Issuu

PŘEDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ DOSPĚLÝCH

Emeritní prim. MUDr. Luboš Kotík, CSc.

PŘEDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ DOSPĚLÝCH 4., přepracované a doplněné vydání

maxdorf jessenius

Luboš Kotík: PŘEDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ DOSPĚLÝCH, 4., přepracované a doplněné vydání

DŮLEŽITÉ UPOZORNĚNÍ Autor i nakladatel vynaložili velkou péči a úsilí, aby všechny informace v knize obsažené týkající se dávkování léků a forem jejich aplikace odpovídaly stavu vědy v okamžiku vydání. Nakladatel však za údaje o použití léků, zejména o jejich indikacích, kontraindikacích, dávkování a aplikačních formách, nenese žádnou odpovědnost, a vylučuje proto jakékoli přímé či nepřímé nároky na úhra‑ du eventuálních škod, které by v souvislosti s aplikací uvedených léků vznikly. Každý uživatel je povinen důsledně se řídit informacemi výrobců léčiv, zejména informací přiloženou ke každému balení léku, který chce aplikovat. Ochranné obchodní známky (chráněné názvy) léků ani dalších výrobků nejsou v knize zvlášť zdůrazňovány. Zabsenceoznačeníochrannéznámkyprotonelzevyvozovat,ževkonkrétnímpřípadějdeonázevnechráněný. Toto dílo, včetně všech svých částí, je zákonem chráněno. Každé jeho užití mimo úzké hranice záko‑ na je nepřípustné a je trestné. To se týká zejména reprodukování či rozšiřování jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, fotografického či elektronického), ale také ukládání v elektronické formě pro účely rešeršní i jiné. K jakémukoli využití díla je proto nutný písemný souhlas nakladatele, který také stanoví přesné podmínky využití díla. Písemný souhlas je nutný i pro případy, ve kterých může být udělen bezplatně.

Edice MEDICA Šéfredaktorka: Mgr. Šárka Mašková © Luboš Kotík, 2022 © Maxdorf, 2022 Cover layout © Jiří Hlaváček, 2022 Vydal Maxdorf s. r. o., nakladatelství odborné literatury, Na Šejdru 247/6a, 142 00 Praha 4 e‑mail: info@maxdorf.cz, internet: www.maxdorf.cz Jessenius® je chráněná značka [No. 267113] označující publikace určené odborné zdravotnické veřejnosti Odpovědný redaktor: Mgr. Veronika Vrtělková Sazba: Denisa Honzalová Tisk: Books print s.r.o. Printed in the Czech Republic

ISBN 978-80-7345-714-3

AUTOR Emeritní prim. MUDr. Luboš Kotík, CSc. Interní klinika Fakultní Thomayerovy nemocnice, Praha RECENZENT Doc. MUDr. Jiří Málek, CSc. Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

OBSAH

SLOVO ÚVODEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Cíl publikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Jak s publikací pracovat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 2.13

HLAVNÍ PRAVIDLA PROVEDENÍ PŘEDOPERAČNÍHO VYŠETŘENÍ A STANOVENÍ RIZIKA OPERACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Význam a cíle předoperačního vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Rizika vyplývající z charakteru operačního výkonu a typu anestezie . . . . 13 Stanovení závažnosti operačního rizika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Anamnéza a fyzikální vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Laboratorní a pomocná vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Věk a operační riziko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Prevence tromboembolické choroby v pooperačním období . . . . . . . . . . 35 RIZIKA VYPLÝVAJÍCÍ Z VYŠETŘENÍ INDIVIDUÁLNÍHO PACIENTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Kardiální onemocnění – úvod do problematiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Plicní onemocnění a operační riziko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Neurologická onemocnění a operační riziko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Diabetes a operace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Jaterní onemocnění a operační riziko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Renální onemocnění a operační riziko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Endokrinní onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Hematologická onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Těhotenství a operační rizika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Kouření a operační riziko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Poruchy výživy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Psychiatrická onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Alkoholismus a operace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

Obsah

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7

CHRONICKY PODÁVANÁ FARMAKOTERAPIE A JEJÍ RIZIKA . . . . Hypotenziva včetně betablokátorů a diuretik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antikoagulancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antiagregancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Steroidní medikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nesteroidní antirevmatika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hormonální antikoncepce a hormonální substituční léčba . . . . . . . . . . Chronická opioidní medikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

131 131 136 143 148 150 152 153

POUŽITÁ A DOPORUČENÁ LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 PŘEHLED POUŽITÝCH ZKRATEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 SUMMARY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 SLOVO O AUTOROVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 REJSTŘÍK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

SLOVO ÚVODEM

Tato skromná knížka se dočkává již 4. vydání, což je znám kou její užitečnosti pro běžnou klinickou praxi. Je to pro autora velkým uznáním a zároveň i závazkem, aby dalšímu vydání věnoval soustředěnou pozornost a přizpůsobil ho stá le se měnící tváři současné medicíny. Všechny kapitoly byly v tomto novém vydání tedy revidovány a v případě nutnosti doplněny a přepracovány.

CÍL PUBLIKACE Předoperační vyšetření je úkolem pro řadu odborností. Od praktických lékařů přes internisty, anesteziology, pe diatry, specialisty jednotlivých interních oborů až po lé kaře dalších odborností, kteří bývají požádáni o vyjádření ve specificky komplikovaných případech. Často se takové posudky vypracovávají spíše intuitivně, bez znalosti toho, které faktory jsou skutečně zodpovědné za zvýšení operač ního rizika. Nezřídka se neberou v úvahu proměnné, které nejsou v přímém vztahu k posuzovanému pacientovi. Riziko je například výrazně odvislé od typu plánovaného operač ního výkonu. Intuice je sice náš nezanedbatelný pomocník (podvědomý proces, kterým na základě našich znalostí a zkušeností zvolíme řešení, jež se nám jeví jako optimální), ale pro optimalizaci našeho intuitivního rozhodnutí musíme mít v paměti jasné opěrné body pro posouzení konkrétního případu. Předoperačnímu vyšetření je v literatuře málokdy věno vána komplexní soustředěná pozornost. Důležité informa ce jsou většinou oborově roztříštěny. Považoval jsem tedy

Slovo úvodem

za prospěšné shrnout na jednom místě všechny aspekty problematiky takovým způsobem, aby bylo možno v textu rychle najít podklady pro posouzení operačního rizika kon krétního pacienta, který je často polymorbidní. Je nutné vzít v úvahu, že zdaleka ne všechny předkláda né informace jsou podloženy srovnávacími studiemi. Často i zcela nová americká nebo evropská doporučení (guide lines) zdůrazňují, že se v řadě otázek opírají jen o mínění expertů. Mnohdy není na stejnou otázku ani totožný názor. Problematiku předoperačního vyšetření sleduji více než 40 let, mám tak možnost měnící se názory posuzovat s ur čitým nadhledem a pokouším se je shrnout i s uplatněním vlastních zkušeností. Mezinárodní doporučení k jednotlivé problematice jsou často delší než celá tato skromná publikace a orientace v nich je tak velmi zdlouhavá a obtížná. Některé postupy se ani pro naši medicínu nehodí, protože například nemáme ru tinně k dispozici určité metody nebo farmaka. I to je jedním z důvodů vzniku této knížky. Publikace není svým rozsahem velká. Jedná se o rukověť pro klinickou praxi, a nikoli o dílo snažící se vyčerpávajícím způsobem shrnout všechny názorové aspekty a patofyziolo gické rozbory týkající se dané problematiky. Věřím, že klinici, postavení před problém provést před operační vyšetření nebo se konziliárně vyjádřit k této pro blematice, zde najdou vyhovujícího pomocníka pro svá rozhodnutí.

JAK S PUBLIKACÍ PRACOVAT Tato publikace se snaží v přehledně uspořádaných, tema ticky přesně definovaných kapitolách shrnout současné názory na známé aspekty ovlivňující rizika nekardiálních operačních výkonů. Představou je, aby čtenář/lékař mohl co nejrychleji najít odpověď na otázku, která mu vyvstala při

Předoperační vyšetření dospělých

řešení jednotlivého, konkrétního pacienta. V obsahu by měl najít kapitolu věnovanou dané problematice, v jejím dalším členění pak problém, který má být zodpovězen. Odpověď by neměla být skryta v rozsáhlém textu přinášejícím zdůvod nění, proč je v současné době doporučován právě určitý po stup. Některé pasáže se mohou částečně překrývat, protože zejména témata týkající se antikoagulancií a antiagregancií jsou probrána jak v kapitolách věnovaných venózní trombo embolické chorobě, tak u pacientů se stenty, akutními for mami ICHS, fibrilací síní, dále u prevence postoperačního tromboembolismu, lékové předoperační strategie apod. Je to ulehčení pro čtenáře, protože není často odkazován na jiné pasáže knihy a získání kompletní informace je pak snazší. Složitější kapitoly jsou proto členěny na dvě části. Jednak obsahují část nazvanou Doporučení, shrnující hlavní zásady konkrétního postupu. Následující stať s názvem Zdůvodnění se pak vždy pokouší přinést vysvětlení, jaké jsou důvody pro zvolenou strategii. Takovéto členění vychází z praktic ké zkušenosti autora, že klinik většinou nemá čas odpověď na svoji otázku extrahovat z dlouhých odstavců textu, kde je praktický postup skryt v záplavě dalších zdůvodňujících, někdy i kontroverzně znějících tezí. Rozhodnutí musí často přijít v minutách, zatímco čas na prostudování dat přináše jících zdůvodnění si čtenář může najít v době, kdy časový stres nemá. U méně důležitých a méně častých otázek je odkazováno na podrobnosti podle desetinného třídění kapitol. V první části knihy je možno najít informace o rizicích, která vyplývají z charakteru výkonu, způsobu anestezie, věku a dalších faktorů, které mají obecnou platnost pro vět šinu nemocných. Ve druhé části lze najít odpovědi na otáz ky vztahující se ke konkrétnímu nemocnému a zjištěným komorbiditám. Třetí část se snaží přinášet informaci, jak má lékař modifikovat farmakoterapii v perioperačním období.

Slovo úvodem

V této publikaci se nezřídka určité postupy liší od čes kých a někdy i současných mezinárodních doporučení. Tyto rozdíly jsou opřeny o recentní publikované výzkumné prá ce, které přinesly zcela nové informace V těchto případech se musí lékař rozhodnout individuálně s vědomím, že ani guidelines, ani tato publikace nepřináší postupy závazné, ale jen doporučující. Navíc perioperační péče je otázkou multidisciplinární, některé postupy tak mohou narazit na od lišné stanovisko dalších klíčových odborností, jako jsou an esteziologové a chirurgové, z nichž každý bude hájit svůj zájem. Chirurg může například při rozhodování o tom, zda se má nebo nemá před operací vysadit kyselina acetylsali cylová, nadřadit své znepokojení z možného krvácení nad obavy kardiologa z uzávěru stentu apod. Tato shrnující publikace nemůže poskytnout návod, jak postupovat ve všech situacích, které se mohou u konkrétního pacienta před operací vyskytnout. Často vůbec nejsou k dis pozici validní údaje. Zde tedy zůstává prostor pro uplatnění zdravého rozumu a zkušeností lékaře, protože v medicíně není žádná schematizace možná ani žádoucí. Emeritní prim. MUDr. Luboš Kotík, CSc. Interní klinika Fakultní Thomayerovy nemocnice, Praha

HLAVNÍ PRAVIDLA PROVEDENÍ PŘEDOPERAČNÍHO VYŠETŘENÍ A STANOVENÍ RIZIKA OPERACE

1.1

VÝZNAM A CÍLE PŘEDOPERAČNÍHO VYŠETŘENÍ

1.1.1

Jaké informace a závěry má předoperační vyšetření poskytnout

Předoperační vyšetření by mělo usnadnit práci všem, kteří se budou na provedení operace dále podílet, to znamená zejmé na anesteziologům, jejichž úkolem již není rizika a zejména rizikové komorbidity zjišťovat, ale podle zmapovaných rizik připravit strategii anestezie a provést nemocného co nejbez pečněji vlastní operací. Předoperační vyšetření by mělo ně jakým způsobem stanovit celkové operační riziko a chirurg by měl spolu s anesteziologem posoudit, zda je za takového rizika i nadále indikována například elektivní operace. Léka ři podílející se na pooperační péči by měli nalézt informace, co může nemocného v bezprostředním pooperačním období ohrožovat a co by se mělo sledovat pozorněji, aby toto riziko bylo co nejvíce sníženo.

1.1.2

Kdo má předoperační vyšetření provádět

Striktně stanovovat, kdo má provádět předoperační vyšetře ní, je schematizace, kterou autor považuje v medicíně za ne vhodnou. Předoperační vyšetření může provést lékař, který má v této oblasti dostatečné znalosti a dokáže správně vy

Hlavní pravidla provedení předoperačního vyšetření

řešit otázky, jež u nemocného při předoperačním vyšetření vzniknou. Předoperační vyšetření, jež se ošetřujícímu lékaři jeví jako příliš komplikované, by měl provést internista, kte rý si případně zajistí konzultaci dalších specialistů. Obtížně překonatelným problémem je právě již zavedená schematizace. Vzniká z alibismu a pohodlnosti pracovišť, která mají vypracovaný rozsah předoperačního vyšetření. Požadují ho pak u všech pacientů s plánovaným operačním výkonem bez ohledu na zdravotní stav pacienta a riziko výkonu. Často se u zcela jednoduchých výkonů a mladých pacientů bez komorbidit žádá stejný rozsah předoperačního vyšetření jako u nemocných vysokého věku s řadou chro nických onemocnění, ačkoli u těchto dvou vybraných ex trémních situací se riziko bude lišit nejméně stonásobně. Při operaci katarakty je riziko minimální a literární údaje hovoří o tom, že vlastně ani předoperační vyšetření není zapotřebí, u operace na aortě bude riziko vysoké. Je samozřejmé, že podle uvážení ošetřujícího lékaře by mělo být předoperační vyšetření u nemocného s řadou ko morbidit a plánovaným závažným výkonem svěřeno spíše do rukou internisty, který eventuálně k závažným otázkám může požádat o konzultaci ještě dalšího specialistu. Naopak u nemocných bez závažných onemocnění a s lehčím výko nem může předoperační vyšetření provést ošetřující prak tický lékař.

1.2

RIZIKA VYPLÝVAJÍCÍ Z CHARAKTERU OPERAČNÍHO VÝKONU A TYPU ANESTEZIE

1.2.1

Rozdělení operací podle jejich rizikovosti

Rizikovost operačního výkonu je z velké části klíčovým kritériem pro rozhodnutí, jak rozsáhlé vyšetření bude u ne mocného zapotřebí. Výkony, které nejsou zmíněny, je třeba přibližně přiřadit do jednotlivých kategorií.

Předoperační vyšetření dospělých

• 5 % komplikací: operace velkých cév, velké ortopedic ké, nitrohrudní a velké intraperitoneální výkony, zvláště s maligním onemocněním • 1–5 % komplikací: malé intraperitoneální výkony, karo tické stenózy, operace prostaty • Do 1 % komplikací: malé endoskopické zákroky, malé výkony na hlavě a krku, operace prsu, katarakta apod.

1.2.2

Rizika různých typů anestezie

Velké množství studií se zabývalo otázkou, jaký druh anes tezie je pro určitý typ pacienta nejbezpečnější. Práce, které dokládaly, že celková anestezie je větším rizikem než epidu rální nebo regionální anestezie zejména z hlediska mortality, výskytu postoperační pneumonie, deliria a kognitivní dys funkce byly zpochybněny jinými studiemi. Zatím v litera tuře přetrvává obecný názor, že spíše komorbidity pacienta a náročnost operačního výkonu jsou pro osud nemocného po operaci mnohem důležitějším rizikovým kritériem než vybraný typ anestezie. Debaty a pochybnosti stále přetrváva jí, zejména v otázce tzv. postoperační kognitivní dysfunkce, o jejíž existenci se vedou spory. Zdá se, že zatím vítězí strana tvrdící, že nemocní nad 65 let jsou ohroženi asi ve 13 % pře chodnou poruchou kognitivních funkcí. Nemocní s již pre existující poruchou kognitivních funkcí mají zřejmě riziko ještě větší, a to kolem 17 %, což přetrvává nejméně 3 měsíce a asi u 3 % nemocných je postižení patrné i po 12 měsících. Jsou i práce hovořící o mnohem vyšších procentech postiže ných seniorů. Je překvapivé, že ani epidurální nebo spinální anestezie toto riziko podstatněji nesnižuje Z patogeneze této poruchy se obviňuje spíše aktivace zánětlivých faktorů do provázejících chirurgický výkon, vliv analgetik, perioperač ní hypotenze, hypoxie, a dokonce asi v 7 % je prokazována i drobná mozková ischemická příhoda. Seniorům se nedo poručuje podstupovat z hlediska zdraví irelevantní výkony, jako jsou například zákroky estetické chirurgie.

Hlavní pravidla provedení předoperačního vyšetření

Celková anestezie s intubací

Tento typ anestezie je více rizikový u nemocných, kde lze při intubaci předpokládat problémy. Zejména se jedná o ne možnost záklonu hlavy a přítomnost nádorů v krční oblasti. Hrozí opakované pokusy o intubaci, může dojít k intubaci do jícnu, selektivní intubaci jednoho bronchu a aspiraci. Vše vede k protrahované hypoxii ohrožující zejména nemocné s postižením srdečních a mozkových tepen. Po odeznění účinku anestetik se u starších pacientů častěji objevují post operační delirantní stavy. Při podání celkových anestetik je nutné hledět na možnost jejich sympatolytického, vazodi latačního a kardiodepresivního účinku. Hluboká celková anestezie tak hrozí vznikem hypotenze, mělce vedená pak naopak vede k hypertenzi a tachykardii. Je zajímavé si uvě domit, že EEG záznam mozkové aktivity při celkové anes tezii odpovídá EEG záznamu u pacientů v kómatu. Jak je uvedeno výše, větší negativní efekt na kognitivní funkce po tomto typu anestezie než u ostatních anesteziologických postupů je v poslední době spíše zpochybňován.

Epidurální a subarachnoidální anestezie

Zastánci neuroaxiálních blokád tvrdí, že jsou výhodné pro snížení rizika pooperační trombózy a plicní embolie, pneu monie a respirační deprese. Mělo by docházet dříve k ná vratu funkce gastrointestinálního systému, nemocní možná trpí méně často nauzeou a zvracením. Lépe je kontrolována pooperační bolest se snížením spotřeby systémově podáva ných opioidů. Existují sice údaje o nižší mortalitě nemocných při použi tí neuroaxiálních blokád, ale jsou vesměs podrobeny kritice, protože zařadily do metaanalýz pacienty ze starších studií, které již neodrážejí zlepšené výsledky současných technik vedení celkové anestezie. Riziková je epidurální a subarachnoidální anestezie na opak pro pacienty s diabetickou polyneuropatií, hypertro fickou kardiomyopatií, stenotickými chlopenními vadami,

Předoperační vyšetření dospělých

předoperačně přítomnou hypovolemií a u pacientů se zvý šeným intrakraniálním tlakem. Nelze ji také provádět, pokud ji nemocný odmítá, má krvácivou diatézu nebo nepřeruše nou antikoagulační nebo antiagregační terapii. Při krvácení po punkci nebo vytažení katétru hrozí lokální útlak nervo vých struktur expanzivním hematomem. Při sympatické a parasympatické blokádě dochází k vazodilataci a násled nému poklesu krevního tlaku. Často je nutno doplnit intra vaskulární objem přidáním 10–19 ml tekutin na jeden kg tělesné hmotnosti. Neuroaxiální blokády tedy nejsou nijak výhodné ani pro kardiaka, protože hypotenze hrozí vznikem perioperačního infarktu myokardu (diastolický krevní tlak je rozhodujícím parametrem pro koronární průtok) a vyrovnání poklesu tla ku přidáním tekutin vede k objemovému přetížení krevního oběhu. Při obnovení funkce vegetativních nervů s následnou vazokonstrikcí může vzniknout plicní edém. U nemocných s dilatační kardiomyopatií a stenotickými chlopenními va dami může dočasný pokles intravaskulárního objemu vést k hluboké hypotenzi z nedostatečného plnicího tlaku levé komory srdeční. U hypertrofické kardiomyopatie může při snížené náplni cévního řečiště vzniklou vasodilatací dojít ke zvýšení gradientu ve výtokovém traktu levé komory s ná růstem spotřeby kyslíku a současně k poklesu minutového srdečního objemu. U seniorů s kognitivní dysfunkcí se tento typ anestezie zvažuje s úmyslem snížit nebezpečí vzniku postoperačního deliria. Tito nemocní však často paradoxně potřebují podání více sedativ, aby byla zajištěna jejich kooperace, takže riziko delirantních stavů sníženo není.

Klasický operační přístup versus laparoskopické výkony

Laparoskopické výkony mají výhodu menšího traumatu tkání a omezené paralýzy střevní motility. Výsledkem je menší bolest, lepší pooperační plicní funkce, méně kompli kací v operační ráně a menší přesuny tělesných tekutin v dů

Hlavní pravidla provedení předoperačního vyšetření

sledku lepší střevní motility a menšího hromadění tekutin ve střevním prostoru. Jsou však anatomické i z přídatných onemocnění vyplývající kontraindikace k laparoskopickým operacím. Může to být nemožnost zavést příslušné porty pro adheze po předchozích operacích. Až u 30 % nemocných vnikají adheze nitrobřišních orgánů přímo k pooperační jiz vě a v 75–90 % dochází ke srůstům mezi střevními kličkami. Pneumoperitoneum nutné pro laparoskopickou operaci v abdominální oblasti vytváří i specifické problémy. Insuflo vaný CO2 je vstřebáván peritoneem a může způsobit hyper kapnii vedoucí k respirační acidóze, zvýšený intraabdomi nální tlak působí přes bránici nárůst intrathorakálního tlaku o 5–15 mmHg v závislosti na diafragmatické poddajnosti. U pacientů s hraniční pulmonální rezervou nebo obezitou může dojít k hyperkapnii a respirační acidóze. Žilní návrat k srdci je snížen, což se projeví nejvíce u hypovolemických pacientů, protože insuflace stlačuje dolní dutou žílu a další velké žilní pleteně. Omezený žilní návrat také vede k pokle su minutového srdečního výdeje, což může vést k hypotenzi a poklesu viscerální perfuze. Je tedy nutno říci, že laparo skopický přístup k abdominálním orgánům se nedoporučuje u nemocných s omezenými plicními funkcemi, u kardiaků se sníženou ejekční frakcí a všech nemocných s hypovole mií – zejména ve spojení s hypotenzí nebo dokonce hypo volemickýcm šokem. Kombinace Trendelenburgovy polohy s pneumoperitoneem zvyšuje také intrakraniální tlak, takže laparoskopická operace by se neměla provádět ani u nemoc ných s akutním poraněním mozku. Nebezpečí přináší i jater ní cirhóza, protože může dojít k poranění rozšířených žilních pletení při zavádění portů. U těhotenství dochází ke sníže nému prokrvení dělohy vyvolávající acidózu fétu. Všechny elektivní operace by měly být časově umístěny do druhé ho trimestru, protože se předejde možnému teratogennímu efektu anestetik a peritoneální dutina ještě není obliterována zvětšenou dělohou.

Předoperační vyšetření dospělých

Ve srovnání s otevřenou operací není kardiální riziko u nemocných se srdečním selháváním sníženo, což je zvláště vyjádřeno u nemocných podstupujících výkon pro morbidní obezitu. Největší benefit z laparoskopického přístupu mají zřejmě starší pacienti bez přidružených komorbidit, proto že jim vyhovuje zkrácený pobyt v nemocnici, menší krevní ztráty, méně pooperačních pneumonií a operačních infekcí i zkrácený čas k normalizaci střevní motility.

Robotické operace

Robotický operační přístup se používá zejména při urolo gických a gynekologických operacích, což představuje 75 % těchto výkonů. Robotická operace je vlastně formou lapa roskopické chirurgie, protože používá také malých incizí k zavádění instrumentů i kamery a používá také instilace operačního pole kysličníkem uhličitým. Jen ovládání nástro jů je prováděno pomocí „joysticků“. Výhodou je dobrý pře hled v trojrozměrném obrazu operačního pole. U robotické operace většinou dochází k menší ztrátě krve, je kratší nutná hospitalizační doba a nižší incidence některých chirurgic kých komplikací jako jsou hematomy, záněty v ráně a pora nění ureterů. Většina těchto výhod se však týká především akutního perioperačního období a nejsou žádné doklady o tom, že by dlouhodobé výsledky byly lepší než u běžné otevřené chirurgie. Dokonce u mužů podstoupivších robotic kou prostatektomii je popsána vyšší frekvence postoperační inkontinence a erektilní dysfunkce ve srovnání s otevřenou chirurgií. Robotická chirurgie má také svá specifická rizi ka. Může to být chyba méně zkušeného operatéra nebo me chanické selhání systému, který je poměrně komplikovaný. Mnoho komponentů systému může tedy fungovat chybně. Ať se jedná o kameru, binokulární brýle, robotickou věž, robotické ruce nebo jednotlivé operační nástroje. Hrozí také popálení tkání elektrickým proudem. Další nevýhodou je většinou delší operační doba a vysoká cena výkonu. Pacienti

Hlavní pravidla provedení předoperačního vyšetření

mají od robotické chirurgie velká očekávání, takže často vy jadřují své zklamání. Zatím platí, že výsledky operativy jsou spíše odvislé od zkušenosti chirurga než použitého operační ho přístupu a výhody robotické chirurgie jsou pro nemocné vesměs zveličovány.

1.2.3

Je možno snížit operační riziko nově nasazenou farmakoterapií před operací?

Zatímco prevence tromboembolické choroby, nejčastěji podáním nízkomolekulárních heparinů, je již nezpochyb nitelným přínosem ke snížení rizika perioperačně vzniklé žilní trombózy a plicní embolie, jsou ostatní preventivně nasazená farmaka ještě předmětem debat. Jedná se zejména o betablokátory a statiny.

Doporučení: • Zavedenou léčbu betablokátory je vhodné ponechat, po kud nejsou příčinou poklesu krevního tlaku nebo brady kardie. • Preventivní podání je indikováno jen u nemocných s vý znamným kardiovaskulárním onemocněním, zejména komplikované formě ischemické choroby srdeční, a to před chirurgickým výkonem s vysokým rizikem. V tom to případě je nejlépe začít betablokátory podávat nejméně 14 dní před operací, aby bylo možno vytitrovat optimální dávku. • Zavedenou léčbu statiny před operací nevysazovat. • Podávání statinů před operací zahájit u nemocných s nově zjištěnou hyperlipoproteinemií a nemocných podstupují cích komplikované cévní výkony. • Podávání statinů obnovit po operaci co nejdříve, pokud to nejde p.o., je vhodné i podání sondou.

Předoperační vyšetření dospělých

Zdůvodnění: Betablokátory

Otázka podávání betablokátorů pacientům před nekardiál ním chirurgickým výkonem je ještě předmětem debat, ačkoli se situace již poměrně vyjasnila. Nadšení z předoperačního podávání betablokátorů vychladlo poté, co se ukázalo, že výsledky studií DECREASE I až III, které jednoznačně do poručovaly podání betablokátorů ke snížení perioperačních kardiálních komplikací, jsou víceméně zfalšovány. Další nepříliš věrohodná studie POISE naopak prokázala zvýšení rizika srdečních i mozkových příhod perioperačně při podá ní betablokátorů. Její uspořádání však bylo tragicky chybné, protože betablokátory byly nasazeny těsně před operačním výkonem ve vysoké dávce (100 mg metoprololu každých 6 hodin) a v podávání bylo pokračováno ve stejné dávce bez ohledu na pokles krevního tlaku po této medikaci. V další studii publikované v roce 2015 byly zkoumány retrospek tivně výsledky 314 114 nekardiálních výkonů. Betabloká tor dostávalo 132 614, tedy 42,2 % operovaných pacientů. Betablokátor snížil poměr šancí pro úmrtí u pacientů s vy sokým kardiálním rizikem o 43 %, jeho podání bylo zcela indiferentní z hlediska mortality u nemocných se středním rizikem, a u nemocných nerizikových byla mortalita naopak spíše zvýšena, a to asi o 19 %. V podobném duchu vyznívá i řada menších studií. V současné době lze s určitou mírou jistoty konstatovat, že se betablokátory nemají podávat paušálně, ale rozhodně je třeba zvážit jejich indikaci individuálně. Zcela jistě ne lze očekávat benefit z podání betablokátorů u pacientů bez závažnějšího kardiovaskulárního onemocnění a s plánova ným chirurgickým výkonem s lehkým či středním rizikem. Z předoperačního podávání betablokátorů mohou naopak profitovat nemocní s plánovaným velkým chirurgickým vý konem, zejména cévním, a současně s anamnézou závažnější formy ischemické choroby srdeční. S jistotou by se beta

Hlavní pravidla provedení předoperačního vyšetření

blokátory neměly vysazovat u pacientů, kteří je chronicky užívají a dobře tolerují. Jestliže padne rozhodnutí o jejich preventivním nasazení před operací, podávání by mělo být zahájeno nejméně 14 dní a raději déle před výkonem, dávka titrována tak, aby se tepová frekvence pohybovala v rozme zí 60–70/min. Podávání betablokátorů je třeba však ukon čit, pokud vedou k nežádoucímu poklesu krevního tlaku. Nicméně nemocní s potenciálním benefitem betablokátorů z hlediska perioperačního rizika je již většinou dostávají. V tomto případě je jenom vhodné zkontrolovat, zda je při je jich podávání tepová frekvence v optimálním rozmezí a ze jména při tepové frekvenci pod 60/min jejich dávku snížit.

Statiny Doporučení: • Statiny snižují riziko kardiovaskulárních perioperačních komplikací i celkovou mortalitu, a to svým pleiotropním účinkem. • U nemocných s jejich chronickým užíváním statiny v žádném případě nevysazovat a s jejich podáním začít co nejdříve po operaci, často jsou vhodné i aplikace sondou. • Možno zvážit nasazení statinů 14–30 dní před operací se záměrem snížit perioperační komplikace u nemocných podstupujících rizikový operační výkon, a to i u pacientů, kde není klasická indikace k jejich podávání. Podávání je pak možno ukončit za 30 dní po výkonu.

Zdůvodnění: Inhibitory HMG-CoA (3-hydroxy-3-methylglutaryl-koen zym A reduktázy) má ve své chronické medikaci řada pa cientů v rámci primární i sekundární prevence kardiovasku lárních a jiných cévních onemocnění. Statiny snižují hladi ny krevních lipidů, ale mají i další, tzv. pleiotropní efekty. Snižují oxidaci lipidů, omezují produkci řady zánětlivých faktorů, zejména interleukinu 6 (IL-6) a tumor nekrotizují cího faktoru alfa (TNF-α), snižují aktivitu metaloproteináz