím z onemocnění jiných systémů, symptomům vycházejícím z orgánů trávicího systému však nikoli. Množina chorob trávicího systému je velmi široká a různorodá s určitou geografickou variabilitou a jejich výskyt se mění v čase. Nejčastějším a zcela specifickým problémem jsou funkční poruchy. Pacienti s těmito poruchami přestavují největší část návštěvníků gastroenterologických ambulancí. Výrazná symptomatologie funkčních poruch souvisí s aktivitou hladké svaloviny a senzací vycházející z trávicí trubice v souvislosti s fyziologickými procesy. Symptomatologie napodobuje veškerou symptomatologii organických chorob variabilní tíže, od lehkých epizod až po invalidizující utrpení. V zásadě jsou tato onemocnění nevyléčitelná. Častými organickými chorobami jsou zánět jícnu (refluxní ezofagitida), vředová nemoc žaludku a duodena, cholecystolitiáza, méně časté, ale výrazné choroby jsou

zánětlivá onemocnění slinivky břišní a jater a nespecifické střevní záněty. Jejich výskyt se mění v souvislosti se změnami stylu života a s objevy a případnou možností léčby jejich příčiny. Zásadní součástí oboru je diagnostika nádorů. Diagnostické metody zahrnují ultrasonografii a endoskopii a zejména druhá zmíněná metoda si osobuje čím dál větší díl instrumentální léčby na úkor chirurgie. Většina zánětlivých chorob snižuje kvalitu života, aniž by jej významně zkracovala, nádory jícnu, žaludku, jater a pankreatu patří k mimořádně zhoubným, tlustého střeva zase k nejčastějším. V některých směrech došlo v posledních dekádách k zásadním posunům: objev Helicobacter pylori a blokátorů protonové pumpy radikálně snížil výskyt vředů dvanáctníku, objev účinných antivirotik prakticky eliminuje hepatitidu C, screening snižuje výskyt karcinomu tlustého střeva. Velkého pokroku se i u nás dosáhlo v oblasti transplantace jater.

1.1 Endoskopie Nedílnou a zásadní součástí diagnostického procesu je již od 60. let minulého století digestivní endoskopie. Její

Novinky v gastroenterologii a hepatologii III rozvoj zahrnul nejdříve tlusté střevo a žaludek, 1 rychlý ve spolupráci s rentgenem následovalo tenké střevo,

žlučové cesty a pankreas, přidala se integrovaná ultrasonografie s pohledem do podslizničních struktur, zvětšení reálného obrazu a jeho barevná manipulace, nejdříve přímou aplikací barviv, posléze virtuálně modulací elektronického zobrazení. Elektronizace v 80. letech byla vlastně jedinou zásadní konstrukční změnou a princip flexibilního hadicového přístroje s aktivními ohyby ve dvou rovinách a s kanály pro zasouvání instrumentária se zásadně nezměnil. Od konce 60. let se rozvíjí endoskopická terapie: nejdříve jako odstranění drobných nádorových polypů, posléze jako celý komplex léčby veškeré obstrukce žlučových cest a vývodů slinivky, nádorových stenóz v jiných oblastech trávicí trubice, zejména po integraci s ultrasonografií expanze mimo trávicí trubici s rozsáhlou manipulací v terénu zánětu slinivky břišní, s apozicí dutinových orgánů – kliček střevních, žaludku a žlučových cest – a podélné protínání jícnu a pyloru. Konečně specifickým polem je bariatrická a metabolická terapeutická endoskopie alternující chirurgické zákroky a specificky modulující hormonální sekreci. Digestivní endoskopie je v podobě gastroskopie a koloskopie nedílnou součástí postgraduálního vzdělávání a všech oborových ambulatorií, ostatní endoskopie je nadstavbová. I na základní endoskopii, zejména koloskopii, je specifické, že je výrazně individuálně různá, a to jak po stránce manuální zručnosti lékaře, tak z hlediska vnímání a anatomie pacienta, takže i za fyziologických podmínek může být několikaminutovým bezproblémovým zážitkem i hodinovou torturou, což ještě zvýrazňuje individuální přístup k premedikaci. Diagnostických výkonů se provádí jen v ČR stovky tisíc ročně a je pozoruhodné, že základní a první diagnostická metoda, tj. gastroskopie, je vlastně relativně velmi neefektivní ve smyslu detekce relevantních (nejvíce neoplastických) nálezů. Je to patrné z toho, že četnost nádorů jícnu se přes velkou proendoskopovanost zvyšuje, a četnost nádorů žaludku sice snižuje, ale to jen v důsledku redukce helikobakterové infekce, aniž by se adekvátně snížil poměr pokročilých stadií. Při revizi endoskopických nálezů je také zejména u gastroskopií patrný velmi individuální přístup – do značné míry to každý endoskopista čte jinak. Jaký je tedy požadavek na budoucí provádění endoskopie? Zlepšení tolerance lze docílit principiálně dvěma směry: zaprvé zobrazením dutinových struktur z vnějšku, ať už by se jednalo o princip výpočetní tomografie, magnetické rezonance, či ultrasonografie. Tyto metody se již do určité míry uplatňují zobrazením tlustého střeva, kte-

rážto virtuální koloskopie může být dokonale iluzorní. Další možností je kapslová endoskopie. I zde může být zobrazení zcela na úrovni konvenční endoskopie. Nevýhodou obou principů je stejně jako v případě koloskopie nutnost nepříjemné přípravy vyprazdňováním, dokonce pečlivějším než při endoskopii, protože neexistuje možnost účinně odsát. Další nevýhodou je dosavadní nemožnost účinného odběru bioptického materiálu, který je nutný až u 50 % endoskopií. Slabina gastroskopie v detekci časných nádorů vyplývá jednak z jejich rychlého růstu, jednak z nedokonalostí identifikace relevantních premaligních stadií.

1.2 Umělá inteligence Potenciál umělé inteligence je všestranný, nicméně mimořádně velký prostor skýtá endoskopie. Umělá inteligence „načte“ – naučí se – typické makroskopické změny a při dalších endoskopiích sama upozorní na podezřelý obraz. To vše bude nebo již spíše je možné v reálném čase, i jako kontrola záznamu či při přenosu na dálku. Po léta se hledají charakteristické změny textury povrchu ukazující na biologickou povahu procesu a zde je opět velký prostor pro umělou inteligenci, stejně jako při čtení histologických vzorků. Relativně recentní přehled studií na toto téma pochází z ledna roku 2020. Zahrnuje 53 studií zaměřených na diagnostiku časných maligních a premaligních lézí. 27 studií hodnotilo nálezy při koloskopii, 19 horní část trávicího traktu, 3 studie posuzovaly demografické faktory a komorbidity, jedna studie tumorózní markery a další mikrobiotu. Příkladné výsledky přinesla studie zaměřená na detekci polypů tlustého střeva, která srovnávala konvenční techniku s technikou s asistencí umělé inteligence. Umělá inteligence zvýšila výtěžnost (detekci polypů) z 20,3 % na 29,1 %. Další studie úspěšně modelovala faktory přežití po operaci tlustého střeva pro karcinom. Jiné studie se zabývaly umělou inteligencí u nespefických střevních zánětů (6), vředové nemoci gastroduodena (6), celiakie (5) a ojediněle dalších chorob. Výsledkem byly prediktivní modely reakce na léčbu imunosupresivy, biologickou léčbu a predikce zhoršení průběhu. 12 studií se zabývalo diagnostikou krvácení do trávicí trubice a vytvářením modelů recidivy a rizika úmrtí. Předpovědní přesnost dosáhla 90 %. Je ovšem třeba mít na paměti, že například sami patologové se při čtení nálezů běžně neshodnou a dále odpovědnost lékaře a schopnost odborníka kontro-

Budoucnost gastroenterologie a hepatologie – předvídat je obtížné, obzvláště budoucnost lovat automatické procesy. Počet vědeckých článků o uplatnění umělé inteligence v endoskopii vzrůstá, v roce 2019 jich bylo 105, v roce 2020 v době napsání tohoto textu již 86.

1.3 Robotizace Roboty se potenciálně mohou uplatnit zejména v digestivní endoskopii. Potenciální výhody zahrnují univerzálně vysokou efektivitu, preciznost a bezpečnost s minimalizací lidského faktoru. Existuje řada systémů endoskopů a jejich ovládání, včetně instrumentária. Robotizované endoskopy mohou optimálně reagovat na tenzi stěny a insuflaci a přizpůsobit tomu lokomoci, osvit může intenzitou reagovat na místní podmínky a potřebu a příslušenství lze ovládat ve všech dimenzích. V tuto chvíli jsou indikacemi s nejperspektivnějším uplatněním robotizace endoskopické submukózní disekce a komplikovaných terapeutických zákroků bariatrické endoskopie. Již po nějakou dobu existuje několik prototypů a platforem, ale k průlomu a rutinnímu uplatnění dosud nedošlo. Aer-O-Scope (Izrael) obsahuje dvě kamery a tím dosahuje 360stupňového zobrazení. Mechanicky funguje na principu balonku posouvaného pneumaticky za automatické kontroly tlaku. Dosažení céka je téměř 100 %, detekce adenomů se blíží 90 %. Přístroj je komerčně dostupný, schválený FDA (Food and Drug Administration, americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv). Invendiscope (Německo) napodobuje konvenční endoskop, je ovládán elektrohydraulicky joystickem a schválen FDA. Endotics (Itálie) napodobuje princip pohybu červa: pohyb – ukotvení – zkrácení. Ve většině studií byla doba inzerce delší než u konvenční koloskopie. Systém robotizovaného příslušenství byl vyvinut v Singapuru (Endomaster) a podobný v Německu ve spolupráci s Francií (integrovaný s koloskopem Anubiscope). Převažují experimentální testy, rozsáhlejší srovnávací studie chybí. Lidská ruka je pro variabilitu endoskopování dokonale uzpůsobena a nebude snadné ji nahradit, a to i s ohledem na cenu vybavení, která je u konvenčních endoskopů relativně příznivá.

1.4 Idiopatické střevní záněty Idiopatické střevní záněty (IBD, inflammatory bowel disease) představují skupinu chronických, často celoži-

votních zánětlivých postižení tenkého a/nebo tlustého střeva. Do této skupiny patří především Crohnova choroba (CD) a ulcerózní kolitida (UC), ale dnes víme, že se jedná spíše o skupinu velmi heterogenních chorob, z čehož vyplývá i současný terapeutický přístup tzv. šitý na míru pacienta. Ačkoli se nejedná o nejčastější gastrointestinální onemocnění, narůstající prevalence i incidence IBD zařazuje tato onemocnění mezi ta, která se v gastroenterologii nejvíce zkoumají a kde se udály zásadní změny v léčbě. V posledních dvou desetiletích došlo k významným změnám v terapii IBD, které souvisejí především se zavedením biologické léčby. Základem léčby IBD jsou však stále konvenční léky jako kortikoidy, aminosalicyláty, imunosupresiva, antibiotika, probiotika a dále nutriční terapie. Nové studie prokazují, že i u těchto konvenčních léků lze objevovat nové účinky, jako je například příznivý vliv mesalazinu na obnovení epitelové bariérové funkce. Biologické terapii dominují preparáty ze skupiny anti-TNF alfa protilátek (např. infliximab, adalimumab, golimumab), které jsou sice již dlouho na trhu, přesto prakticky nebyla jejich účinnost zásadně překonána novými léčivy. Přibližně 10– 30 % pacientů však primárně neodpovídá na tuto léčbu a další minimálně třetina ztratí klinickou odpověď v průběhu léčby. Efektivitu léčby v této skupině preparátů nelze považovat za dokonalou, i když ji v poslední době výrazně zlepšila možnost lékového monitorování s cílenou úpravou dávkovacího režimu. Velkým přínosem pro pacienty v poslední době byl přímo raketový nástup biosimilárních přípravků z této řady (infliximab a adalimumab), což vedlo především k tomu, že dříve výrazná ekonomická náročnost této léčby se stala přijatelnou a léčbu (tudíž včasnou a adekvátní) lze poskytovat většímu počtu nemocných. Další biologika pak významně rozšiřují armamentárium léčby IBD, protože se zaměřují na jiné cílové oblasti než anti-TNF alfa. Jistě lze spekulovat, že jejich kombinace (nejen s imunosupresivy) při kontrole bezpečnosti léčby a její ekonomické náročnosti povede k lepšímu efektu léčby a zajištění nového cíle léčby IBD, kterým je dosažení a udržení dlouhodobé hluboké remise (klinické, endoskopické i histologické), a nejen pouhé ovlivnění symptomů. Jedná se o léčiva vychytávající signalizační molekuly IL-12 a IL-23 (ustekinumab) a antiintegrinové protilátky (vedolizumab). Další nadějí je vývoj inovativních léků, které už nespadají do kategorie biologik. Jedná se o malé molekuly, například inhibitory Janusovy kinázy kontrolující aktivaci signalizační kaskády mnoha cytokinů, jako jsou tofacitinib a filgotonib, u kterého vrcholí klinické