0541609

a b c

VYŠETŘOVACÍ POSTUPY U KARDIOVASKULÁRNÍCH ONEMOCNĚNÍ

Prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc. a kolektiv

VYŠETŘOVACÍ POSTUPY U KARDIOVASKULÁRNÍCH ONEMOCNĚNÍ

maxdorf jessenius

Kniha vyšla za laskavé podpory společností:

G E N E R Á L N Í PA R T N E R

H L AV N Í PA R T N E Ř I

Aleš Linhart a kolektiv VYŠETŘOVACÍ POSTUPY U KARDIOVASKULÁRNÍCH ONEMOCNĚNÍ

DŮLEŽITÉ UPOZORNĚNÍ Autoři i nakladatel vynaložili velkou péči a úsilí, aby všechny informace v knize obsažené týkající se dávkování léků a forem jejich aplikace odpovídaly stavu vědy v okamžiku vydání. Nakladatel však za údaje o použití léků, zejména o jejich indikacích, kontraindikacích, dávkování a aplikačních formách, nenese žádnou odpovědnost, a vylučuje proto jakékoli přímé či nepřímé nároky na úhradu eventuálních škod, které by v souvislosti s aplikací uvedených léků vznikly. Každý uživatel je povinen důsledně se řídit informacemi výrobců léčiv, zejména informací přiloženou ke každému balení léku, který chce aplikovat. Ochranné obchodní známky (chráněné názvy) léků ani dalších výrobků nejsou v knize zvlášť zdůrazňovány. Z absence označení ochranné známky proto nelze vyvozovat, že v konkrétním případě jde o název nechráněný. Toto dílo, včetně všech svých částí, je zákonem chráněno. Každé jeho užití mimo úzké hranice zákona je nepřípustné a je trestné. To se týká zejména reprodukování či rozšiřo‑ vání jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, fotografického či elektronického), ale také ukládání v elektronické formě pro účely rešeršní i jiné. K jakémukoli využití díla je proto nutný písemný souhlas nakladatele, který také stanoví přesné podmínky využití díla. Písemný souhlas je nutný i pro případy, ve kterých může být udělen bezplatně.

Vydání knihy podpořil Nadační fond VFN.

Grantová podpora je uvedena pod jednotlivými kapitolami.

© Aleš Linhart, 2021 © Maxdorf, 2021 Illustrations © Maxdorf, 2021 Cover layout © Maxdorf, 2021 Cover photo © iStockphoto.com / millionsjoker, Mutlu Kurtbas, bluecinema, faustasyan, gorodenkoff, monkeybusinessimages Vydal Maxdorf s. r. o., nakladatelství odborné literatury, Na Šejdru 247/6a, 142 00 Praha 4 e‑mail: info@maxdorf.cz, internet: www.maxdorf.cz Jessenius® je chráněná značka [No. 267113] označující publikace určené odborné zdravotnické veřejnosti Odpovědný redaktor: Ing. Veronika Pátková Jazyková redakce: Mgr. Irena Kratochvílová, PharmDr. Aleš Dvořák, MBA Ilustrace: Ing. Jaroslav Nachtigall, Ph.D., Mgr. Veronika Mrázová Grafický layout: MUDr. Jan Hugo Sazba: Blanka Filounková Tisk: Books Print s.r.o. Printed in the Czech Republic

ISBN 978-80-7345-640-5

HLAVNÍ AUTOR A EDITOR Prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc. , II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN v Praze SPOLUAUTOŘI MUDr. Václava Adámková, Ph.D. , Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky, 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. David Ambrož , II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN v Praze Doc. MUDr. Martin Balík, Ph.D. , Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Jiří Beneš, Ph.D. , Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN v Praze Ing. Tomáš Bouček , II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN v Praze Doc. MUDr. Jiří Ceral, Ph.D. , I. interní kardioangiologická klinika LF UK v Hradci Králové a FN HK Doc. MUDr. Vilém Danzig, Ph.D. , II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Miloš Dobiáš , Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Gabriela Dostálová, Ph.D. , II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Lenka Eremiášová, Ph.D. , II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Antonín Fikrle, CSc. , Ústav nuklerární medicíny 1. LF UK a VFN v Praze Prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc. , II. interní klinika LF UK v Plzni a FN Plzeň MUDr. Jana Gandalovičová , II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Jan Haber, CSc. , I. interní klinika – klinika hematologie 1. LF UK a VFN v Praze Doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D. , II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN v Praze Prof. MUDr. Jarmila Heissigerová, Ph.D., MBA , Oční klinika 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Lucie Heribanová, Pneumologická klinika 1. LF UK a FTN, Praha MUDr. Zuzana Hlubocká, Ph.D., II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Miroslav Chochola, CSc. , II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Tomáš Janota, CSc. , III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu, 1. LF UK a VFN v Praze Prof. MUDr. Pavel Jansa, Ph.D. , II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Štěpán Jeřábek , II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Simon Jirát , Angiologie Zbraslav, Praha Prof. MUDr. Marta Kalousová, Ph.D. , Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky, 1. LF UK a VFN v Praze Doc. MUDr. Bohdana Kalvodová, CSc. , Oční klinika 1. LF UK a VFN v Praze Doc. MUDr. Debora Karetová, CSc. , II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN v Praze Prof. Ing. Stanislav Kmoch, CSc. , Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Valérie Knotková , Ústav nuklerární medicíny 1. LF UK a VFN v Praze Doc. MUDr. Josef Kořínek, Ph.D. , II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Jaroslav Kotlas , Ústav biologie a lékařské genetiky 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Bohdan Kousal, Ph.D. , Oční klinika 1. LF UK a VFN v Praze Doc. MUDr. Tomáš Kovárník, Ph.D. , II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN v Praze Prof. MUDr. Martina Koziar Vašáková, Ph.D. , Pneumologická klinika 1. LF UK a FTN, Praha Doc. MUDr. Petr Kuchynka, Ph.D. , II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN v Praze Prof. MUDr. Jan Kvasnička, DrSc. , I. interní klinika – klinika hematologie 1. LF UK a VFN v Praze Doc. MUDr. Tomáš Kvasnička, CSc. , Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky, Trombotické centrum, 1. LF UK a VFN v Praze Doc. MUDr. Helena Lahoda Brodská, Ph.D. , Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze Doc. MUDr. Ing. Lukáš Lambert, Ph.D. , Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN v Praze Doc. MUDr. Jean-Claude Lubanda, Ph.D., MHA , II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN v Praze Prof. MUDr. Jan Malík, CSc. , III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu, 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Josef Marek , II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Martin Mašek, Ph.D. , Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

MUDr. Vojtěch Matoušek , Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Jiří Matuška , MatMed, Angiologická ambulance, Hodonín Doc. MUDr. Dalibor Musil, Ph.D. , I. Interní klinika – kardiologická, LF UP a FN Olomouc MUDr. Michal Otáhal, Ph.D. , Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. LF UK a VFN v Praze Prof. MUDr. Tomáš Paleček, Ph.D. , II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN v Praze Ing. Lenka Piherová, Ph.D. , Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Miroslav Pšenička , II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Václav Ptáčník , Ústav nukleární medicíny 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Daniel Rob, II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Alena Slováková , I. klinika tuberkulózy a respiračních nemocí 1. LF UK a VFN v Praze Doc. MUDr. Marek Šetina, CSc. , IKEM, Praha MUDr. Jan Šimek, Ph.D. , II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Stanislav Šimek, CSc. , II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Michal Širanec , II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN v Praze Prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc., MBA , III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu, 1. LF UK a VFN v Praze Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA , Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze Doc. MUDr. Vladimír Tuka, Ph.D. , II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Ing. Tomáš Viták, Ph.D. , Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Ivana Vítková, MBA , Ústav patologie 1. LF UK a VFN v Praze Prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. , III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu, 1. LF UK a VFN v Praze Prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc. , III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu, 1. LF UK a VFN v Praze Prof. MUDr. Tomáš Zelinka, CSc. , III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu, 1. LF UK a VFN v Praze Doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D. , II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN v Praze Prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA , Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky, 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. David Zogala, Ph.D. , Ústav nukleární medicíny 1. LF UK a VFN v Praze

RECENZENT Prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC , I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Vydáno s podporou Nadačního fondu VFN.

„Kdo studuje medicínu bez knih, plaví se po neprobádaném moři, ale kdo studuje medicínu bez pacientů, na moře vůbec nevyplul.“ (William Osler)

10

PŘEDMLUVA

Vážení čtenáři, milé kolegyně, milí kolegové, po několika letech perné práce Vám předkládáme knihu „Vyšetřovací postupy u kardiovaskulárních onemocnění“. Tato rozsáhlá publikace má řadu aspektů, které bychom Vám chtěli představit několika úvodními větami.

Proč jsme knihu napsali? Kardiovaskulární onemocnění jsou hlavní příčinou nemocnosti a úmrtí ve většině rozvinutých zemí. ­Česká republika není v tomto směru výjimkou, naopak nám ve statistkách patří neslavné příčky na ­vrcholu, a to i přesto, že onemocnění srdce coby příčina úmrtí měla tendenci v posledních deseti­ letích klesat i u nás. Ať si tedy vybereme v medicíně jakoukoli specializaci, s nemocnými s chorobami srdce a cév se bude setkávat každý lékař. Cestou ke správné diagnóze je vždy dobrá anamnéza, fyzikální vyšetření a pochopení a správná indikace vyšetření. Právě jim se věnuje tato publikace v jejich plné šíři. Co v knize najdete? Původní myšlenkou bylo sumarizovat a přehledně rekapitulovat kardiologickou propedeutiku založe­ nou na anamnéze a kvalitním fyzikálním vyšetření. Avšak hned zpočátku bylo zjevné, že tento záměr bude zbytečný, pokud jej nepropojíme s instrumentálními a laboratorními vyšetřovacími technikami a metodami. Indikujeme k nim totiž prakticky každého nemocného. A tak vznikla ucelená publikace sumarizující vyšetřovací metody používané u kardiovaskulárních chorob. Čtenář se zde může seznámit s metodami základními, jakými jsou např. měření krevního tlaku, EKG či základní laboratorní vyšet­ ření, běžnými, jakými jsou echokardiografie či zátěžové testy, až po metody pokročilé, jakými jsou invazivní vyšetřovací techniky, magnetická rezonance či genetická vyšetření. Co je na knize výjimečné? V části věnující se fyzikálnímu vyšetření najde čtenář podrobný rozbor techniky vyšetření a nálezů u různých patologií. Jde pravděpodobně o nejucelenější popis v dostupné literatuře, a to nejen čes­ ké, ale i zahraniční. Pro běžnou praxi se může rozsah zdát až příliš podrobný. Pro ty, kteří se chtějí dozvědět jen to podstatné, jsme základní znalosti shrnuli do přehledných zvýrazněných boxů označe­ ných „Minimum pro praxi“. Na fyzikální vyšetření navazují další části, které se věnují neinvazivním, ­invazivním, biochemickým, mikrobiologickým i genetickým vyšetřením v kardiovaskulární medicíně. ­Neopomenuli jsme ani kapitoly věnující se extrakardiálním manifestacím srdečních chorob, či choro­ bám s těsným vztahem k nim. Najdete zde tedy přehled věnující se vyšetřením v endokrinologii, nefro­ logii, očním lékařství i pneumologii. Nechybí ani kapitola základních informací o kardiochirurgii. Komu je kniha určena? Publikace je určena širokému spektru čtenářů. Podstatné informace z ní mohou čerpat studenti vše­ obecného lékařství, velmi přínosná by měla být pro adepty všeobecného praktického a interního ­lékařství, jako základní materiál by pak měla posloužit uchazečům o obor kardiologie a angiologie. Co od knihy očekáváme? Rádi bychom, aby naše kolektivní dílo, které vznikalo dlouhou dobu a rostlo nám před očima co do obsahu i rozsahu, přineslo lepší pochopení významu jednotlivých vyšetřovacích metod. Jsme si vědomi, že některé pasáže budou mít spíše encyklopedický charakter, většina knihy je však zaměřena velmi prakticky tak, aby text pochopil a využil jak čtenář málo informovaný, tak i ten, který si jen chce informace uceleně připomenout či osvěžit. Doufáme, že v ní najdete vše, co od vyšetřovacích metod v kardiovaskulární medicíně čekáte. Za kolektiv autorů Aleš Linhart

11

OBSAH

PŘEDMLUVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

ANAMNÉZA SRDEČNÍCH ONEMOCNĚNÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Vilém Danzig Zásady odběru anamnézy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Rodinná anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Osobní anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Nynější onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Klasifikační systémy v kardiologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 ANAMNÉZA – CÉVNÍ ONEMOCNĚNÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Debora Karetová Rodinná anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Osobní anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Pracovní anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Farmakologická anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Anamnéza cílená na cévní choroby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

3

FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ U ONEMOCNĚNÍ SRDCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Josef Kořínek, Miloš Dobiáš, Alena Slováková, Aleš Linhart I.  Obecná část . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Josef Kořínek, Miloš Dobiáš, Alena Slováková, Aleš Linhart 3.1 Základy fyziologie pro fyzikální vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 3.2 Fyzikální vyšetření srdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 II.  Fyzikální vyšetření srdce – nálezy u jednotlivých vad a patologií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Josef Kořínek, Miloš Dobiáš, Aleš Linhart 3.3 Nevinné, funkční šelesty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 3.4 Patologické systolické šelesty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 3.5 Patologické diastolické šelesty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 3.6 Patologické kontinuální šelesty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 3.7 Další šelesty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 3.8 Zvuky a šelesty chlopenních náhrad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 III.  Fyzikální nález u srdečního selhání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Aleš Linhart, Josef Kořínek 3.9 Levostranné srdeční selhání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 3.10 Pravostranné srdeční selhání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 4

FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ CÉVNÍHO SYSTÉMU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Miroslav Chochola 4.1 Inspekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 4.2 Palpace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 4.3 Kožní teplota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 4.4 Auskultace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 4.5 Funkční zkoušky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 4.6 Fyzikální vyšetření žilního a lymfatického systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 5 5.1

MĚŘENÍ KREVNÍHO TLAKU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Aleš Linhart, Jiří Ceral, Jan Filipovský Metody neinvazivního měření krevního tlaku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

13

V yšetřovací postupy u kardiovaskulárních onemocnění 5.2 Tonometry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 5.3 Měření krevního tlaku v ordinaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 5.4 Domácí měření krevního tlaku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

AMBULANTNÍ 24HODINOVÁ MONITORACE KREVNÍHO TLAKU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Vilém Danzig, Aleš Linhart Indikace 24hodinové monitorace krevního tlaku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Přístrojové vybavení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Protokoly měření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Instruktáž a spolupráce nemocného . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Vyhodnocení záznamů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

7

VYŠETŘENÍ INDEXU KOTNÍK–PAŽE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Lenka Eremiášová 7.1 Přehled . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 7.2 Přístrojové vybavení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 7.3 Indikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 7.4 Průběh vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 8

MĚŘENÍ PERIFERNÍ SATURACE KRVE KYSLÍKEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Michal Širanec 8.1 Princip pulzní oxymetrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 8.2 Měření a sondy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 8.3 Využití . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 8.4 Interpretace hodnot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 8.5 Limitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 9 ELEKTROKARDIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Jan Šimek 9.1 Fyziologie elektrické aktivity srdeční, geneze EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 9.2 Propedeutika základních patologických EKG nálezů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 10

ELEKTROKARDIOGRAFIE – HOLTER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Štěpán Havránek 10.1 Indikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 10.2 Druhy monitorování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 10.3 Průběh monitorování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 10.4 Vyhodnocení a interpretace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 11 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5

SKIAGRAM HRUDNÍKU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Jiří Beneš Technické parametry skiagramu hrudníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Anatomie hrudníku nutná k interpretaci rentgenových snímků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 Fyziologický obraz skiagramu hrudníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Hlavní změny na snímku hrudníku při kardiovaskulárních chorobách . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Obraz některých častých nekardiálních patologií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

12 ECHOKARDIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Aleš Linhart 12.1 Základní fyzikální principy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 12.2 Technika echokardiografického vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 12.3 Základní dopplerovské vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 12.4 Transezofageální vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 12.5 Klinická aplikace echokardiografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 13 13.1 13.2 13.3 14

ZÁTĚŽOVÁ ECHOKARDIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 Zuzana Hlubocká, Josef Marek Používané formy zátěže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 Provedení zátěžové echokardiografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 Hlavní indikace zátěžové echokardiografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317

O bsah 14 14.1 14.2 15 15.1 15.2 15.3

VYŠETŘENÍ ULTRAZVUKEM U ŠOKOVÝCH STAVŮ A NEJASNÝCH HYPOTENZÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 Martin Balík, Michal Otáhal Základy hrudní ultrasonografie aplikované v rámci konceptu FAST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 Základní sonografie peritoneální dutiny a retroperitonea v rámci konceptu FAST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 CÉVNÍ SONOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Aleš Linhart, Simon Jirát, Dalibor Musil Dvourozměrné zobrazení tepenného systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Dopplerovské vyšetření arteriálního systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 Zobrazení žilního systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343

16

VYŠETŘENÍ ARTERIOVENÓZNÍCH ZKRATŮ PRO HEMODIALÝZU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 Jan Malík

17

VÝPOČETNÍ TOMOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 Lukáš Lambert, Petr Kuchynka Princip výpočetní tomografie  (Lukáš Lambert) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 CT koronarografie  (Petr Kuchynka, Lukáš Lambert) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 CT angiografie  (Lukáš Lambert) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362

17.1 17.2 17.3 18 18.1 18.2 18.3 19 19.1 19.2 19.3 19.4 19.5 20 20.1 20.2 20.3 20.4 20.5 21 21.1 21.2 21.3 21.4 21.5 21.6 22 22.1 22.2 22.3 22.4 22.5 22.6

VYŠETŘENÍ SRDCE MAGNETICKOU REZONANCÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 Tomáš Viták, Tomáš Paleček, Martin Mašek, Lukáš Lambert Základní principy zobrazování magnetickou rezonancí  (Tomáš Viták) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 Vyšetření srdce magnetickou rezonancí  (Tomáš Paleček, Martin Mašek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 MR angiografie  (Lukáš Lambert) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 NUKLEÁRNÍ KARDIOLOGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386 Václav Ptáčník, David Zogala, Antonín Fikrle, Valérie Knotková Principy metod nukleární medicíny  (Václav Ptáčník, David Zogala) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386 Perfuzní diagnostika metodami nukleární medicíny  (Antonín Fikrle) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 Funkční vyšetření komor a zkratů  (Václav Ptáčník) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 Další metody nukleární medicíny v kardiovaskulární diagnostice  (Václav Ptáčník, Valérie Knotková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 Nukleární medicína v diagnostice kardiovaskulárních zánětů a tumorů  (David Zogala) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408 INVAZIVNÍ VYŠETŘOVACÍ METODY KORONÁRNÍCH TEPEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 Tomáš Kovárník, Štěpán Jeřábek Selektivní koronarografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 Intravaskulární ultrazvuk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425 Optická koherentní tomografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427 Frakční průtoková rezerva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 Koronární průtoková rezerva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431 HEMODYNAMICKÉ VYŠETŘENÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 David Zemánek Princip záznamu tlakových křivek ze srdečních oddílů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 Levostranná a pravostranná katetrizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 Měření srdečního výdeje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434 Hodnocení chlopenních vad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435 Onemocnění myokardu a perikardu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439 Zkratové vady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440 PRAVOSTRANNÁ SRDEČNÍ KATETRIZACE, INVAZIVNÍ HEMODYNAMICKÉ VYŠETŘENÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 Pavel Jansa Vývoj srdeční katetrizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 Provedení pravostranné srdeční katetrizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444 Měření tlaků v plicní cirkulaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446 Měření plicního průtoku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446 Normální hemodynamické poměry v centrální cirkulaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 Hemodynamická definice plicní hypertenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452

15

V yšetřovací postupy u kardiovaskulárních onemocnění 23 23.1 23.2 23.3 23.4

INTRAKARDIÁLNÍ ECHOKARDIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455 Štěpán Havránek Technika vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455 Zobrazení základních anatomických struktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456 Využití intrakardiální echokardiografie v elektrofyziologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458 Využití intrakardiální echokardiografie při jiných intervenčních výkonech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459

24

ELEKTROFYZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ, KATETRIZAČNÍ ABLACE A ELEKTROANATOMICKÉ MAPOVÁNÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460 Štěpán Havránek 24.1 Průběh výkonů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461 24.2 Indikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465 24.3 Elektroanatomické mapování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465 25

ENDOMYOKARDIÁLNÍ BIOPSIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 Ivana Vítková, Stanislav Šimek, Tomáš Paleček 25.1 Indikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 25.2 Technika provedení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 25.3 Hodnocení vzorků tkáně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 26

DIGITÁLNÍ SUBTRAKČNÍ ANGIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473 Miroslav Chochola 26.1 Princip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473 26.2 Kontraindikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473 26.3 Základní katétry pro periferní angiografii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487 27 ERGOMETRIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490 Vilém Danzig 27.1 Význam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490 27.2 Přístrojové vybavení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491 27.3 Bezpečnostní rizika a kontraindikace ergometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492 27.4 Průběh vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492 27.5 Interpretace zátěžových testů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493 28 28.1 28.2 28.3 29 29.1 29.2 29.3 30 30.1 31 31.1 31.2 31.3 32 32.1 32.2 32.3 32.4

16

SPIROERGOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498 David Ambrož Princip a provedení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498 Využití a indikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499 Hodnocení vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499 TEST ŠESTIMINUTOVÉ CHŮZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503 David Ambrož Princip a provedení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503 Využití a indikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503 Hodnocení testu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504 MONITORACE POHYBOVÉ AKTIVITY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 Vladimír Tuka Hodnocení pohybových aktivit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506 VYŠETŘENÍ ENDOTELIÁLNÍ FUNKCE A VLASTNOSTÍ VELKÝCH TEPEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509 Gabriela Dostálová, Aleš Linhart Hodnocení endotelem zprostředkované vazodilatace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509 Pletysmografická tonometrie pulzní amplitudy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509 Hodnocení propagace pulzové vlny a analýza kontury pulzové vlny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513 VYŠETŘENÍ U REFLEXNÍCH SYNKOP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518 Vladimír Tuka Masáž karotického sinu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518 Testování vzpřímenou polohou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519 Aktivní stání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519 Test na nakloněné rovině . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519

O bsah 33

SPECIÁLNÍ ANGIOLOGICKÁ VYŠETŘENÍ (PLETYSMOGRAFIE, TRANSKUTÁNNÍ TENZE KYSLÍKU, KAPILAROSKOPIE) . . . . . . 522 Jean-Claude Lubanda, Jiří Matuška 33.1 Pletysmografie  (Jiří Matuška) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522 33.2 Transkutánní tenze kyslíku  (Jean-Claude Lubanda) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 33.3 Kapilaroskopie  (Jean-Claude Lubanda) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526 34 34.1 34.2 34.3 34.4 34.5 34.6 34.7 35 35.1 35.2 35.3 36 36.1 36.2 36.3 36.4

VYŠETŘOVÁNÍ A MONITORACE V INTENZIVNÍ MEDICÍNĚ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528 Daniel Rob Monitorace vědomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528 Monitorace kardiovaskulárního systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529 Monitorace tkáňové perfuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533 Monitorace dýchání, oxygenace, ventilace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534 Hodnocení acidobazické rovnováhy na JIP a analýza vzorků u lůžka pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535 Echokardiografické vyšetření u lůžka pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535 Vybrané výkony v intenzivní medicíně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536 MONITORACE IMPLANTABILNÍCH PŘÍSTROJŮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538 Miroslav Pšenička, Tomáš Bouček Implantabilní přístroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538 Interogace implantabilních přístrojů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538 Kontrola kardiostimulátoru a kardioverter-defibrilátoru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 TELEMONITORACE V KARDIOLOGII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544 Jana Gandalovičová Monitorace suspektních poruch rytmu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544 Přístroje k EKG monitoraci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544 Monitorace implantovaných kardiostimulátorů a defibrilátorů u pacientů se srdečním selháním a/nebo vysokým rizikem náhlé srdeční smrti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550 Telemonitorace léčby arteriální hypertenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553

37

ZÁKLADNÍ BIOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554 Tomáš Zima, Marta Kalousová, Helena Lahoda Brodská, Tomáš Janota, Aleš Linhart 37.1 Vyšetření ledvin u kardiovaskulárních onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 556 37.2 Kardiomarkery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557 37.3 Vyšetření metabolismu železa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564 38 38.1 38.2 38.3 38.4 38.5 38.6

ACIDOBAZICKÁ ROVNOVÁHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566 Vojtěch Matoušek, Martin Balík Význam ABR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566 Orgánové systémy ovlivňující ABR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566 Léčebné modality ovlivňující ABR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567 Analýza krevních plynů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568 Přehled poruch ABR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570 Analýza ABR dle Stewarta a Fencla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572

39

VYŠETŘENÍ HLADIN PLASMATICKÝCH LIPIDŮ A LIPOPROTEINŮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573 Michal Vrablík

40

VYŠETŘENÍ KREVNÍHO OBRAZU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583 Jan Haber Červený krevní obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583 Bílý krevní obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588

40.1 40.2 41

VYŠETŘENÍ PORUCH HEMOSTÁZY A VLIVU ANTITROMBOTICKÉ LÉČBY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593 Jan Kvasnička, Tomáš Kvasnička 41.1 Testy primární hemostázy  (Jan Kvasnička) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593 41.2 Testy sekundární hemostázy  (Jan Kvasnička) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595 41.3 Tromboelastické vyšetření hemostázy  (Jan Kvasnička) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599 41.4 Trombofilie  (Tomáš Kvasnička) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 602

17

V yšetřovací postupy u kardiovaskulárních onemocnění 42

MIKROBIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ U KARDIOLOGICKÝCH CHOROB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604 Václava Adámková 42.1 Endokarditida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604 42.2 Myokarditida a perikarditida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605 42.3 Plicní hypertenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606 42.4 Odběr biologického materiálu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606 43 43.1 43.2 43.3 43.4 43.5 44 44.1 44.2 44.3 45 45.1 45.2 46 46.1 46.2

GENETIKA V KARDIOLOGII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611 Jaroslav Kotlas, Lenka Piherová, Stanislav Kmoch, Tomáš Paleček Základní pojmy formální genetiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611 Genetické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 614 Metody genetického laboratorního vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615 Molekulární genetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617 Monogenně podmíněná onemocnění v kardiologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 620 VYŠETŘENÍ PLICNÍCH FUNKCÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 628 Martina Koziar Vašáková, Lucie Heribanová Testy plicních funkcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629 Bronchomotorické testy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 634 Další pneumologická vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 634 DIAGNOSTIKA ONEMOCNĚNÍ LEDVIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635 Vladimír Tesař Akutní a chronické selhání ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635 Vyšetřovací metody u nemocí ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637 VYŠETŘENÍ ENDOKRINNÍCH CHOROB V KARDIOLOGII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642 Jan Škrha Onemocnění endokrinního orgánu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642 Diabetes mellitus a prediabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645

47

VYŠETŘENÍ NEMOCNÝCH SE SUSPEKCÍ NA SEKUNDÁRNÍ A REZISTENTNÍ HYPERTENZI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 648 Jiří Widimský, Tomáš Zelinka, Jiří Ceral

48

OČNÍ PROJEVY KARDIOVASKULÁRNÍCH ONEMOCNĚNÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 651 Bohdana Kalvodová, Jarmila Heissigerová, Bohdan Kousal Arteriální sítnicová okluze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 651 Venózní sítnicová okluze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653 Hypertenzní retinopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656 Vzácnější postižení oka u dědičných metabolických chorob s kardiální manifestací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657

48.1 48.2 48.3 48.4

49 KARDIOCHIRURGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 662 Marek Šetina 49.1 Vývoj operací srdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 662 49.2 Předoperační vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663 49.3 Operační přístupy a chirurgická anatomie srdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 664 49.4 Princip mimotělního oběhu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 664 49.5 Chirurgická léčba ischemické choroby srdeční . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 666 49.6 Chirurgická léčba chlopenních vad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 670 49.7 Ostatní kardiochirurgické výkony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671 49.8 Akutní kardiochirurgické operace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672 49.9 Pooperační péče a výsledky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673 PŘEHLED POUŽITÝCH ZKRATEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675 SOUHRN / SUMMARY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681 REJSTŘÍK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 683

18

1

ANAMNÉZA SRDEČNÍCH ONEMOCNĚNÍ Vilém Danzig

MINIMUM PRO PRAXI • Anamnéza u srdečních a cévních chorob zůstává základním kamenem diagnostiky. • Správně odebraná anamnéza (a fyzikální vyšetření) nemůže být nahrazena vyšetřovacími metodami, ale umožňuje správnou volbu a indikaci jednotlivých zobrazovacích a dalších pomocných vyšetřovacích metod. • Anamnéza musí být komplexní a kompletní včetně anamnézy rodinné, alergické, pracovní, návyků pacienta a prodělaných chorob. • Zásadní význam má pečlivé zpracování nynějšího onemocnění (NO). • Anamnéza srdečních onemocnění a onemocnění periferních má celou řadu společných rysů, zejména pokud se týče sdílených rizikových faktorů.

1.1

ZÁSADY ODBĚRU ANAMNÉZY

Anamnézou (z řeckého anamnésis = rozpomínání, vzpo­ menutí) je nazýván soubor informací získaných od pa­ cienta, které mohou zásadním způsobem pomoci ke sta­ novení správné diagnózy a následně umožnit optimální léčbu. V dospělé kardiologii a angiologii většinou jde o anamnézu přímou, výjimečně u pacientů v bezvědomí či s omezenou orientací se musíme spokojit s anamnézou nepřímou (od svědků, příbuzných apod.), která je běžná v pediatrii. Odběr anamnézy vyžaduje především dostatek času, abychom mohli vyslechnout stesky pacienta a položit všechny důležité otázky. Pro adekvátní navázání kontaktu s pacientem je třeba mu vždy dát prostor pro jeho vlastní, spontánní popis potíží. Pro anamnézu je rozhodující přizpůsobit úroveň otá­ zek naléhavosti klinického stavu (u kritických stavů se omezujeme na zjištění minimálního okruhu dat ve vztahu k aktuálnímu onemocnění, zjištění alergií a farmakologic­ ké anamnézy). Otázky je nutno přizpůsobit také mentální a kognitivní úrovni pacienta a používat jazyk bez obsahu

odborných termínů, kterým pacient nemusí rozumět. Zla­ tým pravidlem je kladení otázek bez návodného či suges­ tivního obsahu. Pacient musí mít při odběru anamnézy pocit, že se jemu a jeho obtížím plně věnujeme. Je to obtížné v si­ tuaci, kdy musíme současně získané informace zazna­ menávat do počítače. Považujeme za vhodné pacien­ tům vysvětlit, že záznam jeho výpovědi během odběru anamnézy neznamená, že se mu nevěnujeme, avšak i tak je třeba s pacientem udržovat intermitentně oční kontakt. Optimální však je záznam anamnézy vést klasicky nej­ prve ve formě rukou psaných poznámek, které umožňují bližší kontakt s pacientem, a teprve poté jej zaznamenat do počítačového informačního systému. Vždy je nutno dbát na dodržení zásad bezpečného za­ cházení s osobními a citlivými informacemi a zabránit jejich úniku. Proto by měl být odběr anamnézy prováděn bez přítomnosti dalších osob, které nejsou jako zdravot­ níci vázáni mlčenlivostí. Vždy bychom se měli snažit, aby anamnéza byla co nejúplnější, současně však musíme re­ spektovat i právo pacienta na soukromí a netrvat za kaž­ dou cenu na získání všech informací zejména z gyneko­ logické či sociální a pracovní anamnézy. Základními kroky v kardiologické anamnéze jsou: 1. zjištění vedoucího symptomu, který pacienta přivádí, těmi jsou zpravidla: a) bolesti na hrudi b) dušnost, nevýkonnost, únavnost c) palpitace, pocity nepravidelného nebo urychleného tepu d) synkopy e) otoky dolních končetin 2. posouzení osobní anamnézy předchozích cévních one­ mocnění nebo onemocnění spojených s rizikem jejich rozvoje, zhodnocení rizikových faktorů (včetně abúzu) 3. stanovení stávající farmakologické anamnézy, a to nejen ve vztahu k srdečním chorobám 4. zhodnocení rodinné anamnézy 5. zjištění pracovní anamnézy

19

V yšetřovací postupy u kardiovaskulárních onemocnění

1.2

RODINNÁ ANAMNÉZA

V rodinné anamnéze (RA) pátráme po předčasném výsky­ tu kardiovaskulárních onemocnění (KVO), nepodceňuje­ me žádná data (prarodiče, vzdálenější pokrevní příbuzní), ale jsme si vědomi toho, že za jednoznačně pozitivní RA považujeme výskyt závažných KVO u prvostupňových příbuzných u mužů mladších 55 let a žen mladších 65 let. Myšleno je především na komplikace aterosklerózy. Ptáme se ale určitě také na přítomnost onemocnění před­ stavující riziko KVO, zejména jde o diabetes mellitus, arteriální hypertenzi a dyslipidemii. Zvláštní význam má RA při podezření na hypertrofic­ kou kardiomyopatii, kdy je zásadní informace o výskytu náhlé smrti v rodině. O výskytu dědičných chorob typu Marfanova syndromu či Fabryho choroby většinou sami pacienti vědí a při anamnéze je spontánně uvádějí. Na vý­ skyt méně závažných patologií typu bikuspidální aortální chlopně v rodině pacienti mohou zapomenout a je třeba se zeptat cíleně.

1.3

OSOBNÍ ANAMNÉZA

Pojem osobní anamnéza (OA) je někdy zužován jen na pro­ dělané choroby, operace a úrazy. Sami dáváme přednost tomu, když jsou do OA zahrnuty veškeré údaje týkající se samotného pacienta, jak je to uvedeno v tabulce 1.1.

1.3.1

Alergická anamnéza

Obecně nás nejvíce zajímají alergie na léky, z pohledu kardiologicko-angiologického zvláště na lokální anesteti­ ka a rentgenové kontrastní látky (vzhledem k časté indika­ ci katetrizačních vyšetření). Významné jsou i údaje o aler­ giích na antibiotika, zejména u zánětlivých onemocnění srdce (infekční endokarditida). Právě tyto lékové skupiny patří k vůbec nejčastějším alergenům. Poměrně častá je Tabulka 1.1  Součásti osobní anamnézy Osobní anamnéza (OA) •  •  •  •  •  •

20

Alergická anamnéza (AA) Sociální a pracovní anamnéza (SPA) Gynekologická anamnéza (GA) – u žen Epidemiologická anamnéza (EA) – v některých případech Farmakologická anamnéza (FA) – užívaná medikace Předchorobí – prodělané nemoci, operace, úrazy (OA v užším slova smyslu)

i alergie na antitrombotika. Jako „alergii“ pacienti často uvádějí nežádoucí účinky léků (často třeba kašel po inhi­ bitorech angiotenzin konvertujícího enzymu – ACEi nebo otoky po blokátorech kalciových kanálů). Pro praxi je dů­ ležité tyto dvě entity odlišit a v případě skutečné alergie ji co nejvíce upřesnit. Kromě lékových alergií zaznamenáváme i reakce na jiné noxy z vnějšího prostředí (pobodání hmyzem, re­ akce na kosmetické přípravky či chemikálie apod.) Projevy případné alergie je vždy třeba specifikovat, např. zda šlo o exantém, pruritus, nevolnost, nebo dokon­ ce anafylaktickou šokovou reakci.

1.3.2

Sociální a pracovní anamnéza

Sociální anamnéza je jednou z nejcitlivějších a je zde rozumné nechat na pacientovi, zda se sám „rozpovídá“ o svých vztazích, s kým a kde žije apod. U nesoběstač­ ných osob je však třeba zjistit, zda se o ně má doma kdo starat (kupříkladu po dimisi). Pracovní anamnéza nám může usnadnit veškerou komunikaci s pacientem, pokud již na začátku odběru anamnézy zjistíme, jaké má vzdělání a povolání. Může nám to výrazně pomoci při volbě úrovně komunikace. Manažerská práce je nepochybně spojena s jistým stupněm zvýšeného KV rizika, ale silnějším rizikovým faktorem než stres je nízký socioekonomický status. Zmí­ nit je třeba práci v prašném nebo zakouřeném prostředí (pasivní kuřáctví je prokázaným rizikovým faktorem), zátěž radiační či práci na směny, která je rovněž spojena s vyšším rizikem KVO.

1.3.3

Gynekologická anamnéza

U žen se snažíme zjistit trvání či ještě zachovalou pří­ tomnost menstruace, počet těhotenství a porodů, případ­ né těhotenské komplikace (hypertenze, diabetes), užívání hormonální antikoncepce a hormonální substituční léčby. Dále se ptáme na gynekologická onemocnění a operace, zejména s cílem odkrýt případnou předčasnou meno­ pauzu. Vhodné je ženám připomenout i obecnou nutnost gynekologické dispenzarizace včetně mammologického screeningu, a to v jakémkoli věku.

1.3.4

Návyky/úzus (zlozvyky/abúzus)

U pacientů je vhodné zjistit rizikové či naopak protektivní zvyky v jejich životním stylu: • sportovní (i rekreační) fyzická aktivita – je obecně pro­ tektivním faktorem, avšak vysoce intenzivní sportovní aktivita může být spouštěčem některých onemocnění

A namnéza srdečních onemocnění

•

•

• •

•

(poruchy srdečního rytmu, zejm. u geneticky dispo­ novaných jedinců, urychlení manifestace některých kardiomyopatií) kouření cigaret, ale i doutníků a dýmek, a zátěž kou­ řením pasivním jsou rizikovými faktory rozvoje ate­ rosklerózy a vzniku řady malignit. Je třeba odhadnout kumulativní vykouřenou dávku zjištěním trvání expo­ zice v letech a intenzity kouření počtem průměrně vy­ kouřených cigaret. Někdy je pak z uvedených hodnot vypočítáván index balíčky × roky. V současné době je moderní užívání zahřívaného tabáku nebo elektronic­ kých cigaret (vaping). I tyto návyky považujeme za ri­ zikové a ptáme se na ně. abúzus alkoholu je rizikovým faktorem i pro některá KVO, na místě je snažit se aspoň přibližně zjistit, kolik jednotek alkoholu pacient vypije za den/týden/měsíc, a ne se spokojit s častým konstatováním, že „pije pří­ ležitostně“ konzumaci kávy zvýšené KV riziko připisováno není, ale její extrémní příjem je vhodné v anamnéze uvést další drogy, tzv. rekreační, mohou být triggerem akut­ ních koronárních syndromů (vč. např. kokainu a ma­ rihuany); intravenózní narkomani jsou ohroženi pra­ vostrannou endokarditidou, některé léky, které nejsou považovány za drogy (např. nosní kapky s obsahem vazokonstrikčních léků), mohou zhoršovat hypertenzi užívání bylinných čajů, extraktů a homeopatických přípravků může ovlivnit účinnost některých léčiv (pří­ kladem byliny interferující s léky může být třezalka tečkovaná)

1.3.5 Předchorobí Začínáme dětstvím, ptáme se na vrozené srdeční vady, zda nebyli dispenzarizováni v dětství u kardiologa pro še­ lest nebo z jiného důvodu, jak a proč byla dispenzarizace ukončena nebo zda byli předáni do péče dospělého kar­ diologa. Pátráme po revmatické horečce (v našich země­ pisných šířkách již velmi vzácné), ale i častých angínách a dalších streptokokových infekcích. Z běžných chorob dospělého věku nás zajímá přítom­ nost chorob s prokázaným vlivem na vznik KVO: • arteriální hypertenze • dyslipidemie • diabetes mellitus a porucha glukózové tolerance • onemocnění ledvin vč. anamnézy prokázané přítom­ nosti bílkoviny v moči • většina zánětlivých onemocnění (revmatologické cho­ roby, střevní záněty apod.) může přispívat k progresi aterosklerózy

• specifické místo zaujímá mezi rizikovými faktory hy­ perurikemie a dna, která je rizikovým faktorem pro rozvoj hypertenze, ­srdečního selhání a dalších KVO • chronická plicní onemocnění, zejména chronická ob­ strukční plicní nemoc (CHOPN) je jednak chorobou se symptomy podobnými kardiálním (dušnost, kašel), avšak je považována i za významný rizikový faktor vzniku KVO • důležitá je i anamnéza onkologická, zejména vzhledem ke známým možným kardiotoxickým účinkům chemo­ terapie, radioterapie a nakonec i bio­logické léčby U všech pacientů, avšak zejména u těch, kde je vý­ hledově indikována antitrombotická léčba, je důležitá anamnéza hemoragické diatézy jakékoli formy, zejména pak krvácení do gastrointenstinálního traktu (GIT) a/nebo vředové choroby gastroduodenální.

1.3.6

Farmakologická anamnéza

Zjištění spektra léků, které pacient užívá a v minulosti užíval, je důležité pro další diagnostické i terapeutické postupy. Krom samotných léků je dobré pátrat po intole­ ranci předepisované léčby a jejích nežádoucích účincích. Nesmíme zapomínat, že důležité mohou být i léky, které pacient užíval přechodně v minulosti, zejména chemo­terapie. Kromě předepisovaných léků je běžné, že pacienti užívají léky volně prodejné (zejména nesteroidní antirevmatika, analgetika) a doplňky stravy, které sami nepovažují za natolik významné, aby je spontánně během odběru anamnézy uváděli.

1.4

NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ

Kardiální onemocnění se mohou projevovat celou řadou symptomů, ke správné diagnóze vede většinou jejich kombinace. Symptomy onemocnění srdce můžeme roz­ dělit na typické a méně typické. Obě skupiny jsou uvede­ ny v tabulkách 1.2 a 1.3, specifickými symptomy se poté budeme zabývat podrobněji.

1.4.1

Bolesti na hrudi

Bolest je vedoucím symptomem celé řady srdečních one­ mocnění, má nejrůznější, ale přesto většinou dosti typické charakteristiky, podle kterých se při pečlivém naslouchání pacientovi dá přiblížit správné diagnóze či aspoň dife­ renciálně diagnostické rozvaze a nasměrování dalších vyšetření.

21

V yšetřovací postupy u kardiovaskulárních onemocnění Tabulka 1.2  Typické příznaky srdečních onemocnění Bolest na hrudi •  námahová nebo klidová •  akutní nebo chronická, recidivující Dušnost •  námahová nebo klidová •  akutní nebo chronická •  paroxysmální noční dušnost Palpitace •  tachykardie, pocit urychleného tepu •  bradykardie, pocit pomalého nebo vynechávajícího tepu •  pocit nepravidelného tepu Synkopy •  •  •  •

s prodromy nebo bez prodromů provokované stáním, horkem, mikcí, námahou bez provokace s křečemi, ztrátou kontinence

Otoky dolních končetin •  unilaterální nebo bilaterální •  doprovázené barevnými nebo trofickými změnami, bolestivé

Nejdůležitější otázky týkající se suspektně kardiální bolesti jsou shrnuty v tabulce 1.4. Tabulka 1.5 zobrazuje nejčastější srdeční příčiny bo­ lestí na hrudi. Bolesti způsobené některými chorobami mají specific­ ké charakteristiky, které samozřejmě nejsou vždy vyjád­ řeny v plném rozsahu (typické příznaky nemá 20–30 % pacientů s infarktem myokardu). Charakteristiky bolesti při akutním infarktu, chronické námahové angině pectoris (AP) a disekci aorty jsou uvedeny v tabulce 1.6. Z obec­ ného hlediska platí, že koronární potíže představují visce­ rální typ bolesti, nemívají přesnou lokalizaci a preferenč­ ně se situují do střední čáry retrosternálně nebo do oblasti jugula. Popisována je i typická propagace do čelisti nebo do končetin. Je však nutno přiznat, že řada pacientů může mít méně typické potíže, např. stranově asymetrické. Je ale velmi málo těch, kteří bolesti popisují jako lokalizo­ vané, bodavé a jsou schopni jejich místo přesně označit. Bolesti i další doprovodné symptomy podobné akutním koronárním syndromům mohou mít některé formy myo­ karditidy.

Tabulka 1.3  Méně typické příznaky srdečních onemocnění •  Únava •  Nevýkonnost •  Poruchy spánku •  Deprese •  Kašel (při námaze?, emočním rozrušení?) Je výrazem městnání v malém oběhu, které nepostihuje pouze alveolární, ale i bronchiální část plicního řečiště. •  Závratě •  Trávicí obtíže (nadýmání, ztráta chuti k jídlu, hubnutí) Mohou být důsledkem městnání v játrech a splanchniku, mohou být součástí syndromu kardiální kachexie. •  Bendopnea (správněji, ale méně často uváděná jako kamptopnea) Jde o dušnost (dyspneu) v hlubokém předklonu (z angl. bend over) u pacientů se srdečním selháním. Potíže podobného charakteru však mohou mít i jedinci s abdominální obezitou bez projevů srdečního selhání. •  Stavy dezorientace •  Nykturie Jde o nespecifický příznak srdečního selhání daný mobilizací otoků, snížením městnání a vazokonstrikce v ledvinách v poloze vleže. V dif. dg. se nykturie může vyskytovat v důsledku hyperplazie prostaty, glykosurie, u pacientů na diuretické terapii nebo z habituálních příčin. •  Chladná akra Mohou být příznakem srdečního selhání se sníženým srdečním výdejem.

Tabulka 1.4  Klíčové otázky v diferenciální diagnostice bolesti •  Lokalizace (místo a přesnost lokalizace, ve střední čáře?, ostře nebo nejasně ohraničená?) •  Propagace (do zad, do čelistí, do paží atd.) •  Charakter (pálivá, bodavá, tlaková atd.) •  Trvání (krátká, trvající, kolikovitá) •  Provokující mechanismy (zátěž, emoce, poloha) •  Úlevové mechanismy (zastavení, přerušení zátěže, nitroglycerin, poloha) •  Vedlejší příznaky »» vegetativní – pocení, nevolnost, nauzea, zvracení »» palpitace »» dechová tíseň »» pocity na omdlení, presynkopa až synkopa »» úzkost, strach

22

A namnéza srdečních onemocnění Tabulka 1.5  Kardiální zdroje bolesti

Tabulka 1.6  Charakteristiky některých druhů kardiální bolesti

Akutní a subakutní

Akutní infarkt myokardu

•  akutní infarkt myokardu •  nestabilní angina pectoris •  akutní aortální syndromy (disekce aorty, intramurální hematom, penetrující vřed aorty) •  perikarditida •  embolizace do plic •  myokarditida (bolestivá forma)

•  protrahovaná bolest na hrudi nejčastěji ve střední čáře, neostře ohraničená (pacient často signalizuje přiložením pěsti nebo celé dlaně) •  s typickou propagací do čelisti nebo do paží (jedné či obou) nebo bez ní •  nereagující na nitráty, přerušení námahy či změnu polohy •  dechová tíseň, palpitace, vegetativní projevy, úzkost

Chronické

•  retrosternální bolesti – pálivé, svíravé, tlakové •  nepřesná lokalizace (Levinovo znamení – pacient ukazuje pěstí nad horním sternem) •  dušnost jako ekvivalent anginy pectoris •  propagace do paží/čelistí •  provokované námahou, chladem, emocemi •  variabilní intenzita (podíl spasmu) •  ustávají rychle (nejvýše v řádu několika minut) po ukončení námahy a/nebo po aplikaci nitrátů

•  stabilní angina pectoris •  aortální stenóza, hypertrofická kardiomyopatie •  aneurysma hrudní aorty

Z diferenciálně diagnostického hlediska patří mezi možné příčiny bolestí na hrudi i perikarditida. Rozdíly mezi bolestí perikardiálního a ischemického původu jsou shrnuty v tabulce 1.7.

1.4.2

Dušnost

Dušnost je subjektivní pocit nedostatku dechu, je však většinou provázena objektivními příznaky, které můžeme identifikovat. Synonymem dušnosti není respirační insu­ ficience a už vůbec ne hypoxie. Patofyziologie dušnosti není dosud zcela objasněna, centrum dechu se nachází v mozkovém kmeni, chemo­ receptory se nacházejí v prodloužené míše, ale i v aortě a karotických tepnách – reagují na pH krve a parciální tlak kyslíku a oxidu uhličitého. Dušnost je další z velmi častých symptomů srdečních onemocnění. Doprovází však i celou řadu onemocnění nekardiálních, příčina dokonce nemusí být ani v hrudní­ ku. Diferenciální diagnostika je tak velmi široká, proto i klasifikace dušnosti je složitá a dá se použít řada ­kritérií.

Námahová angina pectoris

Disekce aorty •  •  •  •  •

trhavá bolest, náhlý, intenzivní začátek šokující na hrudi – ascendentní aorta, mezi lopatkami – descendentní aorta propagace do zad, do beder migrace, může postupně měnit lokalizaci spolu s postupnou propagací disekce •  neurologické projevy, mohou imitovat cévní mozkovou příhodu •  asymetrické pulzace Akutní plicní embolie •  bolest bývá spojena s dušností, kašlem, někdy i hemoptýzou •  bolest na hrudi je druhým nejčastějším symptomem – hned po dušnosti •  triáda příznaků dušnost, bolest na hrudi a kašel není přítomna zdaleka vždy •  zásadní je pátrat po predisponujících faktorech

Tabulka 1.7  Rozdíly mezi bolestí perikardiální a ischemickou Perikardiální bolest

Bolest u ischemické choroby srdeční

prekordiální

retrosternální

vyzařuje do levého ramene

vyzařuje do čelisti, jedné nebo obou horních končetin

ostrá nebo tupá

pálivá nebo svíravá

závislá na dýchání a změně polohy

nezávislá na změně polohy

trvá hodiny až dny

trvá minuty až hodiny

úleva v předklonu

bez úlevové polohy

23

V yšetřovací postupy u kardiovaskulárních onemocnění Tabulka 1.8  Dělení dušnosti dle časového faktoru Rychlost nástupu dušnosti

Typické vyvolávající příčiny

perakutní

plicní embolie, pneumothorax, astma

akutní

srdeční insuficience, záněty plic

subakutní

tumory, výpotky

chronická

chronická obstrukční plicní nemoc, plicní fibróza

intermitentní

asthma bronchiale

Tabulka 1.10  Extrathorakální zdroje dušnosti •  Anemie •  Metabolická acidóza (diabetická, uremická) •  Centrální nervové (cévní mozkové příhody, tumory) •  Periferní nervové (syndrom Guillan-Barré, paréza nervus phrenicus)

Tabulka 1.9  Intrathorakální zdroje dušnosti •  Srdce včetně osrdečníku •  Bronchy (asthma bronchiale) •  Plicní parenchym (pneumonie, fibróza, atelektáza, tumory) •  Pleura (pneumothorax, fluidothorax, tumory) •  Plicní cévy (plicní embolie/infarkt) •  Hrudní stěna (deformity hrudníku, traumata, obezita)

se hypoxemie a stav se může komplikovat vznikem ma­ ligních arytmií. Někteří pacienti však mají vsedě úlevu a jsou schopni i spát, avšak vždy s výrazně podloženou horní částí těla. Proto je zde významným anamnestickým údajem např. i to, kolik polštářů si pacient obvykle musí dávat pod hlavu na noc.

•  Neorganické-psychogenní (panická ataka, hysterie, strach) Tabulka 1.11  Klíčové otázky při palpitacích Typická inspirační dušnost se vyskytuje při obstrukci horních cest dýchacích cizím tělesem nebo tumorem, pro plicní onemocnění s obstrukcí trpí pacient typicky duš­ ností exspirační, dušnost kardiální je většinou smíšená. Některá další kritéria dělení dušnosti jsou uvedena v ta­ bulkách 1.8–1.10. Při odebírání anamnézy je důležité klást otázky, kte­ rým pacient rozumí. Řada pacientů nemá jasnou předsta­ vu, co se výrazem dušnost rozumí. Je proto třeba se ptát na nedostatek dechu, dýchavičnost, zadýchání a na stupeň námahy (např. zda je již při chůzi po rovině či do patra nebo do kopce, kolik je pacient schopen vyjít do schodů bez zastavení apod.). Pro srdeční onemocnění, zejména pro levostranné srdeční selhání, je typická zpočátku námahová dušnost. Stupeň dušnosti nemusí být konstantní a může se měnit i den ode dne. Námahová dušnost může být i projevem koronární nedostatečnosti jako tzv. ekvivalent anginy pectoris. Klasifikace dušnosti NYHA a WHO je uvedena v oddílu 1.5. Klidová dušnost může být setrvalá, avšak u srdeč­ního selhání se můžeme setkat i s dušností záchva­ tovitou. Projevuje se nejčastěji jako tzv. paroxysmální noční dušnost, kdy po několika desítkách minut polohy vleže se pacient probouzí s pocitem nedostatku vzduchu, musí si sednout (zaujímá nucenou, tzv. ortopnoickou po­ lohu umožňující snížit žilní návrat krve k srdci a zapo­ juje pomocné dýchací svaly horních pažních pletenců). U řady pacientů pak dušnost může progredovat, objevuje

24

Jak často se palpitace objevují? Pokud se potíže objevují (skoro) denně, má smysl běžná 24hodinová monitorace. Jak dlouho záchvat arytmie trvá? Jako palpitace mohou pacienti pociťovat i ojedinělé extrasystoly nebo může jít o hodiny i dny trvající poruchy rytmů, např. při fibrilaci síní. Souvisejí palpitace s tělesnou námahou? Výskyt arytmií při námaze může svědčit pro přítomnost ICHS a přínosné může být zátěžové vyšetření. Vyskytují se palpitace při psychickém rozrušení? Zejména ve stresu pociťují pacienti jako palpitace i sinusovou tachykardii. Mají nějaký jiný vyvolávající moment (alkohol, káva)? Po alkoholu se mohou vyskytovat i paroxysmy fibrilace síní. Mají palpitace náhlý, přesně (sekundově) ohraničený začátek a konec? Pokud pacient přesně pozná začátek a konec, jde většinou o nesinusovou arytmii. Mají palpitace další doprovodné symptomy – pokles tolerance námahy, dušnost, závratě, presynkopy či synkopy? Pokud jsou nemocným špatně tolerované, bývají hemodynamicky významnější.