Issuu

M Ne ze

INFEKCE V ORTOPEDII

• P a v • O d ( v • K v

Prim. MUDr. David Musil, Ph.D. Prof. MUDr. Jiří Gallo, Ph.D. Prim. MUDr. Aleš Chrdle a kolektiv

INFEKCE V ORTOPEDII

maxdorf jessenius

Kniha vyšla za laskavé podpory společností:

G E N E R Á L N Í PA R T N E R

H L AV N Í PA R T N E Ř I

Heraeus Medical GmbH

David Musil, Jiří Gallo, Aleš Chrdle a kol., INFEKCE V ORTOPEDII

DŮLEŽITÉ UPOZORNĚNÍ Autoři i nakladatel vynaložili velkou péči a úsilí, aby všechny informace v knize obsažené týkající se dávkování léků a forem jejich aplikace odpovídaly stavu vědy v okamžiku vydání. Nakladatel však za údaje o použití léků, zejména o jejich indikacích, kontraindikacích, dávkování a aplikačních formách, nenese žádnou odpovědnost, a vylučuje proto jakékoli přímé či nepřímé nároky na úhradu eventuálních škod, které by v souvislosti s aplikací uvedených léků vznikly. Každý uživatel je povinen důsledně se řídit informacemi výrobců léčiv, zejména informací přiloženou ke každému balení léku, který chce aplikovat. Ochranné obchodní známky (chráněné názvy) léků ani dalších výrobků nejsou v knize zvlášť zdůrazňovány. Z absence označení ochranné známky proto nelze vyvozovat, že v konkrétním případě jde o název nechráněný. Toto dílo, včetně všech svých částí, je zákonem chráněno. Každé jeho užití mimo úzké hranice zákona je nepřípustné a je trestné. To se týká zejména reprodukování či rozšiřování jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, fotografického či elektronického), ale také ukládání v elektronické formě pro účely rešeršní i jiné. K jakémukoli využití díla je proto nutný písemný souhlas nakladatele, který také stanoví přesné podmínky využití díla. Písemný souhlas je nutný i pro případy, ve kterých může být udělen bezplatně.

Vznik této monografie byl podpořen výzkumnými projekty AZV NU21-06-00370 a IGA LF_2022_004

© David Musil, Jiří Gallo, Aleš Chrdle, 2022 © Maxdorf, 2022 Illustrations © Maxdorf, 2022 Cover layout © Maxdorf, 2022 Vydal Maxdorf s. r. o., nakladatelství odborné literatury, Na Šejdru 247/6a, 142 00 Praha 4 e‑mail: info@maxdorf.cz, internet: www.maxdorf.cz Jessenius® je chráněná značka [No. 267113] označující publikace určené odborné zdravotnické veřejnosti Odpovědný redaktor: Ing. Veronika Pátková Jazyková redakce: Mgr. Veronika Vrtělková, PhDr. Zdeňka Juránková, Mgr. Zuzana Samohylová Ilustrace: Ing. Jaroslav Nachtigall, Ph.D., Jiří Hlaváček, Mgr. Veronika Mrázová, Mgr. Zdeňka Malínská Sazba: Grafické studio Maxdorf Tisk: Books Print s.r.o. Printed in the Czech Republic ISBN 978-80-7345-703-7

HLAVNÍ AUTOŘI Prim. MUDr. David Musil, Ph.D. , Ortopedické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s.; Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita

v Českých Budějovicích Prof. MUDr. Jiří Gallo, Ph.D. , Ortopedická klinika, LF UP a FN Olomouc Prim. MUDr. Aleš Chrdle , Infekční oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s.; Tropical and Infectious Diseases Unit,

Royal Liverpool University Hospital, Liverpool, UK; Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích SPOLUEDITOŘI Prim. MUDr. Martin Kloub, Ph.D. , Oddělení úrazové a plastické chirurgie, Nemocnice České Budějovice, a.s. MUDr. Jiří Fiedler, Ph.D., MBA , Neurochirurgické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s.

SPOLUAUTOŘI MUDr. Magda Balejová , Laboratoř klinické mikrobiologie, Nemocnice České Budějovice, a.s. Prof. MUDr. Jan Bartoníček, DrSc. , Klinika ortopedie, 1. LF UK a ÚVN Praha MUDr. Radek Bartoška, Ph.D. , Ortopedicko-traumatologická klinika, 3. LF UK a FNKV v Praze MUDr. Martin Czinner, FEBHS , Oddělení chirurgie ruky, Klinika Dr. Pírka, Mladá Boleslav; Ortopedie, Traumatologicko-ortopedické centrum,

Krajská nemocnice Liberec a.s. plk. MUDr. Radek Doležel, Ph.D. , Chirurgická klinika, 2. LF UK a ÚVN v Praze MUDr. Libor Filip , Ortopedické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. MUDr. Jan Haber, CSc. , I. interní hematoonkologická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha MUDr. Magdalena Horníková , Antibiotické středisko – Laboratoř klinické mikrobiologie, Nemocnice České Budějovice, a.s. Prof. MUDr. Jiří Chomiak, CSc. , Ortopedická klinika 1. LF UK a FN Na Bulovce MUDr. Radek Kebrle , Oddělení chirurgie ruky, Klinika Dr. Pírka, Mladá Boleslav Doc. MUDr. Tomáš Kempný, Ph.D. , Klinika MEDICent Ostrava MUDr. Jan Klouda, Ph.D. , Ortopedické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. MUDr. Martin Knoz, Ph.D. , Klinika plastické a estetické chirurgie, FN u sv. Anny Brno Prim. MUDr. Vojtěch Kratochvíl, MHA , Oddělení nukleární medicíny, Nemocnice České Budějovice, a.s. Doc. MUDr. Tomáš Kučera, Ph.D. , Ortopedická klinika, FN a LF UK v Hradci Králové MUDr. Jan Lesenský , Ortopedická klinika 1. LF UK a FN Na Bulovce MUDr. Naděžda Mallátová , Pracoviště parazitologie a mykologie, Laboratoř klinické mikrobiologie, Centrální laboratoře,

Nemocnice České Budějovice, a. s. Prim. MUDr. Vladimír Mařík , Oddělení plastické chirurgie, Nemocnice České Budějovice, a.s. Prim. MUDr. Jana Musilová , Rehabilitační oddělení, Nemocnice Český Krumlov, a.s. MUDr. Petr Nesnídal , Neurochirurgické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s.; Klinika spondylochirurgie 1. LF UK a FN Motol MUDr. Eva Nieslaniková , Ortopedická klinika , LF UP a FN Olomouc MUDr. Ján Pertlíček , Ortopedické oddělení , Nemocnice České Budějovice, a.s. MUDr. Libuše Ratcliffe , Tropical and Infectious Diseases Unit, Royal Liverpool University Hospital, Liverpool, UK MUDr. Alexandr Rypl , Oddělení úrazové a plastické chirurgie , Nemocnice České Budějovice, a.s. MUDr. Matej Smižanský, Ph.D. , Ortopedická klinika, FN Olomouc Doc. MUDr. Jiří Stehlík, CSc. , Ortopedické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s.; Zdravotně sociální fakulta,

Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích MUDr. Michal Štefančík , Ortopedická klinika, LF UP a FN Olomouc MUDr. Ondřej Teplý , Neurochirurgické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. MUDr. Jiří Urban , Oddělení úrazové a plastické chirurgie, Nemocnice České Budějovice, a.s. MUDr. David Veigl, Ph.D. , Ortopedická klinika 1. lékařské fakulty, FN Motol Prof. MUDr. Radek Veselý, Ph.D. , Úrazová nemocnice v Brně MUDr. Zdeněk Vodička , Ortopedické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. MUDr. Tomáš Votruba , Oddělení plastické chirurgie, Nemocnice České Budějovice, a.s.; Klinika plastické a estetické chirurgie,

Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a lékařské fakulty Masarykovy univerzity, Brno Doc. MUDr. Petr Zeman, Ph.D., MBA , Klinika ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí, LF UK a FN Plzeň

RECENZENT Prim. MUDr. Václav Chmelík , Infekční oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s.; Přírodovědecká fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích

Vydání knihy podpořila Nemocnice České Budějovice, a.s.

Nemocnice České Budějovice, a.s. B. Němcové 585/54, 370 01 České Budějovice www.nemcb.cz

OBSAH

Předmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Poděkování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

I. ÚVODNÍ ODDÍL 1

Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

Infekce v historii léčby poranění kostí a kloubů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Ošetřování zlomenin v předaseptické éře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Zavedení antisepse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Asepse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Vývoj v českých zemích . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Infekce chirurgických ran (surgical site infection – SSI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Epidemiologie, ekonomické důsledky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Rizikové faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Patogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Obecné principy léčby SSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

Původci infekcí pohybového aparátu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Patogeny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Biofilm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Mikrobiologická diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 PCR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Interpretace výsledku vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6

Mykotické infekce v ortopedii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Klinické symptomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Původci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Mykologická diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

I N F E K C E V O R TO P E D I I

6 6.1 6.2

Antibiotika v léčbě a profylaxi infekcí pohybového aparátu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Antibiotika v léčbě infekcí pohybového aparátu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Antibiotická profylaxe ortopedických výkonů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

7 7.1 7.2 7.3

Metody nukleární medicíny v diagnostice infekcí v ortopedii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Metody nukleární medicíny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Volba metody u specifických typů muskuloskeletálních infekcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

II. PÉČE O PACIENTA 8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 8.10 8.11 8.12 8.13

Péče o pacienta s infekcí pohybového aparátu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Celkový pohled na pacienta s infekcí pohybového aparátu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Čtyři pilíře komplexní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Role multidisciplinárních týmů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Možnost chybného úsudku – kognitivní pasti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Vyšetření a hodnocení markerů zánětu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Monitorace hladin ATB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Odběry a zpracování biologického materiálu VIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Desatero odběru a zpracování mikrobiologického materiálu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Vedení antibiotické léčby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Autovakcíny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Tetanus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Vzteklina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Splenektomovaní pacienti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6

Infekce pohybového aparátu v dětském věku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Všeobecné principy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139 Hluboké infekce muskuloskeletálního systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Záněty v obtížných lokalizacích . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Komplikace zánětů muskuloskeletálního systému u dětí souhrnně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

III. INFEKČNÍ ARTRITIDY 10 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6

Infekční artritidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Incidence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Patogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Následky infekčních artritid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

INZ CO

I N F E K C E V O R TO P E D I I

11 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8

Kolenní kloub . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Punkce kolene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Operační léčba infekční gonitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Artroskopická laváž kolene při gonitidě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Zavedení kontinuální laváže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Infekční artritida po rekonstrukci zkřížených vazů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Otevřená synovektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Resekce chrupavek a dvoudobá implantace TEP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Posteromediální a posterolaterální drenáž kolene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

12 12.1 12.2 12.3 12.4

Kyčelní kloub . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Punkce kyčelního kloubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Operační léčba infekční koxitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Další otevřené výkony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202

13 13.1 13.2 13.3

Ramenní kloub . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 Léčba infekční artritidy ramene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Sternoklavikulární kloub . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 Akromioklavikulární kloub . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

14 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5

Loketní kloub . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Incidence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Resekční artroplastika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

15 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5

Zápěstí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Incidence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Etiologie, epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258

16 16.1 16.2

Klouby a šlachy ruky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Infekční artritida drobných kloubů prstů ruky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Infekce šlach horní končetiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

17 17.1 17.2

Hlezno a noha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Hlezenní kloub . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Charcotova artropatie hlezenního kloubu a nohy – diferenciální diagnostika infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284

18 18.1 18.2

Sakroiliakální kloub a symfýza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 Sakroiliakální kloub . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 Symfýza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293

O b sah

IV. OSTATNÍ INFEKCE POHYBOVÉHO APARÁTU 19 19.1 19.2 19.3 19.4 19.5 19.6 19.7 19.8

Infekční komplikace artroskopických operací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 Prevence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 Terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Infekční komplikace po rekonstrukčních ASK operacích velkých kloubů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 Infekční komplikace po rekonstrukci předního zkříženého vazu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Následky infekčních komplikací ASK operací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317

20 20.1 20.2 20.3 20.4 20.5 20.6

Infekce měkkých tkání v ortopedii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 Definice a klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 Mikrobiologická diagnóza a etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 Zobrazovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Nenekrotizující infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Nekrotizující infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332

21 21.1 21.2 21.3 21.4 21.5 21.6 21.7 21.8 21.9 21.10 21.11

Infekce chirurgických ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 Prevence infekce chirurgických ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 Etiologie infekce chirurgických ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 Hojení ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Rozdělení chirurgických ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 Klasifikace infekce chirurgických ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 Principy uzávěru rány a komplikace s hojením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 Rány v místě chirurgického výkonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 Chronické – nehojící se rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .351 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361

22 22.1 22.2 22.3 22.4 22.5 22.6

Osteomyelitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 Klasifikace osteomyelitid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 Etiologie, patogeneze, charakteristika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 Prevence a rizika vzniku osteomyelitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385

23 23.1 23.2 23.3 23.4 23.5

Tuberkulóza pohybového ústrojí a další mykobakteriózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 Historie, úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 Biologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 Patofyziologie, patogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 Klinické formy mykobakterióz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393

I N F E K C E V O R TO P E D I I

23.6 23.7 23.8 23.9 23.10 23.11

Mikrobiologická diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 Histopatologická diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 Imunologická diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 Radiologická diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396 Diagnostika – shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397

24 24.1 24.2 24.3 24.4 24.5 24.6 24.7 24.8

Infekční onemocnění páteře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 Patogeny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 Patogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 Sledování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 Prognóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416

25 25.1 25.2 25.3 25.4 25.5 25.6

Infekční komplikace ve spondylochirurgii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 Incidence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 Patogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427 Následky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429

V. TRAUMATOLOGIE

26 26.1 26.2 26.3 26.4

Otevřené zlomeniny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 Incidence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 Klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436

27 27.1 27.2 27.3 27.4 27.5 27.6 27.7 27.8 27.9

Infekt při zlomenině . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448 Definice, patogeneze, incidence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 Prevence FRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456 Strategie léčby FRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457 Chirurgická léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458 Antimikrobiální léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460 Péče o měkké tkáně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474 Hodnocení výsledků léčby FRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476

28 28.1 28.2

Zevní fixátor v léčbě FRI – základní principy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 Indikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 Nomenklatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481

LavaSu Polyhex akutníc očistit Kontra f) v kom souvise lékařsk lékařsk použití příprav uzávěre spojený

I N F E K C E V O R TO P E D I I

28.3 28.4 28.5 28.6 28.7

Základní konstrukce a aplikace ZF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 Bezpečné zóny v dalších oblastech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 Komplikace při aplikaci zevního fixátoru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 Péče o piny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .485 Pin tract (pin site) infekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485

29 29.1 29.2

Paklouby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488 Septický pakloub . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .488 Masqueletova technika indukované membrány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496

30 30.1 30.2 30.3 30.4 30.5 30.6

Kalusdistrakce a segmentální transport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507 Historie a současnost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507 Kalusdistrakce – indikace a technika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507 Kalusdistrakce pomocí zevního fixátoru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508 Segmentální transport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512 Komplikace kalusdistrakce a segmentálního transportu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513

VI. INFEKCE V ENDOPROTETICE 31 31.1 31.2 31.3 31.4 31.5 31.6 31.7 31.8 31.9 31.10 31.11 31.12 31.13 31.14 31.15 31.16 31.17 31.18 31.19 31.20 31.21 31.22 31.23 31.24

Infekce kloubní náhrady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519 Definice infekce kloubní náhrady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519 Epidemiologie infekcí kloubních náhrad, náklady na léčbu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523 Etiopatogeneze infekcí kloubních náhrad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528 Diagnostika infekce kloubní náhrady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541 Klasifikace infekcí kloubních náhrad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563 Předpovědi v oblasti infekcí kloubních náhrad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568 Prevence infekce kloubní náhrady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .576 Úvod do terapie infekcí kloubních náhrad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593 Infekce kloubních náhrad: pravidla pro vedení antibiotické léčby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595 Terapie infekce kloubní náhrady: DAIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601 Terapie infekce kloubní náhrady: jednodobá výměna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613 Terapie infekce kloubní náhrady: dvojdobá (vícedobá) výměna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622 Spacery a lokální nosiče antibakteriálních funkcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637 Terapie infekce kloubní náhrady: bakteriofágy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 652 Terapie infekce kloubní náhrady: záchranné operace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656 Dlouhodobá suprese infekce kloubní náhrady pomocí chronického podávání antibiotik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660 Ošetření infekce totální endoprotézy kyčle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 664 Infekce totální endoprotézy kolena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682 Infekce kloubních náhrad – ramenní kloub . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .702 Infekce po totální endoprotéze loketního kloubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712 Infekce náhrady hlezenního kloubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728 Infekční komplikace totální endoprotézy zápěstí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731 Infekce kloubní náhrady způsobené houbami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 742 Infekce po předchozí revizní operaci pro infekci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745

O b sah

VII. SPECIÁLNÍ PROBLEMATIKA INFEKCÍ V ORTOPEDII 32 32.1 32.2 32.3

Infekce v onko-ortopedii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751 Prevence rozvoje infektu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751 Management infekčních komplikací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .762

33 33.1 33.2 33.3 33.4 33.5

Podtlaková terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 770 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 770 Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 770 Princip fungování VAC při léčbě infikovaných ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 771 Podtlakový systém s proplachem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775 Preventivní užití podtlaku na uzavřenou ránu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 777

34 34.1 34.2

Význam plastické chirurgie v řešení postinfekčních defektů v ortopedii a traumatologii . . . . . . . . . . . 779 Plastické výkony u měkkotkáňových postinfekčních defektů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 779 Plastické výkony v léčbě končetinových skeletálních infekcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 786

35 35.1 35.2 35.3 35.4 35.5 35.6 35.7

Rehabilitace při infekcích pohybového aparátu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 803 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 803 Časná rehabilitace pacientů v sepsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 803 Rehabilitace po implantaci spaceru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 804 Rehabilitace po implantaci kloubní náhrady pro infekční komplikaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 806 Rehabilitace pacienta po provedení záchranné operace pro infekci pohybového aparátu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 807 Speciální rehabilitace po léčbě infekcí nativních kloubů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 810 Rehabilitace u pacientů s infekcí v oblasti páteře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 811

PŘÍLOHY Přílohy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 816 PŘÍLOHA Č. 1 Postup pro stanovení diagnózy infekce kloubní náhrady doporučený ČSOT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 817 PŘÍLOHA Č. 2 ATB profylaxe u pacientů před implantací TEP (a u pacientů s implantací cizorodého materiálu – osteotomie, osteosyntéza, artroskopie s implantací cizorodého materiálu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 820 PŘÍLOHA Č. 3 Průkaz nemocného po implantaci kloubní náhrady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 822 PŘÍLOHA Č. 4 Průkaz pacienta – léčená infekce TEP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823 Přehled použitých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824 Medailonky hlavních autorů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 827 Galerie autorů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 829 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 835

PÉČE O PACIENTA S INFEKCÍ POHYBOVÉHO APARÁTU Aleš Chrdle

8.1

CELKOVÝ POHLED NA PACIENTA S INFEKCÍ POHYBOVÉHO APARÁTU

Infekce pohybového aparátu mají rozmanité klinické projevy a varianty. Mezi hlavní faktory, které rozhodují o klinickém průběhu a prognóze onemocnění, patří celkový stav pacienta a jeho imunitního systému, biologické vlastnosti patogenu a lokální poměry v místě infekce (tab. 8.1). Obecně je při diagnostice jakéhokoli infekčního procesu nutné hledat odpovědi na tzv. infektologickou mantru, která zní: Proč u tohoto pacienta došlo v této době k postižení této oblasti tímto infekčním procesem? Jaké má vlastnosti mikrob, který to způsobil, odkud přišel a kde ještě jinde se usídlil? Při péči o pacienty s infekcí pohybového ústrojí je nutné zohlednit nejen lokální i celkové poměry a faktory na straně pacienta, ale i jednotlivé etapy péče – které se vyvíjejí v čase. Proto lze rozdělit klinické oblasti, které je třeba řešit, do čtyř praktických pilířů, z nichž vychází schéma používané pro management spondylodiscitid (obr. 8.1). Toto schéma lze adaptovat na všechny lokalizace infekce pohybového ústrojí.

hybového aparátu se většinou jedná o komplexní případy, kde je k dispozici velké množství údajů, výsledků a informací různé kvality a věrohodnosti. Již od začátku je vhodné využít týmový multidisciplinární přístup k léčbě (viz dále). Automatické a nekritické převzetí předchozích výsledků i závěrů může vést k suboptimálnímu výsledku léčby v důsledku chybné interpretace dostupných informací.

Diagnóza – lokální nález

Hodnocení lokálního nálezu má za úkol zodpovědět pět hlavních otázek, které mají vliv na volbu rozsahu a urgentnosti chirurgické intervence: 1. Jak dosáhnout kontroly/odstranění infekčního fokusu, je možné provést derivaci případné kolekce? 2. Kdy a jak lze provést kvalifikovaný odběr biologického materiálu pro určení/potvrzení etiologie? 3. Co je třeba k obnovení/uchování funkce – určuje vysoký stupeň urgentnosti především v případě nového neurodeficitu (cauda equina, parézy/plegie). 4. Nakolik je posuzované ložisko sanovatelné a jaká je pravděpodobnost lokálního zhojení? 5. Pomůže chirurgický nebo jiný invazivní výkon ke zmírnění bolesti a diskomfortu? Výsledkem tohoto hodnocení má být plán, jaké výkony, v jakém pořadí a v jakém rozsahu povedou ke zlepšení zdravotního stavu pacienta.

Diagnóza – pacient

8.2

ČTYŘI PILÍŘE KOMPLEXNÍ PÉČE

8.2.1

1. pilíř: diagnóza a strategie léčby

Prvním krokem u pacientů s předpokládanou infekcí pohybového aparátu je kritické zhodnocení dosavadních poznatků a revize dodaných výsledků. Interpretaci výsledků je nutné provádět se zohledněním všech dostupných dat a se znalostí jejich spolehlivosti. U pacientů s infekcí po-

108

Součástí probíhající diagnostiky je vždy hodnocení závažnosti celkového stavu, rozsahu postižení a urgentnosti či posloupnosti jednotlivých kroků. Mezi otázky, na které je nutné již od prvního kontaktu s pacientem odpovídat, patří: 1. Co tohoto pacienta nyní nejvíce ohrožuje na životě nebo na zdraví s nevratnými následky? 2. Nakolik je schopen a ochoten podstoupit zvažované diagnostické a léčebné výkony?

P éče o pacienta Tabulka 8.1 Faktory, které mají vliv na průběh infekčního onemocnění Parametr

Možnost kvantifikace

Celkový stav Věk Souběžné nemoci Nutriční stav a schopnost regenerace tkání Mobilita, schopnost rehabilitace Životní styl

Frailty index

Reakce imunitního systému na infekci

Sepse Funkční rezervy (imunosenescence) Imunosuprese

SOFA, qSOFA, SIRS, NEWS2

Lokální situace

Prokrvení – angiopatie, mikroangiopatie Inervace – polyneuropatie, denervace Chronická rána – biofilm Přítomnost cizorodého materiálu – implantáty, střepiny, kostní sekvestry Stav a kvalita kožního krytu, rozsah defektu

CT angio, UZ Doppler EMG, klinické vyšetření

Patogen

Infekční dávka Patogenita/virulence Schopnost tvořit biofilm Small colony variants Rezistence k antibiotikům/antimykotikům Místní výskyt rezistentních variant Předchozí antibiotická léčba

Mikrobiologické vyšetření (mikroskopie, kultivace, antibiogram) Genotypové vyšetření mutací spojených s rezistencí (MRSA) Celogenomová sekvenace (NGS)

Pacient jako celek

Charlson comorbidity index MUSS skóre, BMI Karnofski atd.

INFEKCE KOSTÍ A KLOUBŮ: 4 PILÍŘE PÉČE DIAGNÓZA otázky – mantra revize dodaných dat! interpelace výsledků! rozsah postižení: • s epse, mnohočetná ložiska kolekce hnisu: • kde? • o hrožení míchy? kauda • d erivace hnisu nebo sanace ložiska? • r ozsah chirurgického výkonu? • anesteziolog • i nvazivní radiolog

SYSTÉMOVÁ INFEKCE

LOKALIZOVANÁ INFEKCE

POKRAČUJÍCÍ LÉČBA

ATB: • krevní • baktericidní •m egadávky i.v. • kombinace?

ATB: • p růnik do tkání • dávkování • kombinace?

ambulantní péče

léčba sepse: • š ok, těžká sepse, DIC životní funkce vnitřní prostředí nutrice bolest

komplexní péče rehabilitace

mechanická stabilita? klinická stabilita?

ATB: p.o. nebo i.v. 1× d KLINICKÁ STABILITA T °C < 37,8 SaO2 > 92% TK stabilní P < 100/min D < 25/min není zmatený

patogen vyvolavatel vs. balast intervence – otevřená, perkutánní nebo miniinvazivní

Obr. 8.1 Čtyři pilíře komplexní péče (podle Chmelík 2016 [1])

109

I N F E K C E V O R TO P E D I I 3. Který ze zvažovaných výkonů má dostatečnou výtěžnost při co nejmenší zátěži pacienta (perkutánní výkon pod ultrazvukovou, skiaskopickou či CT navigací, artroskopická intervence či miniinvazivní výkon nebo otevřená operace/drenáž)? 4. Které diagnostické výkony lze plánovat současně s léčebnými intervencemi? 5. Které další tělesné systémy jsou postiženy infekčním fokusem? 6. Jaký je pohled pacienta na onemocnění a léčbu, nakolik je informován o svém aktuálním zdravotním stavu a jak tomu rozumí? 7. Jaké má pacient rodinné a sociální zázemí, jakou má doma podporu a jaká mají rodinní příslušníci pohledy a očekávání od léčby? 8. Jaká je reálně dosažitelná kvalita života – a za jakou cenu? Nutno zohlednit časovou náročnost jednotlivých léčebných přístupů, míru perioperačního diskomfortu a anesteziologického rizika, a to vše v kontextu pravděpodobnosti úspěchu jednotlivých léčebných přístupů.

Diagnóza – původce

Kritické zhodnocení dosavadních kultivačních a molekulárně genetických výsledků vyžaduje posouzení: 1. který patogen 2. odkud 3. kolikrát 4. jakým způsobem (jakou metodou) byl zachycen Častou chybou jsou stěry z píštěle nebo povrchu rány [2], které jsou prakticky vždy kontaminovány nasedlou kolonizující kožní nebo fekální flórou, a tudíž mohou zavádět nesprávným směrem. Větší výtěžnost mají hemokultury, i když jednotlivé záchyty kožních bakterií (koaguláza-negativní stafylokoky, cutibakterie atd.) mohou opět být důsledkem kontaminace. Proto je nutné hemokultury nabírat dle schématu 2 × 2 (odebírají se 2–3 odběry ze samostatných venepunkcí vždy po dvou lahvičkách) a hodnotit, kolik z kolika celkem odebraných lahviček obsahuje stejný mikroorganismus. Zlatým standardem je odběr tkáně nebo tekutiny z hlubokého ložiska z incize nebo miniincize. Mezi úskalí při interpretaci etiologie patří polymikrobiální infekce, infekce obtížně kultivovatelnými mikroorganismy a infekce neobvyklé. V některých situacích kultivačně negativních infektů mohou především v případě zoonotických infekcí pomoci sérologická vyšetření – brucela (expozice výrobkům z nepasterizovaného mléka na Balkáně a ve Středomoří), borelie, tularemie, Q horečka (Coxiella burneti) a Listeria monocytogenes [3].

110

8.2.2

2. pilíř: systémová infekce

Současně s diagnostikou probíhá hodnocení a léčba celkového stavu pacienta – odezva imunitního systému na infekční proces se může pohybovat ve spektru od fulminantní sepse při bakteriemii až po minimální projevy charakteru pomalu narůstající chronické bolesti v postiženém kloubu nebo kosti. Urgentnost jednotlivých kroků v pilíři 1 poté závisí především na celkovém stavu pacienta.

Otázky pilíře 2:

1. Je pacient klinicky stabilní – nemá sepsi? Jaké jsou vitální funkce? 2. Je nutné zahájit neprodleně širokou antibiotickou léčbu k pokrytí více možných zdrojů a původců u rychle progredující sepse? Nebo lze vyčkat do získání kvalitního biologického materiálu pro zjištění původce? 3. Potřebuje intenzivní péči? 4. Je možná a dosažitelná kontrola fokusu? 5. Jak je na tom pacient v oblasti imunity, metabolismu, vnitřního prostředí a nutrice? 6. Začíná se pacient po vstupní intervenci lepšit?

Symptomy infekce a sepse

Reakcí organismu na cizorodý podnět či poškození je zánět. K zánětu dochází při mobilizaci imunitního systému, jehož regulační mechanismy vedou k eliminaci rušivého elementu a reparaci poškozené tkáně. Lokálně dochází k typické pětici příznaků rubor, dolor, calor, edém a functio laesa, které však mohou být vyjádřeny v různé intenzitě, případně mohou některé i chybět. U některých pacientů, především s imunosupresivní léčbou, mohou být klinické i laboratorní projevy zánětu minimální. V běžné klinické praxi se jako septický stav nebo jako septická komplikace s fokusem v oblasti pohybového aparátu často označuje klinický průběh s horečkou a různým stupněm alterace celkového stavu, tedy dle starší klasifikace systémová zánětlivá odpověď na základě infekce (systemic inflammatory response syndrome – SIRS) [4]. Oficiální označení sepse se však v průběhu času vyvíjí. Od roku 2016 je sepse v rámci konsenzu Sepse 3 definována jako život ohrožující orgánová dysfunkce způsobená dysregulací odezvy hostitele na infekci [5]. Splnit definici sepse tedy vyžaduje již projevy orgánové dysfunkce. Sepse je systémová odezva na infekci – tedy nelze ji plést s bakteriemií – bakteriemie, tedy vyplavení životaschopných bakterií do krevního řečiště – je často provázena septickým průběhem, ale není to pravidlem. K přechodné bakteriemii dochází velmi často (např. při čištění zubů, defekaci, invazivních zubních zákrocích…)

I N F E K C E V O R TO P E D I I

PODEZŘENÍ NA INFEKČNÍ ARTRITIDU

známky sepse nebo horečka > 38 °C

ANO

okamžitý odběr hemokultur punkce kloubu empirická ATB léčba

ANO

počet leu > 2000/µl granulocyty > 75%

NE punkce kloubu • stanovení leukocytů • kultivace materiálu • vyšetření na krystaly

přítomný cizorodý materiál NE

ANO

počet leu > 20 000/µl granulocyty > 90 % nebo pozitivní barvení dle Grama či kultivace ANO chirurgický zákrok • artroskopie, laváž • artrotomie, débridement • opakované punkce

ATB terapie (bez protibiofilmové medikace)

NE diferenciální dg • revmatoidní artritida • reaktivní artritida • krystalová artropatie • trauma • hemartros • extraartikulární infekce

artroskopie, laváž

intaktní a vitální transplantát

ANO

ponechání transplantátu

odstranění transplantátu +

ATB terapie (včetně protibiofilmové terapie)

Obr. 10.6 Algoritmus PRO-IMPLANT FOUNDATION ošetření infekční artritidy

Artrotomie Artrotomie je metodou volby v případě, že artroskopie je technicky obtížná či nemožná, anebo v případě, že se jedná o pokročilé stavy (4. stadium dle Gächtera) a artroskopie by byla neefektivní. Artrotomii primárně preferujeme zejména u drobných kloubů (sternoklavikulární kloub, interfalangeální klouby). V případě kyčelního kloubu, pokud není k dispozici zkušený artroskopista, preferujeme otevřenou revizi. U dalších velkých kloubů volíme artrotomii v případě, že předchozí artroskopické výkony selhaly, nebo se jedná primárně o stadium 3–4 podle Gächtera. V případě prováděné artrotomie lze

172

zvažovat různé výkony (synovektomie, resekce chrupavek a implantace statického spaceru, resekce chrupavek a implantace mobilního spaceru, resekční artroplastika, primární artrodéza), které budou popsány v kapitolách podle lokality. Zcela jasnou indikací k artrotomii je přítomnost totální kloubní náhrady.

10.5.3 Fyzioterapie Fyzioterapie je u pacientů s léčenou infekční artritidou důležitá až nutná, zejména vzhledem k tomu, že kloubní chrupavka je vyživována difuzí z kloubní tekutiny

SAKROILIAKÁLNÍ KLOUB A SYMFÝZA David Musil

18.1 SAKROILIAKÁLNÍ KLOUB Infekční artritida sakroiliakálního kloubu (SI) je poměrně vzácné infekční onemocnění způsobené mikroorganismy. Bakterie jsou nejčastější etiologický faktor (95 %), ale popsány byly i mykotické a parazitární sakroileitidy, které se vyskytují velmi sporadicky [1]. Infekční artritida SI kloubu může být jak monoartikulární, tak i v rámci polyartikulárního postižení. Nejčastěji se vyskytuje ve formě akutní destruující artritidy. V 90 % případů se jedná o hematogenní infekci. Hematogenní přenos je zřejmě také důvodem, proč se jedná o poměrně vzácné onemocnění, protože SI kloub má jen chudou vaskularizaci. Na věku závislé změny v oblasti SI kloubu, jako je menší vaskularizace a omezená hybnost, mohou vysvětlit to, že riziko bakteriální infekce s věkem klesá a nad 60 let se vyskytuje jen ve 4 % případů [2] a naopak vyšší výskyt onemocnění je pozorován v dětském věku [3]. Ve vlastním souboru jsme však zaznamenali i 86letou pacientku. Větší zátěž na SI kloub v období těhotenství způsobená vzestupem hmotnosti a hormonálně indukované změny spolu se zvýšeným prokrvením zřejmě způsobují větší frekvenci infekční sakroileitidy v průběhu těhotenství a v časném poporodním období (případně v období po potratu), které se udává v rozmezí 7,8–12,8 % [4]. Většina studií popisuje častější postižení levé strany, a to v 60 % [5]. Častěji se vyskytuje v monolaterální formě, ale v průběhu těhotenství stoupá výskyt bilaterálního postižení na 13,3 % případů [6].

18.1.1 Incidence Septická artritida SI kloubu je raritní onemocnění, které tvoří asi 1 % všech infekčních artritid. Výskyt infekcí SI kloubu se udává 2–5/100 000 osob za rok. V dětské populaci je však o něco vyšší s výskytem 5,5–12/100 000 za rok, ještě vyšší je výskyt u pacientů s revmatoidní artritidou 28–38/100 000 za rok a vůbec nejvyšší údaje jsou u pacientů s kloubní náhradou – 40–68/100 000 za rok [5, 7].

18.1.2 Rizikové faktory Za nejvýznamnější rizikové faktory vzniku jsou považována chronická onemocnění (diabetes, revmatoidní artritida), operace s implantací kloubní endoprotézy, obstřiky SI kloubů s aplikací léků, imunodeficit (HIV, AIDS), imunosupresivní léčba, abúzus drog a alkoholu, hemofilie, onkologická onemocnění, chronická jaterní a ledvinná onemocnění (renální selhání, dialýza), jiná infekční onemocnění (kožní, jiný kloub, močové infekce) [1]. Některý z rizikových faktorů byl zaznamenán ve 30–55 % případů [5, 8, 9].

18.1.3 Patogeny Nejčastějšími původci infekční artritidy SI kloubu jsou stafylokoky, zejména Staphylococcus aureus, ale byly popsány i případy způsobené jinými patogeny, jako je Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., Brucella spp., Streptococcus pyogenes či Streptococcus pneumoniae [10–12]. Imunosuprimovaní pacienti nemají predominantní patogen. V 15–27 % případů se nepodaří patogen zachytit [5, 8]. Salmonella spp. je z uvedených původců častěji zachycena v dětském věku [13].

18.1.4 Diagnostika Stanovení diagnózy je poměrně obtížné a jen málo pacientů je přijímáno primárně s diagnózou infekční sakroileitidy. Obtížnost diagnózy je dána zejména tím, že neexistuje specifický příznak [14]. Nejčastějším příznakem je lumbogluteální bolest, ale jsou evidovány i případy s bolestivostí kyčelního kloubu, břicha, bolestmi v oblasti stydké kosti či pozitivní psoatické manévry. Intenzita bolesti je dle studií 7,3/10. Jen asi 35–45 % postižených mívá teploty [5]. Pouze ojedinělé publikace informují o teplotě u většího počtu pacientů (75 % případů) [15]. U těhotných žen chybí teplota ve 33 % případů [6]. Manipulace SI kloubu bývá téměř vždy bolestivá. Hermet [5] uvádí, že interval do stanovení diagnózy bývá dlouhý

289

I N F E K C E V O R TO P E D I I Naproti tomu CT může být až ve 22 % případů s normálním nálezem, pokud je provedeno v časném stadiu (obr. 18.4) [5, 19]. CT je možné s výhodou použít zejména v případě punkce k odběru biopsie či k provedení drenáže. V časných fázích postižení by slibnou zobrazovací metodou mohlo být PET CT (obr. 18.5) [20]. Určení patogenu je nejvhodnější z punkce (nejčastěji provedené pod CT kontrolou), případně z hemokultur [14, 21]. Hemokultury mohou být pozitivní v 57–69 % případů [8, 9] a ve 45 % případů u dětí [9].

Obr. 18.1 Mírné RTG změny u sakroileitidy vlevo (43,3–61,9 dne). Kratší je tento interval u těhotných žen (2–32 dnů) [7]. Všichni pacienti mají zvýšené CRP (150+/-115 mg/l), ale zvýšený počet leukocytů byl zaznamenán pouze ve 47 % případů. 40 % pacientů mělo také zcela normální RTG nález na SI kloubech (obr. 18.1). Nejlepší zobrazovací metodou je MR (obr. 18.2) [5]. TIP AUTORA • Vždy trvat na provedení MR L páteře a SI kloubu v případě podezření. Vyloučí spondylodiscitidu, psoatický absces a sakroileitidu. MR také poukáže na případné šíření zánětu na přilehlé svalové struktury, které bývá popisováno ve 48 % případů [9, 16, 17]. Změny na MR přetrvávají řadu měsíců po zlepšení klinického stavu (obr. 18.3) [18]. a

18.1.5 Léčba Při léčbě infekční sakroileitidy bez přítomnosti abscesů podáváme antibiotika podle doporučení z obecné části. Doba jejich užívání není literárně daná a neexistuje v tomto směru ani žádný konsenzus. Délka léčby udávaná v literatuře se pohybuje mezi 2 a 46 týdny. Nejčastěji je doporučováno aplikovat antibiotika 2 týdny parenterálně a pokračovat 6 týdnů perorálně. Prodlužování léčby nad 6 týdnů již neredukuje riziko případného relapsu [22]. V případě, že se nepodaří identifikovat patogen, zvažujeme léčbu cílící především na stafylokoky. Chirurgickou intervenci zvažujeme spíše výjimečně, a to v případě abscesů, osteomyelitidy a selhání předchozí antibiotické terapie [8]. K revizi můžeme použít přední nebo zadní přístup dle lokalizace abscesu.

Přední přístup na SI kloub (Avila) (obr. 18.6) Řez v délce 10–12 cm vedeme nad hřebenem kosti kyčelní. Řez začíná asi 1,5 proximálně od spina iliaca anterior b

Obr. 18.2 Pacient – muž 64 let s pravostrannou sakroileitidou na MR (a), drobný absces před SI kloubem vpravo (b)

290

I N F E K C E V O R TO P E D I I

m. psoas m. iliacus řez ligamentum sacroiliacum ant.

Obr. 18.5 Obraz sakroileitidy na PET CT

Obr. 18.6 Přední přístup na SI kloub

superior. Pronikáme distálně a odetínáme břišní svaly od hřebenu. Ponecháváme úpony mm. glutei. Incidujeme periost a subperiostálně obnažíme m. iliacus. Sledujeme lopatu kosti kyčelní mediálně a lehce distálně. Retrahujeme m. iliacus mediálně a dále pokračujeme manuálně až k laterálnímu úponu předního SI vazu, který odetneme a palpujeme SI kloub [23].

přístup k SI kloubu, který umožňuje lepší débridement a artrodézu pouze s minimálním poškozením měkkých tkání a minimální resekcí os ilium. Indikace k tomuto přístupu zahrnuje jak infekční, tak i degenerativní a traumatické postižení v oblasti SI a umožňuje přímý přístup k artikulačním plochám [23]. Operujeme v poloze na břiše. Kožní řez začíná od spina iliaca posterior superior a směřuje distálně do středu vzdálenosti mezi spina iliaca posterior superior a spina iliaca posterior inferior. Ránu rozšiřujeme laterálně a distálně v délce asi 5 cm. Protneme povrchovou fascii a incidujeme m. gluteus medius v průběhu kožní incize. Ostře odetneme m. gluteus maximus od úponu na zadní aspekt os ilium. Subperiostálně elevujeme gluteální svaly a odklopíme je laterálně a identifikujeme horní okraj incisura ischiadica. Můžeme zavést dva Steinmannovy hřeby, které

Poznámka autora Dále než 1,5 cm mediálně od SI kloubu nepostupujeme vzhledem k riziku poškození míšních kořenů. Tento přístup používáme pro jeho jednoduchost nejčastěji.

Zadní přístup k SI kloubu (Ebraheim) (obr. 18.7) Standardní zadní přístup umožňuje pouze limitovaný přístup k SI kloubu. Ebraheim popsal transoseální a

superior

spina iliaca posterior sup.

posterior spina iliaca posterior inf.

3–

3,5

2–2,5 cm

1,5 cm incisura ischiadica

1 cm 1 cm

Obr. 18.7 Zadní přístup k SI kloubu

292

inferior

INFEKČNÍ ARTRITIDY a incisura ischiadica. V této oblasti vytvoříme dlátem nebo pilou trojúhelníkové kostní okno, které elevujeme a odstraníme chrupavku z os ilium i os sacrum a provádíme débridement kloubu. Po provedení débridementu vrátíme kostní fragment zpět do původní pozice. Přesná lokalizace kostního okna je důležitá, aby nedošlo k poranění a. glutea superiora, která se může retrahovat intrapelvicky, a pak bývá hemostáza obtížná. Poranění n. gluteus superior může vést k denervaci m. gluteus medius, která vede k dysfunkci při abdukci kyčle. Lokalizace kostního okna je zaznamenána na obrázku. Ve více než v 1/3 případů je popisována perzistující bolest v oblasti SI kloubu či lumbogluteální bolest [5, 6, 8, 9]. V řešení lze zvažovat artrodézu SI kloubu (obr. 18.8). Obr. 18.8 RTG – artrodézy SI kloubu

KLÍČOVÉ bODY • • • • • • •

Sakroileitida je vzácné postižení (1 % infekčních artritid). Častější v dětském věku a v těhotenství. Obtížná a často opožděná diagnóza. Nejčastěji lumbogluteální bolest. Nejlepší MR vyšetření. Nejčastějším patogenem je Staphylococcus. Většinou vystačí konzervativní ATB léčba na 6 týdnů.

nám pomohou retrahovat m. gluteus maximus laterálně a distálně. Důležité je chránit neurovaskulární svazek (a. et n. gluteus superior). Obnažíme zadní zevní kostní povrch os ilium mezi spina iliaca posterior superior

18.2 SYMFÝZA Infekční artritida symfýzy je vzácná. Podle analýzy publikovaných prací se vyskytuje přibližně stejně často u mužů i žen s průměrným věkem 48 let, ale rozmezím 7–86 let [24].

18.2.1 Vyšetření Nejčastěji udávanými potížemi jsou bolest v oblasti symfýzy (68 %). Teploty byly zaznamenány u 74 % případů, palpační bolest symfýzy v 88 %, bolestivá chůze v 59 %. 45 % pacientů může mít bolest také při pohybu. Bolestivá je zejména aktivní addukce a pasivní abdukce kyčle. Lymfadenopatie v třísle byla zaznamenána pouze ve 4 % případů. 41 % pacientů si stěžovalo na bolest v třísle, ale jen 11 % na bolest kyčle [24].

Obr. 18.9 MR vyšetření – pacient s výpotkem v oblasti symfýzy a známkami zánětu

293

I N F E K C E V O R TO P E D I I a incize

b uvolnění m. rectus abd.

c expozice celé symfýzy

Obr. 18.10 Přístup na symfýzu dle Pfannenstiela Leukocytózu zachytíme u přibližně 1/3 postižených. Pacienti mají často zvýšenou sedimentaci a v 73 % byla zjištěna bakteriemie na základě vyšetření hemokultur. Pokud byla provedena punkce symfýzy, byla zjištěna pozitivita u 86 % takto vyšetřených pacientů [24]. RTG vyšetření bývá na počátku postižení často negativní, ale v jeho průběhu se objevují rentgenologické abnormality až v 89 %. Naproti tomu vstupní CT s normálním nálezem bylo pouze u 10 % pacientů. V ostatních případech byly zaznamenány abscesy (43 %), flegmóny (36 %), kostní eroze (86 %), rozšíření symfýzy (32 %) [24]. Všichni pacienti, kteří podstoupili MR vyšetření měli abnormální nález (obr. 18.9).

18.2.2 Rizikové faktory Hlavním rizikovým faktorem jsou u žen operace pro močovou inkontinenci (24 %), dále sporty vyžadující aktivní addukci dolní končetiny (ragby, kopaná, běh, tenis) (19 %), pánevní malignity (18 %) a intravenózní abúzus drog (15 %). Postižení se může objevit u žen také v návaznosti na porod. Pouze u 10 % pacientů nebyl zaznamenán žádný predisponující faktor [24].

18.2.3 Patogeny Nejčastěji zachycenou bakterií je Staphylococcus aureus, který se podařilo vykultivovat u 34 % pacientů, dále následuje Pseudomonas aeruginosa (24 %). V 19 % se jedná o polymikrobiální infekci, zachyceny byly i další patogeny Enterococcus spp., Escherichia coli, Streptococcus spp.

294

18.2.4 Léčba Ross [24] ve své analýze 100 pacientů popisuje operační léčbu u 55 z nich. Débridement byl proveden u 30 pacientů, incize a drenáž abscesu u 10, kombinace obou výkonů u 15. V případě operace lze využít přístup dle Pfannenstiela (obr. 18.10) [23].

Operační přístup na symfýzu

Operujeme v poloze na zádech. Zavedeme močový katétr, který nám usnadní peroperační identifikaci uretry a močového měchýře. Vedeme příčný řez 2 cm od horního okraje symfýzy. Incidujeme aponeurózu paralelně s ilioinguinálním ligamentem a chráníme ilioinguinální nerv. Uvolníme aponeurotický úpon obou hlav m. rectus abdominis z horního raménka stydké kosti. Subperiostálně zpřístupníme horní přední a zadní aspekt horního raménka v rozsahu asi 4–5 cm dle potřeby. V této fázi palpačně identifikujeme uretru a močový měchýř se zavedeným močovým katétrem. Při uzávěru rány vkládáme do retropubického prostoru odsavný drén a pevně reinzerujeme m. rectus abdominis a aponeurózu jako prevenci kýly. Doporučována je antibiotická léčba minimálně po dobu 6 týdnů s útočnou intravenózní terapií a násled-

KLÍČOVÉ bODY • • • • •

Méně častá patologie. Hlavní příznak bolest symfýzy. Leukocytóza chybí u 2/3 případů. MR nejlepší zobrazovací metodou. Rizikové faktory: stav po operaci pro inkontinenci u žen, pánevní malignity, sportovci, abúzus drog. • ATB léčba minimálně 6 týdnů. • Operace, dle nálezu débridement a drenáž.

INFEKČNÍ ARTRITIDY nou udržovací perorální terapií. Při volbě antibiotik se řídíme doporučením v obecné části a léčbu modifikujeme dle kultivace. U 97 % pacientů byla zaznamenána osteomyelitida stydké kosti a ve 2 % došlo k úmrtí pacienta.

Literatura 1. Woytala PJ, et al. Septic arthritis of the sacroiliac joint. Reumatologia. 2018;56 (1):55-58. 2. Doita M, Yoshiya S, Nabeshima Y, et al. Acute pyogenic sacroiliitis without predisposing conditions. Spine. 2003;28:E384-389. 3. Taylor ZW, Ryan DD, Ross LA. Increased incidence of sacroiliac joint infection at a children’s hospital. J Pediatr Orthop. 2010;30:893-898. 4. Kanakaris NK, et al. Management of pelvic instability secondary to chronic pyogenic sacroiliitis: case report. Surg Infect (Larchmt). 2009;10:353-358. 5. Hermet M, Minichiello E, Filipo RM. Infectious sacroiliitis: a retrospective, multicentre study of 39 adults. BMC Infectious Diseases. 2012;12, str. 305. 6. Almoujahed MO, Khatib R, Baran J. Pregnancy-associated pyogenic sacroiliitis: case report and review. Infect Dis Obstet Gynecol. 2003;11:53-57. 7. Kherani R, Shojania K. Septicarthritis in patients with pre-existing inflammatory arthritis. CMAJ. 2007;176:1605-1608. 8. Mancarella L, et al. Septic sacroiliitis: an uncommon septic arthritis. Clin Exp Rheumatol. 2009;27:1004-1008. 9. Wu MS, et al. Pyogenic sacroiliitis–a comparison between paediatric and adult patients. Rheumatology (Oxford). 2007;46:16841687.

10. Yamada Y, Yamaguchi H, Ito Y, Takeuchi N, Kasai M. Pyogenic sacroiliitis caused by pneumococcal serotype 16F in a child. Pediatr Int. 2019;61:1267-1268. 11. Govender S, Chotai PR. Salmonella osteitis and septic arthritis. J Bone Joint Surg Br. 1990;72:504-506. 12. Gheita TA, Sayed S, Azkalany, GS. Subclinical sacroiliitis in brucellosis : Clinical presentation and MRI findings. Z Reumathol. 2015;74:240-245. 13. Molinos Quintana A, et al. Pyogenic sacroiliitis in children-a diagnostic challenge. Clin Rheumatol. 2011;30:107-113. 14. Osman AA, Govender S. Septic sacroiliitis. Clin Orthop Relat Res. 1995;313:214-219. 15. Vyskocil JJ, et al. Pyogenic infection of the sacroiliac joint. Case reports and review of the literature. Medicine. 1991;70:188-197. 16. Bindal M, Krabak B. Acute bacterial sacroiliitis in an adult: a case report and review of the literature. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88:1357-1359. 17. Braun J, Sieper J, Bollow M. Imaging of sacroiliitis. Clin Rheumatol. 2000;19:51-57. 18. Stürzenbecher A, et al. MR imaging of septic sacroiliitis. Skeletal Radiol. 2000;29:439-446. 19. Bellussi A, et al. STIR sequence in infectious sacroiliitis in three patients. Clin. Imaging. 2002;26:212-215. 20. Ho CL, et al. F-18 FDG PET/CT in an adult case of group B streptococcal sacroiliitis. Clin Nucl Med. 2010;35:834-835. 21. Zimmermann B 3rd, Mikolich DJ, Lally EV. Septic sacroiliitis. Semin Arthritis Rheum. 1996;26:592-604. 22. Roblot F, et al. Optimal duration of antibiotic therapy in vertebral osteomyelitis. Semin Arthritis Rheum. 2007;36:269-277. 23. Canale ST, Beaty JH. Campbell‘s operative orthopaedics. Philadelphia : Elsevier, 2012. 24. Ross JJ, Hu LT. Septic arthritis of the pubic symphysis: review of 100 cases. Medicine. 2003;82:340-345.

295