BOLEST NA HRUDI Karel Lukáš Josef Kautzner Jiří Hoch a kolektiv
GRADA Publishing
Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.
MUDr. Karel Lukáš, CSc., prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC, prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc., FCMA, a kol.
Bolest na hrudi Kolektiv autorů: MUDr. Theodor Adla, MUDr. Jakub Albrecht, Ph.D., MUDr. Hikmet Al-Hiti, Ph.D., MUDr. Helena Ambrožová, Ph.D., doc. MUDr. Václava Bártů, MUDr. Petr Bavor, MUDr. Aleš Benák, MUDr. Katarína Bielaková, Ph.D, MHA, PhDr. Petr Bitnar, doc. MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D., MUDr. Hana Cabrnochová, MBA, MUDr. Hana Ciferská, Ph.D., MUDr. Jana Čepová, Ph.D., MUDr. Markéta Černovská, doc. MUDr. Jiří Dolina, Ph.D., MUDr. Nabil El-Lababidi, doc. MUDr. Mária Filková, Ph.D., doc. MUDr. Jitka Fricová, Ph.D., doc. MUDr. Petr Fulín, Ph.D., MUDr. Jana Hašková, prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc., FCMA, MUDr. Martin Holek, prof. MUDr. Jaroslav Hruda, CSc., MUDr. Miroslav Chochola, CSc., doc. MUDr. Debora Karetová, CSc., prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC, MUDr. Martin Kleissner, doc. MUDr. Jiří Klempíř, Ph.D., MUDr. Martin Kotrč, doc. MUDr. Helena Lahoda Brodská, Ph.D., prof. MUDr. Ivan Landor, CSc., MUDr. Karel Lukáš, CSc., MUDr. Petr Lukeš, Ph.D., MUDr. Tadeáš Mareš, prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc., MUDr. Martin Matějů, Ph.D., MUDr. Jan Molinský, Ph.D., MUDr. Jiří Nakládal, MUDr. Zdeňka Nováková, MUDr. Radek Pádr, doc. MUDr. David Pavlišta, Ph.D., doc. MUDr. Petr Peichl, Ph.D., prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc., FCCP, prof. MUDr. Jaroslav Pokorný, DrSc., prof. MUDr. Richard Průša, CSc., MUDr. Igor Richter, Ph.D., doc. MUDr. Vilém Rohn, CSc., doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., MUDr. Jan Schwarz, prof. MUDr. Alan Stolz, Ph.D., MBA, MUDr. Petr Svačina, prof. MUDr. Ladislav Šenolt, Ph.D., MUDr. Marek Škorňa, MUDr. Michal Šotola, MUDr. Marek Šramko, prof. MUDr. Jan Štulík, CSc., prof. MUDr. Jana Třešňák Hercogová, CSc., MHA, MUDr. Tomáš Vyskočil, MUDr. Ondřej Výška, doc. MUDr. Zdena Zádorová, Ph.D., MUDr. Markéta Zemanová, MUDr. David Zogala, Ph.D., MUDr. Michael Želízko, CSc. Recenzenti: prof. MUDr. Štefan Alušík, CSc. Katedra vnitřního lékařství, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc. III. interní klinika – endokrinologie a metabolismu 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Obrázky překreslil a upravil Jiří Hlaváček, v kapitole 3 Mgr. Jan Kacvinský. Ostatní obrázky jsou z archivu autorů, pokud není uvedeno jinak.
Kapitola 1 byla podpořena MH CZ-DRO-VFN64165. Kapitola 19 vznikla za podpory grantu Ministerstva zdravotnictví ČR RVO VFN 64165/2012. Kapitola 25 vznikla za podpory výzkumných projektů financovaných Agenturou pro zdravotnický výzkum AZV 17-33127A a za Institucionální podpory Ministerstva zdravotnictví ČR 023728. Kapitola 29 vznikla v rámci programu Cooperatio – vědní oblast Neuroscience a MH-CZ DRO-VFN 00064165. Kapitola 30 byla podpořena MH CZ-DRO VFN 64165, MH CZ-DRO VFN 64165. Kapitola 31 byla podpořena projektem specifického výzkumu MUNI/A/1361/2021. Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. © Grada Publishing, a.s., 2022 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 8474. publikaci Šéfredaktorka lékařské literatury MUDr. Michaela Lízlerová Odpovědná redaktorka Jindřiška Bláhová Sazba a zlom Jaroslav Kolman Počet stran 666 1. vydání, Praha 2022 Vytiskla D.R.J. Tiskárna RESL, s.r.o., Náchod Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.
ISBN 978-80-271-4834-9 (pdf) ISBN 978-80-271-3099-3 (print)
VI
Seznam autorů
Editoři MUDr. Karel Lukáš, CSc. IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc., FCMA Chirurgická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole
prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC Klinika kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha
Autoři MUDr. Theodor Adla Pracoviště radiodiagnostiky a intervenční radiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha MUDr. Jakub Albrecht, Ph.D. Psychiatrické oddělení Nemocnice Most, Krajská zdravotní a.s. MUDr. Hikmet Al-Hiti, Ph.D. Centrum plicní hypertenze, Klinika kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha MUDr. Helena Ambrožová, Ph.D. Klinika infekčních nemocí Fakultní nemocnice Bulovka a 1., 2. a 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy doc. MUDr. Václava Bártů Plicní oddělení, Medicon, a.s., Praha 4 Plicní klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole MUDr. Petr Bavor Chirurgická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole MUDr. Aleš Benák Oddělení akutní kardiologie, Klinika kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha MUDr. Katarína Bielaková, Ph.D., MHA Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno
PhDr. Petr Bitnar Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole Rehabilitace Bitnar, Kladno doc. MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D. Onkologická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní Thomayerovy nemocnice, Praha MUDr. Hana Cabrnochová, MBA Katedra praktického lékařství pro děti a dorost, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha MUDr. Hana Ciferská, Ph.D. Revmatologický ústav, Praha Revmatologická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy MUDr. Jana Čepová, Ph.D. Metabolická a osteologická ambulance, Ústav lékařské chemie a klinické biochemie 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole MUDr. Markéta Černovská Pneumologická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní Thomayerovy nemocnice, Praha doc. MUDr. Jiří Dolina, Ph.D. Interní gastroenterologická klinika Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno VII
Seznam autorů MUDr. Nabil El-Lababidi Klinika pediatrie a dědičných poruch metabolismu 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice, Praha
MUDr. Martin Kleissner Oddělení akutní kardiologie, Klinika kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha
doc. MUDr. Mária Filková, Ph.D. Revmatologický ústav, Praha Revmatologická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy
doc. MUDr. Jiří Klempíř, Ph.D. Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Anatomický ústav 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy Centrum pro léčbu bolesti, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
doc. MUDr. Jitka Fricová, Ph.D. Centrum pro léčbu bolesti, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze doc. MUDr. Petr Fulín, Ph.D. 1. ortopedická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole MUDr. Jana Hašková Oddělení arytmologie, Klinika kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc., FCMA Chirurgická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole MUDr. Martin Holek Oddělení akutní kardiologie, Klinika kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha prof. MUDr. Jaroslav Hruda, CSc. Oddělení dětské kardiologie, Amsterdam UMC, University of Amsterdam, Department of Pediatrics, Amsterdam, Nizozemsko MUDr. Miroslav Chochola, CSc. II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze doc. MUDr. Debora Karetová, CSc. II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC Klinika kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha VIII
MUDr. Martin Kotrč Oddělení neinvazivní kardiologie, Klinika kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha doc. MUDr. Helena Lahoda Brodská, Ph.D. Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze prof. MUDr. Ivan Landor, CSc. 1. ortopedická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole MUDr. Karel Lukáš, CSc. IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze MUDr. Petr Lukeš, Ph.D. Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole MUDr. Tadeáš Mareš Psychiatrická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc. Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno
Seznam autorů MUDr. Martin Matějů, Ph.D. Onkologická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice, Praha MUDr. Jan Molinský, Ph.D. I. interní klinika – klinika hematologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice, Praha MUDr. Jiří Nakládal Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno
MUDr. Igor Richter, Ph.D. Komplexní onkologické centrum Krajské nemocnice Liberec a Onkologická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní Thomayerovy nemocnice, Praha doc. MUDr. Vilém Rohn, CSc. Klinika kardiovaskulární chirurgie 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze a Fakultní nemocnice v Motole doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D. Ústav všeobecného lékařství 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy
MUDr. Zdeňka Nováková Anatomický ústav 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy
MUDr. Jan Schwarz Chirurgická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole
MUDr. Radek Pádr Klinika zobrazovacích metod 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole
prof. MUDr. Alan Stolz, Ph.D., MBA Chirurgická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole
doc. MUDr. David Pavlišta, Ph.D. Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice, Praha doc. MUDr. Petr Peichl, Ph.D. Oddělení arytmologie, Klinika kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc., FCCP Pediatrická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole prof. MUDr. Jaroslav Pokorný, DrSc. Fyziologický ústav 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy prof. MUDr. Richard Průša, CSc. Metabolická a osteologická ambulance, Ústav lékařské chemie a klinické biochemie 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole
MUDr. Petr Svačina II. interní klinika Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně prof. MUDr. Ladislav Šenolt, Ph.D. Revmatologický ústav, Praha Revmatologická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy MUDr. Marek Škorňa Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno MUDr. Michal Šotola I. klinika tuberkulózy a respiračních nemocí 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice, Praha MUDr. Marek Šramko Oddělení akutní kardiologie, Klinika kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha
IX
Seznam autorů prof. MUDr. Jan Štulík, CSc. Klinika spondylochirurgie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole prof. MUDr. Jana Třešňák Hercogová, CSc., MHA Dermatologie prof. Hercogové, Praha Dermatologická ambulance, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha Onkologická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní Thomayerovy nemocnice, Praha MUDr. Tomáš Vyskočil Klinika spondylochirurgie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole MUDr. Ondřej Výška Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno doc. MUDr. Zdena Zádorová, Ph.D. Oddělení gastroenterologie a hepatologie, Interní klinika Fakultní nemocnice Královské Vinohrady MUDr. Markéta Zemanová Metabolická a osteologická ambulance, Ústav lékařské chemie a klinické biochemie 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole MUDr. David Zogala, Ph.D. Ústav nukleární medicíny 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice, Praha MUDr. Michael Želízko, CSc. Oddělení intervenční kardiologie, Klinika kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha
X
Obsah
1 Základní údaje o bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.1 1.2 1.3 1.4
Základní charakteristika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Vyšetření bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Měření bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Možnosti terapie akutní a chronické bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
2 Klasifikace bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2.1 2.2 2.3 2.4
Klasifikace podle původu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Klasifikace podle trvání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Klasifikace podle intenzity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Klasifikace podle charakteru bolesti (podle M. Kocíka) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
3 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 3.1 3.2 3.3 3.4
Nejčastější příčiny bolesti na hrudi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Ohraničení hrudníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Hrudní stěna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Dutina hrudníku (cavitas thoracis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
4 Fyziologie a patofyziologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7
Základní definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Fyziologické mechanismy vnímání bolesti (nocicepce) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Centrální zpracování nocicepčních signálů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Modulace nocicepčního přenosu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Spontánní bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Přenesená bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Receptory v srdci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
XI
5 Propedeutika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7
Nemoc, její příznaky, průběh a prognóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Postup při vyšetření nemocného . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Vyšetření hlavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Vyšetření krku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Vyšetření hrudníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Vyšetření srdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Vyšetření břicha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
6 Vyšetřovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10 6.11 6.12 6.13
Elektrokardiografie – obecná část . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Rentgenové vyšetření, výpočetní tomografie, magnetická rezonance . . . . . . . . . . . . . . . 71 Nukleární medicína v diagnostice bolesti na hrudi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Echokardiografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Ultrazvuk v akutní péči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Koronarografie a hemodynamické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Digitální subtrakční angiografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Možnosti laboratorní diagnostiky bolesti na hrudi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Hematologické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Endoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Spirometrie a další vyšetření plicních funkcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Torakoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 pH-metrie, impedance, manometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
7 Všeobecný lékař . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7
Zvláštnosti v přístupu praktického lékaře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Znalost pacienta a jeho konzultačního chování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Diagnostické možnosti praktického lékaře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Akutní bolesti na hrudi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Závažné příčiny akutní bolesti na hrudi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Nezávažné příčiny bolestí na hrudi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Chronické nebo intermitentní bolesti na hrudi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
8 Praktický dětský lékař . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6
XII
Charakter a typ bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Diferenciální diagnostika bolestí na hrudi u dětí (podle příčiny) . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Vyšetřovací možnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Muskuloskeletální příčiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Plicní příčiny (onemocnění dýchacích orgánů) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Kardiální příčiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
8.7 8.8
Gastrointestinální příčiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Ostatní a idiopatické příčiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
9 Kardiolog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 9.10 9.11 9.12 9.13
Angina pectoris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Akutní infarkt myokardu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Syndrom takotsubo (syndrom zlomeného srdce) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Myokarditida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Perikarditida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Aortální stenóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Aortální regurgitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Hypertrofická kardiomyopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Akutní plicní embolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Srdeční tamponáda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Plicní hypertenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Srdeční arytmie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Neurocirkulační astenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
10 Dětský kardiolog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8 10.9
Kardiální příčiny bolesti na hrudi u dětí a mladistvých . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Zánětlivá onemocnění srdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Kardiomyopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 Vrozené vady srdce a velkých cév . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 Kawasakiho nemoc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Arytmie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Disekce aorty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Plicní embolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Plicní hypertenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
11 Angiolog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6
Akutní aortální syndromy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Aneurysma hrudní aorty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Aortitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Velkobuněčná arteriitida, včetně varianty kraniální . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Takayasuova arteriitida (bezpulzová nemoc) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Syndrom horní duté žíly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
12 Kardiovaskulární chirurg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 12.1 Nemoci srdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 12.2 Aorta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 12.3 Pooperační bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
XIII
13 Intervenční radiolog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 13.1 13.2 13.3 13.4
Endovaskulární léčba poranění hrudní aorty – traumatické transekce (TEVAR) . . . . . . . 287 Endovaskulární léčba disekce aorty typu B. TEVAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 Léčba kompresivních fraktur obratlových těl hrudní páteře (vertebroplastika) . . . . . . . . 291 Periradikulární terapie výhřezů disků hrudní páteře (PRT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
14 Pneumolog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6 14.7 14.8
Bolest na hrudi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Zánětlivá onemocnění dýchacích cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 Tuberkulóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 Chronická obstrukční plicní nemoc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Asthma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 Bronchogenní karcinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 Pleurální výpotek, pneumotorax, plicní embolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
15 Dětský pneumolog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6
Pleurální bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Pleurální výpotek a postižení pleury při pneumonii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Pneumotorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Plicní embolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 Akutní hrudní syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 Aspirace cizího tělesa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
16 Hematolog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 16.6 16.7 16.8 16.9
Anemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 Polycythaemia vera (pravá polycytemie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 Esenciální trombocytemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Akutní myeloidní leukemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 Akutní lymfoblastová leukemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 Hodgkinův lymfom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 Nehodgkinské lymfomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 Waldenströmova makroglobulinemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 Mnohočetný myelom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
17 Onkolog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 17.1 Nádorové syndromy spojené s bolestí na hrudi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 17.2 Nejčastější maligní nádory spojené s bolestmi na hrudi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
XIV
18 Gastroenterolog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 18.1 Nemoci jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 18.2 Kýla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 18.3 Achalázie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 18.4 Mikroskopické ezofagitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 18.5 Steak house syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 18.6 Infekční ezofagitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 18.7 Nekrotizující ezofagitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 18.8 Povrchová disekující ezofagitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 18.9 Ezofagitida způsobená léky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 18.10 Záněty chemické – korozivní ezofagitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 18.11 Poranění jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 18.12 Radiační ezofagitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 18.13 Jícnové manifestace u dalších onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 18.14 Jícnové prstence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 18.15 Jícnové membrány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372 18.16 Cizí tělesa v jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373 18.17 Divertikly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 18.18 Onemocnění jícnové motility . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377 18.19 Funkční poruchy jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 18.20 Jícnové nádory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 18.21 Nemoci žaludku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 18.22 Nemoci žlučníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 18.23 Nemoci slinivky břišní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 18.24 Nemoci střev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
19 Dětský gastroenterolog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 19.1 19.2 19.3 19.4
Gastroezofageální refluxní choroba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 Ezofagitidy v dětském věku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 Gastritidy v dětském věku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 Gastroduodenální vředová choroba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
20 Cizí tělesa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 20.1 Cizí těleso v dýchacích cestách . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 20.2 Cizí těleso v jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
21 Onemocnění bránice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 21.1 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 21.2 Vývojové vady bránice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 21.3 Brániční kýly dospělých . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
XV
21.4 Hiátové kýly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 21.5 Nádory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
22 Poranění hrudníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417 22.1 22.2 22.3 22.4 22.5 22.6 22.7 22.8 22.9
Úrazy stěny hrudníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417 Zlomeniny žeber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417 Zlomeniny sterna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424 Další zlomeniny skeletu hrudníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424 Poranění plic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424 Poranění trachey a bronchů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427 Poranění bránice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427 Poranění mediastina – srdce, velkých cév a jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 Situace v České republice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
23 Poranění srdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 23.1 Úrazy srdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
24 Tyreopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437 25 Revmatolog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445 25.1 Muskuloskeletální nezánětlivá příčina bolesti na hrudi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445 25.2 Zánětlivá revmatická onemocnění jako příčina bolesti na hrudi . . . . . . . . . . . . . . . . 455
26 Ortoped . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471 26.1 Kleidokraniální dysostóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472 26.2 Pterygium colli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472 26.3 Torticollis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473 26.4 Sprengelova deformita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473 26.5 Skapulokostální syndrom (snapping scapula syndrom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474 26.6 Tietzeův syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475 26.7 Sternoklavikulární instabilita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475 26.8 Vrozený pakloub klíční kosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476 26.9 Akromioklavikulární instabilita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476 26.10 Os acromiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 26.11 Korakohumerální impingement syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479 26.12 Subakromiální impingement syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479 26.13 Kalcifikující tendinitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 26.14 Léze rotátorové manžety . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 26.15 Syndrom šlachy dlouhé hlavy bicepsu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483 26.16 SLAP léze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483 26.17 Adhezivní kapsulitida (syndrom zmrzlého ramena) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 26.18 Omartróza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484
XVI
27 Spondylochirurg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487 27.1 27.2 27.3 27.4 27.5
Poranění páteře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488 Nádory hrudní páteře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493 Záněty hrudní páteře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500 Degenerativní onemocnění hrudní páteře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 Deformity hrudní páteře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510
28 Osteolog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 28.1 Definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 28.2 Klasifikace a klinické dělení osteoporózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 28.3 Patogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522 28.4 Výskyt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 28.5 Klinický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 28.6 Rizikové faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525 28.7 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526 28.8 Diferenciální diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531 28.9 Komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532 28.10 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532
29 Neurolog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537 29.1 29.2 29.3 29.4
Obecný postup u bolestí hrudníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bolesti na hrudi při interních onemocněních pro neurology . . . . . . . . . . . . . . . . . . Myoskeletální a neurologické příčiny bolesti hrudníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychické poruchy a bolesti hrudníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
537 540 543 551
30 Psychiatr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555 30.1 30.2 30.3 30.4 30.5 30.6
Úzkost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555 Panická porucha – epizodická záchvatovitá úzkost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555 Generalizovaná úzkostná porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557 Posttraumatická stresová porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559 Depresivní porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561 Somatoformní poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563
31 Gerontolog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565 31.1 Život ohrožující stavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565 31.2 Jiné akutní stavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570 31.3 Chronická bolest na hrudi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571
32 Infektolog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575 32.1 Postižení plic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575 32.2 Postižení srdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578
XVII
32.3 32.4 32.5 32.6
Postižení mediastina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583 Postižení gastrointestinálního traktu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585 Postižení periferních nervů s výsevem exantému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586 Postižení svalů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588
33 Dermatovenerolog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591 33.1 33.2 33.3 33.4 33.5
Infekce a infestace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591 Neinfekční dermatitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592 Kožní nádory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593 Vaskulopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594 Dysestezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594
34 Mamolog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595 34.1 34.2 34.3 34.4 34.5 34.6 34.7 34.8 34.9
Definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595 Klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595 Etiopatogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596 Výskyt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596 Klinický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597 Diferenciální diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597 Komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597
35 Fyzioterapeut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599 35.1 35.2 35.3 35.4
Základní charakteristika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599 Myofasciální bolestivý syndrom (MFBS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601 Blokády kloubní v oblasti hrudníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607 Viscerosomatické vztahy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613
Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623 Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625 Epilog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633
XVIII
Motto
Bolest na hrudi je nejdramatičtějším příznakem, se kterým nemocní vyhledávají pomoc lékaře. Tento příznak může být projevem okolností jak zcela nezávažných, tak i stavů bezprostředně ohrožujících život. Zůstává zásadní názor, že nemocného s bolestí na prsou je třeba vždy co nejdříve (neprodleně) vidět a vyšetřit. Takovou situaci nelze řešit po telefonu! Volně dle Václava Jiráska Karel Lukáš
XIX
XX
Prolog
„Stesk na bolesti na prsou jest z nejvšednějších příčin, pro kterou nemocní vyhledávají radu lékařskou… průměrně každá desátá osoba v ambulatorní praxi naší na bolesti na prsou si naříkala. Toto imponující číslo, byť nemělo platnosti povšechné, mluví samo za sebe. Kaž dý lékař v praxi musí očekávati, že za příčinou stesku tohoto bude více méně často konsultován, a jest mu tedy sbírati potřebné vědomosti ve věci této. Podotknouti pak sluší, že úkol náš při stesku tomto nepatří k nejsnazším. Jest mnohoznačný, skorem bych řekl, že poměrně mnohoznačnější než nejeden předmět na místě tomto dosud líčený. Poznamenávám, že z pěti set osob, které v naznačené době (říjen 1897 až říjen 1898) ústav náš za příčinou bolestí na prsou konsultovaly, nalezli jsme 32 různé patologické stavy, jimiž bolesti ty výkladu svého docházely… Sluší se podotknouti, že ve značném počtu případů nebylo lze učiniti žádný positivní nález. Ve více
jak v 11 ze sta případů veškerá naše vyšetřování nedodělala se žádného positivního nálezu, běželo zde tedy s pravděpodobností o lhostejný subjektivní zjev bez významnějšího podkladu…“ Toto je část XIV. kapitoly Bolesti na prsou z „druhého rozmnoženého a přepracovaného vydání knihy prof. Dr. Josefa Thomayera, mimořádného člena České akademie“ nazvané Úvod do drobné praxe lékařské, vydané v Praze nakladatelstvím Bursík & Kohout v roce 1900. Pokusili jsme se v naší knize dostát doporučení pana profesora Thomayera, které zní: „Zejména myslím, že není na škodu sestaviti a roztříditi ony chorobné processy, které při bolestech na prsou uvážiti sluší.“ Snažili jsme spočítat příčiny bolestí na hrudi dle návodu pana profesora Thomayera, ale mohu jen odhadnout, že se jedná o stovky. Přesvědčte se sami. MUDr. Karel Lukáš, CSc.
XXI
Předmluva
Bolest na hrudi je jedním z velmi častých příznaků ve vnitřním lékařství. V diferenciální diagnostice je důležité odhalit, zda jde o bolest kardiálního, nebo kardiovaskulárního původu, protože pacientovi – na rozdíl od některých jiných příčin bolesti na hrudi – může jít bezprostředně o život. Příkladem je akutní infarkt myokardu, kdy může dojít kdykoliv v průběhu akutní ischemie ke vzniku fibrilace komor s oběhovou zástavou. I bez maligní arytmie znamená nerozpoznaný infarkt myokardu pro svého nositele potenciálně závažný problém, například pro riziko mechanických komplikací. Anginózní bolest způsobená setrvalou komorovou tachykardií, například u pacienta s anamnézou předchozích infarktů, může být varovným příznakem a důsledkem chybné diagnostiky arytmie je někdy i úmrtí. Náhlá bolest na hrudi při disekci aorty nebo při masivní plicní embolii leckdy bývá také předzvěstí bezprostředního ohrožení na životě. Mnoho jiných klinických jednotek nepředstavuje akutní riziko, ale jejich včasná a správná diagnostika dovoluje rychlé zahájení léčby s nadějí na minimalizaci poškození zdraví. Díky technologickému pokroku
XXII
disponuje současná medicína širokým spektrem diagnostických metod, které umožní rychlé stanovení diagnózy. Příkladem mohou být markery myokardiální léze, D-dimery, echokardiografické metody, CT angiografie nebo magnetická rezonance srdce. V posledních letech se začíná stále více uplatňovat i kardiogenetika, která umožní kromě vlastní diagnózy i kaskádový screening v rodině a genetické poradenství. Cílená aplikace moderních diagnostických metod však vyžaduje vysoký stupeň podezření na určitý okruh diagnóz, a to lze formulovat především na základě anamnézy a klinického vyšetření. Obojí závisí jak na teoretických znalostech, tak i na klinické praxi. Důležité je také pacienta podle typu onemocnění a závažnosti stavu nasměrovat do správného zdravotnického zařízení, nejlépe do některého z kardiocenter. Věřím, že cíl editorů monografie – přehled hlavních klinických jednotek, které se projevují bolestí na hrudi, jejich diagnostika, diferenciální diagnostika a léčba – byl splněn a pomůže zájemcům v lepší orientaci. prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC
Slovo úvodem
Myšlenka připravit publikaci o bolestech na hrudi se zrodila snadno. Inspirací nám byly bolesti břicha, téma široce pojaté pohledem všech oborů, kterých se mohou týkat. Potvrdilo se, o jak komplexní problematiku se jedná, s jakou pozorností k ní i nechirurgické obory přistupují a kolik záludností přináší. Kniha Bolesti břicha (Karel Lukáš, Jiří Hoch, Jiří Nevoral, eds., 2019) se setkala s více než příznivým ohlasem čtenářů. V Bolestech na hrudi si editoři stanovili podobný cíl. Bolest je symptom. Její příčina je mnohdy zřejmá od okamžiku vzniku, jak je tomu například při některých úrazech, jindy je její odhalení obtížné a je zdrojem diagnostických nesnází. Nabízí se nejen rámcové diagnózy, ale při stále užší specializaci také takové, které specialistům jiných odborností unikají či jsou pro ně zcela neznámé. Podíl na tom má rostoucí objem zna-
lostí, stále dokonalejší diagnostické metody a také nové situace, choroby a jejich následky. Příkladem může být COVID-19 a jeho kardiální následky u dospělých i dětí. Všechny tyto momenty se pokusili autoři zaznamenat a upozornit na ně. Na přípravě knihy se podílela řada autorů. I když respektovali bolest jako vedoucí linku publikace a co možná jednotnou formu kapitol, kapitoly se liší autorovým slohem, odborností a akcentem na některé momenty. To však není na překážku při čtení celé publikace. Spolu s oběma editory a se všemi autory věřím, že zkušení i méně zkušení najdou v knize poučení, že jim pomůže rozšířit vědomosti za hranicemi jejich oborů a že se jim bude dobře číst. prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc., FCMA
XXIII
XXIV
1
Základní údaje o bolesti Jitka Fricová
1.1 Základní charakteristika
Tab. 1.1 Akutní a chronická bolest Rozdíly mezi akutní a chronickou bolestí
Bolest je nepříjemným senzorickým a emocionálním prožitkem spojeným se skutečným nebo potenciálním poškozením tkání. Definice je obecně platná a je vytvořena Mezinárodní společností pro studium bolesti (IASP). Základní a nejjednodušší rozdělení bolesti je podle délky jejího trvání na akutní a chronickou. Každá má svá specifika a je nutné rozlišovat, o kterou se jedná, protože podle toho volíme odlišné postupy při léčbě (tab. 1.1).
1.1.1 Akutní bolest Akutní bolest je ve srovnání s chronickou bolestí krátkodobá, je účelná pro organismus, nicméně její léčba a zmírňování jsou velmi důležité, a to hlavně z preventivních důvodů. Pokud nebudeme akutní bolest dostatečně léčit, nastává riziko, že vznikne chronická perzistentní bolest, která je léčena velmi obtížně a zdlouhavě.
Reakce organismu na akutní bolest Reakce dýchacího systému zahrnuje snížení vitální kapacity plic, dechového objemu a zhoršení činnosti bránice. To způsobuje neschopnost se zhluboka a kvalitně nadechnout nebo zakašlat. Výsledkem je retence sekretů v dýchacích cestách a pooperační zánět plic.
• Bolest akutní:
– trvá hodiny, dny – význam má pozitivní – výstražná funkce pro organismus – lokalizovaná na určitou oblast těla – příčina je spíše periferní – rychle se zlepšuje
• Bolest chronická:
– trvá měsíce až roky – význam má negativní – není biologicky užitečná – lokalizace je často difuzní – příčina je spíše centrální – progresivně se zhoršuje
Zvýšené svalové napětí při tomto úsilí je doprovázeno zvýšenou spotřebou kyslíku a nároky na činnost srdce. Další reakce na bolest zahrnují zrychlený tep a zvýšení srdeční práce. Výsledkem je vyšší riziko ischemie a infarktu srdečního svalu. Omezení hybnosti ze strachu z bolesti také přináší větší riziko trombózy hlubokých žil dolních končetin. Jedním z negativních následků bolesti je také častější zvracení, potíže s močením, katabolismus nebo hyperglykemie. Konečně také bylo prokázáno, že vyšší výskyt akutní pooperační bolesti vede ke zvýšenému riziku vzniku chronické bolesti. Pooperační a poúrazovou bolest můžeme zařadit mezi bolestivé stavy a syndromy, které vznikají akutně.
1
Bolest na hrudi bolest 1 Poúrazová Objevuje se nejčastěji necíleně jako následek mecha-
nického, chemického (poleptání) poškození tkání nebo působením tepla nebo mrazu (popáleniny, omrzliny). Dnes už je známo, že krutá bolest může nastartovat vznik šokového stavu, i proto je nutné začít s léčbou bolesti okamžitě po úrazu. Máme k dispozici celou řadu kvalitních opioidních analgetik (s krátkodobým, střednědobým a dlouhodobým účinkem). Kromě časné léčby bolesti při úrazech je důležité první ošetření (imobilizace u zlomenin). Tuto první část léčby akutní bolesti má obvykle ve své kompetenci záchranná služba.
Pooperační bolest Vzniká jako doprovodný efekt při různých chirurgických výkonech, ať už léčebných, či diagnostických, opět jako následek mechanického nebo tepelného poškození tkání (zejména koagulací). Léčba pooperační bolesti by v ideálních podmínkách měla začít již před operací, jedná se o preemptivní či preventivní analgezii.
1.1.2 Chronická bolest Chronická bolest je samostatným onemocněním. Za chronickou bolest můžeme považovat bolest trvající déle než 3–6 měsíců. Stejně tak za chronickou bolest považujeme i bolest kratšího trvání, pokud přesahuje dobu pro dané onemocnění či poruchu obvyklou. Nejčastější chronické bolesti jsou vertebrogenní bolesti, a to hlavně low back pain (bolesti dolních zad), failed back surgery syndrom (bolest zad po operacích páteře), osteoartritida, revmatoidní artritida, osteoporóza, fibromyalgie, myofasciální syndromy a bolesti hlavy. Ty-
pickým projevem pacienta dlouhodobě trpícího chronickou bolestí je bolestivé chování, které je nevědomé a lze je považovat za objektivně pozorovatelný a kvantifikovatelný projev bolesti: bolestivé grimasy, vzdychání, pláč, kulhání, zaujímání různých úlevových poloh, ale také časté návštěvy lékaře, nákupy léků, zdravotnických přístrojů a literatury, snahy o přiznání odškodnění či důchodu (tab. 1.2). Bolest je důležitý zdravotnický problém v Evropě. Akutní bolest může být považována za symptom onemocnění či úrazu, chronická a opakující se bolest je specifickým zdravotnickým problémem, je samostatným onemocněním. Základními typy bolestí z patofyziologického pohledu je bolest nociceptivní a neuropatická. Nociceptivní bolest začíná na receptorech bolesti, které se nazývají nociceptory, přesněji nocisenzory. Bolest neuropatická vzniká až v průběhu vedení bolesti především na nervových vláknech. Důležité je odlišení těchto dvou typů bolesti, protože léčba neuropatické bolesti je založena na gabapentinoidech.
1.1.3 Nádorová bolest Bolest je zkušenost, kterou prožije až 30 % pacientů, kteří podstupují onkologickou léčbu generalizovaného onkologického nemocnění s metastázami, a více než 70 % onkologických pacientů v pokročilých stadiích onemocnění bez generalizace (tab. 1.3). Tab. 1.3 Onkologická bolest Typy bolestí u onkologických pacientů Akutní (patologické fraktury)
Tab. 1.2 Příznaky akutní a chronické bolesti
Chronická (přímé poškození nervů)
Typické doprovodné příznaky akutní a chronické bolesti
Průlomová • Idiopatická • Incidentální • Bolest vznikající po odeznění účinku léků
Bolest akutní
Bolest chronická
pocení
poruchy spánku a chování
tachykardie
deprese
tachypnoe
změny osobnosti
vazokonstrikce
zhoršená kvalita života
mydriáza
sociální izolace
paralýza střev
zácpa
retence moči
ztráta zaměstnání
katabolismus
nebezpečí suicidia
hyperglykemie
poruchy libida
2
Nádorová bolest je různorodá, pokud budeme vyhodnocovat charakter. Závisí na mnoha faktorech, včetně typu onkologického onemocnění, stadiu, léčbě a toleranci pacienta k bolesti. Průlomová nádorová bolest byla definována jako náhlé a přechodné zhoršení bolesti, ke kterému dochází buď spontánně, nebo v souvislosti s konkrétním předvídatelným či nepředvídatelným spouštěcím mechanismem, přes relativně stabilní a dostatečně kontrolovanou bolest. Průlomová bolest u onkologických pacientů
Základní údaje o bolesti bývá někdy chybně zaměňována za bolest vznikající při odeznění účinku léků, kdy obvykle postačuje navýšit dávku základního opioidu. V České republice jsou od roku 2010 schváleny pro léčbu průlomové bolesti u onkologických pacientů transmukózní fentanyly, jež poskytují jednoduchou a bezpečnou léčbu.
1.2 Vyšetření bolesti Mezi základní diagnostiku patří především pečlivě odebraná anamnestická data zaměřená na popisnou charakteristiku bolesti. Pro stanovení správné diagnózy bolestivého stavu nás především zajímá: jak dlouho bolest trvá, co bolesti předcházelo, kde je bolest lokalizovaná, kam vyzařuje, zda existují momenty bez bolesti, co bolest zhoršuje, nebo naopak zlepšuje.
• • • • • •
Důležitým údajem je také, zda je pacient rušen bolestí i ve spánku, kolikrát je za noc vzbuzen bolestí. Lékař, specialista na léčbu bolesti, algeziolog, se vždy také ptá na současnou analgetickou léčbu, jaké léky pacient doposud užíval, na jaké je alergický, které bolest zmírní a které na bolest nefungují. Neméně důležitá Tab. 1.4 Deskriptory bolesti Deskriptory bolesti 1. Tepavá (bušivá) 2. Vystřelující 3. Bodavá 4. Ostrá 5. Křečovitá 6. Hlodavá (jako zakousnutí) 7. Pálivá − palčivá 8. Tupá přetrvávající (bolavé, rozbolavělé) 9. Tíživá (těžká) 10. Citlivé (bolestivé) na dotyk 11. Jako by mělo prasknout (jako by mělo puknout) Afektivně-emoční složka bolesti 12. Unavující − vyčerpávající 13. Protivná (odporná) 14. Hrozná (strašná) 15. Mučivá − krutá
je asociace s dalšími onemocněními, jako jsou úrazy, chirurgické výkony – zvláště opakované, metabolická onemocnění a další. Algeziolog posoudí analgetickou léčbu v kontextu celé farmakologické anamnézy. Často je nutné provést racionalizaci analgetické léčby, která spočívá v nastavení optimální analgetické terapie s minimalizací nežádoucích účinků zvolené léčby s přihlédnutím ke konkomitantním onemocněním. K podrobnému vyšetření bolesti patří dotazníky, které vyplňuje pacient hlavně při vstupním algeziologickém vyšetření. Téměř rutinně je používán dotazník McGillovy uni verzity v krátké verzi. Vyjádření popisného charakteru bolesti bylo přeloženo do češtiny a je označeno termínem deskriptory bolesti (1–15), viz tab. 1.4. Velmi důležité je také to, jak nás bolest ovlivňuje během našich denních aktivit. K tomuto zhodnocení slouží Dotaz ník interference bolestí s denními aktivitami (0–5) (DIBDA, tab. 1.5). Tab. 1.5 Dotazník interference bolestí s denními aktivitami Interference bolestí s denními aktivitami 0 Jsem bez bolestí. 1 Bolesti mám, výrazně mě neobtěžují a neruší, dá se na ně při činnosti zapomenout. 2 Bolesti mám, nelze od nich zcela odpoutat pozornost, nezabraňují však v provádění běžných denních a pracovních činností bez chyb. 3 Bolesti mám, nelze od nich odpoutat pozornost, ruší v provádění i běžných denních činností, které jsou proto vykonávány s obtížemi a s chybami. 4 Bolesti mám, obtěžují tak, že i běžné denní činnosti jsou vykonávány jen s největším úsilím. 5 Bolesti jsou tak silné, že nejsem běžných činností vůbec schopen/ schopna, nutí mě vyhledávat úlevovou polohu, případně nutí až k ošetření u lékaře. K lokalizaci bolesti běžně používáme mapy bolestí podle Margolese, kde pacient sám označí (zakreslí) bolestivá místa (obr. 1.1).
1.3 Měření bolesti Důležitým podkladem pro správnou léčbu bolesti je pravidelné hodnocení intenzity bolesti. Nejčastěji je používána VAS (vizuální analogová škála, obr. 1.2) a NPRS (numerická škála bolesti, obr. 1.3). Intenzita bolesti je vždy subjektivním hodnocením pacienta a někdy může být lékaři i sestrami podhodnocena.
3
1
Bolest na hrudi
1
Obr. 1.1 Mapa bolestí podle Margolese
0 Stav bez bolesti
10 Nejhorší možná bolest, jakou si dokážu představit
Obr. 1.2 Vizuální analogová škála
Obr. 1.3 Numerická škála bolesti Pacient může vyjádřit stupeň nebo procento intenzity bolesti od 0 do 10, kdy 0 znamená žádná bolest, 10 je největší bolest, jakou si pacient dovede představit. Jsou i další škály, které lze pro hodnocení bolesti využít. Je účelné VAS, NPRS zaznamenávat spolu s údaji o měření frekvence dechu, tepu a hodnot krevního tlaku.
4
1.4 Možnosti terapie akutní a chronické bolesti 1.4.1 Farmakologická léčba bolesti Cílem léčby bolesti je snížit intenzitu bolesti na přijatelnou úroveň nebo v ideálním případě bolest pacientovi odstranit úplně. Farmakoterapie tvoří základ léčby akutní i chronické bolesti. Podle intenzity bolesti je léčba rozdělena do tří základních stupňů a tvoří analgetický žebříček dle WHO (Světová zdravotnická organizace). Třístupňový analgetický žebříček (obr. 1.4) slouží ke správnému používání analgetik a je jednoduchým vodítkem pro správnou léčbu bolesti pro lékaře všech odborností. První stupeň žebříčku je vyhrazen pro mírnou bolest, na numerické stupnici hodnocenou stupni 1–3, druhý stupeň představuje střední bolest a odpovídá nejlépe numerické stupnici 4–6 a třetí stupeň silné bolesti je vyhrazen pro nejsilnější intenzitu bolesti 7–10. Pro akutní a chronickou bolest byla vytvořena jednoduchá pravidla sloužící pro jednoduchý výběr léčiva z analgetického žebříčku. Step down pro akutní bolest znamená, že postupujeme na analgetic-
Základní údaje o bolesti
1
Obr. 1.4 Třístupňový WHO analgetický žebříček kém žebříčku shora dolů (nasadíme přiměřenou dávku léčiva a postupujeme směrem dolů k nižším analgetickým dávkám). Step up pro chronickou bolest znamená opak, na analgetickém žebříčku postupujeme směrem zdola nahoru k vyšším dávkám analgetik. Antidepresiva a antiepileptika patří do skupiny ko analgetik, gabapentinoidů, které jsou nejčastěji indikovány při neuropatické bolesti, a to nejvíce v kombinaci s opioidy. Gabapentin a pregabalin jsou nejčastěji indikované léky ze skupiny gabapentinoidů, mnohdy je nutné přidat slabé nebo silné opioidy.
1.4.2 Strategie léčby bolesti Pro akutní terapii bolesti je podle novějších poznatků medicíny uznávaným postupem multimodální pří stup k léčbě bolesti. Kombinuje se aplikace farmakoterapie a technik léčby bolesti, které působí odlišnými mechanismy. Nejčastěji se používají kombinace lokálních anestetik, neopioidních a opioidních analgetik, koanalgetik a nefarmakologických léčebných postupů. Účinnost přístupu je podpořena EBM (evidence-based medicine). Multimodální přístup zlepšuje pooperační léčbu bolesti a redukuje výskyt pooperačních komplikací, jako je nauzea a zvracení. Monoterapie bývá méně úspěšná z hlediska úlevy od bolesti a je vysokým rizikem pro undertreatment (podléčení) bolesti. Chronická bolest by měla být léčena multidiscipli nárně s využitím týmové spolupráce algeziologa, neurologa, psychiatra, rehabilitačního lékaře a psychologa. Indikací k přijetí pacienta na pracoviště léčby bolesti je nejčastěji chronický bolestivý stav ke stanovení správné diagnózy a nastavení vhodné analgetické terapie jako prevence další chronifikace bolestivého stavu, návrh
a provedení specializovaných intervenčních výkonů. Centra a ambulance pro léčbu bolesti zajišťují komplexní algeziologickou péči, která zahrnuje algeziologické vyšetření, zhodnocení bolesti a návrh účinného analgetického postupu. Tato kapitola byla podpořena grantem MH CZ-DRO-VFN64165.
Literatura Brodner G, Van Aken H, Hertle L, et al. Multimodal perioperative management-combining thoracic epidural analgesia, forced mobilization, and oral nutrition-reduces hormonal and metabolic stress and improves convalescence after major urologic surgery. Anesth Analg. 2001;92:1594–600. Declaration EFIC (European Federation of IASP Chapters) on chronic pain. 2001. Fricová J. Farmakoterapie akutní a chronické bolesti. Acta Medicinae. 2013;9:24–27. Fricová J. Léčba průlomové bolesti u onkologických pa cientů. Bolest. 2013;16:111–114. International Association for the Study of Pain – Pain Definitions, 1994. Kršiak M, Doležal T, Lejčko J. Neopioidní analgetika. Bolest. Praha: Tigis, 2006, 106–115. Lejčko J, Kozák J, Fricová J, et al. Metodické pokyny pro farmakoterapii bolesti. Bolest. 2016;19(S1):1–28. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: Major properties and scoring methods. Pain. 1975;1:277–299. Rokyta R. Algeziologie. Bolest. Praha: Tigis, 2012. Rokyta R, Fricová J. Co by měl vědět ortoped o bolesti. Review, Ortopedie. 2013;4:142–146. Rokyta R, Fricová J. Současný pohled na léčbu bolesti u onkologických pacientů. Pain News. 2011;1:5–9.
5
Bolest na hrudi G, Carr DB, Harmon D, et al. Postoperative Pain 1 Shorten Management: An Evidence-based Guide to Practice.
Eds Browne; Saunders, Elsevier, 2006:183–184. Stein C, Mendl G. The German counterpart to McGill Pain Questionnaire. Pain. 1988;32:251–255. WHO publishes „Cancer Pain Relief “, the first edition of the WHO method for the relief of cancer pain World Health Organization. Cancer Pain Relief. Geneva: World Health Organization, 1986. www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/analgesics/Acutepain2007.
6