Issuu

NEUROKARDIOLOGIE

Kniha vyšla za laskavé podpory společností:

H L AV N Í PA R T N E Ř I

Prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc., FESC, FACC Prof. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc., MHA , FEAN a kolektiv

NEUROKARDIOLOGIE

maxdorf jessenius

Petr Widimský , Ivana Štětkářová a kol.: NEUROKARDIOLOGIE

DŮLEŽITÉ UPOZORNĚNÍ Autoři i nakladatel vynaložili velkou péči a úsilí, aby všechny informace v knize obsažené týkající se dávkování léků a forem jejich aplikace odpovídaly stavu vědy v okamžiku vydání. Nakladatel však za údaje o použití léků, zejména o jejich indikacích, kontraindikacích, dávkování a aplikačních formách, nenese žádnou odpovědnost, a vylučuje proto jakékoli přímé či nepřímé nároky na úhradu eventuálních škod, které by v souvislosti s aplikací uvedených léků vznikly. Každý uživatel je povinen důsledně se řídit informacemi výrobců léčiv, zejména informací přiloženou ke každému balení léku, který chce aplikovat. Ochranné obchodní známky (chráněné názvy) léků ani dalších výrobků nejsou v knize zvlášť zdůrazňovány. Z absence označení ochranné známky proto nelze vyvozovat, že v konkrétním případě jde o název nechráněný. Toto dílo, včetně všech svých částí, je zákonem chráněno. Každé jeho užití mimo úzké hranice zákona je nepřípustné a je trestné. To se týká zejména reprodukování či rozšiřo‑ vání jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, fotografického či elektronického), ale také ukládání v elektronické formě pro účely rešeršní i jiné. K jakémukoli využití díla je proto nutný písemný souhlas nakladatele, který také stanoví přesné podmínky využití díla. Písemný souhlas je nutný i pro případy, ve kterých může být udělen bezplatně.

Vznik této monografie byl podpořen Operačním programem Evropské Unie „Výzkum, vývoj a vzdělávání“ Financováno v rámci realizace projektu Intervenční léčba život ohrožujících kardiovaskulárních onemocnění INTERCARDIS reg. č. CZ.02.1.01/0.0/0.0/16_026/0008388 Řešitel projektu: Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Kardiologická klinika Vznik této monografie byl podpořen výzkumným projektem UK PROGRES Q35

© Petr Widimský , Ivana Štětkářová, 2021 © Maxdorf, 2021 Illustrations © Maxdorf, 2021 Cover layout © Maxdorf, 2021 Vydal Maxdorf s. r. o., nakladatelství odborné literatury, Na Šejdru 247/6a, 142 00 Praha 4 e‑mail: info@maxdorf.cz, internet: www.maxdorf.cz Jessenius® je chráněná značka [No. 267113] označující publikace určené odborné zdravotnické veřejnosti Odpovědný redaktor: Ing. Veronika Pátková Jazyková a odborná redakce: PharmDr. Aleš Dvořák, MBA Ilustrace: Mgr. Veronika Mrázová, Ing. Jaroslav Nachtigall, Ph.D. Sazba a grafická úprava: Blanka Filounková Obálka: grafické studio maxdorf Fotografie na obálce: z archivu autorů Tisk: Books Print s.r.o. Printed in the Czech Republic

ISBN 978-80-7345-644-3

EDITOŘI Prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc., FESC, FACC , Kardiologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha Prof. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc., MHA , FEAN , Neurologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha

SPOLUAUTOŘI MUDr. Václav Boček, Ph.D. , Neurologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha PharmDr. Jitka Čupáková , Pracoviště klinické farmacie FNKV, Praha MUDr. Karol Čurila, Ph.D. , Kardiologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha Prof. Dr. med. Wolfram Doehner, Ph.D., FESC , University Hospital Charité, Berlín, Německo Prof. MUDr. Pavel Gregor, DrSc. , Kardiologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha Prof. MUDr. Pavel Haninec, CSc. , Neurochirurgická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha MUDr. Michal Holešta , Radiodiagnostická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha MUDr. Miroslava Chýlová , Neurologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha MUDr. Petr Kačer, Ph.D. , Kardiochirurgická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha MUDr. Boris Kožnar, Ph.D. , Kardiologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha Prof. MUDr. Antonín Krajina, CSc., EBIR, EBNI , Radiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Prof. MUDr. Pavel Kraml, Ph.D. , Interní klinika 3. LF UK a FNKV, Praha MUDr. Josef Kroupa, Ph.D. , Kardiologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha MUDr. Hana Línková, Ph.D. , Kardiologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha MUDr. Libor Mencl, Ph.D. , Neurochirurgická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha MUDr. Petr Mikulenka , Neurologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha Prof. MUDr. Zuzana Moťovská, Ph.D. , FESC, Kardiologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha Doc. MUDr. Pavel Osmančík, Ph.D. , FESC, Kardiologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha MUDr. Tomáš Peisker, Ph.D. , Neurologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha MUDr. Daniel Pohlodek , Neurochirurgická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha MUDr. Karolína Poledníková , Kardiologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha MUDr. Filip Roháč , Kardiologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. , II. Interní klinika LF MU a FNUSA, Brno MUDr. Zdenko Stelmach , Kardiologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha MUDr. Jakub Sulženko, Ph.D. , Kardiologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha MUDr. Zuzana Svobodová , Neurologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha MUDr. Filip Šámal, Ph.D. , Neurochirurgická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha MUDr. Ondřej Škoda, Ph.D., FESO , Neurologické oddělení, Nemocnice Jihlava Prof. MUDr. Petr Toušek, Ph.D., FESC , Kardiologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha MUDr. Peter Vaško, Ph.D. , Neurologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha MUDr. Martin Vogner , Neurologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha Doc. MUDr. Zdeněk Vojtěch, Ph.D. , Neurologické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha Prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc. , III. interní klinika, 1. LF UK a VFN, Praha †Prof. MUDr. Jiří Widimský, DrSc., FESC, FAHA, FCMA , IKEM Praha Doc. MUDr. Kamil Zeleňák, Ph.D., FCIRSE, EBNI, EDiINR , Rádiologická klinika JLF UK a UNM, Martin

RECENZENTI Prof. MUDr. Pavel Kalvach, CSc., FEAN , Neurologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha Prof. MUDr. Radek Pudil, Ph.D. , I. interní kardioangiologická klinika FN Hradec Králové

„Naděje je sen bdícího“ Aristoteles (384–321 př. n. l.)

Věnujeme tuto knihu všem současným i budoucím pacientům ohroženým cévní mozkovou příhodou nebo jiným onemocněním s neuro-kardiologickou či kardio-neurologickou etiologií. Pevně věříme, že tato monografie přispěje ke zvýšení znalostí zdravotníků v dané oblasti, a to zejména mimo jejich základní obor – tedy ke zvýšení znalostí kardiologů o neurologických aspektech kardiovaskulárních chorob a neurologů o kardiologických aspektech těchto vážných onemocnění. Naším cílem je stimulovat spolupráci napříč obory ku prospěchu nemocných. Petr Widimský, Ivana Štětkářová

Děkujeme všem našim spolupracovníkům nejen za pomoc při přípravě této monografie, ale i za odborně a lidsky vynikající spolupráci při diagnostice a léčbě našich společných pacientů. Je skutečnou radostí pracovat ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady, kde nejenže neexistují mezioborové rozepře, ale naopak všichni (neurologové, kardiologové, radiologové, angiologové, neurochirurgové, cévní chirurgové, anesteziologové, internisté, rehabilitační specialisté i řada dalších) táhneme za jeden provaz se společným cílem pomáhat nemocným s kardiovaskulárními, cerebrovaskulárními i dalšími chorobami srdce či mozku. Děkujeme též našim rodinám – všichni tolerovali s pochopením to, že jsme krátili čas jim věnovaný psaním a korekturami této monografie po dobu mnoha měsíců, ba téměř celého roku. A nakonec děkujeme i sponzorům, kteří podpořili vydání této monografie. Petr Widimský, Ivana Štětkářová

FOREWORD TO WIDIMSKY’S AND STETKAROVA’S TEXTBOOK

As Medicine gathers more information about each organ or system, Journals and Text books tend to focus down on a reductionist approach - one where the information is more detailed but increasingly narrow. This results in losing the bigger picture and the links between different organ systems. At times, a disorder in the heart (e.g. advanced heart block) can manifest itself as a neurologic symptom (e.g. syncope) or a cardiac rhythm abnormality (e.g. atrial fibrillation) can lead to a serious neurologic complication (e.g. an embolic stroke). The reverse can also happen where neurologic or mental health abnormalities lead to cardiac disorders. For example, depression leading to increased risk of myocardial infarction or autonomic disorders can affect the heart. At other times, the underlying pathophysiology can affect both the heart and the brain. For example, several of the risk factors for athero-thrombosis can affect both the heart and the brain – e.g. elevated lipids or blood pressure or smoking increases the risks of strokes and myocardial infarctions. This leads to the possibility that treatments of the cardiac or brain disorder alleviates the symptoms that arise in the other organ (e.g. a pacemaker can prevent the syncope that is due to severe brady-arrhythmias). Additionally, lipid lowering or blood pressure lowering or avoiding tobacco can reduce the risks of both heart attacks and strokes. Conversely treatments for a cardiac condition may precipitate neurologic complications – e.g. cardiac surgery increases the risk of stroke from embolism to the blood vessels of the brain or hypotension from vigorous blood pressure lowering may also precipitate stroke. Therefore, there is an urgent need for understanding the links between the heart and the brain, and how they affect each other and the balance of benefits and risks when treatments and prevention strategies can affect multiple organs. Throughout history, philosophers have varyingly placed the seat of the soul at times in the heart and at other times in the brain. This debate may never be resolved by any medical text book. Here Widimsky, Stetkarova and their coauthors attempt to compile together a practical book that brings together the medical knowledge documenting the interactions between the two organs. This is one of the first (if not the first) text books of its kind and will be useful to general physicians, cardiologists and neurologists alike. It broadens our perspectives to focus on multiple systems when considering a patient s illness and will lead to a more comprehensive approach to the care of patients and the prevention of illnesses.

Salim Yusuf, D.Phil., FRCPC, FRSC, O.C. World Heart Federation president (2015–17), Doctor honoris causa Univerzity Karlovy (2018) Distinguished Professor of Medicine, Executive Director, Population Health Research Institute, McMaster University and Hamilton Health Sciences. Hamilton, Canada.

PŘEDMLUVA K UČEBNICI WIDIMSKÉHO A ŠTĚTKÁŘOVÉ

S nárůstem medicínských informací o každém orgánu či systému mají odborné časopisy a učebnice tendenci zaměřovat se více na velmi úzké detaily. Důsledkem je pak ztráta širšího obrazu a vazeb mezi různými orgánovými systémy v těle. Někdy dochází k tomu, že porucha v srdci (např. síňokomorový blok) se manifestuje neurologickými příznaky (např. synkopou) nebo porucha srdečního rytmu (např. fibrilace síní) způsobí vážnou neurologickou komplikaci (např. kardioembolický iktus). Naopak, neurologické či mentální poruchy mohou způsobit srdeční onemocnění. Deprese zvyšují riziko infarktu myokardu nebo autonomní poruchy mohou postihnout srdce. Jindy může táž patofyziologie poškodit oba orgány – mozek i srdce. Několik rizikových faktorů aterotrombózy může postihnout srdce i mozek – zvýšení hladin lipidů, vysoký krevní tlak nebo kouření zvyšují riziko jak cévní mozkové příhody, tak infarktu myokardu. To vede k možnostem léčebného ovlivnění srdečních i mozkových onemocnění, a tím ke zlepšení obtíží způsobených jedním či druhým orgánem (např. kardiostimulátor může předejít synkopám z bradyarytmií). Snížení hladin lipidů, snížení vysokého krevního tlaku nebo přerušení kuřáctví tabáku může redukovat riziko jak infarktu myokardu, tak i cévní mozkové příhody. Opačně však též léčba srdečního onemocnění může být příčinou neurologické komplikace – např. kardiochirurgická operace zvyšuje riziko ischemického iktu způsobeného embolizací do tepen zásobujících mozek nebo iatrogenní hypotenze (z příliš agresivní antihypertenzní léčby) může rovněž způsobit iktus. Ze všech uvedených důvodů existuje urgentní potřeba porozumět důkladně vztahům mezi srdcem a mozkem, tomu, jak se tyto orgány navzájem ovlivňují, a poměru benefit/riziko pro každou léčebnou či preventivní strategii, která může postihnout více orgánů. V průběhu dějin filosofové různě umísťovali duši člověka – někdy do srdce, jindy do mozku. Tato debata samozřejmě nemůže být vyřešena žádnou lékařskou učebnicí. V této monografii se autoři pokusili shromáždit informace a vytvořit praktickou učebnici přinášející medicínské znalosti o klinických interakcích obou orgánů. Jedná se jednu z prvních (ne-li vůbec první) světovou učebnici tohoto typu. Bude jistě užitečná pro široké spektrum lékařů: všeobecné praktické lékaře, kardiology, neurology a další. Kniha rozšiřuje naše perspektivy pohledu na více orgánů v situacích, kdy uvažujeme nad onemocněním konkrétního pacienta, a jistě povede ke komplexnějším přístupům v péči o nemocné i v prevenci onemocnění srdce i mozku.

Salim Yusuf, D.Phil., FRCPC, FRSC, O.C. prezident World Heart Federation (2015–17), Doctor honoris causa Univerzity Karlovy (2018) Distinguished Professor of Medicine, Executive Director, Population Health Research Institute, McMaster University and Hamilton Health Sciences. Hamilton, Canada

FOREWORD TO THE BOOK “NEUROCARDIOLOGY”

“NeuroCardiology” is an important contribution especially given recent literature that demonstrates convincing that extremely rapid intervention to revascularize occluded cerebral vessels can reverse the catastrophic impact of acute stroke. We clinicians and scientists usually work within our designated department silos catch and really have opportunity to interact with experts from other areas. In fact, the overlap between Neuro and cardiac is quite extensive and nicely covered in this book. Perhaps less obvious are the multiples synergies that can be gleaned by inter-disciplinary interaction and collaboration. A potentially exciting example is the management of patients with acute stroke. With the number of worldwide strokes approaching 16 million annually it is highly unlikely that we will ever have enough neuro interventionists to rapidly triage and intervene in any but the larger urban centers around the world. On the other hand, evolution in the treatment of acute myocardial infarction has resulted in the presence of widespread cardiac cath labs and skilled interventional cardiologist throughout the world. Interventional cardiologists generally have superb Catheter skills and can easily be trained to perform stroke intervention, especially given the rapid evolution in stroke technology which will make Stroke Intervention much faster and easier. Given the cognitive differences between AMI and acute stroke it is important to have Neuro experts leading stroke teams but cardio logists can easily be incorporated, trained and eventually move into less populated areas to provide Rapid Stroke Intervention much closer to the place of onset. Interdisciplinary collaboration is the future of medicine. Heart-Brain connections are virtually infinite and “NeuroCardiology” is most helpful for a better understanding of the subject.

L. Nelson Hopkins, MD, FACS Distinguished Professor of Neurosurgery Professor of Radiology Founder, The Jacobs Institute State University of New York at Buffalo United States of America

PŘEDMLUVA KE KNIZE „NEUROKARDIOLOGIE“

Kniha Neurokardiologie je důležitým příspěvkem v současné odborné literatuře, který přesvědčivě demonstruje, že extrémně rychlá intervence s revaskularizací uzavřených mozkových tepen může obrátit jinak katastrofický průběh akutního iktu. My, kliničtí lékaři a vědci obvykle pracujeme v rámci našich specializovaných oddělení, ale máme příležitost k interakci s experty z jiných oborů. Tato monografie extenzivně pokrývá pomezí dvou velkých oblastí – neurovědní a kardiovaskulární. V praxi jsou méně zřetelné mnohočetné synergie, které lze získat interdisciplinární interakcí a spoluprací. Potenciálně vzrušujícím příkladem je léčba pacientů s akutním iktem. Při počtu 16 milionů cévních mozkových příhod ročně na celém světě je vysoce nepravděpodobné, že budeme mít někdy v budoucnu dostatek lékařů s kvalifikací v intervenční neuroradiologii, tak abychom mohli zajistit rychlou triáž a včasnou intervenci, snad s výjimkou některých velkých městských aglomerací. Na druhou stranu rozvoj léčby akutního infarktu myokardu dosáhnul široké dostupnosti pracovišť intervenční kardiologie se zkušenými intervenčními kardiology prakticky na celém světě. Intervenční kardiologové mají zpravidla vynikající zručnost při práci s katétry a mohou být snadno vycvičeni k provádění akutních intervencí u ischemických iktů, zvláště když rychlý rozvoj technologií činí endovaskulární intervence u iktů mnohem rychlejší a snazší. S ohledem na zásadní znalostní rozdíly mezi infarktem myokardu a cévní mozkovou příhodou je důležité, aby neuro-experti vedli iktové multidisciplinární týmy, avšak kardiologové mohou být snadno do těchto týmů inkorporováni, trénováni a popřípadě vysíláni do oblastí vzdálenějších od fungujících neurointervenčních center, kde mohou poskytovat rychlou iktovou intervenci blíže místu vzniku. Mezioborová spolupráce je budoucností medicíny. Vazby mezi srdcem a mozkem jsou v podstatě nekonečné a „Neurokardiologie“ výrazně pomůže lepšímu porozumění dané problematice.

L. Nelson Hopkins, MD, FACS Distinguished Professor of Neurosurgery Professor of Radiology Founder, The Jacobs Institute State University of New York at Buffalo United States of America

SLOVO AUTORA: CO PRO MNE ZNAMENÁ NEUROKARDIOLOGIE

Od mládí mám ráda výzvy, ať již pracovní, sportovní nebo umělecké. Zejména ty, které se jeví nedostižné, které nikdo nezkusil. Jsem povahou dynamický typ, a když mám nápad, hned vidím jeho splnění. Nezdržuji se problémy, které mne čekají na cestě k jeho realizaci. To mne však leckdy překvapí. Kolik obtíží a překážek musí člověk překonat, když prosazuje novou myšlenku a mění zaběhané stereotypy! Podobně to vidím i s neurokardiologií. Nápad vytvořit něco nového, mezioborového, co ještě nikdo nezkusil, jsme měli s profesorem Widimským hned. Jeho uskutečnění se však ukázalo složitější, než se na první pohled zdálo. Rozhodli jsme se naráz propojit dva obory, které jsou na první pohled vzdálené – neurologové jsou přemýšliví intelektuálové, mají rádi vše „pod palcem“, a i když sami příliš neintervenují ani neoperují, tak chtějí v diagnostickém i léčebném plánu hrát hlavní roli. V akutní fázi léčby iktů, kdy je třeba z okludované cévy odstranit trombus, však selhávají, neboť tuto zručnost nemají a intervence provádět neumějí. Mohou oslovit odborníky, kteří intervence provádějí – intervenční radiology, cévní specialisty, neurochirurgy nebo kardiology, kteří jako vysoce akční specialisté intervenují srdeční cévy 24 hodin denně 7 dní v týdnu s výbornými výsledky. Mozek je však velmi složitý systém. Zde jednoduché poučky selhávají a intervenční výkony (na srdci běžné) se jeví v mozku jako komplikované. I toto jsme měli na mysli, když jsme přemýšleli o náplni naší monografie – propojení oborů, které se budou zabývat diagnostikou a zejména intervenční léčbou akutních iktů. K léčbě iktů také neodmyslitelně patří neurochirurgie, která operačně řeší intracerebrální hemoragie, stenózy intrakraniálních tepen či cévní aneurysmata. Problematika neurokardiologie je však širší, nejde tedy jen o diagnostiku a léčbu iktů. Patří sem i rozsáhlá náplň mnoha případů s poruchami vědomí včetně synkop, epileptických i psychogenních záchvatů. Dále řešení stavů po kardiopulmonálních resuscitacích, při kterých dochází k ireverzibilnímu poškození mozkových funkcí. Velká skupina kongenitálních i získaných svalových onemocnění se projevuje nejen v kosterních svalech, ale také na srdci. Své místo v problematice neurokardiologie má i kardiochirurgie, kdy operace srdečních vad vyřeší případné riziko iktů a rychlé operační řešení aneurysmat aorty ochrání míchu před hrozící ischemií. V propojování oborů, zejména v jejich překrývání, v názorové shodě, v rozdílnosti i dramatické neshodě, vidíme zcela nové diagnostické a léčebné možnosti, které zlepší péči o naše pacienty s nemocemi srdce a mozku. Neurokardiologie nám umožní najít nové souvislosti, o kterých jsme dosud neuvažovali, a pomůže stmelit různé, zdánlivě nesourodé specializace, které nakonec povedou ke společnému léčebnému cíli. Doufáme, že tato monografie osloví neurology, kardiology, radiology, intervenční specialisty, neuro chirurgy, kardiochirurgy a další odborníky, kteří si neurokardiologii oblíbí, budou se jí s nadšením věnovat a dále ji rozvíjet. Březen 2021

Ivana Štětkářová

SLOVO AUTORA: JAK JSEM SE DOSTAL K NEUROKARDIOLOGII A JAKÉ MÁM DALŠÍ SNY V TÉTO OBLASTI?

V roce 2009 se mi dostalo cti být zvolen budoucím předsedou České kardiologické společnosti pro funkční období 2011–2015. Prezidentem společnosti byl v té době můj přítel, doc. Václav Chaloupka z Brna. Mladý, energický, sportovní, vtipný a férový chlap. Bylo pro mne šokem, když jsem se v lednu 2010 dozvěděl, že prodělal těžký ischemický iktus, který nebyl léčen reperfuzí (ani trombolýzou, ani mechanickou intervencí), a tato cévní mozková příhoda ho natrvalo vyřadila z běžného života. I když jsem jemu již pomoci nemohl, rozhodl jsem se, že nadcházející část svého profesního života budu věnovat cévním mozkovým příhodám. Již v předchozích letech jsem v rámci 3. lékařské fakulty spolupracoval na společném výzkumném záměru Univerzity Karlovy s týmem prof. Pavla Kalvacha – tehdejšího přednosty Neurologické kliniky 3. LF UK a FNKV. Nicméně tato spolupráce byla ryze formální – každý z týmů (kardiologové a neurologové) řešil své vlastní projekty a společné bylo jen financování. Od ledna 2010 jsem začal studovat literaturu týkající se cévních mozkových příhod – včetně obsáhlé monografie prof. Kalvacha. O několik měsíců později mandát prof. Kalvacha v čele kliniky vypršel a do čela kliniky nastoupila mladá docentka (nyní již profesorka) Ivana Štětkářová, která přišla k nám z nemocnice Na Homolce, kde se endovaskulární intervence u ischemických iktů již několik let prováděly (zatímco ve FNKV do té doby nikdy). Téměř okamžitě jsme si „padli do oka“, neboť jsme oba vyznavači velmi aktivního a moderního přístupu k medicíně. Během pár minut našeho prvního setkání jsme se okamžitě shodli, že naším společným cílem musí být vybudování programu endovaskulární léčby ischemických iktů ve FNKV se samozřejmou návazností na klinický výzkum jak v rámci nemocnice, tak i fakulty. V nemocnici nebyl v té době žádný intervenční radiolog a tehdy jediný intervenční angiolog neměl o léčbu akutních iktů nikdy zájem. Naopak intervenčních kardiologů bylo v té době ve FNKV pět – a všichni s mnohaletou zkušeností se stovkami až tisíci akutních koronárních intervencí pro infarkt myokardu. Rozhodl jsem se, že se ve svých tehdejších 56 letech intervenční léčbu iktů naučím a přitáhnu k tomu buď někoho odjinud, nebo někoho ze současných kolegů. Problémem bylo však to, že formálně kardiologové v České republice nesměli (a bohužel de iure nesmí dosud) akutní ikty léčit – tato léčba byla vyhrazena intervenčním radiologům a angiologům. Situaci se podařilo vyřešit získáním zkušeného a interdisciplinární spolupráci otevřeného intervenčního radiologa MUDr. Borise Kožnara, PhD., který přišel do FNKV na Kardiologickou kliniku počátkem roku 2012. Všichni tři společně (prof. Štětkářová, dr. Kožnar a já) za podpory dalších našich spolupracovníků z obou klinik (zejména neurologů dr. Peiskera a dr. Vaška a angiologa dr. Roháče a dalších, včetně vedení nemocnice i fakulty) jsme začali připravovat zahájení programu. Díky svým osobním kontaktům v zahraničí jsem získal pro návštěvu Prahy na dobu zahájení programu (podzim 2012) předního amerického intervenčního neurologa prof. Alexe Abou-Chebla z Kentucky. Pomohl nám s přípravou logistiky a vedl několik seminářů. I díky jeho pomoci jsme dokázali úspěšně ošetřit do konce toho roku první 4 pacienty s velkými ischemickými ikty. Výborné výsledky u těchto prvních pacientů nesmírně povzbudily entuziasmus týmů obou našich klinik pro tuto léčbu.

Mým původním úmyslem bylo, že se na akutních iktových intervencích budou podílet titíž lékaři (kardiologové), kteří mají příslužby na primární angioplastiky u infarktu myokardu. Proto jsem připravil protokol prospektivního registru endovaskulárních intervencí u iktů pod akronymem „PRAGUE-16“ a jeho hlavním cílem bylo posoudit proveditelnost, bezpečnost a efektivitu intervenční léčby iktů realizované na kardiologickém katetrizačním sále (vybaveném angiologickým detektorem s DSA) a prováděné interdisciplinárním týmem s účastí intervenčního kardiologa. První výkony prováděl dr. Kožnar a já jsem mu u všech výkonů po dobu prvních tří let asistoval, jen na několik výkonů jsme si role prohodili. Moje původní představa, že za první rok uděláme kolem 100 intervencí a já se to tím pádem rychle naučím, vzala za své – během prvních tří let (2013–2015) počet výkonů narůstal jen pomalu. Tým intervenčních lékařů pro endovaskulární léčbu iktů se rozrostl o mladší kolegy dr. Roháče a dr. Sulženka. V roce 2019 jsme však stále počtem 82 provedených iktových intervencí zůstali pod výše uvedeným cílem 100 intervencí za rok. Nicméně mezioborová (a skutečně velmi přátelská) spolupráce mezi lékaři Neurologické a Kardiologické kliniky se rozšířila o vynikající spolupráci s novým vedením Radiodiagnostické kliniky (doc. Hana Malíková a prim. Jiří Weichet), což vedlo k zavedení moderních zobrazovacích metod včetně perfuzního CT mozku. Paralelně s uvedenou aktivitou „na domácím hřišti“ jsem se rozhodl pomoci posunout vědomosti i reálný podíl evropských kardiologů na diagnostice a léčbě akutních ischemických iktů. V roce 2014 jsem zahájil jednání s vedením Evropské kardiologické společnosti (ESC, společnost s více než 80 000 členy) a jeho výsledkem byl v roce 2016 vznik nové odborné součásti – ESC Council on Stroke. Byl jsem jmenován prvním předsedou této „evropské iktové rady kardiologů“ na dvouleté funkční období. Podařilo se mi dát dohromady skvělý interdisciplinární tým složený z předních evropských neurologů (prof. Diener z Essenu či prof. Mazighi z Paříže), cévních chirurgů (prof. Halliday z Oxfordu), neurochirurgů (prof. Vajkoczy z Berlína), neuroradiologů (prof. Cognard z Toulouse) a samozřejmě kardiologů (prof. Van Gelder z Groningenu, prof. Doehner z Berlína) a během dvou let počet členů ESC Council on Stroke vzrostl z několika desítek na více než 2000 členů z řady medicínských oborů. V termínu 19.–20. ledna 2018 proběhla první odborná konference ESC Council on Stroke v Praze (na Univerzitě Karlově) za účasti více než 200 expertů ze 34 zemí. V dalším funkčním období (2018–2020) jsem se i nadále podílel na vedení Councilu v pozici „past-chairman“. Po celé ty 4 roky jsem se snažil prolomit bariéry mezi neuroradiology a kardiology s cílem umožnit evropským intervenčním kardiologům za jasně daných podmínek naučit se endovaskulární léčbu ischemických iktů, aby tato léčba mohla být dostupná i v těch zemích a oblastech, kde neuroradiologové nejsou buď vůbec dostupní, nebo je jich málo a nejsou schopni zajistit non-stop servis 24/7 pro všechny nemocné. Nakonec se to i přes velmi tvrdé diskuze podařilo a koncem roku 2020 byl v European Heart Journal publikován společný článek evropských kardiologů (ESC) a neuroradiologů (EBNI, tj. European Board of NeuroIntervention), který definuje podmínky, po jejichž splnění může intervenční kardiolog legálně v Evropě provádět iktové intervence. Jaké jsou mé další plány a sny v této oblasti? Kupodivu ještě těžším úkolem než přesvědčit ke spolupráci neuroradiology, je přesvědčit kardiology, aby se začali o cévní mozkové příhody více zajímat. Část kardiologů nemá zájem, část nemá čas, někteří se nechtějí kvůli tomu dostat do lokálních sporů s neurology či radiology. Proto jsem se též rozhodl napsat společně s prof. Štětkářovou tuto monografii, abych široké lékařské veřejnosti představil budoucí nástavbový obor – neurokardiologii/kardioneurologii. Mým snem je skutečně dosáhnout toho, že takový obor vznikne a bude otevřen pro všechny lékaře s příslušnou základní specializací – tedy pro neurology, kardiology, neurochirurgy, kardiochirurgy, cévní chirurgy, neuroradiology atd. Cesta k tomu bude jistě mnohem delší než těch výše popsaných 10 let. Pevně však věřím, že je to cesta správná. Cévní mozkové příhody jsou ze své podstaty na pomezí několika oborů a jen spolupráce vede kupředu. Březen 2021

Petr Widimský

OBSAH

FOREWORD TO WIDIMSKY’S AND STETKAROVA’S TEXTBOOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 PŘEDMLUVA K UČEBNICI WIDIMSKÉHO A ŠTĚTKÁŘOVÉ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 FOREWORD TO THE BOOK “NEUROCARDIOLOGY” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 PŘEDMLUVA KE KNIZE „NEUROKARDIOLOGIE“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 SLOVO AUTORA: CO PRO MNE ZNAMENÁ NEUROKARDIOLOGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 SLOVO AUTORA: JAK JSEM SE DOSTAL K NEUROKARDIOLOGII A JAKÉ MÁM DALŠÍ SNY V TÉTO OBLASTI? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

I. ÚVOD DO NEUROKARDIOLOGIE 1 Úvod Ivana Štětkářová . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 2

Přehled kardiovaskulárních chorob s druhotným postižením mozku Editor: Petr Widimský. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

2.1 Ateroskleróza Pavel Kraml, Petr Widimský . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

2.12 Nitrosrdeční nádory Petr Widimský. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 3

2.2 Hypertenze Miroslav Souček, Jiří Widimský, Ivana Štětkářová. . . . . . . . . . 31

Přehled neurologických onemocnění s druhotným postižením srdce a oběhu Editor: Ivana Štětkářová . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

3.1

2.3 Arytmie Pavel Osmančík. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Ischemická CMP Tomáš Peisker, Ivana Štětkářová, Petr Widimský. . . . . . . . . . . 69

3.2

Postižení mozku u nemocných se srdečním selháním Wolfram Doehner (překlad Petr Widimský). . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Mozkové hemoragie Ivana Štětkářová, Tomáš Peisker. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

3.3

Strukturální srdeční vady Hana Línková. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Syndrom tako-tsubo Petr Toušek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

3.4

2.6

Infarkt myokardu Petr Widimský. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Poškození mozku po zástavě oběhu Zdeněk Vojtěch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

3.5

2.7

Postižení hrudní aorty Petr Widimský, Ivana Štětkářová . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Kardiologické projevy dědičných neurologických onemocnění Václav Boček, Ivana Štětkářová . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

2.8

Infekční endokarditida – neurologické projevy Pavel Gregor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

3.6

2.9

Stavy po srdečních operacích, chlopenní náhrady Petr Kačer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Autonomní poruchy u vybraných neurologických onemocnění Václav Boček. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

3.7

Nežádoucí kardiovaskulární účinky neuropsychiatrických farmak Václav Boček, Miroslava Chýlová, Jitka Čupáková. . . . . . . . . 119

2.4 2.5

2.10 Kardiopulmonální resuscitace pro oběhovou zástavu Zuzana Moťovská . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

2.11 CMP jako komplikace kardiologických a kardio-chirurgických výkonů Petr Widimský. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

1 O P 2

B w

O bsah 4

Přechodné poruchy vědomí Editoři: Ivana Štětkářová, Petr Widimský. . . . . . . . . . . . . . . . 125

4.4

Psychogenní neepileptické záchvaty Zdeněk Vojtěch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

4.1

Mezioborový přístup k přechodným poruchám vědomí Zdeněk Vojtěch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

4.5

Současný výskyt různých TLOC Zdeněk Vojtěch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

4.2 Synkopa Karol Čurila, Zdeněk Vojtěch, Petr Widimský . . . . . . . . . . . . . 127

4.6

Další příčiny TLOC Zdeněk Vojtěch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

4.3 Epilepsie Zdeněk Vojtěch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

II. DIAGNOSTIKA V NEUROKARDIOLOGII 5

Přehled diagnostických metod Editor: Petr Widimský. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

5.5

Invazivní angiografie tepen zásobujících mozek Jakub Sulženko. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

5.1

Základy neurologického vyšetření Ivana Štětkářová. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

5.6

Základy 12svodového EKG pro neurology Petr Widimský. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

5.2

Základy fyzikálního kardiologického vyšetření pro neurology Petr Widimský. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

5.7

Dlouhodobá monitorace EKG v diagnostice arytmií Pavel Osmančík. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

5.8

5.3

Neinvazivní zobrazovací metody mozku Michal Holešta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

Echokardiografie v diagnostice příčin CMP Hana Línková. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

5.9

Vyšetřování příčin ischemické CMP Tomáš Peisker, Ivana Štětkářová . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

5.4 Neurosonologie Tomáš Peisker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

5.10 Základní klinické škály CMP Peter Vaško, Ivana Štětkářová. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

III. FARMAKOTERAPIE V NEUROKARDIOLOGII 6

Farmakoterapie v primární a sekundární prevenci cévních mozkových příhod Editoři: Petr Widimský, Ivana Štětkářová . . . . . . . . . . . . . . . . 185

Farmakoterapie v akutní fázi cévních mozkových příhod Editoři: Ivana Štětkářová, Petr Widimský. . . . . . . . . . . . . . . . 202

6.1 Antikoagulancia Petr Widimský. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

7.1 Trombolytika Peter Vaško, Ivana Štětkářová. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

6.2 Antiagregancia Petr Widimský. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

7.2

Antikoagulancia a antiagregancia Petr Widimský. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

6.3 Statiny Petr Widimský, Ivana Štětkářová . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

7.3

Další léčiva pro akutní fázi léčby CMP Petr Mikulenka, Ivana Štětkářová. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

8.2

Endovaskulární trombektomie v léčbě CMP Petr Widimský. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

8.3

Uzávěry zkratových srdečních vad Petr Toušek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

8.4

Ablační výkony u srdečních arytmií Pavel Osmančík. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

6.4 Antihypertenziva Jiří Widimský, jr., Jiří Widimský, Petr Widimský. . . . . . . . . . . 198

IV. INTERVENČNÍ A CHIRURGICKÁ LÉČBA 8

Perkutánní (katetrizační) intervence v prevenci a léčbě CMP Editor: Petr Widimský. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

8.1

Implantace stentů do extrakraniálních tepen Jakub Sulženko. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

N eurokardiologie 8.5

Uzávěry ouška levé síně Pavel Osmančík. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

9.1

Karotická endarterektomie Pavel Haninec, Filip Šámal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

8.6

Endovaskulární léčba intrakraniálních aneurysmat Kamil Zeleňák, Antonín Krajina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

9.2

Extra-intrakraniální anastomóza Pavel Haninec, Filip Šámal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

Chirurgické výkony v prevenci a léčbě cévní mozkové příhody Editor: Ivana Štětkářová . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240

9.3

Dekompresní kraniektomie Libor Mencl, Pavel Haninec. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248

9.4

Chirurgická léčba intracerebrální hemoragie Libor Mencl, Pavel Haninec. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252

V. VYBRANÉ PRAKTICKÉ PROBLÉMY NEUROKARDIOLOGIE 10

Kouření – vliv na mozek, srdce a cévy Pavel Kraml, Editor: Petr Widimský. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

Alkohol – vliv na mozek, srdce a cévy Petr Widimský. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

Deprese – vliv na mozek a srdce Ivana Štětkářová. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

Bolest po CMP a jiných cévních příhodách Editor: Ivana Štětkářová . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

13.1 Léčba Ivana Štětkářová. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 13.2 Další léčebné metody Ivana Štětkářová, Libor Mencl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 14

Spasticita po cévní mozkové příhodě Ivana Štětkářová. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270

Klíčová doporučení odborných společností Editoři: Ivana Štětkářová, Petr Widimský. . . . . . . . . . . . . . . . 273

15.1 Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu ischemických CMP Ondřej Škoda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

15.2 Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu intracerebrálních krvácení Ondřej Škoda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 15.3 Doporučené postupy pro primární a sekundární prevenci CMP Ondřej Škoda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 15.4 Doporučené postupy ESC a ČKS pro léčbu nemocných po infarktu myokardu Petr Widimský. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 15.5 Definice akutního infarktu myokardu Petr Widimský. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 15.6 Doporučené postupy ESC a ČKS pro diagnostiku a léčbu nemocných se synkopami Petr Widimský. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 15.7 Doporučené postupy pro léčbu stenóz karotických a vertebrálních tepen Petr Widimský. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 15.8 Doporučené postupy pro léčbu fibrilace síní Petr Widimský. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 15.9 Doporučení pro výcvik v endovaskulární léčbě akutních ischemických iktů Petr Widimský.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 16

Specializace, superspecializace a mezioborová spolupráce v péči o nemocné s CMP Petr Widimský. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288

PŘEHLED POUŽITÝCH ZKRATEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 SEZNAM OBRÁZKŮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 SEZNAM KAZUISTIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 SOUHRN / SUMMARY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 MEDAILONKY EDITORŮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 REJSTŘÍK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303

I. ÚVOD DO NEUROKARDIOLOGIE

Editoři: Petr Widimský Ivana Štětkářová Autoři: Petr Widimský Ivana Štětkářová Václav Boček Jitka Čupáková Karol Čurila Wolfram Doehner Pavel Gregor Miroslava Chýlová Petr Kačer Pavel Kraml Hana Línková Zuzana Moťovská Pavel Osmančík Tomáš Peisker Miroslav Souček Petr Toušek Zdeněk Vojtěch Jiří Widimský

1 ÚVOD Ivana Štětkářová

Vývoj medicíny v posledních desetiletích vede k neustálému zlepšování diagnostiky a léčby nemocí v jednotlivých specializovaných oborech. Je jasně patrné, že mezioborová spolupráce je novým a vítaným trendem, který se rozvíjí na celosvětové úrovni. Jedním z oborů, které se vzájemně prolínají, jsou neurologie a kardio logie (Widimský, 2015). V případě oboru neurologie jde o široký přesah i do dalších oblastí medicíny – neuropsychiatrie, neurorehabilitace, neurooftalmologie neuro onkologie, neurootologie a dalších. Cévní mozkové příhody (CMP) patří jednoznačně k mezioborové problematice. Péče o nemocné probíhá na akutních iktových jednotkách („stroke units“) v rámci neurologických oddělení. V některých evropských státech je péče o ikty svěřena specifickému oboru („stroke medicine“) a k tomu vyškoleným specialistům („stroke physicians“). Problematika nemocí srdce a mozku s hledáním jejich vzájemných souvislostí jsou trendem v posledních letech, což je patrné na organizování mezinárodních kongresů se společnou tématikou „Srdce a mozek“ (Heart and Brain). Je to dáno tím, že nejvíce lidí na světě (přibližně polovina zemřelých) umírá na kardiovaskulární onemocnění, mezi nimiž dominují dvě přibližně stejně častá onemocnění – infarkt myokardu a CMP. Těmto problémům se na podzim roku 2020 věnoval druhý světový kongres v Londýně, jehož nosným tématem je snaha o celosvětový rozvoj a uchování zdravého srdce a mozku („Developing heart and brain health around the world“). V nedávné rozsáhlé epidemiologické studii (Sposato, 2020) z Kanady autoři zjišťovali, zda je u osob po první prodělané CMP vyšší riziko vzniku kardiovaskulárních nemocí (akutní koronární syndrom, infarkt myokardu, komplikace po revaskularizačních výkonech, srdeční selhání apod.). Studovali populaci 93 627 osob (mužů a žen) a nalezli významné riziko výskytu kardiovaskulárních nemocí v prvních 30 dnech po CMP bez ohledu na pohlaví. Registr s názvem WATCH-AF (Guidoux, 2019) sdružuje nemocné s CMP a fibrilací síní. Ze 400 registrovaných nemocných bylo po roce sledování prokázáno 1,6ná-

sobné zvýšení rizika další CMP s následným úmrtím nebo výraznou disabilitou, a to u osob, které nemohly z různých důvodů užívat perorální antikoagulancia. V neurologii je řada nemocí s kardiologickými projevy (např. kardiální či oběhové komplikace u iktů, tako-tsubo syndrom, některé geneticky podmíněné choroby – mito chondriální myopatie, myotonická dystrofie, Fabryho choroba apod.). Je však také mnoho kardiologických chorob s neurologickými projevy (např. ateroskleróza, hypertenze, poruchy srdečního rytmu, infarkt myokardu, srdeční selhání, infekční endokarditida, chlopenní vady, vrozené srdeční vady, onemocnění aorty, stavy po srdeč ních operacích či katetrizačních intervencích apod.). Interdisciplinární přístup obou oborů neurologie a kardiologie je zvláště důležitý v oblastech kardiálních příčin ischemických CMP (Widimský, 2015). V jedné studii (Zhao, 2019) autoři sledovali výskyt kognitivních dysfunkcí u nemocných s akutním koronárním syndromem. K analýze vybrali 9 publikovaných studií. Z výsledků u 6457 zařazených osob nebylo možné přesný výskyt kognitivních poruch stanovit, poruchy paměti a další obtíže byly referovány v širokém rozmezí u 9–85 % osob. Problematika kognitivních poruch v souvislosti s akutním koronárním syndromem a možností následného rozvoje demence je jedním z příkladů, který zasluhuje naši zvýšenou pozornost a užší mezioborovou spolupráci. Jaké vidíme možnosti těsné spolupráce neurologie a kardiologie? Jde zejména o klinickou spolupráci přímo u lůžka nemocného již na jednotce intenzivní péče, dále je třeba hlubší a četnější využívání speciálních diagnostických metod (ultrazvuk, elektrokardiografická monitorace, echokardiografie, magnetická rezonance srdce aj.), spolupráce na poli farmakologické prevence CMP, intervenční léčba akutních iktů či intervenční léčba zkratových srdečních poruch, společná péče o geneticky podmíněné choroby s postižením srdce a mozku, konzultace s klinickým farmakologem s vhodným řešením polékových interakcí. V neposlední řadě je důležité vytvářet společné vědecké projekty na mezinárodní úrovni, které budou řešit výše zmíněnou problematiku.

N eurokardiologie

LITERATURA 1. Guidoux C, Meseguer E, Ong E, et al. Twelve-month outcome in patients with stroke and atrial fibrillation not suitable to oral anticoagulant strategy: the WATCH-AF registry. Open Heart. 2019; 6(2):e001187. 2. Sposato LA, Lam M, Allen B, Shariff SZ, Saposnik G; PARADISE Study Group. First-Ever Ischemic Stroke and Incident Major

dverse Cardiovascular Events in 93 627 Older Women and Men. A Stroke. 2020;51(2):387–94. 3. Widimský P, Štětkářová I. Neurokardiologie nebo kardioneurologie – nová specializace budoucnosti? Vnitřní Lék. 2015;61(5):484–6. 4. Zhao E, Lowres N, Woolaston A, Naismith SL, Gallagher R. Prevalence and patterns of cognitive impairment in acute coronary syndrome patients: A systematic review. Eur J Prev Cardiol. 2020; 27(3):284–93.

2 PŘEHLED KARDIOVASKULÁRNÍCH CHOROB S DRUHOTNÝM POSTIŽENÍM MOZKU Petr Widimský, Ivana Štětkářová, Wolfram Doehner, Pavel Gregor, Petr Kačer, Pavel Kraml, Hana Línková, Zuzana Moťovská, Pavel Osmančík, Miroslav Souček, Jiří Widimský | Editor: Petr Widimský

Pojem „neurokardiologie“ vyjadřuje obvykle právě tyto stavy – tedy primárně preexistující kardiovaskulární choroby, při kterých může dojít ke druhotnému postižení mozku – nejčastěji ischemické cévní mozkové příhodě (ischemickému iktu – iCMP), někdy též hemoragickému iktu, ale i k dalším formám postižení centrální nervové soustavy (CNS). Oproti tomu v rámci stejné logiky pojem „kardioneurologie“ se týká primárně neurologických (či psychiatrických) onemocnění, u kterých může dojít k sekundárnímu postižení srdce. Nicméně oba pojmy jsou relativně mladé a hranice mezi nimi není zdaleka ostrá. Pravděpodobně je však taková hranice umělá a de facto neexistuje – oba pojmy znamenají totéž: tedy situace, při nichž je úzká spolupráce kardiologa a neurologa významná pro konečný úspěch léčebných i preventivních opatření. Již v roce 1987 vyšel zajímavý článek v Mayo Clinic Proceedings nazvaný „Heart-Brain Interactions: Neurocardiology or Cardioneurology Comes of Age“ (Sherman, 1987). Při zadání hesla „cardioneurology“ v databázi PubMed se objeví 10 článků z mezinárodních časopisů, zatímco při zadání hesla „neurocardiology“ dokonce 372 článků. Tabulka 2.1 ukazuje 36 článků, kde výraz „neuro kardiologie“ je použit přímo jako součást titulku. Významnou část z těchto článků zaujímá základní výzkum interakcí mezi CNS a srdcem, resp. kardiovaskulárním systémem. Naše monografie se však zaměřuje na klinickou medicínu. Tabulka 2.2 ukazuje přehled kardiovaskulárních onemocnění s postižením mozku. Ateroskleróza je generalizovaným postižením tepen v celém těle, nicméně klinické projevy má nejčastěji ve třech lokalitách: koronárním řečišti, tepnách zásobujících dolní končetiny a tepnách zásobujících mozek. Zatímco v minulosti se předpokládalo, že ateroskleróza je příčinou naprosté většiny ischemických iktů, rozvoj poznatků ukázal, že je tomu tak jen asi u necelých 20 % případů (Yip, 1997; Petty, 1999). Tito pacienti mají aterosklerózu přívodných tepen v oblasti krku (arteria carotis interna – ACI, arteria vertebralis) a spíše výjimečně klinicky se uplatňující intrakraniální aterosklerózu (arteria

basilaris – AB, arteria cerebri media – ACM, vzácně jiné intrakraniální tepny). Hypertenze přispívá k postižení CNS několika mechanismy: • hemoragické ikty související s vysokým tlakem v mozkových tepnách • ischemické ikty související s častějším výskytem fibrilace síní u hypertoniků • ischemické ikty související s akcelerací aterosklerózy u hypertoniků • hypertenzní encefalopatie Poruchy srdečního rytmu – fibrilace síní je nejčastější poruchou srdečního rytmu, dávanou do souvislosti se vznikem ischemického iktu. Může však být nepřímo i příčinou hemoragického iktu jako vzácné komplikace antikoagulační léčby při fibrilaci síní. Mikroembolizace při fibrilaci síní jsou dávány do souvislosti s rozvojem demence. Podobné riziko embolizací jako fibrilace síní může mít i flutter síní, případně jiné síňové arytmie. Poškození CNS vzniká i po maligních komorových aryt miích, pokud při nich došlo k protrahované zástavě oběhu nebo dlouhé resuscitaci. Projevem hypoperfuze CNS je též synkopa vznikající při bradyarytmiích – syndromu chorého sinusového uzlu (sick sinus syndrom) či převodních poruchách na atrio-ventrikulární úrovni. Srdeční selhání přispívá k rozvoji neurologických a psychiatrických příznaků též několika cestami: vyšší riziko fibrilace síní, nižší srdeční výdej a riziko hypoperfuze CNS, rozvoj deprese aj. Strukturální srdeční vady jsou odedávna známou příčinou ischemického iktu – nejtypičtěji k tomu dochází při mitrální stenóze, kdy je kombinace fibrilace síní a městnání krve před stenotickou chlopní zdrojem extrémně vysokého rizika iktu. Riziko iktu je však vyšší i při dalších vadách – mitrální insuficienci, aortální stenóze, vrozených srdečních vadách (paradoxní embolizace), nitrosrdečních nádorech (myxom levé síně) aj. Infarkt myokardu – iktus jako komplikace infarktu myokardu může být ischemického typu (embolizace

N eurokardiologie Tabulka 2.1 Výpis článků z databáze PubMed, kde se objevuje výraz „neurocardiology“ v titulu článku (stav ke dni 4. 9. 2019) 1: Ghadri JR, Levinson RA, Lüscher TF, Jäncke L, Templin C. Neurocardiology: the brain-heart connection in Takotsubo syndrome. Eur Heart J. 2019 Jul 13. pii:ehz499. 2: Markousis-Mavrogenis G. Neurocardiology and Atherosclerosis: The Effect of Ethnic Differences on Heart-brain Interaction. J Neurosci Rural Pract. 2017 Oct-Dec;8(4):504-505. 3: Tsioufis C. Neurocardiology: An emerging concept in a „stressed-out“ world. Hellenic J Cardiol. 2017 Jul - Aug;58(4):314-315. 4: Zou R, Shi W, Tao J, Li H, Lin X, Yang S, Hua P. Neurocardiology: Cardiovascular Changes and Specific Brain Region Infarcts. Biomed Res Int. 2017;2017:5646348. 5: Osteraas ND, Lee VH. Neurocardiology. Handb Clin Neurol. 2017;140:49-65. 6: Ardell JL, Armour JA. Neurocardiology: Structure-Based Function. Compr Physiol. 2016 Sep 15;6(4):1635-1653. 7: Jänig W. Neurocardiology: a neurobiologist‘s perspective. J Physiol. 2016 Jul 15;594(14):3955-62. 8: Khan M. Neurocardiology. Open Cardiovasc Med J. 2016 May 27;10:81. 9: Shivkumar K, Ajijola OA, Anand I, Armour JA, Chen PS, Esler M, De Ferrari GM, Fishbein MC, Goldberger JJ, Harper RM, Joyner MJ, Khalsa SS, Kumar R, Lane R, Mahajan A, Po S, Schwartz PJ, Somers VK, Valderrabano M, Vaseghi M, Zipes DP. Clinical neurocardiology defining the value of neuroscience-based cardiovascular therapeutics. J Physiol. 2016 Jul 15;594(14):3911-54. 10: Ardell JL, Andresen MC, Atrmour JA, Billman GE, Chen PS, Foreman RD, Herring N, O‘Leary DS, Sabbah HN, Schultz HD, Sunagawa K, Zucker IH. Translational neurocardiology: preclinical models and cardioneural integrative aspects. J Physiol. 2016 Jul 15;594(14):3877-909. 11: Habecker BA, Anderson ME, Birren SJ, Fukuda K, Herring N, Hoover DB, Kanazawa H, Paterson DJ, Ripplinger CM. Molecular and cellular neurocardiology: development, and cellular and molecular adaptations to heart disease. J Physiol. 2016 Jul 15;594(14):3853-75. 12: Toni D, Lorenzano S, Strano S; SAFFO Trial Investigators. Detection of Silent Atrial Fibrillation aFter Ischemic StrOke (SAFFO) guided by implantable loop recorder: multicentre Italian trial based on stroke unit network with paired cardio-arrhythmology units (Italian Neurocardiology Unit Network). Int J Stroke. 2016 Apr;11(3):361-7. 13: van der Wall EE, van Gilst WH. Neurocardiology: close interaction between heart and brain. Neth Heart J. 2013 Feb;21(2):51-2. 14: Pereira VH, Cerqueira JJ, Palha JA, Sousa N. Stressed brain, diseased heart: a review on the pathophysiologic mechanisms of neurocardiology. Int J Cardiol. 2013 Jun 5;166(1):30-7. 15: Goldstein DS. Neurocardiology: therapeutic implications for cardiovascular disease. Cardiovasc Ther. 2012 Apr;30(2):e89-106. 16: Becker RC. Editor‘s page: fundamentals in neurocardiology: the brain-platelet-coronary artery interface. J Thromb Thrombolysis. 2008 Aug;26(1):74-7. 17: Gielerak G. [Neurocardiology--contemporary advanced research concerning arrhythmia mechanisms and sudden cardiac death]. Kardiol Pol. 2007 Jun;65(6):709-14. 18: Samuels MA. ‚Voodoo‘ death revisited: the modern lessons of neurocardiology. Cleve Clin J Med. 2007 Feb;74 Suppl 1:S8-16. 19: Levine RL. Neurocardiology. Resuscitation. 2007 May;73(2):186-8. 20: Bonnemeier H, Schäfer U. Neurocardiology: antifibrillatory effects of heart-brain interactions after myocardial reperfusion. Crit Care Med. 2005 Nov;33(11):2708-9. 21: Fallen EL. Hidden rhythms in the heart rate record: a primer on neurocardiology. Clin Invest Med. 2000 Dec;23(6):387-94. Review. Erratum in: Clin Invest Med 2001 Feb;24(1):4. 22: Aubert AE, Ramaekers D. Neurocardiology: the benefits of irregularity. The basics of methodology, physiology and current clinical applications. Acta Cardiol. 1999 Jun;54(3):107-20. 23: TenVaarwerk IA, Jessurun GA, DeJongste MJ, Andersen C, Mannheimer C, Eliasson T, Tadema W, Staal MJ. Clinical outcome of patients treated with spinal cord stimulation for therapeutically refractory angina pectoris. The Working Group on Neurocardiology. Heart. 1999 Jul;82(1):82-8. 24: D‘Aleo P, Mariani CA, D‘Aleo G, Di Bella P, Bramanti P. [Neurocardiology: developmental history]. Cardiologia. 1998 Jan;43(1):93-5.

P řehled kardiovaskulárních chorob s druhotným postižením mozku Tabulka 2.1 Výpis článků z databáze PubMed, kde se objevuje výraz „neurocardiology“ v titulu článku (stav ke dni 4. 9. 2019) – pokračování 25: Morillo CA, Villar JC. Neurocardiology. Neurogenic syncope. Baillieres Clin Neurol. 1997 Jul;6(2):357-80. 26: Spence JD. Neurocardiology. Stress and atherosclerosis. Baillieres Clin Neurol. 1997 Jul;6(2):275-82. 27: Cordero DL, Cagin NA, Natelson BH. Neurocardiology update: role of the nervous system in coronary vasomotion. Cardiovasc Res. 1995 Mar;29(3):319-28. 28: de Jongste MJ, Hautvast RW, Hillege HL, Lie KI. Efficacy of spinal cord stimulation as adjuvant therapy for intractable angina pectoris: a prospective, randomized clinical study. Working Group on Neurocardiology. J Am Coll Cardiol. 1994 Jun;23(7):1592-7. 29: Skinner JE. Neurocardiology. Brain mechanisms underlying fatal cardiac arrhythmias. Neurol Clin. 1993 May;11(2):325-51. 30: Davis AM, Natelson BH. Brain-heart interactions. The neurocardiology of arrhythmia and sudden cardiac death. Tex Heart Inst J. 1993;20(3):158-69. 31: Skinner JE. Neurocardiology shows that the central, not peripheral, action of propranolol reduces mortality following acute coronary artery occlusion in the conscious pig. Integr Physiol Behav Sci. 1991 Apr-Jun;26(2):85-97. 32: Oppenheimer S. Neurocardiology: an orphan discipline? Can J Cardiol. 1990 Oct;6(8):317-8. 33: Velikanov II, Krivobokov NG. [Specialized neurocardiology departments at a sanatorium--a new form of patient treatment organization]. Vopr Kurortol Fizioter Lech Fiz Kult. 1988 Jul-Aug;(4):48-51. 34: Sherman DG, Hart RG, Shi F. Heart-brain interactions: neurocardiology or cardioneurology comes of age. Mayo Clin Proc. 1987 Dec;62(12):1158-60. 35: Natelson BH. Neurocardiology. An interdisciplinary area for the 80s. Arch Neurol. 1985 Feb;42(2):178-84. 36: Ruser HR. [Monitoring systems in neurocardiology]. Z Gesamte Hyg. 1977;23(6):426-7.

Tabulka 2.2 Přehled kardiovaskulárních onemocnění s postižením mozku Primární choroby srdce

Primární choroby cév

• fibrilace síní

• ateroskleróza

• srdeční selhání

• hypertenze

• infarkt myokardu, aneurysma levé komory

• tromboembolická nemoc (paradoxní embolie)

• revmatické srdeční vady

• aneurysma aorty

• vrozené srdeční vady se zkratem

• disekce aorty

• foramen ovale patens (paradoxní embolie) • dilatační kardiomyopatie • infekční endokarditida • myxom levé síně • jiné nitrosrdeční nádory • hypereosinofilní syndrom • CMP jako komplikace kardiologických intervencí • CMP jako komplikace kardiochirurgických operací CMP – cévní mozková příhoda

N eurokardiologie n ástěnného trombu z aneurysmatu levé komory), i hemoragického typu (komplikace antikoagulační či trombolytické léčby infarktu). Častým problémem nemocných po infarktu myokardu je rovněž deprese. Část pacientů s akutním infarktem je resuscitována a může se u nich objevit široké spektrum postižení CNS po kardiopulmonální resuscitaci. Aorta – relativně méně probádanou oblastí je souvislost onemocnění hrudní aorty a CNS. Nástěnné pláty v aortě mohou být zdrojem embolizací do CNS obdobně jako nástěnné tromby v aneurysmatech aorty. Disekující aneurysma aorty může obturovat intermitentně či dlouhodobě odstupy hlavových tepen a vést k přechodným neurologickým příznakům nebo k plně rozvinutému ischemickému iktu. Infekční endokarditida – velmi obávanou komplikací infekční endokarditidy jsou systémové embolizace. V případě embolizace do CNS nejen s projevy ischemie, ale též s rizikem vzniku abscesu. Iktus jako komplikace léčebných zákroků – ischemický iktus je vzácnou, ale velmi závažnou komplikací mnoha výkonů v intervenční kardiologii (koronarografie, perkutánní koronární intervence – PCI, katetrizační implantace aortální chlopně – TAVI aj.) i v kardiochirurgii (souvislost s mimotělním oběhem či s implantací chlopenních náhrad).

LITERATURA 1. Petty GW, Brown RD Jr, Whisnant JP, Sicks JD, O'Fallon WM, Wiebers DO. Ischemic stroke subtypes: a population-based study of incidence and risk factors. Stroke. 1999;30:2513–6. 2. Sherman DG, Hart RG, Shi F. Heart-Brain Interactions: Neurocardiology or Cardioneurology Comes of Age. Mayo Clin Proc. 1987;62:1158–60. 3. Yip PK, Jeng JS, Lee TK, Chang YC, Huang ZS, Ng SK, Chen RC. Subtypes of ischemic stroke. A hospital-based stroke registry in Taiwan (SCAN-IV). Stroke. 1997;28(12):2507–12.

2.1

ATEROSKLERÓZA Pavel Kraml, Petr Widimský

Etiopatogeneze Ateroskleróza je multifaktoriálně podmíněné onemocnění postihující arterie velkého a středního průsvitu, které vede ke snižování elasticity tepenné stěny a zužování jejich lumen. Vedle běžně známých tradičních rizikových faktorů – věk, pohlaví, hypertenze, hyperlipoproteinemie, diabetes mellitus (zejména 2. typu), obezita, nedostatečná fyzická aktivita, kouření, chronická renální insuficience – se v patogenezi aterosklerózy uplatňují i tzv. netradiční faktory – chronické zánětlivé stavy včetně autoimunitních onemocnění, infekce HIV, transplantace orgánů s nutnos-

tí imunosupresivní terapie, chemoterapie a radioterapie u pacientů s nádorovým onemocněním, hyperkoagulační stavy. Diskutovány jsou např. i vysoké endogenní zásoby železa v organismu.

Patofyziologické mechanismy Z patologického hlediska se jedná o chronický, postupně probíhající fibroproliferativní proces, jehož inflamatorní podstatu poprvé doložil Rudolf Virchow v roce 1856 (Virchow, 1856). Podle inzultní teorie formulované Rossem (Ross, 1999) jde o zánětlivou reakci arteriální stěny na faktory poškození (zejm. oxidační stres, oxidovaný lipoprotein LDL, hyperglykemie, produkty pokročilé glykace, hypertenze, turbulentní proudění).

Aterogeneze Na počátku aterogeneze stojí dysfunkce endotelu následovaná postupnou formací a nárůstem ateromového plátu, který je základní morfologickou jednotkou tohoto procesu. Komplexně se zde uplatňuje retence aterogenních lipoproteinů, zejména LDL, IDL a Lp(a), a jejich vazba na proteoglykany arteriální intimy. V dalším průběhu dochází k zachycení monocytů z cirkulace a jejich pronikání do subendotelového prostoru spolu s leukocyty a T i B lymfocyty, k migraci buněk hladké svaloviny (smooth muscle cells – SMC) z medie do intimy, k tvorbě pěnových buněk (zejména z monocytů-makrofágů a částečně i z SMC) a k syntéze kolagenu a vzniku vazivové čepičky (Skalen, 2002; Leitinger, 2013; Hansson, 2009; Basatemur, 2019). Z klinického hlediska pak má zásadní význam stabilita ateromového plátu. Ta závisí především na složení plátu – poměru lipidového (nekrotického) jádra k tloušťce vazivové čepičky, aktivitě makrofágů a ostatních inflamatorních buněk, množství SMC, tvorbě vasa vasorum a konfiguraci tvaru plátu vzhledem ke krevnímu proudu. Stabilní plát se vyznačuje pomalým nárůstem, relativní pevností a obecně se klinicky manifestuje až vznikem hemodynamicky významné stenózy (> 50 % průsvitu cévy). Naproti tomu nestabilní plát je charakterizován náchylností k erozím, rupturám a následnou tvorbou nástěnného trombu, který vede k významné až úplné okluzi cévního lumen (obr. 2.1) (Libby, 2002). Dalším mechanismem akutní obliterace tepny může být krvácení do plátu, který se naplní krví a rychle tak zvětší svůj objem (Bentzon, 2014).

Epidemiologie V celosvětovém měřítku je ateroskleróza intrakraniálních tepen jednou z nejčastějších příčin iCMP. Prevalence symptomatické aterosklerózy přívodných tepen mozkových bývá vyšší u jedinců asijského, afrického a hispánského původu. Incidence CMP čistě na jejím podkladě činí celkově 20–40/100 000 v závislosti na věku, etniku

P Ř E H L E D K A R D I O VA S K U L Á R N Í C H C H O R O B S D R U H O T N Ý M P O S T I Ž E N Í M M O Z K U

NORMÁLNÍ ARTERIE

ČASNÝ ATEROM

STABILNÍ PLÁT

intima • silná vazivová čepička • malé lipidové jádro • malé množství inflamatorních buněk

media

vazivová čepička ruptura plátu

• tenká vazivová čepička • velké lipidové jádro • velké množství inflamatorních buněk

a vznik trombu VULNERABILNÍ PLÁT

Obr. 2.1 Stabilní a nestabilní ateromový plát (volně podle Libby, 2002)

a použité metodice (Banerjee, 2017). Nejčastěji postižené tepny jsou arteria carotis interna (ACI), arteria cerebri media (ACM) a arteria basilaris (AB), méně často pak arteria cerebri anterior (ACA) a posterior (ACP) a vzácně arteriae cerebellares a arteriae perforantes (van den Wijngaard, 2016). Epidemiologické studie v USA prokázaly, že pouze 8–18 % prvních CMP mělo souvislost s aterosklerotickým postižením extrakraniálního úseku ACI (Barrett, 2017). Řada post mortem studií dokazuje, že ateroskleróza intrakraniálních tepen nastupuje o 20–30 let později než v aortě, v koronárním řečišti či v extrakraniálním úseku karotid. V aortě bývají nalézány iniciální aterosklerotické změny (lipoidní proužky) již v první životní dekádě a nárůst plátů je téměř lineární, zatímco v intrakraniálních tepnách je progrese aterosklerózy pozvolnější a k nárůstu její incidence dochází až po 50. roce věku (Ritz, 2014).

Morfologie Zásadní roli zde hraje rozdílná morfologie arteriální stěny: tunica media extrakraniálních tepen je bohatá na elastická vlákna a tyto tepny jsou proto označovány jako „elastické“. Naproti tomu v intrakraniálních tepnách nacházíme relativně tenčí vrstvu medie a adventitie, které obsahují méně elastických vláken, lamina elastica interna je širší, avšak lamina elastica externa mezi medií a adventicií prakticky chybí (obr. 2.2). Vzhledem k menšímu zastoupení elastinu jsou tyto tepny označovány jako „muskulární“. Přechod mezi elastickým a muskulárním typem arterie bývá lokalizován do oblasti bifurkace arte-

ria carotis communis (ACC) (Hori, 2008). Rozdílná stavba cévní stěny se zdá být jedním z rozhodujících faktorů pro pozdější nástup aterosklerózy intrakraniálních tepen a pro nižší výskyt komplikovaných lézí, které jsou charakterizovány povrchovými disrupcemi, krvácením do plátu, hemosiderinovými depozity a kalcifikacemi.

Vasa vasorum Ze sekčních nálezů vyplývá, že jednu z klíčových rolí v iniciaci a progresi aterosklerózy a následné destabilizaci plátu hraje přítomnost vasa vasorum (VV), které ve větším množství nacházíme v extrakraniálních tepnách a v proximálním úseku intrakraniálních tepen. Křehkost a vyšší propustnost stěny VV má u těchto tepen za následek větší pronikání inflamatorních buněk, zejména monocytů, do plátu a větší náchylnost k ruptuře (Portanova, 2008). Studie na zvířecím modelu dále dokládají nižší propustnost endotelu intrakraniálních arterií vlivem těsných spojení (tight junctions) a změny složení glykosaminoglykanů intimální mezibuněčné hmoty, což má za následek nižší pronikání a uchycení aterogenních lipoproteinů uvnitř plátu (Kurozumi, 1984). Prediktory rizika u konkrétní aterosklerotické léze jsou míra stenózy i složení plátu. Jako nejrizikovější bývají označovány stenózy 70– 99 % průsvitu (dle North American Symptomatic Carotid Endarterectomy – NASCET), avšak z některých studií (WASID, CICAS) vyplynulo, že polovina rekurentních iCMP byla způsobena luminální stenózou 50–69 %, která jinak bývá označována jako mírná nebo nevýznamná.

N E U R O K A R D I O LO G I E INTRAKRANIÁLNÍ TEPNY

EXTRAKRANIÁLNÍ TEPNY lumen

SOD K ATA L Á Z A

intima LEI media LEE adventitia

M O Z KO M Í Š N Í MOK endotelie a glykokalyx

těsná spojení

buňky hladké svaloviny medie

endotelie

elastin

vasa vasorum

Obr. 2.2 Odlišná struktura stěny intra‑ a extrakraniálních tepen (volně podle Ritz, 2014); SOD – superoxiddismutáza, LEI – lamina elastica interna, LEE – lamina elastica externa Proto je v současné době kladen důraz na diagnostiku nestabilních, vulnerabilních cévních lézí.

Diagnostika Pro extrakraniální úsek karotid je nejdostupnější duplexní sonografie. Touto metodou lze měřit míru stenózy, celkovou plochu plátu, jeho echogenitu či povrchové nerovnosti (Accorsi, 2013). Právě nízká echogenita plátu může souviset s infiltrací makrofágy, velikostí lipidového jádra nebo hemoragií do plátu. Podrobnější a spolehlivější výpověď o morfologii plátu pak podává zobrazení magnetickou rezonancí s vysokým rozlišením (High Resolution Magnetic Resonance Imaging – HR-MRI). Tato metoda umožňuje zejména ve větších tepnách charakterizovat velikost nekrotického lipidového jádra, šířku vazivové čepičky, fibrotizaci plátu, přítomnost kalcifikací, ulcerací, trombu, neovaskularizace VV nebo krvácení do plátu. Interpretace signálu z menších intrakraniálních tepen je poněkud obtížnější, avšak v jedné ex vivo studii se při použití 7T HR-MRI podařilo v intrakraniálních tepnách diferencovat i pěnité buňky a kolagen (van der Kolk, 2015).

Hypolipidemická léčba Výsledky recentní studie "Treat Stroke to Target" (Amarenco, 2020) dokládají, že u nemocných po CMP nebo TIA (tranzitorní ischemická ataka) s prokázanou aterosklerózou mozkových nebo koronárních tepen vedlo snížení hladin LDL cholesterolu pod 1,8 mmol/l (tedy pod hladinu shodnou s doporučením pro pacienty s ischemic-

kou chorobou srdeční – ICHS) podle evropských guidelines z roku 2016 (Catapano, 2020) k významné redukci kardiovaskulárního rizika ve srovnání s kontrolní skupinou, u níž bylo cílovou hodnotou snížení LDL cholesterolu jen pod 2,5 mmol/l. Tato studie navázala na starší studii „SPARCL“ (Amarenco, 2006), která rovněž prokázala benefit z léčby vysokými dávkami atorvastatinu. Podle nejnovějších doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) a Evropské společnosti pro aterosklerózu (EAS) z roku 2019 (Mach, 2019) je u pacientů po ischemické CMP (nebo TIA) s prokázanou aterosklerózou v jakékoli lokalizaci indikována agresivní hypolipidemická léčba statiny v kombinaci s ezetimibem a inhibitorem PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) s cílem snížit LDL cholesterol pod 1,4 mmol/l, resp. nonHDL cholesterol pod hladinu 2,2 mmol/l). Toto však neplatí pro jinou etiologii CMP, např. kardioembolizační nebo hemoragický iktus. V obou shora zmíněných studiích byl totiž naznačen statisticky nevýznamný trend k vyššímu výskytu intrakraniálního krvácení při agresivní hypolipidemické léčbě. Toto pozorování bude nutné ověřit dalšími studiemi. V souhrnu lze říci, že ateroskleróza mozkových tepen se významně podílí na kardiovaskulární morbiditě a mortalitě. Včasná identifikace všech ovlivnitelných rizikových faktorů a jejich komplexní léčba hrají zásadní roli v primární a sekundární prevenci iCMP. Dokonalejší diagnostika vulnerabilních plátů, jak intrakraniálních, tak extrakraniálních tepen, pak může významně přispět k odhadu rizika akutní iCMP.