9788024293431

Předmluva Nadačního fondu Karla Lewita

Vážení čtenáři,

právě držíte v rukou výsledek pětileté práce mnoha lidí, kteří se spojili se společným cílem: připravit šesté české vydání této knihy. Poprvé kniha vyšla v roce 1966, poté znovu 1975, 1990, 1996 a konečně 2003, přičemž poslední dvě vydání byla rozšířena o techniky měkkých tkání, nepřímé osteopatické techniky, exteroceptivní stimulaci a mnoho autoterapií v kapitole léčebné tělesné výchovy.

Souběžně s českými vydáními byla kniha přeložena do mnoha jazyků a opakovaně vyšla v Německu, Velké Británii, Bulharsku, Nizozemsku, Švédsku, Rusku, Itálii, Španělsku, Japonsku a Polsku.

Kniha svou kvalitou a obsahem patří k základním učebnicím fyzioterapeutů i lékařů, kteří se zajímají o manuální medicínu a hlavně o funkční způsob léčení poruch pohybového systému. Poslední české vydání z roku 2003 je již dávno rozebrané a s rostoucím počtem absolventů kurzů myoskeletální medicíny a studentů fyzioterapie se potřeba nového vydání zvyšuje. Jediný, kdo může sílící poptávku po novém vydání knihy vyřešit, je Nadační fond Karla Lewita (NFKL), jenž má od dcer prof. Lewita poskytnutou výhradní licenci k užití knihy.

Proto se nás sedm členek NFKL rozhodlo knihu vydat, naplňujíc tak poslání NFKL: „Šířit funkční způsob myšlení ve zdravotnictví.“ Věděly jsme, že si prof. Lewit přál, aby byl pro případné šesté české vydání použit překlad posledního jím aktualizovaného textu – anglického vydání z r. 2010.

A tohoto přání jsme se držely.

První kapitoly pro překlad předala tehdejší předsedkyně NFKL Petra Nováková překladateli v listopadu 2018. Na počáteční výdaje spojené s vydáním knihy jsme vypsaly v roce 2019 sbírku na platformě Darujme.cz. Potřebné prostředky byly nakonec složeny z darů a následně i z prodeje knihy Neurologické repetitorium. Z právního pohledu jsme musely uzavřít mnoho licenčních smluv, aby byl celý obsah knihy chráněný. Ačkoliv to v knize není vidět, byla tato administrativní práce časově velmi náročná.

Současně s přípravami knihy Manipulační léčba jsme dokončovaly další knihu přednášek prof. Lewita Neurologické repetitorium s plánovaným vydáním v září 2020. I proto byla naše kapacita na průběžné připomínkování překladu menší. Jazyk manuální medicíny je velmi specifický a  Manipulační léčba obsahuje mnoho praktických popisů technik. Z toho důvodu jsme musely celý text i po dokončeném překladu převést do odborného jazyka. Zároveň, i když jsme se snažily nezasahovat přímo do původního textu, rozhodly jsme se aktualizovat některé informace, které se změnily od posledního vydání knihy. Opravy probíhaly během covidového lockdownu a pracovního omezení. Celý text byl téměř kompletní začátkem roku 2021.

V únoru 2021 jsme se dopracovaly k revizi kapitoly zabývající se rentgenovým (RTG) vyšetřením. Pan profesor Lewit tuto kapitolu v předchozích vydáních sice doplňoval, ale na mnoha místech v textu vysvětloval postupy RTG snímkování na dnes již nepoužívaných zařízeních. V současnosti se všechna RTG vyšetření provádějí na digitálních přístrojích a jsou často doplňována CT a MR vyšetřeními. Z tohoto důvodu jsme požádaly o odbornou korekturu přeloženého textu tři přední rentgenology. Ti se shodli, že informace neodpovídají moderním postupům, ale neměli kapacitu kapitolu opravit. A tak započalo naše dlouhé hledání rentgenologa, který by se na úpravě textu chtěl podílet. Když jsme v září 2021 propadaly skepsi a beznaději, zveřejnily jsme zprávu, že vydání knihy brzdí kapitola o RTG. V listopadu 2021 nám napsal fyzioterapeut z Ostravské fakultní nemocnice, že pro nás má kolegu, který je ochoten nám pomoci. A pak už šlo všechno nečekaně hladce. Text jsme panu doktorovi z Radiodiagnostického ústavu Ostravské fakultní nemocnice předaly těsně před Vánocemi a díky konstruktivní spolupráci jsme začátkem roku 2022 opravy RTG kapitoly uzavřely. To nás velmi povzbudilo a motivovalo k pokračování v náročné práci na zbývajících korekturách rozpracovaného textu.

Bylo také nutné přefotit původní fotografie a překreslit některé ilustrace, protože mnoho

z nich již neodpovídalo v současnosti používaným postupům. Kromě této samotné detailní práce nás navíc zdrželo vyřízení licenčních práv, proces odkoupení fotografi í a oprava části již překreslených ilustrací kvůli nejasnostem v zadání.

Nové fotografie jsme získaly i do kapitoly RTG. V této kapitole jsme nahradily všechny původní obrázky modelů páteře fotografiemi páteře reálného lidského těla, pořízenými na anatomickém stole v oddělení vědeckých informací Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ). Nové jsou i základní RTG zobrazení částí páteře, kde jsou použité snímky z digitálního RTG přístroje.

Od počátečního rozhodnutí v roce 2018 knihu vydat jsme intenzivně hledaly a vybíraly vhodného nakladatele. Objevovaly se různé překážky a v jednu chvíli jsme již vážně uvažovaly o tom, že knihu vydáme vlastním nákladem. V září 2022 jsme se domluvily na podmínkách s Euromedia Group, a. s. Prioritou pro nás bylo, aby kniha byla cenově dostupná a mohli ji používat studenti jako učebnici.

V průběhu těchto let se nás lidé často ptali, kdy už knihu vydáme a proč nám to všechno trvá tak dlouho. Tímto vám chceme poděkovat za trpělivost při vašem čekání. A říct, že jsme všechny aktivně pracující fyzioterapeutky a lektorky a celou práci jsme dělaly ve svém volném čase nad rámec svých pracovních povinností. Vydání této knihy byla pro nás výzva, kterou jsme se ctí přijaly a věříme, že i zvládly.

Děkujeme Nadačnímu fondu Karla Lewita (tedy nám všem), že jsme se vzájemně podporovaly i střídaly v úsilí knihu vydat a překonaly všechna překvapení, která nás za těch 5 let potkala – a mnohdy i nepříjemně zaskočila. Zvláštní poděkování patří Petře Novákové, která byla prvotním impulzem celé myšlenky knihu znovu vydat a inspirovala nás svou touhou věci posouvat a jít dál. Velký kus práce odvedla s Ditou Hudečkovou při korekturách a kontrolách textů.

Šárce Hanušové a Michaele Veverkové jako přímým žačkám, spolupracovnicím pana profesora Lewita a školitelkám myoskeletální medicíny děkujeme za pečlivou aktualizaci již zastaralých informací z původního vydání a za jejich mravenčí práci s doplněním nových, které pan profesor již nestihl napsat. Odvážně, v duchu funkční rozvahy, rozhodly o vynechání věcí nefunkčních a doplnění věcí funkčních. Odvedly nedocenitelný kus práce: s velkou pokorou knihu obohatily o terapeutické

a lektorské znalosti a zkušenosti, které u pana profesora získaly. Knize to nesmírně prospělo a tím se také více přiblížila moderní učebnici. Hodiny strávené nad pročítáním a opravami už ani nelze spočítat. Ze své skromnosti nechtěly být uvedeny jako spoluautorky, proto jim věnujeme toto speciální poděkování.

Haně Šmejkalové, naší organizační múze, která kloubila manažerské a mateřské povinnosti s elegancí sobě vlastní. Díky za schopnost věci strukturovat, vyjasňovat a posouvat dopředu.

Janě Týkalové a Jitce Holubcové za podporu a poskytnutí materiálního zázemí a svých zkušeností terapeutických i z vedení velkých zdravotnických center.

Poděkování patří i všem osloveným kolegyním a kolegům fyzioterapeutům i lékařům, kteří se aktivně zapojili do oprav částí textu. Jmenovitě děkujeme Doc. MUDr. Dobroslavě Jandové a MUDr. Petře Homérové, které připomínkovaly speciální neurologické texty. Bc. Claře Lewitové za revizi jejího textu o exteroceptivní stimulaci. Mgr. Martině Ježkové, která pracovala na části knihy týkající se testování a aktivace hlubokého stabilizačního systému. Všem, kteří pomohli s kapitolou RTG. MUDr. Jiřímu Běhounkovi, který opravil latinskou terminologii v kapitole o RTG. Mgr. Lukáši Kubinovi, který zprostředkoval spolupráci NFKL s Ing. et Mgr. Karolem Korhelíkem – s jeho pomocí jsme aktualizovali text kapitoly RTG v souladu s moderními zobrazovacími postupy. Děkujeme nakonec i přátelům, kteří nám svojí upřímnou kritikou pomohli s předmluvou i s obálkou knihy.

Děkujeme profesoru Lewitovi za vše, co nás naučil. Za jeho neutuchající touhu poznávat nové a neustále dotvářet obraz a obsah manuální medicíny i funkčního přístupu. I za to, že se vždy s velkou pokorou vracel ke svým neurologickým základům získaným na klinice akademika Kamila Hennera a nám, svým žákům, často ukazoval, jak vypadá klinická rozvaha i diferenciální diagnostika u pacienta. Po celý život hledal, čím by svoje manuální postupy vylepšil. Pokud se mu nějaká technika zalíbila, začal ji používat a při výuce často říkal, že techniku ukradl některému ze svých kolegů a vzápětí autora citoval.

Učil se a spolupracoval s mnoha českými lékaři, se kterými si často vyměňovali roli žáka a učitele. Mezi takové osobnosti patřili: zakladatel české neuroradiologie prof. Jirout, prof. Janda, který prováděl průkopnické práce v oblasti funkčních

svalových poruch, anatom profesor Čihák, kterému – podle jeho slov: „… jsem já vysvětlil funkční radiologii a on byl zase mým stálým poradcem v otázkách anatomie.“ Sám také uvedl: „Za to málo, co umím z EMG, a za sofistikovanější způsob zkoumání reflexů vděčím MUDr. Vélemu.“ Od MUDr. Zbojana převzal myšlenku využití gravitace pro relaxaci svalů a od MUDr. Rosiny spolehlivou diagnostiku sakroiliakální blokády. Další, od kterých se učil, byli prof. Starý, prof. Macek či MUDr. Středa. Všichni jmenovaní byli předními odborníky ve svých oborech a někteří z nich bývalí spolupracovníci z Hennerovy neurologické kliniky.

Ze zahraničních osobností a velkých jmen manuální medicíny se prof. Lewit osobně znal a za nové terapeutické techniky vděčil MUDr. Kubisovi za diagnostiku blokády horních žeber a MUDr. Sachsemu za přesnou diagnostiku hypermobility. Dále to byli MUDr. Gutmann, MUDr. Biedermann, MUDr. Gaymans, prof. Greenman, prof. Ward a především prof. Simons.

Sám vzpomínal, že z vědecké oblasti ho ovlivnily práce histologa prof. Wolfa, prof. Bergera a prof. Ivaničeva. Řekl: „Hodně jsem se naučil od

fyzioterapeutů, kteří byli mými studenty. Od paní Hermachové (Clary Lewitové) jsem se dozvěděl o exteroceptivní stimulaci a řadu praktických rad jsem dostal od paní Heleny Kafkové, Evy Klírové a Věry Verchozinové; v posledních letech zejména od prof. Koláře o vývojové kineziologii a stabilizaci.“

Profesoru Lewitovi tímto děkujeme za to, že se ve svých publikacích i knihách snažil popsat diagnostickou rozvahu a způsob přemýšlení o původu obtíží pacientů. I za citace obrovského množství prací svých kolegů a žáků.

Přejeme vám inspirativní studium – kéž je vám tato kniha dobrým pomocníkem v hledání úlevy pro vaše pacienty a posílí vaše terapeutické kompetence.

Nadační fond Karla Lewita: Mgr. Šárka Hanušová, Ph.D.

Mgr. Jitka Holubcová

Mgr. Dita Hudečková

Petra Nováková, DiS.

Mgr. Hana Šmejkalová

Mgr. et Mgr. Jana Týkalová

Mgr. Michaela Veverková

Předmluva Karla Lewita z roku 2009

První české vydání této knihy vyšlo v roce 1966 s cílem zajistit vhodný výukový materiál. Bylo třeba učit lékaře a později i fyzioterapeuty nové specializaci, diagnostice a léčbě funkčních poruch pohybové soustavy. Bylo důležité najít takový způsob výuky teorie i praktických dovedností, který by šetřil čas strávený na přednáškách. Neexistovala žádná ucelená učebnice základní teorie, funkční anatomie, klinických aspektů funkčních poruch pohybové soustavy, relevantních léčebných indikací a stanovení vhodných preventivních opatření na základě klinických vyšetření. Ani k dnešnímu dni žádná taková učebnice neexistuje, zatímco počet technických příruček představujících různé školy manuální medicíny narůstá. To je pravděpodobně důvod, proč se překlady této knihy objevily v mnoha jazycích: v němčině, švédštině, nizozemštině, bulharštině, polštině, angličtině, italštině, španělštině, ruštině i japonštině.

První německé vydání vyšlo v roce 1973 a celkem kniha v němčině vyšla osmkrát. První anglické vydání vyšlo v Butterworthu v roce 1985 a následovala další tři, poslední v roce 2010. Poslední dvě česká a osmé německé vydání byla restrukturalizována podle anglických vydání. Osmé německé vydání z roku 2007 bylo v roce 2009 aktualizováno pro anglickou verzi.

Výchozím záměrem bylo napsat knihu o manuálních technikách. Brzy se však ukázalo, že skutečným předmětem manuální medicíny je funkční porucha pohybové soustavy, protože je diagnostikována u 90 % pacientů s bolestmi pohybového aparátu. Navzdory tomu jsou takové obtíže označovány jako nespecifické, tedy bez diagnózy a následně jsou i nedostatečně léčeny. Nicméně tyto nálezy jsou specifickými poruchami funkce, je možné je přesně diagnostikovat klinickými prostředky a hlavně vyžadují specifické, cílené fyziologické metody léčby. Znalosti o tomto neprobádaném oboru rychle rostly a profesor Janda a já jsme se rozhodli používat termín funkční patologie pohybového systému. Jak se naše znalosti neustále prohlubovaly, bylo nutné revidovat každé další vydání této knihy, což vedlo

k dramatickému vývoji toho, co se původně nazývalo manuální medicínou, a my na tom máme velký podíl.

Hlavním předmětem našeho zájmu byly nejprve klouby, tedy manipulační techniky. Funkce a fyziologie kloubů však není možná bez svalů ovládaných nervovou soustavou, proto se pasivní terapie od počátku zdály být neudržitelné bez aktivní rehabilitace, a abychom dosáhli trvalých výsledků, soustředili jsme svůj zájem na svaly. Díky svojí muscle energy technique osteopatická škola Freda Mitchella st. přesvědčivě ukázala, že vlastní svalstvo pacienta hraje v manipulační terapii účinnou roli. To nás přimělo vyvinout techniky facilitující a inhibující svaly, které musely být co nejjednodušší, aby se do terapií zapojil sám pacient. Když pacient použije vlastní svaly, je to pro něj fyziologičtější a přirozenější než přístup i těch nejlepších terapeutů a z tohoto důvodu je autoterapie velmi důležitá.

Brzy bylo zřejmé, že blokáda kloubu se pravidelně uvolnila, jakmile byla dokončena svalová relaxace. To podpořilo závěr, že napjaté svalstvo a myofasciální spoušťové body hrají při blokádě kloubů dominantní roli.

Tento názor vyjádřil v roce 1975 fyziolog specia lizující se na osteopatii Korr a my nyní věnujeme stejnou pozornost diagnostice a léčbě spoušťových bodů jako diagnostice blokády kloubů.

Dalším významným krokem bylo zřejmé zjištění, že spoušťové body (TrP) a blokády kloubů se neobjevují izolovaně a náhodně, ale propojují se podle určitých základních pravidel. Význam pro praxi spočívá v tom, že pokud je vyléčen nejdůležitější článek patogenetického řetězce, je možné normalizovat celý klinický obraz. To nejen zefektivňuje léčbu, ale umožňuje to i plánovat další léčbu a rehabilitaci. Toto zjištění je základem racionálního holistického přístupu.

Následujícím cílem bylo najít nejdůležitější příčiny těchto řetězových reakcí. To úzce souviselo se svaly, které udržují velmi labilní vzpřímené držení těla. Zásadní roli zde hraje nedávno popsaný hluboký stabilizační systém (chodidla, trup, lopatky a kraniocervikální přechod), který je propojený

prostřednictvím bránice s dýcháním. Funkční porucha těchto většinou krátkých svalů je kompenzována kloubní blokádou s přítomným spoušťovým bodem (TrP) ve více kloubových svalech, které se podílejí na udržování vzpřímené polohy těla v sagitální rovině.

Aktivace hlubokého stabilizačního systému a brániční dýchání tak odstraňují řetězce přítomných TrP s blokádami kloubů bez pasivní mobilizace, a dokonce i relaxace. Pro terapii pak zbývají pouze ty funkční poruchy, které lze dobře najít a které se často nacházejí na končetinách. To platí i pro měkké tkáně a vnitřní orgány, které se i při dýchání musejí pohybovat (posouvat i protahovat) v souladu s celým pohybovým systémem. Manuální diagnostika a terapie měkkých

tkání často hraje dominantní roli, a to zejména u jizev a fascií.

Co je tedy náplní manuální medicíny? Je to klinická diagnóza stanovená prostřednictvím palpace, bez které není možné diagnostikovat žádné řetězce spoušťových bodů, žádnou blokádu ani změnu napětí měkké tkáně? Předmětem léčby je především řešení funkční poruchy pohybového systému a všechny způsoby léčby musí sloužit tomuto účelu. Našimi hlavními úkoly jsou tedy analýza klinických nálezů a řešení problémů. Tato kniha se proto postupně v každém dalším vydání mění a je nejen učebnicí manipulační léčby, ale také muskuloskeletální nebo neuromuskuloskeletální medicíny.

Lewit

Kapitola první 1

Historie a základní principy

OBSAH KAPITOLY

1.1 Historie manipulační terapie . . . .

1.2 Základní principy reflexní terapie

1.2.1 Nociceptivní stimulace

1.2.2 Reflexní vztahy mezi periferií a centrální nervovou soustavou

1.3 Reflexní terapie . .

1.3.1 Indikace a metody

1.3.2 Volba metody

13

16

17

17

18

18

18

1.3.3 Strukturální a funkční změny . . . . . . 19

1.3.4 Pozice reflexní terapie v medicíně . . . 20

1.1 Historie manipulační terapie

Hned z několika důvodů je užitečné začínat kapitolu stručným popisem historie manipulační terapie, přinejmenším proto, že bez takového úvodu by bylo obtížné docenit její jedinečné místo v medicíně. Toto shrnutí umožní hodnocení dalšího vývoje oboru a pomůže předejít chybám.

Manipulační terapie je pravděpodobně stejně stará jako samotná historie lidstva. V dávné minulosti existovali léčitelé, kteří věděli, jak provádět repozici nebo napravovat klouby včetně páteře. Mezi některými národy bylo zvykem, že děti běhaly bosy po zádech svých rodičů, kteří se vrátili z těžké práce.

Důležitým momentem bylo, když zakladatel evropské medicíny Hippokrates v 5. století př. n. l.

vedle chirurgie a farmakoterapie zařadil rachioterapii (později chiropraxe) mezi jedny ze základních postupů medicíny. Ve svém pojednání o kloubech používá termín parathremata. Tento pojem odpovídá tomu, co chiropraktici nazývají mírná dislokace nebo subluxace a Waerland to vyjadřuje těmito slovy: „Obratle nejsou posunuty moc, jen velmi málo.“ Hippokrates dále říká, že „je potřeba dobře znát páteř, protože řada obtíží je s páteří spojena, a její znalost je proto nezbytná k léčbě řady problémů“. Také popisuje, jak páteř léčit: „Je to prastaré umění. Mám největší úctu k těm, kdo je poprvé objevili, a také k jejich nástupcům, jejichž objevy přispějí k dalšímu rozvoji umění léčit přirozeným způsobem. Nic by nemělo uniknout očím a rukám zkušeného lékaře, aby mohl napravit posunuté obratle na ošetřovacím stole, aniž by poškodil pacienta. Pokud se léčba provádí správným způsobem, k žádnému poškození nemůže dojít.“ Podle Hippokrata zahrnuje seznam poruch způsobených posunutím obratlů faryngitidu, laryngitidu, bronchiální astma, tuberkulózu plic, nefritidu, cystitidu, nedostatečný vývoj gonád, obstipaci, enurézu atd.

Jak vypadala manipulační terapie v dávných dobách, je možné vidět na mnoha kresbách a reliéfech. Pacient je zobrazen, jak leží na břiše na speciálně zkonstruovaném lůžku a současně s podélnou trakcí těla za hlavu a dolní končetiny zde lékař provádí manipulaci s konkrétním postiženým obratlem. Tento typ terapie byl zjevně praktikován po celou dobu starověku. Mimo jiné je v popisu léčení řeckého fi lozofa Pausania uvedeno, že Galén věděl, že periferní nervy vystupují z míchy a že jsou v tomto místě náchylné na poškození.

V průběhu času, zejména v posledních dvou stoletích došlo k rozvoji tradičního bylinkářství a chirurgie starověkých národů, což položilo základy moderní farmakologie a chirurgie, avšak manipulační terapie zůstala opomenuta a pokračovala ve stejném stavu tak, jak si ji jednotlivé civilizace předávaly. Proto úspěchy moderní medicíny časem úplně zastínily primitivní způsoby manipulační i jiné reflexní terapie, čímž do značné míry upadla v zapomnění. Lékařský tisk využívající velkorysou podporu farmaceutického průmyslu k tomuto procesu ještě přispěl. Můžeme tedy říci, že přetrvala skupina laiků, takzvaných felčarů, kteří praktikovali manipulační terapii. V Anglii to byli bonesetters, v Německu Ziehmanner, ve Francii raboteurs. Tato situace přetrvala až do druhé poloviny 19. století.

Význam manipulace s páteří znovu objevil Still, který působil jako chirurg v americké občanské válce. V roce 1892 založil školu osteopatie v Kirksville v USA, do níž nastoupilo 17 studentů. Od začátku poskytoval školení i laikům. Nejprve kurzy trvaly dva roky, později byly prodlouženy na čtyři roky. V současné době je délka školení lékaře osteopatie v USA stejná jako u studentů medicíny. Kromě toho, že se studenti učí osteopatickým technikám, získají plnou lékařskou průpravu a absolventi jsou uznáváni jako lékaři ve všech státech USA s titulem D.O. (Doctor of Osteopathy) a mají právo vykonávat lékařskou praxi.

Kolem roku 1895 založil Palmer chiropraktickou školu v Davenportu. Do té doby pracoval jako obchodník s potravinami a magnetopat. Podle jeho vlastního sdělení viděl lékaře jménem Atkinson provádět manipulaci. Jiné zdroje ale říkají, že byl sám Stillovým pacientem. Zpočátku kurzy, které poskytoval, trvaly jen asi dva týdny a stály 500 USD. V roce 1911 byly prodlouženy na rok. V současné době vzdělávání v USA sestává ze čtyřletého vysokoškolského studia. Absolventi získají titul D.C. (Doctor of Chiropractic), který jim umožňuje pracovat jako lékaři primární péče. Rozdíl mezi osteopaty a chiropraktiky přetrvává dodnes. Vzdělání pro osteopaty v USA poskytuje kompletní soubor lékařských znalostí, přičemž školy chiropraktiků nevyučují farmakoterapii a chirurgii. Mezi chiropraktiky existují značné rozdíly mezi starší a mladší generací. Starší generace se dogmaticky hlásí k zastaralé teoretické a technické tradici, zatímco mladší odmítá tradiční koncepci, usiluje o racionální, vědeckou metodu a spolupracuje na profesionální úrovni s lékaři.

Z technického hlediska chiropraktici omezují svůj přístup z velké části na léčbu rychlým nárazem minimální silou (HVLA: high-velocity, low-amplitude) využívající krátkých pákových technik. O terapie měkkých tkání se příliš nezajímají a věnují pozornost rehabilitaci a životnímu stylu (dietetice).

Osteopaté naopak kladou důraz na jemné mobilizace a techniky měkkých tkání, jakož i na léčbu rychlým nárazem minimální silou, dávají však přednost technikám s dlouhými pákami. Pracují cíleně pomocí nepřímých (odblokovávacích) technik a používají neuromuskulární svalové techniky (MET: muscle-energy techniques) vycházející ze školy Mitchella st., Greenmana a Mitchella ml. Lékaři v Evropě původně o manipulační terapii věděli jen málo, dokonce tento koncept zcela odmítli. I zde se však postupně začali zajímat o manipulaci s páteří, a to v souvislosti s objevem mechanické úlohy výhřezu meziobratlové ploténky u kořenových syndromů. V souvislosti s tím byly učiněny pokusy poskytnout pacientům úlevu pomocí trakce, a dokonce provádět manipulaci v anestezii.

Zatímco osteopaté a chiropraktici byli považováni za šarlatány, lékaři tradiční (alopatické) medicíny se pokoušeli provádět manipulační techniky, které však byly dost nevypracované. Přesto se lékaři v Evropě začínali zabývat aplikací manévrů na páteř. Již v roce 1903 publikoval švýcarský lékař Naegeli svou knihu o neurologických potížích Nervenleiden und Nervenschmerzen. Ihre Behandlung und Heilung durch Handgriffe (Poruchy a bolesti nervů, jejich ošetřování a léčba prostřednictvím manipulace, znovu vydaná v r. 1954 a 1979). Naegeli sám léčil velmi účinnými trakčními hmaty krční páteř a v Čechách tímto způsobem pracoval Hnátek.

Nejdůležitějším zastáncem manipulační terapie a průkopníkem v Evropě byl britský lékař, profesor fyzioterapie Mennell, který se netajil tím, že přebíral informace od osteopatů. Řada jeho publikací (včetně příruček) zůstává dodnes příkladnými učebnicemi svého druhu. Školil především fyzioterapeuty. Mennellův nástupce Cyriax byl vášnivým zastáncem manipulační terapie, jakož i vynikající klinik a diagnostik. Jeho učebnice Textbook of Orthopaedic Medicine dodnes zůstává klasickou učebnicí o funkci pohybového ústrojí, ale pokud jde o manipulační léčbu, znamená po technické stránce oproti Mennellovi krok zpět.

Další osobou, která si zaslouží zmínku, je Stoddard, D.O. Původně byl osteopatem, později vystudoval medicínu. Jeho Manual of Osteopathic Techniques je možné považovat za klasickou učebnici manipulačních technik pro páteř. První institucí, která poskytovala výuku osteopatických technik lékařům vyškoleným v tradiční medicíně, byla Londýnská vysoká škola osteopatické medicíny College of Osteopathic Medicine a její absolventi hráli roli v dalším rozvoji, který probíhal v Evropě. Francouzský lékař Maigne studoval u neurologa a revmatologa de Sèze, který byl dlouho nejvlivnějším zastáncem a učitelem manuální medicíny ve Francii. Maigne psal učebnice a systematicky pořádal kurzy manipulační léčby na lékařské fakultě v Paříži, kde od roku 1970 vyučoval lékaře. Navzdory hlavní roli, kterou Maigne hrál, existuje ve Francii řada dalších proudů. V Británii je organizace jednotná. Působí zde Britský institut muskuloskeletální medicíny (BIMM: British Institute of Musculoskeletal Medicine – a jeho předchůdce BAMM). Jednou z významných osobností této školy je Ellis a zde do roku 2017 vycházel pravděpodobně nejdůležitější lékařský časopis v oboru, International Musculoskeletal Medicine (dříve Journal of Orthopedic Medicine).

Přibližně ve stejnou dobu, tedy po roce 1945, se odehrával velmi zajímavý vývoj také v německy mluvících zemích. Pod vlivem chiropraktiků vy učených v USA (Illi, Peper, Sandberg) se po skončení války řada německých lékařů začala z nutnosti zajímat o manipulace. Vznikala specializovaná vědecká sdružení, která se zabývala kritickým studiem problému a pořádala instruktážní kurzy. V Německu v té době byly dvě skupiny: 1. Výzkumná asociace pro artrologii a chiropraxi (FAC: Forschungsgemeinschaft für Arthrologie und Chirotherapie), zpočátku se sídlem v Hammu, později v Boppardu, jejímiž předními postavami byli Gutmann, Biedermann, Cramer a Wolffaj; 2. Společnost pro manuální kombinovanou terapii páteře a periferních kloubů (MWE: Gesellschaft für manuelle Wirbelsäulen- und Extremitatengelenkstherapie) pod vedením Sella, která sídlí v Neutrauchburgu. Všichni vyučovali výhradně lékaře.

Těchto kurzů se účastnili také lékaři z bývalé Německé demokratické republiky, tedy východního Německa, a to až do začátku 60. let. Avšak po roce 1961 to již nebylo možné. Bývalí studenti FAC

byli proto pověřeni pořádáním kurzů ve východním Německu, které měly být ve stejném duchu jako FAC: Kurzy probíhaly v Charité v Berlíně pod vedením profesora Krause a Lewita, autora této knihy. Úkol byl rozsáhlejší, než aby ho mohl provádět jen jeden člověk, a proto bylo nutné školit instruktory, kteří by později převzali vedení asociace. Nejvýznamnějšími z nich byli Kubis, Sachse, Schildt-Rutlow a Tlustek. Po znovusjednocení Německa se tato skupina etablovala jako Ärzteseminar Berlin (ÄMM – Ärztevereinigung für Manuelle Medizin).

Dnes FAC, MWE a ÄMM společně tvoří Německou společnost pro manuální medicínu (DGMM: Deutsche Gesellschaft für Manuelle Medizin).

Jinými cestami šel vývoj manuální medicíny v dalších socialistických zemích. První zemí, ve které se prováděla a soustavně vyučovala manipulační léčba, bylo Československo. Zde se vytvořil výukový model, který převzali v Německé demokratické republice, Polsku, Bulharsku atd. Je pochopitelné, že ve státem řízeném zdravotnictví nebyl prostor pro oficiální a neoficiální medicínu. Zásluhou akademika Hennera, jenž podporoval zájem některých spolupracovníků na Neurologické klinice v Kateřinské ulici v Praze o široký obor rehabilitace pohybové soustavy včetně nekonvenčních metod (mezi jinými také manipulace a akupunktura), se lékaři začali těmto metodám věnovat. Mezi nimi byli Švehla, Obrda, Starý, Miřatský, Jirout, později Janda, Véle, jakož i Lewit. Byla to ideální chvíle, kdy se zájem zaměřil na problematiku meziobratlové ploténky, na pacienty s bolestmi pohybového systému a také na zkoumání reflexní terapie. Navíc v době profesora Hennera měla neurologie v Československu vedoucí úlohu při rozvoji rehabilitace. Tak se stalo, že rozhodující impulz vyšel z jedné z nejvýznamnějších univerzitních klinik a že se v Československu utvořil jeden z nejvýznačnějších odborných týmů věnujících se pohybové soustavě a manipulační léčbě až do současnosti.

Jakmile se ukázala účinnost a ekonomická efektivnost tohoto směru terapie, zařadilo Ministerstvo zdravotnictví (1960) manipulační léčbu do programu výuky Institutu pro další vzdělávání lékařů a farmaceutů, vedeného v té době prof. Mackem (dnes Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví). Zpočátku kurzy trvaly tři měsíce. V roce 1968 byl zaveden systém tří kurzů po čtrnácti dnech s půlročními přestávkami. Aby

počet kurzů a vyškolených lékařů odpovídal požadavkům terénu, byly kurzy decentralizovány do krajů. Do roku 1984 bylo vyškoleno asi 500 lékařů. V roce 1967 byla založena komise a v roce 1970 sekce pro manipulační a reflexní terapii v rámci rehabilitační společnosti J. E. Purkyně. V roce 1992 byla konečně založena samostatná Společnost myoskeletální medicíny. Chronologicky v socialistických zemích Evropy byla výuka zahájena v Československu v roce 1961, v Německé demokratické republice v roce 1965, v Bulharsku 1971, v Polsku 1974, v Maďarsku 1977 a v Sovětském svazu 1984. Významným rysem vývoje manipulační léčby v Československu a v jiných socialistických zemích je spojení s rehabilitací pohybové soustavy, zejména s léčebnou tělesnou výchovou. Jakmile začaly chiropraktické techniky používající převážně nárazových manipulací ustupovat šetrnějším osteopatickým technikám, které byly koncem 70. let podstatně zlepšeny zavedením metod neuromuskulární facilitace a inhibice, obzvláště vhodných pro autoterapii, ukázala se nezbytnost týmové spolupráce kvalifi kovaných lékařů se zacvičenými fyzioterapeuty. A tak se po zavedení vysokoškolského vzdělání pro fyzioterapeuty staly základy manipulační léčby nedílnou součástí studia. Díky znalosti pohybové soustavy a její funkce i díky kvalitní technické připravenosti stoupá role fyzioterapeutů v manipulační terapii nejen u nás, ale v celém světě.

Je na místě poznamenat, že k dosažení oprávnění používat mobilizační techniky u pacientů potřebují fyzioterapeuti i lékaři samostatný kurz garantovaný odbornou společností.

Ve většině evropských zemí byly založeny profesní organizace pro lékaře pracující v manuální medicíně počínaje Švýcarskem (zde se v roce 1958 konalo první mezinárodní setkání), další organizace vznikaly i v Austrálii, na Novém Zélandu, v USA ve spolupráci s osteopaty. V roce 1965 byla v Londýně založena Mezinárodní federace pro manuální medicínu (FIMM: International Federation for Manual Medicine) a jejím prvním prezidentem byl švýcarský lékař Terrier. Tak se manuální terapie stala lékařskou disciplínou.

Původně byla v názvu této profesní společnosti uvedena pouze manuální medicína, ale pro lékaře nebylo toto pojmenování zcela uspokojivé vzhledem k tomu, že předmětem oboru je celá pohybová soustava a zejména její funkční poruchy. Řada organizací se proto rozhodla zkratku FIMM znovu vyložit tak, aby přesněji specifi kovala

činnost federace, a současný název je Federation Internationale de Médecine Musculosquelettale (Mezinárodní federace pro muskulo-skeletální medicínu). Od roku 1965 se kongresy FIMM pořádají každé tři roky. Navzdory značné aktivitě v oblasti vědecké práce je muskulo-skeletální medicína nadále vnímána mnohými tradičními lékaři jako outsiderská, neortodoxní metoda. Zřejmě i proto, že byla dlouho v rukou nelékařů. Funkční poruchy nejsou dostatečně chápány a v praxi je rozdíl mezi léčebnými postupy lékařů, fyzioterapeutů, osteopatů i chiropraktiků. Doposud se jen částečně podařilo dosáhnout uznání manipulační léčby celou lékařskou veřejností a jejího vyučování na lékařských fakultách. Zpřístupněna široké veřejnosti může být nejsnadněji prostřednictvím oboru rehabilitace a fyzikální medicíny, protože obrovský počet nemocných, který tuto léčbu potřebuje, si vyžaduje týmovou spolupráci lékařů, fyzioterapeutů i dalších odborníků.

1.2 Základní principy reflexní terapie

Bolest jako taková a obzvláště bolest vznikající v pohybové soustavě trápí lidstvo od nepaměti. Neustálé hledání úlevy od bolesti vedlo ke vzniku spousty léčebných metod všeho druhu. Za tradiční přístup byl považován klid na lůžku a v určitém rozsahu a s jistou rezervou farmakoterapie jako spolehlivá léčba. Dále existuje řada metod, které patří především, i když ne výlučně, do oboru fyzikální terapie, a všechny mají své horlivé zastánce. Patří sem masáže, různé druhy elektroterapie, laserové a magnetické terapie, akupunktura, neurální terapie, manipulace, místní aplikace baněk, chladu nebo tepla, protahování, nápravná cvičení a pohybová terapie. Společným rysem všech těchto metod je jejich reflexní účinek, a pokud jsou účinné, působí okamžitě.

Proč se tedy při léčbě v podstatě stejných chorob někdy upřednostňuje jedna terapie a jindy zas jiná? Volba metody může záviset i na tom, jakou léčbu je terapeut nejlépe schopen provádět, a to bez ohledu na skutečnou vhodnost.

Mechanismem, který je základem většiny těchto metod, je reflexní účinek; tyto metody působením na smyslové receptory vyvolávají reflexní odezvy v oblasti, kde je bolest pociťována a odkud vychází.

Proto je možné je označovat termínem metody reflexní terapie. Musíme se dále ptát, které receptory se aktivují a na jaké struktury lze prostřednictvím takto podrážděných receptorů působit.

Protože nervová soustava provádí svou řídící funkci pomocí reflexů, objasnění právě kladené otázky by mohlo být odpovědí na to, kde, jak a proč by se měla aplikovat jedna nebo druhá metoda. Čím lépe pochopíme různé metody, tím účinnější léčbu můžeme poskytnout. Vzhledem k tomu, že se tyto metody nejčastěji aplikují při bolestivých stavech, následuje popis reflexní odpovědi na bolestivý podnět (nociceptivní podráždění).

1.2.1 Nociceptivní stimulace

Každé lokalizované bolestivé podráždění vyprovokuje reflexní reakci v segmentu, do kterého stimulovaná struktura patří. V tomto segmentu obvykle nacházíme hyperalgickou zónu (HAZ) v kůži, svalový spasmus, spoušťové body (trigger-points, TrP), bolestivé periostové body, omezenou pohyblivost pohybového segmentu páteře, případně funkční poruchu vnitřního orgánu (viz obrázek 1.1 graf). To umožňuje klinicky diagnostikovat existující změny a působit vhodně zvolenou metodou např. na kůži a měkké tkáně, svaly, okostici, pohybový segment páteře nebo vnitřní orgány. Pokud pracujeme tímto způsobem, tedy případ od případu, máme možnost se rozhodnout, která struktura je místem nejintenzivnějších změn, která je pravděpodobně zdrojem bolesti atd.

Obrázek 1.1 • Reflexní vztahy v segmentu

Reflexní změny nejsou omezeny na jediný pohybový segment. Například viscerální poruchy jsou doprovázeny visceroviscerálními reflexy: bolest v oblasti žlučníku způsobuje nechutenství,

apendicitis nauzeu, bolest v oblasti srdce vyvolává pocit tísně atd.

Tyto suprasegmentální reflexy mají ještě výraznější projevy v pohybové soustavě: akutní porucha v jednom segmentu páteře je příčinou svalového spazmu podstatné části m. erector spinae; jakákoliv místní blokáda pohybu vyvolává účinky ve vzdálených segmentech páteře, vzniká tzv. řetězová reakce. Každá vážnější porucha na periferii vyvolává centrální odpověď: zjišťujeme změnu pohybového stereotypu, která šetří bolestivou strukturu. Tímto způsobem se mění pohybové programy, změny se centrálně fi xují a někdy mohou přetrvávat i po vymizení původní léze na periferii (viz obrázek 1.2 graf).

Obrázek 1.2 • Schematický přehled aferentních a eferentních spojů mezi periferií a centrální nervovou soustavou

1.2.2 Reflexní vztahy mezi periferií a centrální nervovou soustavou

Bolestivý podnět vytváří jak somatické, tak autonomní (vegetativní) odezvy na všech úrovních. Somatickou odezvou na podnět je zejména zvýšené svalové napětí nebo naopak útlum a exprese bolesti může být ve formě spoušťových bodů jak v hypertonických, tak v hypotonických svalech.

Autonomní odezvou jsou reakce v HAZ a měkkých tkáních a také vazomotorické reakce (hlavně vazokonstrikce) v segmentu. Na úrovni centrální nervové soustavy se tyto reakce mohou projevit jako stres ovlivňující dýchací, kardiovaskulární nebo trávicí systém. Na této úrovni může též docházet ke změnám pohybových stereotypů u běžně prováděných pohybů.

Známe-li původ nociceptivní stimulace, například omezenou pohyblivost v pohybovém segmentu

páteře, a můžeme-li posoudit jeho závažnost, pak může být intenzita reflexní odpovědi cenným měřítkem reakce nemocného na tento typ podráždění, alespoň v odpovídajícím segmentu. Subjektivní hodnocení bolesti můžeme použít pro hodnocení nociceptivního stimulu, reflexní reakce a centrální (psychické) vnímavosti pacienta pro bolest.

Tyto poněkud schematické pokyny naznačují některé možné směry vyšetření, které je možné použít u bolestivých poruch, s využitím v podstatě stejného přístupu, který používá neurolog při hodnocení poruch mobility. Tento přístup je nezbytný, pokud chceme jednat cíleně, to znamená, že musíme vědět, proč, kdy a kde je vhodné použít jednu nebo druhou z metod reflexní terapie. Zaprvé tedy potřebujeme rozlišovat zdroj bolesti a reflexní účinky v segmentu, a to na suprasegmentální úrovni i na úrovni centrální nervové soustavy.

Nociceptivní stimul zpravidla způsobuje somatické a autonomní změny. Aby byl průběh léčby racionální a cílený, je třeba těmto změnám porozumět.

Klíč k tomuto nelehkému úkolu spočívá v pochopení funkcí pohybové soustavy a poruch celého hybného systému – a to je v podstatě hlavním předmětem této knihy. Je na místě zdůraznit, že pohybová soustava je zdaleka nejčastějším zdrojem bolesti v těle. Pohybový systém tvoří asi tři čtvrtiny naší tělesné hmotnosti a je pod kontrolou naší vůle – v důsledku toho je vydán na milost a nemilost našim rozmarům a nemá žádný jiný způsob, jak se chránit proti nesprávnému použití než vyvoláním bolesti. Hlavně a především nás bolest varuje před škodlivou nebo nesprávnou funkcí. Naproti tomu funkční porucha je nejčastější příčinou bolesti vznikající v pohybové soustavě.

Typickým příkladem poruchy je blokáda, tedy omezená pohyblivost v segmentu, a narušené motorické stereotypy na centrální úrovni. Není náhodou, že bolesti jakéhokoli původu (například viscerální) souvisejí se spoušťovými body ve svalech a jsou tak vnímány i v pohybové soustavě (například srdce způsobuje bolest v levé ruce, rameni nebo hrudníku, žlučník v lopatce atd.). Základem úspěšné terapie je proto dokonalá znalost funkčních poruch pohybové soustavy.

Funkční porucha pohybové soustavy je nejčastější příčinou bolesti a bolest je nejčastějším příznakem funkční poruchy pohybové soustavy.

1.3 Reflexní terapie

1.3.1 Indikace a metody

Je zřejmé, že zvolená metoda terapie závisí na struktuře, na kterou chceme působit. Metody účinkující na HAZ jsou nejrozmanitější, protože receptory v kůži jsou snadno dostupné (např. masáží, elektroléčbou nebo jednoduchým protahováním kůže).

Svalové zatuhliny (myogelózy, TrP) je možné léčit masáží a ještě účinněji post-izometrickou relaxací (PIR), reciproční inhibicí (RI), tlakem, teplem nebo infi ltracemi anestetik.

Manipulace a mobilizace se používají hlavně k léčbě funkčních, reverzibilních omezení pohybu v kloubech nebo segmentech páteře.

Bolestivý periostální bod je možné ovlivnit hlubokými periostovými masážemi, specifickými technikami měkkých tkání, jehlou nebo – pokud se jedná o svalové úpony – pomocí PIR a RI příslušných svalů.

Nejvhodnější metodou léčby dysfunkčních pohybových vzorců je léčebná tělesná výchova.

1.3.2 Volba metody

Dalším krokem je rozhodnout, která z postižených struktur je nejdůležitější a která je méně důležitá, jaká změna je pravděpodobně primární a jaká odvozená. Závažnost poruchy je také významná. Dokonce i na úrovni segmentů existuje určitý druh hierarchie: obecně jsou závažnější viscerální poruchy a abnormální motorické stereotypy. O významu poruch ve svalech, kloubech a měkkých tkáních je možné rozhodnout pouze na základě analýzy patogeneze. V této souvislosti je potřeba zdůraznit zvláštní význam fascií a aktivních jizev.

V pohybové soustavě a v páteři jsou oblasti větší a menší důležitosti. Existují některé části, ve

kterých se primární léze vyskytují častěji než v jiných. Je velmi důležité rozpoznat ty chybné pohybové stereotypy, které pravidelně recidivují.

V této souvislosti hrají důležitou roli psychologické faktory, protože pohybové stereotypy jsou částečně projevy stavu mysli: úzkost, deprese a neschopnost relaxovat mají na motorické funkce značný vliv. Neméně důležitý je psychologický postoj k bolesti, protože bolest je u našich pacientů nejčastějším příznakem.

Vedle otázek patogeneze existují určité praktické aspekty technik, o kterých je potřeba uvažovat, protože ne všechny metody jsou stejně účinné nebo ekonomické. Například aplikace jehly, infi ltrace bolestivého bodu na okostici nebo techniky měkkých tkání jsou obvykle efektivnější pro léčbu periostálních bolestivých bodů než periostální masáž, ale pokud je to možné (tj. když je periostální bod v místě svalového úponu), preferujeme použití PIR s RI svalu, protože tyto techniky jsou bezbolestné a obvykle vhodné pro autoterapii. Atraktivita manipulačních technik spočívá především ve skutečnosti, že jsou efektivní a rychlé.

Z toho je patrné, že existuje široká škála možných způsobů léčby, ze kterých můžeme vybrat tu nejvhodnější. K rozhodnutí o tom, co použít, dospějeme co možná nejpřesnější diagnostikou jednotlivých změn. Tento postup je znám jako patogenetische Aktualitätsdiagnose (Gutmann 1975), což lze přeložit také jako průběžná diagnóza. Jejím cílem je identifi kovat změnu, která je v daném okamžiku nejdůležitějším článkem v patogenetickém řetězci.

Příliš často se nevhodně používají metody, jež například stimulují pokožku, když nebyly zjištěny žádné nálezy HAZ, nebo uvolňují svaly v případech, kdy nebyly diagnostikovány žádné změny svalového napětí (nebyly nalezeny žádné TrP), dokonce se provádí manipulace bez zjištění omezení kloubní pohyblivosti. Je také zřejmé, že je ztráta času předepisovat korekční cvičení, pokud není diagnostikována porucha pohybového stereotypu.

Abychom zajistili přesnou průběžnou diagnózu patogeneze, jak je vysvětleno výše, musíme samozřejmě identifi kovat jednotlivé vazby v patologickém řetězci a analyzovat jejich význam. Musíme postupovat systematickým způsobem, podobně jako v klinické neurologii. Začínáme vyšetřením od periferie až po centrální úroveň a provádíme terapii podle zjištěných nálezů.

Průběžná diagnóza podle Gutmanna nám umožňuje identifikovat nejvýznamnější článek v patogenním řetězci.

Někdy však výsledky léčby nesplňují očekávání. Jedním z důvodů je přítomnost léze, která způsobuje intenzivní nociceptivní dráždění a dominuje v klinickém obrazu, aniž by o ní pacient věděl. Jde o ložisko, které je možné nazývat rušivým polem nebo sabotérem. V německé literatuře se používá termín Störfeld. Nejčastěji se jedná o aktivní jizvu (např. po protrahovaném hojení při zhnisání, po zraněních, ale i po tonzilektomii) nebo rezistence v okolí jizvy v břišní dutině, které mohou být při vyšetření citlivé. Pokud jsou obvyklé metody léčby neúspěšné, je nutné vždy léčit jizvu. Další příčinou opakovaného selhání může být larvovaná (maskovaná) deprese. O tom je potřeba vždy uvažovat u pacientů, kteří si stěžují na chronickou, stěhovavou bolest.

Popsané funkční poruchy pohybové soustavy spolu s reflexními změnami, které vytvářejí, nazýváme funkční patologie pohybové soustavy.

1.3.3 Strukturální a funkční změny

V praxi se bohužel často používá termín funkční jako eufemismus pro psychologické nebo imaginární, což znamená vážné podhodnocení významu funkce a funkčních poruch v patogenezi. Při rehabilitaci se primárně zabýváme funkcí a snažíme se ji zlepšit i v případech, kdy dochází k patologickým morfologickým změnám na strukturách. To je snadno pochopitelné proto, že funkční porucha je forma klinického vyjádření jakékoli relevantní strukturální léze, a proto pro pacienty bývá terapeuticky významné funkci kompenzovat. Je zásadně důležité rozlišovat strukturální poruchy od funkčních.

Pokud je porucha funkční, byla by chyba se domnívat, že dysfunkce je pouhým reflexním dějem. To, co v souvislosti s funkční poruchou řešíme, je více než pouhý reflex. Je to program, který má paměť a dá se znovu a znovu opakovat. Nikoliv

reflexní změny, ale spíše pohybové programy, které je možné opakovaně vyvolat, ovlivňují celou pohybovou soustavu a její poruchy.

Rozlišovat mezi změnami strukturálními a změnami funkce je tak zásadní a základní, že rozdíl lze vhodně porovnat s rozdílem mezi (počítačovým) hardwarem a soft warem. V tomto přirovnání je i skryté varování: je-li hardware už dostatečně složitý, platí to ještě více o soft waru. Nevystačíme už s pojmem reflexní změny nebo reflexní řízení. Jde o naučené a v paměti uložené programy! Lze je kdykoli vyvolat a obměňovat, zahrnují zpravidla celou pohybovou soustavu, což platí v plné míře i o jejich poruchách.

Nejčastější poruchy, které řeší manipulační terapie, se týkají páteře. Často se používá termín vertebrogenní, ačkoli to není úplně přesné, protože vertebrogenní poruchy zahrnují nemoci s patomorfologickou defi nicí, jako je ankylozující spondylitida, osteoporóza, novotvary atd. Nás ale zajímají hlavně funkční poruchy. Ty nejsou omezeny jen na páteř, ale ovlivňují i končetiny, měkké tkáně a především svalstvo, které ovládá nervová soustava. Kvůli tomu je vhodnější mluvit o funkčních poruchách pohybové soustavy spíše než o vertebrogenních poruchách. Největší překážkou praktické realizace uvedených, zdánlivě jednoduchých zásad je nedostatečná výuka a neznalost funkčních poruch hybnosti a jejich reflexních projevů, i když jsou nejtypičtějšími klinickými projevy bolestí vůbec.

1.3.4 Pozice reflexní terapie v medicíně

Odpověď na otázku místa reflexní terapie v medicíně je stejně obtížná jako odpověď na otázku významu farmakoterapie. Zatímco farmakoterapie se vyvinula ve významnou vědu, metody reflexní terapie byly dlouho pouze empirické a indikace pro jejich použití jsou stále špatně defi novány.

Indikace pro cílenou reflexní terapii není určena konkrétní chorobou (diagnózou), ale spíše vychází z klinických nálezů, které jsou významné z hlediska patogeneze. Pokud je například bolest hlavy způsobena svalovým napětím, je nejdůležitější relaxace

svalů. Jestli je však toto svalové napětí následkem blokády v pohybovém segmentu krční páteře, je indikována manipulace (mobilizace); jestliže je příčinou chybné držení těla, bude na místě léčebný tělocvik.

Výhodou těchto typů terapií oproti farmakoterapii je, že jsou zcela fyziologické a obvykle nemají žádné vedlejší účinky a vzhledem k jejich reflexní povaze je obecně možné jejich účinnost zkontrolovat.

Je také vhodné říci několik slov o úloze farmakoterapie u funkčních poruch pohybové soustavy. Bylo by obtížné představit si lék, který by mohl obnovit konkrétní specifickou funkci. Farmakologicky však můžeme zmírnit spazmus, ovlivnit bolest, utlumit některé z přítomných reflexních reakcí a tak napomoci obnově funkce. Vhodné léky jsou potřebné i pro léčbu depresí a úzkostí.

Souhrnně řečeno ani klinická diagnóza, ani samotné individuální nálezy nestačí k přesnému stanovení terapie. Pouze pečlivou analýzou patogeneze jsme schopni identifi kovat poruchu, která je v daných souvislostech nejdůležitější.

Po terapii musíme pacienta znovu vyšetřit, abychom vyhodnotili účinek. Ověřujeme si, zda byla naše patogenetická úvaha správná, a podle toho eventuálně korigujeme terapeutické počínání. Byla-li léčba účinná, následné vyšetření při kontrole ukáže změnu klinického stavu pacienta. Pokud se obtíže pacienta nezměnily, musíme z hlediska patogeneze stanovit novou, v tuto chvíli nejvýznamnější příčinu.

Terapie proto nikdy není pouhou monotónní rutinou a úspěšnost léčby je kontrolovatelná a ověřitelná. Terapeut uplatňuje odůvodněný, vědecký přístup, který je maximálně účinný a ekonomický.

Manipulační léčba je velmi účinnou metodou reflexní terapie, která se specializuje na poruchy kloubní funkce a blokády. Reflexní terapie je tím účinnější, čím přesněji se nám daří vymezit typ poruchy, na kterou metoda specificky účinkuje, a čím lépe porozumíme změnám pohybového programu. Je proto nevhodné používat určitou metodu, když nemáme jasno v jejím specifickém působení. Toto hledisko je zásadní a podle něj je správné postupovat důsledně u všech metod reflexní terapie. ■

Kapitola druhá 2

Etiologie a patogeneze

OBSAH KAPITOLY

2.1 Význam morfologických změn . . .

2.2 Teoretické aspekty použití manipulační léčby

2.3 Funkční hledisko .

2.4 Specifické funkční poruchy páteře a kloubů. .

2.4.1 Bariéra .

2.4.2 Vůle v kloubu a blokády

21

22

24

25

25

26

2.4.3 Reflexní změny u blokád v kloubu . . . 27

2.4.4 Blokáda jako kloubní fenomén

2.4.5 Možný mechanismus blokády a účinku manipulace

2.4.6 Účinky manipulace

28

28

29

2.4.7 Vznik funkčních poruch – blokád. . . . 29

2.5 Páteř jako funkční jednotka

2.5.1 Páteř a rovnováha. . .

2.5.2 Klíčové oblasti páteře při funkčních poruchách. .

2.5.3 Význam nervových regulací

2.6 Funkční poruchy páteře v dětském věku

2.7 Následky blokád .

2.8 Význam poruch pohybových stereotypů

2.9 Patomechanismus chybných motorických stereotypů

2.9.1 Chůze a stoj.

2.9.2 Vzpřimování z předklonu (zvedání břemene)

2.9.3 Zvedání paží . .

2.9.4 Nošení břemen

31

32

32

33

36

38

. 39

2.9.5 Vliv dýchání na pohybovou soustavu.

Význam konstituční hypermobility

Reflexní faktor v patogenezi funkčních vertebrogenních poruch.

Kořenová bolest

Pojem vertebrogenní

Závěry

2.1 Význam morfologických změn

V kapitole 1. je uvedena celá řada metod jak manipulační léčby, tak i reflexních terapií, které je možné použít pro léčbu bolestivých stavů pohybového systému. Potíže pohybového aparátu se často vyznačují bolestí, jejíž příčina, a tudíž i léčba zůstávají kontroverzní. Po dlouhou dobu se za nejčastější důvod bolestí pokládal zánětlivý proces. Ve skutečnosti o zánětech mluvíme stále a mnoho termínů končících na -itis/-ida o tom svědčí (například spondylitida, artritida, radikulitida, neuritida, fibrozitida, myozitida a panikulitida). Často ale zmiňujeme i revmatická zánětlivá onemocnění, například revmatismus měkkých tkání. Vzhledem k tomu, že zánět je dobře defi novaný patologický stav, který je možné prokázat nebo vyvrátit, teorie zánětu se postupně stala neudržitelnou a bylo potřeba ji opustit kvůli nedostatku důkazů. Významnou roli později sehrála patologická anatomie, protože prostřednictvím rentgenologie

byly prokázány degenerativní změny u žijících pacientů a namísto termínů končících na -itis/-ida teď mluvíme o spondylóze, artróze a diskopatii. Rentgenologie skýtá možnost vysvětlit změny ve tkáních, které jsou někdy bradytrofické. Například vaskularizace meziobratlové ploténky se v docela mladém věku redukuje a nucleus pulposus vysychá: obsah vody klesá z 90 % v první dekádě života na 70 % ve třetí dekádě. Podle Schmorla 60 % žen a 80 % mužů ve věku 50 let vykazuje známky degenerativních změn páteře, zatímco ve věku 70 let jsou už změny u 95 % obou pohlaví. Velmi početné degenerativní změny ztěžují určení jejich patogenetického významu. Zatímco počet degenerativních změn se s věkem zvyšuje, bolesti zad se vyskytují nejčastěji mezi čtvrtou až šestou dekádou života a ve stáří jsou méně časté. Lidé se značnými degenerativními změnami mohou být zcela bez klinických příznaků, případně mohou mít akutní bolesti, které po určité době ustoupí a nastane období zcela bez příznaků, přičemž degenerativní změny jsou stále stejné. Naproti tomu mladí lidé mohou dokonce mít silné bolesti bez degenerativních změn.

Hlavní obtíž je, že to, co označujeme jako degenerativní, není přesně defi nováno. Na jedné straně se označení degenerativní používá pro destruktivní léze, které se typicky vyskytují pouze v oblasti kyčle a kolena, a na druhé straně se tímto výrazem označují i změny s malým klinickým významem, které by bylo lepší popsat jako normální opotřebení. Často je degenerační změna vlastně kompenzační proces nebo adaptace tkání na přetěžování. To je možné vidět u skolióz, hypermobility nebo nestability, jako například u spondylolistézy, kde mohou změny nestabilní úsek stabilizovat. Je obtížné rozlišit degenerativní změny od změn způsobených traumatem. Při nálezu degenerativních změn bychom se měli pokaždé ptát, jaký je jejich klinický význam. Je chyba dělat klinické závěry z pouhé existence nedestruktivních degenerativních změn na rentgenovém snímku bez dalšího rozumného zdůvodnění. Změny samy o sobě nestačí ke stanovení diagnózy degenerativní onemocnění. Existuje samozřejmě určitá korelace mezi degenerativními změnami a vyhřezlou ploténkou. Až na výjimky dochází k výhřezu především u plotének, které již vykazují degenerativní změny. Objev, že výhřez ploténky může být příčinou bolesti, byl historicky důležitým krokem a očividné úspěchy chirurgické léčby měly za následek, že výhřez ploténky byl pokládán za příčinu většiny poruch

a bolestí souvisejících s páteří. Principy platné pro kořenové syndromy, zejména v bederní oblasti, byly nekriticky aplikovány na celou řadu obtíží ve všech částech páteře. Diskopatie se stala módním slovem pro to, co nyní označujeme za vertebrogenní (nebo spondylogenní) onemocnění.

Každodenní praxe se s takovými názory záhy dostala do rozporu a my se snažíme o nápravu.

Ačkoli je operace ploténky běžným postupem při kořenovém syndromu s projekcí bolesti do dolních končetin, provádí se jen zřídka u bolestí bederní páteře nebo u kořenových syndromů horních končetin, a vůbec už ne u jednoduché bolesti krku nebo vertebrogenní bolesti hlavy. Podle velkých operačních statistik se během operace nenajde výhřez přibližně v 10 % operovaných případů. Řada kořenových syndromů se sama upraví bez operace, což platí i v případech, kdy zobrazovací metody vyhřezlou ploténku najdou. Výhřez ploténky může přetrvávat i po vymizení příznaků, ačkoli i resorpce výhřezu je možná. Navíc počítačová tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MR) často odhalí vyhřezlou ploténku u zdravých jedinců, u kterých je tento nález málo relevantní. Nález je podstatný jen tehdy, když koreluje s klinickými příznaky.

Závěrem lze shrnout, že výše popsané morfologické změny neposkytují vysvětlení pro většinu případů bolesti zad a souvisejících klinických příznaků, a proto je tento typ bolesti označován jako nespecifický (Jayson 1970) nebo idiopatický (bez jakékoliv morfologické diagnózy).

Velká většina bolestivých stavů v pohybové soustavě není spojená s prokazatelnými morfologickými změnami, takže pacienti jsou ve skutečnosti bez diagnózy.

2.2 Teoretické aspekty použití manipulační léčby

Úspěšná manipulační léčba obvykle vede k úlevě od bolesti. Z toho poznatku lze usuzovat, že kdybychom pochopili, jak manipulační léčba působí, tak získáme lepší přehled o tom, co způsobuje bolesti v pohybové soustavě, zejména v případech, kdy nejsou přítomny žádné patologické změny.

Historické vysvětlení popisovalo účinek manipulační léčby jako napravení, tedy repozici kloubu a mělo se za to, že léčeným problémem bylo neúplné vykloubení (dislokace) kloubu, pro které se vžil termín subluxace. Tomu věřil Hippokrates a pravděpodobně i Still a většina terapeutů, kteří prováděli manipulační léčbu od pradávna. Při pohledu na nemocného s akutním houserem nebo krčním ústřelem, který se nemůže narovnat a po úspěšné manipulační léčbě opět stojí vzpřímeně, se nelze divit, že se repozice jako vysvětlení přímo nabízí. Důvodem, proč teorii subluxace lékaři opustili, byla rentgenová vyšetření. RTG zobrazení totiž neprokázala žádné změny v postavení jednotlivých segmentů před ani po manipulaci. Jedinou viditelnou změnou u akutního pacienta je abnormální držení těla, jehož příčina je ve svalech.

Berger (osobní sdělení) prokázal cineradiografi í, že při pohybu hlavy do krajní polohy a zpět dochází k hysterezi, což znamená, že se hlava nevrátí do stejné neutrální polohy jako před testem. Tuto skutečnost jsme úspěšně potvrdili transorálním rentgenovým snímkem (viz obrázek 2.1).

Analogický výsledek prokázal Jirout (1979) pro synkinézu krční páteře v sagitální rovině při úklonu. Při porovnání snímků v neutrální poloze před a po maximálním úklonu byla zjištěna změna polohy trnových výběžků.

Z těchto pozorování lze vyvodit závěr, že ve struktuře sestávající z takového počtu mobilních

prvků, jako je páteř, nemůže existovat absolutní, neměnná neutrální poloha. To platí i pro jakékoliv změny, které mohou nastat po manipulaci. Jak bude ještě blíže vysvětleno, manipulace obnovuje pouze narušenou funkci, to znamená pohyblivost postiženého pohybového segmentu. Pokud neexistuje absolutní neutrální poloha, znamená to, že manipulace umožňuje pohybovým segmentům páteře zaujmout za daných okolností nejvýhodnější polohu.

Když je pohyblivost pohybových segmentů páteře normální, samotná páteř ví mnohem lépe než osoba poskytující léčbu, kterou polohu zaujmout pro každou jednotlivou pozici nebo zátěž.

Někteří autoři (například Cyriax, Maigne a Stoddard) se domnívají, že manipulace má nějaký vliv na ploténky. Je však obtížné zjistit, jak by manipulace mohla dosáhnout repozici vyhřezlé ploténky, když neznáme přesnou polohu výhřezu. Dalším faktem k úvaze je, že manipulace je účinná i při léčbě kloubů, kde nejsou žádné ploténky, jako jsou klouby končetin, atlantookcipitální klouby, přechod C1/C2 a pánev. Klinické zkušenosti navíc ukazují, že manipulace je nejúčinnější tam, kde nejde o výhřez ploténky, a často právě u výhřezu selhává.

Velmi přesné vyšetřovací techniky používané osteopaty poskytly jasnější představu o působení manipulace. Manipulační techniky jsou indikovány při omezení pohyblivosti kloubu nebo pohybového segmentu páteře, a pokud je manipulace úspěšná, obnoví se normální pohyblivost. Jinými slovy, manipulace nezpůsobuje změnu strukturální (postavení), jak se domníval Still, ale normalizuje pohyblivost, tedy funkci.

To platí také v případě akutního lumbaga nebo akutního krčního ústřelu, kdy bývá křivka bederní nebo krční páteře normální a jedná se pouze o to, že pacient není schopen se narovnat z polohy, jako je flexe nebo úklon a rotace, což je patologické. Manipulace (mobilizace) jen obnovuje pohyblivost a umožňuje nemocnému se vrátit do neutrální polohy. Z tohoto pohledu jsou však akutní lumbago a krční ústřel výjimkou. U převážné většiny případů s omezenou pohyblivostí bývají klouby v neut rálním postavení a nález spočívá pouze v omezení rozsahu pohybu kloubu nebo pohybového segmentu páteře.

Manipulační techniky se používají k diagnostice a léčbě omezeného funkčního pohybu kloubu nebo pohybového segmentu páteře. Cílem manipulačních technik je obnovit narušenou funkci.

2.3 Funkční hledisko

Jak jsme objasnili výše, především klinická zkušenost s použitím diagnostické a léčebné manipulace u bezpočtu pacientů neustále potvrzuje princip, že léčba, pokud je technicky úspěšná, přináší obnovení omezené pohyblivosti kloubu nebo pohybového segmentu a tím jeho funkce. Obnovení funkce vede rovněž k úlevě od bolesti.

Podobný princip platí nejen pro pasivní pohyb kloubů, ale také pro aktivní svalovou funkci. Zejména Janda prokázal význam funkčních svalových poruch a popsal, že chybné pohybové stereotypy způsobují abnormální zatížení pasivních struktur těla, zejména kloubů.

S pohybovými stereotypy velmi úzce souvisejí poruchy statiky těla. Statické přetížení a jeho důsledky se staly nesmírně důležité v naší moderní

technologicky rozvinuté společnosti, kde je celkový nedostatek pohybu. I zde zjišťujeme, že korekce vadného držení těla často odstraňuje bolest. V této souvislosti je zvláště užitečný příspěvek Brüggera, který se věnoval problematice správného držení těla v sedu.

Manuální diagnostika a léčba kloubů může sloužit jako model pro vysvětlení řady dalších funkčních poruch pohybové soustavy. Úzkou souvislost s bolestí nejlépe demonstruje svalový spoušťový bod (TrP).

Dále bychom chtěli zdůraznit, že s poruchami funkce jsou také spojené morfologické léze. Zotavení spontánní a po konzervativní léčbě (včetně manipulace) je nejlépe vidět a lze dobře vysvětlit na výhřezu ploténky. Podobná situace nastává při rehabilitaci v traumatologii, kde je naším primárním cílem zlepšit funkci navzdory přítomnosti nevratných strukturálních změn a dosáhnout funkční kompenzace.

Jak ještě podrobněji rozvedeme, funkce a její poruchy se zřídka omezují na určité místo nebo na jedinou strukturu. Při stanovení diagnózy se musíme věnovat pohybové soustavě jako celku, a proto termíny vertebrogenní nebo spondylogenní nejsou zcela vyhovující. Dokonce i při bolestech zad hraje důležitou roli svalová funkce a její nervové řízení, jakož i pohyblivost pánve a dolních končetin. Vzhledem k tomu, že vertebrogenní onemocnění nebo poruchy zahrnují také dobře defi nované patologické stavy, jako je ankylozující spondylitida a osteoporóza, je patrné, že rozhodujícím kritériem pro použití manipulačních nebo jiných metod pro obnovení funkce je, zda jsou obtíže pacienta způsobeny (převážně nebo výlučně) poruchou funkce, nebo změnami strukturálními (patomorfologickými).

Problém spočívá v tom, že dosud nebyla přesně defi nována metoda vyšetřování. Velkou slabinou používaných léčebných metod cílených na zlepšení funkce pohybového systému (jako například manipulační terapie a léčebná tělesná výchova) je, že se téměř výlučně zabývají terapií a velmi nedostatečně diagnostikou toho, co mají léčit.

V mnohých oborech medicíny je význam nálezů týkajících se primárně funkce dobře znám a plně uznáván. Avšak u pohybové soustavy, kde je funkce nejdůležitější, se funkční hledisko uplatňuje nejméně. Funkce pohybové soustavy je však mimořádně složitá a diagnostika narušené funkce je odpovídajícím způsobem obtížná. Navíc tato