HISTORIE LÉČBY ZLOMENIN LOPATKY Dlouholeté úsilí, někdy podpořené šťastnou náhodou, umožnilo zmapovat historii zlomenin lopatky velmi detailně, a to s přesahem až do prehistorické doby [6,8]. To však nevylučuje, že v budoucnosti nebudou do mozaiky našich historických znalostí přidány další střípky.
TERMÍN „SCAPULA“ Podle Hyrtla [83] označoval v době antiky termín Scapulae (plurál od Scapula) záda. Pro lopatku jako kost bylo používáno označení Os latum scapularum (např. Aristoteles a Galen). Celsius uvádí, že Římané používali též termín Scutulum opertum, výjimečně Palla (Caelius Aurelianus). Ani středověk termín scapula neznal, většinou se používalo označení Spathula nebo Scoptula. To platilo až do Vesaliových časů. Andreas Vesalius (1514–1564) jako první tuto kost velmi podrobně popsal (obr. 1-1) a zavedl pro ni nový termín Scapula, který se udržel dodnes [177].
1
Prvním známým předchůdcem člověka, který utrpěl poranění lopatky, byla „Lucy“. Na kostře této příslušnice rodu Australopithecus afarensis, nalezené v Etiopii v r. 1974, byla zjištěna řada poranění včetně extraartikulární zlomeniny pravé lopatky [92]. U příslušníků lidského rodu jsou nejstarší zlomeniny lopatky známé již z prehistorických a raně historických kosterních nálezů [185]. Muž z ledovce, Ötzi, žijící v letech cca 3300–3100 před Kristem, zemřel na následky poranění šípem, který prošel jeho levou lopatkou [181]. Baudouin [12] v r. 1909 popsal zlomeninu lopatky u jedince z neolitického hrobu, který utrpěl zlomeninu chirurgického krčku a zlomeninu proc. coracoideus. Bilaterálně zjištěné zlomeniny lopatky svědčí pro bití či mučení [14]. Hippokrates [64, 145] popsal ve svých spisech zlomeninu akromia, ale lékařská literatura se začala podrobněji zabývat zlomeninami lopatky až mnohem později, a to na prahu novověku.
PREHISTORIE Zřejmě nejstarší zlomeninu lopatky starou 250 milionů let popsali čínští autoři na kosterním nálezu dinosaura Yangchuanosaurus hepingensis. Na základě rozboru skeletálního nálezu teoretizují, že k poranění došlo po napadení dravým dinosaurem Mamenchisaurus hochuanensis [186].
Obr. 1-1 Vyobrazení lopatky ve Vesaliově učebnici anatomie. Převzato z [177].
Obr. 1-2 Rtg pravé lopatky Jana Lucemburského. Dobře patrný průstřel šípem. Z archivu prof. MUDr. E. Vlčka, DrSc.
15
Z LO M E N I N Y LO PAT K Y
PORANĚNÍ LOPATKY U ČLENŮ LUCEMBURSKÉ DYNASTIE 1296–1378 Antropologický výzkum členů lucemburské dynastie, jmenovitě Jana Lucemburského (1296–1346) a jeho syna Karla IV. (1316–1378) provedený Emanuelem Vlčkem v 70. a 80. letech 20. století mimo jiné prokázal, že oba utrpěli poranění lopatky [9, 178]. U Jana Lucemburského se tak stalo v bitvě u Kresčaku (26. srpna 1346) a v jeho případě to bylo zranění smrtelné. Střela vyslaná anglickými lučištníky prošla pravou lopatkou a pronikla do hrudníku (obr. 1-2). U Karla IV. byla zjištěna zlomenina glenoidu pravé lopatky při revizi Vlčkovy originální dokumentace jedním z autorů této knihy [9]. Jednalo se o avulzi anteroinferiorního okraje kloubní plochy, která obvykle vzniká při přední luxaci ramenního kloubu. U Karla došlo ke zhojení fragmentu v dislokaci a rozšíření kloubní jamky (obr. 1-3). Přesné datum vzniku poranění neznáme. Nelze vyloučit, že k němu došlo v jeho první bitvě u San Felice 25. listopadu 1332, kde utrpěl blíže neurčené zranění ramenního kloubu. Vzhledem ke Karlovu dobrodružnému mládí se tak moh-
lo stát i později, možná i ve stejné bitvě, ve které padl jeho otec. V každém případě jsou oba Lucemburkové zatím dosud nejstarší konkrétně známé historické osobnosti, které utrpěly poranění lopatky.
FRANCOUZSKÁ PERIODA 1579–1798 V novověku lze první zmínky o zlomeninách lopatky nalézt v díle významných francouzských chirurgů 16. až 18. století. Nejstarší popis zlomeniny lopatky, zřejmě způsobené válečným zraněním, podal Ambroise Paré (1510–1590) v r. 1579 [138]. Paré, lékař čtyř francouzských králů [140], zde doslova uvedl... „pokud se v případě zlomeniny kostní úlomky posunou a zabodnou do svalu, měly by být odstraněny (pomocí speciálního zahnutého nástroje připomínajícího kleště na sádru – „bec de corbin“), v opačném případě, kdy se kostní úlomky nezabodnou do svalů a zůstanou spojeny s periostem, není třeba je odstraňovat, protože se zahojí. Jsou-li však zcela odděleny od periostu, musí být odstraněny, protože již nejde o živou tkáň a byly by později stejně vytlačeny, neboli podle Hippokratových
a
b Obr. 1-3 a) Pravá lopatka Karla IV. Pohled z přední, laterální a zadní strany. Z archivu prof. MUDr. E. Vlčka, DrSc.; b ) Srovnání obou glenoidů ukazuje dobře patrné rozšíření anteroinferiorní části pravé lopatky. Převzato z [9] 16
2
Anatomie Lopatky Lopatka tvoří součást ramenního pletence (obr. 2-1). K trupu je připojena klíční kostí, která působí jako vzpěra a společně s akromioklavikulárním (AC) a sternoklavikulárním (SC) kloubem vytváří artikulační řetěz zajišťující konstantní vzdálenost lopatky od sterna (obr. 2-2). Lopatka leží na zadní stěně hrudníku v rozsahu 2. až 8. žebra (obr. 2-2b) a její poloha je ovládána skapuloaxiálními svaly. Přední, kostální plocha lopatky svírá s frontální rovinou úhel přibližně 30 až 40° (obr. 2-2c). Pokud je paže svěšena podél těla, probíhá mediální okraj lopatky souběžně s obratlovými trny, od kterých je vzdálen 6 až 8 cm. Bočně přesahuje lopatka lehce zevní stěnu hrudního koše. Od hrudní stěny je lopatka obalená četnými svaly, oddělena řídkým kluzným vazivem umožňujícím její hladký pohyb po posterolaterální ploše hrudníku. Díky relativně volnému spojení s axiálním skeletem tvoří lopatka značně pohyblivou, ale současně pevnou oporu pro hlavici humeru (obr. 2-3). To umožňuje optimální přenos tlakových sil z horní končetiny na trup.
ZEVNÍ TVAR LOPATKY Lopatka je plochá kost, jejíž základ tvoří tělo tvaru trojúhelníku s bází proximálně a vrcholem distálně. Na lopatce rozeznáváme dvě plochy – přední (facies costalis) a zadní (facies dorsalis), tři okraje – margo superior, margo medialis a margo lateralis a tři úhly – angulus inferior, angulus superior a angulus lateralis (obr. 2-4). Laterální úhel je třídimenzionální struktura postupně se rozšiřující v kloubní výběžek tvořený krčkem nesoucím kloubní plochu pro hlavici humeru – cavitas s. fossa glenoidalis, v klinické terminologii označovanou jako glenoid. Z horní plochy krčku odstupuje hákovitý, anterolaterálně směřující výběžek – proc. coracoideus. Z dorzální plochy těla lopatky se zvedá mohutný kostní hřeben, spina scapulae, který laterálně přechází v plochý, ventrálně se stáčející výběžek – acromion. Popsaný základní tvar lopatky je v detailech značně individuální. Je to podmíněno pohlavím, habitem i rozvojem muskulatury. Některé variety mohou mít i klinický dopad [13, 15, 23, 27, 68, 70, 82].
Obr. 2-1 Spojení lopatky s axiálním skeletem. AC – articulatio acromioclavicularis, CC – lig. coracoclaviculare, CoC – lig. costoclaviculare, SC – articulatio sternoclavicularis.
33
Z lo m e n i n y lo pat k y
a
b
c Obr. 2-2 Poloha lopatky na hrudníku: a) přední pohled; b) zadní pohled; c) horní pohled. 34
Z lo m e n i n y lo pat k y
Obr. 2-5 Lopatka – horní pohled. Ac – acromion, Co – proc. coracoideus, FN – foramen nutricium, FSS – fossa supraspinata, G – cavitas glenoidalis, IS – incisura scapulae, SSG – sulcus spinoglenoidalis.
a
b
Obr. 2-6 Tělo lopatky po odstranění spina scapulae – dorzální pohled: a) standardní preparát; b) prosvícený preparát. 1 – centrální zeslabení spina scapulae, 2 – tuberculum infraglenoidale, 3 – sulcus circumflexus, 4 – ploška pro m. teres major, 5 – trigonum spinomediale, 6 – angulus spinomedialis, 7 – sulcus paramarginalis.
36
EPIDEMIOLOGIE ZLOMENIN LOPATKY Podle literárních údajů nejsou zlomeniny lopatky příliš časté. V posledních letech byl však zaznamenán jejich nárůst [9, 27]. Příčin může být několik. Jednak je to zlepšená diagnostika po zavedení celotělového CT u polytraumat i celkový zvyšující se počet zlomenin lopatky. Přibývá totiž poraněných cyklistů a motocyklistů, u kterých jsou zlomeniny lopatky poměrně časté. Navíc se po zavedení národních či lokálních registrů zlepšila i evidence úrazů. Zlomeniny lopatky jsou zraněním unilaterálním, bilaterálně se vyskytuje velmi vzácně [14, 30, 32, 35], otevřené zlomeniny jsou raritou [11].
Literární údaje Výskyt zlomenin lopatky je udáván různými způsoby a to podle jejich zastoupení v celkovém počtu zlomenin, v počtu zlomenin ramenního pletence, podle jejich výskytu u polytraumat či automobilových úrazů [5, 8, 12, 25, 26, 28, 32–34]. Během posledních 150 let vznikla řada více či méně významných studií o výskytu zlomenin lopatky. Gurtl [13] v r. 1864 publikoval jednu z prvních statistik zlomenin lopatky vůbec. Uvedl, že ze 4 310 všech zlomenin zaznamenaných na jeho pracovišti bylo 47 zlomenin lopatky, tj. 1,1 %. Současně zmínil statistiku londýnských nemocnic, kde v souboru 22 616 zlomenin bylo diagnostikováno 230 zlomenin lopatky, tj. 1 % případů. Plagemann [22] v r. 1911 zjistil, že z 1 393 zlomenin ošetřených na Chirurgické klinice v Rostocku v období 1905–1910 se zlomenina lopatky vyskytla ve 13, tj. 0,93 % případech. Reggiova statistika [23] z r. 1938 vycházela ze souboru 4 390 pacientů, ve kterém 17 zlomenin lopatky tvořilo 0,4 % všech zlomenin. Tento statistický údaj převzala následně celá řada autorů a je citován dodnes. Court-Brown [10] v edinburské statistice z r. 2000 zahrnující 5 953 zlomenin ošetřených u dospělých pacientů zaznamenal zlomeninu lopatky u 17 z nich, tj. v 0,3 %. V období září 2010 – srpen 2011 bylo mezi 6 996 zlomeninami zachyceno 37 zlomenin lopatky, tj. 0,5 %, což představuje nárůst o 0,2 % během 10 let [11]. Poznámka: Nutno však poznamenat, že detailnější údaje zjištěné autory na tak malém souboru zlomenin lopatky se zcela zásadně liší od údajů našich [31]. Je to např. průměrný věk celého souboru 54,8 let, poměr muži/ženy 68:32, průměrný věk u žen 74,5 let, 57 % zlomenin glenoidu, 32 % zlomenin krčku a těla a 11 % zlomenin výběžků. Hlavní příčinou je zřejmě chyba malých čísel.
3
Zhang [35] v r. 2012 analyzoval soubor 595 zlomenin lopatky (z toho 7 dětských) diagnostikovaných v období 2003–2007, které tvořily 1,0 % ze všech 60 266 zaznamenaných zlomenin. Nordquist a Petersson [21] se v r. 1995 zabývali výskytem zlomeniny lopatky u poranění ramenního pletence (klíček, skapula, proximální humerus, AC luxace, glenohumerální luxace). V jejich souboru 504 těchto poranění bylo 14 zlomenin lopatky, tj. 3 % případů. Veysi et al. [33] v r. 2003 zjistili 79 zlomenin lopatky v souboru 1 164 polytraumatizovaných pacientů, tj. v 6,8 % případů. Dinopoulos et al. [12] v r. 2003 revidovali údaje u 621 polytraumatizovaných pacientů s poraněním hrudníku. Zlomeninu lopatky zjistili u 79 pacientů, tj. 12,7 % případů. Baldwin et al. [5] v r. 2008 analyzovali data z „National Trauma Database“ získaná v období 1994–2002 z traumacenter v USA. V uvedeném intervalu bylo zjištěno 9 453 zlomenin lopatky. Weening et al. [34] v r. 2010 zjistili u 2 538 automobilových úrazů zlomeninu lopatky v 94 případech, tj. v 3,7 %. Coimbra et al. [8] v r. 2010 studovali výskyt zlomenin lopatky u automobilových úrazů. V souboru 3 370 pacientů, kteří měli úraz ramenního kloubu, utrpělo 54 pacientů, tj. 1,6 %, izolovanou zlomeninu lopatky. Uzkeser et al. [32] v r. 2012 zaznamenali u 1 039 pacientů s „high-impact blunt trauma“ zlomeninu lopatky ve 42 případech, tj. ve 4 %. Tatro et al. [27] v r. 2018 analyzovali data z „National Trauma Data Bank“ z období 2002–2012 a našli 106 119 zlomenin lopatky, tedy 1,7 % všech zaregistrovaných zlomenin. Během sledovaného období autoři zaznamenali nárůst zlomenin lopatky z 1,3 % v r. 2002 na 2,1 % v r. 2012. Z uvedeného přehledu je parné, že zlomeniny lopatky tvoří 0,4 až 2,1 % všech zlomenin (tab. 3-1). U poranění ramenního pletence jsou zlomeniny lopatky zastoupeny ve 3 % [3]. U polytraumatizovaných pacientů je to 4 až 6,8 % [32, 33], v případě polytraumat spojených s poraněním hrudníku až 7–12 % [12]. Naopak u polytraumat vzniklých při automobilových nehodách to je pouze 1,6 až 3,7 % [8]. Uvedená čísla jsou ovlivněna řadou geografických, časových, medicinských a dalších faktorů. Patří sem např. období, místo vzniku, velikost a základní charakteristiky daného souboru, kvalita statistického sledování apod.
57
Z lo m e n i n y lo pat k y Všechy zlomeniny (N)
Zlomeniny lopatky (N)
Zlomeniny lopatky (%)
všechny zlomeniny ošetřené na pracovišti
4 310
47
1,1 %
1864
zlomeniny ošetřené v londýnských nemocnicích
22 616
230
1,0 %
Plagemann
1910
všechny zlomeniny ošetřené na pracovišti
1 393
13
0,9 %
Reggio
1938
všechny zlomeniny ošetřené na pracovišti
4 390
17
0,4 %
Court-Brown
2006
všechny zlomeniny ošetřené na pracovišti
5 953
17
0,3 %
Court-Brown
2020
všechny zlomeniny ošetřené na pracovišti
6 996
37
0,5 %
Zhang
2007
všechny zlomeniny ošetřené na pracovišti
60 266
595
1,0 %
Nordqvist
1995
zlomeniny ramenního pletence
504
14
3,0 %
Veysi
2003
polytraumatizovaní pacienti
1 164
79
6,8 %
Dinopoulos
2003
polytraumatizovaní pacienti
621
79
12,7 %
Uzkeser
2012
polytraumatizovaní pacienti
1 039
42
4,0 %
Weening
2010
automobilové úrazy
2 538
94
3,7 %
Coimbra
2010
automobilové úrazy
3 370
54
1,6 %
Tatro
2019
data z NTDB (2002–2012)
6 091 391
106 119
1,7 %
Autor
Rok
Charakteristika souboru
Gurtl
1864
Gurtl
Tabulka 3-1 Historický přehled epidemiologie zlomenin lopatky.
Analýza vlastního souboru Analýza literatury ukázala, že podrobné epidemiologické údaje o zlomeninách lopatky v dosud publikovaných studiích buď chybí, nebo byl výběr pacientů proveden podle určitých kritérií (typ poranění, způsob ošetření). Proto jsme provedli vlastní epidemiologickou analýzu souboru 250 pacientů, kteří byli v období leden 2008 – leden 2014 na našem pracovišti buď primárně ošetřeni, nebo konzultováni pro akutní zlomeninu lopatky. U všech bylo provedeno CT vyšetření, u 227 pacientů byly k dispozici i 3D CT rekonstrukce [31].
nejmenší ve skupině zlomenin krčku s poměrem 1,4:1. Rozdíl v zastoupení mezi pohlavími však nebyl vždy statisticky signifikantní, (p > 0,2). Vzhledem k uvedeným údajům nelze považovat zlomeniny lopatky za osteoporotické, naopak jsou to zlomeniny typické především pro mladší, aktivní pacienty, převážně muže.
VĚKOVÉ DEKÁDY Nejvíce pacientů z celého souboru (66 %) bylo ve 4.–6. dekádě. Stejně tomu bylo i u mužů, zatímco u žen se maximum posunulo do 6.–7. dekády (obr. 3-1, tab. 3-3).
VĚK A POHLAVÍ Soubor tvořilo celkem 199 mužů a 51 žen. Jejich průměrný věk byl 45,3 let (15–92), u mužů 43,5 let (16–83) u žen 52,4 let (15–92). Skupina žen byla signifikantně starší oproti skupině mužů (p = 0,017). Pacientů mladších 60 let bylo 204 (83 %), pacientů starších 60 let bylo 46 (17 %) (tab. 3-2). U 119 pacientů byla postižena pravá a u 131 pacientů levá strana. Poměr muži/ženy byl v celém souboru 80:20. V souboru do 60 let byla převaha mužů výraznější, tj. 84:16, v souboru nad 60 let to bylo pouze 64:36. Muži starší 60 let tak tvořili pouze 12 % celého souboru, ženy však 38 %. Největší rozdíl v poměru pohlaví v celém souboru byl zjištěn u zlomenin těla, kde činil 5,2:1 ve prospěch mužů,
58
Soubor
Muži
Ženy
Muži/Ženy (%)
250
199
51
80:20
45 (15–92)
44 (16–83)
52 (15–92)
–
Do 60 let
204
172
32
84 : 16
Nad 60 let
46
27
19
64 : 36
N Věk
Tabulka 3-2 Základní charakteristiky celého souboru. Údaje o věku zaokrouhleny.
4
MECHANISMUS PORANĚNÍ
O zlomeninách lopatky panuje představa, že většina z nich vzniká vysokoenergetickým násilím. Současné zkušenosti však ukazují, že v energii úrazového násilí existuje značná variabilita [4]. Významnou roli při vzniku zlomenin lopatky hraje i věk, přidružené choroby, kvalita kostní tkáně, opakovaná zátěž atd. V závislosti na velikosti úrazového násilí a mechanismu vzniku je řada zlomenin lopatky sdružena s dalšími poraněními postihujícími nejen ipsilaterální končetinu, ale i další části těla [1, 3, 8, 11, 13, 22, 27, 31, 38, 40–45, 49].
Mechanismus úrazu Zlomeniny lopatky vznikají několika základními mechanismy exogenního či endogenního násilí [4]. První možnost představuje exogenní násilí v podobě přímého nárazu lopatky na okolní předměty nebo těchto předmětů na lopatku. Druhým mechanismem je přímý náraz hlavice humeru na glenoid či okolní výběžky. Třetí příčinou je luxace v glenohumerálním kloubu. Čtvrtou, relativně vzácnou možností je silná svalová kontrakce. Všechny tyto mechanismy se mohou vzájemně kombinovat. Kromě poranění „zdravé“ lopatky, vznikají zlomeniny lopatek stigmatizovaných určitým patologickým procesem či způsobem zatěžování.
proc. coracoideus a/nebo akromion či laterální část spina scapulae (obr. 4-3). Při výrazně abdukované paži směřuje hlavice humeru proti dolní části glenoidu. Nárazem může dojít k odlomení jeho distální části s přilehlým laterálním okrajem těla lopatky (obr. 4-4). Při paži abdukované přibližně do horizontály naráží hlavice na centrální část glenoidu, který se může rozlomit celý nebo se odlomí pouze jeho přední část. Někdy přitom bývá poraněn i proc. coracoideus (obr. 4-5). Pokud je paže v addukci, naráží subluxovaná hlavice humeru na okolní výběžky, které nad ní vytvářejí osteoligamentózní klenbu. Vznikají tak zlomeniny horního pólu glenoidu, proc. coracoideus, akromia, laterální části spina scapulae, laterálního klíčku či AC luxace (obr. 4-6).
GLENOHUMERÁLNÍ LUXACE Glenohumerální luxace může být sdružena s odlomením okraje kloubní jamky. Při přední luxaci hlavice humeru dochází k odlomení anteroinferiorního okraje glenoidu (obr. 4-7), při zadní luxaci k odlomení zadního okraje kloubní jamky. V důsledku rozdílné frekvence obou typů glenohumerální luxace se mnohem častěji setkáváme s odlomením předního okraje. To může být vzácně doprovázeno poraněním proc. coracoideus nebo zlomeninou tuberculum majus [9, 24]. Poranění zadního okraje je vzácné.
PŘÍMÝ NÁRAZ NA LOPATKU Přímý náraz lopatky na okolí, např. při dopravním úrazu či pádu z výšky, nebo naopak pád těžkého předmětu na rameno (strom), jsou jednou z častých příčin zlomenin lopatky [4, 28]. Typ zlomeniny závisí na energii a směru působícího násilí, velikosti a tvaru předmětu, který narazil na lopatku či lopatka na něj. Spektrum vzniklých poranění je poměrně pestré, od poranění akromia (obr. 4-1) až po otevřené komplexní zlomeniny lopatky (obr. 4-2).
NÁRAZ HLAVICE HUMERU NA LOPATKU Při tomto mechanismu úrazu působí zevní úrazové násilí primárně na paži, přesněji na humerus. Může to být například náraz na loket, který se přenáší na hlavici humeru. Podle postavení v glenohumerálním kloubu a vektoru působící síly naráží hlavice humeru na přilehlé části lopatky, tj. na glenoid,
Obr. 4-1 Zlomenina akromia vzniklá přímým nárazem na rameno při pádu.
65
Z lo m e n i n y lo pat k y
Obr. 4-2 Otevřená kominutivní intraartikulární zlomenina vzniklá při automobilové nehodě.
a Obr. 4-3 Dislokace hlavice humeru proximálně jako příčina zlomenin výběžků lopatky. Šipky ukazují zlomeninu spina scapulae a proc. coracoideus.
b
Obr. 4-4 Zlomenina glenoidu při výrazné abdukci paže: a) hlavice humeru směřuje proti dolní části glenoidu; b) nárazem hlavice humeru dochází k odlomení dolního glenoidu a přilehlé infraspinátní části těla lopatky.
SVALOVÉ KONTRAKCE Význam svalových kontrakcí vedoucích k tzv. avulzním poraněním lopatky je v literatuře značně přeceňován [2, 5, 20, 21, 23, 32, 34, 46, 51]. Detailní analýza anatomické situace totiž ukazuje, že většina z těchto zlomenin, např. proc. coracoideus nebo akromia nemohla vzniknout svalovým tahem, ale přímým násilím. Silné svalové kontrakce vedoucí ke zlomenině lopatky vznikají především při poranění elektrickým proudem nebo epilep-
66
tickém záchvatu, vzácně při hypokalcémii či nekoordinovaném pohybu [10, 16, 19, 26, 39, 50, 52]. Výsledkem bývají především kompresní zlomeniny těla lopatky, často bilaterální. Vzácněji jsou to zlomeniny glenoidu nebo avulze dolního úhlu lopatky (obr. 4-8). Popsána byla i oboustranná zlomenina proc. coracoideus spojená s bilaterální přední luxací glenohumerálního kloubu a s bilaterální zlomeninou tuberculum majus, vše v důsledku hypoglykemického záchvatu [9].
5
Klinické vyšetření Klinické vyšetření pacienta s poraněním lopatky závisí na celkovém stavu pacienta [2]. U řady polytraumatizovaných pacientů bývala zlomenina lopatky často zjištěna náhodně, např. na rtg snímku plic nebo na CT hrudníku [3, 7]. Zavedení spirálního CT významně zlepšilo primární diagnostiku zlomenin lopatky u polytraumat. V těchto případech byla a je na prvním místě záchrana života. Podrobnější vyšetření a ošetření zlomeniny lopatky není většinou urgentní a lze je odsunout
na pozdější dobu. Výjimku tvoří pouze otevřená zlomenina. U pacientů v méně závažném celkovém stavu, s kterými je možná komunikace, lze provést standardní klinické vyšetření [2, 5]. Vzhledem k tomu, že zlomeniny lopatky jsou většinou sdruženy s dalšími poraněními, je nutné začít pečlivým celkovým vyšetřením pacienta a teprve pak se soustředit na rameno. Přitom platí, že pokud zjistíme jednu zlomeninu ramenního pletence, např. klíčku, je nutné vyloučit i poranění další [2].
a
b
c
d
e
Obr. 5-1 Pacient se zlomeninou akromia a přední subluxací v SC kloubu: a) viditelný otok v oblasti SC kloubu a odbarvující se hematom v oblasti ramenního kloubu; b) 3D CT rekonstrukce; c) pohled z boku, odřeniny v oblasti spina scapulae a hematom v oblasti ramenního kloubu; d) pohled zezadu, odřeniny v oblasti spina scapulae; e) 3D CT rekonstrukce, horní pohled ukazující subluxaci v SC kloubu, subluxaci v AC kloubu a zlomeninu akromiálního úhlu.
75
6
Radiodiagnostika Pro zjištění zlomeniny lopatky, určení jejího typu a stanovení terapeutického postupu je zásadní radiologické vyšetření, zejména CT [2, 10, 11, 14, 15, 19, 21]. Z dalších zobrazovacích metod je v literatuře diskutován ultrazvuk a magnetická rezonance, ale obě metody jsou indikovány pouze výjimečně a jejich přínos je limitovaný [7, 22, 23]. Při vyšetření je nutné radiodiagnostický algoritmus přizpůsobit stavu poraněného. U většiny spolupracujících pacientů, u kterých je poranění ramenního pletence dominantní, lze začít rtg vyšetřením a na jeho základě pak eventuálně indikovat CT vyšetření. U polytraumatizovaných pacientů se jako primání provádí celotělové CT, na jehož základě jsou zlomeniny lopatky diagnostikovány [29].
kloubu [19, 24]. Při této projekci je rovina lopatky paralelní s kazetou. Toho dosáhneme pootočením těla pacienta, který stojí zády ke kazetě, o cca 30–45° (přesný úhel natočení je individuální) směrem k poraněné straně. Správně provedená projekce zobrazí štěrbinu glenohumerálního kloubu (obr. 6-3). Boční projekce lopatky je též známa jako Y-projekce nebo Neerova II projekce (obr. 6-4). Při této projekci je rovina lopatky kolmá ke kazetě. Toho dosáhneme pootočením pacienta stojícího čelem ke kazetě o 50-60° (přesný úhel natočení je individuální) směrem k postižené straně. V Y-projekci lze u zlomenin těla zhodnotit dislokaci fragmentů laterálního pilíře, tj. jejich translaci, angulaci a překryv (obr. 6-5). Posoudit můžeme i stav výběžků lopatky (proc. coracoideus,
b
a
Obr. 6-1 Předozadní projekce ramenního kloubu: a) rtg snímek a CT rekonstrukce; b) postavení lopatky a kazety.
RTG vyšetření Při rtg vyšetření zlomenin lopatky používáme tři základní projekce. Jako první se provádí předozadní snímek ramenního pletence a následně se doplní předozadní a boční rtg snímek lopatky. Předozadní snímek ramenního pletence je základním rtg vyšetřením při podezření na zlomeninu lopatky (obr. 6-1). Měl by zachycovat nejen celou lopatku, ale i proximální humerus, AC kloub a celý klíček včetně SC kloubu, aby poskytl přehled o stavu celého ramenního pletence (obr. 6-2) [2]. Pro přesné určení typu zlomeniny lopatky a dislokace fragmentů je tato projekce většinou nedostatečná. Pravá předozadní projekce lopatky popsaná Grasheyem (Grasheyova projekce) a později Neerem (Neer I projekce) umožňuje posouzení kloubní štěrbiny glenohumerálního
Obr. 6-2 Přehledový předodozadní rtg snímek ramenního pletence.
79
Z lo m e n i n y lo pat k y
a
b Obr. 6-3 Předozadní snímek lopatky (Neerova I projekce): a) rtg snímek a CT rekonstrukce; b) postavení lopatky a kazety.
a
b Obr. 6-4 Boční snímek lopatky (Neerova II projekce): a) rtg snímek a CT rekonstrukce; b) postavení lopatky a kazety.
Obr. 6-5 Dislokace úlomků laterálního pilíře v Neerově II projekci. 80
Obr. 6-6 Zlomenina akromia, proc. coracoideus a AC luxace v Neerově II projekci.
Obr. 6-7 Zlomenina dolního glenoidu a infraspinátní části těla v Neerově II projekci.
Radiodiagnostika acromion, spina scapulae) a AC kloubu (obr. 6-6). Identifikovat lze v této projekci i některé zlomeniny glenoidu (obr. 6-7) [2]. Přehledný snímek hrudníku provedený k vyšetření plic, srdce a hrudní stěny býval před zavedením celotělového CT u polytraumatizovaných pacientů často první snímek, na kterém byla diagnostikována zlomenina lopatky. Snímek hrudníku umožňuje zhodnotit i stav obou ramenních pletenců a zejména postavení obou lopatek vzhledem k páteři (thorako skapulární disociace). Další speciální projekce, především axillární (obr. 6-8), jsou doporučovány některými autory jako doplňkové projekce pro diagnostiku zlomenin glenoidu, akromia a proc. coracoideus [6, 10, 15]. Provedení axillární projekce je však pro většinu pacientů se zlomeninou lopatky značně nepříjemné a nemůže nahradit CT vyšetření. Obr. 6-8 Axillární projekce ramenního kloubu při střelném poranění lopatky.
a
b Obr. 6-9 CT skeny úplné zlomeniny glenoidu: a) transverzální řezy; b) 2D CT rekonstrukce v rovině těla lopatky.
a
b
Obr. 6-10 CT skeny zlomeniny horního glenoidu (intraartikulární zlomenina báze proc. coracoideus): a) 2D CT rekonstrukce v rovině těla lopatky; b) 2D CT rekonstrukce v rovině kolmé k tělu lopatky. 81
7
Přehled klasifikací Klasifikace zlomenin lopatky prošla od dob Petitových dlouhým historickým vývojem. Všichni autoři přitom více či méně respektovali základní anatomické části lopatky, tj. tělo, krček, glenoid a výběžky [4, 5, 14, 54]. Prvním krokem ke vzniku klasifikace byla identifikace jednotlivých typů zlomenin lopatky. Tento proces probíhal po celé 19. století, a to především na základě pitevních nálezů. Popisy jednotlivých případů byly přesné, reflektovaly reálnou situaci a často byla jejich součástí i zmínka o úrazovém mechanismu. Na začátku 20. století se postupně začalo prosazovat radiologické vyšetření. Jeho interpretace však nebyla vždy exaktní [4, 5, 28, 31], neboť ověření radiologických diagnóz konfrontací s operačními nálezy bylo vzhledem k dominanci konzervativní terapie výrazně limitováno. Situace se začala měnit až v průběhu 70. a 80. letech 20. století, kdy začaly přibývat operované případy [29, 44, 61]. Tehdy se objevily i první články o použití CT v diagnostice zlomenin lopatky [38]. Většina dnes používaných klasifikací vznikla až v 90. letech minulého století [1, 19, 20, 24–27, 45, 51], ale i ty měly své, dnes již zapomenuté předchůdce [17, 22, 31, 47, 57, 58]. V současné literatuře lze nalézt v literatuře dvě skupiny klasifikací. První skupina se zabývá zlomeninami lopatky komplexně [1, 19, 20, 51–53, 61], druhá skupina pouze určitým typem poranění, tj. zlomeninami glenoidu [8, 9, 32–34, 39], zlomeninami krčku [6, 7, 26], těla [10] a zlomeninami výběžků [11, 21, 25, 27, 49, 50]. Přes veškerý pokrok v diagnostice však dosud neexistuje obecně akceptovaná komplexní klasifikace zlomenin lopatky.
známé literatury, přesněji z popisů a vyobrazení nejrůznějších typů zlomenin lopatky, a samozřejmě i z vlastních solidních zkušeností. Rozeznával dvě hlavní skupiny zlomenin lopatky, a to zlomeniny předního (laterálního) úhlu a zlomeniny těla. Zlomeniny předního úhlu zahrnovaly zlomeniny glenoidu, zlomeniny anatomického krčku (obr. 7-1) a skupinu zlomenin juxtaartikulárních, tj. zlomeniny chirurgického krčku, zlomeniny proc. coracoideus a zlomeniny akromia. U zlomenin glenoidu rozlišoval Tanton zlomeniny parciální (přední, dolní) a zlomeniny totální. U zlomenin chirurgického krčku se zabýval významem integrity korakoakromiálního a korakoklavikulárního vazu. U zlomenin proc. coracoideus rozlišoval zlomeniny báze a zlomeniny zobáku. U zlomenin akromia popsal zlomeniny apexu, intraartikulární zlomeniny zasahující do AC kloubu a zlomeniny báze. Zlomeniny těla rozdělil Tanton do čtyř skupin. První skupinu tvořily zlomeniny supra- a infraspinátní jámy. Podle průběhu lomné linie rozeznával zlomeniny vertikální, příčné a kominutivní. Druhou skupinu představovaly zlomeniny dolního úhlu, třetí skupinu zlomeniny horního úhlu a čtvrtou skupinu zlomeniny spina scapulae.
Historický přehled klasifikací zlomenin lopatky Na začátku 20. století se objevila řada významných studií, z nichž nejkomplexnější byla publikace Tantonova [58].
TANTONOVA KLASIFIKACE Tanton [58] byl v r. 1915 první, kdo podal uspořádaný detailní přehled nejrůznějších typů zlomenin, který lze označit za první komplexní klasifikaci. I když dnes je tato klasifikace zapomenuta, překvapuje, jak autor podrobně popsal jednotlivé typy a subtypy zlomenin lopatky, a to včetně mechanismu úrazu. Tanton přitom vycházel z velmi detailní znalosti tehdy
Obr. 7-1 Zlomenina anatomického krčku podle Tantona [58].
89
Z lo m e n i n y lo pat k y
Obr. 7-2 Rozdělení zlomenin těla podle Decoulxe [17].
DECOULXOVA KLASIFIKACE
KLASIFIKACE TSCHERNEHO A CHRISTA
Decoulx et al. [17] navázali v klasifikaci publikované v r. 1956 na Tantonovy myšlenky a na základě analýzy souboru 26 pacientů rozdělili zlomeniny lopatky do tří základních skupin: • Zlomeniny těla (zlomeniny angulus superior, angulus inferior, fossa supra- a infraspinata, izolované zlomeniny spina scapulae) (obr. 7-2), • Zlomeniny apofýz (zlomeniny proc. coracoideus a akromia), • Zlomeniny superolaterálního úhlu (zlomeniny glenoidu, tj. jeho předního či zadního okraje, celé jamky, anatomického krčku, chirurgického krčku) (obr. 7-3, obr. 7-4). Tuto klasifikaci převzali další francouzští autoři [15, 18, 60].
Tscherne a Christ [61] rozdělili v roce 1975 zlomeniny lopatky do pěti základních typů: 1. Zlomeniny výběžků (acromion a proc. coracoideus) 2. Zlomeniny těla včetně mediálního (horního) a dolního úhlu 3. Zlomeniny krčku 4. Zlomeniny kloubní jamky 5. Kombinované a kominutivní zlomeniny Autoři se sice nezabývali detaily, nicméně jejich základní klasifikační schéma velmi přesně odráží reálnou situaci při posuzování zlomenin lopatky.
Obr. 7-3 Rozdělení zlomenin krčku podle Decoulxe [17].
Obr. 7-4 Rozdělení zlomenin glenoidu podle Decoulxe [17].
90
8
CT klasifikace autorů Vytvořit komplexní klasifikaci zlomenin lopatky, která by re flektovala reálné klinické potřeby, není vzhledem ke kompli kované stavbě této kosti a počtu možných poranění jednodu ché. Žádná z klasifikací uvedených v předchozí kapitole není proto všeobecně akceptována. Vyřešit úspěšně tento úkol zna mená splnit několik základních předpokladů. Vznikající klasifikace musí respektovat komplikovaný zev ní tvar lopatky i její vnitřní architekturu. Je třeba vycházet z dostatečně velkého, pokud možno při rozeně vzniklého souboru zlomenin lopatky. Zlomeniny v tomto souboru musí být radiologicky vyšet řeny tak, aby nebylo pochyb o jejich anatomii a do klasifikace mohly být zařazeny pouze reálně existující typy zlomenin. To znamená mít k dispozici kvalitní 3D CT rekonstrukce co nej více případů. Dostatečný počet zlomenin by měl být léčen operačně, což umožní vytvořit si detailnější představu o těchto zlomeninách, o optimálním operačním přístupu a technice osteosyntézy.
Principy vzniku Soubor zlomenin, na kterém je založena předkládaná klasi fikace, vznikl v období leden 2002 až duben 2019. Tvoří ho celkem 519 zlomenin lopatky, které byly v tomto období ošet řovány nebo konzultovány na pracovištích autorů (tab. 8-1). Všechny zlomeniny byly radiologicky vyšetřeny a u 475 z nich bylo provedeno CT vyšetření, z toho ve 383 případech s 3D CT rekonstrukcemi. Operováno bylo 153 pacientů. To umožnilo získat přesnou představu o anatomii jednotlivých typů zlomenin lopatky a v případě operační léčby představu o opti málním operačním přístupu, technice repozice a osteosyntézy. Na 100 preparátech jsme provedli anatomickou studii zaměřenou především na vnitřní architekturu lopatky [55]. Ta respektovala dvoupilířovou stavbu anatomického těla, popsala a pojmenovala některé dosud neznámé, ale klinic ky významné anatomické detaily, např. spinomediální úhel, sulcus coracoglenoidalis nebo centrální zeslabení spina sca pulae (viz kapitola 2). Pečlivě jsme analyzovali všechny v minulosti i současnosti používané klasifikace (viz kapitola 7), prostudovali historické popisy a vyobrazení různých typů zlomenin vzniklých na zá kladě pitevních nálezů u zemřelých pacientů [1–4, 8, 22–39, 41–54]. Prvním krokem při analýze jednotlivých zlomenin byla identifikace hlavních fragmentů, jejich anatomického tvaru
a jejich původu, tj. z jaké části (částí) lopatky pocházely. Ana tomický tvar úlomků byl určen na základě 3D CT rekonstruk cí, popř. peroperačních nálezů. Dalším krokem byla analýza průběhu hlavních a sekundárních lomných linií. K identifikaci lomných linií posloužily rtg snímky, CT řezy a 3D CT re konstrukce, event. i peroperační nálezy. Některé lomné linie u nedislokovaných zlomenin nebyly totiž na 3D CT rekon strukcích patrné, ale bylo možné je sledovat na CT řezech nebo i na prostém rtg snímku. Průběh lomných linií byl hodnocen z hlediska vnitřní architektury lopatky, tj. jejich vztahu k vý znamným anatomickým strukturám (viz níže). Při určování typu zlomeniny jsme zohlednili, jakou anatomickou část (čás ti) lopatky zlomenina postihovala, který fragment či lomná linie byly hlavní a které sekundární. Námi popsaná klasifikace nepředstavuje žádnou revoluční změnu. Respektuje řadu obecně akceptovaných poznatků z kla sifikací starších, které pouze logicky řadí a v některých detailech doplňuje. Opravdových změn je minimum a týkají se především zlomenin těla lopatky a některých okrajových zlomenin.
Základní typy zlomenin lopatky Základní rozdělení zlomenin respektovalo čtyři anatomické čás ti lopatky – tělo, krček, glenoid a výběžky. Celkem jsme iden tifikovali pět hlavních skupin zlomenin lopatky, z nichž kaž dá má svá specifika včetně mechanismu vzniku, přidružených poranění ramenního pletence a stupně závažnosti [5–7, 9–17]: • • • • •
Zlomeniny těla lopatky Zlomeniny krčku lopatky Zlomeniny glenoidu Zlomeniny výběžků a úhlů Komplexní zlomeniny lopatky
Každý z těchto základních typů jsme definovali tak, abychom co nejvíce eliminovali možná nedorozumění a omyly.
ZLOMENINY TĚLA LOPATKY Definice: Za zlomeniny těla byly považovány pouze ty zlo meniny anatomického těla lopatky, které porušovaly jeho zá kladní biomechanickou konstrukci, tj. jeden či oba pilíře [13, 35, 55]. Tímto způsobem jsme identifikovali tři základní typy zlo menin těla, tj. zlomeniny spinálního pilíře, laterálního pilíře a zlomeniny obou pilířů (obr. 8-1), (tab. 8-1).
103
CT kl asifikace autorů
a
b
c
d
e
f
Obr. 8-1 Architektura lopatky a průběh lomných linií u zlomenin těla lopatky: a) prosvícená lopatka, zadní pohled; b) prosvícená lopatka s resekovanou spina scapulae, zadní pohled; c) prosvícená lopatka, posteroinferiorní pohled; d) zlomenina spinálního pilíře; e) zlomenina laterálního pilíře; f) zlomenina obou pilířů. Červená šipka – spinomediální úhel, žlutá šipka – centrální zeslabená oblast spina scapulae, černá šipka – sulcus circumflexus (zeslabená oblast laterálního pilíře), modrá šipka – horizontální svalové septum.
a
b
Obr. 8-2 Typy zlomenin spinálního pilíře: a) lomná linie procházející centrálním zeslabením spina scapulae; b) vylomení spina scapulae z těla lopatky.
105
PRINCIPY LÉČBY Cílem léčby zlomeniny lopatky je dosažení normální funkce ramenního pletence, tj. plného bezbolestného rozsahu pohybu a obnovení svalové síly. U zlomenin glenoidu je nutné obnovit kloubní kongruenci a funkční stabilitu glenohumerálního kloubu, v případě zlomenin krčku jeho vztah k ostatním částem lopatky. U zlomenin těla je nutné zrekonstruovat poraněné pilíře. Důležitá je i „kongruence“ kostální plochy těla lopatky umožňující její hladký pohyb po hrudním koši. U zlomenin výběžků je to eliminace zúžení subakromiálního prostoru (impingement syndrom) a obnovení funkce závěsného osteoligamentózního aparátu lopatky. Zlomeniny lopatky se vzhledem k bohatému cévnímu zásobení hojí velmi dobře. Paklouby vznikají z biomechanických důvodů především u zlomenin spina scapulae a u zlomenin proc. coracoideus. U zlomenin těla jsou paklouby vzácné a u zlomenin krčku a u centrálních zlomenin fossa glenoidalis nebyly popsány vůbec. V současné době jsou při léčbě zlomenin lopatky používány tyto metody: • konzervativní léčba, • otevřená repozice a osteosyntéza, • artroskopie, • perkutánní osteosyntéza za rtg či artroskopické kontroly, • kombinace artroskopie a otevřené repozice a fixace. Volba léčebné metody záleží na řadě faktorů. Na jedné straně je to především typ zlomeniny, její dislokace, kvalita kosti, lokální stav měkkých tkání, věk pacienta, jeho celkový stav a funkční nároky. Na druhé straně to jsou znalosti, zkušenosti a schopnosti ošetřujícího lékaře.
Vývoj léčebných metod Názory na optimální léčbu zlomenin lopatky prošly dlouhým historickým vývojem [6]. I když první operace zlomené lopatky byly provedeny již na začátku 20. století, panoval po dlouhá desetiletí názor, že zlomeniny lopatky lze léčit konzervativně, neboť výsledky jsou velmi dobré. Toto tvrzení se opíralo především o studie Zdravkovice a Damholta [73], Lindholma et al. [50] a Wilbera et al. [72] ze 70. let 20. století. Publikace zabývající se operační léčbou byly v té době ojedinělé a pocházely převážně od členů AO společnosti [37, 38, 52, 68]. O deset let později se začala situace měnit, a to především díky publikacím Hardeggera et al. [29, 30] z r. 1984. Tyto i další studie [44] prokázaly výborné a velmi dobré výsledky
9 otevřené repozice a stabilní osteosyntézy nejen u intra-, ale i u extraartikulárních zlomenin lopatky. Ve stejné době upozornili Armstrong a Spuy [5] a Gagey et al. [25] na články poukazující na špatné dlouhodobější výsledky konzervativní léčby. V následující dekádě zjistili obdobný fakt Ada a Miller [1] a Nordquist a Petersson [58]. Na začátku 21. století se k nim připojili další autoři [60, 62], kteří zaznamenali korelaci mezi výsledky konzervativní léčby dislokovaných zlomenin a hodnotou GPA. Ukázalo se, že řada pacientů s neanatomicky zhojeným tělem či krčkem lopatky má bolesti, omezení pohybu a někteří dokonce i poškození rotátorové manžety prokázané MR. Ke změně pohledu přispělo i rozšíření CT včetně 3D rekonstrukcí. Velmi přínosné pro orientaci v této složité problematice byly tři analytické články publikované v r. 2006 až 2013, které se zabývaly výsledky konzervativní i operační léčby zlomenin lopatky [21, 47, 74]. Zlowodski et al. [74] v r. 2006 analyzovali 520 zlomenin lopatky ve 22 studijích a zjistili, že: • 80 % zlomenin glenoidu bylo léčeno operačně a u 82 % operovaných izolovaných zlomenin glenoidu bylo dosaženo výborného nebo dobrého výsledku, • 80 % izolovaných zlomenin těla lopatky bylo léčeno konzervativně a výborný nebo dobrý výsledek byl zjištěn u 86 % z nich, • 83 % všech zlomenin krčku bez postižení glenoidu bylo léčeno konzervativně a u 77 % bylo dosaženo výborného nebo dobrého výsledku. Lantry et al. [47] v r. 2008 studovali výsledky u 243 zlomenin lopatky léčených operačně v 17 souborech s těmito závěry: • 48 % pacientů utrpělo zlomeninu glenodiální jamky, 7 % zlomeninu okraje glenoidu, 26 % zlomeninu krčku lopatky, 8 % zlomeninu výběžků, 26 % pacientů mělo ipsilaterální zlomeninu klíčku nebo AC luxaci, • indikací pro operaci zlomeniny glenoidu byla dislokace mezi 4 až 10 mm, nejčastěji 5 mm, • u 4,2 % pacientů došlo po operaci k infekčním komplikacím, 2,4 % operovaných utrpělo poranění nervu, většinou n. suprascapularis, v 7,1 % případů bylo nutné odstranit kovy pro lokální problémy nebo zlomení implantátu, • u 163 pacientů byly hodnoceny funkční výsledky, a to pomocích různých skóre; výborného či dobrého výsledku bylo dosaženo v 83 % případů, uspokojivého či špatného v 17 % při průměrné době sledování 50 měsíců.
137
PRINCIPY LÉČBY Původní indikační schema doporučovalo zvážit operaci v případě [14]: • 100% antero/posteriorní translace fragmentů laterálního okraje (obr. 9-5) , • 30° úhlové dislokace glenoidu vzhledem k laterálnímu okraji lopatky (obr. 9-6), • „medializace“ glenoidu vzhledem k laterálnímu okraji těla větší než 1 cm (obr. 9-7). V současné době uvádí Coleho skupina u extraartikulárních zlomenin těla a krčku lopatky následující indikace: • mediolaterální translace 20 mm, • angulace laterálního okraje 45° v Y-projekci, • kombinace angulace 30° a medio-laterální posun 15 mm, • dvojitá léze SSSC (proc. coracoideus, lig. acromioclaviculare, lig. coracoclaviculare, klíček, akromion, krček lopatky), obě dislokované 10 a více mm, • GPA menší než 22°, • otevřená zlomenina. U izolovaných zlomenin proc. coracoideus a akromia je indikací dislokace 10 a více mm [2, 4, 16, 66, 67].
Obr. 9-4 Indikační kritéria k operační léčbě u zlomenin glenoidu – schodek či mezera 4 mm, postižení 25 % kloubní plochy.
Obr. 9-5 Původní Coleho indikační kritéria Obr. 9-6 Původní Coleho indikační kritéria Obr. 9-7 Původní Coleho indikační kritéria k operační léčbě zlomek operační léčbě u zlomenin těla a krčku lopat- k operační léčbě zlomenin těla a krčku lopatky – nin těla a krčku lopatky – mediolaterální translace úlomků laterálníky – 100% translace úlomků laterálního pilíře. angulace úlomků laterálního pilíře více jak 30°. ho pilíře více jak 1 cm.
145
10
Operační přístupy Komplikovaný anatomický tvar lopatky, způsob jejího uložení na hrudním koši a široké spektrum jejích poranění, to vše jsou důvody, proč při operační léčbě zlomenin této kosti nelze vystačit s jedním operačním přístupem. Volba operačního přístupu se odvíjí především od typu zlomeniny a zkušeností operatéra. Vliv na techniku preparace má i interval úraz - operace. Pouhé rtg vyšetření k volbě přístupu nestačí. V současné době jsou to 3D CT rekonstrukce poraněné lopatky, které umožní vytvořit si přesnou představu o anatomii zlomeniny a na jejím základě naplánovat optimální přístup. Operační přístupy k ramennímu kloubu prošly dlouhým historickým vývojem, jehož významné milníky tvoří publikace Kocherova z r. 1907 [24], Dupont-Evrardova z r. 1932 [7], Roweho z r. 1943 [34], Nicolova z r. 1945 [27] a Abbottova z r. 1949 [1]. Na jejich základě postupně vznikaly ruku v ruce s rozvojem operační léčby zlomenin lopatky i přístupy určené k ošetřování jednotlivých typů poranění. V současné době jsou v různých modifikacích používány čtyři základní přístupy, a to dorzální Judetův přístup, posterosuperiorní přístup, přední deltoideo-pektorální přístup a posterolaterální Dupont-Evrardův přístup.
Dorzální Judetův přístup Tento přístup byl popsán Robertem Judetem [21] v r. 1964 a určen k ošetření zlomenin krčku a těla lopatky. V klinické praxi byl popularizován v 70. letech 20. století především zástupci AO [14, 16, 25, 37]. Anglická literatura „objevila“ Judetův přístup o dvě dekády později a tento zájem trvá dodnes [6, 8, 13, 15, 19, 26, 28, 30–32, 35, 38, 39]. Judetův přístup, dnes používaný v různých modifikacích, poskytuje excelentní přehled o celé infraspinátní jámě, laterálním a mediálním okraji lopatky, spina scapulae, anatomickém a chirurgickém krčku, zadním a dolním okraji glenoidu.
Originální Judetův popis Původní popis byl publikován ve francouzštině [21]. To je důvod, proč ho řada pozdějších autorů prezentuje nepřesně. Judet svůj článek začal obhajobou operační léčby. Osteosyntéza podle něj významně urychlí obnovu funkce ramenního kloubu. Laterální okraj lopatky důsledně ve shodě se svými
francouzskými předchůdci [7] nazývá pilířem (pilier). Přesný popis zní následovně: „Pacient leží na břiše, orientačními body jsou akromion a spina scapulae. Horní končetina volně visí, nejlépe v 90° abdukci. Kožní incize má tvar písmene L s vrcholem proti vnitřnímu okraji lopatky až po zadní okraj spiny. Mediálně končí těsně nad dolním úhlem lopatky, laterálně dosahuje až k akromiálnímu úhlu. Kůži a podkožní tkáně včetně aponeurózy m. infraspinatus protíná v malé vzdálenosti od mediálního okraje lopatky až na kost. Zadní část m. deltoideus je oddělena od spina scapulae. Vzniká tak klín měkkých tkání tvořený kůží, zčásti aponeurózou, zčásti svaly. Jeho základna se nachází na dorzální ploše pilíře, jeho volný mediální okraj tvoří m. infraspinatus, proximální m. infraspinatus a m. deltoideus. Je-li třeba dosáhnout horního pólu glenoidu, je třeba provést osteotomii akromia. Měla by být provedena v horní části zevního okraje spiny kolmo k lopatce.“ Judet jako příklad popsal jeden případ infraspinátní zlomeniny těla ošetřené dlahou přiloženou na laterální pilíř. Více nezmínil.
Modifikovaný Judetův přístup Judetův přístup byl jeho následovníky postupně modifikován. Praxe totiž ukázala, že uvolnění laloku v jednolité vrstvě není optimální. Někteří autoři proto změnili způsob preparace jednotlivých vrstev měkkých tkání, jiní modifikovali i tvar kožní incize [6, 8, 13, 15, 19, 26, 28, 30–32, 35, 38, 39]. Hardegger et al. [14] v r. 1984 jako první publikovali rozfázování preparace měkkých tkání, tj. postupné odklápění jednotlivých vrstev (kůže, m. deltoideus, m. infraspinatus) s využitím intervalu mezi m. infraspinatus a m. teres minor. Následováni byli dalšími autory, z nichž někteří svá doporučení podpořili i detailními anatomickými studiemi [4, 13, 15, 28, 30, 31, 35, 39]. Změnu orientace kožní incize, tj. podél spina scapulae a laterálního okraje lopatky s vrcholem laloku směřujícím k laterálnímu úhlu lopatky popsali jako první Ebraheim et al. [8] v r. 1997. Následovali je van Nort et al. [38], recentně Manohara a Kumar [26] a Porcellini et al. [32]. Ombremskey et al. [30] nevidí v této změně žádnou výhodu, a to z řady logických důvodů, s kterými lze jen souhlasit.
155
Operační přístupy
a
b
c
d
Obr. 10-2 Jednotlivé fáze modifikovaného Judetova přístupu na anatomickém preparátu: a) tvar kožní incize; b) odklopení m. deltoideus; c) identifikace intervalu mezi m. infraspinatus a m. teres minor; d) odklopení m. infraspinatus. ACS – a. circumflexa scapulae, D – m. deltoideus, FIS – fascie m. infraspinatus, FoIS – fossa infraspinata, IS – m. infraspinatus, NA – n. axillaris, TB – caput longum m. tricipitis brachii, TMa – m. teres major, TMi – m. teres minor, Tr – m. trapezius.
a
b
Obr. 10-3 Judetův přístup – kožní řez a vytvoření kožního laloku: a) incize tvaru„L“; b) odklopený kožní lalok. D – m. deltoideus, FIS – fascie m. infraspinatus přecházející laterálně na m. deltoideus. 157
11
OPERAČNÍ LÉČBA Operační léčbou zlomenin lopatky se v minulosti zabývalo pouze několik autorů, a to především z okruhu AO [6, 12, 30, 31, 40, 42, 48, 66] V současné době je k dispozici řada článků detailně diskutujících operační techniku [1, 2, 4, 5, 7–11, 13, 16–24, 29, 32–38, 41–47, 49, 51, 60, 61, 63, 64, 70, 71]. Postupně se zpřesňují indikační kritéria, operační technika i hodnocení výsledků operační léčby.
Základní předpoklady Základním předpokladem úspěšné operační léčby je dodržení řady na sebe navazujících kroků začínajících detailním radiologickým vyšetřením a končících pooperační rehabilitací. To vše vyžaduje individuální přístup ke každé zlomenině. Samozřejmostí je veškeré potřebné vybavení (tab. 11-1).
polohování je vhodná endotracheální intubace, při předpokladu delšího operačního výkonu je třeba pacienta zacévkovat. Zapolohování pacienta na operačním stole musí být stabilní, zvláště když je během operace nutná změna natočení stolu. Pozornost je třeba věnovat prevenci otlaků. To vše se týká především Judetova přístupu v semipronační poloze (obr. 11-2).
Vybavení a výběr implantátů Kromě základních operačních nástrojů jsou vhodná Hohmann-Müllerova elevatoria různých typů a velikostí, raspatoria a kostní lžičky různých velikostí, malé repoziční kleště a kostní vrtačka. Detailně informovaný spolupracující pacient Předoperační plán založený na 3D CT rekonstrukcích se subtrakcí
Předoperační rtg vyšetření
Operační přístup
Základem správné indikace a provedení operačního výkonu je dostatečná představa o anatomii zlomeniny [3, 10]. Tu spolehlivě poskytnou pouze standardizované 3D CT rekonstrukce se subtrakcí okolních kostí. Na jejich základě určíme typ zlomeniny, její dislokaci a optimální léčebný postup. V případě operace je to i operační přístup realizovaný tak, aby poskytl potřebný přehled.
Poloha pacienta
Indikace k operační léčbě Indikační kritéria byla detailně diskutována v kapitole 9. Je třeba připomenout, že uvedená radiologická kritéria jsou pouze relativní (obr. 11-1). Rozhodující je celkový a lokální stav pacienta, jeho funkční nároky a očekávání. Velmi podstatné jsou znalosti, zkušenosti a dovednosti ošetřujícího lékaře [13].
Plán repozice a fixace Základní vybavení sálu Polohovací operační stůl Pomůcky k polohování a proti otlakům Rtg zesilovač Příprava pacienta Endotracheální narkóza Zacévkování u delších výkonů Stabilní zapolohování pacienta s prevencí možných otlaků Zarouškování umožňující volný pohyb operované končetiny Nástroje a implantáty Základní nástroje pro kostní chirurgii
Příprava pacienta, vybavení operačního sálu
Set implantátů 2.7 a 3.5 mm
Před operací je třeba pacienta řádně poučit nejen o nutnosti a cíli operačního výkonu, ale i komplikacích s ním spojených, o pooperační rehabilitaci a o předpokládané celkové době léčby. Pro operaci je výhodný rtg transparentní stůl umožňující polohování pacienta podle zvoleného přístupu. Transparence však není nezbytnou podmínkou, protože použití rtg zesilovače je užitečné jen pro některé typy zlomenin. Vzhledem k nutnosti
Kostní vrtačka
K-dráty, cerklážní drát Model lopatky Pooperační rehabilitace Motodlaha pro ramenní kloub Zkušený rehabilitační pracovník Tab. 11-1 Základní předpoklady úspěšné operační léčby. 173
OPERAČNÍ LÉČBA Centrální fragmenty z fossa infraspinata není nutné fixovat, pokud jsou vyraženy hlouběji do svalů je třeba je zreponovat nebo odstranit. Jejich osteosyntézu provádíme velmi výjimečně.
ZLOMENINY KRČKU LOPATKY U všech tří základních typů zlomenin krčku lopatky je třeba obnovit kontinuitu a stabilitu laterálního pilíře. U zlomenin anatomického a chirurgického krčku je nezbytná fixace další přídatnou malou dlažkou v oblasti spinoglenoidálního žlábku. Stabilitu osteosyntézy u zlomenin chirurgického krčku lze zvýšit zavedením tahového šroubu ze spina scapulae. U trans spinózních zlomenin krčku provádíme následně osteosyntézu spinózního pilíře.
ZLOMENINY GLENOIDU
Obr. 11-2 Poloha pacienta u Judetova přístupu a rozestavení operační skupiny. U tří a více fragmentových infraspinátních zlomenin těla je třeba provést i stabilizaci mediálního okraje a/nebo dolního úhlu lopatky. U zlomenin obou pilířů je téměř vždy nutná jejich osteosyntéza a obvykle začínáme pilířem laterálním.
a
Základním cílem operace je obnovení kongruence kloubní plochy a stability glenohumerálního kloubu. U zlomenin glenoidu je nutné rozlišit, zda se jedná o zlomeninu parciální nebo totální. U parciálních zlomenin reponujeme a fixujeme odlomený fragment(y) k intaktní části kloubní jamky. V případě dvou či tří odlomených fragmentů je někdy nutné vytvořit z nich fragment jeden a ten pak reponovat k intaktní části glenoidu. U totálních zlomenin glenoidu je repozice a fixace velmi obtížná. V těchto případech postupujeme individuálně. Tam, kde jsou fragmenty odděleny od těla v linii chirurgického krčku, je nejsnazší zrekonstruovat kloubní jamku a tu pak připevnit k tělu lopatky.
b
Obr. 11-3 Rozložení kostní hmoty lopatky a místa vhodná pro ukotvení implantátů: a) dvoupilířová zlomenina těla lopatky; b) osteosyntéza laterálního a spinálního pilíře.
175