Issuu

LÉČBA POOPERAČNÍ BOLESTI

Kniha byla vydána za laskavé podpory společností:

Doc. MUDr. Jiří Málek, CSc., Prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc., a kolektiv

LÉČBA POOPERAČNÍ BOLESTI 4., přepracované a doplněné vydání

maxdorf jessenius

Jiří Málek, Pavel Ševčík a kolektiv, LÉČBA POOPERAČNÍ BOLESTI 4., přepracované a doplněné vydání DŮLEŽITÉ UPOZORNĚNÍ Autoři i nakladatel vynaložili velkou péči a úsilí, aby všechny informace v knize obsažené týkající se dávkování léků a forem jejich aplikace odpovídaly stavu vědy v okamžiku vydání. Nakladatel však za údaje o použití léků, zejména o jejich indikacích, kontraindikacích, dávkování a aplikačních formách, nenese žádnou odpovědnost, a vylučuje proto jakékoli přímé či nepřímé nároky na úhradu eventuálních škod, které by v souvislosti s aplikací uvedených léků vznikly. Každý uživatel je povinen důsledně se řídit informacemi výrobců léčiv, zejména informací přiloženou ke každému balení léku, který chce aplikovat. Ochranné obchodní známky (chráněné názvy) léků ani dalších výrobků nejsou v knize zvlášť zdůrazňovány. Z absence označení ochranné známky proto nelze vyvozovat, že v konkrétním případě jde o název nechráněný. Toto dílo, včetně všech svých částí, je zákonem chráněno. Každé jeho užití mimo úzké hranice zákona je nepřípustné a je trestné. To se týká zejména reprodukování či rozšiřování jakýmkoli způsobem (včetně me‑ chanického, fotografického či elektronického), ale také ukládání v elektronické formě pro účely rešeršní i jiné. K jakémukoli využití díla je proto nutný písemný souhlas nakladatele, který také stanoví přesné podmínky využití díla. Písemný souhlas je nutný i pro případy, ve kterých může být udělen bezplatně. Edice MEDICA Šéfredaktorka: Mgr. Šárka Mašková © Jiří Málek, Pavel Ševčík, 2021 © Maxdorf, 2021 Illustrations © Maxdorf, 2021 Fotografie: Marek Jantač, TM studio, Benešov Cover layout © Maxdorf, 2021 Cover photo © iStockphoto.com / PeopleImages Vydal Maxdorf s. r. o., nakladatelství odborné literatury, Na Šejdru 247/6a, 142 00 Praha 4 e‑mail: info@maxdorf.cz, internet: www.maxdorf.cz Jessenius® je chráněná značka [No. 267113] označující publikace určené odborné zdravotnické veřejnosti Odpovědný redaktor: Mgr. Irena Kratochvílová, Ing. Veronika Pátková Ilustrace: Jiří Hlaváček, Ing. Jaroslav Nachtigall, Ph.D., Mgr. Veronika Mrázová Sazba: Blanka Filounková Tisk: Books Print s.r.o. Printed in the Czech Republic

ISBN 978-80-7345-696-2

HLAVNÍ AUTOŘI Doc. MUDr. Jiří Málek, CSc. , Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK a FNKV Praha Prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc. , Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF OU a FN Ostrava a Oddělení léčby bolesti, FN Brno EDITOR Doc. MUDr. Jiří Málek, CSc. , Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK a FNKV Praha SPOLUAUTOŘI MUDr. David Bejšovec , Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny FZS UJEP v Ústí nad Labem a Krajské zdravotní, a. s. – Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, o. z. Doc. MUDr. Tomáš Gabrhelík, Ph.D. , Oddělení anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, KNTB Zlín, Klinika anesteziologie a resuscitace LF UP a FN Olomouc MUDr. Tereza Keselicová , Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 2. LF UK a FN v Motole, Praha MUDr. Ivo Křikava, Ph.D. , Oddělení léčby bolesti FN Brno, Klinika dětské anesteziologie a resuscitace LF MU a FN Brno MUDr. Viktor Kubricht, Ph.D. , Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK a FNKV Praha MUDr. Jan Lejčko , Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny – Centrum léčby bolesti LF UK a FN Plzeň MUDr. Dušan Mach , Anesteziologicko-resuscitační oddělení a Urgentní příjem, Nemocnice Nové Město na Moravě, p. o. MUDr. Alena Mátlová , Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF OU a FN Ostrava Doc. MUDr. Vladimír Mixa, Ph.D. , Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 2. LF UK a FN v Motole, Praha MUDr. Michal Parma , Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF OU a FN Ostrava RECENZENTI Doc. MUDr. Jiří Kozák, Ph.D. , Centrum pro léčení a výzkum bolestivých stavů 2. LF UK a FN v Motole, Praha Prof. MUDr. Petr Štourač, Ph.D. , Klinika dětské anesteziologie a resuscitace LF MU a FN Brno, SIMU – Centrum pro rozvoj klinických kompetencí, LF MU, Brno

OBSAH

PŘEDMLUVA KE ČTVRTÉMU VYDÁNÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 PŘEDMLUVA K PRVNÍMU VYDÁNÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1 ÚVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

edující: . • Před operaci, užívání i být invyužívat bolestí otní styl, nižování osloužit

07/21

: Léčba adolem amolu). polykají sobícími kračovat ovaných tiv, jako a délku bsahem spánku, duktory stroje: , nesmí ovávejte h tablet 1.2021. pravku.

2 2.1 2.2

PATOFYZIOLOGIE BOLESTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Obecné poznámky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Patofyziologie pooperační bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ POOPERAČNÍ BOLEST . . . . . . . . . . . . . . . . 24

4 4.1 4.2

MĚŘENÍ BOLESTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Diagnostika bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Měření bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

INCIDENCE A INTENZITA POOPERAČNÍ BOLESTI . . . . . . . . . . . . . . 31

6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

POOPERAČNÍ ANALGEZIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Nefarmakologické postupy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Systémová farmakoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Metody místního znecitlivění v léčbě bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Multimodální analgezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Preemptivní analgezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

7 7.1 7.2 7.3

DOPORUČENÍ PRO JEDNOTLIVÉ TYPY OPERACÍ U DOSPĚLÝCH . . . . . 114 Výkony s předpokládanou malou pooperační bolestí . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Výkony s předpokládanou střední pooperační bolestí . . . . . . . . . . . . . . . 116 Výkony s předpokládanou velkou pooperační bolestí . . . . . . . . . . . . . . . 119

Léčba pooperační bolesti

8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8

POOPERAČNÍ ANALGEZIE U DĚTÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Patofyziologie dětské bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Farmakologické odlišnosti dětského věku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Aplikace perioperační analgezie dítěti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Systémová analgetika používaná v dětské perioperační péči . . . . . . . . . . . 128 Regionální anestezie a analgezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Taktika perioperační analgezie dětí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Monitorace kvality pooperační analgezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Doporučení pro jednotlivé typy operací u dětí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

POOPERAČNÍ ANALGEZIE V TĚHOTENSTVÍ, PO CÍSAŘSKÉM ŘEZU A U KOJÍCÍCH MATEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Analgezie po císařském řezu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Systémová analgezie u operací během těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Systémová analgezie po císařském řezu a u kojících žen . . . . . . . . . . . . . . 154

9.1 9.2 9.3 10

10.1 10.2 10.3 10.4

POOPERAČNÍ ANALGEZIE U OSOB S CHRONICKOU BOLESTÍ DLOUHODOBĚ UŽÍVAJÍCÍCH OPIOIDY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Definice chronické bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Charakteristika pacientů s chronickou bolestí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Současné postupy v léčbě chronické bolesti (ve vztahu k pooperační analgezii) . 157 Pooperační analgezie u pacientů léčených dlouhodobě opioidy . . . . . . . . . 158

11 11.1 11.2 11.3

POOPERAČNÍ ANALGEZIE U GERIATRICKÝCH PACIENTŮ . . . . . . . . . 166 Zvláštnosti skupiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Možné postupy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Nedoporučované a kontraindikované metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

12 12.1 12.2 12.3 12.4

POOPERAČNÍ ANALGEZIE U AMBULANTNÍCH OPERACÍ . . . . . . . . . . 169 Zvláštnosti skupiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Předoperační opatření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Opatření prováděná v průběhu operačního výkonu . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Opatření v pooperačním období . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

Obsah

13 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5

ORGANIZACE LÉČBY AKUTNÍ BOLESTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Úvod a zařazení léčby pooperační bolesti do multioborové péče o pacienta . . . 172 Cíle léčby pooperační bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Základní pravidla dobře organizované léčby akutní pooperační bolesti . . . . . . 175 Koncept bolesti jako páté vitální funkce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Organizace léčby pooperační bolesti při zavedeném systému APS . . . . . . . . 178

DALŠÍ PERSPEKTIVY LÉČBY POOPERAČNÍ BOLESTI . . . . . . . . . . . . 185

PŘEHLED POUŽITÝCH ZKRATEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 REJSTŘÍK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

PŘEDMLUVA KE ČTVRTÉMU VYDÁNÍ

Cílem této knížky je poskytnout čtenářům přehled inovovaných metod léčby akutní pooperační bolesti založené na důkazech. Že jde o potřebnou infor maci, je vidět z toho, jak v průběhu let stále stoupá počet článků, které se touto problematikou zabývají, a jak rychle se mění názory na používání některých léků a technik. Od prvního vydání naší knihy v roce 2009 uply nul plný tucet let. Během této doby došlo v pooperační analgezii k mnoha změnám počínaje registrací nových léků a nových aplikačních forem léků již používaných, naopak některá analgetika se stala nedostupná. Změnil se pohled na preemptivní analgezii a na používání adjuvantní medikace. S do stupností ultrazvuku se nesmírným způsobem rozšířila paleta periferních analgetických blokád. Vyšla i řada nových mezinárodních doporučení pro provádění pooperační analgezie, a co je nejdůležitější, všeobecně se zvýšilo povědomí o významu kvalitní léčby bolesti u operovaných pacientů. To, co se nezměnilo, je základní postup pro úspěšnou terapii: poučení pacienta o dostupných možnostech analgezie v rámci předanestetické vizity, zjištění jeho osobních preferencí, základní léčba orientovaná na předpokládanou intenzitu bolesti, pravidelné měření účinnosti této léčby a jejich vedlejších účinků a individualizace podle získaných výsledků. Jako každé doporučení, které by mělo pokrýt většinu standardních situa cí, je i obsah jednotlivých kapitol této knížky poměrně široký a zahrnuje výčet téměř všech běžně dostupných léků a postupů. To, co bude nakonec u individuálního pacienta použito, musí vycházet z jeho celkového stavu, subjektivně vnímané intenzity bolesti, dostupnosti metod a léků v konkrét ním zdravotnickém zařízení a s tím související bezpečnosti pacienta. Pro to jsou kromě základních informací na konci každé kapitoly uvedeny pro vážnější zájemce odkazy na další důležité zdroje. Závěrem bych zopakoval poslední větu z prvé předmluvy: „Autoři doufají, že tato příručka nejen poskytne základní informace, ale povzbudí čtenáře k většímu zájmu o pro blematiku, a to jak k hledání podrobnějších informací, tak i k praktické reali zaci postupů a provádění systematické terapie bolesti u pacientů po operaci. Jiří Málek

Léčba pooperační bolesti

Podobně jako jiné oblasti medicíny, i znalosti v postupech pooperační analgezie se budou nepochybně dále vyvíjet. Autoři doufají, že tato příručka nejen poskytne základní informace, ale povzbudí čtenáře k většímu zájmu o problematiku, a to jak k hledání podrobnějších informací, tak i k prak tické realizaci postupů a provádění systematické terapie bolesti u pacientů po operaci. Jiří Málek

1 ÚVOD Pavel Ševčík

Akutní bolest je jedním z nejčastějších příznaků, pro které jsou lékaři kon zultováni. Je symptomem, jenž naléhavě informuje organismus o tkáňovém inzultu (úrazem, chorobou, operačním zákrokem nebo porodem), a brání tak před jeho dalším poškozením. Jedná se o nepříjemný senzorický, emoční a mentální pocit (prožitek) spojený s doprovodnými vegetativními a psy chickými reakcemi a změnami chování. Trvá zpravidla několik hodin až dnů, zřídka déle než jeden měsíc. Akutní bolest je taková bolest, která při nutí pacienta vyhledat v průběhu minut, hodin nebo několika dní po svém vzniku lékaře. Pokud člověk tento signál potlačí, může dojít k chronifikaci bolesti. Akutní bolest je vyvolávána identifikovatelnými podněty a přestá vá, jestliže je zhojeno poranění nebo onemocnění tkáně či orgánu, které ji způsobilo. Pooperační bolest je typickým příkladem akutní bolesti. V druhé deká dě 21. století se v České republice podávalo více než 850 tisíc celkových a regionálních anestezií ročně. Pouze v „koronavirovém“ roce 2020 to bylo v důsledku snížení plánované operativy o něco méně. V naprosté většině se jedná o anestezie pro výkony operační povahy. Každý z operačních výkonů je spojen s větší či menší pooperační bolestí. Strach z pooperačních bolestí patří oprávněně mezi nejvýznamnější obavy pacientů chystajících se k operaci. Z řady studií ze zemí s vysoce rozvinutým zdravotnictvím je zřejmé, že ani v prvních dvou desetiletích 21. století není u značného procenta pacientů pooperační bolest adekvátně tlumena. Přesto se zdá, že se situace lepší. Podle epidemiologických prů zkumů J. Málka et al. z roku 2006 označilo 18,5 % pacientů bolest za nej horší zážitek v pooperačním období. V 36 % případů byla bolest příčinou významných stížností po operaci. Podle další studie na tomtéž pracovišti mělo silnou bolest po operaci méně než 20 % respondentů, žádný z nich neudával krutou bolest a od šesté hodiny po operaci byl výskyt silné bo lesti pod 10 %. Na druhé straně týž autor konstatuje, že pacienti samotní

Léčba pooperační bolesti

nepřikládají pooperační bolesti až tak velkou prioritu – jen 5 % z nich bylo nespokojeno s léčbou. Přes zlepšení, ke kterému postupně dochází, je jistě prostor k dalšímu zlepšení analgetické léčby. Rádi bychom zdůraznili, že problém neléčené pooperační bolesti je pro blémem vysoce preventabilním a poměrně snadno řešitelným. V součas nosti je k dispozici dostatek léků, lékových forem, modalit léčby akutní bolesti, ale i dostatek literárních údajů včetně poznatků o organizaci léčby pooperační bolesti. Hlavní potíž tkví v převádění těchto znalostí do kaž dodenní praxe. Můžeme se zamýšlet nad důvody ne vždy dostatečného tlumení pooperační bolesti v České republice. Nepochybně lze mezi ně zařadit omezené finanční zdroje, nedostatek času, ale i chuti se problematice věnovat, organizační aspekty daného zdravotnického zařízení, nedostatek jednoduchých a jasných doporučení pro léčbu pooperační bolesti. Poslední důvod se snaží odstranit jak Doporučení České společnosti ane steziologie, resuscitace a intenzivní medicíny pro léčbu akutní pooperační bolesti, tak předkládaná, opakovaně doplňovaná a vydávaná monografie. Dostupnost pooperační analgezie pro všechny potřebné znamená zejména kvalitní zvládnutí organizace léčby pooperační bolesti a přijmutí a po chopení faktu, že dobrá analgezie je nejenom potřebná, ale je i základním právem každého pacienta s bolestí a základní povinností každého pracoviště, které takovéto nemocné ošetřuje. K humanitnímu aspektu se připojují další medicínská a ekonomická hlediska související s opakovaně prokazovaným snížením morbidity, rychlejším zotavením a propuštěním pacienta z nemocnice. Předchozí – třetí vydání Léčby pooperační bolesti vyšlo před sedmi lety, o tři roky později byla kniha přeložena do angličtiny a v roce 2018 byla pu blikována na webových stránkách Světové federace anesteziologů (WFSA – World Federation of Societies of Anaesthesiologists) v edici Standards and Guidelines. Za posledních sedm let došlo k dalším významným posunům v řešení pooperační bolesti. V souvislosti se zaváděním ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) protokolů a v důsledku opioidní krize v USA, která vyvrcholila v roce 2017 publikováním alarmujících zpráv o tisících úmrtí v souvislosti s předávkováním opioidů v medicínském prostředí, jsme svědky velkého odklonu od této skupiny potentních analgetik. Jako všude jinde v medicíně a v životě je i při používání opioidů zapotřebí pečlivě vy važovat mezi jejich nekritickým nadužíváním a naprostým odmítáním, jinak

Úvod

bychom s vaničkou vylili i dítě. Snížený důraz na podávání opioidů však vedl k pozitivnímu rozvoji multimodální analgezie. Během několika před chozích let se rovněž podstatně změnil názor na používání gabapentinoidů jako koanalgetik u akutní bolesti. Rozvoj ultrazvukem navigovaných regionálně analgetických technik umožnilo v poslední dekádě zavádění vysoce selektivních analgetických postupů u širokého spektra pooperačních stavů. Stále více se klade důraz na analgezii individualizovanou – jak ve vztahu ke konkrétnímu operačnímu výkonu (procedure-specific anal gesia), tak ve vztahu k individualitě pacienta (patient-specific analgesia). Proto nastal čas doplnit, upravit a inovovat text třetího vydání a předložit odborné komunitě vydání čtvrté. Přejeme vám příjemné studium zajímavé problematiky pooperační analgezie a vašim pacientům kvalitní analgetickou péči jako součást optimálního perioperačního procesu.

PATOFYZIOLOGIE BOLESTI Michal Parma, Pavel Ševčík

2.1

OBECNÉ POZNÁMKY

Bolest charakterizují čtyři základní složky (komponenty), které zároveň určují její projevy: • senzoricko-diskriminační • afektivní (emocionální) • vegetativní (autonomní) • motorická Akutní bolest upozorňuje na poškození tkání a lze ji zpravidla dobře lokalizovat. Organismus reaguje fyziologickými změnami, které jsou v pod statě totožné s obrazem změn při stresu. Při vyšší intenzitě představuje akutní bolest velkou psychickou zátěž. Kauzální léčba spojená s účinnou symptomatickou analgetickou terapií akutní bolest zpravidla odstraní. Je-li účinná analgetická léčba zahájena v akutní fázi bolesti včas, snižuje se ri ziko progrese do chronického stadia. Příkladem může být nasazení včasné analgetické léčby jako prevence postherpetické neuralgie. Akutní bolest pa tří mezi silné stresory. Spouští neuroendokrinní, imunitní a zánětlivé reakce (psycho-neuro-endokrino-imunitní změny). Důsledkem je zvýšená hladina stresových hormonů, katabolismus s úbytkem tkáňové hmoty, imunosupre se, zvýšená spotřeba kyslíku v myokardu při tachykardii a zvýšení srdečního výdeje, větší náchylnost k tromboembolii, vazokonstrikce, omezení motility gastrointestinálního traktu (GIT), zhoršení plicních funkcí a v konečném efektu zvýšení morbidity a mortality. Silný stres je provokován nejen bolestí samou, ale i vlastní chorobou, úrazem či operací. Proto je nezbytné ve sna ze snížit stresovou odpověď a v konečném důsledku morbiditu a mortalitu synergní řešení kauzální i symptomatické. Včasná a dostatečná analgezie usnadňuje časnější mobilizaci, umožňuje rychlejší propuštění do ambulant ní péče, snižuje pooperační komplikace. Akutní bolest způsobuje zpravidla pouze krátkodobé psychické změny. Většina pacientů pocítí přechodně oba

Patofyziologie bolesti

vy nebo strach. Rozsah psychických změn lze preventivně omezit správ nou psychologickou přípravou a pohovorem v rámci předoperační přípravy. Výrazný vliv na typ a rozsah psychických změn má příčina a trvání akutní bolesti. Čím srozumitelnější je příčina bolesti a její mechanismus, tím lépe ji i její následky pacient zpracuje a zvládá. Na vnímání a odpověď organismu na akutní bolest má velký vliv genetická výbava, kulturní a sociální pozadí, věk i pohlaví. Určité skupiny pacientů jsou více ohroženy nedostatečnou kontrolou bolesti, a vyžadují proto zvláštní pozornost. Jedná se o děti, ge riatrické pacienty a osoby s potížemi s komunikací (kritická onemocnění, kognitivní poruchy, jazykové bariéry).

2.2

PATOFYZIOLOGIE POOPERAČNÍ BOLESTI

2.2.1 Schéma vzniku reflexů při pooperační bolesti Pooperační bolest je modelovým případem akutní bolesti jak z pato fyziologického, tak z terapeutického hlediska. Chirurgický zákrok místně poškozuje tkáně, což má za následek uvolnění mediátorů, jako jsou pro staglandiny, histamin, serotonin, bradykinin, substance P a další působky, dále ischemii a lokální acidózu. Tím dochází k iritaci volných nervových zakončení a nociceptorů (nociceptorová bolest). Některé tyto látky uvol ňují neutrofilní granulocyty, které do traumatizované tkáně migrují krát ce po operaci. Vedle prozánětlivých mediátorů však neutrofily uvolňují i endogenní opioidní peptidy, enkefaliny a endorfiny, které naopak působí příznivě na traumatizovanou tkáň. Všechny tyto mediátory se krevním obě hem dostávají do celého těla, a přispívají tak k celkové somatické odpovědi na bolest. Kvalitativně se však zánětlivé reakce vyvolané chirurgickým poškozením tkáně pravděpodobně liší od zánětu vyvolaného antigenní in fekcí. V místě kožního řezu dochází rovněž k poklesu pH a ke zvýšení koncentrace laktátu, jejichž hodnoty dobře korelují s vrcholem bolestivého vnímání 1–2 dny po incizi. Také lze detekovat pokles koncentrace kyslíku v kosterních svalech bezprostředně po incizi a několik dní po ní. Tyto fak tory přispívají k senzitizaci. Bolest se generuje rovněž přímo v periferních či centrálních nervových strukturách, pokud jsou při operačním zákroku poškozeny (neuropatická bolest). Bolestivé impulzy jsou převáděny slabě myelinizovanými vlákny A-delta a nemyelinizovanými vlákny C primárně

Léčba pooperační bolesti

aferentních neuronů do centrálního nervového systému (CNS), kde jsou jednak komplexně modulovány v míše, jednak jsou některé z nich převe deny do předních rohů míšních a provokují segmentární reflexní odpo vědi. Jiné jsou převáděny kraniálně spinothalamickou a spinoretikulární drahou a provokují suprasegmentární a korové odpovědi. Převodu boles tivých informací se účastní i vegetativní nervy. A-delta i C vlákna jsou rovněž zodpovědné za mechanickou i tepelnou hyperalgezii v prvních dnech po chirurgickém řezu (primární hyperalgezie). Ze studií vyplývá, že k vyvolání mechanické hyperalgezie po chirurgickém řezu stačí pouze kožní incize bez poranění svalové tkáně. Nicméně studie na animálních modelech naznačují, že chirurgický řez způsobuje jinou formu senzibi lizace míšních drah ve srovnání s jinými entitami bolesti. To znamená, že bolesti způsobené zánětem, poraněním nervu či chirurgickým řezem jsou každá způsobeny poněkud jiným patofyziologickým mechanismem. Pooperační bolest se může generovat z kůže i z hlubších somatických nebo viscerálních struktur. Lze ji dělit na nociceptorovou somatickou (z kůže, svalů, kostí), nociceptorovou viscerální (z orgánů břišní či hrudní dutiny) a neuropatickou (při poranění nervových struktur). Neuropatická bolest je zvláštní typ bolesti charakterizovaný kombinací poruchy čití a paradoxní přecitlivělostí neboli alodynií. Poškození aferentního nervu způsobí čás tečnou nebo úplnou ztrátu vedení vzruchu do CNS, což vede k jevům jako je ztráta dotykového čití, pocitů teploty nebo tlaku. Poranění nervu rovněž způsobuje reaktivní změny, které se šíří centrálně a vytvářejí abnormální nervovou funkci. To může vést k dysesteziím, přecitlivělosti, alodynii nebo hyperalgezii. Pooperační bolest je zpravidla kombinací několika typů bo lesti. Segmentární reflexy vyvolávají zvýšené napětí a spasmy kosterního svalstva, přičemž se zvyšuje spotřeba kyslíku ve svalech a produkce laktá tu. Stimulace sympatických neuronů způsobuje tachykardii, zvýšení tepo vého objemu, srdeční práce, spotřeby kyslíku myokardem, snižuje se tonus hladkého svalstva GIT a močového traktu. Suprasegmentární reflexy dále zvyšují tonus sympatiku a stimulují hypothalamus a osu hypothalamus– hypofýza–nadledviny. Dále se zvyšuje metabolismus, resp. katabolismus a spotřeba kyslíku v organismu. Korové odpovědi jsou způsobeny aktivací komplexních systémů souvisejících s integrací a percepcí bolesti. Bolest může být doprovázena obavami a strachem, které dále stimulují hypotha lamus.

Patofyziologie bolesti

2.2.2 Negativní působení pooperační bolesti na jednotlivé orgánové systémy Patofyziologická odpověď na poškození tkání a stres je charakterizována plicní, kardiovaskulární, gastrointestinální a renální dysfunkcí a dysfunk cí dolních močových cest, postižením svalového metabolismu a funkce, neuroendokrinními, imunitními a metabolickými změnami. Většinu těchto účinků lze zmírnit současnými analgetickými terapeutickými postupy. Změny respiračních funkcí. Zejména chirurgie nadbřišku a hrud níku omezuje vitální kapacitu (VC), funkční reziduální kapacitu (FRC), jednotlivý dechový objem (VT), reziduální objem (RV) i jednosekundový usilovný výdech (FEV1). Reflexně je zvýšeno napětí břišních svalů a je omezena funkce bránice. Výsledkem je omezení plicní poddajnosti, svalové ztuhnutí, nemožnost zhluboka dýchat a silně odkašlávat. V rozvinutějších případech nastupuje hypoxemie, hyperkapnie, retence sekretů, atelektáza, poruchy mukociliárního transportu a pneumonie. Zvýšený svalový tonus přispívá ke zvýšené spotřebě kyslíku a produkci laktátu. Dilatované střevo při pooperačním ileu nebo příliš těsný obvaz mohou dále omezit ventilaci. Obava z provokace bolesti nutí pacienta k tomu, že se bojí zhluboka dýchat a odkašlávat. Rizikovou skupinou pacientů jsou jedinci s chronickou ob strukční plicní nemocí (CHOPN), astmatem či kuřáci. Kardiovaskulární změny. Stimulace sympatiku způsobuje tachykardii, zvýšení tepového objemu, srdeční práce a spotřeby kyslíku v myokardu. U náchylných jedinců se tak zvyšuje riziko ischemie až infarktu myokar du. Obava z bolesti omezuje pohybové aktivity, následuje stáza žilní krve a navazující agregace krevních destiček, případná žilní trombóza a vznik tromboembolické nemoci (TEN). Gastrointestinální a renální změny a dysfunkce dolních močových cest. Typickými změnami souvisejícími s pooperačním stavem a bolestí jsou střevní hypomotilita až paralýza, nauzea až zvracení, hypomotilita uretry a močového měchýře, které mohou vyústit v močovou retenci. K uvedeným příznakům mohou přispívat i opioidy. To však nesmí být argumentem proti správně vedené analgezii. Neuroendokrinní a metabolické změny. Suprasegmentární reflexní odpovědi zvyšují tonus sympatiku, stimulují hypothalamus, zvyšují pro dukci katecholaminů a katabolických hormonů (kortison, adrenokortiko tropní hormon – ACTH, antidiuretický hormon – ADH, růstový hormon,

Léčba pooperační bolesti

glukagon, aldosteron, renin, angiotenzin II) a snižují sekreci anabolických hormonů (inzulin, testosteron). Výsledkem je mimo jiné retence sodíku a vody, zvýšení glykemie, volných mastných kyselin, ketolátek a laktátu. Metabolismus a spotřeba kyslíku jsou zvýšeny a metabolické substráty jsou mobilizovány ze svých zásobáren. Katabolický stav a negativní dusíková bilance následují, pokud proces pokračuje.

2.2.3 Psychické účinky pooperační bolesti V souvislosti s akutní bolestí se mohou projevit strach a úzkost, pozdě ji případně zlost, rozmrzelost, nedobrý vztah k lékařům a sestrám. Bolest navozuje nebo zhoršuje nespavost, ta dále zpomaluje psychické i fyzické zotavování. V extrémních případech může vést až k depresi. Ve výzkumu akutní pooperační bolesti u laboratorních potkanů byly pozorovány změny chování podobné úzkosti a depresi. Je zajímavé, že úzkostné chování trvalo déle než hyperalgezie.

2.2.4 Pozdní následky nedostatečné pooperační analgezie Vedle krátkodobých negativních vlivů pooperační bolesti na jednotlivé or gánové systémy (viz výše) se setkáváme i s dlouhodobými účinky. Nejzná mější z nich je chronická pooperační bolest. U dětí existuje protrahované (až jeden rok trvající) riziko změn chování po nedostatečně tlumené pooperační bolesti.

Chronická pooperační bolest Fenoménu chronické pooperační bolesti začala být věnována pozornost až přibližně v 90. letech 20. století. Jde o bolest, která vznikla v souvislos ti s chirurgickým výkonem a přetrvává déle, než je obvyklá doba hoje ní. Za tuto dobu se většinou považují maximálně tři měsíce po operaci. Po zahájení dlouhodobého sledování pacientů po operacích se ukázalo, že výskyt chronické bolesti je u nich nečekaně častý (tab. 2.1). Nejznámější je fantomová bolest po amputacích končetiny, následuje chronická pooperační bolest po thorakotomiích, operacích prsu, ale i po císařském řezu a opera cích tříselné kýly, které jsou zejména u mužů v 1 % spojeny i s bolestí při pohlavním styku. Mezi rizikové faktory patří například vliv věku či pohlaví. Dle několika vědeckých prací mají ženy vyšší incidenci chronických po

Patofyziologie bolesti

Tabulka 2.1 Výskyt chronické pooperační bolesti (v procentech); upraveno podle Schug, et al., 2017 Operace

Operace

amputace

30–85

spongioplastika

thorakotomie

5–67

totální endoprotéza kyčle

mastektomie

11–57

stripping varixů

tříselná kýla

5–63

hysterektomie

koronární B-P

30–50

kraniotomie

7–30

cholecystektomie

3–50

amputace rekta

12–18

totální endoprotéza kolene

13–44

císařský řez

6–55

augmentace prsů

13–38

stomatochirurgie

5–13 0–37

gynekologická laparotomie

vazektomie

prostatektomie

bolestivá ejakulace po operaci kýly

operačních bolestí než muži. Bylo zjištěno, že pravděpodobnost častějšího vzniku je u osob mladšího věku, u osob se silnou akutní pooperační bolestí a svůj vliv může mít i operační přístup a možná i anesteziologický postup. Zejména operační techniky se zdají být důležité při rozvoji postoperační chirurgické bolesti. Nervy často křižují chirurgické pole a jejich poškození pravděpodobně bývá zásadním předpokladem rozvoje postoperační boles ti. Například po thorakotomii bývá rozsáhlé poškození nervů způsobené retraktorem, který podle hodnocení pozdní intraoperační EMG blokuje ve dení vzruchu mezižeberním nervem o 50–100 %. Svou roli hraje i psycho sociální pozadí, které přispívá nejen k přeměně somatosenzorické aktivity na zážitek bolesti, ale také k charakteru reakce na vjem a na související změny chování a nálady. Zajímavá je i korelace s přechozí bolestí. Pacienti se silnou fantomovou bolestí po amputaci končetin měli častěji intenzivní a trvalou preamputační bolest než pacienti po amputacích s méně intenzivní fantomovou bolestí. Obdobné souvislosti lze najít i u pacientů s intenzivní pooperační bolestí po operaci prsou, thorakotomiích či plastikách tříselné kýly. Problém je v tom, že výsledky se liší jak mezi jednotlivými druhy operací, tak i mezi studiemi u stejného typu operace. Současný názor je ten, že hlavní roli hrají genetické faktory ovlivňující nocicepční i antinocicepční

Léčba pooperační bolesti

endogenní systémy, protože jak intenzivní akutní perioperační bolesti, tak riziko vzniku chronické pooperační bolesti mohou být tímto mechanismem společně ovlivněny. Například gen COMT (katechol-O-methyltransferáza) je nejlépe prostudovaný gen v souvislosti jak s vnímáním akutní bolesti, tak s rizikem vzniku chronických bolestí. Tento gen je zodpovědný za metabo lizování katecholaminů a enkefalinů modulujících neurotransmisi bolesti. Homozygotní pacienti mají aktivitu katechol-O-methyltransferázy jede náctkrát nižší než heterozygoti a jsou mnohem citlivější k vnímání bolesti. Patofyziologické základy vzniku chronické pooperační bolesti jsou pro studovány lépe. Po vzniku chirurgického traumatu jsou z místa poranění uvolňovány mediátory zánětu, které senzibilizují okolní nociceptory a sni žují práh pro vznik impulzu v místě poranění i v okolních tkáních. Současně jsou z primárního neuronu dráhy bolesti do okolí periferního nervového zakončení vyplaveny látky, které tomuto procesu napomáhají – vzniká periferní (primární) senzitizace. Další změny probíhají na úrovni míšních neuronů. Pokud jsou C vlákny z bolestivých oblastí permanentně převáděny vzruchy do CNS (firing), pak neurony zadních rohů míšních zvyšují svou odpověď, rozšiřuje se jejich receptivní oblast a dojde ke zvyšování počtu spinálních receptorů stimulujících nociceptivní dráhy – centrální (sekun dární) senzitizaci (tj. snížení prahu odpovědi na další podněty). Výsledkem je sekundární hyperalgezie (pocit bolesti při mírnějším bolestivém stimulu) a alodynie (bolest při jinak nebolestivém podnětu). Velkou roli při vzniku sekundární hyperalgezie hrají receptory NMDA (N-methyl D-aspartátové). V procesu centrální senzitizace dochází k opakovanému působení glutamá tu na NMDA receptory. To vysvětluje, proč antagonisté NMDA receptorů jsou užiteční v prevenci vzniku chronické bolesti. Na závěr dochází k pře mapování senzorických oblastí v mozku. Není však dosud jasné, proč se tento bludný kruh u některých pacientů stále udržuje a vede k chronifikaci pooperační bolesti, u jiných nikoli. Někdy jde o poranění periferního nervu nebo trvalou stimulaci nociceptorů například jizvou, v mnoha klinických případech však podstata není jasná. Identifikace rizikového pacienta může být v současnosti založena pouze na výskytu predisponujících faktorů. Vel ký vliv na vznik chronické pooperační bolesti může mít i akutní stres, stejně jako jiné psychologické faktory. Na experimentech u laboratorních potkanů bylo zjištěno, že odstraněním nadledvin se prodloužená hyperalgezie vy volaná stresem neprojevila, což poukazuje na přímé spojení aktivační osy hypothalamus–hypofýza–nadledvina. Dalším aspektem je biopsychosociál

Patofyziologie bolesti

ní model bolesti, kdy například tendence ke katastrofizaci, předoperační úzkost či strach z bolesti mohou mít negativní vliv na vnímání i řešení bo lesti. V klinickém experimentu se dále podařilo prokázat, že predikčními faktory jsou výskyt neurogenní bolesti a velikost oblasti hyperalgezie kolem operační rány měřené druhý a třetí den po operaci. Dopad na běžnou praxi však nelze v této fázi odhadnout. Možnosti prevence jsou při současném stavu vědomostí velmi omezené. Dokonce i na první pohled tak zřejmé metody, jako je omezení rozsahu chi rurgického traumatu, nepřinesly jednoznačné závěry. Na základě informací, že chronická bolest má vztah k intenzivní perioperační bolesti, bylo hodně nadějí vkládáno do preemptivní analgezie – podání látek potlačujících pri mární i centrální senzitizaci ještě předtím, než by mohly vzniknout, tj. před začátkem operace. Tyto naděje byly posíleny pozitivními výsledky získaný mi v experimentech na zvířatech. V lidské medicíně naneštěstí nebyly vý sledky jednoznačně pozitivní a po informačním boomu na přelomu tohoto století jsou práce týkající se preemptivní analgezie stále méně časté (viz odd. 6.5). Podobně kontroverzně vycházejí i studie sledující význam použití lokoregionálních metod ve srovnání s celkovou anestezií nebo kombinace místní a celkové vs. pouze celkové anestezie. U metod využívajících loko regionální postupy bylo prokázáno zlepšení různých faktorů včetně analge zie, které trvalo po dobu až deseti dní od operace, dlouhodobé výsledky však efekt neprokázaly. Ke stejnému závěru došla i naše studie sledující mimo jiné vliv kontinuální hrudní epidurální vs. systémové analgezie na výskyt chronické bolesti po sternotomii.

FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ POOPERAČNÍ BOLEST Pavel Ševčík

Intenzitu, kvalitu a trvání pooperační bolesti ovlivňují zejména: • místo, typ a trvání operačního zákroku • typ a rozsah incize a dalšího chirurgického traumatu • fyzický a psychický stav pacienta včetně jeho individuálního přístupu k bolesti • předoperační psychologická a farmakologická příprava • typ anestezie • tišení bolesti před operací a po ní • výskyt chirurgických komplikací • kvalita pooperační péče První dva uvedené faktory se uplatňují následujícím způsobem: • silnou bolest trvající > 48 hodin způsobují rozsáhlé operace v nadbřišku, hrudní operace, operace ledvin, hemoroidů a konečníku, operace velkých kloubů a kostí s výjimkou kyčlí, operace páteře • silná bolest s trváním < 48 hodin bývá po cholecystektomiích, prostatek tomiích, abdominálních hysterektomiích a císařských řezech • střední bolest > 48 hodin bývá po operacích srdce, kyčelních kloubů, hrtanu a hltanu • střední bolest kratšího trvání bývá např. po appendektomiích, operacích tříselných kýl, vaginálních hysterektomiích, mastektomiích, operacích meziobratlových plotének • nalá bolest bývá např. po malých gynekologických výkonech Zlepšení analgezie samo o sobě nemusí být dostačující pro zmírnění chirurgické stresové odpovědi. Musíme ovlivnit i další fyziologické procesy a znovu obnovit homeostázu, a omezit tak délku hospitalizace, morbiditu a mortalitu. Současně s pooperační analgezií musí jít ruku v ruce důsledná rehabilitace.