Issuu

KARCINOM JÍCNU

Kniha byla vydána za laskavé podpory společností:

G E N E R Á L N Í PA R T N E R

Doc. MUDr. Radek Vrba, Ph.D., a kolektiv

KARCINOM JÍCNU PRŮVODCE PRO CHIRURGICKOU A GASTROENTEROLOGICKOU PRAXI

maxdorf jessenius

Radek Vrba a kol. KARCINOM JÍCNU Průvodce pro chirurgickou a gastroenterologickou praxi

DŮLEŽITÉ UPOZORNĚNÍ Autoři i nakladatel vynaložili velkou péči a úsilí, aby všechny informace v knize obsažené týkající se dávkování léků a forem jejich aplikace odpovídaly stavu vědy v okamžiku vydání. Nakladatel však za údaje o použití léků, zejména o jejich indikacích, kontraindikacích, dávkování a aplikačních formách, nenese žádnou odpovědnost, a vylučuje proto jakékoli přímé či nepřímé nároky na úhradu eventuálních škod, které by v souvislosti s aplikací uvedených léků vznikly. Každý uživatel je povinen důsledně se řídit informacemi výrobců léčiv, zejména informací přiloženou ke každému balení léku, který chce aplikovat. Ochranné obchodní známky (chráněné názvy) léků ani dalších výrobků nejsou v knize zvlášť zdůrazňovány. Z absence označení ochranné známky proto nelze vyvozovat, že v konkrétním případě jde o název nechráněný. Toto dílo, včetně všech svých částí, je zákonem chráněno. Každé jeho užití mimo úzké hranice zákona je nepřípustné a je trestné. To se týká zejména reprodukování či rozšiřování jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, fotografic‑ kého či elektronického), ale také ukládání v elektronické formě pro účely rešeršní i jiné. K jakémukoli využití díla je proto nutný písemný souhlas nakladatele, který také stanoví přesné podmínky využití díla. Písemný souhlas je nutný i pro případy, ve kterých může být udělen bezplatně.

© Radek Vrba, 2021 © Maxdorf, 2021 Illustrations © Maxdorf, 2021 Cover layout © Maxdorf, 2021 Vydal Maxdorf s. r. o., nakladatelství odborné literatury, Na Šejdru 247/6a, 142 00 Praha 4 e‑mail: info@maxdorf.cz, internet: www.maxdorf.cz Jessenius® je chráněná značka [No. 267113] označující publikace určené odborné zdravotnické veřejnosti Odpovědný redaktor: Ing. Veronika Pátková Jazyková a odborná redakce: PharmDr. Aleš Dvořák, MBA Ilustrace: Ing. Jaroslav Nachtigall, Ph.D. Obálka: grafické studio Maxdorf Foto na obálce: z archivu autorů Sazba: Denisa Honzalová Tisk: Books Print s.r.o. Printed in the Czech Republic

ISBN 978-80-7345-695-5

HLAVNÍ AUTOR Doc. MUDr. Radek Vrba, Ph.D. , I. chirurgická klinika, LF UP a FN Olomouc SPOLUAUTOŘI Doc. MUDr. René Aujeský, CSc. , I. chirurgická klinika, LF UP a FN Olomouc MUDr. Karel Axman , Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, LF UP a FN Olomouc MUDr. Emil Berta, Ph.D. , Ústav molekulární a translační medicíny, LF UP, Olomouc; Ringerike Hospital, VVHF, Hønefoss, Norsko Doc. MUDr. Marie Černá, Ph.D. , Radiologická klinika, LF UP a FN Olomouc MUDr. Vincent Dansou Zoundjiekpon , II. Interní klinika – gastroenterologická a geriatrická, LF UP a FN Olomouc Doc. MUDr. Přemysl Falt, Ph.D. , II. Interní klinika – gastroenterologická a geriatrická, FN Olomouc MUDr. Lucie Hlaváčová , I. chirurgická klinika, LF UP a FN Olomouc MUDr. Kateřina Kikalová , Ústav normální anatomie LF UP, Olomouc Doc. MUDr. Pavel Koranda, CSc. , Klinika nukleární medicíny, LF UP a FN Olomouc MUDr. Rostislav Kotásek , Komplexní onkologické centrum, Nemocnice AGEL Nový Jičín, a.s. MUDr. Radim Kovář , Radiologická klinika, FN Olomouc; Fakulta zdravotnických věd UP, Olomouc MUDr. Lucie Ĺubušká, Ph.D. , Oddělení intenzivní péče chirurgických oborů, LF UP a FN Olomouc MUDr. Vít Navrátil , II. Interní klinika – gastroenterologická a geriatrická, LF UP a FN Olomouc Prof. MUDr. Čestmír Neoral, CSc. , I. chirurgická klinika, LF UP a FN Olomouc MUDr. Daniela Skanderová , Ústav klinické a molekulární patologie, LF UP a FN Olomouc MUDr. Petr Špička, Ph.D. , I. chirurgická klinika, LF UP a FN Olomouc Doc. MUDr. Ondřej Urban, Ph.D. , II. Interní klinika – gastroenterologická a geriatrická, FN Olomouc Doc. MUDr. David Vrána, Ph.D. , Komplexní onkologické centrum, Nemocnice AGEL Nový Jičín, a.s. RECENZENT Prof. MUDr. Zdeněk Krška, DrSc. , I. chirurgická klinika – břišní, hrudní a úrazové chirurgie, 1. LF UK a VFN Praha

OBSAH

Předmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1 Historie terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 2.1 Incidence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 2.2 Rizikové faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 3 Chirurgická anatomie jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 3.1 Topografická anatomie jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 3.2 Cévní zásobení jícnu, lymfatická drenáž a inervace jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 3.3 Vývoj jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 4 Patologická klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 4.1 Adenokarcinom jícnu a gastroezofageální junkce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 4.2 Spinocelulární karcinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 4.3 Nediferencovaný karcinom jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 4.4 Adenoidně cystický karcinom jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 4.5 Adenoskvamózní a mukoepidermoidní karcinom jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 4.6 Neuroendokrinní nádory jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 4.7 Ostatní nádory a tumorům podobné léze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 4.8 TNM klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 5 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 5.1 Symptomatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 5.2 Endoskopické metody v diagnostice a terapii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 5.3 Radiologická diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 5.4 Vyšetření PET/CT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80 6 Barrettův jícen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 6.1 Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92 6.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 6.3 Patofyziologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 6.4 Diagnostika onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95 6.5 Terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 6.6 Dispenzarizace nemocných . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 7 Radioterapie a systémová léčba nádorů jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 7.1 Systémová léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 7.2 Imunoterapie v první linii paliativní léčby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 7.3 Imunoterapie v druhé a vyšší linii paliativní léčby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

Obsah

8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 9 9.1 9.2 9.3 9.4 10 10.1 10.2 11 11.1 11.2 11.3 11.4 12 12.1 12.2 12.3 13

Terapie samoexpandibilními stenty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Indikace k implantaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Typy jícnových stentů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Kontraindikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Technika výkonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Výsledky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Předoperační příprava a pooperační terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Zlepšené zotavení po operaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Předoperační stav výživy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Pooperační péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Pooperační výživa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Perioperační a anesteziologická péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Předoperační příprava a optimalizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Anestezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Chirurgická terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Obecné principy ezofagektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Klasická ezofagektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Miniinvazivní ezofagektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Robotická ezofagektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Komplikace chirurgické terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Clavienova-Dindova klasifikace chirurgických komplikací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Perioperační komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Pooperační komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Výsledky terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

Přehled použitých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Seznam obrázků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Medailonek autora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

HISTORIE TERAPIE Radek Vrba

Chirurgická terapie karcinomu jícnu byla zahájena na konci 19. století, kdy byly provedeny první úspěšné resekce karcinomu krčního jícnu. V roce 1877 prof. Czerny v Heidelbergu jako první resekoval prstencový karcinom krčního jícnu, byla provedena lokální excize tumoru s výživnou ezofagostomií. Pacient přežil 12 měsíců [1]. Von Mikulicz v roce 1886 úspěšně rekonstruoval krční jícen s využitím kožního laloku a pacient přežil 11 měsíců [1]. Počátek minulého století s pochopením fyziologie a patologie dýchacího systému umožnil rozšířit spektrum operačních výkonů od abdominální chirurgie k operačním výkonům v hrudní dutině. Pro rozvoj hrudní chirurgie přispělo použití anesteziologických metod s endotracheální intubací [2]. První úspěšnou transtorakální resekci jícnu cestou levého hemitoraxu provedl v roce 1913 Franz Torek v New Yorku (obr. 1.1) [3]. U 67leté ženy se spinocelulárním karcinomem jícnu lokalizovaným ve střední třetině jícnu subtotálně resekoval jícen z levostranné torakotomie. Pacientka přežila po operaci 13 roků s cervikální ezofagostomií a gastrostomií, které byly spojeny pryžovým katétrem zajištujícím výživu (obr. 1.2). Všechny další pokusy o rekonstrukci kožním lalokem odmítla a zemřela v 80 letech. Kirschner (1920) popsal techniku žaludeční mobilizace a náhradu jícnu na kadaverech a psech. V roce 1937 Samuel Marshall odstranil jícen s žaludkem s následným obnovením kontinuity zažívacího traktu typem anastomózy konec ke straně (end to side). Výrazný rozvoj zaznamenala chirurgie karcinomu jícnu po skončení II. světové války. Britský chirurg Ivor Lewis v roce 1945 resekoval karcinom jícnu pokročilého stadia cestou laparotomie a pravostranné torakotomie s lokalizací anastomózy v apexu hrudníku. Výkon byl rozdělen do dvou fází, kdy v první byla z laparotomie provedena mobilizace žaludku. Druhá fáze následovala za 1–2 týdny a cestou pravostranné torakotomie byla provedena resekce jícnu a našita ezofagogastrická anastomóza [3]. Nizozemský chirurg Boerema v roce 1952 představil rekonstrukci zažívacího traktu po ezofagektomii s využitím velké křiviny žaludku. V 50. letech 20. století Mahoney a Sherman referovali o použití pravé poloviny tlustého střeva k náhradě exstirpovaného jícnu nebo bypassové operaci při inoperabilním tumoru jícnu [4]. Na československém území v roce 1956 provedl Štefan Fraštacký v Nitře první náhradu jícnu tlustým střevem [5]. V 70. letech minulého století K. C. McKeown z Velké Británie a E. Nanson z Nového Zélandu preferovali konstrukci anastomózy zažívacího traktu ze sepa-

HISTORIE TERAPIE

Obr. 1.1 Franz Torek, který provedl první resekci jícnu pro spinocelulární karcinom jícnu v roce 1913

Obr. 1.2 První pacientka operovaná pro karcinom jícnu v roce 1913, po operaci přežila dalších 13 let

rátní krční incize jako prevenci závažných komplikací intratorakální anastomózy při její dehiscenci. McKeown popsal ezofagektomii ve třech krocích, prvním byla mobilizace žaludku z laparotomie, ve druhém resekce jícnu z pravostranné torakotomie jícnu a ve třetím konstrukce ezofagogastrické anastomózy z pravostranné krční incize. Orringer a Sloan (1978) popisovali u distálně lokalizovaných tumorů jícnu transhiatální ezofagektomii bez torakotomie s anastomózou na krčním jícnu, která byla uložena v hlubokém krčním prostoru (obr. 1.3). V souboru bylo 28 nemocných, z toho u 22 z nich karcinom v různé etáži jícnu, zbylí nemocní měli benigní onemocnění jícnu [3]. Také chirurgie karcinomu jícnu v 90. letech minulého století zareagovala na nástup miniinvazivní operační techniky [6]. Transtorakální disekci a jícnovou mobilizaci první popsal Cuschieri v roce 1992 (obr. 1.4), miniinvazivní transhiatální laparoskopickou ezofagektomii poprvé publikoval DePaula s kolegy v roce 1994 [7; 8]. Luketich a kolektiv publikovali kombinovanou torakoskopickou a laparoskopickou ezofagektomii, známou jako třídutinovou ezofagektomii [9]. V současnosti je v literatuře popisována miniinvazivní ezofagektomie (MIE) v různých modifikacích a použitých technikách (laparoskopická kombinovaná s torakotomií, torakoskopická kombinovaná s laparotomií, videoasistovaná s minitorakotomií, laparoskopická s minilaparotomií) [10; 11]. Ve většině citovaných

KARCINOM JÍCNU

Obr. 1.3 Markus B. Orringer, který popsal ezofage‑ ktomii pro karcinom distálního jícnu bez otevření dutiny hrudní z laparotomie a krčního přístupu

Obr. 1.4 Sir A. Cuschieri v roce 1992 jako první provedl miniinvazivní transtorakální disekci a jíc‑ novou mobilizaci

prací je popisována hybridní operační technika spočívající v kombinaci miniinvazivního přístupu s otevřeným způsobem, jen ojediněle je popisovaný výkon proveden kompletně miniinvazivním způsobem [8; 10]. V roce 2000 byla robotickým systémem Da Vinci zahájena éra robotické chirurgie, také chirurgie karcinomu jícnu na její nástup zareagovala. Melvil a kolektiv v roce 2002 referovali poprvé o robotické ezofagektomii [12]. Chirurgie karcinomu jícnu od jejích počátků do současnosti patřila k nejnáročnějším operačním výkonům ve všeobecné chirurgii s velkými nároky na celý operační a anesteziologický tým. Vícedutinový resekční a rekonstrukční výkon vždy pro pacienty znamenal enormní operační i pooperační zátěž. Stejně jako u jiných typů operací nešlo u ezofagektomie zabránit vzniku komplikací již v průběhu operace, a zejména v pooperačním období. Právě tyto závažné pooperační komplikace v uplynulých dekádách nejvíce ovlivňovaly celkovou mortalitu ezofagektomie. V 60. a 70. letech Earlam a Cunha-Melo, na základě recenzí 122 prací u 83 783 operovaných pacientů pro karcinom jícnu, udávali jeho resekabilitu 39 %, mortalitu 29 % a 5leté přežívání nemocných pouze 4 %. V 80. letech se podařilo zvýšit podíl resekabilních onemocnění na 56 %, snížit

Historie terapie

celkovou mortalitu na 13 % a zlepšit 5leté přežívání na 10 %. V posledních dekádách se postupně ve většině citovaných pracovišť charakteru velkoobjemových center pro léčbu karcinomu jícnu ustálila mortalita výkonu pod 5 %.

LITERATURA 1. Hurt R. Surgical treatment of carcinoma of the oesophagus. Thorax. 1991;46(7):528–35. 2. Bohanes T, Szkorupa M. Historie hrudní chirurgie: od počátku 20. století do šedesátých let. Rozhledy v chir. 2013;3:125–30. 3. Torek F. The First Successful Case of Resection of the Thoracic Portion of the Esophagus for Carcinoma. Surg Gyn Obster, 1913;16:614. 4. Pearson FG, Cooper JD, Deslauriers J, Ginsberg RJ, Hiebert CA, et al., editors. Esophageal surgery. New York: Churchill Livingstone; 2002. 5. Kothaj P. Momenty z dějin Slovenskej chirurgie. Prievidza: Patria I s.r.o; 1999. 6. Duda M, Adamšík L, Dušek L, Škrovina M, Jínek T. Zhoubné nádory jícnu v České republice. Rozhledy v chir. 2012;3:132–40. 7. Cuschieri A. Thoracoscopic subtotal oesophagectomy. Endosc Surg Allied Technol. 1994;2:21–5. 8. DePaula AL, Hashiba K, Ferreira EA, DePaula RA, Grecco E. Laparoscopic transhiatal esophagectomy with esophagogastroplasty. Surg Laparosc Endosc. 1995;5:1–5. 9. Soper NJ, Swanström LL, Eubanks WS. Mastery of endoscopic and Laparoscopic surgery, Lippincott Williams and Wilkins, a Wolters Kluwer business; 2009. 10. Fabian T, McKelvey AA, Kent MS, et al. Prone thoracoscopic esophageal mobilization for minimaly invasive esophagectomy. Surg Endosc. 2007;21:1667–70. 11. Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO, et al. Minimally invasive esophagectomy: outcomes in 222 patients. Ann Surg. 2003;238:486–94. 12. Broussard B, Evans J, Wei B, Cerfolio R. Robotic esophagectomy. J Vis Surg. 2016;2:139.

EPIDEMIOLOGIE Petr Špička

2.1

INCIDENCE

Karcinom jícnu je méně časté, nicméně velmi závažné onemocnění. Je osmým nejčastějším nádorovým onemocněním a šestou nejčastější příčinnou úmrtí na nádorová onemocnění na světě. V České republice je dle posledních dat karcinom jícnu dvanáctým nejčastějším zhoubným nádorem u mužů a až 23. nejčastějším zhoubným nádorem u žen (obr. 2.1). Zahrnuje dva histologické subtypy – v horní a střední třetině obvykle jde o spinocelulární karcinom, zatímco v dolní třetině se více objevuje adenokarcinom [1]. Spinocelulární karcinom je celosvětově zastoupen častěji než adenokarcinom, nicméně v současnosti již např. v USA, Austrálii, Velké Británii a západní Evropě začíná převládat adenokarcinom a postupně vytlačuje spinocelulární karcinom jícnu v incidenci z vedoucí pozice [2]. Onemocněním je agresivní, se stále rostoucí incidencí a mortalitou. Zatímco v roce 1977 byla incidence karcinomu jícnu 1,72/100 000 obyvatel, v roce 2017 byla incidence 6,16/100 000 obyvatel. Mortalita v ČR, resp. ČSSR, byla v roce 1977 1,27/100 000 obyvatel, zatímco v roce 2017 byla úmrtnost na karcinom jícnu 5,02/100 000 obyvatel (obr. 2.2) [3]. Co se úmrtnosti v ČR týče, je nyní 10. nejčastější příčinou úmrtí na zhoubná onemocnění u mužů a 16. nejčastější příčinou úmrtí na zhoubné nádory u žen [4]. 5leté přežití se celosvětově uvádí mezi 15 a 25 % a nejlepší výsledky léčby jsou dosaženy u časně diagnostikovaných onemocnění [5]. Incidence karcinomu jícnu je taktéž závislá na věku pacientů. Zatímco v ČR je toto onemocnění pod 35 let zcela výjimečné, od 40. roku života incidence strmě narůstá (obr. 2.3). Co se týče pohlaví, je v ČR daleko častější u mužů, a to v poměru 2–4 : 1 (obr. 2.4). Ve výskytu onemocnění jsou značné geografické rozdíly. Nejvyšší incidence karcinomu jícnu je ve východní a jižní Africe a východní Asii. Tzv. středoasijský pás karcinomu jícnu, kde je incidence nejvyšší, se táhne od Turecka, Kazachstánu, Uzbekistánu, Turkmenistánu až po severovýchodní Irán, Afghánistán, Čínu a Mongolsko. V těchto jmenovaných zemích se většinou vyskytuje spinocelulární karcinom. Podobně častý je karcinom jícnu i v jihovýchodní Africe. V evropských státech se v roce 2008 nejčastěji vyskytoval karcinom jícnu ve Velké

EPIDEMIOLOgIE

jiný kožní nádor (C44) tlusté střevo a konečník (C18–C21) předstojná žláza – prostata (C61) prs – ženy (C50) průdušnice, průdušky a plíce (C33, C34) ledvina (C64) močový měchýř (C67) melanom kůže (C43) slinivka břišní (C25) děloha (C54, C55) žaludek (C16) dutina ústní a hltan (C00–C14) non-Hodgkinův lymfom (C28–C85, C96) leukemie (C91–C95) vaječník (C56) štítná žláza (C73) hrdlo děložní – cervicis uteri (C53) játra a intrahepatální žlučové cesty(C22) žlučník a žlučové cesty (C23, C24) mozek a mícha (C70–C72) jícen (C15) hrtan (C32) mnohočetný myelom (C90) varle (C62) pojivové a měkké tkáně (C47, C49) Hodgkinkův lymfom (C81) ostatní zhoubné nádory nádory in situ (D00–D09) novotvary nezhoubné a neznámého chování (D10–D36, D37–D48)

muži

2 999 2 198 2 151 2 081 1 943 1 580 1 475 1 439 1 314 1 084 1 023 974 898 893 885 609 536 527 478 301 269 3 066 0

2 201 5 000

21 512

8 195 6 812 6 704 6 527

6 306 10 000

15 000

20 000

25 000

ženy

Obr. 2.1 Incidence nádorů v České republice (2009–2013) (upraveno podle www.svod.cz)

Británii, Francii, Nizozemsku a Irsku. V západních zemích je v cca 60 % zastoupen adenokarcinom [6]. Naopak k zemím s nejnižší incidencí karcinomu jícnu se řadí Řecko. Celosvětově je Česká republika v porovnání s ostatními státy až na 87. místě v incidenci karcinomu jícnu v přepočtu na světový standard (ASR – věkově standardizovaná incidence, age standardized rate) (obr. 2.5). V USA roste v posledních dekádách incidence adenokarcinomu u bělochů, zatímco u černochů stále převažuje spinocelulární karcinom, nicméně právě adenokarcinom zodpovídá za zvyšující se úmrtnost na nádorová onemocnění u všech Američanů [7]. V České republice taktéž není geografické rozdělení onemocnění symetrické, častěji se karcinom jícnu vyskytuje ve východních částech (obr. 2.6).

KARCINOM JÍCNU

C15 – ZN jícnu vývoj v čase

3,5 3,0

ASR (W)

2,5 2,0 1,5 1,0 0,5

1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

mortalita incidence

rok analyzovaná data: N(inc)=17 674, N(mor)=14 707, zdroj dat: ÚZIS ČR

C15 – ZN jícnu – incidence věková struktura populace pacientů

16 14 12 10 8 6 4 2

věk analyzovaná data: N=16 943, zdroj dat: ÚZIS ČR

Obr. 2.3 Aktuální věková struktura pacientů s karcinomem jícnu (upraveno podle www.svod.cz) 16

85+

80–84

75–79

70–74

65–69

60–64

55–59

50–54

45–49

40–44

35–39

30–34

25–29

20–24

15–19

10–14

5–9

0 0–4

počet případů na 100 000 osob ve věkové kategorii

Obr. 2.2 Časový vývoj hrubé incidence (počet nových případů na 100 000 osob) a hrubé mortality (po‑ čet úmrtí na diagnózu na 100 000 osob) u karcinomu jícnu; ASR (W) – age standardized rate (world), věkově standardizovaná incidence (svět) (upraveno podle www.svod.cz)

EPIDEMIOLOgIE

C15 – ZN jícnu časový vývoj hrubé incidence

počet případů na 100 000 osob

12 10 8 6 4 2

0 rok celá populace

muži

zdroj dat: ÚZIS ČR

ženy

Obr. 2.4 Časový vývoj hrubé incidence – srovnání mužů a žen (upraveno podle www.svod.cz) C15 – jícen srovnání incidence v ČR s ostatními zeměmi světa Mongolsko Malawi Jihoafrická rep. Čína Lesotho Tádžikistán Keňa Turkmenistán Mosambik Uganda Komory Francie, Reunion Burundi Tanzanie Kazachstán Česká rep. 0

pořadí České republiky: 87

zdroj dat: GLOBOCAN 2008

Obr. 2.5 Srovnání incidence karcinomu jícnu v ČR s ostatními zeměmi světa (upraveno podle www.svod.cz) 17

KARCINOM JÍCNU

C15 – ZN jícnu – incidence počet případů na 100 000 osob v krajích za období 1977–2018 4,6–4,8 4,2 3,9

4,3–4,5 4,0–4,2

4,3

3,9 3,6

3,5–3,9

3,9 4,0

3,8 3,5 3,6

analyzovaná data: N=17 674

4,7

4,2 4,3

4,8

zdroj dat: ÚZIS ČR

Obr. 2.6 Hrubá incidence karcinomu jícnu (počet případů na 100 000 osob) v krajích České republiky (upraveno podle www.svod.cz)

2.2

RIZIKOVÉ FAKTORY

2.2.1

Spinocelulární karcinom

Za nejčastější rizikové faktory jsou uváděny rasa a pohlaví – prokazatelně vyšší je zastoupení u černochů a bílých žen, zatímco adenokarcinom je častější u bílých mužů [7]. Obecně je ale častější spinocelulární karcinom u mužů než u žen a častější u černochů než bělochů, zejména v USA [8]. Jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů vzniku karcinomu jícnu je kouření. Kuřáci mají až 5× vyšší riziko vzniku spinocelulárního karcinomu jícnu než nekuřáci [8]. Existují nicméně geografické rozdíly, kde zřejmě větší význam než kouření mají rasové rozdíly, a kouření zde pro vznik spinaliomu jícnu není tak důležitým rizikovým faktorem. Synergicky s předchozím rizikovým faktorem působí konzumace alkoholu, kdy alkohol právě zejména v kombinaci s kouřením významně zvyšuje riziko vzniku karcinomu jícnu. Riziko se také výrazně zvyšuje s množstvím a druhem alkoholu. Obecně vyšší riziko je u pravidelných konzumentů destilátů. Trvalý příjem určitých druhů alkoholu vytváří jakási „centra“ výskytu spinocelulárního karcinomu jícnu – např. severní Francie u konzumentů brandy, u pijáků kukuřičného piva v jihovýchodní Africe či poživatelů určitých druhů destilátů v Jižní Karolíně v USA. Naproti tomu tento rizikový faktor není příliš významný v severní Číně, kde alkohol není pravidelně konzumován [8].

Epidemiologie

Rovněž strava se uvádí jako rizikový faktor vzniku spinaliomu jícnu. Zde jsou rizikové zejména potraviny s vysokým obsahem nitrosaminů. Konzumace horkých nápojů, kdy dochází k iritaci sliznice jícnu, je uváděna taktéž jako predisponující faktor vzniku karcinomu jícnu. Mnoho studií zkoumalo taktéž vliv čaje a kávy jako rizikového faktoru vzniku spinaliomu jícnu, ale dosud existuje pouze málo důkazů o jejich kancerogenitě, kromě máty, která je, zejména v některých částech Jižní Ameriky, spojena se signifikantně vyšším výskytem spinocelulárního karcinomu jícnu [8]. Naopak protektivně působí zvýšená konzumace ovoce a zeleniny. Za prekancerózu taktéž považujeme stavy spojené s dlouhodobým drážděním sliznice jícnu nebo i jejím poškozením, jako je tomu např. u chronického zánětu nebo stavu po poleptání jícnu. Některá onemocnění také predisponují ke vzniku spinocelulárního karcinomu jícnu. Jasná genetická závislost je např. u tylózy, což je autozomálně dominantní dědičné onemocnění, které se projevuje hyperkeratózou na dlaních, chodidlech a papilomy jícnu. Taktéž achalázie jícnu a Plummerův-Vinsonův syndrom, projevující se sideropenickou anemií, dysfagiemi, atrofickou glositidou a angulární stomatitidou, jsou spojeny s častějším vznikem spinocelulárního karcinomu jícnu [8].

2.2.2

Adenokarcinom jícnu

I zde hraje rasa a pohlaví významnou roli. V USA je např. vznik adenokarcinomu jícnu až 8× častější u mužů než u žen a 5× častější u bělochů než u černochů [8]. Velmi významnou prekancerózou je u tohoto subtypu karcinomu jícnu tzv. Barrettův jícen (BJ). Stoupající incidence BJ v posledních třech dekádách významně koreluje se stoupající přítomností adenokarcinomu jícnu v populaci. Vlivem gastroezofageálního refluxu (GER) dojde u sliznice jícnu k její metaplastické přeměně v cylindrický epitel, který nahradí původní epitel dlaždicobuněčný, a tato změna predisponuje ke vzniku nádorového bujení. Barrettův jícen se jako prekanceróza vyvine u 6–14 % nemocných s gastroezofageální refluxní chorobou (GERD) a z nich u 0,5–1 % nemocných dojde ke vzniku adenokarcinomu jícnu [8]. Závažnost poškození jícnu ale nekoreluje s mírou obtíží pacienta, a proto je nutné pacienty s GERD a BJ pravidelně sledovat a zavčasu indikovat endoskopické nebo chirurgické řešení [2]. Jasným rizikovým faktorem pro vznik adenokarcinomu jícnu je obezita, která je závažnou civilizační chorobou nejen v rozvinutých zemích. Riziko vzniku adenokarcinomu (OR) je u pacientů s vyšším indexem tělesné hmotnosti (BMI 25–30 kg/m2) 1,52 (95% CI: 1,33–1,74, p < 0,0001) ve srovnání s pacienty s BMI < 25 kg/m2. Index BMI > 25 kg/m2 je poté spojen se zvýšeným rizikem vzniku adenokarcinomu jícnu (u mužů je OR = 2,2; 95% CI: 1,7–2,7; u žen je OR = 2,0; 95% CI: 1,4–2,9) [9].

KARCINOM JÍCNU

Kouření tabáku je také známým rizikovým faktorem vzniku adenokarcinomu jícnu, naopak alkohol jako predisponující faktor vzniku adenokarcinomu jícnu nebyl prokázán. Oproti tomu byl prokázán ochranný efekt stravy bohaté na vitaminy, ovoce a zeleninu před vznikem adenokarcinomu gastroezofageální junkce (GES) [8]. Mnoha studiemi byl taktéž prokázán protektivní vliv užívání inhibitorů protonové pumpy (PPI), nesteroidních antirevmatik (NSAID) a statinů na vznik adenokarcinomu jícnu u nemocných s BJ [8]. V poslední době se objevují práce, které efekt těchto léků zpochybňují, nicméně bude zapotřebí dalších studií k verifikaci závěrů. Rizikovou skupinu pro vznik adenokarcinomu jícnu představují také pacienti po předchozí radioterapii pro karcinom hlavy a krku a nemocní po radioterapii pro karcinom prsu.

LITERATURA 1. Vrána D, et al. Nádory jícnu a žaludku. Praha: Farmakon Press; 2018. 2. Domper Arnal MJ, Ferrández Arenas Á, Lanas Arbeloa Á. Esophageal cancer: Risk factors, screening and endoscopic treatment in Western and Eastern countries. World J Gastroenterol. 2015;21(26):7933–43. 3. www.svod.cz 4. Dusek L, Muzik J, Maluskova D, et al. Cancer incidence and mortality in the Czech Republic. Klin Onkol. 2014;27(6):406–23. 5. Pennathur A, Gibson MK, Jobe BA, Luketich JD. Oesophageal carcinoma. Lancet. 2013;381:400–12. 6. Vrba R, Vrana D, Neoral C, et al. Complications and mortality of surgical therapy for esophageal cancer: 10 years single center experience. Neoplasma. 2018;65(5):799–806. 7. Zhang Y. Epidemiology of esophageal cancer. World J Gastroenterol. 2013;19:5598–606. 8. Wheeler JB, Reed CE. Epidemiology of esophageal cancer. Surg Clin North Am. 2012;92:1077–87. 9. Renehan AG, Tyson M, Egger M, et al. Body-mass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. Lancet. 2008;371:569–78.

CHIRURGICKÁ ANATOMIE JÍCNU Lucie Hlaváčová, Kateřina Kikalová

3.1

TOPOGRAFICKÁ ANATOMIE JÍCNU

Jícen (oesophagus) je svalová trubice, která spojuje hltan a žaludek. U dospělého dosahuje délky 23–28 cm (nachází se ve vzdálenosti 15–40 cm od řezáků) [1]. Jícen má průměr asi 1,5 cm, v předozadním směru je oploštělý a na průřezu má hvězdicovitý tvar, jeho stěny na sebe naléhají. Při průchodu sousta se může roztáhnout až na dvojnásobný průměr. V sagitální rovině jícen sleduje zakřivení páteře, v rovině frontální se mírně esovitě stáčí [2]. Doba průchodu sousta jícnem závisí na konzistenci potravy, tekutiny projdou za 1–2 sekundy, mixovaná strava za 5 sekund a pevná strava se dostane po polknutí za 9 sekund do žaludku [3]. Jícen začíná v úrovni 6.–7. krčního obratle (C6–C7) a přechází v žaludek v úrovni 10.–11. hrudního obratle (Th10–Th11). V hrudníku je uložen před páteří v zadním mediastinu (mediastinum posterius) a skrz hiatus oesophageus bránice prostupuje do břišní dutiny a vyúsťuje do žaludku jako ostium cardiacum (obr. 3.1) [2; 4]. Jícen prochází přes tři topografické krajiny: krk, hrudník a břicho. Podle toho jej dělíme na tři úseky: krční, hrudní a břišní. V krátkém krčním úseku (pars cervicalis) je jícen dlouhý přibližně 5 cm (15–20 cm od řezáků, v úrovni obratlů C6–Th1). Při svém odstupu z hltanu je zesílen svalovinou, která vytváří horní jícnový svěrač, který se nachází 15 cm od řezáků. Jícen zde probíhá mírně nalevo od páteře za tracheou, kde naléhá na její zadní stěnu tvořenou vazivem a snopci hladké svaloviny (paries membranaceus). Za jícnem se nachází nejhlubší vrstva krční fascie (lamina prevertebralis fascie cervicalis), která kryje prevertebrální svaly (tj. m. longus capitis, m. longus colli, m. rectus capitis anterior, m. rectus capitis lateralis). V úhlu styku jícnu a trachey probíhají nervus laryngeus recurrens dexter et sinister. Laterálněji pak vpravo a vlevo krční nervově-cévní svazek s a. carotis communis, v. jugularis interna a n. vagus [1; 3]. V dlouhém hrudním úseku (pars thoracica) má jícen délku 18–20 cm (20–38 cm od řezáků, v úrovni obratlových těl Th1–Th10). Probíhá za tracheou mírně vpravo, po bifurkaci trachey za levým bronchem. V úrovni Th4 na něj zleva naléhá přechod oblouku aorty do aorta thoracica. Kaudálněji leží za srdcem (levou předsíní) opět více nalevo. Naléhá na něj levostranná pleura. Dále se jícen dostává před aortu mírně vlevo a vstupuje do hiatus oesophageus bránice. Mezi jícnem a aortou probíhá hrudní mízovod (ductus thoracicus). Pod bifurkací trachey jdou

KARCINOM JÍCNU

dentes incisivi (řezáky)

0 3 úseky jícnu C6 pars cervicalis Th1

cartilago thyroidea cartilago cricoidea zúžení faryngoezofageální

musculus constrictor pharyngis inferior – pars cricopharyngea trachea bronchus principalis sinister

23 pars thoracica

pars abdominalis

hrudní (aortobronchiální) zúžení zúžení při průchodu bránicí („sphincter“ oesophagei inferior) diaphragma

Th10 38 Th11 40

F R O N TÁ L N Í P O H L E D hiatus oesophageus

musculus constrictor pharyngis inferior catrilago thyroidea musculus constrictor pharyngis inferior – pars cricopharyngea trachea oesophagus arcus aortae bronchus principalis sinister srdce v perikardu sternum diaphragma

hiatus oesophageus

L AT E R Á L N Í P O H L E D

Obr. 3.1 Topografie jícnu, místa zúžení jícnu; upraveno podle [5]

CHIRURgICKá ANATOMIE JÍCNU

po stranách jícnu nervus vagus dexter et sinister, vytváří pleteň (plexus oesophageus). Vpravo od jícnu stoupá podél páteře v. azygos, která ústí do v. cava superior. Za jícen může od úrovně Th4 přes střední čáru zasahovat záhyb pravé pleury (recessus retrooesophageus). Při prostupu bránicí je cirkulární svalovina jícnu funkčně označována jako dolní jícnový svěrač (DJS) [1; 2; 3]. V krátkém břišním úseku (pars abdominalis) má jícen jen 2 cm a přechází jako ostium cardiacum do kardie žaludku (38–40 cm od řezáků, v úrovni těl obratlů Th10–Th11). Jícen je v této části uložen intraperitoneálně a je kryt viscerálním listem pobřišnice (serózou). Před jícnem je uložen levý lalok jater [1; 2; 3]. Místo přechodu jícnu do žaludku je označováno jako gastroezofageální junkce (GES). Přestože zde není anatomicky definovaný svěrač, funguje tato oblast jako „ventil“, který umožňuje volný transport potravy do žaludku a na druhé straně chrání jícen před škodlivým vlivem GER, aniž by zabraňoval zvracení či odříhnutí. V antirefluxním mechanismu se prolínají prvky anatomické a funkční [5]. Na jícnu jsou čtyři přirozená zúžení (viz obr. 3.1): 1. zúžení je 15 cm od řezáků při odstupu jícnu z hltanu v místě horního jícnového svěrače, tj. mezi prstencovou chrupavkou a páteří. 2. zúžení je nekonstantní 23 cm od řezáků v místě, kde zleva na jícen naléhá oblouk aorty. 3. zúžení se nachází 27 cm od řezáků při křížení s levostranným bronchem, kdy je jícen sevřen mezi ním a sestupnou aortou (tzv. constrictio partis thoracica = bronchoaortica). 4. zúžení ve vzdálenosti 40 cm od úrovně řezáků v hiatus oesophageus bránice (tzv. constrictio phrenica = diaphragmatica). Stěna jícnu je široká 3–4 mm, skládá se ze sliznice, podslizničního vaziva, svalové vrstvy a povrchové vrstvy (v pars cervicalis et thoracica adventicie, v pars abdominalis serózy). Sliznice prázdného jícnu vytváří podélné řasy, které se při roztažení jícnu (např. polykání) vyhlazují, a které podmiňují hvězdicovitý průsvit [1]. Nejsilnější vrstvou stěny jícnu je tela submukóza, mohutně vytvořená vrstva podslizničního vaziva přispívá k velké roztažitelnosti jícnu. Sliznice (tunica mucosa) je kryta mechanicky odolným nerohovatějícím mnohovrstevným dlaždicovým epitelem. Ve slizničním vazivu jsou drobné mucinózní žlázky (glandulae oesophageae). Sliznice jícnu má růžovou barvu, orálně červenější, aborálně bledší. V úrovni GES přechází dlaždicový epitel do jednovrstevného cylindrického epitelu, který dále pokračuje na sliznici žaludku, a sliznice získává oranžově červenou barvu. Toto je makroskopicky (endoskopicky) dobře patrné jako ostrá klikatá čára mezi epitely označována jako linea serrata [2; 6]. Podslizniční vazivo (tela submucosa) je tvořeno silnou vrstvou řídkého vaziva. Umožňuje rozšiřování jícnu během průchodu potravy. Obsahuje glandullae oesophageae, sítě krevních a mízních cév. Je zde dobře vyvinut nervový plexus submucosus (Meissneri).