Issuu

LÉČBA BOLESTI

Kniha byla vydána za laskavé podpory společností:

MUDr. Marek Hakl, Ph.D. a kolektiv

LÉČBA BOLESTI SOUČASNÉ PŘÍSTUPY K LÉČBĚ BOLESTI A BOLESTIVÝCH SYNDROMŮ 4., přepracované a doplněné vydání

maxdorf jessenius

Marek Hakl a kol., LÉČBA BOLESTI, Současné přístupy k léčbě bolesti a bolestivých syndromů 4., přepracované a doplněné vydání

DŮLEŽITÉ UPOZORNĚNÍ Autoři i nakladatel vynaložili velkou péči a úsilí, aby všechny informace v knize obsažené týkající se dávkování léků a forem jejich aplikace odpovídaly stavu vědy v okamžiku vydání. Nakladatel však za údaje o použití léků, zejména o jejich indikacích, kontraindikacích, dávkování a aplikačních formách, nenese žádnou odpovědnost, a vylučuje proto jakékoli přímé či nepřímé nároky na úhradu eventuálních škod, které by v souvislosti s aplikací uvedených léků vznikly. Každý uživatel je povinen důsledně se řídit informacemi výrobců léčiv, zejména informací přiloženou ke každému balení léku, který chce aplikovat. Ochranné obchodní známky (chráněné názvy) léků ani dalších výrobků nejsou v knize zvlášť zdůrazňovány. Z absence označení ochranné známky proto nelze vyvozovat, že v konkrétním případě jde o název nechráněný. Toto dílo, včetně všech svých částí, je zákonem chráněno. Každé jeho užití mimo úzké hranice zákona je nepřípustné a je trestné. To se týká zejména reprodukování či rozšiřování jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, fotografického či elek‑ tronického), ale také ukládání v elektronické formě pro účely rešeršní i jiné. K jakémukoli využití díla je proto nutný písemný souhlas nakladatele, který také stanoví přesné podmínky využití díla. Písemný souhlas je nutný i pro případy, ve kterých může být udělen bezplatně.

1. vydání, 2011 2. vydání, 2013 3. vydání, 2019

Edice MEDICA Šéfredaktorka: Mgr. Šárka Mašková © Marek Hakl, 2022 © Maxdorf, 2022 Illustrations © Maxdorf, 2022 Cover layout © Maxdorf, 2022 Cover image © Jiří Hlaváček Vydal Maxdorf s. r. o., nakladatelství odborné literatury, Na Šejdru 247/6a, 142 00 Praha 4 e‑mail: info@maxdorf.cz, internet: www.maxdorf.cz Jessenius® je chráněná značka [No. 267113] označující publikace určené odborné zdravotnické veřejnosti. Odpovědný redaktor: Ing. Veronika Pátková Ilustrace: Jiří Hlaváček Obálka: Grafické studio Maxdorf Sazba: Denisa Honzalová Tisk: Books Print s.r.o. Printed in the Czech Republic

ISBN 978-80-7345-727-3

HLAVNÍ AUTOR A EDITOR

MUDr. Marek Hakl, Ph.D. Centrum léčby bolesti Medicinecare s.r.o. SPOLUAUTOŘI

Prof. MUDr. Blanka Adamová, Ph.D. , Neurologická klinika LF MU a FN Brno Doc. MUDr. Tomáš Gabrhelík, Ph.D. , Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF UP a FN Olomouc Doc. MUDr. Lubomír Hakl, CSc. , Centrální operační sály FN Brno MUDr. Olga Haklová , Oddělení léčby bolesti FN Brno PhDr. Alena Javůrková, Ph.D. , Oddělení klinické psychologie 3. LF UK a FNKV, Praha; Ústav ošetřovatelství 2. LF UK a FN Motol, Praha MUDr. Jiří Kozák, Ph.D. , Centrum pro léčení a výzkum bolestivých stavů při Klinice rehabilitace a tělo výchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol MUDr. Eva Kynclová , Centrum léčby bolesti, Medicinecare s. r. o., Brno; ARO, Úrazová nemocnice Brno MUDr. Jan Lejčko , Centrum léčby bolesti při Anesteziologicko-resuscitační klinice LF UK a FN Plzeň MUDr. Boris Leštianský, Ph.D. , Soukromá anesteziologická společnost Octavianus, s. r. o., Bratislava MUDr. Ingrid Niedermayerová , Neurologická klinika LF MU a FN Brno; Neurologická ambulance Neurologie Brno s.r.o. MUDr. Marta Olejárová, CSc. , Revmatologický ústav Praha, Revmatologická klinika 1. LF UK v Praze PhDr. Jaroslava Raudenská, Ph.D. , Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol, Praha; Ústav ošetřovatelství 2. LF UK a FN Motol, Praha Prof. MUDr Richard Rokyta, DrSc., FCMA , Ústav normální, patologické a klinické fyziologie 3. LF UK v Praze PhDr. David Smékal, Ph.D. , Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury UP Olomouc PharmDr. Lenka Součková, Ph.D. , Oddělení klinických studií, Mezinárodní centrum klinického výzkumu (ICRC) a FN u sv. Anny v Brně Prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc. , Klinika anesteziologie a resuscitace FN Ostrava a LF Ostravské univerzity Mgr. Martina Šlachtová , Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury UP Olomouc † Mgr. Josef Urban , Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury UP Olomouc; Fyziomed, s. r. o., Olomouc RECENZENT

Prof. MUDr. Jaroslav Opavský, CSc. , Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury UP Olomouc

sili

fen vky ety/ SA: áty. žné ky, ství ení ých ání cia, ajů alu, urg, y

gital

OBSAH

SLOVO ÚVODEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1 1.1 1.2 1.3 1.4

PATOFYZIOLOGIE BOLESTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Základní druhy bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Některé nové poznatky z patofyziologie periferních mechanismů bolesti . . . . . . . . . . . 17 Bolest podle trvání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Vrátková teorie bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

KONCEPTUALIZACE MODELŮ BOLESTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

3 3.1 3.1.1 3.1.2 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.3 3.3.1 3.3.2 3.4

DĚLENÍ A HODNOCENÍ BOLESTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Dělení bolesti podle délky trvání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Akutní bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Chronická bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Dělení bolesti podle její patofyziologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Nociceptivní bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Neuropatická bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Dysautonomní bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Psychogenní bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Smíšená bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Dělení bolesti podle jejího původu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Onkologická bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Neonkologická bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Hodnocení bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

PSYCHOLOGICKÉ, SOCIÁLNĚ KULTURNÍ A SPIRITUÁLNÍ SOUVISLOSTI CHRONICKÉ BOLESTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Psychologické aspekty bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Kulturní aspekty bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Kultura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Rasa a etnikum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Implikace pro klinickou praxi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Sociální aspekty bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Spirituální aspekty bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Religiozita a spiritualita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Implikace pro klinickou praxi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

4.1 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.3 4.4 4.4.1 4.4.2 4.5

Léčba bolesti

5 5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4 5.1.5 5.1.6 5.1.7 5.2 5.2.1 5.2.2 5.3 5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.3.4 5.3.5 5.4 5.4.1 5.4.2 5.4.3 5.4.4 5.5 5.5.1 5.5.2 5.5.3 5.5.4 5.5.5 5.6 5.6.1 5.6.2 5.6.3 5.6.4 5.6.5

METODY LÉČBY BOLESTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Farmakoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Základní schéma farmakoterapie bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Neopioidní analgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Opioidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Onemocnění z užívání opioidů u pacientů s chronickou nenádorovou bolestí . . . . . . . . . . . . . 54 Adjuvantní analgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Pomocná léčiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Kanabinoidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Základy rehabilitace v léčbě bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Myoskeletální medicína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Kinezioterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Fyzikální terapie v léčbě bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Fyzikální terapie a její účinky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Neuromodulační techniky bez dalších efektů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Neuromodulační techniky s trofotropním účinkem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Ostatní techniky FT využitelné v komprehensivní terapii algických stavů pohybového aparátu . . . 78 Klinická aplikace TENS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Invazivní metody v léčbě chronické bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Základní přehled invazivních metod léčby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Radiofrekvenční léčba bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Patofyziologie neuromodulačních metod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Neuromodulace v léčbě chronické bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Psychoterapie a chronická bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Psychoterapie v léčbě bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Psychoterapeutické přístupy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Základní druhy psychoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111 Specifické metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Akupunktura v léčbě bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Mechanismus účinku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Indikace a kontraindikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Akupunktura u konkrétních bolestivých stavů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

6 6.1 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.1.4 6.1.5 6.1.6 6.2 6.2.1

LÉČBA VYBRANÝCH BOLESTIVÝCH STAVŮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Akutní bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Patofyziologické důsledky akutní bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Klinické hodnocení akutní bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Konvenční farmakoterapie akutní bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Adjuvatní léky a rescue metody léčby akutní bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Akutní bolest v dětském věku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134 Kompozitní a lokální přípravky v léčbě akutní bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Bolesti hlavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Migréna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

Obsah

6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5 6.2.6 6.3 6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4 6.3.5 6.4 6.4.1 6.4.2 6.5 6.5.1 6.5.2 6.5.3 6.5.4 6.6 6.6.1 6.6.2 6.6.3 6.6.4 6.6.5 6.6.6 6.6.7 6.6.8 6.7 6.7.1 6.7.2 6.8 6.8.1 6.8.2 6.8.3 6.8.4 6.8.5 6.8.6 6.9 6.9.1

Tenzní typ bolesti hlavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Cluster headache . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Sekundární bolesti hlavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Lékově navozené bolesti hlavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Shrnutí zásad léčby bolestí hlavy v ordinaci praktického lékaře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Bolesti páteře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Klasifikace vertebrogenních onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Klinické syndromy v jednotlivých úsecích páteře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Diferenciální diagnostika bolestí páteře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Diagnostika vertebrogenních onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Léčba vertebrogenních onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Bolesti periferních kloubů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Diagnostika a diferenciální diagnostika bolesti kloubů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Léčba bolesti periferních kloubů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Neuropatická bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Bolesti u periferních polyneuropatií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Neuralgie trojklaného nervu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Postherpetická neuralgie a její léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Centrální bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Komplexní regionální bolestivý syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Epidemiologie a riziko výskytu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Patofyziologie KRBS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Imunologie KRBS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Klinická symptomatologie – diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Etiologie KRBS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Bolesti na hrudi a bolesti břicha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Bolesti na hrudi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Bolesti břicha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Onkologická bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Postupy v léčbě onkologické bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Základní typy nádorové bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Průlomová bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Léčba bolesti při metastatickém postižení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Paliativní radioterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Invazivní léčba onkologické bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202 Bolest u seniorů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

NĚKOLIK SLOV ZÁVĚREM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 SUMMARY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 PŘEHLED POUŽITÝCH ZKRATEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 REJSTŘÍK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

PATOFYZIOLOGIE BOLESTI Richard Rokyta

Bolest je součástí stresu. Stres vytváří circulus vitiosus (viz obr. 1.1), u kterého se uplatňují další psychologické fenomény, zejména nespavost, beznaděj, strach a úzkost. Proto bolest, především dlouhotrvající, často vyvolává i depresi. Tím si také vysvětlujeme, proč některá antidepresiva, hlavně klasická první generace (amitriptylin, nortriptylin) a SSRI/SNRI (duloxetin, venlafaxin), působí analgeticky. Stres vyvolává reakce ve všech řídicích systémech organismu – ve fylogeneticky nejstarším imunologickém, mladším endokrinním a nejmladším nervovém (s jeho nástavbou – psychikou). Těmito souvislostmi se zabývá psychoneuroendokrinoimunologie, což je i název pro samostatnou lékařskou disciplínu. Stresem vyvolané psychoneuroendokrinoimunologické reakce způsobují vznik různých onemocnění (zejména deprese, epilepsie, schizofrenie, Alzheimerovy choroby, psychóz), u nichž se mění stejné biochemické parametry (enkefaliny, endorfiny, substance P, ACTH, kortisol, aminy, prolaktin – viz obr. 1.2). Rovněž se mění elektrická aktivita buněk, měřená jednotkovou aktivitou. Ta je za normálních okolností chaoticky neuspořádaná, v případě bolesti a dalších onemocnění vznikne uspořádání do pravidelných clusterů2). U bolesti jsou to vřeténka. Tyto změny je možno opět odstranit, jakmile bolest přestane působit.

Patofyziologie bolesti

strach beznaděj

BOLEST deprivace spánku

úzkost

Obr. 1.1 Circulus vitiosus, který vyvolává bolest, zejména chronickou. Obr. 1.1 Circulus vitiosus, který vyvolává bolest, zejména chronickou.

U bolesti jsou to vřeténka. Tyto změny je možno opět odstranit, jakmile bolest přestane působit. 14

Bolest má čtyři základní komponenty: 1. Senzoricko-diskriminační komponenta, o níž máme nejvíce znalostí. Postupuje od receptoru přes periferní vlákna do míchy a odtud spinotalamickými a retikulotalamickými drahami do různých částí talamu:

Patofyziologie bolesti

STRESOR

PSYCHONEUROENDOKRINOIMUNOLOGIE

bolest

deprese

epilepsie

schizofrenie

Alzheimer

psychózy

enkefaliny endorfiny substance P ACTH kortisol aminy prolaktin COMP adenosin Obr. 1.2 Stresor vyvolává různé psychoneuroendokrinoimunologické reakce, z nichž Obr. 1.2 Stresor vyvolává různétypů psychoneuroendokrinoimunologické reakce,Uzvšech nichž jsou rezultuje několik typů rezultuje několik onemocnění, mezi nimi i bolesti. přítomny onemocnění,změny mezi nimi i bolesti. U všech jsou přítomny změny uvedených biochemických charakteristik. uvedených biochemických charakteristik. 2. Neuropatická: Začíná na nervových vláknech (ne na nocisenzorech), Bolest má čtyři základní komponenty: dále je vedena jako bolest nociceptivní. 1. Senzoricko-diskriminační komponenta, o níž mámeNeuropatická nejvíce znalostí.Bolest může vzniknout i centrálně míše či vlákna mozku. Postupuje od receptoru přesv periferní do míchy a odtud spinotalamickými a retikulotalamickými drahami do různých částí talamu: do laterální části (nc. VB, Další klasifikaci uvádíme nc. VPL a VPM)bolesti a mediální částipodle (nc. Lindbloma CL, nc. pF,(1993): CM). 2. (emociální) komponenta – dráha jde z receptoru do prodloužené míchy • Afektivní nociceptorová (nociceptivní) nc. parabrachialis, odtud do hypotalamu a amygdaly a zpět. • do periferní neurogenní (neuropatická) 3. komponenta je navázána na autonomní nervový systém, • Vegetativní centrální(autonomní) neurogenní při dysautonomní bolesti pozorujeme sníženísympatiku TK, tachykardii, bledost, změny tonu • proto bolest – zpocení, dysfunkce gastrointestinálního traktu. • viscerální 4. komponenta je založena na principech stresu s reakcemi fight or flight. • Motorická psychogenní •

nespecifikovatelná

Patofyziologie neuropatické bolesti nezačíná na nocisenzorech, ale v primárních aferentních vláknech. Je zde hypersenzitivita vláken C a Aδ, vzniká efaptický přenos mezi periferními vlákny (viz obr. 1.3), změna uspořádání neuronálních odpovědí a poruchy kanálů – kanalopatie (sodíková, vápníková a draslíková).

Léčba bolesti

1.1

ZÁKLADNÍ DRUHY BOLESTI

1. Nociceptorová/nocisenzorická/nociceptivní: Začíná na nocisenzorech a pokračuje nemyelinizovanými C vlákny (rychlost vedení 0,5–3,5 m/sec) a slabě myelinizovanými Aδ vlákny (rychlost vedení 7–14 m/sec). 2. Neuropatická: Začíná na nervových vláknech (ne na nocisenzorech), dále je vedena jako bolest nociceptivní. Neuropatická bolest může vzniknout i centrálně v míše či mozku. Další klasifikaci bolesti uvádíme podle Lindbloma (1993): • nociceptorová (nociceptivní) • periferní neurogenní (neuropatická) • centrální neurogenní • bolest dysautonomní – z dysfunkce sympatiku • viscerální • psychogenní • nespecifikovatelná Patofyziologie neuropatické bolesti nezačíná na nocisenzorech, ale v primárních aferentních vláknech. Je zde hypersenzitivita vláken C a Aδ, vzniká efaptický přenos mezi periferními vlákny (viz obr. 1.3), změna uspořádání neuronálních odpovědí a poruchy kanálů – kanalopatie (sodíková, vápníková a draslíková). Nocisenzory (nociceptory) mohou být: 1. vysokoprahové mechanoreceptory 2. polymodální nociceptory 3. specifické nocisenzory – volná zakončení nervová

Patofyziologie bolesti

Obr. 1.3 Vedení neuropatické bolesti. Po delší době bolestivého působení začíná pučení Obr. 1.3(sprouting), Vedení neuropatické bolesti. Popřenos delší době bolestivého působení začíná pučení vlákny. (sprouting), které které umožňuje vzruchu mezi paralelními nervovými umožňuje přenos vzruchu mezi paralelními nervovými vlákny.

Nocisenzory (nociceptory) mohou být: 1. vysokoprahové mechanoreceptory 2. polymodální nociceptory 3. specifické nocisenzory – volná zakončení nervová Vysokoprahové mechanoreceptory jsou uloženy v kůži stejně jako níz-

Patofyziologie bolesti

Vysokoprahové mechanoreceptory jsou uloženy v kůži stejně jako nízkoprahové mechanoreceptory (pro vnímání tlaku, tahu a vibrací). Polymodální jsou receptory teploty. Jestliže se teplota z normálních hodnot změní na hodnoty vyšší, vzniká popálení, pokud na nižší, vznikají omrzliny. To vše je vnímáno jedněmi receptory. Volná nervová zakončení jsou na primárních aferentních vláknech a jsou určena pouze pro vnímání bolesti. Za normálních okolností mlčí a reagují, až když nastane bolestivý podnět. O jejich specificitě svědčí i existence onemocnění nazývající se „vrozená necitlivost vůči bolesti“ (inborn insensitivity to pain), kdy jediným poškozeným smyslem je právě bolest.

1.2

NĚKTERÉ NOVÉ POZNATKY Z PATOFYZIOLOGIE PERIFERNÍCH MECHANISMŮ BOLESTI

Bolest vyvolá senzitizaci, která způsobí genovou expresi substance P a jejích receptorů NK1 a dále expresi CGRP (calcitonin gene-related peptide). Při bolestivé stimulaci se otevírají tetrodotoxin-rezistentní (TTX-R) kanály. Upregulují postsynaptické receptory pro excitační glutamátové transmitery NMDA a pro substanci P. Z poškozených buněk se uvolňuje ATP a působí pravděpodobně jako mediátor bolesti. Receptory ATP jsou purinové receptory P2X. Snižuje se aktivita inhibičních systémů (endogenních opioidů a GABA). Aktivují se vaniloidové receptory VR1 pro kapsaicin, které se zvyšují při poškozující teplotě. Rovněž se aktivují ASIC (acid-sensing ion channels), což jsou iontové kanály reagující na změny pH, zejména na aciditu. Tyto iontové kanály se uplatňují především při acidifikaci tkání při svalové bolesti.

1.3

BOLEST PODLE TRVÁNÍ

1. Akutní bolest: Je vyvolávána identifikovatelnými podněty. Je krátkodobá a přestává, jestliže je zhojeno poranění tkáně, které ji způsobilo. Většinou se neopakuje. Tato definice neplatí úplně, protože nevysvětluje např. migrénu a koliky. 2. Chronická bolest: Trvá déle než 3–6 měsíců. Příčiny, které ji způsobují, nejsou vždy spolehlivě identifikovatelné. Intenzita bolesti je vždy vyšší, než odpovídá intenzitě stimulace. Způsobuje velké utrpení a je doprovázena psychologickými fenomény. Závažně ovlivňuje kvalitu života zvýšenou incidencí deprese a strachu. Vyžaduje opakované a trvalé lékařské konzultace a zákroky. a) Chronická nádorová bolest (malignant, cancer pain): Terapie spočívá v odstranění nádorových buněk a dále v přerušení bolestivých drah. Tím se odstraní bolest a z ní vznikající stres. Při užití léků je nutné zvažovat možnou očekávanou délku života, toxicita eventuálních léčiv proto není rozhodujícím faktorem. b) Chronická nenádorová bolest (non-malignant, non-cancer pain): Hlavním cílem terapie je odstranění bolesti a stresu, to umožní návrat k normálnímu životu. Při léčení je nutno pečlivě zvažovat dlouhodobý účinek léků.

Patofyziologie bolesti

Léčba bolesti

ganglion zadních kořenů BOLEST

viscerální aferentní vlákno somatické aferentní vlákno

Obr. 1.4 Projekce bolesti do míchy (I – X – Rexedovy zóny) Obr. 1.4 Projekce bolesti do míchy (I – X – Rexedovy zóny) centrální Schematické znázornění projekce somatické bolesti do Rexedových vrstev v šedé hmotě řízení míšní: A se projikuje do povrchových Rexedových zón (I, II a III). Zóna I a II Somatická bolest se nazývá substantia gelatinosa Rolandi, spolu se zónou III pak nc. proprius. Hluboká akční bolest, zejména viscerální, se projikuje do hlubších V, VI, VII, VIII + Rexedových zón systém – algeziotopická (somatotopická) orgaa X. Znamená to, že již na míšní+úrovni probíhá nizace různých druhů bolesti (viz obr. 1.4). SG T

1.4

– – VRÁTKOVÁ TEORIE BOLESTI B

V roce 1965 fyziolog z londýnskéVRÁTKOVÝ University College profesor Patrick Wall a kanadský ŘÍDICÍ SYSTÉM psycholog z McGillovy univerzity v Montrealu profesor Ronald Melzack publikovali vrátkovou teorii, vrátkové jejímž principem Obr. 1.5 Schéma teorie je rozdílné vedení vzruchů za normálních okolnostíSilná a při(A)bolesti (viz obr. 1.5). Hlavními teorie(T) jsou substantia gelatinosa i slabá (B) aferentní vlákna končí uaktéry míšníchtéto neuronů tvořících ascendentní dráhy. Rolandi a transmisní buňky v Lissauerově traktu (ten převádí bolestivé vzruchy z jedKolaterály silných vláken aktivují buňky substantia gelatinosa Rolandi (SG), jejichž axony vyné poloviny míchy na druhou). Za normálních se vzruchy vedou rychlými tvářejí synapse na zakončení primárních aferentníchokolností vláken. Kolaterály slabých vláken inhibují vlákny, Aα (rychlost vedení 120am/s), vedou pomalá vlákna C aktivitu zejména buněk substantia gelatinosa Rolandi zvyšujízatímco účinnostbolest aferentní signalizace.

Obr. 1.4 Projekce bolesti do míchy (I – X – Rexedovy zóny)

Patofyziologie bolesti

centrální řízení A

–

akční systém

–

VRÁTKOVÝ ŘÍDICÍ SYSTÉM Obr. 1.5 Schéma vrátkové teorie Obr. 1.5 Schéma vrátkové teorie. Silná (A) i slabá (B) aferentní vlákna končí u míšních neuronů (T) tvořících Silná (A) i slabá (B) aferentní vlákna končí u míšních neuronů (T) tvořících ascendentní dráhy. ascendentní dráhy. Kolaterály silných vláken aktivují buňky substantia gelatinosa Rolandi (SG), jejichž axony Kolaterály silných vláken aktivují buňky substantia gelatinosa Rolandi (SG), jejichž axony vyvytvářejí synapse na zakončení primárních aferentních vláken. Kolaterály slabých vláken inhibují aktivitu buněk tvářejí synapse na zakončení primárních aferentních vláken. Kolaterály slabých vláken inhibují substantia gelatinosa Rolandi a zvyšují účinnost aferentní signalizace. aktivitu buněk substantia gelatinosa Rolandi a zvyšují účinnost aferentní signalizace. (rychlost vedení 0,5–3,5 m/s) a Aδ vlákna (rychlost vedení 7–14 m/s). Při bolesti se rychlá vlákna přepnou na pomalá a přenášejí vzruchy do vyšších etáží centrálního nervového systému spinotalamickými drahami. Tato teorie již neplatí, byla vyvrácena samotnými autory. Využívána byla pro vysvětlení mechanismu účinku akupunktury a možnosti přepojování obou systémů, ale ukázalo se, že efekt akupunktury se uskutečňuje především prostřednictvím endogenních opioidů, zejména β-endorfinu a dynorfinu. Přesto vrátková teorie znamenala zásadní zlom ve výzkumu bolesti a nastartovala jeho velký rozmach. Základním a nejúčinnějším transmiterem je glutamátergní systém, který tvoří přes 80 % všech transmiterů v mozku. Jeho receptory na míšní buňce jsou NMDA receptory a AMPA receptory. Dalšími významnými přenašeči jsou substance P, neurokinin a CGRP. Tuto transmisi tlumí GABA, glycin, enkefalin a cholecystokinin. Při přenosu bolestivé informace vznikne v míšní buňce fenomén wind-up, který nemá český překlad, ale znamená významné zrychlení přenosu bolestivé informace6) (viz obr. 1.6).

Bolest do mozku vedou 4 dráhy (viz obr. 1.7): 1. Tractus spinothalamicus ventrolateralis: Vede bolest z míchy do talamického ventrobazálního komplexu (VB), který se skládá ze dvou jader: nc. VPL (nucleus ventroposterolateralis – projekce z celého těla kromě hlavy) a nc. VPM (nucleus ventroposteromedialis – projekce z hlavy). Z nich se pak vede bolestivá informace do gyrus postcentralis v mozkové kůře. Tato dráha vede převážně informace o povrchové kožní a akutní bolesti.

vzruchy do vyšších etáží centrálního nervového systému spinotalamickými drahami. Tato teorie již ovšem neplatí a byla vyvrácena samotnými autory. Byla využívána pro vysvětlení mechanismu účinku akupunktury a možnosti přepojování obou systémů, ale ukázalo se, že efekt akupunktury se Léčba bolesti

VÝSTUP DO MOZKU A K MOTONEURONŮM postsynaptické OPIOIDY receptory postsynaptické receptory –

– AMPA GLUTAMÁTY

C vlákno

PROSTANOIDY OXID DUSNATÝ

NMDA WIND-UP ++++++

PEPTIDY substance P CGRP neurokinin

HYPERALGEZIE

NOCICEPTIVNÍ NEURON ZADNÍHO MÍŠNÍHO ROHU

spinální inhibiční neurony GABA, glycin, enkefaliny, CCK (cholecystokinin)

supraspinální kontroly

noradrenalin 5-hydroxytryptamin (serotonin)

Obr. 1.6 Schéma transmise bolestivé informace z nemyelinizovaného C vlákna na buňku Obr. 1.6 Schéma transmise bolestivé zadního míšního rohu informace z nemyelinizovaného C vlákna na buňku zadního míšního rohu

20 2. Tractus spinoreticulothalamicus: Vede informaci z míchy do retikulární formace a odtud do mediálních částí talamu nc. CL (centralis lateralis), nc. CM (centrum medianum) a nc. pF (parafascicularis). Z nich se převádí informace především do limbického systému, zejména do přední části gyrus cinguli, dále do inzuly a na mediální část frontální mozkové hemisféry. Tato dráha je zodpovědná především za vedení signálu z viscerální oblasti – hluboké a chronické bolesti. 3. Tractus spinoparabrachialis amygdalaris a hypothalamici: Tato dráha je zodpovědná za afektivně-emociální složku bolesti. 4. Dráhy zadních provazců: Vedou bolest viscerální, při parciální myelotomii se tato bolest snižuje.

Sestupné dráhy bolesti Tyto dráhy začínají zejména v rafeálních jádrech prodloužené míchy a Varolova mostu a v periakveduktální šedi, která obklopuje Sylviův kanálek, což je spojnice mezi III. a IV. komorou mozkovou. Další sestupná dráha začíná ve ventrální oblasti prodloužené míchy a nazývá se DNIC (diffuse noxious inhibitory control)3, 4) (viz obr. 1.8).

Patofyziologie bolesti Patofyziologie bolesti gyrus precentralis

sulcus centralis rolandi

prefrontální mozková kůra

gyrus postcentralis MOZKOVÁ KŮRA

gyrus cinguli

TALAMUS

VPL + VPM + VB

PODKOROVÉ STRUKTURY (VAROLŮV MOST, PRODLOUŽENÁ MÍCHA)

TRACTUS SPINOBRACHIALIS AMYGDALARIS

TRACTUS SPINOBRACHIALIS HYPOTHALAMICUS

TRACTUS SPINORETICULOTHALAMICUS TRACTUS SPINOTHALAMICUS VENTROLATELARIS

PÁTEŘNÍ MÍCHA

Obr. 1.7 Dráhy bolesti

21 21

KONCEPTUALIZACE MODELŮ BOLESTI Jaroslava Raudenská, Alena Javůrková

Jak pohlížet na bolest a jedince, kteří trpí bolestí? Jak můžeme vnímat konceptualizaci bolesti, tedy různé pohledy a modely? Pochopení bolesti historicky dominoval psychodynamický model osobnosti citlivé k bolesti. Od 60. let 20. století ho významně ovlivnily behaviorální a kognitivně-behaviorální modely. Behaviorální modely vysvětlují vývoj bolesti prostřednictvím učení: habituace, senzitizace, respondentního a operantního učení, sociálního modelování a pomocí odměn. Alternativní model zvažuje roli vědomé motivace. V případě, že u pacienta trpícího bolestí nebyla nalezena somatická patologie, bolest je vysvětlována sekundárními zisky. Tyto modely nejsou ale úplné. Pochopení bolesti pacientů trpících chronickou bolestí vyžaduje pohled, který zaručuje integraci somatických a psychologických faktorů1). Dřívější biobehaviorální konceptualizace chronické bolesti, zdůrazňovala vliv psychologických mechanismů na fyziologické změny2–4). Novější, psychobiologický model bolesti obsahuje tři vzájemně související úrovně. Je dynamický, obsahuje vzájemné vztahy a změny mezi fyziologickými a psychickými faktory v čase5, 6). Somatická úroveň se skládá ze sestupných a vzestupných neuronových drah, supraspinálních a kortikálních mechanismů a biochemických procesů na všech úrovních. Komunikačně-kognitivní úroveň představuje myšlenky, emoce a představy. Úroveň chování zahrnuje chování při bolesti: grimasy, pokulhávání, užití zdravotní péče, vyhledávání sociální opory atd. Chování člověka při bolesti je motivováno fyziologickými, kognitivními, emočními a behaviorálními faktory. Jen u zlomku populace se však akutní bolest změní v chronickou, včetně invalidizace. Například počáteční úroveň strachu souvisejícího s bolestí (při akutní bolesti nebo i u zdravých jedinců) predikuje dlouhodobou disabilitu a stres7, 8). Na vzniku, udržování a průběhu chronické bolesti se podílejí: 1. predispoziční faktory, genetické faktory, averzní stimuly a reakce 2. faktory udržovací 3. učení 4. paměťové procesy Somatická predispozice (diatéza) představuje snížený práh pro nocicepci a obvykle souvisí s genetickou výbavou, prožitým traumatem, patologickým životním stylem a společenskou adaptivitou. Projevuje se jako typická reakce, například zvýšený svalový tonus, krevní tlak, potivost atd. Bolest má také genetický základ, který ukazuje na rozdíly mezi jedinci při měření citlivosti k bolesti a reakce na analgetickou léčbu9). K porozumění genotypu a fenotypu v souvislosti s bolestí je stále potřeba nových výzkumů. Důležitá je i raná zkušenost s bolestí. Děti se učí jednak přímou, tj. vlastní zkušeností s bolestí, a jednak pozorováním (rodičů). Pomocí učení získávají postoj

Konceptualizacemodelů modelů bolesti Konceptualizace bolesti

VYVOLÁVAJÍCÍ STIMUL škodlivý/averzní vnitřní/vnější stimul

PREDISPONUJÍCÍ FAKTORY genetika učení zaměstnání

PSYCHOFYZIOLOGICKÉ REAKCE

REAKCE NA BOLEST verbální behaviorální somatické/fyziologické

UDRŽOVACÍ PROCES neasociativní učení asociativní učení explicitní učení

VYVOLÁNÍ ODPOVĚDÍ nedostatek copingových dovedností neadekvátní vnímání a interperetace fyziologických procesů a symptomů těla anticipační úzkost paměť na bolest nedostatek self efficacy

1) chronické bolesti1) Obr.model 2.1 Psychobiologický model Obr. 2.1 Psychobiologický chronické bolesti

kemíněnými zdraví, k interpretaci bolesti procesy a podle toho na nitvoří reagují (např. bolest ignorují nebo fyziologickými a spolu silné vzpomínky souvisenaopak přeceňují), a to včetně adaptace na bolest vlastní či druhých, i v dospělosti. jící s bolestí. Tyto vzpomínky se vyskytují na všech úrovních nervového Výskyt traumatických událostídoby spojených s bolestí může zvýšit hypersenzitivitu vůči systému a mohou během udržovat bolest i přes absenci periferního bolesti. nocicepčního vstupu. Somatická diatéza s hypersenzitivním zpracováním Děti, které byly vystavené fyzickému a sexuálnímu zneužívání, mohou v dospělosti nocicepční stimulace může souviset také s expozicí náročné fyzické akti1) trpět tenzní muskuloskeletální bolestí . Vnitřní i vnější, podmíněné i nepodmíněné vitě (pracovní úkoly, sport). averzní, tedyshrnuje škodlivé faktory, stimuly spojené s bolestí nebo jiné stresory s negativním subObr. 2.1 které vyvolávají a udržují chronické bolesti. jektivním významem (např. rodinné konflikty, ztráta zaměstnání, ztráta sociálních rolí Všechny na sebe vzájemně působí, nevylučují se a nejsou v žádném příatd.) aktivují nejen sympatický nervový systém, ale i svalové a nocicepční procesy. padě chápány lineárně. Vyvolávají vyhýbavé reakce, pasivitu, snížení model kardiovaskulární svalové aktivity. I přesto, že současný psychobiologický navržený aFlorovou a Tur1) Důležitou roli hraje rovněž kognitivní zpracování averzních stimulů kem se zabývá muskuloskeletálními syndromy chronické souvisejících bolesti, jakose 8) . Udržování chronicity bolesti je způsobeno i učením, stresem a bolestí jsou bolesti hlavy, bolesti zad, únavový syndrom, whiplash, bolestinapříklad zubů, formou klasického strachu z dané činnosti a dalších reakcí souvisejících nocicepcí revmatické bolesti a fibromyalgie, autoři doporučují tento models rozšířit (včetně společenských, pohybových kognitivních Procesy učení se setkávají i na další typy bolesti. Obvyklease u jednohoaktivit). pacienta vyskytují smíšené s typy nepodmíněnými fyziologickými procesy a spolu tvoří silné vzpomínky související bolesti. Znalosti neurobiologie chování budou na základě výzkumů, s jež bolestí. Tyto vzpomínky vyskytují na všech úrovníchjádrem nervového systému multia mohou se přesouvají stále se více z periferie do mozku, současné 10) během doby udržovat bolest i přes absenci periferního nocicepčního vstupu. Somaticdisciplinární diagnostiky i léčby chronické bolesti . ká diatéza s hypersenzitivním zpracováním nocicepční stimulace může souviset také s expozicí náročné fyzické aktivitě (pracovní úkoly, sport). Obr. 2.1 shrnuje faktory, které vyvolávají a udržují chronické bolesti. Všechny na sebe vzájemně působí, nevylučují se a nejsou v žádném případě chápány lineárně. 27 25

Léčba bolesti

I přesto, že současný psychobiologický model navržený Florovou a Turkem1) se zabývá muskuloskeletálními syndromy chronické bolesti, jako jsou bolesti hlavy, bolesti zad, únavový syndrom, whiplash, bolesti zubů, revmatické bolesti a fibromyalgie, autoři doporučují tento model rozšířit i na další typy bolesti. Obvykle se u jednoho pacienta vyskytují smíšené typy bolesti. Znalosti neurobiologie chování budou na základě výzkumů, jež se přesouvají stále více z periferie do mozku, jádrem současné multidisciplinární diagnostiky i léčby chronické bolesti10).

LITERATURA 1. Flor H, Turk DC: Chronic pain: an integrated biobehavioral approach. IASP Press, Seattle, 2011. 2. Asmundson GJG, Katz J: Understanding the co-occurrence of anxiety disorders and chronic pain – state of the art. Depress Anxiety 2009; 26: 888–901. 3. Flor H: Extinction of pain memories: importance for the treatment of chronic pain. In: Castro-Lopes J (ed.): Current topics in pain. 12th World Congress on Pain. IASP Press, Seattle, 1994, 113–125. 4. Van Damme S, Legrain V, Vogt J, Crombez G: Keeping pain in mind: a motivational account of attention to pain. Neurosci Beobehav Rev 2010; 34: 204–213. 5. Flor H, Birbaumer N, Turk DC: The psychobiology of chronic pain. Adv Behav Res Ther 1990; 12: 47–84. 6. Flor H, Turk DC: Cognitive and learning aspects. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds.): Wall and Melzack’s textbook of pain. Elsevier, London, 2006: 241–258. 7. Raudenská J, Marusič P, Amlerová J, Kolář P, Javůrková A: Strach související s bolestí u pacientů s chronickou bolestí dolní části zad. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie 2016; 79/112(6): 644–648. 8. Vlaeyen JW, Linton S: Fear-avoidance model of chronic musculoskeletal pain: 12 years on. Pain 2012; 153: 1144–1147. 9. Kim H, Clark D, Dionne RA: Genetic contribution to clinical pain and analgesia: avoiding pitfalls in genetic research. J Pain 2009; 10: 663–693. 10. Raudenská J, Javůrková A, Varrassi G (eds.): Pain: Management, Issues and Controversies. Nova Science Publisher, New York, 2017.

DĚLENÍ A HODNOCENÍ BOLESTI Marek Hakl

Bolest lze dělit na základě řady kritérií. Podle délky trvání rozlišujeme bolest na akutní a chronickou (viz tab. 3.1), podle původu na onkologickou a neonkologickou, podle patofyziologie na nociceptivní, neuropatickou, psychogenní, dysautonomní a smíšenou.

3.1

DĚLENÍ BOLESTI PODLE DÉLKY TRVÁNÍ

3.1.1

Akutní bolest

Tato bolest je krátkodobá, udává se, že délkou svého trvání nepřekračuje 3 měsíce, respektive délka jejího trvání odpovídá vyvolávající příčině. O akutní bolesti hovoříme jako o fyziologické, smysluplné, protože plní své základní poslání chránit organismus před poškozením. Akutní bolest vzniká bezprostředně po vyvolávající příčině, je dobře ohraničená, místo jejího výskytu odpovídá místu její příčiny. Při vyšší intenzitě akutní bolest ovlivňuje psychiku, emočně je spojená se strachem a obavami. Jedním z největších rizik akutní bolesti je její přechod v bolest chronickou. Nejúčinnější prevencí chronifikace bolesti je její včasná a razantní léčba. K akutní bolesti řadíme bolest pooperační, traumatickou, porodní a bolest při některých vnitřních onemocněních. Akutní bolest má výrazný vliv na celý organismus, aktivuje sympatikus, neuroendokrinní, imunitní a zánětlivé reakce, katabolismus, imunosupresi, zvyšuje spotřebu kyslíku myokardem, snižuje motilitu gastrointestinálního traktu a podílí se na řadě dalších změn. Výsledkem je zvýšení morbidity a mortality, často již výrazně ovlivněné vlastní nemocí, úrazem nebo operací. Kvalitní analgezie snižuje výskyt pooperačních komplikací, umožňuje časnější rehabilitaci, zkrácení doby pobytu v nemocnici a v neposlední řadě má pozitivní vliv na psychiku nemocného.

3.1.2

Chronická bolest

Chronická bolest je bolest dlouhodobá, délka jejího trvání neodpovídá vyvolávající příčině. Na rozdíl od akutní bolesti ztrácí chronická bolest svoji smysluplnost, neplní obrannou funkci. Chronická bolest pacienta deptá svou neustálou přítomností, omezuje jej v běžných denních aktivitách, v sociálních vazbách, ruší spánek, vyvolává depresi, snižuje kvalitu života. V těchto případech se chronická bolest stává samostatnou nozologickou jednotkou (nemocí samou o sobě). Prvořadým cílem léčby chronické bolesti je zlepšení spánku pacienta, zvýšení jeho funkční kapacity a úprava kvality života.