INTENZIVNÍ MEDICÍNA V PRAXI
Kniha byla vydána za laskavé podpory společností:
MUDr. Jan Maláska, Ph.D., EDIC, MUDr. Jan Stašek, EDIC, MUDr. Milan Kratochvíl, EDIC, MUDr. Václav Zvoníček, Ph.D. a kol.
INTENZIVNÍ MEDICÍNA V PRAXI
maxdorf jessenius
Jan Maláska, Jan Stašek, Milan Kratochvíl, Václav Zvoníček a kol., Intenzivní medicína v praxi
Důležité upozornění Autoři i nakladatel vynaložili velkou péči a úsilí, aby všechny informace v knize obsažené týkající se dávkování léků a forem jejich aplikace odpovídaly stavu vědy v okamžiku vydání. Nakladatel však za údaje o použití léků, zejména o jejich indikacích, kontraindikacích, dávkování a aplikačních formách, nenese žádnou odpovědnost, a vylučuje proto jakékoli přímé či nepřímé nároky na úhradu eventuálních škod, které by v souvislosti s aplikací uvedených léků vznikly. Každý uživatel je povinen důsledně se řídit informacemi výrobců léčiv, zejména informací přiloženou ke každému balení léku, který chce aplikovat. Ochranné obchodní známky (chráněné názvy) léků ani dalších výrobků nejsou v knize zvlášť zdůrazňovány. Z absence označení ochranné známky proto nelze vyvozovat, že v konkrétním případě jde o název nechráněný. Toto dílo, včetně všech svých částí, je zákonem chráněno. Každé jeho užití mimo úzké hranice zákona je nepřípustné a je trestné. To se týká zejména reprodukování či rozšiřování jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, fotografického či elek‑ tronického), ale také ukládání v elektronické formě pro účely rešeršní i jiné. K jakémukoli využití díla je proto nutný písemný souhlas nakladatele, který také stanoví přesné podmínky využití díla. Písemný souhlas je nutný i pro případy, ve kterých může být udělen bezplatně.
Edice MEDICA Šéfredaktorka: Mgr. Šárka Mašková
© Jan Maláska, Jan Stašek, Milan Kratochvíl, Václav Zvoníček, 2020 © Maxdorf, 2020 Illustrations © Maxdorf, 2020 Cover layout © Maxdorf, 2020 Cover photo © iStockphoto.com / flubydust Vydal Maxdorf s. r. o., nakladatelství odborné literatury, Na Šejdru 247/6a, 142 00 Praha 4 e‑mail: info@maxdorf.cz, internet: www.maxdorf.cz Jessenius® je chráněná značka [No. 267113] označující publikace určené odborné zdravotnické veřejnosti Jazyková redakce: Jana Kubínová Sazba: Mgr. Tereza Škrobánková Ilustrace: Jiří Hlaváček, Mgr. Tereza Škrobánková Tisk: Books print s.r.o. Printed in the Czech Republic
ISBN 978-80-7345-675-7
Hlavní Autoři a editoři MUDr. Jan Maláska, Ph.D. , EDIC, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Lékařské fakulty Masarykovy Univerzity a Fakultní nemocnice Brno MUDr. Jan Stašek, EDIC, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Lékařské fakulty Masary‑ kovy Univerzity a Fakultní nemocnice Brno MUDr. Milan Kratochvíl, EDIC, Klinika dětské anesteziologie a resuscitace Lékařské fakulty Masarykovy Univerzity a Fakultní nemocnice Brno MUDr. Václav Zvoníček, Ph.D., Anesteziologicko-resuscitační klinika Lékařské fakulty Masarykovy Univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Spoluautoři doc. MUDr. Ivan Čundrle, Ph.D., Anesteziologicko-resuscitační klinika Lékařské fakulty Masarykovy Univer‑ zity a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně MUDr. Pavel Suk, Ph.D., Anesteziologicko-resuscitační klinika Lékařské fakulty Masarykovy Univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně MUDr. Martin Helán, Ph.D., Anesteziologicko-resuscitační klinika Lékařské fakulty Masarykovy Univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně MUDr. Michal Pisár, EDIC, Oddělení urgentního příjmu, Krajská nemocnice Tomáše Bati, a.s., Zlín MUDr. Lukáš Růžek, Ph.D., Anesteziologicko-resuscitační klinika Lékařské fakulty Masarykovy Univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně doc. MUDr. Jozef Klučka, Ph.D., Klinika dětské anesteziologie a resuscitace Lékařské fakulty Masarykovy Univerzity a Fakultní nemocnice Brno MUDr. Jan Hruda, Ph.D., Anesteziologicko-resuscitační klinika Lékařské fakulty Masarykovy Univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně recenzenti doc. MUDr. František Duška, Ph.D., EDIC, Klinika anesteziologie a resuscitace 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha prof. MUDr. Vladimír Šrámek, Ph.D., Anesteziologicko-resuscitační klinika Lékařské fakulty Masarykovy Univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně
Předmluva
Intenzivní medicína za poslední dvě dekády, kdy se oboru věnuji, ušla notný kus cesty a stala se právem jedním z klíčových oborů moderní medicíny. Její možnosti, úzké sepětí s moderními technologiemi, multidisciplinární přesah a důraz na týmovou spolupráci z ní dělá atraktivní medicínský obor jako stvořený pro dynamické 21. století. Intenzivistické začátky současné generace intenzivistů jsou neodmyslitelně spojeny s klíčovou monografií prof. Ševčíka Intenzivní medicína, která spatřila světlo světa symbolicky na prahu nového tisíciletí. Dočkala se tří přepracovaných vydání a ve své době tvořila páteřní publikaci pro pregraduální, ale i specializační vzdělávání vážných zájemců o obor. Od posledního vydání uplynula přibližně dekáda a je dobře, že se na pomyslném obzoru objevila publikace, která si ambiciózně klade za cíl být moderní obdobou této dnes již klasické publikace. Kolektiv brněnských autorů ze všech tří anesteziologicko-resuscitačních klinik Lékařské fakulty Masarykovy univerzity pod editorským vedením Jana Malásky vytvořil publikaci, která se naplnění této ambice blíží a v aspektech ji i naplňuje. Co je třeba vyzdvihnout je nepochybně atraktivní, na kazuistikách založené, uchopení témat jednotlivých kapitol, které je moderní, čtivé a stává se určitým standardem pro výuku napříč klinickými obory. Zaměřením, jakkoli jej autoři přímo nedeklarují, cílí publikace na skupinu zájemců o intenzivní medicínu v pozdním pregraduálním a časném postgraduálním období. Troufnu si říci, že pro tuto skupinu by měla být publikace povinnou součástí kurikula. Nepochybně však v této knize naleznou zalíbení i zkušení intenzivisté, protože je přehledně členěna a s intenzivistickou přímočarostí napsána. Rozsah jednotlivých kapitol je adekvátní a nezahlcuje čtenáře zbytečnými detaily, spíše vybízí k dalšímu studiu a prohloubení znalostí na dalších platformách. A právě takto, podle mého úsudku, mají stěžejní publikace oboru vypadat a být směřovány.
6
Předmluva
Přeji tedy Intenzivní medicíně v praxi co nejvíce čtenářů, několik dalších vydání a umístění nikoli v univerzitních knihovnách, ale na dobře dostupném místě v knihovničce každého inspekčního pokoje praktikujícího intenzivisty. Ve Veverské Bítýšce, 28. 10. 2020 prof. MUDr. Petr Štourač, Ph.D. Přednosta Kliniky dětské anesteziologie a resuscitace FN Brno a LF MU
7
Obsah
e
pse
kin-6
Předmluva......................................................................................................................................... 6 Úvod ............................................................................................................................................... 18
a
entů hospitalizovaných na jednotce intenzivní péče s podezřením A OBECNÁ ČÁST na u infekcí 2. Pacienti byli klasifikováni na základě kritérií ACCP/SCCM1:
aných na jednotce intenzivní péče s podezřením na 1 Úvod do intenzivní organizace a struktura ICU, 1 Medián Průměr Min. N =péče, 281 nti byli klasifikováni na základě kritérií ACCP/SCCM : Max.
vzdělávání, komunikace a týmová práce.......................................................... 21
62,1 150 ≤1,5 2,062 94 e intenzivní péče s podezřením na 1 dián Průměr Min. 294 1.1 Úvod......................................................................................................................................21 N = 3,122 281 131 65 ni na základě kritérií ACCP/SCCM : Max. 6,47
1
150 346
1
Min. 294 659
Max. 6,47 8,835 N = 3,122 281 8,55
6
≤1,5 1,827
2,06215,2
9
6,47 8,835
3,1228,55
15,2
39,121
zánětu8,55 při sepsi
si
PCT
CRP
≤1,5 1,827
171,257
CRP
60 94 39,121 1.2 2,06215,2 Charakteristika oboru............................................................................................................22 62 65 171,257 1.3 94 39,121Terminologie v oblasti intenzivní medicíny..........................................................................23 60 62 1.4 65 171,257Kdo je kriticky nemocný pacient? .........................................................................................24 1.5 60 Uspořádání ICU......................................................................................................................25 62 1.6 Personál na ICU......................................................................................................................26 1.7 Vzdělávání v intenzivní medicíně .........................................................................................30 1.8 Dokumentace na ICU.............................................................................................................32 1.9 Týmová práce.........................................................................................................................33 1.10 Komunikace ..........................................................................................................................34 1.11 Management chyb ...............................................................................................................38 1.12 Jak hodnotit kvalitu intenzivní péče......................................................................................40
2
Vyhledávání pacientů v riziku, kritéria a hlavní zásady příjmu na ICU, transport a předávání pacienta............................................ 42 2.1 Úvod......................................................................................................................................42 2.2 48Pacient76s rizikem rozvoje kritického onemocnění ................................................................43 2 6 12 24 2.3 Kritéria přijetí na ICU.............................................................................................................45 12 24 48 76 2.4 Hlavní zásady příjmu pacienta na ICU...................................................................................46 2.5 Zhodnocení fyziologických funkcí – ABCD přístup...............................................................48 ge of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine 2. Elecsys IL-6 test package insert, 48 76 hemistry and clinical use of procalcitonin.2.6 Clin Chim Acta, 323, 17-29, 2002. Resuscitace fyziologických funkcí .........................................................................................53 kalcitonin, CRP = C-reaktivní protein 2. Elecsys IL-6 test package insert, ns/Society of Critical Care Medicine 2.7 Monitorace ...........................................................................................................................54 use of procalcitonin. Clin Chim Acta, 323, 17-29, 2002. 2.8 Vstupní vyšetření ..................................................................................................................60 eaktivní protein 2. Elecsys IL-6 test package insert, Care Medicine in Chim Acta, 323, 17-29, 2002. 2.9 Příprava před transportem ...................................................................................................63 ov 2.10 Vlastní transport....................................................................................................................67 obchodní značky společnosti Roche. 2.11 Kontrola po příjezdu .............................................................................................................67 a. 2.12 Předávání pacientů................................................................................................................68 cs společnosti Roche.
i
cs.cz he.
9
17:46:04
Intenzivní medicína v praxi
3
Přístup a denní zhodnocení pacienta, skórovací systémy a obecná podpůrná terapie na ICU............................................................................................ 71 3.1 Přístup a denní zhodnocení kriticky nemocného .................................................................71 3.2 Skórovací systémy na ICU......................................................................................................79 3.3 Obecná podpůrná terapie .....................................................................................................83 3.4 Závěr......................................................................................................................................91 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8
Zajišťování dýchacích cest na ICU......................................................................... 92 Proč zajišťujeme dýchací cesty? ...........................................................................................92 Rozpoznání pacienta vyžadujícího zajištění dýchacích cest ................................................93 Manuální zprůchodnění dýchacích cest ...............................................................................95 Prodýchávání obličejovou maskou se samorozpínacím vakem ...........................................97 Jednoduché pomůcky...........................................................................................................102 Laryngeální maska ...............................................................................................................103 Tracheální intubace ...............................................................................................................108 Dlouhodobé zajištění dýchacích cest ...................................................................................121
5 Přístup k pacientovi s respiračním selháním ............................................... 127 5.1 Úvod......................................................................................................................................127 5.2 Definice..................................................................................................................................129 5.3 Patofyziologie .......................................................................................................................129 5.4 Klinický obraz .......................................................................................................................132 5.5 Iniciální management léčby respiračního selhání................................................................133 5.6 Diagnostika............................................................................................................................133 5.7 Léčba.....................................................................................................................................136 6 Základy umělé plicní ventilace ............................................................................ 142 6.1 Úvod......................................................................................................................................142 6.2 Indikace.................................................................................................................................142 6.3 Klinická indikace....................................................................................................................143 6.4 Kontraindikace.......................................................................................................................145 6.5 Princip umělé plicní ventilace...............................................................................................145 6.6 Nežádoucí účinky..................................................................................................................145 6.7 Připojení dýchacích cest........................................................................................................146 6.8 Schéma ventilátoru...............................................................................................................146 6.9 Způsoby a nastavení ventilace..............................................................................................147 6.10 UPV u pacienta se zachovalou dechovou aktivitou...............................................................149 6.11 Sedace...................................................................................................................................150 6.12 Weaning................................................................................................................................150 7 Přístup k pacientovi s oběhovým selháním – šokové stavy................... 153 7.1 Úvod......................................................................................................................................153 7.2 Definice..................................................................................................................................153 7.3 Klinicky relevantní patofyziologie oběhového selhání..........................................................154 7.4 Identifikace oběhově nestabilního pacienta.........................................................................160
10
Obsah
7.5 7.6 7.7
Iniciální opatření a monitoring..............................................................................................161 Hemodynamická optimalizace..............................................................................................164 Stabilizace krevního oběhu...................................................................................................176
8 Anafylaxe, anafylaktický šok................................................................................ 184 8.1 Úvod......................................................................................................................................184 8.2 Definice..................................................................................................................................184 8.3 Patofyziologie........................................................................................................................185 8.4 Diagnostika............................................................................................................................185 8.5 Management.........................................................................................................................186 9 Zástava oběhu u dospělého a poresuscitační péče..................................... 191 9.1 Úvod......................................................................................................................................191 9.2 Základní neodkladná resuscitace (BLS) ................................................................................192 9.3 Rozšířená neodkladná resuscitace (ALS)...............................................................................194 9.4 Potenciálně reverzibilní příčiny srdeční zástavy (4H/4T)......................................................198 9.5 Poresuscitační péče ..............................................................................................................201 10 Porucha vědomí.............................................................................................................. 207 10.1 Úvod......................................................................................................................................207 10.2 Patofyziologie poruchy vědomí.............................................................................................207 10.3 Základní zhodnocení vědomí................................................................................................208 10.4 Příčiny poruchy vědomí.........................................................................................................209 10.5 Iniciální terapeutická opatření a diagnostika........................................................................210 10.6 Praktický postup u pacienta s poruchou vědomí nejasné etiologie......................................213 10.7 Specifická terapie..................................................................................................................214 11 Analgezie, sedace a delirium v intenzivní péči.............................................. 219 11.1 Analgezie v intenzivní péči....................................................................................................219 11.2 Sedace v intenzivní péči........................................................................................................223 11.3 Delirium v intenzivní péči......................................................................................................228 12 Poruchy acidobazické rovnováhy ....................................................................... 236 12.1 Úvod......................................................................................................................................236 12.2 Základní znalosti a definice ..................................................................................................238 12.3 Rozdělení poruch ABR...........................................................................................................241 12.4 Kompenzace poruch ABR......................................................................................................242 12.5 Stewartova teorie acidobazické rovnováhy...........................................................................248 13 Základní elektrolytové poruchy......................................................................... 254 13.1 Úvod......................................................................................................................................254 13.2 Poruchy natria .......................................................................................................................254 13.3 Poruchy kalia ........................................................................................................................261 13.4 Poruchy kalcia .......................................................................................................................263 13.5 Poruchy magnézia ................................................................................................................265 13.6 Poruchy fosfátu......................................................................................................................267
11
Intenzivní medicína v praxi
13.7 13.8
Poruchy chlóru.......................................................................................................................268 Omyly a chyby v intenzivní péči v souvislosti s laboratoří ...................................................269
14 Nutrice kriticky nemocného.................................................................................... 272 14.1 Úvod......................................................................................................................................272 14.2 Patofyziologie malnutrice kriticky nemocných.....................................................................272 14.3 Posouzení nutričního stavu pacienta....................................................................................274 14.4 Formy nutrice u kriticky nemocných.....................................................................................275 14.5 Množství energie a bílkovin..................................................................................................278 14.6 Zahájení nutrice u kriticky nemocných pacientů..................................................................279 14.7 Monitorace intolerance nutrice a možnosti řešení................................................................280 14.8 Refeeding syndrom...............................................................................................................280 14.9 Praktický postup podávání enterální nutrice.........................................................................281 15 Paliativní péče, rozhodování v závěru života a umírání na ICU.......... 286 15.1 Úvod......................................................................................................................................286 15.2 Paliativní péče na ICU............................................................................................................287 15.3 Péče o pacienta v závěru života.............................................................................................294 15.4 Rozhodování v závěru života ................................................................................................297 15.5 Umírání na ICU......................................................................................................................305 15.6 Základy etiky na ICU..............................................................................................................306 15.7 Asistovaná smrt a dystanazie ...............................................................................................306 15.8 Závěr......................................................................................................................................307 b
Klinické problémy
1 ARDS – syndrom akutní dechové tísně .............................................................. 317 1.1 Úvod......................................................................................................................................317 1.2 příčiny ARDS..........................................................................................................................317 1.3 Patogeneze ...........................................................................................................................318 1.4 Klinické známky ....................................................................................................................318 1.5 Definice ARDS........................................................................................................................320 1.6 Léčba.....................................................................................................................................320 1.7 Diferenciální diagnostika ......................................................................................................323 1.8 Souhrn...................................................................................................................................323 2 Těžká exacerbace COPD a akutní těžké astma................................................. 325 2.1 Úvod......................................................................................................................................325 2.2 Základní patofyziologie.........................................................................................................325 2.3 Klinický obraz........................................................................................................................329 2.4 Diferenciální diagnostika.......................................................................................................330 2.5 Iniciální opatření....................................................................................................................330 2.6 Farmakoterapie......................................................................................................................333 2.7 Umělá plicní ventilace...........................................................................................................336
12
Obsah
3 Akutní koronární syndromy................................................................................... 342 3.1 Úvod......................................................................................................................................342 3.2 Definice..................................................................................................................................342 3.3 Rozpoznání AKS....................................................................................................................345 3.4 Management pacienta s podezřením na AKS na oddělení urgentního příjmu....................346 3.5 Komplikace AKS a jejich léčba...............................................................................................350 4 Arytmie................................................................................................................................ 358 4.1 Úvod......................................................................................................................................358 4.2 Definice..................................................................................................................................358 4.3 Patofyziologie........................................................................................................................359 4.4 Principy managementu arytmií............................................................................................362 4.5 Terapie...................................................................................................................................364 4.6 Tachykardie............................................................................................................................368 4.7 Bradykardie............................................................................................................................373 5 Masivní plicní embolie................................................................................................ 381 5.1 Úvod......................................................................................................................................381 5.2 Patogeneze............................................................................................................................381 5.3 Rizikové faktory.....................................................................................................................382 5.4 Klinické známky.....................................................................................................................382 5.5 Diagnostické zhodnocení......................................................................................................382 5.6 Léčba PE................................................................................................................................384 5.7 Prognóza................................................................................................................................386 6 Akutní srdeční selhání............................................................................................... 389 6.1 Úvod......................................................................................................................................389 6.2 Definice..................................................................................................................................389 6.3 Patofyziologie .......................................................................................................................390 6.4 Rozpoznání akutního srdečního selhání...............................................................................394 6.5 Management ........................................................................................................................395 6.6 Diagnostika............................................................................................................................396 6.7 Léčba.....................................................................................................................................398 7 ICU infekce a antibiotika na ICU.............................................................................. 406 7.1 Úvod .....................................................................................................................................406 7.2 Definice..................................................................................................................................408 7.3 Identifikace pacienta s bakteriální infekcí.............................................................................409 7.4 Provádění mikrobiologického screeningu.............................................................................410 7.5 Nejčastější komunitní infekce................................................................................................410 7.6 Nejčastější nozokomiální infekce...........................................................................................422 7.7 Antibiotická terapie...............................................................................................................428 7.8 Dávkování antibiotik a způsob podání..................................................................................435
13
Intenzivní medicína v praxi
7.9 7.10 7.11 7.12 7.13
Vysazení antibiotik................................................................................................................437 Deeskalace antibiotik............................................................................................................437 Nejčastější typické multirezistentní kmeny na ICU...............................................................438 Antibiotická profylaxe...........................................................................................................439 Invazivní mykotické infekce...................................................................................................439
8 Sepse, septický šok......................................................................................................... 451 8.1 Co je sepse / septický šok?....................................................................................................451 8.2 Stručná patofyziologie sepse / septického šoku ..................................................................453 8.3 Jak vypadá pacient se sepsí?.................................................................................................459 8.4 Jak diagnostikovat sepsi?......................................................................................................460 8.5 Jak se starat o pacienta se sepsí?..........................................................................................461 8.6 Závěr......................................................................................................................................466 9 Syndrom multiorgánové dysfunkce a orgánová podpora.................... 469 9.1 Úvod......................................................................................................................................469 9.2 Definice..................................................................................................................................470 9.3 Etiologie.................................................................................................................................470 9.4 Epidemiologie MODS............................................................................................................470 9.5 Patofyziologie .......................................................................................................................471 9.6 Klinický obraz pacienta s MODS............................................................................................476 9.7 Management pacienta s MODS............................................................................................477 9.8 Skórovací systémy a MODS...................................................................................................478 10 Akutní jaterní selhání................................................................................................ 482 10.1 Úvod......................................................................................................................................482 10.2 Patogeneze encefalopatie.....................................................................................................482 10.3 Etiologie ALF..........................................................................................................................483 10.4 Diferenciální diagnostika ALF................................................................................................484 10.5 Základní přístup k pacientovi s ALF.......................................................................................484 10.6 Jaterní encefalopatie.............................................................................................................485 10.7 Podpůrná léčba u pacienta s ALF a ACLF..............................................................................486 10.8 Akutní dekompenzace chronické jaterní choroby – ACLF....................................................488 10.9 Transplantace jater................................................................................................................490 11 Akutní renální poškození......................................................................................... 493 11.1 Úvod......................................................................................................................................493 11.2 Patofyziologie .......................................................................................................................494 11.3 Diagnostika ...........................................................................................................................495 11.4 Terapie AKI.............................................................................................................................498 11.5 Náhrada funkce ledvin .........................................................................................................500 12 Mozková smrt a dárcovský program................................................................. 506 12.1 Úvod......................................................................................................................................506
14
Obsah
12.2 Patofyziologie........................................................................................................................507 12.3 Mozkové postižení vedoucí k mozkové smrti........................................................................507 12.4 Kritéria mozkové smrti .........................................................................................................508 12.5 Klinický obraz péče o mozkově mrtvé...................................................................................510 12.6 Odběr orgánů pro transplantace...........................................................................................511 13 Těžká akutní pankreatitida...................................................................................... 514 13.1 Úvod......................................................................................................................................514 13.2 Patofyziologie........................................................................................................................514 13.3 Etiologie.................................................................................................................................515 13.4 Klinický obraz........................................................................................................................516 13.5 Zobrazovací metody..............................................................................................................516 13.6 Iniciální zhodnocení a léčba..................................................................................................517 13.7 Tekutinová terapie.................................................................................................................518 13.8 Antibiotika.............................................................................................................................518 13.9 Infikovaná pankreatická nekróza...........................................................................................519 13.10 Nutrice pacienta s těžkou pankreatitidou..............................................................................521 13.11 Role chirurgie........................................................................................................................522 14 Vybrané intoxikace (toxické syndromy)........................................................... 526 14.1 Úvod......................................................................................................................................526 14.2 Iniciální zhodnocení..............................................................................................................526 14.3 Následné klinické vyšetření...................................................................................................527 14.4 Prevence absorpce toxinu......................................................................................................527 14.5 Identifikace toxinu.................................................................................................................529 14.6 Podání antidota.....................................................................................................................529 14.7 Zvýšení eliminace toxinu.......................................................................................................529 14.8 Nejdůležitější lékové intoxikace.............................................................................................530 14.9 Vybrané nelékové intoxikace................................................................................................533 14.10 Metforminem indukovaná laktátová acidóza.......................................................................536 15 Křeče a status epilepticus ........................................................................................ 539 15.1 Úvod......................................................................................................................................539 15.2 Definice..................................................................................................................................539 15.3 Klasifikace křečí ....................................................................................................................542 15.4 Etiologie křečí .......................................................................................................................544 15.5 Iniciální přístup k pacientovi s křečemi ................................................................................546 16 Neuromuskulární poruchy na ICU....................................................................... 553 16.1 Úvod......................................................................................................................................553 16.2 Neurologické syndromy důležité pro intenzivní péči ...........................................................554 16.3 Pseudobulbární syndrom......................................................................................................554 16.4 Respirační selhání..................................................................................................................555 16.5 Svalová slabost kriticky nemocných .....................................................................................556 16.6 Neuromuskulární poruchy jako důvod přijetí na ICU ...........................................................561
15
Intenzivní medicína v praxi
17 Základní endokrinní emergence........................................................................... 580 17.1 Úvod......................................................................................................................................580 17.2 Hypoglykemie.......................................................................................................................581 17.3 Diabetická ketoacidóza a hyperglykemický hyperosmolární stav.........................................582 17.4 Tyreotoxická krize...................................................................................................................584 17.5 Myxedémové koma...............................................................................................................585 18 Život ohrožující krvácení, hemoterapie........................................................... 588 18.1 Úvod......................................................................................................................................588 18.2 Příčiny....................................................................................................................................589 18.3 Iniciální posouzení pacienta s ŽOK........................................................................................589 18.4 Zobrazovací metody .............................................................................................................590 18.5 Laboratorní vyšetření ............................................................................................................591 18.6 Zajištění pacienta, tekutinová léčba a podpora krevního oběhu .........................................592 18.7 Substituce erytrocytů a podpora krevního srážení ...............................................................594 18.8 Obecné postupy k podpoře krevního srážení .......................................................................596 18.9 Cílená podpora krevní srážlivosti ..........................................................................................596 18.10 Chirurgické řešení krvácení u polytraumatizovaných pacientů ............................................597 19 Těžké trauma.................................................................................................................... 601 19.1 Úvod a definice......................................................................................................................601 19.2 Závažnost traumatu...............................................................................................................602 19.3 Triage pacientů s úrazem.......................................................................................................603 19.4 Primární ošetření na místě úrazu..........................................................................................603 19.5 Traumatým a předání pacienta do péče................................................................................604 19.6 Management pacienta s polytraumatem.............................................................................604 19.7 Terapie bolesti.......................................................................................................................616 19.8 Prevence infekce, tetanus......................................................................................................617 19.9 Specifické skupiny poraněných.............................................................................................617 19.10 Komunikace s postiženým a jeho rodinou............................................................................619 19.11 Intoxikace, alkohol a řidič / pracovní úraz.............................................................................619 19.12 Závěr......................................................................................................................................619 20 Nitrolební hypertenze................................................................................................ 624 20.1 Úvod......................................................................................................................................624 20.2 Patofyziologie vzniku nitrolební hypertenze.........................................................................624 20.3 Průtok krve mozkem – mozková perfuze.............................................................................625 20.4 Příčiny nitrolební hypertenze................................................................................................626 20.5 Klinický obraz........................................................................................................................627 20.6 Monitorace nitrolebního tlaku..............................................................................................627 20.7 Terapie nitrolební hypertenze...............................................................................................628 21 Život ohrožující stavy peripartálně................................................................... 634 21.1 Úvod......................................................................................................................................634 21.2 Fyziologické změny v těhotenství důležité pro intenzivistu .................................................635
16
Obsah
21.3 21.4 21.5 21.6 21.7 21.8
Obecná specifika intenzivní péče v peripartálním období ...................................................639 Život ohrožující krvácení v těhotenství .................................................................................643 Hypertenzní onemocnění v těhotenství................................................................................644 Anafylaktoidní těhotenský syndrom ....................................................................................646 Specifika ALS u těhotné........................................................................................................647 Další specifické situace .........................................................................................................651
c
appendix
1 Fyziologické hemodynamické hodnoty a výpočty....................................... 656 2 Fyziologické hodnoty respiračního systému a přenosu kyslíku....... 658 3 Ostatní časté hodnoty a výpočty na ICU........................................................... 660 4 Fyziologické laboratorní hodnoty..................................................................... 662 5
Převod SI jednotek na běžně používané............................................................ 665
6 Algoritmus ALS................................................................................................................ 666 7 Algoritmus obtížného zajištění dýchacích cest ......................................... 667 8
Dávkování běžně používaných léků..................................................................... 668
9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8
Vybrané výkony na ICU................................................................................................ 674 Kanylace periferní žíly...........................................................................................................674 Kanylace centrální žíly...........................................................................................................676 Zajištění arteriálního katetru.................................................................................................678 Hrudní drenáž........................................................................................................................679 Drenáž perikardu – perikardiocentéza..................................................................................682 Punkce a evakuace ascitu......................................................................................................682 Zavedení nazogastrické sondy...............................................................................................683 Lumbální punkce...................................................................................................................684
10 Glasgowská stupnice bezvědomí (Glasgow Coma Scale – GCS)............ 686 Summary............................................................................................................................................... 687 Seznam zkratek použitých v monografii s anglickým ekvivalentem................................... 688 Seznam ilustrací.................................................................................................................................. 692 Rejstřík ............................................................................................................................................... 698
17
Úvod
Učebnice, kterou držíte v ruce, je kolektivním dílem autorů z brněnských klinických pracovišť intenzivní medicíny. Motivací k napsání této učebnice bylo více. Za prvé, je to nedostatek vhodných učebních textů v českém jazyce, které by se daly používat v pregraduální výuce v lékařských a ošetřovatelských studijních oborech. Za druhé, na tuzemském trhu není k dispozici aktuální učebnice praktického charakteru, kterou by mohli používat ve své praxi mladší kolegové na úrovni mladšího sekundárního lékaře (rezidenta). Text obsahuje patofyziologické a další nezbytné souvislosti, o kterých jsme přesvědčeni, že bez jejich znalosti se nedá komplexní péče na ICU (Intensive Care Unit) poskytovat. Ambicí učebnice je, aby kompletní text obsahoval všechny základní situace, se kterými se může lékař do doby, než složí atestaci ze základního oboru, v péči o pacienta na intenzivní péči setkat. Učebnice je určena pro studenty lékařských fakult pro přípravu na zkoušky související s intenzivní medicínou, obsahuje ale také dostatek informací ke studiu pro mladé lékaře v postgraduální přípravě. Jelikož se studijní materiál nejlépe chápe, když je aplikován na konkrétních příkladech, je součástí téměř všech kapitol komentovaná reálná kazuistika z praxe. Na závěr bychom chtěli poděkovat všem spoluautorům učebnice, oběma recenzentům – prof. Vladimírovi Šrámkovi a doc. Františkovi Duškovi za jejich podnětné připomínky, prof. Petru Štouračovi za napsání předmluvy, paní šéfredaktorce Mgr. Maškové a jazykové korektorce Mgr. Kubínové za pečlivou přípravu knihy a v neposlední řadě za podporu našich rodin a blízkých. Věříme, že vynaložená energie a čas všech zmíněných se projeví ve čtenářském zájmu a v dalších aktualizovaných reedicích.
18
A
Obecná část
1
Úvod do intenzivní péče, organizace a struktura ICU, vzdělávání, komunikace a týmová práce Jan Maláska
Výukové cíle Po přečtení textu by čtenář měl: »» definovat obor intenzivní medicína »» interpretovat nejčastější termíny v oblasti intenzivní medicíny »» být schopen popsat kriticky nemocného pacienta »» porozumět specifickému prostředí ICU »» znát základní strukturu ICU – vybavení a složení personálu »» porozumět, jak se vzdělávat v oboru »» vysvětlit, jak zacházet s dokumentací »» rozumět významu týmu a týmové spolupráci na ICU »» pochopit důležitost komunikace a jak zacházet s chybami
1.1 Úvod Intenzivní medicína je samostatný, dynamicky se rozvíjející obor medicíny, který se komplexně stará o pacienty s již vzniklým nebo hrozícím akutním selháním orgánů. Je to multidisciplinární obor, který má přesah i mimo vlastní prostor jednotek intenzivní péče (Intensive Care Unit, ICU). Intenzivní medicína má více definic, nicméně spojujícím prvkem je orgánová dysfunkce (ohrožení tzv. vitálních funkcí) pacientů a možnost poskytování orgánově specifické podpory. Spektrum pacientů přijímaných na ICU se v posledních letech mění směrem k vyššímu věku a větší
21
Intenzivní medicína v praxi
polymorbiditě. Je také možné sledovat trend narůstajících počet lůžek na intenzivní péči a snižování počtu multioborových lůžek standardní péče. Lůžka na ICU tak aktuálně představují cca 8–10 % lůžkového fondu nemocnic, na druhou stranu čerpají až 40–45 % nákladů na péči o nemocné. Definice intenzivní medicíny často operuje s pojmy „vitální funkce“ / „fyziologické funkce“. V tuzemsku se spíše používá pojem „fyziologické funkce“, za které jsou považovány: vědomí, tělesná teplota, krevní tlak, tepová frekvence a dechová frekvence. V anglosaském zdravotnictví se používá v tomto ekvivalentu pojem „Vital Signs“ (někdy zkráceně „Four Vitals“) a v německé literatuře „Vitalparameter“. Oba pojmy zahrnují následující čtyři základní parametry: tělesná teplota (Body Temperature, BT), krevní tlak (Blood Pressure, BP), tepová frekvence (Heart Rate, HR) a dechová frekvence (Respirátory Rate, RR). Pro potřeby intenzivní medicíny bude lepší používat pojem „orgánové funkce“, resp. dysfunkce, které popisuje např. SOFA skóre (Sequential Organ Assesment Score) a zahrnuje šest orgánů: • vědomí • plíce • oběh • ledviny • játra • hemokoagulace
Nezapomeň »» Intenzivní medicína je obor medicíny, který se komplexně stará o pacienty s akutním selháním orgánů, včetně specifické orgánové podpory.
1.2
Charakteristika oboru
Intenzivní péče je náročná specializace. Pramení to již z povahy spektra pacientů a poskytované péče. Kořeny intenzivní péče je možné hledat na začátku druhé poloviny 20. století, kdy začaly vznikat první postupy v resuscitaci pacientů se zástavou oběhu. Dalším motorem vzniku oboru byl vývoj funkčního ventilátoru urychlený epidemií polyomyelitidy v Kodani v roce 1952. Tak byly postupně splněny základní technické předpoklady ke vzniku intenzivní medicíny. Prvním je možnost podpo ry základních životních funkcí, zejména ventilace, a druhým je možnost monitorace pacientů. Intenzivní péče je relativně nový obor a pacient je ve stavu, který nemá evoluční obdobu. Situace, kdy je pacient upoután i týdny a mě-
22
úvod do intenzivní péče
síce na lůžko s multiorgánovou podporou je relativně nový a přináší spoustu nových otázek, např. etických. Zjednodušeně řečeno je náš obor svým způsobem antievoluční – nicméně tento pohled je spíše určen pro filozofy nebo evoluční biology. Také dal vzniknout nové nozologické jednotce, tzv. syndromu po intenzivní péči (Post ICU syndrom), který se týká pacientů, kteří přežijí ICU a specificita jejich problémů si na progresivních pracovištích vynutila zřízení samostatných ambulancí pro jejich dlouhodobé sledování a cílenou pomoc.
Nezapomeň »» Práce na ICU může být fyzicky i emocionálně vyčerpávající a vést k rozvoji tzv. syndromu vyhoření.
1.3
Terminologie v oblasti intenzivní medicíny
V oblasti intenzivní medicíny se můžeme setkat s těmito synonymy oboru: • Intenzivní medicína (Intensive Care Medicine), • Medicína kritických stavů (Critical Care Medicine), • Intenzivní péče (Intensive Care). Pojmenování Intenzivní medicína je historicky zavedeno v Evropě a Austrálii. Název oboru Medicína kritických stavů se používá zejména ve Spojených státech. Rozdělení je čistě terminologické, jedná se o totožný obor s identickými pacienty. Rozdělení mezi pojmy „intenzivní medicína“ (IM) a „intenzivní péče“ (IP) není přísné a používá se promiskue. Někde se používá pojmu IM pro popis oboru a pojmu IP pro popis procesů. Tento sémantický rozdíl je každopádně méně závažný než to, že se stále používá pojmu „resuscitační a intenzivní medicína“. Historicky – jak již bylo řečeno – obor Intenzivní medicína pramení z poskytování neodkladné resuscitace. A proto tento pojem zůstal historicky i v názvu tuzemských oddělení a i v zahraničí (Réanimation atd.). Osobní postoj autorů je, že k tomuto historizujícímu pojetí již není v současné době důvod. Místo, kde probíhá poskytování intenzivní péče, se jmenuje Jednotka intenzivní péče (JIP) neboli Intensive Care Unit (ICU). V zahraničí se pro označení pracovišť intenzivní péče také používá pojmenování Critical Care Unit (CCU). Situace v některých zemích, jako je Česká republika, ale i např. Německo, Polsko nebo Maďarsko, je odlišná, jelikož v některých nemocnicích stále přetrvává dichotomie v organizaci intenzivní péče.
23
Intenzivní medicína v praxi
Za prvé, existuje tzv. intenzivní péče nejvyššího typu, neboli tzv. resus citační péče, která je často provozovaná intenzivisty se základní specializací v anesteziologii. Za druhé, stále přetrvávají jednotky intenzivní péče (JIP) často nazývané oborové JIP, které jsou vedeny příslušnými specializacemi (v anglosaském světě je nejčastěji ekvivalentem tzv. HDU – High-Dependency Unit). V některých nemocnicích dochází ke slučování oborových JIP a intenzivní péče nejvyššího typu do tzv. multioborových JIP, které již jsou ekvivalentem ICU v anglosaském světě. Kromě jednotek intenzivní péče, tedy ICU, jsou etablovány také spe cializované ICU, např.: • koronární jednotka – Coronary Care Unit (CCU), • neonatologická jednotka – Neonatal Intensive Care Unit (NICU), • popáleninová jednotka – Burn Unit (BU), • pediatrická jednotka intenzivní péče – Pediatric Intensive Care Unit (PICU), • pooperační jednotky – Post-operative Critical Care Unit (POCCU). Určitým mezistupněm v péči o pacienty, kteří ještě nesplňují při přijetí kritéria kriticky nemocného pacienta, anebo při propouštění z ICU nejsou schopni zatím pobývat na standardních odděleních, je tzv. intermediární péče, provozovaná na tzv. jednotkách IMP (jednotka intermediární péče) – v anglosaském světe je nejčastěji ekvivalentem tzv. Level1Unit.
Nezapomeň »» Intenzivní medicína a medicína kritických stavů jsou stejné obory s jiným názvem daným regionálně a historicky.
1.4 Kdo je kriticky nemocný pacient? Kriticky nemocný je pacient s akutní dysfunkcí/selháním orgánů s nutností orgánové podpory. Jinými slovy, je to pacient, který má vysoké riziko smrti. Z pohledu pacienta je hospitalizace na ICU nesmírně stresující záležitost, jím samotným bývá hodnocena jako jeden z nejvíce traumatizujících zážitků v jeho životě. Překročením prahu ICU pacient do větší či menší míry ztrácí svou důstojnost, je bezmocný, téměř absolutně odkázaný na personál, a izolovaný. Vzhledem k povaze příčin vedoucích k přijetí se často během několika hodin ocitá v prostředí naprosto cizím
24
úvod do intenzivní péče
a stresujícím. Přirozenou reakcí bývá strach a úzkost. Při péči o naše pacienty je tento aspekt nesmírně důležitý.
Nezapomeň »» Kriticky nemocný pacient je pacient se selháním orgánů a vysokým rizikem smrti.
1.5
Uspořádání ICU
Oddělení intenzivní péče by mělo být ideálně umístěno v centru nemocnice (tvořit „srdce nemocnice“), kam by měly mít ostatní obory jednoduchý přístup. Ideálně by mělo navazovat zejména na operační sály, oddělení radiologie (CT – Computed Tomography, výpočetní tomografie/MRI – Magnetic Resonance Imaging, magnetická rezonance) a mít co nejkratší cestu na urgentní příjem (Emergency), heliport a event. laboratoře. Je to z důvodu snadné dostupnosti, časté spolupráce a co nejkratší cesty transportu. V uspořádání ICU existují principiálně dva systémy. První je tzv. sálový systém, historicky nejstarší, kdy je několik lůžek pacientů umístěno v jedné velké hale. Je zde také centrální pult s monitory a místem pro personál ICU. Druhou možností je tzv. systém boxů, kdy je v jedné uzavřené místnosti pouze jedno lůžko pro pacienta (max. dvě) s veškerým zázemím. Uspořádání a technické vybavení Ideálním se jeví boxový systém, kdy je k jedné stanici (cca 6–8 lůžek) navázán prostor tzv. centrály, pracovního místa pro sestry a lékaře. Nesmíme opomenout, že ICU nejsou jen lůžka pro pacienty a technické vybavení. Celý ICU tým by měl mít odpovídající zázemí – tzn. místo na převlečení, umístění osobních věcí (tzv. filtr), dále určitě pobytovou místnost pro všechny profese a jejich zázemí, např. místnost pro setkávání personálu v rámci různých seminářů, ať už diskuzí nad pacienty (aktuálně léčenými, nebo zemřelými), nebo pro vzdělávání a předávání služeb, dále toalety, sprchy, uzamykatelné boxy na osobní věci. Někdy jsou místnosti určené ke speciálnímu účelu, kupř. samostatná místnost (sálek) pro provádění invazivních procedur. Výhodou je samostatný prostor pro provádění tzv. bed-side laboratorních vyšetření – konkrétním standardem poslední doby je jistě multifunkční biochemický analyzátor (ABR, krevní plyny, ionty, glykemie, laktát, hemoglobin) a vyšetřování koagulace tromboelastometricky a prostor pro molekulární detekci patogenů v reálném čase. Velká část prostoru musí být věnována tzv. technickému zázemí. Tedy skladům na zdravotnický materiál, léky, přístroje, čisté a špinavé prádlo, místnosti pro úklidové pomůcky. Správná trajektorie biologicky rizikových odpadů, kontaminovaného prádla
25
Intenzivní medicína v praxi
a čistých pomůcek, bez možností jejich křížení, sníží riziko přenosu nozokomiálních infekcí. Nesmíme zapomenout, že musíme mít prostor pro příbuzné pacientů – šatnu a tzv. čekací místnost. Všechny stanice a zázemí by měly být jednoduše dostupné, bez nutnosti otvírání dveří. ICU jako celek by měla být uzavřená dveřmi a lidé (konziliáři a příbuzní) přicházející na ICU, kteří nejsou zaměstnanci, by se jako první měli setkat s recepcí, jejíž personál by měl zajišťovat první kontakt. Obecně by celá ICU měla mít přístup denního, přirozeného světla. Stejně jako jednotlivé boxy pacientů, kde je doporučováno, aby pacienti měli výhled ze svých postelí ven z okna (může to snižovat incidenci fluktující poruchy vědomí, tzv. deliria). Boxy kromě orientace postelí pacientů na denní světlo by měly být přístupné bez nutnosti dotyku personálu k otevření dveří. Principem je udělat vše, co lze, bezdotykové. Tedy kromě dveří a vodovodní baterie, odpadkového koše, dávkovače dezinfekce a podavače jednorázových ručníků. Kolem postele pacienta by se mělo dát projít volně, bez překážek. V blízkosti lůžek by mělo být dostatek elektrických zásuvek a vývodů medicinálních plynů a vakua. Plocha jednoho boxu by měla mít cca 25–30 m2. V poslední době je trend v souvislosti s tzv. otevíráním ICU příbuzným i zřizování místa pro pobyt příbuzných jako součást boxu nebo na něho intimně přiléhající. Dveře do boxu a z ICU by měly být dostatečně široké, umožňující transport postelí a pojízdných, objemných přístrojů, např. převozných RTG. Samozřejmostí by měly být samostatné izolační boxy, kde je možné izolovat pacienty, ideálně s možností tzv. subatmosférického tlaku k zamezení přenosu mikrobů z boxu do boxu. Progresivní oddělení zřizují i samostatné místnosti/boxy pro pacienty, u kterých došlo k převedení do paliativní péče, a umírající tak mohou být spolu s jejich blízkými v místnostech, kde nejsou rušeni a které poskytují adekvátní důstojnost. Na některých ICU jsou zřízené kromě lůžek intenzivní péče i tzv. lůžka intermediární péče – IMP. Neoddělitelnou součástí by měla být i místnost pro nerušené hovory mezi personálem a příbuznými. Komfortní jak vybavením, tak oddělením od provozního hluku.
1.6
Personál na ICU
K poskytování intenzivní péče je kromě technického vybavení důležité mít tým vysoce kvalifikovaných zdravotnických a nezdravotnických profesí. Některé profese jsou nepřetržitou součástí týmu (lékaři, sestry, fyzioterapeuti), jiní zase přistupují v nezastupitelné expertní roli (klinický farmaceut, klinický mikrobiolog, nutriční terapeutové, psycholog a další), i když jejich přítomnost na ICU není kontinuální. Stran zodpovědnosti za péči o pacienta a přijímání na ICU existují obecně dva přístupy. První, který je nyní na ústupu, je systém tzv. otevřených ICU (open ICU), kdy je tato zodpovědnost na ošetřujícím lékaři specializace, do které spadá hlavní pacientův problém (např. chirurg u pacienta po operaci perforace kolon nebo neurochirurg u pacienta po operaci subdurálního hematomu), a intenzivista je pouze
26
úvod do intenzivní péče
v roli konziliáře. Navíc jeho přítomnost nemusí být nepřetržitá. Druhý systém, modernější a převládající, jsou uzavřené ICU (closed ICU). Zde je veškerý management o pacienta na zodpovědnosti a pravomoci intenzivistů. Jejich přítomnost je pak na takové ICU nepřetržitá. Bylo opakovaně prokázáno, že tento druhý převládající model je spojen s vyšší poskytovanou kvalitou péče a lepšími výsledky pro pacienta, včetně délky hospitalizace na ICU a také mortality. V Evropě, ve Velké Británii, na Novém Zélandě a v Austrálii je systém tzv. uzavřených ICU dominující. Na druhou stranu zejména v USA, Asii, Středním východě má uzavřený systém ICU jen cca jedna třetina nemocnic.
1.6.1 Lékařský tým Lékařský tým by měl sestávat z lékařů, kteří mohou pracovat samostat ně a jsou atestováni v oboru (v anglosaských zemích jsou to tzv. con sultants), a těch, kteří jsou v atestační přípravě a vzdělávání (tzv. regis trars, residents a fellows v anglosaských zemích). Jeden z konzultantů by měl být v pozici vedoucího ICU. Konzultant na ICU by měl být atestovaný v oboru intenzivní medicína, člověk široce vzdělaný v medicíně a v patofyziologii, který dokáže tyto vědomosti aplikovat. Zároveň dokáže analyzovat a syntetizovat dostupná fakta ve formulování dalšího postupu a stanovovat priority jednotlivých kroků, které musí často provádět sousledně. Bezesporu musí dobře komunikovat, převzít na sebe roli lídra, ale také být součástí týmu, který současně i formuje. Vzhledem ke komunikaci s příbuznými, pacientem a ostatními by měl být také dobrým psychologem. Vedoucí lékař/konzultant je spolu se staniční sestrou zodpovědný za vedení konkrétní jednotky. Za její strukturu, procesy a finanční aspekty. Je hlavní zodpovědnou osobou za poskytování intenzivní péče, za chod ICU a sledování parametrů kvality péče (viz níže).
 ÂKlíčové charakteristiky intenzivisty: klinické vzdělání a zkušenost – certifikovaný intenzivista, patofyziologické znalosti a schopnost jejich aplikace, znalost farmakologie léků u kriticky nemocných, včetně interakcí, organizační/manažerské schopnosti, schopnost vedení týmu (leadership), schopnost analyzovat problémy, schopný rozhodování a schopný dosáhnout týmového konsenzu u problémů, které nejsou rutinní,
• • • • • • •
27
Intenzivní medicína v praxi
• prakticky zručný – schopen rutinních invazivních procedur, • technické znalosti – je schopen ovládat rutinní přístroje, monitory a mechanickou podporu, zná jejich princip, • komunikace a empatie, • dovednosti lektora/školitele. Konzultant by měl mít k dispozici skupinu rezidentů, kteří jsou v přípravě a kteří by měli zajišťovat pravidelný provoz s využitím systému tzv. služeb nebo systému směn (většinou à 12 hodin).
 ÂDesatero pro výchovu rezidentů: 1. Centrem intenzivní péče je pacient. 2. Formuluj pracovní diagnózy a ověřuj je. 3. Buď tak invazivní, jak nejméně to jde (léky, intervence). Konzervativní přístup je často lepší. 4. Diagnostika není automaticky terapie (neboli slouží pouze jako vodítko pro naše terapeutické kroky, které ale musíme aktivně provést). 5. Definuj terapeutické cíle pro konkrétního pacienta. 6. Náš úkol je léčit, ne normalizovat laboratorní a fyziologické parametry. 7. Komunikuj a organizuj tým – tvá práce je týmová. 8. Pracuj na sobě a rozvíjej své klinické schopnosti. 9. Diskuze není soutěž, kdo prosadí svůj názor, ale o nalezení nejlepšího postupu. 10. Buď otevřený k lidem a myšlenkám. Nepotlačuj alternativní názor. Velice užitečným systémem k výchově rezidentů je např. program CoBaTrICE (Competency-Based Training in Intensive Care Medicine in Europe) pod záštitou Evropské společnosti pro intenzivní medicínu (European Society of Intensive Care Medicine, ESICM).
1.6.2 Ošetřovatelský tým Sestry intenzivní péče jsou rovnocennou a nepostradatelnou součástí zdravotnického týmu, bez nich si nelze poskytování intenzivní péče představit. V týmu, který je vedený staniční (vrchní) sestrou (anglosaský ekvivalent Senior Nurse nebo Matron), jsou sestry samostatné, certifikované a také sestry ve výcviku. Obecně může být rozdělení sester na denním chodu oddělení na ty, které jsou přímo zahrnuty do péče u konkrétního pacienta – střídají se ve směnách –, a na sestry, které nejsou přímo určené ke konkrétnímu pacientovi a jsou spoluzodpovědné se staniční sestrou za chod oddělení a pomáhají sestrám u lůžka s pravi-
28
úvod do intenzivní péče
delnými denními aktivitami, nebo pokud je třeba zvýšeného počtu sester na boxu v případě výkonů anebo mimořádné události. Sestry určené přímo k pacientovi jsou většinou organizované v systému pravidelných směn (většinou dvanáctihodinových), sestry spoluzodpovědné za chod oddělení většinou nesměnují a chodí denně. Konkrétní rozdělení zodpovědností a rolí a organizace systému se může lišit v závislosti na jednotlivé ICU. Ideální počet sester na konkrétní ICU se vyjadřuje poměrem sestra na lůžko/pacienta a v ideálním případě by měl být 1 : 1 (platí pro nejtěžší nemocné). Z toho vyplývá, že na jedno lůžko intenzivní péče by mělo připadnout 5–6 plných úvazků sester. Je prokázáno, že v případě poklesu počtu sester v poměru k doporučovanému a adekvátnímu pro danou ICU, dochází k nežádoucím efektům, jako je zvýšení chybovosti, zvýšení přenosu nozokomiálních infekcí a dalších. Záleží také na intenzitě a obložnosti jednotlivé ICU. Aby bylo efektivně využíváno všech zdrojů, tj. personálních, materiálových a přístrojových, měla by obložnost ICU teoreticky být co nejvyšší, zejména v situaci nedostatku intenzivních lůžek. Nicméně data ukazují, že ideální obložnost je cca 70–75 %. Je to pohled kompromisu mezi potřebou volných kapacit pro příjem pacientů vs. efektivní využívání zdrojů. Navíc v případě významné změny (tj. oběma směry) oproti doporučované obložnosti dochází k nežádoucím efektům, jako je zvýšení chybovosti, zvýšení přenosu nozokomiálních infekcí a dalších. Nejde jen o logický fakt, že v okamžiku, kdy bude obložnost např. cca 50% a ošetřovatelský management se tomu faktu nepřizpůsobí, tzn. nesníží počet personálu, může docházet k oslabení pozornosti personálu a ke snížení tzv. měkkých dovedností celého týmu. Nehledě na to, že režijní náklady zůstávají cca stále stejné bez ohledu na obložnost. Pokud sestry směnují v dvanáctihodinových intervalech, udává se pravidlo, že je nutné mít na zajištění jedné sestry ve směně cca 5,5 sester. Pokud se reálně vezme v úvahu, že v týmu dochází k odchodům, výměnám, k nemocem, absencím na vzdělávání, je nutné ještě zvýšit poměr na cca 6,5 sester k nepřetržitému zajištění 1 sestry na oddělení. K efektivnímu poskytování ošetřovatelské péče na ICU je kromě sester také potřeba mít pomocný personál tzv. sanitárky, praktické sestry nebo asistentky sester. Tyto pomáhají sestrám v pravidelných aktivitách jako hygiena, zvedání a polohování pacientů a také s manipulací s léky, se zdravotními pomůckami a přístroji. Pomáhají i s transportem pacientů a celkově jsou důležitou součástí denního chodu oddělení. Někdy se sestry zahrnují pod pojem tzv. nelékařská zdravotnická povolání (NLZP), kam patří také asistentky sester, sanitáři (health care assistants) a v anglosaských zemích i tzv. asistentky lékaře (physician assistants). Výkony jinde vyhrazené lékařům mohou provádět k tomu speciálně vyškolené sestry (advanced nursing practicioners). Tato povolání mají různé spektrum autonomie, kompetencí a zodpovědností. Stran organizace, počtu a struktury personálu není možné aplikovat univerzální pravidlo. Proto na otázku, co je ideální pro konkrétní ICU,
29