Vitreoretinální chirurgie
Kniha byla vydána za laskavé podpory společností:
Produkce BPP s.r.o.
Doc. MUDr. Martin Šín, Ph.D., FEBO a kolektiv
Vitreoretinální chirurgie
maxdorf jessenius
Martin Šín a kol. Vitreoretinální chirurgie
Důležité upozornění Autoři i nakladatel vynaložili velkou péči a úsilí, aby všechny informace v knize obsažené týkající se dávkování léků a forem jejich aplikace odpovídaly stavu vědy v okamžiku vydání. Nakladatel však za údaje o použití léků, zejména o jejich indikacích, kontraindi‑ kacích, dávkování a aplikačních formách, nenese žádnou odpovědnost, a vylučuje proto jakékoli přímé či nepřímé nároky na úhradu eventuálních škod, které by v souvislosti s aplikací uvedených léků vznikly. Každý uživatel je povinen důsledně se řídit informacemi výrobců léčiv, zejména informací přiloženou ke každému balení léku, který chce aplikovat. Ochranné obchodní známky (chráněné názvy) léků ani dalších výrobků nejsou v knize zvlášť zdůrazňovány. Z absence označení ochranné známky proto nelze vyvozovat, že v konkrétním případě jde o název nechráněný. Toto dílo, včetně všech svých částí, je zákonem chráněno. Každé jeho užití mimo úzké hranice zákona je nepřípustné a je trestné. To se týká zejména reprodukování či rozšiřování jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, fotografického či elektronického), ale také ukládání v elektronické formě pro účely rešeršní i jiné. K jakémukoli využití díla je proto nutný písemný souhlas nakladatele, který také stanoví přesné podmínky využití díla. Písemný souhlas je nutný i pro případy, ve kterých může být udělen bezplatně.
Edice MEDICA Šéfredaktorka: Mgr. Šárka Mašková © Martin Šín, 2022 © Maxdorf, 2022 Illustrations © Maxdorf, 2022 Cover layout © Maxdorf, 2022
Vydal Maxdorf s. r. o., nakladatelství odborné literatury, Na Šejdru 247/6a, 142 00 Praha 4 e‑mail: info@maxdorf.cz, internet: www.maxdorf.cz Jessenius® je chráněná značka [No. 267113] označující publikace určené odborné zdravotnické veřejnosti Odpovědný redaktor: Ing. Veronika Pátková Jazyková redakce: PharmDr. Aleš Dvořák, MBA Ilustrace: Jiří Hlaváček Obálka: Grafické studio Maxdorf Foto na obálce: z archivu autorů Sazba: Radek Hrdlička Tisk: Books Print s.r.o. Printed in the Czech Republic
ISBN 978-80-7345-720-4
Hlavní Autor
Doc. MUDr. Martin Šín, Ph.D., FEBO, Oční klinika 1. LF UK a ÚVN Praha Spoluautoři
MUDr. Jan Němčanský, Ph.D., MBA , Oční klinika LF a FN Ostrava MUDr. Pavel Němec , Oční klinika 1. LF UK a ÚVN Praha MUDr. Leoš Rejmont , Oční klinika 1. LF UK a ÚVN Praha MUDr. Štěpán Rusňák, Ph.D. , Oční klinika LF UK a FN Plzeň MUDr. Juraj Timkovič, Ph.D. , Oční klinika FN Ostrava MUDr. Miroslav Veith, Ph.D. , Oftalmologická klinika FNKV a 3. LF UK Praha Recenzent
MUDr. Alexandr Stěpanov, Ph.D., MBA, FEBO , Oční klinika FNHK a LF UK v Hradci Králové
Obsah
Předmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Věnování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1 Historie vitreoretinální chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Martin Šín Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2
Základní anatomie a fyziologické informace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Martin Šín Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomie sklivce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vitreoretinální rozhraní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vliv vitrektomie na oční fyziologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
3 Technické vybavení pro vitreoretinální chirurgii, anestezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Martin Šín Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Operační sál . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Mechanické síly působící při vitreoretinální chirurgii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Fluidika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4 Anestezie při vitreoretinálním výkonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29
4
Vyšetření a předoperační rozhodování ve vitreoretinální chirurgii . . . . . . . . . . . . . . . Martin Šín Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Celkové faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oční vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
Obecné techniky vitreoretinální chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Martin Šín Strategie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jednotlivé chirurgické kroky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Silikonový olej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perfluorokarbon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
53
Odchlípení sítnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Martin Šín Úvod a klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rhegmatogenní odchlípení sítnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profylaktická léčba jako prevence amoce sítnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Léčebné modality pro zvýšení chorioretinální adheze při prevenci amoce sítnice . . . . . . . . . . . . .
63
4.1 4.2 5
6 6.1 6.2 6.3
19 19 24 25
29 30 32 32 34
39 40 41
53 53 59 59
63 63 71 73
9
6.4 6.5 6.6
Chirurgická léčba odchlípení sítnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Sklerální plombáž – zevní chirurgické přístupy řešení amoce sítnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Pars plana vitrektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
7
Proliferativní vitreoretinopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Štěpán Rusňák Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevence a terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.1 7.2 7.3 8 8.1 8.2 8.3
85 85 85 86 86
Diabetická retinopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Miroslav Veith Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Předoperační vyšetření a anestezie u diabetiků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Indikace k chirurgickému výkonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
9 Chirurgie patologií vitreoretinálního rozhraní makulární krajiny . . . . . . . . . . . . . . . 118 Pavel Němec Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 9.1 Vitreomakulární adheze a vitreomakulární trakce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 9.2 Makulární díra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 9.3 Epimakulární membrána . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 10 10.1 10.2 10.3 10.4 11 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 12
10
Úrazy oka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Leoš Rejmont Klasifikace úrazů oka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Mechanické úrazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Diagnostika pronikajícího poranění oka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Načasování a způsob chirurgického řešení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Vitreoretinální chirurgie v dětském věku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Jan Němčanský, Juraj Timkovič Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Vývoj zrakových funkcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Předoperační období . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Spektrum diagnóz k vitreoretinální chirurgii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Peroperační období . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Pooperační období . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Endoftalmitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Martin Šín Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Exogenní endoftalmitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Endogenní endoftalmitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Antibiotická léčba endoftalmitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Role vitrektomie v léčbě endoftalmitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Chirurgická technika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Výsledek léčby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
13 13.1 13.2 13.3 13.4
Ostatní indikace vitreoretinální chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Martin Šín Vitrektomie u uveitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Jamka terče zrakového nervu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Submakulární hemoragie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Léčba luxovaného jádra čočky, umělé nitrooční čočky a celé čočky do sklivcové dutiny . . . . . . . . . 199
Přehled použitých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 O autorovi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
11
5
Obecné techniky vitreoretinální chirurgie Martin Šín
Strategie Před každou operací musí mít chirurg rozmyšlen plán optimálního postupu a optimální strategii. Chirurgický algoritmus také musí obsahovat určité alternativy a eventuální plá ny B, pro případ možných komplikací, případně neočekávaných nálezů. Tento základní plán by měl být znám celému týmu z důvodu zjištění případných specifických nástrojů, přístrojů a léčiv nebo jiného vybavení (plyn, SO, chirurgické barvy atd.).
Jednotlivé chirurgické kroky Bezstehová vitrektomie Transkonjunktivální, bezstehové, 23/25/27G systémy vitrektomie se v posledních letech vylepšily do bodu, kdy došlo k nahrazení stehové 20G vitrektomie, která již nemůže být dále považována za zlatý standard. Průzkum preferencí a trendů z roku 2017, který provedla Americká společnost specialistů na sítnici ukázal, že 22 % VR chirurgů v USA provedlo alespoň u některého případu v předchozím roce nejmenší 27G PPV [1]. Výhodou bezstehové vitrektomie je vyšší bezpečnost z důvodů snížení rizika iatrogenních trhlin, kratší operační čas, lepší komfort pro pacienta a rychlejší zraková rehabilitace. V součas nosti zůstává klasická 20G sklerotomie indikována pouze v případě extrakce cizího tělesa při penetrujícím poranění a při odstraňování denzních čočkových hmot při luxaci do skliv cového prostoru pro pro použití endogenní fakoemulzifikační sondy. Transkonjunktivální přístup také prakticky eliminoval potřebu otevírání spojivky. Menší průměr kanyl a nástro jů však ovlivňuje rychlost proudění, účinnost a efektivitu vitrektomu a manévrovatelnost s nástroji (viz kap. 3 Technické vybavení pro vitreoretinální chirurgii).
Sklerotomie Před provedením sklerotomie za pomoci trokaru při bezstehové vitrektomii je nutné po sunout spojivku. Tento manévr zajistí, že otvor ve spojivce není ve stejném místě jako otvor ve skléře, vede k redukci případného průsaku a eliminuje možnost průniku infekce (obr. 5.1). Sklerotomie je potřeba konstruovat ve vzdálenosti 3,5–4 mm od rohovkového limbu (v závislosti na stavu čočky). Neexistuje jednoznačný návod pro přesné umístění sklerotomií u konkrétních hodin a je plně na zvyklosti operatéra. Pokud to lze, měly by
53
Vitreoretinální cHirurGie
obr. 5.1 Posunutí spojivky před provedením sklerotomie za pomoci trokaru s cílem zajistit, aby otvor ve spojivce nebyl ve stejném místě jako otvor ve skléře (prevence případného průsaku a průniku infekce) sklerotomie být umístěny mimo spojivkové jizvy, filtrační polštář, a oblasti s abnormální pars plana. Dále by umístění sklerotomií mělo dovolovat co možná nejlepší rozsah pohybu nástrojů ve sklivcovém prostoru. Trokar u systémů 25 a 23G by měl být zaveden pod úhlem cca 30°. Tento šikmý přístup vytvoří po odstranění portů na konci operace samozavíratelné vlastnosti rány. Dříve bylo doporučováno konstruování sklerotomií ve dvou krocích, nejdříve šikmo a poté přímo skrz skléru. Dle dostupných dat však není tento způsob nikterak výhodnější oproti šikmému přístupu v celé tloušťce skléry, který je doporučován v současnosti [2,3]. Při aplikaci je po třeba neprocházet sklérou pod velkým úhlem, protože je riziko zavedení portu do subcho roidálního či subretinálního prostoru. Dle dostupných dat 27G systém dokonce umožňuje provést přímý, kolmý, transsklerální, jednokrokový vstup do sklivcové dutiny s minimální potřebou stehů [4,5].
Vitrektomie – odstranění sklivce Standardní postup při odstraňování sklivce doporučuje toto pořadí: 1) korová vitrektomie, 2) separace ZSM, pokud již není přítomna, 3) periferní vitrektomie (shaving), 4) odstra nění (peeling) epiretinálních membrán. Pokrok v posledních letech a lepší porozumění patologickým vztahům ve sklivcové dutině však vede k tomu, že často dochází k modifi kaci popsaného algoritmu.
54
Obecné techniky vitreoretinální chirurgie
V případě, že je přítomna opakní přední sklivcová membrána, je nutno ji odstranit již v prvním kroku. Pokud je oko fakické, je odstranění přední sklivcové membrány kompli kované až nemožné bez poškození čočky. V extrémním případě je pro vizualizaci sklivco vého prostoru nutné odstranění čočky. Pokud je přední sklivcová membrána transparentní a není přítomna přední trakce, může být tato membrána ponechána. U pseudofakických pacientů se doporučuje taktéž ponechat membránu intaktní z důvodů prevence zamlžení čočky v pozdějších fázích operace (při výměně za vzduch). Korová vitrektomie v drtivé většině případů nevyžaduje žádnou zvláštní pozornost. Střední část sklivce je často zkapal něna, a tím je korová vitrektomie značně zjednodušena. Následuje uvolnění zadní sklivcové membrány, které je potřeba provést ve většině případů před řešením epiretinálních membrán. Výjimkou z tohoto pravidla jsou stavy, kdy je část ZSM součástí epiretinálních membrán (hlavně u diabetiků). V těchto případech je potřeba nejdříve provést segmentaci, delaminaci, event. peeling membrány a poté separovat ZSM. Zadní sklivcovou membránu je možno chirurgicky separovat ve většině případů pomocí vitrektomu. Zadní sklivec je nejjednodušší zvedat v místě úponu při papile, při vypnutém sekání vitrektomu pomocí vysoké sukce. Tímto mechanismem lze zvedat zadní sklivec bez nutnosti obarvení v drtivé většině případů. Nevýhodou tohoto přístupu je možné vytvoření nadměrné trakce na sít nici. Alternativní způsob, kterým lze chirurgicky provést separaci zadního sklivce bez vyvolání výrazné trakce do oblasti makuly a periferní sítnice, je takzvaná hydrodisekce. Tato metoda zahrnuje vytvoření otvoru v ZSM v oblasti horní temporální arkády. Následné provedení vitrektomie nad otvorem s otvorem portu vitrektomu směřujícího dolů. Jak se sklivec pohybuje do vitrektomu, naplní infuzní tekutina prostor vytvořený za ní a „hydro disekuje“ zadní sklivcovou membránu s minimální (téměř žádnou) trakcí. Technicky náročnější je elevace zadního sklivce u mladších pacientů (nejčastěji po úra zu), u kterých nedošlo alespoň k parciální spontánní separaci zadního sklivce. U těchto případů doporučujeme provést vizualizaci sklivce pomocí barviva (membránová modř) nebo triamcinolonu a následnou separaci provést elevátorem sklivce. Pokud je separova ná ZSM zkrácena, je nutno provést její uvolnění ve střední periferii, nejčastěji je vhodné zahájit tento manévr v nazální polovině a pak provést cirkulární oddělení s vytvořením přední a zadní části ZSM. Pokud je zkrácená ZSM součástí epiretinální membrány, lze ji uvolnit pouze v případě, že při uvolnění nedochází k výrazné trakci sítnice. Jestliže je trakce silná, je doporučo váno provést uvolnění a delaminaci membrány pomocí zahnutých horizontálních nůžek. Pokud je pod zkrácenou ZSM přítomna krev, lze ji odsát pomocí aktivní sukce vitrektomu s vypnutím sekání.
Epiretinální membrány Cílem odstranění epiretinální membrány je způsobit co nejmenší traumatizaci sítnice při přerušení (případně minimalizaci) tangenciální trakce na povrchu sítnice. Zároveň je potřeba vyloučit riziko reproliferace mezi zbylými epicentry membrán/y na podkla dě přestavby případného krvácení na fibrin. Epiretinální membrány je možno řešit třemi přístupy: a) sloupnutí (peeling), b) segmentace, c) delaminace. Rozhodnutí o vhodném přístupu záleží na povaze patologie, která způsobuje membránu. Pokud je membrána ře šena segmentací pro přítomnost tangenciální trakce, jsou její části ponechány. Diabetické
55
Vitreoretinální chirurgie
membrány většinou vyžadují delaminaci s předcházející segmentací. Membrány u PVR je v časných stadiích možno řešit peelingem. Peeling membrány (i MLI) lze provádět pomocí peelingové pinzety (autorova prefe rence) dále je možno u některých typů membrán využívat škrabku s diamantovým pra chem, případně u hutných membrán drobný membránový hrot (pic). U těchto nástrojů je však nutná opatrná manipulace vzhledem k nebezpečí poškození sítnice. Pro delaminaci je vhodné používat zakřivené nůžky, které mohou být využity také pro předcházející segmentaci. Výhodou jejich použití v porovnání s vertikálními nůžkami s úhlem čepele 135° („pravoúhlé nůžky“) je menší riziko případného iatrogenního poškození sítnice. Zároveň radius ohnutí čepele je velmi podobný zakřivení sítnicovému povrchu, takže může být bezpečně umístěn do prostoru mezi epiretinální membránou a povrchem sítnice. Nakloně ním mohou být tyto nůžky také použity pro segmentaci membrán, a nemusí tak docházet k výměně nástroje během časté kombinace segmentace a delaminace. K vizualizaci membrány (a MLI) je vhodné (nutné) použití barviva. V současnosti lze použít indocyaninovou zeleň (ICG), trypanovou modř (TB) a briliantovou modř G (BBG), případně někteří autoři uvádějí triamcinolon-acetonid (TA) a krev [6]. Indocyaninová zeleň se používá k obarvení MLI (barví ji velmi dobře), avšak kvůli některým potenciálním obavám z toxicity pro buňky sítnice a RPE toxicity se jejich rutinní využití značně sníži lo [7]. Trypanová modř barví dobře ERM, ale hůře MLI. Pro zlepšení barvení MLI, musí být použita po výměně kapalina/vzduch nebo rozpuštěna v 10% glukóze, ale i tak musí být dodržen minimálně 2minutový kontakt s membránou (sítnicí). Trypanová modř dle dostupných literárních zdrojů nevykazuje žádné známky toxicity [8]. Briliantová modř je syntetické barvivo, má selektivní afinitu k MLI a barví dobře v isoosmolárním roztoku 0,25 mg/ml (0,025 %). K nabarvení dochází po krátkém kontaktu s povrchem sítnice. Dlouhodobě nebyly pozorovány žádné klinické známky toxicity [8,9].
Subretinální proliferace Subretinální proliferace mohou být různé konfigurace – plošné, pruhovité, případně kru hovitého tvaru. Protože subretinální proliferace má z biologické podstaty menší tendenci k reproliferaci, je taktika jejího odstranění ovlivněna hlavně anatomickým tvarem. Indikací k provedení subretinální chirurgie, představují případy, kdy není možné znovupřiložení sítni ce bez pokřivení makulární oblasti. Pro odstranění subretinální proliferace může být použito sloupnutí (peeling) nebo segmentace. V případech, kdy je původní (primární) trhlina příhod ně umístěna, může být využita k průniku nástroje do subretinálního prostoru. Pokud není trhlina přítomna nebo její lokalizace není příhodná k použití, je vhodné využít k přístupu do subretinálního prostoru iatrogenní otvor vytvořený „proražením“ sítnice hrotem zavře ných nůžek (obr. 5.2). Pruhové proliferace lze vytáhnout skrz otvor jedné sklerotomie, plošné subretinální membrány musí být před odstraněním sloupnuty z povrchu sítnice. V některých případech jsou subretinální pruhy natolik pevně fixované, že je lépe přistoupit k jejich seg mentaci, tím ke zrušení trakce a ponechání reziduí v subretinálním prostoru.
Techniky extruze Extruze je technika odsátí (vytlačení) materiálu z oka za pomoci Charlesovy kanyly (vět šinou s měkkým koncem). Tato kanyla za použití nízkého tlaku je ideální k opatrnému od stranění volné krve, perfluorodekalinu, olejových kapének, nebo drobných částí čočkových
56
oBecné tecHniKy Vitreoretinální cHirurGie a
b
obr. 5.2 Vytvoření přístupu do subretinálního prostoru iatrogenním otvorem „proražením“ sítnice (a) a následné „vytažení“ pruhu subretinální PVR (b)
57
Vitreoretinální chirurgie
Tabulka 5.1 Vlastnosti plynů používaných k tamponádě Plyn
Expanze při 100% koncentraci
Koncentrace používaná při operaci (%)
Doba vstřebání plynu z oka (dny)
Vzduch
0×
SF6
2×
20
10–14
C2F6
3,5×
16
30–35
C3F8
4×
12
55–65
5–7
hmot ze sklivcové dutiny nebo sítnicového povrchu po kompletním odstranění sklivce vi trektomem. Charlesova kanyla má tzv. flétnový mechanismus, který umožňuje dokonalou kontrolu odsávání na základě utěsnění, nebo otevření otvoru pomocí prstu. Pro odsávání tekutiny ze subretinálního prostoru (subretinální tekutina, krev) je vhodné použít kanyly s měkkým koncem (jde o drobné gumové zakončení), které umožňují lepší a šetrnější průnik do subretinálního prostoru. Standardní algoritmus drenáže subretinální tekutiny vypadá takto: začíná se extruzí subretinálního prostoru s navazující výměnou voda/ vzduch, během které pokračuje kontinuálně extruze subretiny. V případě že by výměna voda/vzduch předcházela provedení extruze subretiny, nedojde k jejímu úplnému vysátí, protože je gravitací posunuta posteriorně. V tomto případě musí být subretinální tekuti na odsáta skrz retinotomii, protože výrazně zvyšuje riziko vzniku makulárního přehybu (foldu) (viz obr. 6.8).
Tamponáda sklivcové dutiny Povrchové napětí na rozhraní dvou prostředí je důležitým aspektem využívaným ve VR chirurgii. Toto napětí na rozhraní voda/vzduch (plyn) je vyšší v porovnání s povrchovým napětím na rozhraní voda/SO, které je navíc snižováno případnou přítomností lipoproteinů z krve nebo u zánětu na podkladě emulzifikace. Ačkoliv slovo tamponáda implikuje vý znam vztlaku na přitlačení sítnice k RPE, je důležité si uvědomit, že povrchové napětí je daleko významnější síla v porovnání se vztlakovou silou vzduchu, plynu nebo SO. Působení tamponády v přítomnosti retinální trhliny znamená tedy spíše její uzavření prostřednictvím povrchového napětí. Tím dojde k obnovení transretinálního gradientu a přiložení sítnice. Stejný mechanismus je využíván k uzavření sklerotomie po bezstehové vitrektomii. V tom to případě je vhodné použití vzduchu, který zůstává přítomen několik dní, což představuje dostatečný čas k pevnému uzavření sklerotomie. U léčby trhliny při odchlípení sítnice je po třeba déle trvající tamponáda (SF6, perfluoropropan – C3F8, nebo SO), protože k vytvoření pevného srůstu v chorioretinálním rozhraní dochází v řádu dnů (tab. 5.1).
Výměna voda (tekutina)/vzduch Výměna voda/vzduch představuje základní krok, který je prováděn před ukončením pře vážné většiny vitrektomií z důvodu uzavření sklerotomií prostřednictvím povrchového napětí (viz předchozí oddíl). Ostatní tamponády jsou navíc v drtivé většině aplikovány do sklivcové dutiny vyplněné vzduchem. Vzduch je do sklivcové dutiny vháněn infuzí
58
Obecné techniky vitreoretinální chirurgie
za pomoci konstantního tlaku generovaného mikrochirurgickou jednotkou. Během této výměny je také často (u odchlípení sítnice) prováděna drenáž subretinální tekutiny, jak bylo popsáno v předchozí části. Pokud nedojde ke kompletnímu přiložení sítnice, případně přetrvává patologie, lze provést chirurgii pod vzduchem.
Výměna vzduch/plyn Pro déletrvající tamponádu je vhodné použít expanzní plyn. Při výměně vzduch/plyn je vhodná aplikace v isoexpanzní koncentraci (25 % pro SF6 a 18 % pro C3F8). Z vlastní zkušenosti však doporučuji použít koncentrace ještě o trochu nižší (20 % a 15 %), ob zvlášť u pacientů v celkové anestezii vzhledem k riziku větší expanze plynu (viz odd. 3.4 Anestezie při VR výkonu). Vlastní výměna je prováděna aplikací plynu do sklivcové dutiny přes infuzní port, odsávání vzduchu se provádí Charlesovou kanylou, jejíž hrot je umístěn nad papilou. Tato technika dovoluje rovnoměrnou distribuci plynu a eliminuje riziko nerovnoměrné perfuze plynu ve sklivcové dutině.
Silikonový olej Silikonový olej jako nitrooční tamponádu zavedl Cibis [10]. Je velmi užitečný v přípa dech, které vyžadují dlouhodobou tamponádu. Silikonové oleje jsou hydrofobní polymery křemíku a kyslíku (organosiloxany) s různými postranními řetězci. Chemické a fyzikální vlastnosti SO závisejí na molekulové hmotnosti a délce řetězce. Nárůst délky polymerního řetězce zvyšuje molekulovou hmotnost oleje, a tím vzroste jeho viskozita. V současnosti se používají SO s viskozitou v rozmezí od 1000 do 5000 cSt (centistokes, 1 St = 1 cm2·s−1). Doposud nezodpovězenou otázkou je, zda zvýšení viskozity SO snižuje riziko jeho emul zifikace. V této oblasti není jednoznačný důkaz [11,12]. Jednou z vlastností SO je emul zifikace, při které dochází ke snížení povrchového napětí vlivem degradace chemických vazeb. Emulzifikace SO je časově závislá a ve většině případů nastává do 1 roku [13]. Pohyb SO může navodit střihové síly, které mohou způsobit časnou emulzifikaci. Dobrá náplň sklivcové dutiny SO tak snižuje rychlost emulzifikace. U případů těžké PVR, ze jména v případech s předchozími vícenásobnými operacemi a opakovaným odchlípením sítnice dolních kvadrantů, existuje vysoká pravděpodobnost recidivy odchlípení sítnice. V těchto případech je možné použít k tamponádě těžký silikonový olej. Tento olej má vyšší hustotu než voda a je účinný při tamponádě dolní periferie sítnice. V současnosti jsou k dispozici těžké SO Densiron 68 a Oxane HD.
Výměna vzduch/silikonový olej Protože povrchové napětí vzduchu je větší v porovnání se SO, je před naplněním SO potřeba u odchlípení sítnice provést důslednou drenáž subretinální tekutiny a kompletně přiložit sítnici. Silikonový olej je aplikován krátkou kanylou přes horní port (temporální nebo nazální – v závislosti na stranové preferenci chirurga). Vzduch je vytlačován přes infuzní port, dokud nedojde k jeho okluzi SO. Následně je zbytek vzduchu vytlačen přes port, který pokud má chlopně, musí být otevřen krátkou kanylou.
59
Vitreoretinální chirurgie
Vypuštění silikonového oleje Optimální načasování vypuštění SO není jednoznačné. Nejčasnější doporučení pro odstra nění bylo za dva měsíce, na druhou stranu jsou také případy, kdy je tamponáda SO po nechána permanentně [14]. Anatomicky úspěšně operované oči mají po vypuštění SO pravděpodobnost vylepšení zrakové ostrosti [15]. Hlavní komplikací spojenou s od straněním SO je recidiva odchlípení sítnice a hypotonie. Technické provedení vypuštění SO je zrcadlovým opakem provedení tamponády. Jediným rozdílem je, že do oka je místo vzduchu napouštěn Ringerův roztok.
Perfluorokarbon Perfluorokarbon (PFCL) byl původně vyvinut jako krevní náhrada pro jeho biologicky inertní povahu a schopnost transportovat kyslík. Biologická kompatibilita vedla k jeho použití jako retinální tamponády. Chang se spolupracovníky byli první, kteří použili PFCL u lidí [16]. Jeho použití při operacích sítnice se stalo důležitým mezníkem v případech, které byly dříve považovány za neřešitelné. Perfluorokarbon je bezbarvý a bezzápachový, má vysokou hustotu a nízkou viskozitu (2–3 Cs při 25 °C). Nízká viskozita umožňuje snadné vstřikování a nasávání. Perfluorokar bony jsou biologicky inertní a stabilní při teplotách do 400 °C. Vysoká specifická hmotnost ve srovnání s vodou pomáhá při přitlačení amoce sítnice tím, že vytlačuje subretinální teku tinu anteriorně a současně dochází k přiložení sítnice. Tamponádní síla je vyšší ve srovnání se SO. Perfluorokarbony mají nízké povrchové napětí. V důsledku kohezivních sil mezi molekulami má PFCL tendenci zůstat v jedné jediné bublině. Tyto vlastnosti snižují prav děpodobnost dislokace do subretinálního prostoru. Nejsou informace, že by použití PFCL jako krátkodobé tamponády (6–7 dnů) způsobovalo nějaké toxické účinky. Míra anatomické úspěšnosti operace sítnice v těchto případech se uvádí mezi 76 a 82 % se zlepšením zrakové ostrosti v 50–86 % případů [17–20]. Hlavními indikacemi pro použití PFCL jsou v součas nosti odchlípení sítnice s PVR, odchlípení sítnice s velkou trhlinou, řešení subretinální hemo ragie, dislokace nitrooční čočky do sklivcového prostoru (přirozené i IOL). Perfluorokarbon lze také použít jako krátkodobou nebo střednědobou tamponádu u trhlin, kde jsou konvenční tamponády neúčinné (z důvodu omezené možnosti polohovat).
Výměna perfluorokarbon/silikonový olej Přímá výměna PFCL/SO je užitečná v případě velkých děr nebo rozsáhlejších retinekto mií. Při těchto operacích může při konvenčním mezikroku s výměnou PFCL/vzduch dojít k ohrnutí okraje trhliny (retinektomie). Výměna PFCL/SO snižuje riziko této komplikace.
Retinektomie a retinotomie Retinektomie je preferována před relaxační retinotomií na základě toho, že při komplet ním odstranění přední části sítnice je sníženo riziko recidivy PVR. Důvodem je odstra nění patologicky změněné hypoxické sítnice, která stále produkuje proliferační faktory. Před provedením periferních retinektomií je vhodná LFK demarkace resekované sítnice
60
Obecné techniky vitreoretinální chirurgie
se zaměřením na kmeny hlavních cév. Vlastní retinektomii lze udělat vitrektomem. Zvlášt ním případem jsou drenážní retinotomie v oblasti zadního pólu. V současnosti preferuji v těchto případech provedení pouze drobného naříznutí sítnice s ohledem na architekto niku sítnicových vláken. Výhodu tohoto přístupu spatřujeme v tom, že takto vytvořená retinotomie nemusí být zajištěna laserovou baráží.
Literatura 1. American Society of Retinal Specialists. Preferences and trends survey. 2017. www.asrs.org. 2. Singh RP, Bando H, Brasil OF, Williams DR, Kaiser PK. Evaluation of wound closure using different inci sion techniques with 23-gauge and 25-gauge microincision vitrectomy systems. Retina. 2008;28(2):242-8. 3. Taban M, Sharma S, Ventura AA, Kaiser PK. Evaluation of wound closure in oblique 23-gauge sutureless sclerotomies with visante optical coherence tomography. Am J Ophthalmol. 2009;147(1):101-7. 4. Khan MA, Shahlaee A, Toussaint B, Hsu J, Sivalingam A, Dugel PU, Lakhanpal RR, Riemann CD, Berrocal MH, Regillo CD, Ho AC. Outcomes of 27 gauge microincision vitrectomy surgery for posterior segment disease. Am J Ophthalmol. 2016;161:36-43. 5. Rizzo S, Barca F, Caporossi T, Mariotti C. Twentyseven-gauge vitrectomy for various vitreoretinal disea ses. Retina. 2015;35(6):1273-8. 6. Zhao P, Wang S, Liu N, Shu Z, Zhao J. A review of surgical outcomes and advances for macular holes. J Opt. 2018;2018:7389412. 7. Smiddy WE, Flynn HW. JR. M. Pathogenesis of macular holes and therapeutic implications. Am J Ophthalmol. 2004;137(3):525-37. 8. Gaudric A, Tadayoni R. Macular hole. In: Ryan retina. 6th ed. Elsevier: Amsterdam; 2004. p. 2. 9. Natarajan S, Hussain N, Dabir S. Textbook of vitreoretinal diseases and surgery. Noida: Jaypee Brothers, Medical Publishers; 2009.280-2302. 10. Cibis PA, Becker B, Okun E, Canaan S. The use of liquid silicone in retinal detachment surgery. Arch Ophthalmol. 1962;68:590-9. 11. Crisp A, de Juan E Jr, Tiedeman J. Effect of silicone oil viscosity on emulsifcation. Arch Ophthalmol. 1987;105:546. 12. Scott IU, Flynn HW Jr, Murray TG, Smiddy WE, Davis JL, Feuer WJ. Outcomes of complex retinal detachment repair using 1000- versus 5000-centistoke silicone oil. Arch Ophthalmol. 2005;123(4):473-8. 13. Toklu Y, Cakmak HB, Ergun SB, Yorgun MA, Simsek S. Time course of silicone oil emulsifcation. Retina. 2012;32(10):2039-44. 14. Jiang Y, Li X. The best timing of silicone oil removal. Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 1997;33(1):39-41. 15. The Silicone Study Group. The effect of silicone oil removal. Silicone study report 6. Arch Ophthalmol. 1994;112:778. 16. Chang S, Ozmert E, Zimmerman NJ. Intraoperative perfuorocarbon liquids in the management of proli ferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol. 1988;106(6):668-74. 17. Drury B, Bourke RD. Short-term intraocular tamponade with perfuorocarbon heavy liquid. Br J Ophthal mol. 2011;95(5):694-8. 18. Suk KK, Flynn HW Jr. Management options for submacular perfuorocarbon liquid. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2011;42(4):284-91. 19. Velikay M, Stolba U, Wedrich A, Li Y, Datlinger P, Binder S. The effect of chemical stability and puri fcation of perfuorocarbon liquids in experimental extended-term vitreous substitution. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1995;233(1):26-30. 20. Sirimaharaj M, Balachandran C, Chan WC, et al. Vitrectomy with short term postoperative tamponade using perfuorocarbon liquid for giant retinal tears. Br J Ophthalmol. 2005;89(9):1176-9.
61