Issuu

KLINICKÁ PANKREATOLOGIE

Kniha byla vydána za laskavé podpory společností:

doc. MUDr. Jan Trna, Ph.D., prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc., doc. MUDr. Lumír Kunovský, Ph.D., a kolektiv

KLINICKÁ PANKREATOLOGIE 2., přepracované a doplněné vydání

maxdorf jessenius

Jan Trna, Zdeněk Kala, Lumír Kunovský a kol. KLINICKÁ PANKREATOLOGIE, 2., přepracované a doplněné vydání

DŮLEŽITÉ UPOZORNĚNÍ Autoři i nakladatel vynaložili velkou péči a úsilí, aby všechny informace v knize obsažené týkající se dávkování léků a forem jejich aplikace odpovídaly stavu vědy v okamžiku vydání. Nakladatel však za údaje o použití léků, zejména o jejich indikacích, kontraindikacích, dávkování a aplikačních formách, nenese žádnou odpovědnost, a vylučuje proto jakékoli přímé či nepřímé nároky na úhradu eventuálních škod, které by v souvislosti s aplikací uvedených léků vznikly. Každý uživatel je povinen důsledně se řídit informacemi výrobců léčiv, zejména informací přiloženou ke každému balení léku, který chce aplikovat. Ochranné obchodní známky (chráněné názvy) léků ani dalších výrobků nejsou v knize zvlášť zdůrazňovány. Z absence označení ochranné známky proto nelze vyvozovat, že v konkrétním případě jde o název nechráněný. Toto dílo, včetně všech svých částí, je zákonem chráněno. Každé jeho užití mimo úzké hranice zákona je nepřípustné a je trestné. To se týká zejména reprodukování či rozšiřování jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, fotografického či elektronického), ale také ukládání v elektronické formě pro účely rešeršní i jiné. K jakémukoli využití díla je proto nutný písemný souhlas nakladatele, který také stanoví přesné podmínky využití díla. Písemný souhlas je nutný i pro případy, ve kterých může být udělen bezplatně.

Edice MEDICA Šéfredaktorka: Mgr. Šárka Mašková

1. vydání, Praha 2016 2. vydání, Praha 2021

© Jan Trna, Zdeněk Kala, Lumír Kunovský, 2021 © Maxdorf, 2021 Illustrations © Maxdorf, 2021 Cover layout © Maxdorf, 2021 Cover photo © iStockPhoto.com / Nerthuz Vydal Maxdorf s. r. o., nakladatelství odborné literatury, Na Šejdru 247/6a, 142 00 Praha 4 e‑mail: info@maxdorf.cz, internet: www.maxdorf.cz Jessenius® je chráněná značka [No. 267113] označující publikace určené odborné zdravotnické veřejnosti. Odpovědný redaktor: Mgr. Irena Kratochvílová, Ing. Veronika Pátková Ilustrace: Jiří Hlaváček, Ing. Jaroslav Nachtigall, Ph.D. Sazba: Denisa Honzalová Tisk: Books Print s.r.o. Printed in the Czech Republic

ISBN 978-80-7345-697-9

HLAVNÍ AUTOŘI

doc. MUDr. Jan Trna, Ph.D. Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno; Gastroenterologické oddělení MOÚ Brno; Gastroenterologická ambulance, Interní oddělení, Nemocnice Boskovice prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc. Chirurgická klinika LF MU a FN Brno doc. MUDr. Lumír Kunovský, Ph.D. Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno; Chirurgická klinika LF MU a FN Brno SPOLUAUTOŘI

MUDr. Tomáš Andrašina, Ph.D. , Klinika radiologie a nukleární medicíny LF MU a FN Brno MUDr. Viera Bajčiová, CSc. , Klinika dětské onkologie LF MU a FN Brno MUDr. Michal Eid , Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno doc. MVDr. Aleš Hampl, CSc. , Ústav histologie a embryologie LF MU, Brno MUDr. Jan Hlavsa, Ph.D. , Chirurgická klinika LF MU a FN Brno MUDr. Lukáš Homola, Ph.D. , Klinika dětských infekčních nemocí LF MU a FN Brno doc. MUDr. Tomáš Hucl, Ph.D. , Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha MUDr. Petr Jabandžiev, Ph.D. , Pediatrická klinika LF MU a FN Brno doc. MUDr. Marek Joukal, Ph.D. , Anatomický ústav LF MU, Brno doc. MUDr. Igor Kiss, Ph.D. , Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno MUDr. Radek Kroupa, Ph.D. , Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno doc. MUDr. Milan Krtička, Ph.D. , Klinika úrazové chirurgie LF MU a FN Brno MUDr. Mgr. Petr Kysela, Ph.D. , Chirurgická klinika LF MU a FN Brno MUDr. Mgr. Jaroslav Maceček, Ph.D., MBA , Gastroenterologické oddělení Nemocnice AGEL Prostějov MUDr. Jan Mazanec , Ústav patologie LF MU a FN Brno MUDr. Petr Moravčík , Chirurgická klinika LF MU a FN Brno MUDr. Katarína Múčková , Ústav patologie LF MU a FN Brno MUDr. Zuzana Musilová , Anatomický ústav LF MU, Brno; Chirurgické oddělení, Nemocnice Ivančice MUDr. Radim Němeček, Ph.D. , Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno MUDr. Ivo Novotný, CSc. , Gastroenterologické oddělení MOÚ Brno; Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno; Chirurgická klinika LF MU a FN Brno MUDr. Vladimír Procházka, Ph.D. , Chirurgická klinika LF MU a FN Brno MUDr. Tomáš Rohan , Klinika radiologie a nukleární medicíny LF MU a FN Brno MUDr. Oldřich Stibůrek, Ph.D. , Gastroenterologická ambulance, Interní oddělení, Nemocnice Boskovice MUDr. Roman Svatoň , Chirurgická klinika LF MU a FN Brno MUDr. Michal Šenkyřík , Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno MUDr. Jan Šlapák, Ph.D. , Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D. , Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno doc. RNDr. Petr Vaňhara, Ph.D. , Ústav histologie a embryologie LF MU, Brno MUDr. Jakub Vlažný , Ústav patologie LF MU a FN Brno RNDr. Kateřina Vymazalová, Ph.D. , Anatomický ústav LF MU, Brno RECENZENT

prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc. , Interní klinika LF OU a FN Ostrava

OBSAH

Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1 1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.1.6 1.2 1.3 1.4 1.4.1 1.4.2

ANATOMIE, HISTOLOGIE A FYZIOLOGIE PANKREATU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Anatomie pankreatu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Anatomický popis pankreatu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Cévní zásobení pankreatu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Lymfatická drenáž pankreatu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Inervace pankreatu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Topografická anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Klinická anatomie a anatomické variety . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Histologie pankreatu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Fyziologie pankreatické sekrece . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Vývoj pankreatu a jeho poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Histogeneze pankreatu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Vrozené vývojové vady pankreatu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

2 AKUTNÍ PANKREATITIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 2.1 Etiologie a diferenciální diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 2.1.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 2.1.2 Základní patofyziologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 2.1.3 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 2.1.4 Diferenciální diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 2.1.5 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 2.2 Zobrazovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 2.2.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 2.2.2 Význam zobrazení jednotlivými modalitami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 2.2.3 CT klasifikace tíže akutní pankreatitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 2.2.4 Lokální komplikace akutní pankreatitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 2.2.5 Další komplikace akutní pankreatitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 2.2.6 Časování zobrazovacích vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 2.3 Základy konzervativní léčby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 2.3.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 2.3.2 Kauzální léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 2.3.3 Stratifikace pacientů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 2.3.4 Léčba lehké akutní pankreatitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 2.3.5 Léčba středně těžké akutní pankreatitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 2.3.6 Léčba těžké akutní pankreatitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

h i ě t h á a o : t e e . t . u u t , h m , m : a m

21 16:10

Obsah

2.3.7 Management biliární pankreatitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 2.3.8 Léčba ostatních komplikací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 2.4 Specifika léčby biliární akutní pankreatitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 2.4.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 2.4.2 Indikace a provedení endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografie . . . . . . . . . . . . 111 2.4.3 Načasování cholecystektomie a ERCP s EPST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 2.4.4 Biliární akutní pankreatitida u těhotných žen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 2.4.5 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 2.5 Endoskopická léčba akutní pankreatitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 2.5.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 2.5.2 Biliární akutní pankreatitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 2.5.3 Pankreatické kolekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 2.6 Chirurgická léčba akutní pankreatitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 2.6.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 2.6.2 Postavení chirurgie v léčbě akutní pankreatitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 2.6.3 Step-up přístup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 2.6.4 Vyšetření důležitá před případným rozhodnutím o intervenci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 2.6.5 Zásady chirurgické intervence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132 2.6.6 Možnosti chirurgické léčby komplikací akutní pankreatitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 2.6.7 Odložené výkony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 3 CHRONICKÁ PANKREATITIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 3.1 Etiologie a diferenciální diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 3.1.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 3.1.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 3.1.3 Vývoj v čase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 3.1.4 Patologie a patofyziologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 3.1.5 Vliv alkoholu na pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 3.1.6 Klinické příznaky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 3.1.7 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 3.1.8 Diagnostická strategie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 3.1.9 Diferenciální diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 3.1.10 Klasifikace TIGAR-O . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 3.2 Zobrazovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 3.2.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 3.2.2 Chronická kalcifikující pankreatitida (typicky alkoholická) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 3.2.3 Odlišení malignity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 3.2.4 Obstrukční chronická pankreatitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 3.2.5 Autoimunitní pankreatitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 3.2.6 Žlábková (groove) pankreatitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 3.3 Základy konzervativní léčby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 3.3.1 Bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 3.3.2 Dietní opatření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 3.3.3 Maldigesce, malnutrice a steatorea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 3.3.4 Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 3.3.5 Komplikace a možnosti jejich řešení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210

Klinická pankreatologie

3.3.6 Léčba autoimunitní pankreatitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 3.3.7 Dispenzarizace a vývoj v čase u pacientů s chronickou pankreatitidou . . . . . . . . . . . . . . . . 217 3.4 Využití endoskopických metod v diagnostice a léčbě chronické pankreatitidy . . . . . . . . 222 3.4.1 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 3.4.2 Endoskopická léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 3.4.3 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 3.5 Chirurgická léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 3.5.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 3.5.2 Vhodné předoperační vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 3.5.3 Drenážní výkony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 3.5.4 Resekční výkony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 3.5.5 Řešení komplikací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 4 CYSTICKÉ LÉZE PANKREATU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 4.1 Klasifikace a diferenciální diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 4.1.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 4.1.2 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 4.1.3 Odlišení pankreatické cystické neoplazie a pankreatické pseudocysty . . . . . . . . . . . . . . . . 249 4.1.4 Popis nejčastějších cystických neoplazií pankreatu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 4.2 Zobrazovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 4.2.1 Unilokulární cystické formace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .261 4.2.2 Mikrocystické léze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 4.2.3 Makrocystické léze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 4.2.4 Cysty se solidní komponentou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 4.3 Endoskopické metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 4.4 Strategie sledování a možnosti řešení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 4.4.1 Strategie léčby cystických lézí pankreatu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 4.4.2 Strategie léčby mucinózních lézí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 4.4.3 Chirurgická léčba mucinózních lézí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 4.4.4 Dispenzarizace dle doporučení z Fukuoky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 4.4.5 Management léčby mucinózních cystických lézí pankreatu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 5 NÁDORY PANKREATU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 5.1 Diferenciální diagnostika solidních lézí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 5.1.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 5.1.2 Možné typy solidních ložisek pankreatu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 5.2 Duktální adenokarcinom pankreatu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 5.2.1 Epidemiologie, rizikové faktory, patofyziologie, klinické projevy a diagnostika . . . . . . . . . . . 290 5.2.2 Screening a prevence duktálního adenokarcinomu pankreatu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 5.2.3 Zobrazovací metody u solidních tumorů pankreatu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 5.2.4 Role endoskopické ultrasonografie v diagnostice solidních lézí pankreatu . . . . . . . . . . . . . . 318 5.2.5 Základy chirurgické léčby nádorů pankreatu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 5.2.6 Možnosti miniinvazivní chirurgie u onkologických operací pankreatu . . . . . . . . . . . . . . . . 342 5.2.7 Strategie a možnosti onkologické léčby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 5.2.8 Endoskopická léčba karcinomu pankreatu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358

Obsah

5.3 Neuroendokrinní nádory pankreatu – projevy, diagnostika, léčba . . . . . . . . . . . . . . .368 5.3.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 5.3.2 Klinické příznaky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 5.3.3 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373 5.3.4 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373 5.3.5 Prognóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 6 6.1 6.2 6.3 6.4

NÁDORY VATERSKÉ PAPILY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Epidemiologie a klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Klinické projevy a diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 Endoskopická a chirurgická léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 Onkologická léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388

7 ÚRAZY PANKREATU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 7.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 7.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 7.3 Klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 7.4 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396 7.4.1 Amyláza, případně lipáza v séru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 7.4.2 Amyláza v peritoneální laváži . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 7.4.3 Transabdominální ultrasonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398 7.4.4 Výpočetní tomografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398 7.4.5 MR cholangiopankreatikografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 7.4.6 Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 7.5 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 7.5.1 Konzervativní léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 7.5.2 Endoskopická léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 7.5.3 Chirurgická léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 7.6 Následné komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 8 ONEMOCNĚNÍ PANKREATU V DĚTSKÉM VĚKU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408 8.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408 8.2 Akutní, akutní rekurentní a chronická pankreatitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 8.2.1 Akutní pankreatitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 8.2.2 Akutní rekurentní pankreatitida a chronická pankreatitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410 8.3 Cystická fibróza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 8.4 Nádory pankreatu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414 Přehled použitých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417 Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421 Medailonky autorů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424

ÚVOD

Po pěti letech předkládáme čtenářům druhé, aktualizované vydání oblíbené monografie Klinická pankreatologie. Nemoci pankreatu a jejich léčba představují pro mnoho lékařů i nadále oblast s řadou nejasností. Přitom s přibývající četností a lepší diagnostikou různých pankreatopatií jsou to kromě gastroenterologů i praktičtí lékaři, obecní internisté a chirurgové, kteří jsou nuceni o pacienty s těmito chorobami pečovat. Zásadního významu tudíž nabývá schopnost všech odborníků základní problémy samostatně řešit, identifikovat případy profitující z odeslání do specializovaných center a následně se na jejich léčbě zasvěceně podílet. Proto je nutné šířit moderní poznatky základního výzkumu, pokroky v možnostech zobrazovacích metod, v rozvoji léčebných modalit a v neposlední řadě ve vývoji na poli prevence a screeningu nejen mezi specialisty, ale i mezi lékaři řady dalších odborností. Členění monografie zůstává v základech stejné, jednotlivé kapitoly však reflektují posun oboru za dobu pěti let od prvního vydání. Úvodem jsou shrnuta základní data anatomická, histomorfologická a fyziologická včetně regulačních mechanismů pankreatických funkcí. Následuje část knihy věnovaná akutní pankreatitidě reflektující moderní poznatky o etiopatogenezi, diagnostice a léčbě – konzervativní, endoskopické i chirurgické. V kapitolách na téma chronické pankreatitidy jsou popsány základy patofyziologie nemoci, její klasifikace, diagnostika a diferenciální diagnostika a jsou předloženy možné terapeutické přístupy – opět jak konzervativní, tak endoskopické a chirurgické. Onkologická část monografie shrnuje v přehledné formě základy diagnostiky a léčby nádorů pankreatu s využitím všech dostupných modalit. Nově je přepracována část týkající se cystických neoplazií pankreatu a v souladu s nejnovějšími poznatky je rozšířena kapitola o autoimunitní pankreatitidě. Nově je též zařazena kapitola popisující možnosti screeningu karcinomu pankreatu a kapitoly popisující problematiku úrazů pankreatu a chorob pankreatu v dětském věku. Vzhledem k anatomické blízkosti je zařazena i kapitola zabývající se nádory Vaterské papily. Pro větší názornost je text bohatě doplněn dokumentací nálezů za použití zobrazovacích metod, řadou názorných grafů, schémat, tabulek a množstvím recentních citací. V českém písemnictví ojedinělá monografie shrnující v rámci jedné knihy poznatky o chorobách slinivky břišní se druhým, podstatně rozšířeným vydáním stává výrazně komplexnějším dílem, které si svým rozsahem nezadá s nejkvalitnějšími zahraničními knihami na toto téma. Úspěšné řešení nemocí pankreatu vyžaduje multidisciplinární tým – gastroenterologa, chirurga, radiologa a onkologa. Pohledy jednotlivých odborníků na specifické problémy a možnosti dalšího postupu léčby se mohou v detailech lišit. Tato situace není v zásadě nevýhodná, protože různé úhly pohledu mohou po mezioborové diskuzi

Úvod

vést ke konstruktivnímu řešení. Naše kniha tudíž i v druhém vydání zachovává popis každé ze základních pankreatopatií z pohledu gastroenterologa, chirurga a radiologa, v případě nádorů pankreatu pak i onkologa. Tento přístup sice vede k částečnému překrývání a opakování základních skutečností, na druhé straně však umožňuje vhled do myšlení jednotlivých specialistů a dokumentuje komplexnost celé problematiky. Samostatně jsou vyčleněny kapitoly o využití endoskopických metod u jednotlivých chorob pankreatu. Intervenční endoskopie se vzhledem ke své miniinvazivitě stává stále častěji zásadní součástí léčby pankreatopatií. Přehled toho, co tento vzrušující obor v současnosti umožňuje, je pro lékaře ostatních specializací dle mého názoru velmi potřebný. Doufám, že předkládaná monografie umožní vhled do současné pankreatologie jak začínajícím gastroenterologům (například v rámci přípravy k atestaci), tak odborníkům ostatních dotčených specializací včetně internistů, chirurgů a praktických lékařů. Jan Trna

ANATOMIE, HISTOLOGIE A FYZIOLOGIE PANKREATU Aleš Hampl, Marek Joukal, Lumír Kunovský, Zuzana Musilová, Jan Šlapák, Petr Vaňhara, Kateřina Vymazalová

1.1

ANATOMIE PANKREATU Kateřina Vymazalová, Zuzana Musilová, Marek Joukal

1.1.1

Anatomický popis pankreatu

Pancreas je protáhlá šedo-růžově zbarvená žláza vázaná na trávicí systém, která je uložena sekundárně retroperitoneálně za žaludkem. Má vzhled velké slinné žlázy se zřetelnou kresbou lalůčků. Její délka se pohybuje v rozmezí 12–18 cm a hmotnost mezi 60 a 90 g. Jedná se o žlázu s dvojí sekrecí. Pars exocrina pancreatis produkuje pankreatickou šťávu – succus pancreaticus – do duodena; pars endocrinna pancreatis (tvořená Langerhansovými ostrůvky) produkuje pankreatické hormony odváděné do krve. Největší množství ostrůvků se nachází v cauda pancreatis. Žláza se zprava doleva dělí na tři základní části: • hlavu – caput pancreatis • tělo – corpus pancreatis • ocas – cauda pancreatis Caput pancreatis je zaoblená a rozšířená část, která je vsazena do konkavity duodena ve výšce těla obratle L2. Od těla je ze spodní strany oddělena zářezem – incisura pancreatis – v ní probíhají vasa mesenterica superiora. Za uvedené cévy vybíhá z hlavy pankreatu dozadu malý výběžek – processus uncinatus. Za hlavou pankreatu vzniká soutokem vena mesenterica superior a vena lienalis vena portae. Dále je zadní plocha hlavy pankreatu v kontaktu se sestupujícím ductus choledochus, vena cava inferior, aortou a konečnými úseky vasa renalia, od nichž je oddělena pomocí vazivové blány, tzv. Treitzovy retropankreatické membrány. Corpus pancreatis je pokračováním hlavy pankreatu směřujícím doleva nad flexura duodenojejunalis. Jedná se o delší a užší část žlázy. Směrem dopředu se vyklenuje jako tuber omentale, který je v kontaktu se zadní stěnou žaludku. Na těle pankreatu popisujeme tři plochy – facies anterior, posterior et inferior, oddělené třemi hranami – margo superior, anterior et inferior. Facies anterior se obrací do bursa omentalis, facies inferior je v kontaktu s flexu ra duodenojejunalis a facies posterior naléhá na aortu, vasa mesenterica superiora, vasa renalia sinistra, vena mesenterica inferior, plexus coeliacus a na levou ledvinu.

ANATOMIE, HISTOLOGIE A FyZIOLOGIE PANKREATU

Obr. 1.1 Vývodný systém pankreatu

Po zadní ploše také probíhá vena lienalis, kraniálně od ní při horním okraji těla pankreatu pak arteria lienalis. Cauda pancreatis je protáhlý výběžek žlázy, který dosahuje vlevo až ke slezině. Od jeho okraje směrem ke slezině probíhá peritoneální řasa ligamentum pancreatico lienale obsahující arteria et vena lienalis. Exokrinní část pankreatu se otevírá do trávicí trubice dvěma vývody (obr. 1.1). Ductus pancreaticus major (Wirsungi) prochází celou žlázou blíže zadní ploše. Při vstupu do hlavy zahýbá kaudálně a vyúsťuje (zpravidla společně s ductus choledochus) do pars descendens duodeni na papilla duodeni major (Vateri). Těsně před vyústěním se oba vývody rozšiřují do ampulla hepatopancreatica, která je opatřena svěračem musculus sphincter ampullae hepatopancreaticae ( Oddiho svěrač). Oddiho svěrač je tvořen čtyřmi prstencovitými svěrači, z nichž jeden obkružuje ductus pancreaticus, dva ductus choledochus a jeden je společný pro oba vývody (obr. 1.2). Pokud se v duodenu nenachází obsah, jsou svěrače kontrahovány. Ductus pancreaticus minor seu accessorius (Santorini) sbírá pankreatickou šťávu z hlavy pankreatu a vyúsťuje na papilla duodeni minor ležící asi 2 cm kraniálně od pa pilla duodeni major. Tento vývod není ve 3 % případů vytvořen.

KLINICKÁ PANKREATOLOGIE

Obr. 1.2 Uspořádání Oddiho svěrače

1.1.2

Cévní zásobení pankreatu

Slinivka břišní je vyživována větvemi z truncus coeliacus – arteria gastroduodenalis a arteria lienalis – a dále z arteria mesenterica superior – arteria pancreaticoduode nalis inferior (obr. 1.3). Arteria gastroduodenalis, odstupující z arteria hepatica communis, sestupuje za pylorem a vydává větve k hlavě pankreatu a duodenu, běží nalevo od ductus choledo chus, kříží jej zepředu, vydává arteria pancreaticoduodenalis superior anterior jdoucí po přední ploše hlavy pankreatu a kopírující duodenální zakřivení. Arteria pancrea ticoduodenalis superior posterior po odstupu z arteria gastroduodenalis kříží ductus choledochus také zepředu, běží po jeho pravé straně, zezadu jej obtáčí a spojuje se s arteria pancreaticoduodenalis posterior inferior, vzniklá arkáda často vydává drobné arteriae retroduodenales. Arteria mesenterica superior cestou arteria pancreaticoduodenalis inferior vydává ramus anterior et posterior. Arteria pancreaticoduodenalis inferior anterior běží za vena mesenterica superior, po či pod processus uncinatus (někdy zanořena do parenchymu žlázy) a zásobuje přední stranu hlavy pankreatu, včetně processus uncinatus. Je situovaná pod úrovní arteria pancreaticoduodenalis inferior posterior a spojuje se s horní přední větví. Arteria pancreaticoduodenalis inferior posterior odstupuje zezadu arteria mesenterica superior a po Treitzově membráně běží kraniálně, je ve výšce asi 20–30 mm nad úrovní přední větve a zásobuje zadní stranu hlavy pankreatu. Anastomózy mezi předními a zadními větvemi označujeme anastomosis RioBranco a mají význam v chirurgii duodena a pankreatu.

ANATOMIE, HISTOLOGIE A FyZIOLOGIE PANKREATU

Obr. 1.3 Cévní zásobení pankreatu; zeleně vyznačena anatomicko‑chirurgická hranice – místo nejčastějších resekcí, zdroj: Čihák R, 2002 Arteria lienalis probíhá podél horního okraje pankreatu, její první větev arteria pancreatica dorsalis (arteria pancreatica suprema) odstupuje těsně za rozdělením truncus coeliacus a má tvar obráceného písmene T. Pravá větev zásobuje hlavu a krček pankreatu, běží nejčastěji za vena mesenterica superior v incisura pancreatis a anastomozuje s přední gastroduodenální arkádou jako prepankreatická Kirkova arkáda. Levá větev, označovaná jako arteria pancreatica transversa (arteria pancreatica inferior), může mít variabilní odstup (arteria mesenterica superior, arteria hepatica communis, truncus coeliacus), je hlavní vyživující tepnou krčku, těla a ocasu pankreatu, běží po dolním okraji pankreatu. Asi v polovině délky odstupuje z arteria lienalis arteria pancreatica magna, další odstupující je arteria caudae pancreatis, obě anastomozují s arteria pancreatica transversa. Žilní krev je z pankreatu odváděna cestou vena mesenterica superior a vena lie nalis do vena portae (obr. 1.4). Do vena mesenterica superior ústí venae pancreati coduodenales z hlavy pankreatu a venae pancreaticae z těla a hlavy pankreatu. Vena pancreaticoduodenalis posterior inferior běží od papilla duodeni major horizontálně za vena mesenterica superior, sbírá krev z pars horizontalis duodeni a facies posterior hlavy pankreatu a spojuje se s první jejunální žilou ve společný kmen vena pancrea ticoduodenalis inferior, který ústí zleva do vena mesenterica superior asi 20–30 mm pod junkcí s vena lienalis. Vena pancreaticoduodenalis posterior superior ústí přímo do vena portae 0–15 mm nad junkcí, běží od papilla duodeni major po pravé straně

KLINICKÁ PANKREATOLOGIE

Obr. 1.4 Žíly pankreatu; červeně vyznačena anatomicko‑chirurgická hranice – místo nejčastějších resekcí, zdroj: Drake RL et al., 2015 d uctus choledochus, kříží jej zepředu a sbírá krev z horního okraje hlavy pankreatu. Krev z přední plochy hlavy pankreatu je odváděna společným gastrokolickým kmenem (truncus gastrocolicus, truncus gastropancreatocolicus, truncus Henle), který vzniká nejčastěji z vena gastroepiploica dextra, vena colica dextra a přední venózní gastroduodenální arkády. Kmen běží v incisura pancreatis a ústí do vena mesenterica superior asi 15–20 mm pod soutokem s vena lienalis. Do vena lienalis se vlévají venae pancreaticae z těla a ocasu pankreatu a přibírá vena mesenterica inferior.

1.1.3

Lymfatická drenáž pankreatu

Míza z pankreatu odtéká prostřednictvím několika skupin mízních uzlin do nodi lym phatici coeliaci a dále do truncus intestinalis (obr. 1.5). Mezi uzliny, které sbírají mízu z pankreatu a předávají ji do nodi lymphatici coe liaci, patří: • nodi lymphatici pancreatici superiores et inferiores, které jsou uloženy při horním a dolním okraji těla pankreatu • nodi lymphatici pancreaticoduodenales, které leží mezi hlavou pankreatu a podkovou duodena • nodi lymphatici hepatici a nodi lymphatici pancreaticolienales, které jsou v pokračování horních pankreatických uzlin

ANATOMIE, HISTOLOGIE A FyZIOLOGIE PANKREATU

Obr. 1.5 Lymfatická drenáž pankreatu, zdroj: Čihák R, 2002

1.1.4

Inervace pankreatu

Pankreas je inervován autonomním nervovým systémem prostřednictvím smíšené autonomní pleteně plexus coeliacus a na jeho inervaci se podílejí jak sympatikus, tak parasympatikus (obr. 1.6). Zdrojem sympatiku je visceromotorické jádro nucleus intermediolateralis postranních sloupců míšních, které je uloženo v rozsahu míšních segmentů C8–L3. Sympatická vlákna vystupují z míchy předním kořenem míšním a vstupují do truncus sympathicus, kde se část z nich přepojí a jako rami vasculares se podílejí na vytvoření plexus aorticus abdominalis. Část sympatických vláken se však nepřepojuje a jako nervi splanchnici thoracici (nervus splanchnicus major et minor) a nervi splanchnici lumbales (z kraniálních bederních segmentů) vstupují přímo do autonomní pleteně kolem břišní aorty. Tam se některá z pregangliových vláken přepojí v sekundárních pleteních rozložených kolem větví aorty (plexus coeliacus) a pokračují podél příslušných tepen jako plexus pancreaticus až k pankreatu. Některá z pregangliových vláken však probíhají prevertebrálními pleteněmi bez interpolace až k pankreatu. Zdroj parasympatiku představuje visceromotorické jádro desátého hlavového nervu, nucleus parasympathicus (dorsalis) nervi vagi, nacházející se v prodloužené míše. Informace se k pankreatu dostávají prostřednictvím větví nervus vagus dexter. Parasympatikus stimuluje sekreci pankreatu, a to i v závislosti na zrakových a čichových podnětech.

KLINICKÁ PANKREATOLOGIE

Obr. 1.6 Inervace pankreatu, zdroj: Moore KL et al., 2014

1.1.5

Topografická anatomie

Pankreas je sekundárně retroperitoneálně uložený orgán, kde facies anterior hlavy je pokryta parietálním peritoneem, jehož souvislá plocha je rozdělena na dva oddíly probíhajícím úponem mesocolon transversum. Tím se horní část hlavy dostává do dolního oddílu bursa omentalis, kde je oddělena od pylorické části zadní stěny žaludku listem peritonea. Dolní polovina hlavy, stejně jako pars horizontalis duodeni, je kryta také nástěnným peritoneem a leží pod úponem mesocolon transversum. Dolní polovina hlavy pankreatu směřuje do sinus mesentericus dexter, kde je v kontaktu s kličkami tenkého střeva. Tělo a ocas pankreatu hledí do bursa omentalis. Bursa omentalis, jako významný topografi cký prostor, je vpředu ohraničen žaludkem, omentum minus a ligamentum gastrocolicum. Vzadu je bursa omentalis ohraničena nástěnným peritoneem, za nímž prochází duodenum, pankreas a kardie s jícnem. Nahoře je ohraničena játry a bránicí, dole průběhem mesocolon transversum a colon transversum, vlevo slezinou s peritoneálními závěsy (ligamentum phrenicolienale, ligamentum gastrolienale, ligamentum pancreaticolienale), vpravo řasami peritonea

Anatomie, histologie a fyziologie pankreatu

(ligamentum hepatorenale, ligamentum hepatoduodenale, ligamentum duodenorenale) ohraničujícími vstup do bursa omentalis – foramen omentale (foramen epiploicum, Winslowi). Na zadní straně bursa omentalis jsou vyzdviženy nápadné řasy nástěnného peritonea s obsahem cév. Plica hepatopancreatica běží od horního okraje tuber omen tale pancreatis obloukovitě doprava vzhůru do ligamentum hepatoduodenale a obsahuje arteria hepatica communis. Plica gastropancreatica vybíhá ze stejného místa jako plica hepatopancreatica, obloukovitě vzhůru doleva směrem k jícnu a obsahuje arteria gastrica sinistra. Caput pancreatis se promítá na přední plochu těla druhého lumbálního obratle a je vložena do konkavity duodena, tzv. duodenálního okna. V horní polovině štěrbiny mezi pars descendens duodeni a facies posterior hlavy pankreatu sestupuje od jater k duodenu ductus choledochus dotýkající se (či je různě zanořen) parenchymu žlázy (pars pan creatica). V horní části je zepředu, méně často zezadu, křížen gastroduodenální arterií. Po jeho pravé straně běží arteria et vena pancreaticoduodenalis superior posterior. Zezadu hlava naléhá na vasa renalia dextra, vasa testicularia/ovarica dextra, vena cava inferior. Spojením vena lienalis a vena mesenterica superior zde vzniká kmen vena portae, mířící za arteria hepatica propria a ductus choledochus do ligamentum hepatoduodenale. Od těchto struktur je hlava oddělena Treitzovou retropankreatickou membránou. Po facies anterior se v duodenálním ohbí táhne přední pankreatiko-duodenální arkáda, celá hlava se obrací proti pyloru, bulbus duodeni a mesocolon trans versum s colon transversum. Processus uncinatus se svou velikostí může vtlačovat mezi vasa mesenterica superiora a aortu. Plynulým pokračováním hlavy směrem doleva je corpus pancreatis. Na přechodu mezi caput pancreatis a corpus pancreatis se nachází krček pankreatu, s nápadnou incisura pancreatis, ve které leží vpravo vena mesenterica superior a vlevo arteria mesenterica superior. Tyto cévy vymezují oblast krčku. Směrem doprava po facies anterior se v incisura pancreatis táhne prepankreatická Kirkova arkáda a gastrokolický kmen. Vlevo před páteří se tělo pankreatu vyklenuje jako tuber omentale naléhající na zadní stěnu žaludku v oblasti curvatura minor. Podél horního okraje těla pankreatu se vine arteria lienalis, zatímco vena lienalis probíhá většinou přímočaře za tělem. Facies posterior těla naléhá na retropankreatickou membránu s cévním zásobením a směrem doleva se dotýká plexus coeliacus, vasa renalia sinistra, vasa testicularia/ ovarica sinistra, ureter sinister, ren sinister (glandula suprarenalis sinistra). Od uvedených struktur ji dělí přední list fascia renalis (Gerotova fascie). Facies anterior se obrací proti zadní stěně žaludku, facies inferior naléhá na flexura duodenojejunalis a při ní probíhající vena mesenteria inferior. Cauda pancreatis je volnější a směřuje nalevo nahoru ke slezině, oddaluje se od zadní stěny břišní a probíhá v ligamentum gastrolienale, v ligamentum pancreaticolienale běží arteria et vena lienalis, které se přesunuly mírně před žlázu.

KLINICKÁ PANKREATOLOGIE

1.1.6

Klinická anatomie a anatomické variety

Cévní zásobení pankreatu hraje významnou roli v chirurgii pankreatu. Průběhem cév je pankreas rozdělen na dva anatomicko-chirurgické segmenty, pravý cefalocervikální zásobený z přední a zadní gastroduodenální arkády, levý korporokaudální vyživovaný z arteria pancreatica dorsalis (arteria pancreatica transversa) a arteria lienalis (obr. 1.7). Paucivaskulární zóna mezi těmito segmenty odpovídá přibližně spojnici vena portae a vena mesenterica superior, oba segmenty spojuje ductus pancreaticus major a drobné cévní spojky. Oba jsou vhodné pro transplantologii, ale vzhledem k důležitosti zachování cévního zásobení každého segmentu je vhodné před plánovanými výkony angiografi cké zobrazení cév. Nápadně více Langerhansových ostrůvků je v cauda pancreatis, proto běžné resekční výkony probíhají zejména na hlavě a krčku pankreatu. Chirurgické preparační přístupy jsou voleny vzhledem k uložení pankreatu a respektují jeho polohu za bursa omentalis (obr. 1.8): • horní – přístup mezi játry a malou křivinou žaludku, po protětí malé předstěry se zpřístupní hlava a část těla pankreatu • střední – nejčastější, mezi žaludkem a colon transversum, protětím ligamentum gas trocolicum a odklopením žaludku nahoru vidíme celý pankreas, při pronikání přes ligamentum gastrocolicum je nutné chránit vasa gastroepiploica dextra et sinistra • dolní – protětím mesocolon transversum směrem do bursa omentalis zpřístupníme celý pankreas, velké riziko poškození cév pro colon transversum • Kocherův manévr – incize parietálním peritoneem napravo od pars descendens duo deni nám ozřejmí zadní stěnu duodena, pankreatický a retroduodenální úsek ductus choledochus s částí hlavy pankreatu

Obr. 1.7 Topografické schéma uložení pankreatu ve vztahu k okolním strukturám; bíle vyznačena anatomicko‑ ‑chirurgická hranice – místo nejčastějších resekcí