Issuu

DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PODÁVÁNÍ ANESTEZIE DĚTEM A DOSPĚLÝM

Kniha vyšla za laskavé podpory společností:

Doc. MUDr. Tomáš Vymazal, Ph.D., MHA a kolektiv

DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PODÁVÁNÍ ANESTEZIE DĚTEM A DOSPĚLÝM 3., přepracované a doplněné vydání

maxdorf jessenius

Tomáš Vymazal a kol.: DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PODÁVÁNÍ ANESTEZIE DĚTEM A DOSPĚLÝM, 3.. přepracované a doplněné vydání

DŮLEŽITÉ UPOZORNĚNÍ

Autoři i nakladatel vynaložili velkou péči a úsilí, aby všechny informace v knize obsažené týkající se dávkování léků a forem jejich aplikace odpovídaly stavu vědy v okamžiku vydání. Nakladatel však za údaje o použití léků, zejména o jejich indikacích, kontraindikacích, dáv‑ kování a aplikačních formách, nenese žádnou odpovědnost, a vylučuje proto jakékoli přímé či nepřímé nároky na úhradu eventuálních škod, které by v souvislosti s aplikací uvedených léků vznikly. Každý uživatel je povinen důsledně se řídit informacemi výrobců léčiv, zejména informací přiloženou ke každému balení léku, který chce aplikovat. Ochranné obchodní známky (chráněné názvy) léků ani dalších výrobků nejsou v knize zvlášť zdůrazňovány. Z absence označení ochranné známky proto nelze vyvozovat, že v konkrétním případě jde o název nechráněný. Toto dílo, včetně všech svých částí, je zákonem chráněno. Každé jeho užití mimo úzké hranice zákona je nepřípustné a je trestné. To se týká zejména reprodukování či rozšiřování jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, fotografického či elektronického), ale také ukládání v elektronické formě pro účely rešeršní i jiné. K jakémukoli využití díla je proto nutný písemný souhlas nakladatele, který také stanoví přesné podmínky využití díla. Písemný souhlas je nutný i pro případy, ve kterých může být udělen bezplatně.

Edice MEDICA Šéfredaktorka: Mgr. Šárka Mašková

© Tomáš Vymazal, 2022 © Maxdorf, 2022 Illustrations © Jiří Hlaváček, 2022 Cover layout © Maxdorf, 2022 Cover photo © Jiří Hlaváček, 2022 Vydal Maxdorf s. r. o., nakladatelství odborné literatury, Na Šejdru 247/6a, 142 00 Praha 4 e‑mail: info@maxdorf.cz, internet: www.maxdorf.cz Jessenius® je chráněná značka [No. 267113] označující publikace určené odborné zdravotnické veřejnosti Odpovědný redaktor: PharmDr. Aleš Dvořák, MBA Sazba: Denisa Honzalová Ilustrace: Jiří Hlaváček Tisk: Books print s.r.o. Printed in the Czech Republic

ISBN 978-80-7345-724-2

HLAVNÍ AUTOR A EDITOR

Doc. MUDr. Tomáš Vymazal, Ph.D., MHA Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 2. LF UK a FN Motol, Praha SPOLUAUTOŘI

MUDr. Vladimír Bicek MUDr. Věra Biskupová MUDr. Jana Blažková MUDr. Milena Brabcová MUDr. Sergej Bykadorov MUDr. Vladimir Gavrikov, CSc. MUDr. Eva Gavulová MUDr. Michal Horáček, DEAA MUDr. Radka Klozová MUDr. Martina Krečmerová MUDr. Radim Kukla MUDr. Jaroslava Mališová MUDr. Dagmar Marešová Doc. MUDr. Vladimír Mixa, Ph.D. MUDr. František Mošna, DESA, MHA MUDr. Jiří Najbrt MUDr. Miroslav Novotný MUDr. Petr Přikryl MUDr. Jana Seifertová MUDr. Ivana Scholzová MUDr. Dana Strmísková MUDr. Ivana Sušklebová MUDr. Martin Trávníček MUDr. Luboš Včela MUDr. Martina Vrabcová MUDr. Valter Zenkner, DEAA Pracoviště všech spoluautorů knihy: Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 2. LF UK a FN Motol, Praha RECENZENTI

Doc. MUDr. Milan Adamus, Ph.D. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF UP a FN Olomouc Prof. MUDr. Tomáš Vaněk, CSc. Kardiochirurgická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

OBSAH

Předmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8

Obecná část – doporučené postupy, klasifikační schémata . . . . . . . . . . . . . 12 Kardiovaskulární systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Dýchací systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Játra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Ledviny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Metabolická onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Porodnictví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Postup při zajišťování průchodnosti dýchacích cest v anestezii . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Doporučený postup při zajišťování průchodnosti dýchacích cest . . . . . . . . . . . . . . . . 39

2 Pracovní a metodické pokyny pro jednotlivá anesteziologická pracoviště . . . . 42 ANESTEZIOLOGICKÉ POSTUPY U DOSPĚLÝCH PACIENTŮ 2.1 Anesteziologické postupy u kardiochirurgických a cévněchirurgických výkonů u dospělých . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 2.2 Anesteziologické postupy u operací na III. chirurgické klinice 1. LF UK a FNM . . . . . . . . . 68 2.3 Anesteziologické postupy u operací na Chirurgické klinice 2. LF UK a FNM . . . . . . . . . . 85 2.4 Anesteziologické postupy u operací v traumatologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 2.5 Anesteziologické postupy u operací na spondylochirurgii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 2.6 Anesteziologické postupy u výkonů v neurochirurgii u dospělých . . . . . . . . . . . . . . . 97 2.7 Anesteziologické postupy u výkonů v urologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 2.8 Anesteziologické postupy u výkonů v gynekologii a porodnictví . . . . . . . . . . . . . . . 112 2.9 Anesteziologické postupy u ORL operací dospělých . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 2.10 Anesteziologické postupy u operací dospělých na I. ortopedické klinice 1. LF UK a FNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 2.11 Anesteziologické postupy u operací dospělých na Klinice dětské a dospělé ortopedie a traumatologie 2. LF UK a FNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 2.12 Anesteziologické postupy v úseku žurnálního lékaře KARIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 2.13 Anesteziologické postupy při brachyterapii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Doporučené postupy pro podávání anestezie dětem a dospělým

3 Pracovní a metodické pokyny pro jednotlivá anesteziologická pracoviště . . . 145 ANESTEZIOLOGICKÉ POSTUPY U DĚTSKÝCH PACIENTŮ 3.1 Anesteziologické postupy při kardiochirurgických výkonech u dětí . . . . . . . . . . . . . . 145 3.2 Anesteziologické postupy u operací na dětské chirurgii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 3.3 Anesteziologické postupy při neurochirurgických výkonech u dětí . . . . . . . . . . . . . . 160 3.4 Anesteziologické postupy při ortopedických výkonech u dětí . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 3.5 Anesteziologické postupy u ORL operací u dětí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 3.6 Anesteziologické postupy u očních operací dětí i dospělých . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 3.7 Anesteziologické postupy u výkonů ve stomatologii a stomatochirurgii . . . . . . . . . . . 183 3.8 Anesteziologické postupy na úseku poliklinik, zobrazovacích a diagnostických metod . . . 188 4

Základní poznámky k rekuperátoru krve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

Základní poznámky k mimotělnímu oběhu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

6 6.1 6.2 6.3 6.4

Základní poznámky k extrakorporální membránové oxygenaci . . . . . . . . . . 199 Způsoby cirkulace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Indikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Cíle terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Kontraindikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

7 7.1 7.2 7.3 7.4

Maligní hypertermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Klinické příznaky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Postup při podezření na maligní hypertermii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8

Zrychlené zotavení po chirurgickém výkonu – koncepce ERAS® . . . . . . . . . . 209 Výběr anestetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 Prevence pooperační kognitivní dysfunkce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 Tekutinová strategie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Analgezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Nutriční podpora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Péče o tělesnou teplotu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Anxiolýza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Přehled použitých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

Vážený a milý čtenáři, původně byla tato příručka určena pouze pro lékaře KARIM 2. LF UK a FN Motol. Členění kapitol proto vychází z uspořádání jednotlivých pracovišť ve FN Motol, i když se problematika některých odborností vzájemně prolíná (dospělá chirurgie a dospělá ortopedie). Protože je o tuto příručku velký zájem i z řad stážistů a lékařů jiných odborností, rozhodli jsme se ji vydat v podobě této publikace. Anesteziologické postupy odrážejí současný stav poznání, které se neustále vyvíjí. Za kolektiv spoluautorů věřím, že Ti poskytne všechny potřebné informace v dostatečné hloubce i šíři. CAVE: Před zahájením anestezie se ujisti, že veškeré vybavení pro bezpečnou anestezii je v dokonalém pořádku. • Zkontroluj úplnost a funkčnost přístrojového vybavení náležejícího k anes teziologickému přístroji, k podávání léčiv, k monitorování a ohřevu pacienta. • Zkontroluj přívod medicinálních plynů, ujisti se, že všechny ventilační i elektrické okruhy jsou správně zapojeny. • Ověř spojení s anesteziologem, který zajišťuje dohled. • Ověř identifikaci pacienta a chorobopisu, údaje o hmotnosti pacienta. • Ověř připravenou anesteziologickou dokumentaci. • Ověř předanestetické vyšetření a podání premedikace. • Ověř případnou alergii pacienta. • Ověř dostupnost profylakticky ordinovaného antibiotika. • Ověř dostupnost transfuzních přípravků a sanitáře. • Ověř provedení předoperační bezpečnostní procedury a u operací párových orgánů označení operované strany. • Upozorni tým na možná úskalí anestezie vzhledem ke stavu pacienta a typu výkonu (operace). Je-li všechno pořádku a chirurg je na operačním sále, zahaj anestezii. Pamatuj, že bezpečná není anestezie, ale anesteziolog. Nejbezpečnější je ten postup, který nejlépe ovládáš. Nechť se ti tyto pokyny stanou dobrým rádcem a bezpečným průvodcem. doc. MUDr. Tomáš Vymazal, Ph.D., MHA přednosta KARIM 2. LF UK a FN Motol v Praze

OBECNÁ ČÁST – DOPORUČENÉ POSTUPY, KLASIFIKAČNÍ SCHÉMATA Michal Horáček, Tomáš Vymazal

Právní rámec poskytování zdravotní péče, podávání anestezie a intenzivní me dicínu nevyjímaje, definují zákony č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, a 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách ve znění pozdějších nove lizací. Postupy při poskytování anesteziologické péče (celková anestezie, regionální a místní anestezie, analgosedace, monitorovaná anesteziologická péče) používané na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Motol (FNM) v Praze vycházejí ze zásad Helsinské deklarace o bezpečnosti pacientů v anesteziologii, publikova ných v European Journal of Anaesthesiology (2010; 27: 592–597) a dostupných volně v plném znění na internetu (http://journals.lww.com/ejanaesthesiology/ Fulltext/2010/07000/ The_Helsinki_Declaration_on_Patient_Safety_in.3.aspx), a přitom respektují doporučené postupy odborných společností, zejména České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP (ČSARIM) a European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC). Řídí se rov něž odbornými směrnicemi nemocnice.

Doporučené postupy ČSARIM • https://www.csarim.cz/dokumenty

Doporučené postupy České kardiologické společnosti • https://www.kardio-cz.cz/data/upload/Souhrn_Doporucenych_postup_ESC_ pro_nekardialni_operace_2014.pdf

Dokumentace používaná v anesteziologické péči na KARIM 2. LF UK a FNM • • • • •

Záznam „Předanestetické vyšetření 1“ Informovaný souhlas pacienta / zákonného zástupce s anestezií Záznam o perioperační bezpečnostní proceduře Záznam o anestezii Záznam o péči na dospávacím lůžku

Obecná část – doporučené postupy, klasifikační schémata

• Anesteziologická průvodka • Záznam o použitých pomůckách a prostředcích zdravotnické techniky • Záznam pro pojišťovnu

Předoperační vyšetření Předoperační vyšetření se řídí Doporučeným postupem interního předoperační ho vyšetření před elektivními operačními výkony (netýká se kardiovaskulárních a neurochirurgických operací) ministerstva zdravotnictví (MZ) České republi ky publikovaným ve Věstníku MZ ČR v částce 1 v lednu 2018 (https://www. mzcr.cz/wp-content/uploads/wepub/14762/36077/Věstník MZ ČR 1-2018.pdf), str. 35–49. Skládá se z předoperačního chirurgického vyšetření, jímž se stanoví diagnóza a indikace k operaci, předoperačního interního vyšetření a předaneste tického vyšetření. O schopnosti podstoupit operační výkon s konečnou platností rozhoduje konsenzuálně chirurg a anesteziolog po kompletaci všech součástí pře doperačního vyšetření. Předoperační interní vyšetření pacientů se provádí na žádost lékaře indikujícího operaci: • Mělo popsat stav pacienta a sloužit jako východisko při stanovení cíle chirur gické léčby, jímž může být záchrana života, prodloužení života, záchrana kon četiny nebo funkce orgánu, zlepšení kvality života, zlepšení estetiky. Riziko výkonu, tj. operace a anestezie, by mělo odpovídat přínosu výkonu. Při nepo měru může být vhodné uvažovat např. jen o paliativním výkonu. • Předoperační vyšetření u pacientů s ASA I a II (ASA – hodnocení zdravotního stavu pacienta a náročnosti intervence dle American Society of Anesthesiologists) může provést praktický lékař, resp. praktický dětský lékař, u pacientů s ASA III, zejména před velkými výkony, a u pacientů s ASA IV a V je musí provést internista/kardiolog, resp. pediatr. • Platnost předoperačního vyšetření je u plánovaných výkonů u dospělých ob vykle jeden měsíc, není-li důvod vyžadovat nové (např. při změně zdravotního stavu), kdežto u dětí jen 2 týdny. U nestabilních a vysoce rizikových pacientů musí být předoperační vyšetření aktuální přiměřeně stavu nemocného. • U akutních výkonů o předoperačních vyšetřeních včetně nutnosti interního konzilia rozhoduje anesteziolog; označí-li indikující lékař provedení výkonu za vitální indikaci, je nutné anestezii podat. Shodnou-li se indikující lékař s anesteziologem na nebezpečí z prodlevy (např. těžké krvácení, dušení), je výkon proveden i bez obvyklého předoperačního vyšetření.

Doporučené postupy pro podávání anestezie dětem a dospělým

Výsledkem předoperačního a předanestetického vyšetření je zařazení pacienta do jedné z pěti klasifikačních skupin, které vyjadřují míru rizika: • ASA I: Zdravý pacient bez patologického klinického a laboratorního nálezu. Chorobný proces, který je indikací k zákroku, je lokalizován a nezpůsobuje systémovou chorobu. • ASA II: Mírné až středně těžké systémové onemocnění (hypertenzní nemoc bez orgánových změn, obezita, diabetes mellitus bez orgánových změn, věk nad 60 let, anemie, lehká forma ischemické choroby srdeční – ICHS, chronická bronchitida apod.), které nijak neomezuje aktivitu pacienta. • ASA III: Závažné systémové onemocnění omezující aktivitu pacienta (ICHS se syndromem anginy pectoris, st. p. infarktu myokardu (IM), závažná forma diabetu, srdeční selhání apod.). • ASA IV: Závažné, život ohrožující systémové onemocnění, které není vždy řešitelné operací (srdeční dekompenzace, nestabilní angina pectoris, pokroči lé formy plicní, jaterní, ledvinové a endokrinní nedostatečnosti, peritonitida, ileus, hemoragický šok). • ASA V: Moribundní nemocný, u něhož je operace poslední možností záchrany života. V případě neodkladného výkonu (u něhož nelze v dostupném čase provést všechna optimálně požadovaná vyšetření a patřičnou předoperační přípravu) se k této klasifikaci připojuje písmeno E (emergency), čímž se vyjadřuje, že klinický stav pacienta je horší než odpovídající stupeň ASA. Vyšetřování nemocného ne smí vést ke zhoršení stavu a ve shodě chirurga a anesteziologa je možné operaci provést bezodkladně.

Předoperační vyšetření u rizikových výkonů Předoperační vyšetření u rizikových výkonů (riziko úmrtí v perioperačním ob dobí ≥ 5 % nebo 2× vyšší než riziko běžné populace) nebo u rizikových pacientů (polymorbidní ≥ 2 přidružená onemocnění, staří) by mělo zahrnovat nejenom výčet přidružených onemocnění s posouzením jejich závažnosti a léčby včetně doporučení pro perioperační období, ale i tyto čtyři oblasti: 1. posouzení tělesné zdatnosti, 2. kognitivního stavu, 3. soběstačnosti (schopnosti sebeobsluhy a sebepéče), 4. křehkosti. Pozornost je třeba věnovat i stavu výživy (pozor na sarkopenickou obezitu – obezita s úbytkem svalové hmoty). Všechny tyto informace jsou nezbytné pro kvalifikované rozhodování o léčbě.

Obecná část – doporučené postupy, klasifikační schémata

Tab. 1.1 MET ve vztahu k tělesné aktivitě Počet MET

Aktivita

klidný sed

jídlo, oblékání, toaleta

lehká domácí práce (vysávání, nádobí)

chůze po rovině 5 km/hod.

chůze do schodů

6–7

běh na krátkou vzdálenost

rekreační sport

≥ 10

namáhavý sport

Podle počtu dosažených METů lze rozdělit pacienty na zdatné (≥ 7 MET), středně zdatné (4–7 MET) a málo zdatné, rizikové (< 4 MET). Dvě zásadní otázky jsou: Dokážete chodit do schodů? Doběhnete tramvaj, autobus ve stanici, nebo je necháte ujet? Hranicí zdatnosti nutnou pro schopnost samostatného života je 18 ml O2 /kg/min u mužů, respektive < 15 ml O2 /kg/min u žen, tj. právě přibližně 4 MET3).

1. Posouzení tělesné zdatnosti

Stanovení tělesné zdatnosti je základním krokem při předoperačním hodnoce ní rizika kardiálních komplikací1). Nejlépe ji lze zjistit zátěžovým vyšetřením na bicyklovém ergometru či na běhátku. Elitní světoví atleti mohou dosáhnout maximální spotřeby kyslíku (VO2max) až asi 80 ml/kg/min. S inaktivitou a věkem tato hodnota progresivně klesá, typická hodnota pro zdravou 80letou ženu se se davým způsobem života je 15 ml/kg/min. Jeden týden upoutání na lůžko znamená z hlediska zdatnosti zestárnout o deset let2). V praxi se však ergometrie v ČR před operací využívá jen zřídka. Orientačně lze k posouzení tělesné zdatnosti použít tzv. metabolické ekvi valenty (MET – metabolic equivalent of task). Jeden MET je definován jako spotřeba kyslíku vsedě, v klidu, v teplotně neutrálním prostředí, odpovídá asi 3,5 ml/kg/min. V tab. 1.1 jsou uvedeny počty METů přibližně odpovídající ná ročnosti některých běžných činností. 2. Posouzení kognitivního stavu

Posouzení kognitivního stavu v rámci předoperačního vyšetření je důležité, protože pacienti s kognitivní dysfunkcí, která nemusí být při běžném rozho voru zřejmá, jsou více ohroženi nejenom neuropsychickými poruchami (např.

Doporučené postupy pro podávání anestezie dětem a dospělým

pooperační kognitivní dysfunkce, pooperační delirium, demence), ale i somatic kými komplikacemi (IM, pneumonie apod.). Kognitivní stav a tělesná zdatnost navíc ovlivňují i schopnost sebeobsluhy a sebepéče. Diagnostika kognitivní dysfunkce (mírné kognitivní zhoršení, demence) vy žaduje zevrubné vyšetření a je doménou neurologů, psychiatrů či gerontologů, ale abnormální výsledky screeningových testů mohou být podnětem k podrob nějšímu vyšetření a následným opatřením, např. ke snížení rizika pooperačního deliria. Mírné kognitivní zhoršení se projevuje poklesem kognitivních funkcí větším, než odpovídá stárnutí, ale tento pokles ještě nenarušuje aktivity denního života (viz dále), kdežto demence vede k omezení až selhání v aktivitách denního života, hlavně sebeobsluhy a sebepéče. Zlatým standardem orientačního posouzení kognice byl Mini-Mental State Examination (MMSE) vytvořený manželi Folsteinovými v 70. letech 20. sto letí4). Jeho použití je zpoplatněno. V současné době ho může nahradit Montreal Cognitive Assessment (www.mocatest.org), který však v plné verzi vyžaduje až 15 minut času, a proto je k běžnému předoperačnímu vyšetření příliš časově ná ročný. Existuje i zkrácená verze SF-MoCA (Short Form MoCA), v níž se zkoumá orientace (čas ± 2 hod., den, měsíc, rok, místo, město, max. 6 bodů), paměť (vy bavování pěti slov, max. 5 bodů) a pozornost opakovaným odečítáním 7 od 100 (nejméně 4–5× správně … 3 body, 2–3× správně … 2 body, 1× správně … 1 bod, celkem max. 14 bodů)5). Dalšími jednoduchými screeningovými testy jsou různé modifikace testu kres lení hodin, jako Clock-in-the-Box6, 7), Mini-Cog (test kreslení hodin + oddálené vybavení tří slov)8 nebo CODEX [zjednodušený test kreslení hodin + prostorová orientace (stát, země, město, nemocnice, poschodí)]9), které jsou proveditelné do 5 minut. Bez pomůcek během jedné minuty se lze o funkci krátkodobé paměti (při demenci Alzheimerova typu se zhoršuje jako první) přesvědčit testem gest (TEGEST) prof. Bartoše. 3. Posouzení soběstačnosti (schopnosti sebeobsluhy a sebepéče)

Dostatečná tělesná zdatnost a přiměřený kognitivní stav jsou předpoklady soběstačnosti. Fungování pacienta v jeho/jejím prostředí lze posoudit podle toho, jak se dokáže vypořádat s tzv. základními (Katzův dotazník10)) a instrumentální mi (Lawtonův dotazník11)) aktivitami denního života. Základními aktivitami jsou jídlo, oblékání, toaleta, kontinence, hygiena, pohyb z lůžka do křesla a zpět. Instrumentální aktivity jsou kognitivně náročnější, patří k nim telefonování, na kupování, příprava jídla, péče o domácnost, praní, transport, užívání léků a spra vování financí. Zajímá nás, zda pacient aktivitu zvládá samostatně (úplně, nebo s omezeními), zda k ní potřebuje pomoc a jakou, nebo zda není schopen aktivitu

Obecná část – doporučené postupy, klasifikační schémata

provádět a proč (tělesné problémy, kognitivní problémy, personální důvody, např. změna zájmu, sociální důvody, např. ztráta partnera, přestěhování, prodej auta apod.). Čím více aktivit pacient nezvládá, tím vyšší je riziko dalšího zhoršení. U 30–60 % pacientů dojde ke zhoršení fungování po hospitalizaci12)! 4. Posouzení křehkosti

Křehkost je snížená schopnost udržovat homeostázu v zátěži v důsledku snížení fyziologických rezerv jednotlivých orgánů i celého organismu. Křehký pacient se v důsledku inzultu zhorší více a na delší dobu než pacient silný, odolný, při čemž zotavení trvá déle, a ne vždy se pacient vrátí zpět na stejnou úroveň jako před inzultem. Stanovení diagnózy křehkosti v rámci předoperačního vyšetření napomáhá posouzení celkového stavu pacienta, umožňuje překonat soustředění se na izolované jednotlivé choroby. Přítomnost křehkosti znamená zvýšení rizika nepříznivých výsledků včetně nepropuštění domů, ale do následné péče. Křehkost lze v praxi definovat dvěma přístupy, fenotypem křehkosti (Fried 2001)13), nebo podle hromadění zdravotních klinických i laboratorních deficitů v různých oblastech života (zdatnost, aktivity, nemoci) v průběhu stárnutí (Rock wood)14). Ústředním rysem křehkosti podle Friedové je sarkopenie, tj. úbytek svalové hmoty, což se projevuje snížením svalové síly a vytrvalosti. Pěti klinic kými důsledky jsou pomalá chůze (≤ 0,65 m/s = ≤ 2,34 km/hod.), slabost (měřeno silou stisku ruky na dynamometru slabší o více než 20 % normálních hodnot podle věku, pohlaví a indexu tělesné hmotnosti), pocit vyčerpání (dotazník), nechtěný úbytek hmotnosti (≥ 5 % nebo ≥ 4,5 kg za poslední rok) a snížená tělesná akti vita (dotazník). Pro diagnózu křehkosti je nutná přítomnost alespoň tří z těchto pěti složek, při přítomnosti jedné nebo dvou složek se stav označuje termínem pre-frail.

Klasifikační schémata Klasifikační schémata se často používají při předoperačních vyšetřeních, protože slouží k lepšímu vzájemnému porozumění a usnadňují posouzení závažnosti po ruchy funkce jednotlivých orgánových systémů. Tento seznam obsahuje mnohé používané systémy, ale rozhodně není úplný, lze ho průběžně doplňovat podle potřeby. Bohatým zdrojem je webová stránka www.mudr.org. • Mezinárodní klasifikace nemoci, 10. revize: www.MUDr.org/web/mkn • Další doporučené zdroje klasifikačních schémat: www.MUDr.org • Převody jednotek laboratorních výsledků: www.amamanualofstyle.com/ page/si-conversion-calculator

Doporučené postupy pro podávání anestezie dětem a dospělým

LITERATURA 1. Skalická H, Moťovská Z, Toušek F. Summary of the 2014 ESC Guidelines on non-cardiac surgery: Cardiovascular assessment and management. Prepared by the Czech Society of Cardi ology. Cor Vasa. 2015;57:e190–e213. 2. McGuire DK, Levine BD, Williamson JW et al. A 30-year follow-up of the Dallas Bedrest and Training Study: I. Effect of age on the cardiovascular response to exercise. Circulation. 2001;104(12):1350–1357. 3. Shephard RJ. Independence: a new reason for recommending regular exercise to your patients. Phys Sportsmed. 2009;37(1):115–118. 4. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental State. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. JPsychiatr Res. 1995;12:189–198. 5. Horton DK, Hynan LS, Lacritz LH et al. An Abbreviated Montreal Cognitive Assessment (MoCA) for Dementia Screening. Clin Neuropsychol. 2015;29(4):413–425. 6. Chester JG, Grande LJ, Milberg WP et al. Cognitive screening in community-dwelling elders: performance on the clock-in-the-box. Am J Med. 2011;124:662–669. 7. Grande LJ, Rudolph JL, Milberg WP et al. Detecting cognitive impairment in individuals at risk for cardiovascular disease: the „Clock-in-the-Box“ screening test. Int J Geriatr Psychiatry. 2011;26:969–975. 8. Borson S, Scanlan JM, Chen P, Ganguli M. The Mini-Cog as a screen for dementia: validation in a population-based sample. J Am Geriatr Soc. 2003;51:1451–1454. 9. Belmin J, Pariel-Madjlessi S, Surun P et al. The cognitive disorders examination (Codex) is a reliable 3-minute test for detection of dementia in the elderly (validation study on 323 sub jects). Presse Med. 2007;36(9 Pt 1):1183–1190. 10. Katz S, Ford AB, Moskowitz RW et al. Studies of illness in the aged.: The index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA. 1963;185:914–919. 11. Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: Self-maintaining and instrumental activ ities of daily living. Gerontologist. 1969;9(3):179–186. 12. Hoogerduijn JG, Buurman BM, Korevaar JC et al. The prediction of functional decline in older hospitalised patients. Age and Ageing 2012;41:381–387. 13. Fried LP, Tangen CM, Walston J et al. Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group: Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146–156. 14. Mitnitski AB, Mogilner AJ, Rockwood K. Accumulation of deficits as a proxy measure of aging. ScientificWorldJournal. 2001;1:323–336.

1.1

KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM

Hypertenze Kategorie závažnosti hypertenze uvádí tab. 1.2.

Infarkt myokardu Patofyziologická definice: Infarkt myokardu je akutní ložisková ischemická nekróza srdečního svalu vzniklá na podkladě náhlého uzávěru či progresivního extrémního zúžení koronární tepny zásobující příslušnou oblast.

Obecná část – doporučené postupy, klasifikační schémata

Klinická definice: Akutní IM je definován jako typický vzestup s následným poklesem biochemických markerů nekrózy myokardu (troponin T či I, CK-MB) při současné přítomnosti alespoň jednoho z těchto kritérií: a) klinické příznaky ischemie, b) vývoj patologických vln Q na elektrokardiogramu (EKG) nebo změny svědčící pro ischemii (elevace ST [= transmurální ischemie] či deprese ST [= suben dokardiální ischemie]) nebo čerstvý vznik blokády některého z Tawarových ramének, c) souvislost s koronární intervencí (angioplastika, stent).

Angina pectoris Stabilní angina pectoris (AP) znamená vždy stejný průběh záchvatu bolesti na hrudi. Nestabilní angina pectoris je akutní koronární syndrom bez elevací úseku ST na EKG a bez zvýšení troponinů, projevuje se jako nově vzniklá nebo zhoršená bolest (tj. nižší práh pro vznik bolesti, její vyšší intenzita či delší trvání nebo horší odpověď na léčbu). Minimální myokardiální léze (mikroinfarkt): Zvýšení troponinu při nor málních hodnotách CK-MB a bez čerstvých EKG změn při klinických známkách ischemie nebo v souvislosti s koronární intervencí. Klasifikace závažnosti AP a stenózy koronárních tepen je uvedena v tab. 1.3–1.5.

Srdeční selhání Klasifikace závažnosti srdečního selhání jsou uvedeny v tab. 1.6–1.8.

Fibrilace síní Klasifikace vztahující se k fibrilaci síní, iktu a ischemii jsou uvedeny v tab. 1.9–1.16.

Doporučené postupy pro podávání anestezie dětem a dospělým

Tab. 1.2 Klasifikace TK podle World Health Organization, British Hypertension Society a European Society of Hypertension Kategorie

Systolický krevní tlak (mmHg)

Diastolický krevní tlak (mmHg)

optimální

< 120

< 80

normální

< 130

< 85

vyšší normální

130–139

85–89

hypertenze I. st. (lehká)

140–159

90–99

hypertenze II. st. (střední)

160–179

100–109

hypertenze III. st. (těžká)

≥ 180

≥ 110

izolovaná systolická hypertenze (I. st.)

140–159

< 90

izolovaná systolická hypertenze (II. st.)

≥ 160

< 90

Pozn.: Spadají-li systolický a diastolický krevní tlak do různých kategorií, zařadí se pacient/ka podle vyšší z obou hodnot.

Tab. 1.3 Klasifikace závažnosti stabilní anginy pectoris (AP) dle Canadian Cardiovascular Society (CCS)

Třída

Popis

běžná fyzická aktivita, jako je chůze po rovině nebo stoupání do schodů, nepůsobí AP, vyvolává ji jen výjimečná tělesná či emoční zátěž

lehké omezení běžné aktivity, AP je vyvolána jen větší, ale obvyklou tělesnou či emoční zátěží; objevuje se při rychlé chůzi po rovině nebo rychlém stoupání do schodů, při chůzi do kopce, dále po rovině nebo do schodů po jídle, v zimě, ve větru či při emocionálním stresu nebo jen několik hodin po probuzení; pacient je schopen chůze více než 2 bloky po rovině nebo stoupání po více než 2 křídlech běžných schodů normálním tempem za normálních podmínek

III

výrazné omezení běžné fyzické aktivity, AP vyvolána již běžnou činností, např. chůzí jeden až dva bloky po rovině nebo stoupáním do prvního patra po běžných schodech za normál‑ ních podmínek a při psychickém vyrovnání

AP již při minimálně náročné činnosti nebo i v klidu, neschopnost provádět jakoukoli fyzickou aktivitu bez potíží

Obecná část – doporučené postupy, klasifikační schémata

Tab. 1.4 Stenózy koronárních tepen Stupeň

Stenóza

Charakteristika

< 50 %

klinicky nevýznamná stenóza

50–70 %

významná stenóza

III

70–99 %

významná stenóza, > 90 % = kritická stenóza

100 %

úplný uzávěr

Tab. 1.5 Hodnocení průtoku koronární tepnou podle TIMI (thrombolysis in myocardial infarction). TIMI je dnes souborem mnoha kardiologických studií, v jedné z prvních byla tato klasifikace poprvé použita Stupeň

Popis

kompletní uzávěr infarktové tepny

průnik části kontrastní látky za stenózu, ale bez perfuze distálního řečiště tepny

perfuze celého řečiště infarktové tepny včetně distálních částí řečiště, zpomalený průtok v porovnání s normální tepnou

kompletní perfuze infarktové tepny s normálním tokem

Tab. 1.6 Klasifikace dušnosti u srdečního selhání podle New York Heart Association (NYHA) Třída

Obtíže

Aktivita

bez obtíží

bez omezení aktivit, bez příznaků při běžné aktivitě

obtíže při výrazné tělesné zátěži

mírné omezení aktivity, bez příznaků v klidu nebo při mírné zátěži

III

obtíže již při lehké tělesné zátěži

značné omezení aktivity, bez příznaků pouze v klidu

obtíže v klidu (upoutání na lůžko)

pacienti, kteří musejí být v absolutním klidu, upoutá‑ ni na lůžko nebo židli, jakákoli fyzická aktivita vyvolá příznaky, které se vyskytují i v klidu

Tab. 1.7 Objektivní NYHA Stupeň

Maximální zatížení

Srdeční výdej (SV)

VO2 (ml/kg/min)*

> 100 W, tj. > 1,5–2 W/kg

SV v klidu a při zátěži v normě

> 25

50–100 W, tj. 1–1,5 W/kg

SV v klidu a při zátěži přiměřený 15–25

III

do 50 W < 1 W/kg

SV při zátěži snížen

5–15

zátěž netoleruje

SV snížen též v klidu

* maximální spotřeba O2 za minutu 21

Doporučené postupy pro podávání anestezie dětem a dospělým

Tab. 1.8 Stadia srdečního selhání ABCD Stupeň

Popis

bez příznaků, ale s rizikovými faktory jako hypertenze, ICHS, kardiotoxická léčiva, ethylismus, revmatická horečka v anamnéze apod.

bez příznaků, ale se známkami strukturálních změn jako hypertrofie, dilatace, snížená kontraktilita, vazivová jizva

s příznaky a strukturálními změnami, dušnost

terminální

Tab. 1.9 Skóre k predikci rizika tromboembolických komplikací (iktu), užívaná při rozhodování o typu antikoagulační léčby u fibrilace síní Parametr

CHADS2

CHA2DS2-VASc

městnavé srdeční selhání (congestive heart failure)

hypertenze (≥ 160/95 nebo léčená)

věk (age) ≥ 75 let

diabetes mellitus

iktus v anamnéze (stroke)

cévní onemocnění (vascular disease)

věk 65–74 let (age)

pohlaví (je-li žena) (sex category)

SOUČET

0–6

0–9

Interpretace: 0 bodů – nízké riziko (není nutná prevence), 1 bod – střední riziko (nutná antiagregační nebo přednostně antikoagulační léčba), ≥ 2 body – vysoké riziko (nutná antikoagulační léčba)

Obecná část – doporučené postupy, klasifikační schémata

Tab. 1.10 Riziko krvácivých komplikací při antikoagulační léčbě u fibrilace síní (HAS-BLED) Parametr

Body

H – hypertenze A – abnormální funkce jater a/nebo ledvin

1 1 nebo 2

S – iktus (stroke)

B – krvácení (bleeding)

L – labilní hodnota INR

E – starší > 65 let (elderly)

D – léčiva nebo alkohol (drugs)

1 nebo 2

SOUČET

0–9

Interpretace: vysoké riziko krvácení při skóre ≥ 3

Tab. 1.11 Klasifikace cévních mozkových příhod Stupeň

Popis

bezpříznaková stenóza mozkových tepen

TIA – tranzitorní ischemická ataka je krátkodobý neurologický výpadek, který se nejdéle do 24 hodin úplně upraví

III

PRIND – prolongovaný reverzibilní neurologický deficit, úplná úprava trvá déle než 24 hodin

CS (completed stroke) – úplný mozkový infarkt je definován jako rychle se rozvíjející klinické známky ložiskového mozkového postižení trvající déle než 24 hodin nebo vedoucí ke smrti, pokud klinické, laboratorní a základní zobrazovací vyšetření nesvědčí pro jinou příčinu neurologického deficitu