Issuu

SARKOMY MĚKKÝCH TKÁNÍ

Kniha byla vydána za laskavé podpory společností:

Prof. MUDr. Robert Lischke, Ph.D., MUDr. Andrej Ozaniak, MUDr. Běla Malinová a kolektiv

SARKOMY

měkkých tkání

maxdorf jessenius

Robert Lischke, Andrej Ozaniak, Běla Malinová a kolektiv: SARKOMY MĚKKÝCH TKÁNÍ

DŮLEŽITÉ UPOZORNĚNÍ Autoři i nakladatel vynaložili velkou péči a úsilí, aby všechny informace v knize obsažené týkající se dávkování léků a forem jejich aplikace odpovídaly stavu vědy v okamžiku vydání. Nakladatel však za údaje o použití léků, zejména o jejich indikacích, kontraindikacích, dávkování a aplikačních formách, nenese žádnou odpovědnost, a vylučuje proto jakékoli přímé či nepřímé nároky na úhradu eventuálních škod, které by v souvislosti s aplikací uvedených léků vznikly. Každý uživatel je povinen důsledně se řídit informacemi výrobců léčiv, zejména informací přiloženou ke každému balení léku, který chce aplikovat. Ochranné obchodní známky (chráněné názvy) léků ani dalších výrobků nejsou v knize zvlášť zdůrazňovány. Z absence označení ochranné známky proto nelze vyvozovat, že v konkrétním případě jde o název nechráněný. Toto dílo, včetně všech svých částí, je zákonem chráněno. Každé jeho užití mimo úzké hranice zákona je nepřípustné a je trestné. To se týká zejména reprodukování či rozšiřování jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, fotografic‑ kého či elektronického), ale také ukládání v elektronické formě pro účely rešeršní i jiné. K jakémukoli využití díla je proto nutný písemný souhlas nakladatele, který také stanoví přesné podmínky využití díla. Písemný souhlas je nutný i pro případy, ve kterých může být udělen bezplatně.

© Robert Lischke, Andrej Ozaniak, Běla Malinová , 2020 © Maxdorf, 2020 Illustrations © Maxdorf, 2020 Cover layout © Maxdorf, 2020 Cover photo (top) © iStockphoto.com / sudok1, (bottom left to right) © iStockphoto.com / vshivkova Vydal Maxdorf s. r. o., nakladatelství odborné literatury, Na Šejdru 247/6a, 142 00 Praha 4 e‑mail: info@maxdorf.cz, internet: www.maxdorf.cz Jessenius® je chráněná značka [No. 267113] označující publikace určené odborné zdravotnické veřejnosti Odpovědný redaktor: Mgr. Irena Kratochvílová, Ing. Veronika Pátková Ilustrace: Ing. Jaroslav Nachtigall, Ph.D., Mgr. Veronika Mrázová Sazba: Blanka Filounková Tisk: Books Print s.r.o. Printed in the Czech Republic

ISBN 978-80-7345-614-6

HLAVNÍ AUTOŘI

Prof. MUDr. Robert Lischke, Ph.D. , III. chirurgická klinika, 1. LF UK, FN Motol, Praha MUDr. Andrej Ozaniak , III. chirurgická klinika, 1. LF UK, FN Motol, Praha MUDr. Běla Malinová , Onkologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha SPOLUAUTOŘI

MUDr. Pavel Hladík , III. chirurgická klinika, 1. LF UK a FN Motol, Praha Prof. MUDr. Roman Kodet, CSc. , Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN Motol, Praha MUDr. Kateřina Kopečková , Onkologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha RNDr. Lenka Krsková, Ph.D. , Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN Motol, Praha MUDr. Zdeněk Linke , Onkologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha MUDr. Josef Mališ , Klinika dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol, Praha MUDr. Alena Mazáková , Klinika zobrazovacích metod 2. LF UK a FN Motol, Praha RNDr. Marcela Mrhalová, Ph.D. , Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN Motol, Praha MUDr. Alexandr Pazdro , III. chirurgická klinika, 1. LF UK a FN Motol, Praha MUDr. Zuzana Střížová, Ph.D. , Ústav imunologie 2. LF UK a FN Motol, Praha MUDr. Jiří Vachtenheim , III. chirurgická klinika, 1. LF UK a FN Motol, Praha RECENZENT

Doc. MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D., Onkologická klinika, 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha

OBSAH

1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2

Základní charakteristika (Andrej Ozaniak, Robert Lischke) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2.1 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.2 Terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.3 Dispenzarizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 3

Zobrazovací metody u sarkomů měkkých tkání (Alena Mazáková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 3.1 Ultrazvuk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 3.2 Výpočetní tomografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 3.3 Magnetická rezonance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3.4 Rentgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 3.5 Pozitronová emisní tomografie s výpočetní tomografií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 3.6 Biopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 3.7 Zobrazovací metody po operaci pro měkkotkáňové sarkomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 3.8 Zobrazovací metody metastáz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 4

Histopatologická skladba měkkotkáňových nádorů (Lenka Krsková, Marcela Mrhalová, Roman Kodet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 4.1 Odběry tkáně a makroskopický popis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 4.2 Histopatologické zpracování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 4.3 Imunohistochemické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 4.4 Molekulárně biologické / patologické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 4.5 Grading, TNM klasifikace a staging nádorů měkkých tkání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 4.6 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 5

Radioterapie sarkomů (Běla Malinová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 5.1 Techniky radioterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 5.2 Dávky radioterapie a cílové objemy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 5.3 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 6 6.1 6.2

Systémová terapie sarkomů měkkých tkání (Kateřina Kopečková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Adjuvantní terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Paliativní terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

6.3 Poznámky k vybraným histologickým typům sarkomů měkkých tkání . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 6.4 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 7

Imunoterapie měkkotkáňových nádorů (Zuzana Střížová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Sarkomy trupu, intrathorakální sarkomy, plicní metastazektomie (Andrej Ozaniak, Pavel Hladík, Robert Lischke) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 8.1 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 8.2 Terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 8.3 Dispenzarizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 8.4 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 9

Intraabdominální sarkomy a sarkomy malé pánve (Pavel Hladík) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 9.1 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 9.2 Terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 9.3 Dispenzarizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 9.4 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 10

Retroperitoneální sarkomy (Andrej Ozaniak, Pavel Hladík, Robert Lischke) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 10.1 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 10.2 Terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 10.3 Dispenzarizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 10.4 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 11

Končetinové měkkotkáňové sarkomy (Andrej Ozaniak, Pavel Hladík) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 11.1 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 11.2 Terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 11.3 Dispenzarizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 12

Gastrointestinální stromální tumor (Zdeněk Linke, Andrej Ozaniak, Alexandr Pazdro) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 12.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 12.2 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 12.3 Terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 12.4 Souhrn adjuvantní léčby rizikových stadií GIST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 13

Solitární fibrózní tumor (Jiří Vachtenheim) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 13.1 Incidence, patogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 13.2 Klasifikace a klinická manifestace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 13.3 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 13.4 Terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 13.5 Dispenzarizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 13.6 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

Dermatofibrosarcoma protuberans (Andrej Ozaniak) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 14.1 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 14.2 Terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 14.3 Dispenzarizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 14.4 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 15 Desmoidy (Andrej Ozaniak) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 15.1 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 15.2 Terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 15.3 Dispenzarizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 15.4 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 16 16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 16.6

Pseudosarkomatoidní měkkotkáňové léze (Andrej Ozaniak) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Nodulární fasciitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Proliferativní fasciitida a myozitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Ischemická fasciitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Myositis ossificans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Lokalizovaný masivní lymfedém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Reaktivní léze periostu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Sarkomy měkkých tkání u dětí (Josef Mališ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 17.1 Rhabdomyosarkom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 17.2 Non-rhabdomyosarkomy měkkých tkání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Přehled použitých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Seznam obrázků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

1 ÚVOD

Sarkomy představují skupinu extrémně vzácných maligních mezenchymálních nádorů. Mohou se vyskytovat v jakémkoliv věku a v jakékoli lokalizaci. Současným celosvětovým trendem je koncentrace pacientů s touto diagnózou do specializovaných high-volume center. Sarkomové centrum III. chirurgické kliniky 1. LF UK a FN Motol je největší centrum svého druhu v ČR. Poskytuje komplexní péči pro pacienty se sarkomem nebo s podezřením na toto onemocnění. V rámci programu se III. chirurgická klinika specializuje na diagnostiku a léčbu sarkomů trupu, dutiny břišní a malé pánve, sarkomů retroperitonea, končetinových sarkomů, viscerálních sarkomů a GISTů. Problematika měkkotkáňových nádorů je ale širší a zahrnuje taky další extrémně raritní onemocnění, jako jsou desmoid/agresivní fibromatóza, pseudosarcoma protuberans, solitární fibrózní tumor, pseudosarkomatoidní tumory a jiné. U léčby sarkomů v rámci FN Motol probíhá aktivní spolupráce napříč klinickými pracovišti. Řada pacientů vyžaduje multioborovou spolupráci různých chirurgických i nechirurgických oborů k zajištění optimální diagnostiky a terapie. Naší dlouhodobou snahou je centralizace pacientů do center pro léčbu sarkomů. Tak, jak ukázalo již několik celosvětových studií, terapie v rukách zkušeného týmu expertů na tuto problematiku je jedním z hlavních faktorů úspěchu léčby. V rámci této publikace se autorský kolektiv složený z expertů z různých klinik v rámci FN Motol snaží obeznámit čitatele s problematikou měkkotkáňových nádorů. Zároveň tato kniha přináší nejnovější poznatky v problematice. Cílem tohoto díla není podrobně rozebírat operační nebo jiné terapeutické postupy u jednotlivých diagnóz, ale obeznámit širokou odbornou veřejnost se složitostí problematiky a zvýšení povědomí o sarkomech. I když incidence sarkomů ani zdaleka nedosahuje incidence například kolorektálního karcinomu, přesto ročně v České republice onemocní sarkomem více než 400 lidí. Další stovky pacientů mají jiná měkkotkáňová onemocnění, která jsou charakterem na pomezí maligního a benigního nádoru a vyžadují specifickou léčbu a sledování. To je možné jenom na místě, kde je problematika sarkomů a měkkotkáňových nádorů každodenní rutinou. Touto cestou bychom chtěli poděkovat všem spoluautorům, kteří se podíleli na vzniku publikace. Zároveň děkujeme za profesionální pomoc redakci vydavatelství Maxdorf a dále sponzorům za podporu. Jménem autorského kolektivu Robert Lischke, Andrej Ozaniak

ZÁKLADNÍ CHARAKTERISTIKA Andrej Ozaniak, Robert Lischke

Sarkomy jsou skupina maligních mezenchymální nádorů s vysokou heterogenitou v jejich klinické prezentaci, biologickém chování a histologické skladbě. Vycházejí z mezenchymu, jenž je embryonální tkáň, z které se v další ontogenezi diferencuje pojivo (vazivo, chrupavka, kost), cévy, svaly, nervy a krvetvorná tkáň. Základní dělení sarkomů: • kostní nádory • nádory měkkých tkání – soft-tissue sarcoma (STS) Soft-tissue sarcoma je skupina velice vzácných a raritních onemocnění. Celkově se jedná o < 1 % všech nádorů v dospělé populaci. Tyto nádory se ovšem vyskytují ve všech věkových kategoriích s 2 vrcholy výskytu – dětství a věk > 50 let. V současnosti je známých více než 70 podtypů STS. Procentuální zastoupení jednotlivých podtypů sarkomů je rozdílné v dospělosti a v dětství. U dospělých patří mezi nejčastěji se vyskytující liposarkom (20–25 %), nediferencovaný pleomorfní sarkom (dříve maligní fibrózní histiocytom) (14 %), leiomyosarkom (14 %), synoviální sarkom. U dětí je nejčastějším rhabdomyosarkom s přibližně 60% zastoupením, častý je i Ewingův sarkom. V ČR je ročně diagnostikováno asi 250–350 nových případů. Skutečná incidence bude ale jistě vyšší. Je to dáno faktem, že velké množství zejména hluboce uložených nádorů zůstává dlouhodobě asymptomatických. Sarkomy se mohou vyskytovat kdekoli na těle. Nejčastější ovšem zůstává postižení končetin (obr. 2.1). Etiologie onemocnění zůstává temná, ovšem některé kongenitální syndromy jsou spojeny se vznikem sarkomů. Jde o neurofibromatózu, retinoblastom, Li-Fraumeniho syndrom a familiární adenomatózní polypózu. Klíčovým prognostickým faktorem je grade tumoru. Pro sarkomy je typické jejich hematogenní metastazování a lokální rekurence. Zakládání metastáz je typické spíše pro high-grade sarkomy, u mnohých k tomu dochází včasně, ještě před diagnostikou onemocnění. Nejčastějším místem generalizace jsou plíce a játra později kostní metastázy. Nedílnou součástí stagingu je provedení CT plic. Naopak na rozdíl od karcinomů je postižení lymfatických uzlin raritní, dle literatury méně než 10 %. Výjimku tvoří některé histologické podtypy – epiteloidní sarkom, clear cell sarkom – u kterých je CT/MR regionálních uzlin součástí stagingu a následně jejich odstranění operačním výkonem! Postižení lymfatického systému je známkou vysoké agresivity nádoru s velice špatnou prognózou. Proč onemocnění postihuje lymfatický systém jen raritně, není zcela jasné. Jedna hypotéza vychází z faktu, že mezenchymální struktury mají sice vysoké prokrvení, ale pouze limitovanou

SARKOMY MĚKKÝCH TKÁNÍ

ANgIOSARKOM maligní neoplazie ve stěně cév

gASTROINTESTINÁLNÍ STROMÁLNÍ TUMOR maligní neoplazie gastrointestinálního traktu

LIPOSARKOM tuková tkáň RHABDOMYOSARKOM, FIBROSARKOM svalová/fibrózní tkáň

OSTEOSARKOM kostní tkáň EVINgŮV SARKOM kost CHONDROSARKOM chrupavka

PERIVASKULÁRNÍ TUMOR vaskulární neoplazie

Lokalizace

Výskyt

hlava a krk

trup

19 %

retroperitoneum, malá pánev, viscerální

12 %

horní končetiny

13 %

dolní končetiny

46 % Obr. 2.1 Typy sarkomů a lokalizace STS

Základní charakteristika

Tabulka 2.1 Vztah lymfatického zásobení tkáně a metastatického postižení lymfatických uzlin Typ tumoru

Tkáň původu

Lymfatické zásobení (0–4+)

Metastatické postižení lymfatických uzlin (%)

osteosarkom

kost

liposarkom

tuk

GIST

progenitorové mezen‑ chymální buňky

rhabdomyosarkom

příčně pruhovaná sva‑ lovina

karcinom žaludku

žaludeční epitel

melanom

kůže

lymfatickou drenáž (tab. 2.1). Je to z důvodu, že se nepodílí na imunitních reakcích vůči patogenům. Proto kvůli nižšímu množství lymfatických kanálů je i nižší riziko invaze a embolizace primárním tumorem.

2.1

DIAGNOSTIKA

Postup v diagnostice vychází ze zavedeného schématu (obr. 2.2).

Koncentrace pacientů s podezřelou nádorovou masou lokalizovanou v hloubce měkkých tkání nebo povrchovou lézí > 5 cm do specializovaných pracovišť

dostatečné grafické zobrazení (MR/CT)

biopsie tumoru

histopatologický rozbor

chirurgické/onkologické řešení na základě multidisciplinárního rozhodnutí (chirurg, onkolog, radiolog, patolog)

Obr. 2.2 Diagnostický proces

Sarkomy měkkých tkání

2.2

TERAPIE

Terapie sarkomů vychází ze všeobecných schémat (obr. 2.3–2.5). Společné pro všechny anatomické lokalizace u STS a u viscerálních sarkomů je: • chirurgická R0 resekce u lokalizovaných, resekabilních nádorů je základní primární modalitou terapie • chirurgická resekce metachronních (disease-free interval ≥ 1 rok), resekabilních plicních metastáz, při izolovaném plicním postižení je standardní metodou volby • chirurgická resekce je vždy doplněna o adjuvantní radioterapii. Standardní dávka je 50 Gy v 1,8–2,0 Gy frakcích. Celkovou dávku možno navýšit až na 66 Gy. Výjimku v podání adjuvantní radioterapie tvoří: ~~ primárně radikálně odoperované G1 povrchové léze velikosti < 5 cm ~~ skutečně kompartmentové resekce při tumorech postihujících jen jeden kompartment

Lokalizovaný, chirurgicky resekabilní STS

grade 1

chirurgická resekce

R1 resekce

R0 resekce

grade 2/3

povrchové tumory > 5 cm, hluboce uložené tumory zvážit neoadjuvantní CHT ± RT

široká R0 resekce

chirurgická resekce

kompartmentová R0 resekce

R1 resekce

povrchové tumory >5 cm, hluboce uložené tumory zvážit adjuvantní RT reresekce s cílem R0 možná

reresekce s cílem R0 nemožná

reresekce s cílem R0 možná

reresekce s cílem R0 nemožná

chirurgická reresekce

adjuvantní RT

chirurgická reresekce

adjuvantní RT

Obr. 2.3 Schéma terapie lokalizovaného, chirurgicky resekabilního STS

Základní charakteristika

Lokalizovaný, chirurgicky inoperabilní STS CHT ± RT nebo RT

R0/R1 resekce možná

R0/R1 resekce nemožná

chirurgická resekce ± RT

pokračovat dle obr. 2.5a, b

Obr. 2.4 Schéma terapie lokalizovaného, chirurgicky inoperabilního STS a Pokročilý/metastatický, chirurgicky operabilní STS

izolované plicní metastázy

R0 resekce možná

chirurgická resekce

extrapulmonální metastázy

R0 resekce nemožná

u mnohočetných/bilaterálních plicních metastáz zvážit neoadjuvantní CHT

zvážit adjuvantní CHT

pokračovat dle obr. 2.5b

b Pokročilý/metastatický, chirurgicky inoperabilní STS doxorubicin doxorubicin + ifosfamid doxorubicin + olaratumab

parciální odpověď/stabilní onemocnění

progrese onemocnění

pokračovat až do progrese nemoci, neakceptovatelné toxicity nebo maximální dávky

léčba podle histologického typu

Obr. 2.5 Schéma terapie pokročilých/metastatických chirurgicky operabilních STS (a) a chirurgicky inopera‑ bilních STS (b)

Sarkomy měkkých tkání

Další indikacemi radioterapie jsou: ~~ recidivující sarkomy ~~ primárně neradikální výkon s nemožností reresekce • v současné době nepanuje v odborné veřejnosti jednotný názor ohledně role adjuvantní chemoterapie. Tu proto nelze standardně doporučovat, indikována je individuálně, dle rozhodnutí multidisciplinárního týmu. Výjimku tvoří Ewingův sarkom a rhabdomyosarkom. Ostatní specifika terapie jednotlivých anatomických lokalizací, jakož i terapie lokálně inoperabilních nebo generalizovaných pacientů, jsou probrána v samostatných kapitolách.

2.3

DISPENZARIZACE

1. Intraabdominální a retroperitoneální sarkomy a) Intermediate/high-grade sarkomy: ~~ < 3 roky – CT břicha a malé pánve a RTG plic à 3–4 měsíce ~~ 3–5 let – CT břicha a malé pánve a RTG plic à 6 měsíců ~~ > 5 let – CT břicha a malé pánve a RTG plic à 12 měsíců b) Low-grade sarkomy: ~~ < 3–5 roky – CT břicha a malé pánve à 6 měsíců, RTG plic à 12 měsíců ~~ > 3–5 let – CT břicha a malé pánve a plic à 12 měsíců

2. Sarkomy trupu a) Intermediate/high-grade sarkomy: ~~ < 3 roky – MR trupu a RTG plic à 3–4 měsíce, CT plic ročně ~~ 3–5 let – MR trupu a RTG plic à 6 měsíců ~~ > 5 let – MR trupu a RTG plic à 12 měsíců b) Low-grade sarkomy: ~~ < 3–5 roky – MR trupu à 6 měsíců, RTG plic à 12 měsíců ~~ > 3–5 let – MR trupu a RTG plic à 12 měsíců

3. Končetinové sarkomy a) Intermediate/high-grade sarkomy: ~~ < 3 roky – MR končetiny a RTG plic à 3–4 měsíce, CT plic ročně ~~ 3–5 let – MR končetiny a RTG plic à 6 měsíců ~~ > 5 let – MR končetiny a RTG plic à 12 měsíců b) Low-grade sarkomy: ~~ < 3–5 roky – MR končetiny à 6 měsíců, RTG plic à 12 měsíců ~~ > 3–5 let – MR končetiny a RTG plic à 12 měsíců

Základní charakteristika

Literatura 1. American Joint Committee on Cancer: Soft tissues. In: Fleming ID, Cooper JS, Henson DE, et al. editors. AJCC Cancer Staging Manual. 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. p. 149–56. 2. Casali PG, Abecassis N, Aro HT, et al.; ESMO Guidelines Committee and EURACAN. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO-EURACAN Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2018;29(Suppl 4):iv268–iv269. 3. Enneking WF. Staging of muskuloskeletal tumors. In: Enneking WF, editor. Musculoskeletal Tumor Surgery. 1st ed. New York: Churchill Livingstone; 1983. p. 87–8. 4. 8th Edition of the TNM Classification, Published online 1. December 2016.

ZOBRAZOVACÍ METODY U SARKOMŮ MĚKKÝCH TKÁNÍ Alena Mazáková

ZÁKLADNÍ CHARAKTERISTIKA »» Zobrazovací metody hrají u tumorů měkkých tkání velmi důležitou roli. Umožňují potvrdit přítomnost tumoru, posoudit rozsah pro naplánování vhodné léčebné strategie a zkontrolovat vývoj během léčby i po jejím skončení. S tumory měkkých tkání se radiologové v běžné praxi setkávají velmi často, ale jen malá část z nich jsou sarkomy, udává se asi 1 %, což může vést velmi snadno k podcenění prvních příznaků, na druhé straně není možné ověřovat všechny benigní léze všemi dostupnými metodami včetně biopsie. »» Je důležité si uvědomit, že i pomocí nejmodernějších přístrojů může být obtížné odlišit nenádorové léze od nádoru a benigní nádor od maligního. Důsledky přehlédnutí sarkomu mohou být fatální, ale zobrazovací metody by neměly vést k neadekvátní terapii benigních lézí. »» Sarkomy představují různorodou skupinu nádorů vyskytujících se v různých částech těla, proto ani vytvoření jednotného vyšetřovacího protokolu není možné. Ne každá metoda je ideální pro každý tumor. Sarkomy končetin, stěny hrudní či břišní na sebe upozorní hmatnou rezistencí, pak je nejjednodušší použít ultrazvuk jako 1. volbu. Sarkomy nitrohrudní či nitrobřišní bývají v době diagnózy překvapivě velké tumory, protože dokud nestlačují nebo neinvadují životně důležité sousední orgány či velké cévy, mohou zůstat dlouho klinicky asymptomatické anebo se projevují jen mírnými nespecifickými symptomy, pro které jsou indikována vyšetření CT či MR. »» Co čekáme od zobrazovacích metod? Má hmatná rezistence korelát v zobrazovacích metodách? Dá se určit, jestli je typicky benigní, potenciálně maligní nebo je neurčitá? Odpověď na tyto otázky umožní uklidnit pacienta s jasně benigní lézí a ušetřit ho dalšího vyšetřování či intervence a nebo doporučit další vyšetření bezprostředně nebo s časovým odstupem k posouzení vývoje léze nebo indikovat biopsii.

Nejdůležitějším úkolem zobrazovacích metod je charakterizovat tumor jako benigní, neurčitý nebo maligní. Pro hodnocení nálezů zobrazovacími metodami je nutná znalost některých údajů z anamnézy: nedávné trauma, antikoagulační terapie, jak dlouho jsou příznaky pozorovány, onkologická anamnéza, stav po předchozím chirurgickém zákroku, chemo terapii či radioterapii.

Zobrazovací metody u sarkomů měkkých tkání

Kombinace klinických údajů, lokalizace tumoru a vlastností na zobrazovacích metodách pomůže omezit širokou diferenciální diagnostiku.

3.1

ULTRAZVUK

Metodou 1. volby u pacientů s hmatnou rezistencí, ale i při neurčitých symptomech břišních, je sonografie neboli ultrazvuk (UZ). Tato metoda je relativně dostupná, levná a rychlá, může potvrdit podezření na tumor, ale možnosti jeho bližší charakteristiky jsou omezené a ve velké míře závisí také na zkušenostech sonografisty. V ideálním případě by měl například vyšetření rezistence na končetinách provést sonografista se zkušenostmi s muskuloskeletální diagnostikou. UZ umožňuje detekovat i velmi malé povrchově uložené tumory, ale ty hlouběji uložené, byť větší, mohou být přehlédnuty, zvláště u obézních pacientů. UZ není spolehlivý pro posouzení postižení plic, skeletu a intraartikulárních prostor. Vyšetření UZ poskytne počáteční informace o lokalizaci tumoru, jeho vztahu k okolním strukturám, velikosti a morfologii (ohraničení, tvar, vnitřní struktura, echogenita). Může odlišit solidní lézi od cystické, posoudit její vaskularizaci, odhalit přítomnost kalcifikací. Vyšetření UZ může již v prvním kontaktu pomoci ušetřit dalšího vyšetřování pacienty s jasně benigními lézemi, například lipomy, a naopak upozornit na neurčitost léze či dokonce jasné známky malignity, které vyžadují upřesnění další zobrazovací metodou či biopsií.

3.1.1 Benigní léze při ultrazvuku Benigní léze jsou většinou povrchněji uložené, ohraničené, menší velikosti, homogenní echogenity, mimo hemangiom hypovaskulární (obr. 3.1). • cysta – hladce ohraničená nevaskularizovaná anechogenní léze s dorzálním zesílením • lipom – hladce ohraničená homogenní léze, hyperechogenní či izoechogenní s podkožním tukem, se stabilní velikostí při kontrolním UZ za 6 měsíců • granulom z cizích těles při odpovídající anamnéze • svalové poranění či hernie • hematom – anamnéza, kontrola za 3–6 týdnů v závislosti na velikosti, po tomto čase neregredující hematom je podezřelý, může jít o prokrvácený tumor • vaskulární léze, např. hemangiom, stabilní při kontrolním UZ za 6 měsíců

Sarkomy měkkých tkání a

Obr. 3.1 Fibrom (a), lipom (b)

Obr. 3.2 Pleomorfní sarkom

Zobrazovací metody u sarkomů měkkých tkání

3.1.2 Maligní léze při ultrazvuku Maligní léze jsou většinou hlouběji uložené, větší velikosti (rychleji rostoucí), nehomogenní echo‑ genity (krvácení, nekrózy) s perilezionálními změnami (edém), hypervaskulární (obr. 3.2).

3.2

VÝPOČETNÍ TOMOGRAFIE

Vyšetření výpočetní tomografií (CT) je metodou volby při podezření na tumory hrudníku či břicha, u podezřelých tumorů končetin, když je MR kontraindikována nebo nedostupná v rozumném časovém intervalu. CT hrudníku nativně se doplňuje u pa cientů s prokázaným sarkomem, zvláště vyšších gradů, k vyloučení plicních metastáz. Výhodou CT je široká dostupnost, schopnost vyšetřit velký objem tkáně v krátké době, rekonstrukce v různých rovinách umožní dobře zmapovat vztah k sousedním

Obr. 3.3 Pleomorfní sarkom na CT angiografii indi‑ kované pro suspektní potraumatické pseudoaneurys‑ ma pro rychle rostoucí rezistenci (do týdne) po malém traumatu (a), na MR v T2 (b) a v T1 s FS a kontrastní látkou podanou intravenózně (c)

Sarkomy měkkých tkání a

Obr. 3.4 Liposarkom v retroperitoneu vlevo v transverzální a koronální rovině na CT (na obr. vlevo a) a MR (na obr. vpravo b) o rgánům. Nevýhodou je radiační zátěž, určité riziko vzniku alergické reakce na kontrastní látku či poškození ledvin kontrastní látkou, proto je důležité uvážlivé indikování. Vyšetření CT v porovnání s MR lépe odliší kalcifikace a plyn v měkkých tkáních, periostální reakce a eroze kostí, bývá méně zatíženo pohybovými artefakty, ale má menší rozlišovací schopnost měkkých tkání (obr. 3.3). Měkkotkáňové tumory, které neobsahují tuk či kalcifikace, jsou izodenzní se svaly, a tudíž obtížněji oddiferencovatelné. K lepšímu odlišení od střevních kliček se před vyšetřením podává kontrastní látka per os. Benigní lipom je na CT radiolucentní, má denzitu stejnou jako podkožní tuk, a může být tedy, zvláště pokud je malý, obtížněji oddiferencovatelný od okolního tuku, ale dobře od svalů. Mívá jemné pouzdro a jemná septa. Zesílená septa či přítomnost nodulů vede k podezření na malignitu. Hodnocení komplikuje přítomnost tukové nekrózy, kalcifikací, vaziva, které fokálně zvyšují denzitu tuku. Lipomy se jen vzácně vyskytují v retroperitoneu či intraperitoneálně. Zatímco dobře diferencovaný liposarkom může mít velkou tukovou složku, dediferencovaný liposarkom neobsahuje makroskopicky patrný tuk vůbec.