Issuu

��

Obsah k I. dílu Seznam pou itých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Pøedmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1 O etøování pacientù na interním oddìlení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.1 Charakteristika interního oddìlení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.2 Souhrn vy etøovacích metod u interních onemocnìní . . . . . . . . . . . . . 16 1.3 Souhrn léèebných metod u interních onemocnìní . . . . . . . . . . . . . . . 18 1.4 Nejèastìj í o etøovatelské problémy (diagnózy) u pacientù s interním onemocnìním . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 1.5 Kontrolní test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 2 O etøování pacientù s chorobami dýchacího ústrojí . . . . . . . . . . . . . . . . 35 2.1 Vy etøovací metody u onemocnìní dýchacího ústrojí . . . . . . . . . . . . . 35 2.2 O etøovatelská péèe u pacientù se zánìty dýchacích cest . . . . . . . . . . . 42 2.3 O etøovatelská péèe u pacientù se zánìty plic . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 2.4 O etøovatelská péèe u pacientù s asthma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . 61 2.5 O etøovatelská péèe u pacientù s TBC plic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 2.6 O etøovatelská péèe u pacientù s chronickou obstrukèní plicní nemocí . . . . 75 2.7 O etøovatelská péèe u pacientù s respiraèní insuficiencí . . . . . . . . . . . . 84 2.8 O etøovatelská péèe u pacientù s nádorovým onemocnìním dýchacích cest a plic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 2.9 Kontrolní test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 3 O etøování pacientù s chorobami obìhového systému . . . . . . . . . . . . . . . 97 3.1 Vy etøovací metody u onemocnìní kardiovaskulárního systému . . . . . . . 97 3.2 O etøovatelská péèe u pacientù s hypertenzí . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 3.3 O etøovatelská péèe u pacientù s aterosklerózou . . . . . . . . . . . . . . . 126 3.4 O etøovatelská péèe u pacientù s ischemickou chorobou srdeèní ICHS . . 133 3.5 O etøovatelská péèe u pacientù s anginou pectoris . . . . . . . . . . . . . . 140 3.6 O etøovatelská péèe u pacientù s infarktem myokardu . . . . . . . . . . . . 144 3.7 O etøovatelská péèe u pacientù se srdeèním selháním . . . . . . . . . . . . 154 3.8 O etøovatelská péèe u pacientù se zánìty srdce a kardiomyopatiemi . . . . 163 3.9 O etøovatelská péèe u pacientù s onemocnìním il, zánìty il a chronickou ilní insuficiencí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 3.10 O etøovatelská péèe u pacientù s ischemickou chorobou dolních konèetin . 193 3.11 Kontrolní test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 4 O etøování pacientù s chorobami trávicího ústrojí . . . . . . . . . . . . . . . 203 4.1 Vy etøovací metody u onemocnìní trávicího ústrojí . . . . . . . . . . . . . 203 4.2 O etøovatelská péèe u pacientù s chorobami jícnu . . . . . . . . . . . . . . 212 4.3 O etøovatelská péèe u pacientù s chorobami aludku . . . . . . . . . . . . 217 4.4 O etøovatelská péèe u pacientù s chorobami tenkého a tlustého støeva . . . 226 4.5 O etøovatelská péèe u pacientù s chorobami jater . . . . . . . . . . . . . . 244 4.6 O etøovatelská péèe u pacientù s chorobami luèníku a luèových cest . . . 254 4.7 O etøovatelská péèe u pacientù s chorobami slinivky bøi ní . . . . . . . . . 263 4.8 Kontrolní test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Seznam pou ité literatury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276

Interní o etøovatelství I

Seznam pou itých zkratek ABR ACEI ACTH ADH ADL ALP ALT AP APA APTT

acidobazická rovnováha inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, antihypertenziva adrenokortikotropní hormon antidiuretický hormon activities of daily living (test základních v edních èinností) alkalická fosfatáza, enzym alaninaminotransferáza (enzym zvý ený u hepatopatie) angina pectoris antifosfolipidové protilátky aktivovaný parciální tromboplastinový èas (time), test hemokoagulace ARDS syndrom akutní dechové tísnì ARO anesteziologicko-resuscitaèní oddìlení AST, døíve SGOT aspartátaminotransferáza, enzym, zvý ený u hepatopatie a IM Astrup vy etøení acidobazické rovnováhy ATB antibiotika AV atrioventrikulární pøevod BACTEC test rychlé kultivace mykobakterií BE base excess (pøebytek bází) BCG oèkovací vakcína proti TBC BD base deficit (nedostatek bází) BDK bandá e dolních konèetin BK bacil Kochùv, Mycobacterium tuberculosis BMI body mass index BWR sérologická reakce, prùkaz protilátek proti syfilis, také se pou ívá RRR (viz RRR) CAPD kontinuální ambulantní peritoneální dialýza CCPD cyklická kontinuální peritoneální dialýza CEA karcinoembryonální antigen (nádorový marker) CK kreatinkináza CK-MM kreatinkináza svalové frakce, zvý ená u po kození kosterních svalù CK-MB kreatinkináza srdeèní frakce, zvý ená u IM CK-BB kreatinkináza mozkové frakce CMP cévní mozková pøíhoda, iktus CMV cytomegalovirová infekce CNS centrální nervový systém cps. kapsle CRP C-reaktivní protein, zvý ený u zánìtù a malignit podobnì jako FW

Seznam pou itých zkratek

CT C K C T D DC DCD DD DDAV DD DIC DK DM DNA DSA EBV EDTA EEG ECHO EKG ELISA ELFO EMG EP ERCP ERV ESWL F 1/1 FEV1 FF FM FSH FVC FVL FW GMT GIT gtt. GVHD GVT Hb HBsAg HCD HCT

computer tomography (výpoèetní tomografie) centrální ilní katétr centrální ilní tlak dech dýchací cesty dolní cesty dýchací D-dimer (rozpadový produkt fibrinu) adiuretinový koncentraèní test dolní dutá íla diseminovaná intravaskulární koagulace dolní konèetina diabetes mellitus, úplavice cukrová deoxyribonukleová kyselina, obsahuje genetickou informaci digitální subtrakèní angiografie Epsteina-Barrové virus kyselina etylendiamonotetraoctová elektroencefalografie echokardiografie elektrokardiografie metoda enzymové imunoanalýzy ke stanovení antigenù nebo protilátek elektroforéza bílkovin elektromyografie evokované potenciály endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie exspiraèní rezervní objem litotrypse (rozbití konkrementu extrakorporální rázovou vlnou) fyziologický roztok, 0,9 % NaCl jednosekundová vitální kapacita fyziologické funkce fibrinové monomery folikuly stimulující hormon usilovný výdech vitální kapacity faktor V Leiden (vy etøení trombofilní genetické dispozice) sedimentace erytrocytù (podle pánù Fohreuse a Westergreena) gamaglutamyltranspeptidáza, enzym, zvý ený u cholestázy gastrointestinální trakt, trávicí ústrojí guttae (kapky) graft versus host disease ( tìp proti nemocnému) graft versus tumor ( tìp proti nádoru) hemoglobin, krevní barvivo povrchový antigen viru hepatitidy B, diagnostika hepatitidy B horní cesty dýchací hydrochlorothiazid

Interní o etøovatelství I

HD HIV HK HLA H T CHOPN IgA, IgM, IgG, IgD, IgE IC ICHDK ICHS IDDM IM INH INR IRV ISA ISI JIP KO KS LACHE LDH LDL LDN LE LH LSS MC MCH MCV MK MR (NMR) MSH NIDDM NCO NZO NK buòky NO NPB NSA OGTT

horní dutá íla human immunodeficiency virus (virus HIV) vyvolávající AIDS horní konèetina Human Leukocyte Antigen (hlavní histokompatibilní systém èlovìka, pøítomný na v ech buòkách hluboká ilní trombóza chronická obstrukèní plicní nemoc imunoglobuliny (protilátky) tøídy A, M, G, D, E inspiraèní kapacita ischemická choroba dolních konèetin ischemická choroba srdeèní inzulin dependentní diabetes mellitus infarkt myokardu isoniazid, antituberkulotikum protrombinový èas, test hemokoagulace, døíve Quick, norma 0,8 1,2 inspiraèní rezervní objem vnitøní sympatomimetická aktivita International Sensitivity Index jednotka intenzivní péèe krevní obraz krevní skupina laparoskopická cholecystektomie laktátdehydrogenáza lipoprotein s nízkou hustotou léèebna pro dlouhodobì nemocné lupus erythematodes luteinizaèní hormon levostranné srdeèní selhání medioklavikulární, støedem klíèní kosti støední hmotnost erytrocytu støední objem erytrocytu mastné kyseliny magnetická rezonance (nukleární) melanostimulující hormon non inzulin dependentní diabetes mellitus Národní centrum o etøovatelství a nelékaøských zdravotnických oborù natural killers, pøirození zabíjeèi, druh lymfocytù oxid dusný náhlá pøíhoda bøi ní nesteroidní antiflogistika (protizánìtlivé nesteroidní léky) orální glukózo-toleranèní test

Seznam pou itých zkratek

OJ ORL P PAD PAWP (PCW) PD PE PEF PEG PEK PET PK PNC PNO PSS PTC PTH PTCA, PTA P+V P K RA RA RRR rtg rtg S + P RV SLE sol. spr. STH sus. syn. SZO TAT tbl. TEE TNM TPK TTH TTE TEP T3 , T4 TBC TEN

o etøovací jednotka otorinolaryngologie, oddìlení u ní, nosní, krèní pulz perorální antidiabetika tlak v plicnici peritoneální dialýza plicní embolie vrcholová výdechová rychlost perkutánní endoskopická gastrostomie perkutánní extrakce (vyta ení) konkrementu pozitivní emisní tomografie pravá komora penicilin, antibiotikum pneumotorax, vzduch v pleurální dutinì pravostranné srdeèní selhání perkutánní transhepatická cholangiografie parathormon perkutánní transluminární angioplastika pøíjem a výdej tekutin periferní ilní katétr revmatoidní artritida reflex Achillovy lachy rychlá reaginová reakce rentgenové vy etøení rtg-nativní vy etøení srdce a plic reziduální objem systémový lupus erythematodes solutio (roztok) sprej somatotropin (rùstový hormon) suspenze synonymum Svìtová zdravotnická organizace trombin antitrombinové komplexy tabulettae (tableta) transesofageální echokardiografie klasifikace nádorù TNM (tumor, nodus, metastázy) totální plicní kapacita tyreotropin transtorakální echokardiografie totální endoprotéza trijodtyronin, tetrajodtyronin (tyroxin), hormony títné lázy tuberkulóza tromboembolická nemoc

Interní o etøovatelství I

TF TK TRN TSH TT URS USG, UZ VC VT VTS WHO ZZS

tepová frekvence krevní tlak oddìlení TBC a respiraèních nemocí tyreotropní hormon adenohypofýzy tìlesná teplota ureteroendoskopie ultrasonografie, ultrazvukové vy etøení vitální kapacita dechový objem videotorakoskopie World Health Organization (Svìtová zdravotnická organizace) zdravotnická záchranná slu ba

Pøedmluva

Pøedmluva Budoucí pacient k sestøe: A se o mne bude starat a o etøovat mì, nikdy nezapomeò, e jsem èlovìk. Èlovìk, který ti vìøí, e mu chce pomoci, e chce zmírnit jeho utrpení, e s ním cítí , jako bys byla pacientem ty sama. Milé studentky a studenti, dostáváte do rukou uèebnici, která vám dá nahlédnout do interního lékaøství a interního o etøovatelství. Vìøíme, e tìm z vás, kteøí ji máte znalosti o základních o etøovatelských postupech, o historii a teorii o etøovatelství i potøebách pacientù, pomù e na e uèebnice nejen utøídit známé informace, ale poskytne i nové rozvíjející poznatky. Pro v echny, kteøí se setkáváte s interním o etøovatelstvím poprvé, jsme se sna ily vytvoøit systematickou uèebnici, obsahující soubor nejèastìj ích interních onemocnìní s jejich etiologií, patofyziologií a lékaøským a o etøovatelským øe ením. Pøesto e jsme byly vedeny snahou o komplexní vysvìtlení daného onemocnìní, pou ívejte i jiné zdroje, nebo jedinì tak získáte plastický obraz dané choroby. Kní ka je èlenìna do kapitol podle druhù posti ení jednotlivých orgánových celkù. K získání ucelené pøedstavy onemocnìní od poèátku vývoje choroby pøes diagnostiku, terapii i o etøovatelství jsou jednotlivé èásti kapitol pravidelnì øazeny v této návaznosti. K doplnìní Vám bude slou it krátká kazuistika onemocnìní, ke kterému se kapitola vztahuje. Bude u na Vás, jak si k této kazuistice pøiøadíte a rozvedete dal í postup diagnostiky, terapie a o etøovatelství v daném konkrétním pøípadì. U ka dé kapitoly uvádíme krátkou informaci, která se k ní vá e: Víte, e , jejím smyslem je pouze zpestøit, pøípadnì osvì it va e vìdomosti z oblasti historie a vìdeckých poznatkù. Jednotlivá onemocnìní doplòují pøehledné souhrnné tabulky, ve kterých naleznete návaznost o etøovatelského procesu na patofyziologii a klinické pøíznaky onemocnìní. Pracujte s uèebnicí v dy s tu kou v ruce a poznamenávejte si k onemocnìní své konkrétní pacienty. Pøi opakování vám rychleji naskoèí onemocnìní. Na í snahou je, aby pro Vás uèebnice byla zajímavá, ucelená a pøehledná, s dostatkem souèasných poznatkù z vnitøního lékaøství a o etøovatelství. O etøovatelskou diagnózu nazýváme o etøovatelský problém, proto e nevycházíme z ádného seznamu o etøovatelských diagnóz (napø. NANDA). Nepokládáme za nejdùle itìj í pøevzetí názvù o etøovatelských diagnóz z amerického názvosloví, ale jde nám o pochopení problémù pacientù a jejich správné øe ení. Proto do ka dých dveøí vcházejte s úsmìvem a vlídným slovem, nebo jen tak pøispìjete spoleènì se svou odborností k tomu, aby se pro nemocného pobyt v nemocnici stal snesitelnìj ím.

Interní o etøovatelství I

Nechte se inspirovat nezlomnou energií Florence Nightingalové, která i pøes odpor rodièù celý ivot obìtavì pracovala jako o etøovatelka. Dosáhla tak významného pokroku a rozvoje o etøovatelství, za nì byla i v roce 1907 vyznamenána britským Øádem za zásluhy. Její práce pøimìla Jeana Henri Dunanta k zalo ení Mezinárodního výboru Èerveného køí e v roce 1864 v enevì. Pøejeme vám hodnì úspìchù ve studiu a uplatnìní naèerpaných vìdomostí v praktickém ivotì v eobecné sestry. Za cenné pøipomínky pøi pøípravì knihy dìkujeme recenzentùm doc. MUDr. Jiøímu Neuwirthovi, CSc., Mgr. Vìøe Potu ákové a Mgr. Radce Ptáèkové. Zvlá tní podìkování patøí odborné redaktorce paní Pavle Kováøové a paní Bla enì Posekané za trpìlivost a nápady pøi realizaci knihy. Autorky

O etøování pacientù na interním oddìlení

Charakteristika interního oddìlení Souhrn vy etøovacích metod Souhrn léèebných metod Nejèastìj í o etøovatelské problémy u pacientù s interním onemocnìním Kontrolní test

1.1

Charakteristika interního oddìlení

Interní oddìlení patøí k základním oddìlením nemocnièní péèe, stejnì jako chirurgické, dìtské a gynekologicko-porodnické oddìlení. Léèí se zde pacienti s onemocnìním vnitøních orgánù. Léèba probíhá zpravidla konzervativnì, bez chirurgického zákroku. Základní medicínský obor, který se onemocnìním vnitøních orgánù zabývá, se jmenuje vnitøní lékaøství. Z oboru vnitøního lékaøství se postupnou specializací vydìlovaly dal í obory. Lékaøi, specialisté v podoborech vnitøního lékaøství, jsou schopni poskytnout ve své specializaci odbornìj í péèi ne v eobecný internista. K podoborùm interního lékaøství patøí: pneumologie, kardiologie, hematologie, revmatologie, gastroenterologie, endokrinologie, hepatologie, nefrologie, diabetologie. Onemocnìní vnitøních orgánù mù e postihnout èlovìka v rùzném období jeho vìku, ale nejvíce onemocnìní se vyskytuje ve star ím vìku a ve stáøí. Vìdní obor, který se zabývá problematikou stáøí, se nazývá gerontologie. Dne ními pacienty interních oddìlení jsou pøevá nì pacienti vy ího vìku, a proto je nutné pøihlí et v léèbì i o etøování ke specifickým pøíznakùm a potøebám tìchto pacientù. Lékaøi vnitøního lékaøství úzce spolupracují i s ostatními lékaøi ostatních oborù medicíny. Na interním oddìlení se léèí i nemocní se zhoubnými onemocnìními, ale obor zabývající se nádorovým bujením se nazývá onkologie. Je to samostatný obor, ale pøi léèbì i vy etøování je nutná mezioborová spolupráce. Dále lékaøi spolupracují s chirurgií, dermatologií, neurologií, gynekologií, oftalmologií, otorinolaryngologií, aj. Základními èástmi interního oddìlení (kliniky vnitøního lékaøství, interny) jsou: a) ambulance, b) vy etøovací oddìlení, c) lù kové oddìlení, d) lù ka akutní péèe (napø. JIP, metabolická jednotka, oddìlení intermediální péèe). Ad a) Ambulance Ambulantní èást je vìt inou umístìna v pøízemní èásti budovy. Tvoøí ucelený celek s tìmito èástmi: ordinace lékaøù, èekárna pro pacienty, kartotéka, ostatní provozní místnosti: skladovací místnost, sociální zaøízení, místnost pro pohotovostní slu bu, personální zázemí aj. Na ambulanci pøichází nemocný na základì písemného doporuèení praktického lékaøe nebo bez doporuèení lékaøe, jestli e jde o akutní pøíhodu (infarkt myokardu, dekompenzace diabetu, aj.). Pacient je na ambulanci vy etøen lékaøem za spolupráce ambulantní sestry.

Interní o etøovatelství I

Základními vy etøovacími metodami jsou: anamnéza, zji tìní základních fyziologických funkcí (TT tìlesná teplotra, P pulz, TK tlak krve), fyzikální vy etøení pacienta (pohledem, pohmatem, poklepem a poslechem), EKG, rtg plic, základní odbìry krve a moèe, pøípadnì dal í vy etøení dle po adavkù lékaøe. Po zhodnocení v ech informací rozhodne lékaø o léèbì pacienta, zajistí nejnutnìj í léèbu v prvních okam icích a rozhodne o tom, zda-li má být pacient hospitalizován èi nikoliv. Sestra zalo í pacientovi ambulantní kartu, pøipraví dokumentaci k pøijetí nemocného k hospitalizaci (chorobopis s dekursem). Po pøijetí k hospitalizaci je pacient odvezen na lù kové oddìlení. Charakteristika práce sestry na ambulanci Sestra zaji uje mnoho rùznorodých èinností: reguluje pøíjem a poøadí pacientù, zakládá a vyhledává dokumentaci pacientù v kartotéce, asistuje lékaøi pøi vy etøování, mìøí fyziologické funkce, provádí základní vy etøení (odbìry krve, moèe, natoèení EKG, aj.), aplikuje léky, udr uje èistotu a úklid ordinace a pomùcek v ní, komunikuje s pacienty, lékaøem, pøíbuznými a ostatními spolupracovníky celého interního oddìlení, objednává pacienty na vy etøení, provádí zápisy do zdravotnické dokumentace a do poèítaèe, doplòuje zdravotnický materiál. Na ambulanci dochází k prvnímu kontaktu nemocného se zdravotnickým personálem. Ve kerý zdravotnický personál by si mìl uvìdomit, e pacient pøichází na ambulanci se zdravotními obtí emi a jakékoliv nepøíjemné klima a jednání personálu mù e jeho zdravotní stav a psychiku zhor it nebo znepøíjemnit. Proto je nutné profesionální jednání a komunikace s pacientem. Milý úsmìv, vlídné slovo, dostatek informací, pøíjemné prostøedí èekárny i ordinace, ohled na stud pacienta, empatický pøístup to jsou pozitivní momenty pro získání pacientovy dùvìry na cestì ke spolupráci se zdravotníky, a tím i k vyléèení pacienta. Ad b) Vy etøovací èást K základním vy etøovacím èástem oddìlení patøí: rentgenologické oddìlení, ultrazvukové oddìlení, endoskopické oddìlení a laboratoøe k vy etøení biologického materiálu (mohou být i centrální laboratoøe pro více oddìlení). Ke speciálním vy etøovacím èástem patøí: pneumologické pracovi tì se spirometrií, ergometrie (viz kap. 2.1), cévní vy etøovna, aj. Pracují zde lékaøi specialisté, techniètí pracovníci, v eobecné sestry, sestry specialistky, laboranti a dal í zdravotniètí pracovníci nelékaøských oborù. Vy etøovací èást slou í pro pacienty, kteøí jsou ji na lù kových oddìleních hospitalizováni, pro ambulantní pacienty, kteøí pøicházejí z domova na doporuèení lékaøe a jsou ji objednáni, nebo pro akutnì pøijaté nemocné.

O etøování pacientù na interním oddìlení

Ad c) Lù ková èást Základ tvoøí standardní lù ková jednotka (oddìlení). Tìchto lù kových jednotek mù e být více, zále í na velikosti nemocnice. O etøovací jednotku vede vedoucí lékaø a stanièní sestra, která zodpovídá za organizaci a kvalitu poskytování o etøovatelské péèe zaji ovanou pracovníky zdravotnických nelékaøských oborù. Lù kovou jednotku obvykle tvoøí: pokoje pro nemocné, pøípravna a pracovna sester, vy etøovna, sociální zaøízení vèetnì koupelny, místnost pro èi tìní pomùcek, skladové prostory, kuchyòka s jídelnou (jídelna èasto slou í i jako spoleèenská místnost pro pacienty, pokud ji nemá oddìlení samostatnou). Charakteristika práce sestry na standardním lù kovém oddìlení Sestry poskytují o etøovatelskou péèi prostøednictvím o etøovatelského procesu. Na interním lù kovém oddìlení pracují pøevá nì v eobecné sestry v tøísmìnném provozu. Pro studium oboru zdravotnická sestra na støedních zdravotnických kolách byli pøijímáni áci od r. 2004. Od r. 2005 byl obor nahrazen oborem zdravotnický asistent, a v eobecná sestra pøesunuta na vy í èi vysoké koly. Spolupracují s ostatními zdravotnickými pracovníky nelékaøských povolání: zdravotnickým asistentem, nutrièním terapeutem (asistentem), fyzioterapeutem, aj. Mohou se specializovat na o etøování pacientù v rùzných oblastech formou dal ího specializaèního vzdìlávání nebo v rámci specializovaných èinností, napøíklad v Národním centru o etøovatelství a nelékaøských zdravotnických oborù (NCO NZO) v Brnì a v dal ích akreditovaných vzdìlávacích zaøízeních. Sestry poskytují pacientùm aktivní a pasivní individualizovanou o etøovatelskou péèi. Pracují vìt inou skupinovým systémem nebo systémem primárních sester. Nároènost o etøovatelské péèe na interním oddìlení je vysoká. Èasto se zde léèí star í a dlouhodobì chronicky nemocní lidé. Z toho vyplývá i velké pracovní fyzické i psychické zatí ení sestry. Starým, chronicky nemocným a le ícím pacientùm èasto sestry zabezpeèují komplexní základní o etøovatelskou péèi vèetnì polohování, péèe o inkontinentní, zaji tìní ve keré obsluhy, a k tomu vykonávají nároènou odbornou èinnost. Musí umìt získat od pacientù potøebné informace, aby mohly stanovit jeho problémy, naplánovat a uskuteènit o etøovatelskou péèi. Kromì bì né o etøovatelské práce jsou pro interní oddìlení charakteristické èinnosti: diagnostické napø. odbìry biologického materiálu na rùzná vy etøení (sestra musí znát techniku odbìrù), pøíprava pacientù na vy etøení a jejich o etøení po výkonu (musí znát postupy vy etøovacích metod, aby dobøe pacienta na vy etøení pøipravila a správnì ho informovala), terapeutické napø. podávaní lékù per os, injekcemi, inhalacemi aj. (sestra musí znát skupiny lékù, jejich úèinky a správné podávání), provádìní základní rehabilitace (sestra musí mít dostateèné odborné znalosti) aj.,

Interní o etøovatelství I

preventivní napø. výchovnì vzdìlávací èinnost (edukace) pøi prevenci chorob, nácviku dovedností (napø. aplikace inzulinu u diabetikù), pouèení o vý ivì aj. (od sestry se vy aduje velká trpìlivost a také správný pedagogicko-psychologický pøístup k pacientùm), administrativní napø. shroma ïování informací, záznam do dekursu a o etøovatelské dokumentace, zakládání výsledkù vy etøení, psaní ádanek, objednávání pacientù na vy etøení, aj. Dnes se ve velké míøe vy aduje od sester i dobrá znalost práce s poèítaèem, proto e øada administrativních èinností se provádí prostøednictvím výpoèetní techniky. Ad d) Akutní péèe JIP (jednotka intenzivní péèe), metabolická jednotka, koronární jednotka, aj. poskytuje odbornou specializovanou péèi v em pacientùm v ohro ení základních ivotních funkcí. Mù e se jednat o náhlou zmìnu zdravotního stavu nebo plánovaný výkon, pøi kterém je nutné pacienta pomocí pøístrojù sledovat (monitorovat). Jednotka je vybavena podle toho, na jakou specializaci je zamìøena (koronární jednotka, metabolická jednotka, aj.). Kromì obvyklého zaøízení, jaké je na standardní o etøovací jednotce, je zde speciální pøístrojové vybavení a pro jeho u ívání musí být sestry speciálnì vy kolené. Jedná se napøíklad o monitorovací zaøízení (EKG, P, TK), ventilátory, defibrilátory, kardiostimulátory, centrální rozvod kyslíku, odsávací zaøízení, infuzní pumpy, dávkovaèe lékù, speciální pøístroje, napø. dialyzaèní pøístroj ( umìlá ledvina ). Jednotka je vybavena i speciálními polohovatelnými lù ky s mno stvím pøídavných zaøízení, vèetnì antidekubitárních matrací. Souèástí jednotky bývá i malý operaèní sálek pro provádìní invazivních zákrokù (napø. katetrizace centrální íly). Pracují zde pøevá nì sestry specialistky, které jsou odbornì pøipraveny pro o etøování nemocných v intenzivní péèi.

1.2

Souhrn vy etøovacích metod u interních onemocnìní

Zde uvádíme jen základní pøehled vy etøovacích metod u interních onemocnìní. V dal ích kapitolách se seznámíte se speciálními vy etøovacími metodami u konkrétních onemocnìní. Podrobnìj í informace o vy etøovacích metodách naleznete v dal í literatuøe. Stanovení správné lékaøské diagnózy je základem pro úèelnou a cílenou léèbu onemocnìní. Samotné vy etøení pacienta má základní posloupnost a lékaø postupuje v dy od metod jednoduchých, snadno proveditelných a nezatì ujících pacienta, a po ty speciální. Nemocný vyhledává lékaøe v dy, kdy má nìjaký zdravotní problém. Prvním krokem lékaøe je vyptat se na v echny okolnosti, které problém mohly zpùsobit a jaké má nemocný obtí e. Tento krok se nazývá anamnéza (pøedchorobí). 1. Anamnéza Zji uje ji lékaø rozhovorem s pacientem, popøípadì s pøíbuznými nemocného.

O etøování pacientù na interním oddìlení

Získání anamnézy vy aduje zku enost, dostatek èasu a dobrou spolupráci s nemocným. V prùbìhu hospitalizace mù e sestra velice pøispìt k doplnìní anamnestických údajù lékaøi. Je v kontaktu s pacientem èastìji ne lékaø, a má proto více prostoru pro rozhovor s nemocným a jeho pozorování. Kompletní anamnéza obsahuje: ¡ základní osobní údaje pacienta, ¡ struèný zápis o potí ích, které nemocného pøivedly k lékaøi, ¡ osobní anamnézu (ve keré prodìlané onemocnìní bìhem ivota, operace, pobyty v nemocnici a ostatní poruchy; dále souèasné onemocnìní, pro které vyhledal lékaøe s objektivními i subjektivními pøíznaky; informace o dosavadní léèbì, pokud byla podána, ¡ rodinnou anamnézu (zdravotní stav rodièù, sourozencù a dìtí), ¡ pracovní anamnézu (pøípadná zdravotní rizika v pracovním prostøedí pacienta), ¡ sociální anamnézu (sociální zázemí pacienta, soulad v rodinì, zpùsob ivota, ivotospráva aj.). Osobní anamnéza je doplnìna o informace návykù a fyziologických funkcí pacienta (vyprazdòování, stravování, konzumace alkoholu, návykových látek, apod.). U en se ptáme na gynekologickou anamnézu (poèet porodù, potratù, menstruace). Na základì tìchto anamnestických údajù lékaø dále zji uje objektivní pøíznaky nemocného pomocí vy etøovacích metod. 2. Vy etøení základních fyziologických funkcí: ¡ vy etøení krevního tlaku (TK), ¡ vy etøení pulzu (P), ¡ vy etøení dechu (D), ¡ vy etøení tìlesné teploty (TT), ¡ vyprazdòování moèe a stolice. 3. Fyzikální vy etøení Provádí lékaø za úèelem stanovení diagnózy. Pou ívá k tomu na ich smyslù a pøípadnì základní vy etøovací pomùcky (napø. fonendoskop, tonometr, ústní lopatku, páskový metr, vatovou tìtièku, neurologické kladívko, rukavice). Je dùle ité, aby i sestra dokázala ovládat základní principy fyzikálního vy etøení k rozpoznání patologických stavù. Více se dozvíte v uèebnici pro sestry-bakaláøky Fyzikální vy etøení od autorky MUDr. Nejedlé. Fyzikální vy etøení obsahuje vy etøení: ¡ pohledem (aspekce), ¡ pohmatem (palpace), ¡ poklepem (perkuse), ¡ poslechem (auskultace), ¡ èichem. Pøi celkovém vy etøení v dy posuzujeme psychický stav, vìdomí, stav vý ivy, polohu nemocného, stoj a chùzi, hlas, øeè, kù i a zmìny na kù i. Pøi vy etøování tìla postupujeme v dy od hlavy smìrem ke konèetinám.

Interní o etøovatelství I

Provádíme vy etøení hlavy, krku, hrudníku, bøicha a konèetin. Vy etøení bøicha se zakonèuje vy etøením per rectum. 4. Odbìry biologického materiálu Odbìry krve, moèe, stolice, zvratkù, sputa, mozkomí ního moku, výtìrù, èástí tkání a dal ích: ¡ základní a speciální odbìry biochemické (minerály, glukóza, tuky, tzv. jaterní testy, aj.), ¡ hematologické odbìry (INR, FW, KO, aj.), ¡ mikrobiologické odbìry (výtìry, odbìry stolice, moèe, krve, punkce, lavá e, aj.). 5. Zobrazovací metody: radiodiagnostické metody (rtg vy etøení skiaskopie, skiagrafie, tomografie, kontrastní rtg vy etøení, CT, aj.), ¡ magnetická rezonance (MR), ¡ ultrasonografie (USG, UZ, syn. ultrazvuk, sonografie), echokardiografie (ECHO), ¡ radioizotopové metody (scintigrafie, gamagrafie). 6. Bioptické metody (cytologie, histologie) 7. Endoskopie (gastroskopie, rektoskopie, koloskopie, ERCP, bronchoskopie, aj.) 8. Vy etøení EKG (Holter, ergometrie) 9. Invazivní metody (srdeèní katetrizace, DSA) 10. Genetické metody 11. Funkèní vy etøení (plic, ledvin, aj.)

1.3

Souhrn léèebných metod u interních onemocnìní

Ve vnitøním lékaøství se pou ívá øada léèebných metod, které nazýváme konzervativní. Jsou to metody, které nepou ívají chirurgický zákrok. Podrobnìji jsou popsané u konkrétních onemocnìní. K nejèastìj ím patøí: farmakoterapie, léèba krví a krevními deriváty, imunoterapie, dietoterapie a parenterální vý iva, oxygenoterapie (léèba kyslíkem), fyzikální léèba, rehabilitace a balneoterapie, re imová léèba (napø. klid na lù ku), speciální metody (napø. hemodialýza).

1.4

Nejèastìj í o etøovatelské problémy (diagnózy) u pacientù s interním onemocnìním

U øady interních onemocnìní jsou o etøovatelské problémy (diagnózy) shodné. Uvádíme ty nejèastìj í a doplòujeme je o cíl o etøování a plánovanou o etøovatelskou péèi.

O etøování pacientù na interním oddìlení

1.4.1 Porucha sobìstaènosti (sebepéèe) Pøíèinou mohou být poru ené motorické nebo kognitivní funkce (napø. onemocnìní pohybového, nervového aparátu, metabolické a endokrinní zmìny, poruchy vidìní, poruchy vìdomí, imobilita, demence, aj.), a faktory spojené s léèbou, napø. permanentní katétr ilní, moèový. Oblasti omezené sobìstaènosti: neschopnost udr ovat tìlesnou hygienu, neschopnost pøijímat potravu, neschopnost v oblékání, neschopnost ve vyprazdòování, neschopnost pohybu na lù ku. Poruchu sobìstaènosti doprovází øada dal ích problémù pacienta: napø. nechu k provádìní èinnosti, nedostatek motivace, bolest, neklid, deprese, stav napìtí, úzkost, aj.

Cíle o etøovatelské péèe: provádìt hygienu samostatnì, pøípadnì s dopomocí, dokázat se sám najíst, sám se dokázat obléknout, umìt vyu ít vhodné pomùcky, dokázat si dojít na toaletu, pøípadnì umìt pou ít pomùcky k vyprazdòování, zvládat aktivní polohy na lù ku, umìt si øíci o pomoc v pøípadì nezvládnutí èinnosti, prokazovat zvý ený zájem o uvedené aktivity, mít pocit pohodlí a spokojenosti ze samostatnì provádìné èinnosti. Anamnéza Zhodnocení sobìstaènosti pacienta. Správné a pøesné zhodnocení úrovnì sobìstaènosti je dùle itým momentem pro stanovení o etøovatelského plánu. patné stanovení úrovnì sebepéèe mù e být pøíèinou vzniku komplikací (napø. imobilizaèní syndrom). Informace o sobìstaènosti nemocného získáváme pomocí pozorování, rozhovorem s nemocným a s ostatními zdravotníky a pøíbuznými. Mù eme vyu ít rùzných testù k hodnocení sobìstaènosti pacienta. Napøíklad Barthelùv test základních v edních èinností, tzv. ADL (activities of daily living) ukazuje tabulka 1.1, test o etøovatelské zátì e tabulka 1.2 a klasifikace funkèních úrovní sebepéèe tabulka 1.3. Zhodnocení celkové úpravy a vzhledu nemocného. V ímáme si celkového vzhledu nemocného, jak je upraven, zda-li má èisté obleèení, upravené vlasy a nehty, èistou kù i, jestli pou ívá nìjaké pomùcky, napø. k inkontinenci, jak peèuje o zuby nebo protézu, apod. Posouzení stavu kù e. V ímáme si barvy kù e, turgoru kù e, zmìn na kù i (vyrá ka, zarudnutí, otoky, otlaky, odøeniny, poranìní kù e, chronické defekty, jizvy, podlitiny a jiné krevní výrony, apod.) ochlupení, pocení, suchosti kù e, aj.

- Interní o etøovatelství I

Tab. 1.1 Barthelùv test základních v edních èinností ADL Èinnost Najedení a napití Oblékání Koupání Osobní hygiena Vyprazdòování moèe Vyprazdòování stolice Pou ití WC Pøesun lù ko idle

Chùze po rovinì

Chùze po schodech

Provedení èinnosti samostatnì bez pomoci s pomocí neprovede samostatnì bez pomoci s pomocí neprovede samostatnì bez pomoci s pomocí neprovede samostatnì nebo s pomocí neprovede plnì kontinentní obèas inkontinentní inkontinentní plnì kontinentní obèas inkontinentní inkontinentní samostatnì bez pomoci s pomocí neprovede samostatnì bez pomoci s malou pomocí vydr í sedìt neprovede samostatnì nad 50 m s pomocí 50 m na vozíku 50 m neprovede samostatnì bez pomoci s pomocí neprovede

Hodnocení (body) 10 5 0 10 5 0 10 5 0 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0

Hodnocení stupnì závislosti: 0 40 bodù: vysoce závislý, 45 60 bodù: závislost støedního stupnì, 65 95 bodù: lehká závislost, 100 bodù: nezávislost.

Tab. 1.2 Test o etøovatelské zátì e (podle Svanborga, modifikovaný Staòkovou) Èinnost 1. Pohybová schopnost 2. Osobní hygiena

Provedení èinnosti s èásteènou pomocí s podstatnou pomocí omezený na lù ko, zcela závislý s èásteènou pomocí s podstatnou pomocí úplnì závislý

Hodnocení (body) 1 3 5 1 3 5

O etøování pacientù na interním oddìlení Èinnost 3. Jídlo 4. 5. 6. 7. 8.

Provedení èinnosti s èásteènou pomocí s podstatnou pomocí úplnì závislý (krmení, sonda) Inkontinence moèe obèas stále permanentní katétr Inkontinence stolice obèas stále Náv tìva toalety s èásteènou pomocí s podstatnou pomocí pokojový klozet, podlo ní mísa Dekubity malé velké Spolupráce s nemocným obèas obtí ná velmi obtí ná bezvìdomí

Hodnocení (body) 1 3 5 3 5 2 3 5 1 5 4 1 4 2 3 5

Hodnocení: 0 bodù: zcela sobìstaèný, 38 bodù: zcela závislý.

Tab. 1.3 Klasifikace funkèních úrovní sebepéèe podle M. Gordonové Bod Hodnocení 0 nezávislý, sobìstaèný 1 potøebuje minimální pomoc, pou ívá sám zaøízení, sám zvládne 75 % èinností 2 potøebuje men í pomoc, dohled, radu, sám zvládne 50 % èinností 3 potøebuje velkou pomoc od druhé osoby nebo pøístroje, sám zvládne ménì ne 25 % èinností 4 zcela závislý na pomoci druhých, potøebuje úplný dohled 5 absolutní deficit sebepéèe, ádná aktivní úèast, potøebuje úplnou pomoc nebo je neschopen pomáhat Pøi hodnocení úrovnì sebepéèe zji ujeme u konkrétního pacienta: celkovou pohyblivost, schopnost najíst se, umýt se, vykoupat se, obléci se, dojít na toaletu, pohybovat se na lù ku, udr ovat domácnost, nakoupit si, uvaøit si. Èíselné kódy se nesèítají.

Identifikace rizikových faktorù (zmìny ve stavu vý ivy, vyprazdòování, imobilita, nedostateèná hydratace, zmìnìné smyslové vnímání, aj.). V echny anamnestické údaje zji ujeme pozorováním, z dokumentace a rozhovorem. Zji tìné údaje zaznamenáváme do o etøovatelské dokumentace pacienta. Vìt ina tìchto údajù se zaznamenává do o etøovatelské anamnézy, která se u hospitalizovaných nemocných vyplòuje obvykle do 24 hodin od pøijetí.

Plánování a realizace o etøovatelské péèe Povzbudit a motivovat nemocného k èinnosti. Respektovat soukromí nemocného.