9788024292915

STAROVĚKÉ A STŘEDOVĚKÉ LÉKAŘSTVÍ 29

28

PŘEDEVŠÍM NEŠKODIT

Viz také: Starověké egyptské lékařství 20–21 ■ Bylinná medicína 36–37 ■ Římské lékařství 38–43 ■ Farmacie 54–59 ■ Anatomie 60–63 Na tomto portrétu ze 14. století je ­zobrazený Hippokrates, zakladatel západní medicíny, s kopií svých děl. Jeho díla, která byla hojně překládána, významně ovlivnila středověkou vzdě­ lanost.

ŘECKÁ MEDICÍNA

V KONTEXTU PŘEDTÍM asi 1750 př. n. l. Chammurapiho zákoník stanovuje platby pro lékaře a tresty za jejich chyby. asi 500 př. n. l. Alkmaeon z Krotonu označuje mozek za sídlo inteligence. POTOM 4. století př. n. l. Velký filozof Aristoteles rozvíjí teorii o hu­ morech, ale za sídlo vitality, intelektu a citu považuje srdce. asi 260 př. n. l. Hérofilus Alexandrijský zakládá vědu o anatomii a popisuje nervy, tepny a žíly. asi 70 př. n. l. Asklépiadés z Bithýnie tvrdí, že se tělo skládá z molekul a k nemoci dochází, pokud je narušena jejich struktura. asi 70 př. n. l. píše Dioskoridés spis De Materia Medica, který zůstává základním textem rostlinné medicíny po celých 16 století.

S

tarověká lékařská praxe byla do značné míry založena na víře, že nemoci jsou způso­ beny zlými duchy nebo že je sesílají bohové jako trest. Většina snah o vyléčení nemoci obvykle zahrno­ vala spíše rituály a modlitby než skutečný pokus o léčebnou kúru. Egyptští a sumerští léčitelé sice vymýšleli recepty na léky z různých rostlin, ale jejich účinnost byla sporná.

První pokus o regulaci lékařské praxe učinil babylonský král Cham­ murapi kolem roku 1750 př. n. l. Jeho rozsáhlý zákoník obsahoval sazebník poplatků, které si mohli lékaři účtovat, například deset šekelů za vyříznutí nádoru u šlech­ tice. Stanovil také přísné tresty za nepovedené operace – chirurg mohl přijít o ruce, pokud svým zásahem způsobil smrt pacienta. Babylon­ ská medicína však stále využívala

Ve starověkém Řecku se domnívali, že nemoci mají nadpřirozený základ, a byly považovány za trest ze strany bohů.

Hippokrates odmítá pověry, zdůrazňuje, že nemoc je přirozený jev, a snaží se hledat její příčiny.

Tím položil základ pro nový, holistický přístup v medicíně, s důrazem na prognózu a léčbu.

Hippokrates uplatňuje racionální přístup k medicíně a využívá síly logiky a pozorování k posouzení nemoci.

exorcisty, kteří odháněli duchy způsobující nemoci, a ke změně lékařské praxe docházelo až tehdy, když se staří Řekové rozhodli začít vysvětlovat podstatu vesmíru spíše na základě filozofie než pomocí božstev.

Filozofie a lékařství

Mezi prvními, kteří si osvojili racio­ nálnější přístup k medicíně, byl filozof a vědec Alkmaeon z Krotonu. V 5. století př. n. l. označil mozek za sídlo inteligence a také prováděl vě­ decké experimenty, například pitval oko, aby zjistil strukturu zrakového nervu. Věřil, že lidské tělo řídí pro­ tichůdné vlivy (suché/horké nebo sladké/hořké), které musejí být ve vzájemné rovnováze. Empedokles, další z řeckých filozofů z 5. století, věřil, že lidské tělo ovládají čtyři živly: země, vzduch, oheň a voda. Tyto dvě teorie později sloučil Hi­ ppokrates (asi 460–375 př. n. l.), největší lékař starověkého řeckého světa, a vytvořil tak komplexní teorii lidské fyziologie. Na svém rodném ostrově Kos založil lékař­ skou školu, kde vypracoval a později také vyučoval teorii čtyř humorů

(krev, hlen, žlutá žluč a černá žluč), jejichž rovnováha v těle je podle něj nezbytná pro dobré zdraví. Na roz­ díl od konkurenčních lékařských škol, jakou byla například knidská škola, nahlížel Hippokrates na tělo jako na jednotný systém, nikoli jako na soubor izolovaných částí, a trval na nutnosti pozorování pří­ znaků nemoci, které poté sloužily jako podklad pro diagnózu a léčbu.

Racionální přístup

Hippokratovo dílo Corpus Hippocraticum je soubor více než 60 děl (včetně spisů Epidemie a O zlomeninách a kloubech), jejichž autorství je připisováno Hippokratovi a jeho následovníkům. Vedle podrobných kazuistik obsahuje přehledně de­ finované kategorie nemocí, které se používají dodnes, jako jsou epidemie, chronické a akutní nemoci. ­Hippokrates prosazoval celostní léčbu svých pacientů, přičemž stejný důraz jako na léky kladl i na stravu, cvičení, masáže a hy­ gienu. Tento profesionální přístup se projevil i v pozdějším požadavku jeho školy, aby studenti skládali přísahu, v níž slibovali, že nebudou pacien­tům škodit a budou respek­ tovat důvěrnost informací. Hippokratův racionalismus byl základem pro pozdější lékaře, jako byli Galén a Dioskoridés, díky nimž se medicína stala respektovanou a nesmírně důležitou profesí. Její klí­ čové pokroky vycházejí z vědy, nikoli z pochybných praktik a starých po­ věr potulných léčitelů a exorcistů. ■

Hippokratova přísaha Tato přísaha, která se tra­ dičně připisuje Hippokratovi a je po něm pojmenovaná, vyžadovala, aby noví lékaři přísahali, že budou dodržovat etický kodex. Hippokrates měl coby uznávaný učitel a lékař, který hodně cestoval, velký vliv. Přísaha stanovila vysoký standard odbornosti a etikety a uvedla medicínu jako pro­ fesi, které mohou obyčejní lidé důvěřovat. Odlišovala lékaře od ostatních „léčitelů“ a zahr­ novala slib, že lékaři pacienty neotráví a budou zachovávat důvěrnost informací. Sám Hip­ pokrates trval na tom, aby lékaři dobře vypadali, protože pacienti nemohou důvěřovat lékaři, který nevypadá, že je schopen se sám o sebe posta­ rat. Podle přísahy musí být lé­ kař klidný, čestný a chápavý. Tato přísaha se stala zá­ kladem lékařské etiky v zá­ padním světě a mnoho jejích ustanovení je stále aktuálních, například důvěrnost informací o pacientovi a úcta k němu.

Středověká řecká kopie Hippo­ kratovy přísahy. Originál pravděpo­ dobně sepsal Hippokratův následov­ ník asi 400 př. n. l. nebo později.

60

NEUČTE SE Z KNIH, ALE Z PITEV ANATOMIE

STAROVĚKÉ A STŘEDOVĚKÉ LÉKAŘSTVÍ 61 V KONTEXTU PŘEDTÍM asi 1600 př. n. l. Ve starověkém Egyptě popisuje papyrus Edwina Smithe, nejstarší známé lékařské pojednání, seznam úrazů orgánů. 2. století n. l. Galén vydává díla o anatomii, která jsou z velké části založena na jeho pitvách zvířat. asi 1012 Perský lékař Ibn Síná dokončuje Kánon medicíny, který obsahuje klasifikaci ­orgánů. 90. léta 15. století Leonardo da Vinci zahajuje své anatomické studie založené na přímém pozorování lidské postavy. POTOM 1832 V Británii je přijat zákon o anatomii, který umožňuje lékařům a studentům pitvat darovaná těla. 1858 Henry Gray vydává své vlivné dílo Anatomie popisná a chirurgická.

A

ž do objevu rentgenových paprsků v roce 1895, který umožnil lékařské zobrazování, bylo jediným způsobem, jak nahlédnout do celého lidského těla, pitvání mrtvých. Protože tomu bránila kulturní tabu, lékaři své znalosti zakládali na poznatcích o kostech a orgánech získaných při pitvách zvířat. Vlámský anatom Andreas Vesalius způsobil v 16. století převrat v anatomii, když na základě vlastních pitev lidského těla dokázal, že mnohé dřívější teorie byly chybné. Při využívání mrtvol

Viz také: Starověké egyptské lékařství 20–21 ■ Řecké lékařství 28–29 ■ Římské lékařství 38–43 ■ Krevní oběh 68–73 ■ Vědecká chirurgie 88–89 ■ Grayova anatomie 136 ■ Nervový systém 190–195

Pitva lidských bytostí se provádí jen velmi zřídka. Představy o lidské anatomii jsou proto založené na anatomii zvířat.

Tento nepřesný pohled na lidskou anatomii se stává všeobecně přijímaným přesvědčením.

Osobní pozorování vede k přesným znalostem těla.

Když Andreas Vesalius prováděl pitvy lidí, zjistil, že většina z obecného přesvědčení je mylná.

z veřejných popravišť prokázal důležitost přesných anatomických znalostí získaných přímým pozorováním. Lékaři již dlouho věděli, že k tomu, aby mohli léčit nemoci, musejí znát strukturu a umístění orgánů. Staroegyptské texty ukazují znalosti o lidských orgánech, které byly pravděpodobně získány při mumifikaci. Slovo anatomie (z řeckého ana-tome, což znamená „rozřezání“) poprvé použil ve 4. století př. n. l. Aristoteles, který pitval zvířata a své poznatky následně generalizoval. Řecký fyzik Hérofilus posunul anatomii o stupeň výše kolem roku 275 př. n. l., když pitval stovky lidských těl. Obvinění, že pitval živá těla, vyvolala odpor veřejnosti k anatomii a tato praxe byla z velké části zastavena.

Galén ve 2. století n. l. Galén získával své znalosti z pitev psů, opic a dalších zvířat a z vyšetřování zraněných gladiátorů v době, kdy byl hlavním lékařem gladiátorské školy v Pergamu. Galénovy texty se na více než 1300 let staly uznávanou ortodoxní teorií. Dílo islámského lékaře Ibn al-Nafise, který v 13. století prováděl pitvy v Egyptě a svým správným popisem plicního oběhu Galéna popřel, bylo přeloženo do latiny až v roce 1547.

Galénův odkaz

Až do dob Vesalia byl nejvlivnějším raným anatomem římský lékař

všichni chirurgové alespoň rok studovali anatomii. Pitva se stala pravidelnou součástí univerzitních vzdělávacích programů. Obecně platí, že pitvy lidí prováděli spíše pomocní holiči-chirurgové než profesoři, zatímco mladší akademičtí pracovníci předčítali příslušné pasáže z Galéna. V roce 1315 řídil Mondino de Luzzi, profesor anatomie na univerzitě v Bologni, první veřejnou pitvu lidského těla. V roce 1316 vydal knihu Anathomia, která však stejně jako ostatní anatomické texty té doby vyznávala myšlenky „posvátných“ Galénových anatomických textů. Studium anatomie se začalo měnit koncem 15. století poté, co renesanční umělci představili realističtější styl portrétování, který zahrnoval bližší studium lidské postavy. Přibližně od roku 1490 prováděl slavný italský umělec, vědec a inženýr Leonardo da Vinci pitvy ve Florencii, Miláně, Římě a Pavii a pořizoval podrobné anatomické náčrty lidské kostry, svalů a orgánů. Byl to právě Leonardo, kdo poprvé klinicky popsal cirhózu jater. Giacomo Berengario da Carpi vydal v roce 1521 v Bologni ❯❯

Nové zájmy

Se vznikem nových univerzit v Evropě došlo k oživení zájmu o anatomii počínaje lékařskou školou v italském Salernu, založenou v 9. století. Církevní zákon, který duchovním zakazoval provádět chirurgické zákroky, se nevztahoval na pitvu člověka a v roce 1231 císař Svaté říše římské Fridrich II. rozhodl, že pitva člověka se bude konat každých pět let. V roce 1240 také nařídil, aby

Přesné poznatky získáváme díky pitvám mrtvých. Andreas Vesalius

De Humani Corporis Fabrica

62 ANATOMIE

STAROVĚKÉ A STŘEDOVĚKÉ LÉKAŘSTVÍ 63

Sám nepřestávám žasnout nad svou vlastní hloupostí a přílišnou důvěrou v Galénovy spisy. Andreas Vesalius

De Humani Corporis Fabrica

že Galénovy teorie o lidské anatomii se v několika důležitých bodech mýlí. Vesalius například stanovil, že se lidská hrudní kost skládá ze tří segmentů, a ne ze sedmi, jak tvrdil Galén. Lidská játra mají čtyři laloky, nikoli pět, a mandibula (dolní čelist) se skládá z jedné kosti, ne ze dvou. Vesalius také zjistil, že humerus (kost pažní) není druhou nejdelší kostí v těle, jak tvrdil Galén. Holenní a lýtková kost jsou delší.

Průlomové mistrovské dílo

knihu, která Mondinovo dílo pozměnila. Benátský anatom Niccolò Massa zahrnul svá vlastní pozorování do knihy Liber Intro­ ductorius Anatomiae (Úvodní kniha anatomie), vydané v roce 1536. Obecně však závěry vyvozené z pitev stále odpovídaly ­Galénovým teoriím.

Revoluce v anatomii

Andreas Vesalius stanovil zásadu, že správné poznání lidského těla

Pitvy byly zčásti výukou a zčásti veřejnou podívanou, jak ukazuje titulní strana knihy De Humani Corporis Fabrica Libri Septem. Mezi diváky byli církevní hodnostáři, veřejnost i studenti.

může vycházet pouze z přímého pozorování. Vesalius působil v Itálii na univerzitě v Padově, která měla dlouholetou tradici praktické anatomie, a sám prováděl pitvy a vytvářel grafy, jimiž ilustroval své lekce pro studenty. Zjistil,

V roce 1543 vydal Vesalius knihu De Humani Corporis Fabrica Libri Septem (Sedm knih o stavbě lidského těla), první ucelené ilustrované dílo o anatomii. Bylo vytištěno podle přísných norem v Basileji ve Švýcarsku. Součástí sedmi kapitol o kostře, svalstvu, cévním systému, nervech, trávicím systému, srdci, plicích a mozku byly ilustrace v podobě 82 desek a přibližně 400 samostatných kreseb. Jména autorů těchto kreseb nebyla uvedena, ale mohou pocházet z ateliéru velkého benátského malíře Tiziana. Vesaliova kniha vyvolala bouři kritiky za to, že je v rozporu

s Galénem, a to i ze strany profesora Jacoba Sylvia, který Vesalia učil v Paříži. Někteří kritici knihu napadali pro její skandální nahotu, ale většina Vesaliových kolegů jeho myšlenky brzy přijala. V roce 1561 však Gabriele Fallopio, profesor anatomie v Padově, kterého možná učil Vesalius, vydal vlastní knihu Observa­ tiones Anatomicae (Anatomická pozorování), v níž opravil některé Vesaliovy omyly. Vesalius odpověděl kritikou Fallopia, který je dnes již z velké části zapomenut, s výjimkou trubic spojujících každý vaječník s dělohou, které v knize identifikoval a jež dodnes nesou jeho jméno. V 50. letech 15. století připravil profesor anatomie v Římě Bartolomeo Eustachi desky se 47 anatomickými kresbami – určené pro knihu De Dissensionibus ac Controversiis Anatomicus –, které byly stejně podrobné jako ty v knize De Humani Corporis Fabrica. Kdyby Eustachi nezemřel před vydáním knihy, mohl se s Vesaliem dělit o titul otce anatomie. Místo toho se jeho sláva z velké části omezuje na Eustachovu trubici spojující střední ucho a horní část

Andreas Vesalius

Bohaté ilustrace v knize De Humani Corporis Fabrica měly čtenáře pobavit, ohromit i poučit. Její živé postavy jsou často zasazené do imaginárních krajin.

hrdla, kterou identifikoval a popsal.

Nový nástroj, nové texty

Vynález mikroskopu, ke kterému došlo na počátku 17. století, umožnil vědcům zkoumat aspekty lidské anatomie, které jsou pouhým okem neviditelné. V 18. století znamenalo studium anatomie revoluci v lékařském a chirurgickém vzdělávání. William Hunter, skotský anatom, porodník a lékař královny Charlotty z roku 1764, využil svá pozorování porodu, aby pochopil stavbu dělohy. V roce 1768 ­založil Hunter ve svém domě v Londýně vlivnou soukromou ­lékařskou školu. V roce 1858 britský chirurg Henry Gray zveřejnil knihu Anatomie popisná a chirurgická. Tento krok znamenal okamžik, kdy se studium anatomie stalo hlavním předmětem zájmu. Tato obsáhlá příručka s komentovanými ilustracemi, která byla ve své době Vesalius se narodil v roce 1514 v belgickém Bruselu (který byl tehdy součástí habsburského Nizozemí) jako syn lékárníka sloužícího císařům Svaté říše římské Karlovi V. a Maxmiliánovi I. Studoval medicínu v Louvainu, Paříži a Padově. Den po promoci v roce 1538 se v Padově stal profesorem chirurgie. Vesaliova prezentace De Humani Corporis Fabrica Karlu V. mu v roce 1544 vynesla místo císařského lékaře. Stejnou pozici získal i u Filipa II. v roce 1559. To ho přivedlo do Španělska, které však po pěti letech opustil,

přejmenována na Grayovu anatomii, je od té doby základním studijním materiálem pro studenty medicíny. Vesaliovým odkazem z hledis­ ­ka anatomie nebyla jen samotná kniha De Humani Corporis Fabrica, ale i princip, který za ní stojí: fakt, že skutečné znalosti o lidském těle lze získat pouze přímým a pečlivým zkoumáním. ■ pravděpodobně proto, aby se vyhnul obvinění z kacířství. Během pouti do Svaté země se Vesalius dozvěděl, že byl znovu jmenován na své místo v Padově, ale při plavbě do Itálie ztroskotal na řeckém ostrově Zakynthos. Neměl dostatek finančních prostředků a v roce 1564 tam zemřel. Klíčová díla 1538 Šest anatomických desek 1543 De Humani Corporis Fabrica Libri Septem (Sedm knih o stavbě lidského těla)

88

VĚDECKÝ SUBJEKT 89

CHIRURGIE SE STALA VĚDOU VĚDECKÁ CHIRURGIE

V KONTEXTU PŘEDTÍM asi 17. století př. n. l. Egyptský papyrus Edwina Smithe popisuje operace při ošetřování ran. asi 1150 n. l. Arabský chirurg Ibn Zuhr (Avenzoar) provádí tracheotomii u kozy, aby dokázal bezpečnost zákroku u člověka. 1543 Andreas Vesalius vydává spis De Humani Corporis Fabrica, v němž zobrazuje vnitřní anatomii člověka v dosud nevídaných detailech. POTOM 1817 Žák Johna Huntera Astley Cooper provádí první operaci podvázání břišní aorty.

J

edním z prvních lékařských oborů, který zaznamenal skutečný pokrok, byla chirurgie. Ve starověkém Egyptě, přibližně v 17. století př. n. l., byly na papyru Edwina Smithe popsány různé chirurgické postupy. Později, kolem 1. století př. n. l., římští vojenští chirurgové zdokonalili chirurgickou praxi a klíčových anatomických pokroků bylo dosaženo v období renesance. Vnitřní chirurgii však bránil nedostatek anestetik a prostředků proti

Pokud je tradiční chirurgický postup neúčinný, přehodnotí chirurg postup s přihlédnutím k vědeckým poznatkům anatomie.

Chirurgická disciplína

V 18. století položil skotský chirurg John Hunter vědecký a metodický základ chirurgie. Své schopnosti zdokonalil jako vojenský chirurg během sedmileté války v 60. letech 17. století. Na základě

Nový postup může být testován na zvířatech a poté přenesen na člověka.

svých studií střelných poranění dospěl Hunter k závěru, že otevření poškozené tkáně za účelem vyjmutí úlomků střely (což byla v té době běžná praxe) ve skutečnosti infekce spíš zhoršuje, než aby je mírnilo. Po návratu do Londýna Hunter upravil své chirurgické postupy v souladu s poznatky z anatomie a fyziologie. Prováděl podrobné pozorování nemocí u živých pacientů a také pitvy. Hunter navrhoval operace na základě svého pozorování a před jejich provedením na lidském pacientovi je zkoušel na zvířatech. Díky tomuto serióznímu a induktivnímu přístupu se stal zakladatelem vědecké chirurgie. V roce 1785 provedl Hunter svou nejslavnější operaci kolena 45letého kočího s aneuryzmatem podkolenní jamky, která mu otekla až na celou zadní stranu kolena. Místo otevření rány a vyjmutí aneuryzmatu Hunter nařízl svaly a zavedl ligatury (podvazy), které tlačily na cévy, aby se tok krve stabilizoval. Pacient byl schopen znovu chodit, a když později zemřel na horečku, Hunterova pitva

odhalila, že aneuryzma zmizelo, aniž by zanechalo sebemenší známky infekce. V roce 1786 se Hunter stal jedním z prvních lékařů, kteří rozpoznali proces metastazování u rakoviny. Zaznamenal přítomnost nádorů v plicích muže, které se podobaly nádorům na jeho stehně, a tím nastínil vznik klinické disciplíny onkologie.

Trvalý vliv

Hunterovo zaměření na přímé vědecké pozorování ovlivnilo chirurgickou praxi a zajistilo mu velké uznání. Mnozí jeho současníci a žáci, například Joseph Lister, navázali na Hunterovy metody a pokračovali v jeho myšlence, že chirurgie (a vývoj nových operací) musí vycházet z vědeckého základu, nikoli z tradice. Tento přístup formoval vývoj chirurgie i v 21. století. ■ Bratři Hunterovi William a John jsou zobrazení uprostřed pitvy ve Williamově anatomické škole. Pitva byla přístupná každému, kdo byl ochoten zaplatit za to, aby se mohl účastnit pozorování a výuky chirurgických technik.

John Hunter John Hunter se narodil v roce 1728 ve Skotsku a v 21 letech se přestěhoval do Londýna za svým bratrem Williamem, který zde působil jako anatom. Hunter studoval chirurgii v Nemocnici svatého Bartoloměje a praktické zkušenosti získal v roce 1760, kdy byl jmenován vojenským chirurgem. Později, v roce 1764, si Hunter v Londýně založil vlastní anatomickou školu, která mu sloužila jako základna pro jeho rozsáhlé zájmy, jakými byly srovnávací anatomie, krevní oběh u těhotných žen a plodu, pohlavní choroby a transplantace zubů. Učil také Edwarda Jennera, průkopníka očkování. V roce 1767 se Hunter stal členem Královské společnosti a později v roce 1776 osobním chirurgem krále Jiřího III. Zemřel v roce 1793 a svou sbírku více než 10 000 anatomických vzorků odkázal Royal College of Surgeons of England. Klíčová díla

1846 Americký zubař Henry Morton poprvé používá éter jako anestetikum při operaci. 2001 Vůbec první dálkově provedená operace pomocí robota v USA.

bolesti. Rovněž se málo vědělo o dlouhodobých účincích operace. Úspěch či neúspěch určitého ­zákroku mohli chirurgové jasně ­u rčit, ale málokdo podrobně zkoumal dopady operace.

Viz také: Plastická chirurgie 26–27 ■ Medicína na bojišti 53 ■ Anestezie 112–117 ■ Antiseptika v chirurgii 148–151 ■ Robotika a telechirurgie 305

Chirurgický postup je pak upraven na základě těchto pozorování.

Jsou pořizovány podrobné poznámky a pooperační (nebo postmortální) pozorování.

1771 The Natural History of the Human Teeth 1786 A Treatise on the Venereal Disease 1794 A Treatise on the Blood, Inflammation, and Gunshot Wounds

136

BUŇKY A MIKROBI 137

STAŇTE SE MISTRY V ANATOMII

JIZVÍCÍ SE TKÁŇ SE MUSÍ NAHRADIT

GRAYOVA ANATOMIE

V KONTEXTU PŘEDTÍM 1543 Andreas Vesalius vydává spis De Humani Corporis Fabrica, který znamená počátek moderní anatomie. 80. léta 18. století Rychlý nárůst počtu lékařských škol v Evropě znamená vyšší potřebu detailních poznatků z anatomie získaných pitvami. Běžným jevem se proto stávají krádeže mrtvol ze hřbitovů. 1828 Irský anatom Jones Quain vydává své třísvazkové dílo Prvky anatomie, které se stává standardní učebnicí anatomie. 1832 Britský parlament přijímá Zákon o anatomii, který chirurgům, studentům medicíny a anatomům dává právo legálně pitvat těla dárců. POTOM 2015 Vychází 41. vydání Grayovy anatomie, které poprvé zahrnuje také přiložený obsah on-line.

B

ritský chirurg Henry Gray roku 1853 začal přednášet anatomii na lékařské koleji při nemocnici St. George’s v Londýně. Protože chtěl pro své studenty vytvořit přesnou, spolehlivou a levnou učebnici, pozval si na pomoc kolegu Henryho Vandyka Cartera, aby nakreslil ilustrace. V roce 1858 vyšla 750stránková kniha s 363 vyobrazeními, která lidské tělo popisovala do nejmenších anatomických detailů. Původně se jmenovala Anatomie popisná a chirurgická, potom Anatomie lidského těla a od roku 1938 až dodnes vychází jako Grayova anatomie.

těla a Carter svými tužkami pečlivě zaznamenával každou šlachu, sval, kost či jinou tkáň. Ilustrace, které zdůrazňovaly funkčnost a tvar každé části těla, byly pro úspěch knihy klíčové. Díky tomu, že vydání bylo chytře načasováno na začátek akademického roku a cena byla nižší než od jiných autorů, zaznamenala Grayova kniha okamžitý úspěch. Její detailnost, přesnost a jasnost jí zajistily trvalou oblibu, takže pro lékaře zůstává nejpřístupnějším anatomickým průvodcem. ■

Průkopnická učebnice

Po více než 18 měsíců Gray a Carter společně prováděli pitvy na mrtvolách opuštěných pacientů z nemocnic a chovanců ze starobinců. Gray se svým skalpelem propracovával mnoha vrstvami lidského Grayova kniha byla unikátní v tom, že její ilustrace obsahovaly anatomické popisky a pro lepší pochopení používala rovněž obrázky v životní velikosti. Viz také: Římské lékařství 38–43 ■ Anatomie 60–63 ■ Krevní oběh 68–73 ■ Fyziologie 152–153

KOŽNÍ ŠTĚPY

V KONTEXTU PŘEDTÍM 1663 Anglický lékař Walter Charleton zkouší první doložený kožní štěp na psovi. 1785 Italský fyziolog Giuseppe Baronio začíná zkoumat aplikaci kožních štěpů na různých zvířatech a prokazuje, že je proveditelná. 1817 Britský chirurg Astley Cooper provádí první dolo­­ ženou úspěšnou aplikaci kožního štěpu u člověka. 1869 Jacques-Louis Reverdin jako první zkouší „špetkové štěpy“ z částeček kůže. POTOM 1929 Američtí chirurgové Vilray Blair a James Brown zdokonalují odběr dermoepidermálních štěpů a získávají štěpy různé tloušťky. 1939 Americký chirurg Earl Padgett a inženýr George Hood přicházejí s mechanickým „dermatomem“ pro přesné odběry velkých kožních štěpů.

V

roce 1874 zveřejnil němec­ k­ ý chirurg Karl T ­ hiersch ­výsledky svých experimentů s kožními štěpy. Přelomový byl jeho poznatek, že nejlepšího účinku bude dosaženo, když se nejprve odstraní granulační tkáň – nová tkáň, která se vytváří na povrchu rány – a pak se aplikuje jako žiletka tenký jednolitý štěp odebraný z kůže pacientova těla (autotransplantát). Předtím se zkoušely autotransplantáty odebrané v plné tloušťce kůže, ale často selhávaly, protože podkožní tuk a další tkáně podkoží bránily tvorbě nových krevních cév mezi ­postiženým místem a štěpem.

Dermoepidermální štěpy

O pět let později, v roce 1869, švýcarský chirurg Jacques-Louis Reverdin ukázal, že na popáleniny, vředy a otevřené rány lze s úspěchem aplikovat drobné fragmenty kůže nazývané „špetkové štěpy“. Thiersch tohoto principu dokázal využít, když používal nové chirurgické nástroje umožňující odebírat větší a tenčí štěpy, než bylo možné předtím. Tyto štěpy se rychleji hojily, déle na místě

[Thiersch] měl nejenom dostatečně pevnou ruku a oko, ale také suverénní klid … Nekrolog

Popular Science Monthly, 1898

vydržely a zanechávaly menší jizvu. Také poškození na místě odběru štěpu bylo minimální, takže šlo odebrat tolik kožní tkáně, kolik bylo pro ošetření rány zapotřebí. S těmito štěpy označovanými jako dermoepidermální či štěpené transplantáty, protože využívaly jen část tloušťky kůže, proměnila Thierschova metoda rekonstrukční chirurgii a pro náhradu větších ploch kůže se stala standardem. ■

Viz také: Plastická chirurgie 26–27 ■ Transplantační chirurgie 246–253 ■ Nanomedicína 304 ■ Transplantace obličeje 315

162

BUŇKY A MIKROBI 163

STAČÍ K TOMU JEDINÉ BODNUTÍ KOMÁRA MALÁRIE

V KONTEXTU PŘEDTÍM 2. století n. l. Podle římského lékaře Galéna jsou miasmata (jedovaté výpary) „semeny morové nákazy“. 70. léta 17. století Antonie van Leeuwenhoek odhaluje existenci mikroorganismů. POTOM 40. léta 20. století K léčbě všech typů malárie se používá chlorochin, ale od 50. let se proti němu u mnoha kmenů vyvíjí rezistence. 1955 WHO zahajuje svůj první program vymýcení malárie, který běží až do roku 1969. Roku 2007 je obnoven za přispění Billa a Melindy Gatesových. 80. léta 20. století Vědci hlásí první významný případ rezistence vůči chininu užívanému jako vysoce účinné antimalarikum. 2015 V USA vytvářejí geneticky modifikované komáry neschopné šířit původce malárie.

P

říčiny malárie a dalších nemocí přenášených hmyzem byly v dávnověku záhadou. Po celá staletí si většina lidí myslela, že viníkem jsou „miasmata“ – choroboplodné výpary ve vzduchu. Tuto víru odráží i samo slovo malárie, pocházející ze staroitalského výrazu mal’aria (špatný vzduch). V Evropě se výskyt miasmat spojoval s mokřinami, bažinami a močály, kde se místní obyvatelé často nakazili. V 18. století italský klinik Giovanni Maria Lancisi uvažoval o tom, že je do přenosu malárie možná zapojený hmyz. Konečně v 80. letech 19. století francouzský lékař Alphonse Laveran identif ikoval konkrétní mikroorganismus vyvolávající malárii a přenášený komáry.

Komár jako přenašeč

Již roku 30 př. n. l. římský učenec Marcus Terentius Varro předpokládal, že v bažinatých oblastech nepatrná stvoření plující vzduchem vstupují ústy a nosem do těla a způsobují onemocnění. Tato myšlenka Laveranův nákres vývojových stadií původce malárie, jak se vyvíjejí v krvi (od spodní řady směrem nahoru), se roku 1881 objevil v bulletinu Société Médicale des Hôpitaux de Paris.

nenašla příliš pochopení až do roku 1717, kdy Lancisi uveřejnil spis De Noxiis Paludum Eff luviis (O choroboplodných výparech z bažin). Podobně jako Varro si také Lancisi myslel, že malárii vyvolávají miniaturní organismy. Předpokládal, že je komáři přenášejí na lidi přes drobnou ranku způsobenou jejich bodnutím. Ačkoli byla Lancisiho teorie správná, ověřit a dokázat ji nemohl. V polovině 19. století se teorie choroboplodných zárodků začínala obecně přijímat. Louis Pasteur ve Francii a Joseph Lister v Británii dokázali, že infekci způsobují živé mikroorganismy. Roku 1880 Laveran v Alžírsku zkoumal krevní vzorek pacienta

Viz také: Řecké lékařství 28–29 ■ Římské lékařství 38–43 ■ Teorie choroboplodných zárodků 138–145 ■ Globální eradikace nemoci 286–287 ■

První infikovaný komár

První infikovaná osoba

V začarovaném kruhu přenosu malárie infikovaný komár kousne svou oběť a předá jí parazitického prvoka, původce malárie. Jestliže pak postiženého bodne neinfikovaný komár, může se jeho krví infikovat a svými kousnutími nemoc dál přenášet.

stiženého malárií pod silným mikro­­skopem a objevil v něm srpkovitá tělíska, která se aktivně pohybovala mezi červenými krvinkami. Uvědomil si, že našel parazita způsobujícího malárii, a rozpoznal, že se jedná o prvoky, a ne o bakterie, které jsou menší a na rozdíl od prvoků nemají žádné buněčné jádro. Když se Laveranovi tohoto parazita nepodařilo najít ve vzduchu, ve vodě ani v půdě z bažin, pojal podezření, že ho do těla zanesli komáři, což publikoval ve svém Pojednání o bahenních horečkách z roku 1884. Vědci, kteří byli přesvědčení o tom, že malárii způsobují bakterie, byli vůči Laveranově nové myšlence skeptičtí. Laveran proto pozval Pasteura, aby tento mikroorganismus prozkoumal, a okamžitě ho přesvědčil. V roce 1885 italští zoologové Ettore Marchiafava a ­Angelo Celli parazita klasifikovali jako nový rod Plasmodium. Konečně roku 1897 britský lékař Ronald Ross prokázal jeho přítomnost v žaludku komára rodu Anopheles. Dnes je vědcům známo, že parazita Plasmodium přenášejí samičky

Infikované jaterní buňky

Infikované červené krvinky

Alphonse Laveran

Druhá infikovaná osoba

Druhý infikovaný komár

30–40 druhů komára rodu Anopheles. Když samička bodne, aby získala krev pro výživu svých vajíček, parazit přejde do krve postiženého, kde pak infikuje játra a červené krvinky. Když pak postiženého bodne další, neinfikovaný komár, stane se přenašečem plazmodií a roznáší malárii dál.

Hledání protilátky

Malárie, stejně jako další nemoci přenášené komáry (například Zika, dengue, žlutá zimnice a západonilská nemoc), byla po celé 20. století smrtelná a dodnes ročně způsobuje přes milion úmrtí. Proti několika nemocem přenášeným komáry už existují účinné vakcíny a vývoj dalších pokračuje. V rámci světového programu se šlechtí komáři, kteří by přenášeli neškodnou bakterii rodu Wohlbachia, bránící množení virů některých komáry přenášených virových onemocnění a tím omezující možnost jejich přenosu tímto hmyzem. Hledání podobného prostředku účinného proti malárii však dále pokračuje. ■

Narodil se roku 1845 v Paříži jako Charles Louis Alphonse Laveran. Vystudoval medicínu a stal se vojenským lékařem, když za prusko-francouzské války v roce 1870 působil jako vojenský chirurg. O deset let později ve vojenské nemocnici v Constantine v Alžírsku, kde pracoval, objevil původce malárie. V letech 1884–1894 byl profesorem vojenské hygieny v pařížské vojenské nemocnici Val-de-Grâce a potom působil v Pasteurově ústavu. Stal se členem francouzské Akademie věd, byl vyznamenán řádem Čestné legie a byl zvolen členem Královské společnosti. V roce 1907 získal Nobelovu cenu za fyziologii a lékařství za svůj objev parazitických prvoků jakožto původců nakažlivých onemocnění. Zemřel po krátké nemoci roku 1922. Klíčová díla 1875 Pojednání o chorobách a epidemiích v ozbrojených silách 1881 Parazitická podstata případů malárie 1875 Pojednání o bahenních horečkách

226

VAKCÍNY, SÉRA A ANTIBIOTIKA 227

TICHOU NEMOC LZE ROZPOZNAT VČAS

Viz také: Histologie 122–123 ■ Buněčná patologie 134–135 ■ Léčba rakoviny 168–175 ■ Tabák a rakovina plic 266–267 ■ Výzkum kmenových buněk 302–303

po vrstvě. Kolorektální karcinom patří k nejlépe léčitelným, pokud se rozpozná včas. Diagnostické proce­ dury jako vyšetření tlustého střeva (kolonoskopie a sigmoideoskopie) nebo test na okultní (skryté) krvá­ cení do stolice se pro odhalení one­ mocnění osvědčily. Asi 60 procen­ tům úmrtí na kolorektální karcinom by se tak dalo předejít.

SCREENING RAKOVINY

Nejednoznačné výsledky

V KONTEXTU PŘEDTÍM 1908 Rakouský gynekolog Walther Schauenstein pozoruje viditelné rozdíly mezi zdravým děložním čípkem a takovým, který je či pravděpodobně bude nemocný.

Včasná diagnóza rakoviny je pro zlepšení výsledků léčby zásadní.

1927 Aurel Babes vyslovuje předpoklad, že buňky z čípku lze použít k detekci rakoviny.

Jsou-li rozpoznány abnormální buňky, dají se odstranit dříve, než se z nich vyvinou rakovinné buňky.

1930 Rakouský patolog Walter Schiller mapuje vývoj rakoviny od buněk po léze a prosazuje myšlenku rutinního preventivního vyšetření. POTOM 1963 Průzkum v New Yorku v USA ukazuje, že mamogra­ fické vyšetření snižuje úmrt­ nost na rakovinu prsu o 30 %. 1988 V Británii začíná první masový program screeningu rakoviny prsu, zaměřený na ženy ve věku 50–70 let. 2020 WHO navrhuje globální strategii k vymýcení rakoviny prsu do roku 2030.

C

elosvětově je rakovina každý rok příčinou při­ bližně 10 milionů úmrtí. Toto číslo by bylo mnohem vyšší, kdyby vědci nenašli způsoby, jak různé typy rakoviny identifikovat dřív, než se rozvinou. Nejúčinněj­ ším způsobem je screening – vy­ šetření zdánlivě zdravých jedinců, kteří nemoc mají, ale nevykazují žádné příznaky. S použitím testu ze stěru, za­ vedeného roku 1943, byl v USA v 50. letech 20. století zahájen první program masového screeningu, zaměřený na identifikaci případů

Screening na první pohled zdravé populace může vyhledat osoby, u nichž se může rakovina potenciálně rozvinout, ale doposud nemají žádné příznaky.

Screening může odhalit časné příznaky určitých typů rakoviny včetně přednádorových buněk.

rakoviny čípku, čtvrtého nejběžněj­ šího typu rakoviny u žen. Prevence závisí na včasném rozpoznání abnor­ mality buněk (předrakovinných lézí), z nichž se může rozvinout rakovina. Ve 20. letech 20. století americký lékař řeckého původu George Papa­ nicolaou a rumunský gynekolog Aurel Babeș vyvinuli test využívající vzorků buněk odebraných stěrem z čípku pacientky. Nezávisle na sobě oba zjistili, že mezi zdravými a rako­ vinnými buňkami lze pozorovat roz­ díly. Důležité bylo, že Babeș objevil, že zhoubným buňkám často před­ chází rozpoznatelné předrakovinné

Papanicolaouův Atlas exfoliativní cytologie měl za cíl vycvičit další klinické lékaře v jeho metodě screeningu a po­ užíval kresby, aby jim pomohl identifiko­ vat změny v buňkách děložního krčku.

stadium (prekanceróza). Papanico­ laouův test (stěr z děložního hrdla) se po roce 1943 stal standardní dia­ gnostickou procedurou a od té doby výrazně snížil úmrtnost.

Úspěšný screening

Stěr z děložního hrdla prokázal, že včasné rozpoznání rakoviny je klíčem k záchraně životů, a jeho úspěch podnítil zájem o vývoj testů na další typy rakoviny. Ke konci 60. let 20. století už byly k dispozici testy na dva nejčastější typy: rako­ vinu prsu a tlustého střeva. Standardní procedurou při scree­ ningu rakoviny se stala mamografie. Toto rentgenové vyšetření rozezná i nádory příliš malé na to, aby se na­ šly zrakem či hmatem. Po roce 2000 se nová technologie ještě zdokona­ lila digitálním 3D zobrazováním, jež umožňuje analýzu tkání prsu vrstvu

Screening se neosvědčil pokaždé. Druhým nejběžnějším typem rako­ viny u mužů je karcinom prostaty. Od 90. let 20. století ho lékaři doká­ žou vyhledávat pomocí testu na spe­ cifický prostatický antigen (PSA). Nadprůměrná hladina tohoto anti­ genu v krvi může ukazovat na pří­ tomnost rakoviny, ale může mít i jiné příčiny. Neexistují jednoznačné dů­ kazy, že by úmrtnost poklesla od té doby, co byly testy na PSA zavedeny, a několik zemí od nich už upustilo. Vyváženost přínosu screeningo­ vých programů oproti jejich nákla­ dům a rizikům (např. falešně pozi­ tivním výsledkům) zůstává klíčem k úspěšným testům na rakovinu. Pokračuje výzkum zaměřený na vývoj nových testů i vyhodnocení účinnosti existujících postupů. ■

Mamografie není nic, čeho byste se měly bát. Není to nepřítel, ale přítel. Kate Jacksonová Americká herečka (nar. 1948)

George Papanicolaou George Papanicolaou se narodil v roce 1883 na řeckém ostrově Euboia a medicínu vystudoval na univerzitě v Athénách. V roce 1913 se svou manželkou Mary emigroval do USA. Dostal místo v patologickém ústavu na Newyorské univerzitě a na anatomii v lékařské koleji na Cornell University, kde byla jako jeho technik z­ aměstnána i jeho manželka. Od roku 1920 Papanicolaou začal studovat změny ve struktuře buněk děložního čípku a svůj první test provedl na své manželce. Pak následovala větší studie, jež odhalila první případy výskytu rakovinných buněk získaných testem ze stěru. Papanicolaouovy počáteční nálezy nevzbudily větší pozornost, ale publikace jeho výsledků v roce 1943 byla přijata příznivě a jeho test se začal používat. Papanicolaou se v roce 1961 odstěhoval na Floridu a vedl tam v Miami institut pro výzkum rakoviny, ale jen o tři měsíce později, roku 1962, zemřel na infarkt. Klíčová díla 1943 Diagnostika rakoviny dělohy z vaginálního stěru 1954 Atlas exfoliativní cytologie