ISBN 978-80-247-3419-4
Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II Speciální část Renata Vytejčková, Petra Sedlářová, Vlasta Wirthová, Iva Otradovcová, Pavla Pavlíková ISBN 978-80-247-3420-0
Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné III Speciální část Renata Vytejčková, Petra Sedlářová, Vlasta Wirthová, Iva Otradovcová, Lucie Kubátová ISBN 978-80-247-3421-7
ISBN 978-80-247-4402-5 Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, 170 00 Praha 7, tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400 e-mail: obchod@grada.cz, www.grada.cz
9 788024 744025
Marie Nejedlá
Klinická propedeutika pro studenty zdravotnických oborů
Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I Obecná část Renata Vytejčková, Petra Sedlářová, Vlasta Wirthová, Jana Holubová
Marie Nejedlá
Klinická propedeutika pro studenty zdravotnických oborů
Děkuji svému tatínkovi doc. MUDr. Jaroslavu Křížovi za celoživotní inspiraci, jak propojit primární prevenci s klinickou medicínou a teorii s praxí.
Marie Nejedlá
Klinická propedeutika pro studenty zdravotnických oborů
GRADA Publishing
Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.
MUDr. Marie Nejedlá
Státní zdravotní ústav Praha, Centrum podpory veřejného zdraví
KLINICKÁ PROPEDEUTIKA pro studenty zdravotnických oborů Recenzentka: Doc. MUDr. Kvetoslava Kotrbová, Ph.D. © Grada Publishing, a.s., 2015 Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2015 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 5990. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková Sazba a zlom Karel Mikula Obrázky dodala autorka. Počet stran 240 1. vydání, Praha 2015 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.
Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.
ISBN 978-80-247-9954-4 (ePUB) ISBN 978-80-247-9953-7 (pdf) ISBN 978-80-247-4402-5 (print)
Obsah Předmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1 2
3
Lékařská dokumentace – chorobopis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.1
Příznaky onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Subjektivní příznaky onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 2.1.1 Únava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 2.1.2 Poruchy spánku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 2.1.3 Závrať . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 2.1.4 Bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 2.1.5 Bušení srdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 2.1.6 Nechutenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 2.1.7 Žízeň . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.1.8 Hlad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.1.9 Dysfagie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.1.10 Pyróza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 2.1.11 Dyspeptický syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 2.2 Objektivní příznaky onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 2.2.1 Změny vědomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 2.2.2 Změny dýchání, dušnost, kašel, sputum . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 2.2.3 Změny postoje a polohy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 2.2.4 Změny hybnosti a chůze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 2.2.5 Změny kůže a přídatných kožních orgánů . . . . . . . . . . . . . . . 47 2.2.6 Změny výrazu tváře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 2.2.7 Cyanóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 2.2.8 Zvracení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 2.2.9 Zápach z úst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 2.2.10 Škytavka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 2.2.11 Změny stolice a poruchy vyprazdňování . . . . . . . . . . . . . . . . 56 2.2.12 Změny moči a poruchy močení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 2.2.13 Otoky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 2.1
Fyzikální vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Vyšetření hlavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 3.1.1 Vyšetření hlavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 3.1.2 Vyšetření očí a zraku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 3.1.3 Vyšetření uší a sluchu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 3.1.4 Vyšetření nosu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 3.1.5 Vyšetření rtů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 3.1.6 Vyšetření dutiny ústní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 3.1.7 Zápis fyziologického nálezu vyšetření hlavy . . . . . . . . . . . . . . 77 3.2 Vyšetření krku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 3.1
5
3.2.1 Vyšetření krční páteře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 3.2.2 Vyšetření štítné žlázy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 3.2.3 Vyšetření krčních mízních uzlin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 3.2.4 Vyšetření krčních tepen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 3.2.5 Vyšetření krčních žil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 3.2.6 Zápis fyziologického nálezu vyšetření krku . . . . . . . . . . . . . . . 81 3.3 Vyšetření hrudníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 3.3.1 Vyšetření hrudníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 3.3.2 Vyšetření dýchání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 3.3.3 Vyšetření srdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 3.3.4 Vyšetření prsů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 3.3.5 Zápis fyziologického nálezu vyšetření hrudníku . . . . . . . . . . . 90 3.4 Vyšetření břicha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 3.4.1 Vyšetření břicha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 3.4.2 Vyšetření jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 3.4.3 Vyšetření žlučníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 3.4.4 Vyšetření žaludku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 3.4.5 Vyšetření sleziny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 3.4.6 Vyšetření slinivky břišní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 3.4.7 Vyšetření střev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 3.4.8 Vyšetření ledvin a močových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 3.4.9 Vyšetření zevního pohlavního ústrojí a močové trubice . . . . . . . 102 3.4.10 Zápis fyziologického nálezu při vyšetření břicha . . . . . . . . . . . 102 3.5 Vyšetření končetin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 3.5.1 Edémy končetin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 3.5.2 Vyšetření prstů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103 3.5.3 Vyšetření tepen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 3.5.4 Vyšetření žil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 3.5.5 Vyšetření kloubů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 3.5.6 Vyšetření svalů a šlach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 3.5.7 Zápis fyziologického nálezu vyšetření končetin . . . . . . . . . . . 105 3.6 Vyšetření páteře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 3.7 Vyšetření lymfatických uzlin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 3.8 Vyšetření kůže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 3.9 Vyšetření reflexů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 3.9.1 Zápis fyziologického nálezu při vyšetření reflexů . . . . . . . . . . 108 3.10 Vzorový status praesens s fyziologickým nálezem . . . . . . . . . . . . . . 108
4
6
Příznaky u vybraných onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110 Příznaky při onemocnění srdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110 Příznaky při onemocnění periferních tepen . . . . . . . . . . . . . . . . . .110 Příznaky při onemocnění periferních žil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110 Příznaky u onemocnění dýchacího systému . . . . . . . . . . . . . . . . . .110 Příznaky u onemocnění trávicího systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111 Příznaky onemocnění ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Příznaky onemocnění vývodných cest močových . . . . . . . . . . . . . . .112 Příznaky krevních onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113
4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8
4.9 Příznaky infekčních onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113 4.10 Příznaky kožních onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 4.11 Příznaky neurologických onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114 4.12 Příznaky očních onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 4.13 Příznaky onemocnění ucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 4.14 Příznaky onemocnění nosu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 4.15 Příznaky onemocnění krku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 4.16 Příznaky u ortopedických onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116 4.17 Příznaky u stomatologických onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116 4.18 Příznaky u náhlých příhod břišních . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
5
6
Fyziologické funkce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Pulz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118 5.1.1 Tepová frekvence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118 5.1.2 Rytmus srdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119 5.2 Dýchání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119 5.3 Tělesná teplota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119 5.4 Krevní tlak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 5.1
Vyšetřovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Laboratorní vyšetřovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 6.1.1 Vyšetření krve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 6.1.2 Vyšetření moči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 6.1.3 Vyšetření stolice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 6.1.4 Vyšetření sputa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 6.1.5 Punkce a biopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133 6.2 Diagnostické kožní testy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 6.3 Zobrazovací vyšetřovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 6.3.1 Přehled rentgenologických metod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 6.3.2 Ultrazvukové vyšetřovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143 6.3.3 Termografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145 6.3.4 Magnetická rezonance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 6.3.5 Radionuklidové (radioizotopové) vyšetřovací metody . . . . . . . . 146 6.4 Endoskopické vyšetřovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 6.4.1 Endoskopická vyšetření dýchacího systému . . . . . . . . . . . . . 150 6.4.2 Endoskopická vyšetření trávicího systému . . . . . . . . . . . . . . .151 6.4.3 Ostatní endoskopická vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155 6.5 Elektrografické vyšetřovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 6.5.1 Elektrokardiografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 6.5.2 Elektroencefalografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 6.5.3 Elektromyografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 6.5.4 Kardiotokografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 6.6 Funkční vyšetřovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165 6.6.1 Funkční vyšetření srdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165 6.6.2 Funkční vyšetření plic – spirometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 6.6.3 Funkční vyšetření ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 6.6.4 Funkční vyšetření endokrinních žláz . . . . . . . . . . . . . . . . . .170 6.6.5 Funkční vyšetření trávicího systému . . . . . . . . . . . . . . . . . .171 6.1
7
7 8
Obecná farmakologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Speciální farmakologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Farmakologická léčba onemocnění kardiovaskulárního systému . . . . . .183 8.1.1 Antihypertenziva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 8.1.2 Diuretika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 8.1.3 Antiarytmika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 8.1.4 Kardiotonika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187 8.1.5 Vazodilatancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187 8.1.6 Venofarmaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 8.1.7 Hypolipidemika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189 8.2 Farmakologická léčba onemocnění dýchacího systému . . . . . . . . . . . 189 8.3 Farmakologická léčba při alergiích . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191 8.3.1 Antihistaminika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191 8.4 Farmakologická léčba, která ovlivňuje funkci vegetativních nervů . . . . 192 8.4.1 Sympatomimetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 8.4.2 Sympatolytika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 8.4.3 Parasympatomimetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 8.4.4 Parasympatolytika (vagolytika) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 8.5 Farmakologická léčba bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 8.5.1 Analgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 8.6 Farmakologická léčba onemocnění trávicího traktu . . . . . . . . . . . . . 198 8.6.1 Antiulceróza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 8.6.2 Antiemetika, antivertiginóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 8.6.3 Laxativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 8.6.4 Antidiaroika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 8.7 Farmakologická léčba infekčních nemocí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 8.7.1 Antibiotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 8.7.2 Chemoterapeutika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 8.8 Farmakologická léčba hyperkoagulačních stavů . . . . . . . . . . . . . . . 207 8.8.1 Antiagregancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 8.8.2 Antikoagulancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 8.8.3 Trombolytika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 8.9 Farmakologická léčba diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 8.9.1 Antidiabetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 8.10 Farmakologická léčba duševních a neurologických onemocnění . . . . . .212 8.10.1 Psychofarmaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212 8.11 Léky, které se používají k anestezii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 8.11.1 Anestetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 8.11.2 Myorelaxancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217 8.12 Kortikoidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 8.13 Farmakologická léčba nádorů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219 8.1
Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Vysvětlivky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Seznam literatury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 8
Předmluva
Předmluva Milé studentky, milí studenti, otevíráte knihu, která by vás bez nadsázky mohla provázet celý život. Ale nepředbíhejme – v tuto chvíli se vám dveře ke klinické medicíně teprve zlehka pootevírají. Ani po prostudování celé učebnice nebudete znát vše potřebné, střípky svého poznání budete skládat do mozaiky odbornosti celý život. Své vědění budete rozšiřovat a propojovat teorii s praktickými poznatky, které získáte z každodenního kontaktu s pacientem. Je důležité se při tom opřít o systematický přehled všech postupů při vyšetření i jejich základních nálezů a možností farmakologické léčby. Protože se začínáte teprve se všemi oblastmi medicíny seznamovat, nazývá se předmět klinická propedeutika neboli uvedení do oboru. Vědeckotechnické poznání však postupuje tak rychle, že některé informace v této knize budou brzy patřit minulosti. Pokud si však vytvoříte pevný rámec pro svoje poznatky, snadno starší nahradíte novými, aniž by utrpěla celá struktura, protože základní postup při vyšetření zůstává stále stejný. Největších změn dozná jistě po několika letech oblast vyšetřovacích metod a léčby. Proto je důležité si do základní diagnostické a farmakologické šablony, která se nemění, vkládat nové vyšetřovací metody, účinné chemické látky i jejich obchodní názvy. Pro podávání léků je potřebné rychle se orientovat v jejich složení, najít náhradu podle účinné látky, informovat nemocného o správném užívání léků i nežádoucích účincích a možných interakcích. Pracujte často s internetem, vyhledávejte si neznámé pojmy a obrázky, abyste si příznaky uměli představit. Vaše budoucí povolání chápou lidé jako poslání a společnost si jej váží – tento vysoký morální kredit vnímejte jako závazek, protože v něm je naplnění smyslu vaší práce. Přeji vám ve studiu i v zaměstnání dostatek odhodlání překonávat překážky i potřebu dobře odvést svoji práci. Nebude to však jednoduché, protože k vaší práci patří jak zrození života, tak jeho závěr. Věřím, že dokážete lidem poskytnout jistotu odborné erudice, důstojnou komunikaci i pochopení a provést je jejich životem ve zdraví i nemoci, jak nejlépe dovedete. Využívejte každou příležitost k působení na své klienty v rámci prevence, nemoc se může podařit odvrátit, nebo alespoň posunout její propuknutí (pokud je preventabilní) do pozdějšího věku. Pokud už člověk musí pobývat v nemocnici, snažte se mu čas tam strávený co nejvíce ulehčit. Odměnou vám bude uspokojení z dobře vykonané práce. Marie Nejedlá
9
Klinická propedeutika
Úvod „Díky nemoci známe hodnotu zdraví, díky zlu hodnotu dobra, díky hladu sytost, díky únavě odpočinek.“ Hérakleitos Délku života ovlivňuje kromě dědičnosti řada faktorů životního stylu, jako je výživa, kouření, pohyb, stres, konzumace léků, alkoholu, hygienické návyky, kvalita životního a pracovního prostředí, očkování, preventivní prohlídky, ale i přesná diagnostika a účinná léčba onemocnění. Dnes už všichni víme, že některým nemocem je možné předcházet či oddálit jejich propuknutí zdravým životním stylem, ale přesto je nutné předpokládat zvýšený výskyt onemocnění v určitých věkových skupinách a počáteční stadia nemocí aktivně vyhledávat, provádět tzv. depistáž. Tak je možné zachytit raná stadia nemocí a pacienta úplně vyléčit. K tomu slouží fyzikální, laboratorní a přístrojová vyšetření, o kterých se dozvíte v učebnici, např. u novorozenců vyšetření na fenylketonurii, u žen středního a vyššího věku mamografie, cytologické vyšetření děložního čípku, testy na okultní krvácení ve stolici nebo kolonoskopie apod. Pokud je pacient v nemocnici hospitalizovaný s určitým onemocněním, mělo by být samozřejmostí, pokud spadá do dané věkové kategorie, preventivní vyšetření u něj provést. Pokud se onemocnění již vyskytne, je důležité jeho rychlé rozpoznání, diagnostika a léčba. Rozpoznat nemoc dokáže ale jen ten, kdo zná příznaky, které jsou jejím projevem, ten, kdo ví, jaký příznak aktivně hledat – zná subjektivní a objektivní příznaky onemocnění a změny fyziologických funkcí, o nichž se budete učit. Pokud na základě příznaků získáme podezření na určité onemocnění, je třeba potvrdit diagnózu laboratorním nebo přístrojovým vyšetřením a zahájit efektivní léčbu.
Zdraví a nemoc
Existuje mnoho definic a modelů zdraví, ale všechny chápou zdraví jako důležitý prostředek k uskutečňování životních cílů. Zdraví má vysokou životní hodnotu a je chápáno šířeji než jako běžné fungování lidského těla, protože má přímou souvislost s kvalitou života člověka, který nese za své zdraví osobní odpovědnost. K vymezení pojmu zdraví přistupovali lidé v průběhu staletí různě. V antice žít zdravě znamenalo žít moudře a dobře. V hebrejštině existuje pro zdraví známý výraz šalom, který vyjadřuje vnitřní klid a mír, celost, neporušenost a zahrnuje také uzdravování. V čínské tradici je nemoc chápána jako disharmonie ukazující na vychýlení z rovnováhy a tato disharmonie nás má něčemu naučit. Ve 21. století existuje mnoho definic zdraví, některé jsou příliš zúžené na zdraví fyzické, jiné chápou zdraví jen jako zboží, další jako tajemnou sílu, kterou člověk dostává při narození a s níž musí během života hospodařit (Křivohlavý, 2001). Nejznámější je definice Světové zdravotnické organizace, která chápe „zdraví jako ideál“.
10
Úvod „Zdraví je stav fyzické, psychické a sociální pohody, není to jen nepřítomnost nemoci nebo vady, neduživosti“ (WHO, 1946).1 Protože však má tato definice slabá místa, neboť je nemocen ten, kdo se cítí zdráv, ale v jeho těle se již rozvíjí na buněčné úrovni onemocnění, a nebo ten, který přes zcela zřejmou diagnostikovanou nemoc vám sdělí, že se cítí zdráv? Nejnovější pojetí zdraví vyjadřuje tzv. pracovní definice, která reflektuje negativní aspekty vytýkané definici zdraví WHO. Podle tohoto pojetí je zdraví „celkový (tělesný, psychický, sociální a duchovní) stav člověka, který mu umožňuje dosahovat optimální kvality života a není překážkou obdobnému snažení druhých lidí“ (Křivohlavý, 2003). Nemocí se rozumí stav, při kterém je porušena funkce (případně také stavba) jednoho či více orgánů. Nemoci mají své známé příčiny – tzv. etiologii (i když u všech onemocnění příčiny neznáme, u některých známe jen rizikové faktory a jsou onemocnění, jejichž příčiny jsou dosud nepoznané), mechanismus vzniku onemocnění – tzv. patogenezi (používá se také pojem etiopatogeneze, protože příčiny s mechanismem bezprostředně souvisejí), klinické příznaky (subjektivní, které uvádí nemocný, a objektivní, které zjišťujeme nezávisle na jeho sdělení) a komplikace. Tzv. nozologická jednotka (řec. nosos, onemocnění) je nemoc, která lze jasně vymezit patogenezí a typickými příznaky. Ke každé nozologické jednotce se vždy uvádějí vyšetřovací metody – diagnostika a terapie neboli léčba. Jejím cílem je odstranit příčiny nemoci, protože jen tak může být dosaženo vyléčení onemocnění. Taková léčba se nazývá kauzální (příčinná). Jestliže však příčiny neznáme nebo současná úroveň medicíny si s nimi nedokáže poradit (např. pokročilý nádor či přerušení míchy), zbývá pouze zmírňování příznaků nemoci – symptomů (např. zmírňovat bolest, snižovat horečku apod.). Léčba se pak nazývá symptomatická.
Víte, že…
…asi 450 let př. n. l. zapsal řecký cestovatel Hérodotos, že Babyloňané vynášeli své nemocné ven, kde jim kolemjdoucí měli poradit, co jim je a jak je vyléčit? (100 největších lékařských objevů).
Jaký je postup, pokud si pacient/klient stěžuje na obtíže? Odebrání anamnézy Při první návštěvě lékaře se nemocného nebo blízkých příbuzných ptáme na tzv. před onemocnění – dobu, která nemoci předcházela, protože můžeme odhalit souvislost se stávajícím onemocněním. Jedná se o řízený rozhovor podle dané osnovy, který se nazývá anamnéza (z řec. anamnesis – rozpomínání, postup viz kap. 1.2). Rozlišujeme anamnézu lékařskou, kterou zjišťuje lékař, a anamnézu ošetřovatelskou, kterou provádí sestra. Anamnéza je jednorázová záležitost, protože jde o pohled do minulosti, který se nemění. Může být však doplněna i v průběhu léčby, protože si nemocný nebo
1
Preambule k Ústavě WHO přijaté Mezinárodní konferencí o zdraví v New Yorku 19.–22. 7. 1946, uvedené v platnost 7. 4. 1948.
11
Klinická propedeutika příbuzný vzpomene např. na dědičnou nemoc vyskytující se v rodině, a tím urychlí diagnostiku. Na interním oddělení se pátrá v anamnéze po předešlých onemocněních a současných zvycích či závislostech (legální drogy – káva, alkohol, léky, nebo nelegální drogy – pervitin, kokain aj.) mnohem důkladněji než např. na chirurgii, kdy se anamnéza soustředí na zjištění závažných chronických onemocnění, která by se mohla dekompenzovat (diabetes, hypertenze, srdeční selhávání, epilepsie, onemocnění štítné žlázy, alergie aj.), protože předešlá onemocnění nejsou pro okamžité ošetření úrazu tak podstatná. Stejně tak při náhlých stavech ve vnitřním lékařství – pokud je nemocný v ohrožení života – se anamnéza ponechá na pozdější dobu. Vyšetření nemocného Jako první se provádí fyzikální vyšetření celého těla, při kterém se prostřednictvím smyslů (především zraku, sluchu, hmatu, méně čichu) zjišťují odchylky od normy. Vyšetření se nazývá 5P, protože se provádí pohledem, pohmatem, poklepem, poslechem a per rectum. Přestože se při vyšetření dodržuje přesný postup, jeho přínos do značné míry záleží na zkušenosti a pečlivosti vyšetřujícího, protože se jedná o porovnávání nálezu fyziologického (normy) a patologického. V dnešní době se obvykle nediagnostikuje pouze na základě fyzikálního vyšetření, ale potvrzení diagnózy se provádí dalším vyšetřením laboratorním a/nebo přístrojovým (jedná se o vyšetření krve a moči, rentgenové, elektrodiagnostické, endoskopické vyšetření aj., viz kap. 6). Pokud je třeba mít k dispozici výsledky co nejrychleji, poznamená se na žádanku statim (z lat. ihned).
Víte, že…
…již 1000 let př. n. l. používali Babyloňané k určení diagnózy 40 hliněných tabulek s popisem příznaků 3000 onemocnění a jejich pravděpodobným vývojem a prognózou? Babylonští lékaři byli první, jejichž činnost byla regulována zákonem – Chammurapiho zákoníkem. Za záchranu života pána směl účtovat lékař 10 šekelů stříbra, za otroka 2. Pokud pacient zemřel, byla lékaři uříznuta ruka (100 největších lékařských objevů). Stanovení suspektní a konečné diagnózy Cílem lékařské diagnózy je určit a pojmenovat nemoc. Na základě výsledků prvních vyšetření se stanoví tzv. suspektní neboli hypotetická diagnóza (podezření na určitou nemoc), která se později potvrdí, nebo vyvrátí. Protože může připadat v úvahu více diagnóz, označují se jako tzv. diferenciální diagnózy, v lékařské dokumentaci se pro ně používá zkratka dif. dg. Podle výsledků dalších vyšetření se stanoví konečná hlavní diagnóza. Uvádějí se i tzv. vedlejší diagnózy, což jsou další onemocnění, kterými pacient trpí, ale nejsou předmětem jeho hlavních obtíží (např. varixy, kompenzovaná hypofunkce štítné žlázy, revmatoidní artritida atd.). Zejména ve vyšším věku je u pacienta obvyklý větší počet diagnóz, protože vyplývají z tzv. polymorbidity (více onemocnění současně). Doba, která uplyne, než se stanoví konečná diagnóza, může být různě dlouhá. Záleží na dostupnosti potřebných vyšetřovacích metod i onemocnění samotném, které může odhalit až tým specialistů. Pro označení diagnózy se používá písmeno a trojčíslí, shodné na celém světě. Seznam všech diagnóz je uveden v Mezinárodní statistické klasifikaci nemocí (tab. 1) a přidružených zdravotních problémů ve 12
Úvod znění 10. revize (MKN-10). Aktuální verzi, kterou Česká republika revidovala 1. 4. 2014, naleznete na webových stránkách Ústavu zdravotnických informací a statistiky. Mezinárodní revizi vždy koordinuje Světová zdravotnická organizace. Onemocnění jsou zařazena do skupin podle postiženého systému, orgánu nebo původu onemocnění a každá skupina má přidělené písmeno. V rámci skupiny je každá diagnóza označena unikátním trojčíslím. Používají se v lékařské dokumentaci, na žádankách a také pro potřeby epidemiologických šetření a statistického vykazování. Většina nemocí se hlásí Ústavu zdravotnických informací a statistiky při ministerstvu zdravotnictví, aby se sledoval počet nových případů za rok (incidence) a celkový počet případů daného onemocnění (prevalence). Počty onemocnění se také hlásí do mezinárodních statistických databází (např. WHO – www.who.int, Eurobarometer – www.ec.europa.eu, OECD – www.oecd.org, ECDC – www.ecdc.europa.eu aj.). Tab. 1 Přehled skupin diagnóz podle MKN-10 I.
Některé infekční a parazitární nemoci
A00–B99
II.
Novotvary
C00–D48
III.
Nemoci krve, krvetvorných orgánů a některé poruchy, které se týkají mechanismu imunity
D50–D89
IV.
Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek
E00–E90
V.
Duševní poruchy a poruchy chování
F00–F99
VI.
Nemoci nervové soustavy
G00–G99
VII.
Nemoci oka a očních adnex
H00–H59
VIII.
Nemoci ucha a bradavkového výběžku
H60–H95
IX.
Nemoci oběhové soustavy
I00–I99
X.
Nemoci dýchací soustavy
J00–J99
XI.
Nemoci trávicí soustavy
K00–K93
XII.
Nemoci kůže a podkožního vaziva
L00–L99
XIII.
Nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně
M00–M99
XIV.
Nemoci močové a pohlavní soustavy
N00–N99
XV.
Těhotenství, porod, šestinedělí
O00–O99
XVI.
Některé stavy vzniklé v perinatálním období
P00–P99
XVII.
Vrozené vady, deformace a chromozomální abnormality
Q00–Q99
XVIII.
Příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde
R00–R99
XIX.
Poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin
S00–T98
XX.
Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti
V01–Y98
XXI.
Faktory, které ovlivňují zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami
Z00–Z99
13
Klinická propedeutika Cílem ošetřovatelských diagnóz, kterým se podrobně věnuje předmět ošetřovatelství, je určení potřeb nemocného, které jsou nemocí narušeny nebo je nemoc přímo vyvolává, a jejich řešení.
Víte, že…
…již v roce 1951 americký výzkum ukázal, že z 650 lidí, kteří měli rakovinu plic, jich 620 kouřilo? Přitom ještě v roce 1994 vrcholní manažeři sedmi největších amerických tabákových společností přísahali před Kongresem, že nikotin není návykový, i když byly již důkazy opačné. O čtyři roky později však před Kongresem dosvědčují, že nikotin podle platných definic návykový je a že kouření může způsobovat rakovinu. Plán terapie ■■ Režimová opatření – představují úpravu životního stylu, ve kterém by měly být potlačeny známé rizikové faktory nejčastějších chronických nemocí (kouření – i jedna cigareta denně poškozuje zdraví, protože obsahuje několik desítek karcinogenních látek, u všech se ani neznají přesné účinky; nadměrná konzumace alkoholu – rozumí se tím více než jeden standardní nápoj denně, tedy max. 0,5 l piva nebo 3 dcl vína za den; příliš energeticky bohatá a/nebo nutričně chudá strava; nedostatek pohybu, nadbytek soli, nedostatek spánku) a naopak podpořeny protektivní faktory (dostatek ovoce a zeleniny – 5 porcí denně, dostatek vlákniny; pohybové aktivity – nejméně 60 min pro děti a 30 min střední či vyšší intenzity pro dospělé; dostatek spánku, duševní hygiena – přičemž nejde jen o míru stresu, ale také schopnost na něj reagovat, tzv. resilienci neboli odolnost; sanace chrupu, očkování). K motivaci pacientů ve prospěch zdravého životního stylu je také možné využít metodiku krátkých intervencí, což jsou krátké edukativní postupy, jejichž cílem je nabídnout intervenované osobě výhodu, kterou jí přinese nové („zdravé“) chování. Výhodou může být zdraví, finanční úspora, hezká pleť, modelace postavy a redukce hmotnosti aj., vychází se z individuálních preferencí. V mnoha zdravotnických zařízeních již sestry nebo lékaři intervence realizují. Je důležité nemocnému vysvětlit, že režimová opatření představují levnou a snadno dostupnou variantu léčby (dietní opatření u aterosklerózy, dietní opatření a pohybová aktivita u diabetu 2. typu), případně její důležitý doplněk. ■■ Farmakologická terapie (užívání léků) – je důležité znát lékové skupiny, žádoucí a nežádoucí účinky léků, indikace a kontraindikace podání – důvod podání léku a důvod, proč se nesmí podat, interakce s jinými léky (např. hormonální antikoncepce snižuje účinnost ATB) nebo potravinami, generické složení z důvodu vyhledání vhodné alternativy léku, příznaky předávkování a antidota (protijedy). ■■ Chirurgická terapie – provádí se po konziliu internisty s chirurgem příslušné specializace, pokud není možné onemocnění vyléčit tzv. konzervativně (bez operace). Při radikální operaci se odstraňuje příčina, při paliativní se pouze dočasně zmírňují příznaky onemocnění bez odstranění příčiny. Rekonvalescence Po ukončení léčby nastává různě dlouhé období rekonvalescence – zotavování, ve kterém může probíhat rehabilitace formou ambulantní, ústavní (tzv. centra následné péče či léčebny pro dlouhodobě nemocné) nebo lázeňské péče. 14
Úvod Prognóza Na základě zkušeností lékaře i pravděpodobnosti zdravotnických statistik se sdělí nemocnému nebo příbuzným očekávaný vývoj onemocnění neboli prognóza. Jedná se o kvalifikovaný odhad předpokládaného vývoje na základě statistik, ale každý organismus se chová jedinečně, prognóza proto nemůže být zaručena na 100 %. Dispenzarizace V případě závažného chronického onemocnění je pacient dlouhodobě sledován na příslušném odborném pracovišti – tzv. dispenzarizován (např. na endokrinologii, hematologii, onkologii aj.). Znamená to, že např. každé 3 měsíce dochází na kontrolní vyšetření.
15
1
Klinická propedeutika
1
Lékařská dokumentace – chorobopis
Víte, že…
…ve starém Egyptě bylo lékem první volby sádlo a trus zvířat? Prováděly se ale také trepanace lebky, replantace nosu a jiné chirurgické zákroky. Veškeré informace týkající se onemocnění pacienta se shromažďují v lékařské dokumentaci, která se nazývá chorobopis. Reálně se jedná o složku v elektronické či papírové podobě v osobním počítači nebo deskách, do které se vkládají výsledky všech vyšetření, konzilií, údaje o průběhu hospitalizace i propouštěcí zpráva. Pokud se pacient překládá na jiné oddělení v rámci jedné nemocnice, chorobopis se posílá s ním. Jedná se o úřední dokument záznamů o zdravotním stavu pacienta, který se zakládá při každé hospitalizaci a archivuje se. Může sloužit také pro forenzní účely, tedy jako důkazní materiál u soudu, proto musí být veden pečlivě, přehledně a pravdivě. Základní tiskopis slouží jako obal, který má 4 stránky ve formě předtištěné šablony. ■■ 1. strana obsahuje: –– osobní údaje nemocného, číslo ZP, adresu a telefon na příbuzné, číslo PN –– jméno lékaře, příp. název zařízení, které doporučilo hospitalizaci a s jakou dg. –– jméno přijímajícího lékaře –– jméno propouštějícího lékaře –– překlad na jiné oddělení nebo do jiného zdravotnického zařízení (zařízení následné péče, chirurgie, LDN aj.) –– v případě úmrtí pacienta příčina smrti ■■ 2. strana: anamnéza (A) a nynější onemocnění (NO) ■■ 3. strana: status praesens (st. p.), tj. současný stav, kde se uvádí: –– objektivní údaje o výsledku fyzikálního vyšetření při přijetí –– předběžná dg., požadovaná vyšetření (laboratorní, přístrojová, konziliární), terapie ■■ 4. strana: epikríza neboli závěrečná zpráva –– anamnéza a fyzikální vyšetření při přijetí –– všechna provedená vyšetření s výsledky –– konečná hlavní diagnóza a vedlejší diagnózy –– prognóza onemocnění –– návrh další terapie, sociální a pracovní opatření –– kopie se odesílá ošetřujícímu PL nebo jinému zdravotnickému zařízení s nemocným Vkládané listy papíru slouží jako záznam o průběhu hospitalizace a obsahují: ■■ dekurz, což jsou záznamy z denních vizit, do kterých se vyplňují subjektivní a objektivní příznaky, TT, TK, P, diuréza, stolice, požadovaná vyšetření, terapie, dieta, pohybový režim ■■ výsledky vyšetření (laboratorní, CT, MR, endoskopie, RTG, EKG aj.) ■■ kopie pitevního nálezu u zemřelých
16
Lékařská dokumentace – chorobopis
1.1
Anamnéza
Při prvním kontaktu pacienta se zdravotnickým zařízením zaznamená lékař do standardní šablony lékařské dokumentace významná zjištění z předchorobí nemocného, tzv. anamnézu. Slovo anamnéza pochází z řečtiny a znamená rozpomínání, protože se lékař pacienta ptá na skutečnosti z minulosti, které by mohly souviset se současným onemocněním, a nemocný si na ně „vzpomíná“. Anamnéza je tedy soubor všech údajů o zdravotním stavu nemocného od jeho narození až do současnosti. Lékařskou anamnézu zpracovává lékař, ošetřovatelskou sestra a obě jsou součástí chorobopisu. Jejich cílem je získat co nejvíce informací od nemocného, jeho příbuzného či doprovázející osoby, které souvisejí s jeho nynějším onemocněním a napomohou ke stanovení diagnózy. Dobře zpracovaná anamnéza může výrazně napomoci ke stanovení diagnózy. Získání anamnézy probíhá formou řízeného rozhovoru lékaře a nemocného (anamnéza přímá) nebo lékaře a příbuzného, případně doprovázející osoby (anamnéza nepřímá). Lékařská anamnéza Lékař by se měl při anamnéze řídit následujícími zásadami: ■■ Začátek rozhovoru –– Představit se a podat nemocnému ruku. –– Vysvětlit nemocnému účel rozhovoru. ■■ Oslovení –– Nemocnému vždy vykat, oslovovat jej titulem nebo pane, paní a jménem. –– Nevhodné je familiární oslovení „babi“ apod., pacient v emočně náročné situaci, kterou hospitalizace nepochybně je, musí vnímat seriozní přístup a úctu ke své osobě. –– Děti oslovovat jménem tak, jak jsou zvyklé z domova, malé děti ponechat s rodiči. ■■ Průběh rozhovoru – klid a důvěra –– Zpočátku ponechat nemocného, aby o svých obtížích sám pohovořil, až poté klást otázky. –– Během rozhovoru nesmí být lékař s pacientem rušeni, lékař se snaží navodit prostředí důvěry, klidu a zájmu o pacienta. –– Pokud je nemocný při vědomí, nemá být rozhovoru přítomen s výjimkou malých dětí nikdo jiný – ani z rodiny. –– V případě, že chybí některé informace, nedoplňují se před nemocným. ■■ Klást otevřené otázky –– „Co vás přivádí (trápí)?“, „Jak spíte?“, „Jak se cítíte?“ –– Nepoužívat sugestivní „Asi špatně spíte“, „Tady vás to bolí, že?“ ■■ Nezlehčovat pacientovy obtíže –– „To vás nemůže tak silně bolet“, „Co byste chtěl, ve vašem věku“, „To mě bolí také a nevěnuji tomu pozornost.“ ■■ Srozumitelně se vyjadřovat –– Přizpůsobit se odborným vyjadřováním vzdělání a stavu nemocného. –– Vyhýbat se cizím výrazům, zapsat výrazy nemocného: „pacient udává, že zvracel krev“ – nepsat „pacient měl hematemezi“, protože to není objektivně potvrzeno. ■■ Zaznamenat všechny odpovědi
17
1
1
Klinická propedeutika –– Mluvit pravdu je v zájmu pacienta, ale není to jeho povinnost. Pokud má lékař dojem, že pacient neříká pravdu, může použít formulaci, např. „pacient uvádí, že je abstinent“. Každý dotaz, včetně záporné odpovědi, je třeba zaznamenat. ■■ Nesoudit –– Za různé návyky, jako je kuřáctví, káva, veganství, málo spánku či obezita, nekárat. Na rizikové faktory životního stylu je však třeba upozornit s tím, že zhoršují vždy zdraví, poradit, kam se obrátit v případě zájmu o poradenství či řešení, mluvit však emočně neutrálně, nementorovat. Cílem je motivovat ke změně chování ve prospěch zdravého životního stylu, nelze jej však přikázat, pacienta by to vnitřně nepřesvědčilo. Pokud se lékař pokusí motivovat ke změně ve prospěch zdravějšího životního stylu a jeho protektivních faktorů, vždy je třeba vycházet z benefitů, které nové chování pacientovi přinese, může to být nejen zdraví, ale také finanční úspora, lepší vztahy v rodině aj. ■■ Nonverbální projev –– Kontrolovat svůj výraz tváře: vyloučit překvapení, zděšení, pohoršení, zlehčení nemoci. ■■ Závěrem –– Dát nemocnému prostor, co by chtěl sám doplnit. –– Vysvětlit nemocnému následující postup, výhody a nevýhody dalších vyšetření a léčby, možnost nadstandardního ubytování, stravování, návštěv apod. Části anamnézy Anamnéza má svá ustálená pravidla a pořadí jednotlivých položek, na které se lékař ptá nebo je zjišťuje od příbuzných. Při jejím zjišťování je obvyklé postupovat v tomto pořadí: ■■ Osobní údaje nemocného – zahrnují operační nálezy, starší snímky či nálezy ze zobrazovacích vyšetření, EKG apod. z předchozí zdravotnické dokumentace, které souvisejí s nynějším onemocněním. ■■ Důvod, který přivedl nemocného k lékaři – zaznamenaný jednou větou, např. „pacient si stěžuje na vlnovitou bodavou bolest v pravém podžebří“. ■■ Rodinná anamnéza (RA) – zahrnuje dotaz na věk rodičů a sourozenců, u mladších lidí nebo dětí i prarodičů, na co stonali nebo stonají, v kolika letech zemřeli a jaká byla příčina úmrtí, výskyt diabetes mellitus, TBC, kardiovaskulárních, nádorových, duševních, infekčních a dědičných onemocnění (hemofilie, cystická fibróza aj.). ■■ Osobní anamnéza (OA) –– onemocnění: která nemocný prodělal a v kolika letech (HIV pozitivitu má nemocný ze zákona povinnost lékaři nahlásit) –– úrazy: rok, kdy se úraz přihodil, druh úrazu (např. 1998 fraktura pánve) –– operace: rok a typ operace, včetně tonzilektomie a apendektomie –– návyky: káva (počet šálků za den), černý čaj, alkohol (kolik, zda příležitostně/ abstinent) –– kouření: počet cigaret za den –– omamné návykové látky: zkušenost s nimi pacient spíše nepřizná ■■ Farmakologická anamnéza (FA) – léky, které nemocný užívá (i volně prodejné), dávkování (včetně hormonální antikoncepce). ■■ Alergologická anamnéza (AA) – zda trpí astmatickými záchvaty, jak často, po čem (jídlo, léky, trávy, plísně, strach, zvířecí srst), kopřivkou, alergií na včelí štípnutí, jod nebo jiné léky (např. ATB, dezinfekční prostředky), alergickou rýmou – po 18
Lékařská dokumentace – chorobopis čem (prach, pyl – trávy, stromy, peří, zvířecí chlupy – nejčastější alergie je na kočičí chlupy, roztoče, potraviny) nebo atopickým ekzémem. Při hospitalizaci dbát na to, aby nebyla podána alergizující potravina nebo léky: na vrchní desky chorobopisu nalepit štítek s informací – např. alergie na PNC, jod aj. (znamená, že je pacient alergický na penicilin, jod, a nesmí mu být tedy v žádném případě podán). ■■ Gynekologická anamnéza (GA) – zahrnuje dotazy, jejichž cílem je odhalit možné onemocnění reprodukčního systému: –– menstruace: v kolika letech první menses, délka cyklu, trvání menses (počet dnů) –– menopauza: v kolika letech poslední menses, obtíže během menses a v klimakteriu –– těhotenství: počet porodů fyziologických a operativních, komplikace během těhotenství a porodu, počet živě a mrtvě narozených dětí, počet potratů a jejich příčiny –– gynekologické operace ■■ Pracovní anamnéza (PA) – zjišťuje se výskyt škodlivin v pracovním prostředí, protože mohou být příčinou současného onemocnění: zda pracuje pacient s chemickými látkami (rozpouštědly, v prašném prostředí, s těžkými kovy), v extrémních teplotách, záření, prostředí s vysokou vlhkostí, s pneumatickými nástroji, které vyvolávají vibrace, zaujímá větší část pracovní doby vynucenou pracovní polohu či provozuje zájmovou činnost, která by mohla ovlivnit zdravotní stav (nátěrové hmoty aj.). ■■ Sociální anamnéza (SA) – obnáší dotazy na sociální kontakty, zda nemocný žije sám, s partnerem, v rodině (jak je zajištěna sociální péče – nákupy, ošetření, jestli využívá donáškovou službu na obědy), kde bydlí: dokáže si sám topit, chodit pro vodu, vyjde do vyššího patra bez výtahu, jeho bydlení splňuje hygienické normy, kolik osob žije ve společné domácnosti apod. Nynější onemocnění (NO) Několika větami popsat: ■■ charakter obtíží, se kterými pacient přichází: např. svíravá vystřelující bolest na hrudi, krvácení z konečníku, zvětšující se mateřské znaménko, nehojící se defekt na kůži apod. ■■ lokalizace obtíží ■■ odkdy trvají, zda jsou poprvé, nebo opakovaně ■■ zda pacienta přivezla RZP ■■ okolnosti, které vedly ke vzniku jeho stavu (nehoda, úraz apod.) ■■ TK (krevní tlak), TT (tělesná teplota), D (počet dechů), P (pulz) Schéma anamnézy je třeba znát zpaměti. Anamnéza má být přehledná, proto se zaznamenává v bodech a často se používají zkratky. Všechny informace od nemocného je nutné filtrovat vlastním úsudkem, protože pacient může obtíže záměrně podávat nepravdivě. ■■ agravace – zveličení obtíží ■■ simulace – předstírání obtíží ■■ disimulace – zatajení obtíží 19
1
1
Klinická propedeutika -
Označit nemocného za simulanta nebo agravanta je přípustné pouze po podrobném vyšetření jeho obtíží, nikdy předem. V praxi to však znamená, že se vyšetření takového pacienta mnoho let stále opakují, protože s absolutní jistotou nemůže žádný lékař jeho tvrzení o potížích vyvrátit. Na místě je také konzultace s psychiatrem, neboť se může jednat o fobii.
20