Obsah
V
I Upozorněni pro čtenáře a u!ivatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Zádná část této tištěné či elektronické knihy nes mi být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.
Dr. Med. Jan Dreher - odborný lékař pro psychiatrii a psychoterapii, vedoucí Konigshof
Obsah Předmluva
XI
úvod ................... . ............... . ........................ . lékař
na klinice Přehled
stručně, jasně, přehledně
MVDr. Mgr. Leoš Landa, Ph.D.
Authorized translation ofthe 2nd German language edition Dreher, J. Psychopharmakotherapie griflbereit © 2016 by Schattauer GmbH, Stuttgart/Germany
© Grada Publishing, a.s., 2017 Cover Photo © allphoto, 2017
2
................................. . ............................. . Frekvence předepisování psychofarmak ......... . ..... .
5 7 8
Antidepresiva .............................................. .
11
2.1 2.2 2.3 2.4
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.
2.5
Důležité upozornění:
Medicína podléhá neustálému vývoji, takže všechny údaje, zejména mohou odpovídat vždycky jen stavu znalostí v době tisku knihy. Uvedeným doporučením k terapii i volbě a dávkování léčiv byla vě nována největš í momá pečlivost. Uživatelům se nicméně doporučuje zkontrolovat příbalo vý leták a odborné informace výrobce a v případě pochyb problematiku konzultovat se specialistou. Sporné otázky sdělte, prosím, ve všeobecném zájmu nakladatelství. Za každou diagnostickou nebo terapeutickou aplikaci, medikaci a dávkování nese odpovědnost uživatel. Chráněné obchodní názvy (obchodní značky) nejsou v této knize zvlášť označeny. Jestliže takovéto upozornění chybí, není z toho tedy možné usuzovat, 'l.e se jedná o nechráně ný obchodní název. Celé dílo, včetně všech jeho části je chráněno autorskými právy. Jakékoliv využití, mimo ustanovení legislativy autorských práv, je bez písemného souhlasu nakladatelství nepřípust né a trestné. Žádná část díla nesmí být reprodukována v jakékoli v forrnč bez písemného povolení nakladatelství.
5
Účinek neurotransmiterů
Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 6549. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Olga Štajnrtová Sazba a zlom Petr Hloušek Počet stran 216 1. vydání, Praha 2017
ISBN 978-80-271-9723- I (ePub) ISBN 978-80-271-9722-4 (pdJ) ISBN 978-80-271-0133-7 (print)
psychofarmak ..................................... .
Výběr psychofarmaka
1.1 1.2 1.3
PSYCHOFARMAKOTERAPIE Překlad:
ke druhému vydání ................................. .
ty k diagnostickým a terapeutickým postupům,
2.6
Rozdělení ............................................ . Historie .............................................. . Mechanizmy účinku .................................. . Terapie ............................................... . 2.4.1 Deprese ..................................... . 2.4.2 Úzkostné poruchy ........................... . SNRI, SSRI .................................... . Pregabalin ................................... . Benzodiazepiny .............................. . 2.4.3 Obsedantně-kompulzivní porucha (OCD) ..... . 2.4.4 Somatoformní poruchy ...................... . Psychoterapie ............................... . SNRI, SSRI nebo tricyklická antidepresiva ..... . Léčba bolesti ................................ . Benzodiazepiny .............................. . Třídy účinných látek ........... . ...................... . 2.5.1 SSRI .................. . ...................... . 2.5.2 SNRI ......................................... . 2.5.3 NARI ......................................... . 2.5.4 Tricyklická a tetracyklická antidepresiva ...... . 2.5.5 Inhibitory monoaminooxidázy (IMAO) ........ . Účinné látky .......................................... . 2.6.1 Citalopram .................................. . 2.6.2 Escitalopram ................................. . 2.6.3 Venlafaxin ................................... . 2.6.4 Duloxetin ................................ . ... . 2.6.5 Vortioxetin .................................. .
11 11 12 14 14 16 17 17 17 19 21 21 21 21 22 22 22 23 23 23 24 25 25 28 30 32 34
Obsah
VI
2.6.6 Mirtazapin ................................... . 2.6.7 Agomelatin .................................. . 2.6.8 Amitriptylin .................................. . 2.6.9 Moklobemid ................................. . Nežádoucí účinky .................................... . 2.7.1 Serotoninový syndrom ....................... . 2.7.2 Antidepresiva a suicidalita ................... . 2.7.3 Syndrom z vysazení .......................... . Které antidepresivum dám komu? .................... .
35 37 39 40 42 42 44 44 45
Neuroleptika ............................................... .
48
2.7
2.8
3
Obsah
3.1
3.2 3.3
3.4
Rozdělení
48
3.1.1 3.1.2 3.1.3
49 49 49 49 50 50 52 52 53 58 58
............................................ . Chemická struktura .......................... . Neuroleptická potence ....................... . Různé nežádoucí účinky ...................... . Typická neuroleptika ......................... . Atypická neuroleptika ........................ . Historie .............................................. . Antipsychotika ....................................... . 3.3.1 Mechanizmy účinku .......................... . 3.3.2 Receptorové vazebné profily ................. . 3.3.3 Terapie ...................................... . Psychóza .................................... . Delirium ..................................... . Psychotická deprese ......................... . 3.3.4 Exkurz: Studie CATIE ......................... . 3.3.5 Účinné látky ................................. . Benperidol a haloperidol ..................... . Risperidon ................................... . Olanzapin ................................... . Aripiprazol ................................... . Amisulprid ................................... . Kvetiapin .................................... . Ziprasidon ................................... . Sertindol .................................... . Klozapin ..................................... . 3.3.6 Depotní neuroleptika ........................ . 3.3.7 Které antipsychotikum dám komu? ........... . Sedativa .............................................. . 3.4.1 Promethazin ................................. .
3.4.2 3.5 3.6
4
4.3
S
5.1 5.2
6
101 102 102 103 104 104 107 110 113
Neuroleptika jako anxiolytika .. .. .. .. .. .. . . .. . . .. .. .. . . Benzodiazepiny .. . .. . . .. . . .. . . .. .. .. .. .. . . .. . . .. . . .. . . 5.2.1 Ekvivalentní dávky .. .. .. .. .. .. . .. . .. . . .. . . .. .. 5.2.2 Nežádoucí účinky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.3 Účinné látky . . .. . . .. . . .. .. .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . Diazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lorazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
115 115 116 117 118 118 120
Hypnotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 6.1 6.2
7
Thymoprofylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.1 Manická epizoda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.2 Depresivní epizoda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Účinné látky........................................... 4.3.1 Lithium....................................... 4.3.2 Kyselina valproová .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . . 4.3.3 Karbamazepin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 4.3.4 Lamotrigin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anxiolytika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
64 66 69 70 73 75 78 81 84 87 87
3.5.1 Tiaprid . .. . ... . ... . ... . ... . .... ... . . .. . ... . ... Nežádoucí účinky a interakce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.1 Extrapyramidové syndromy (EPS).............. 3.6.2 Akatízie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.3 Metabolický syndrom . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . Obvod pasu jako hlavní kritérium.. . . . . . . . . . . . . 3.6.4 Agranulocytóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.5 Prodloužení intervalu QTc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
88 90 90 92 92 93 94 94 96 97
Thymoprofylaktika (stabilizátory nálady) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 4.1 4.2
59 59 60 61 61 62
Opipramol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Léčba abnormálních pohybů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII
Doxylamin .. . . . . . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . ... . . „Z" látky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.1 Zolpidem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.2 Zopiklon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
122 123 124 125
Terapie ADHD ............................................... 127 7.1 7.2
Atomoxetin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Methylfenidát . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Obsah
VI
2.6.6 Mirtazapin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.7 Agomelatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.8 Amitriptylin................................... 2.6.9 Moklobemid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nežádoucí účinky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7.1 Serotoninový syndrom........................ 2.7.2 Antidepresiva a suicidalita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7.3 Syndrom z vysazení .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. . . Které antidepresivum dám komu? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35 37 39 40 42 42 44 44 45
Neuroleptika ............................................... .
48
Rozdělení ............................................ .
48 49 49 49 49 50 50 52 52 53 58 58
2.7
2.8 3
Obsah
3. 1
3. 1. 1 3. 1.2 3. 1.3
3.2 3.3
3.4
Chemická struktura .......................... . Neuroleptická potence ....................... . Různé nežádoucí účinky ...................... . Typická neuroleptika ......................... . Atypická neuroleptika ........................ . Historie .............................................. . Antipsychotika ....................................... . 3.3. 1 Mechanizmy účinku .......................... . 3.3.2 Receptorové vazebné profily ................. . 3.3.3 Terapie ...................................... . Psychóza .......... . ......................... . Delirium ..................................... . Psychotická deprese ......................... . 3.3.4 Exkurz: Studie CATIE ......................... . 3.3.5 Účinné látky ................................. . Benperidol a haloperidol ..................... . Risperidon ................................... . Olanzapin ................................... . Aripiprazol ................................... . Amisulprid ...................... . ............ . Kvetiapin .................................... . Ziprasidon ................................... . Sertindol .................................... . Klozapin ..................................... . 3.3.6 Depotní neuroleptika ........................ . 3.3.7 Které antipsychotikum dám komu? ........... . Sedativa .............................................. . 3.4. 1 Promethazin ................................. .
59 59 60 61 61 62 64 66 69 70 73 75 78 81 84 87 87
3.4.2
Opipramol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . abnormálních pohybů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.1 Tiaprid .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . Nežádoucí účinky a interakce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6. 1 Extra pyramidové syndromy (EPS).............. 3.6.2 Akatízie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.3 Metabolický syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obvod pasu jako hlavní kritérium.............. 3.6.4 Agranulocytóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.5 Prodloužení intervalu QTc .. . . .. . . . .. . . .. . .. .. .
88 90 90 92 92 93 94 94 96 97
Thymoprofylaktika (stabilizátory nálady) ..................
101
4. 1 4.2
101 102 102 103 104 104 107 11 O 113
3.5 3.6
4
4.3
5
Thymoprofylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.1 Manická epizoda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.2 Depresivní epizoda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Účinné látky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3. 1 Lithium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.2 Kyselina valproová .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. . 4.3.3 Karbamazepin .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 4.3.4 Lamotrigin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Neuroleptika jako anxiolytika .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Benzodiazepiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.1 Ekvivalentní dávky............................ 5.2.2 Nežádoucí účinky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.3 Účinné látky .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Diazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lorazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
115 115 116 1 17 118 1 18 120
Hypnotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 6.1 6.2
7
Léčba
Anxiolytika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 5.1 5.2
6
VII
Doxyla min . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 „Z" látky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 6.2.1 Zolpidem..................................... 124 6.2.2 Zopiklon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Terapie ADHD ...............................................
127
7.1 7.2
127 129
Atomoxetin .. . . .. . . .. . .. . . . .. . . .. . .. . .. .. . .. . . .. .. .. .. Methylfenidát . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VIII
Obsah
8
Obsah
Požitkové látky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 8.1 8.2 8.3
Alkohol . . . .. . . . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . . .. . . .. . . . . . . . .. . . . Nikotin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . Kofein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
133 138 141
12 9
IX
Akutní stavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 11.1
Farmakoterapie agitovanosti . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . ..
180
11.2
Suicidalita . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . . ..
183
Lékové interakce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Nelegální návykové látky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 9.1
Heroin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
145
9.2
Kokain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
156
9.3
9.2.1 Hydrochlorid kokainu . .. . . . . . . . .. . . .. . . .. . . . .. 9.2.2 Crack . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Amfetaminy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
157 157 158
9.3.1
Amfetamin: speed, pep .. . . .. . . . .. . . .. . . .. . . ..
161
9.3.2
MDMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
162
9.3.3
Metamfetamin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
162
Konopí(Cannabis) ..................................... Kyselina gama-hydroxymáselná (GHB) . . . . . . . . . . . . . . . . .
164 166
1O Gerontopsychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
168
9.4 9.5
10.1
Voda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
168
10.2
Dávkování léčiv........................................
169
10.3 10.4
Terapie deliria ve stáří. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antidementiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
170 172
Rozdělení.....................................
Mechanizmus účinku .. . . .. . . .. .. . .. . . .. . . .. . .
172 172
Inhibitory acetylcholinesterázy . . . . . . . . . . . . . . . . Antagonista NMDA receptoru . . . . . . . . . . . . . . . . .
172 173
Terapie . . . . . . .. . . .. . . .. . . . .. . .. . . . . . . . .. . . .. . .
173
Alzheimerova choroba . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Smíšená demence . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . .
174 174
Vaskulární demence . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . Frontotemporální demence . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
175 175
Demence u Parkinsonovy choroby . . . . . . . . . . . . Demence s Lewyho tělísky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
175 175
Účinné látky . .. . . . .. . . .. . . .. . . . .. . . .. . . .. .. .. . Galanta min . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Donepezil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rivastigmin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Memantin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nežádoucí účinky.............................
175
10.4.1 10.4.2
10.4.3
10.4.4
10.4.5
175 176 177 178 179
Slovník pojmů . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
187
Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
193
VIII
Obsah
8
Požitkové látky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 8.1 8.2 8.3
Alkohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nikotin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kofein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
133 138 141
Akutní stavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 11.1 11.2
12
9
IX
Obsah
Farmakoterapie agitovanosti........................... Suicidalita .. . . . . .. . . .. . . .. . . .. .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. .. . .
180 183
Lékové interakce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . 185
Nelegální návykové látky ................................... 144 9.1 9.2
9.3
9.4 9.5
Heroin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . .
145 Kokain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 921 Hyd roc hl on'd ko kainu ....................... .. 157 . . 9.2.2 Crack . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Amfetaminy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 9.3.1 Amfetamin: speed, pep . .. .. .. .. .. . .. .. .. .. . .. 161 9.3.2 MDMA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 9.3.3 Metamfetamin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Konopí (Cannabis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Kyselina gama-hydroxymáselná (GHB) . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
1O Gerontopsychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 10.1 10.2 10.3 10.4
Voda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dávkování léčiv........................................ Terapie deliria ve stáří................ . ............ . .... Antidementiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4.1 Rozdělení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4.2 Mechanizmus účinku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inhibitory acetylcholinesterázy . . . . . . . . . . . . . . . . Antagonista NMDA receptoru . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4.3 Terapie .. .. .. . .. . .. ... .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. . Alzheimerova choroba . .. .. . .. .. .. . .. .. . . .. .. . Smíšená demence . .. .. . . .. . .. .. .. . .. .. .. .. . . . Vaskulární demence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frontotemporální demence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Demence u Parkinsonovy choroby . . . . . . . . . . . . Demence s Lewyho tělísky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4.4 Účinné látky .. .. .. .. . .. .. .. . .. .. . .. . .. . .. .. .. . Galanta min .. . .. . . .. . . .. .. .. .. . .. . . .. .. . . . . . .. Donepezil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rivastigmin . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Memantin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4.5 Nežádoucí účinky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
168 169 170 172 172 172 172 173 173 174 174 175 175 175 175 175 175 176 177 178 179
Slovník pojmů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Rejstřík
........................................................... 193
XI
Předmluva Předkládané
ke druhému vydání
druhé vydání Psychofarmakoterapie stručně, jasně, pře dosavadní cíl dlouhého vývoje. Kniha byla nejprve koncipována jako skripta pro různé semináře z psychofarmakologie při vzdělávání lékařů, psychologů a lékařského personálu. Některé z použitých textů jsem potom zveřejnil na svém blogu www.psychiatrietogo.de, kde stejně jako dřív probíhá živá diskuse. Chtěl bych srdečně poděkovat čtenářům za podněty, návrhy a osobní zkušenosti v komentářích blogu, z nichž vzešlo mnoho myšlenek, které jsem v průběhu času zaznamenával. Kniha se potom postupně rozvíjela ve spolupráci s mnoha přáteli a kolegy, ze kterých bych zde chtěl obzvlášť jmenovat farmakologa Hartmuta Reinholda, své kolegyně, dr. Carolinu Geyerovou a dr. Ulriku Klossovou, a své přítelkyně, Ingrid Hilmesovou a Karen Bensmannovou. Díky odborné redakci dr. Julie Fiedlerové a dr. Claudie Ganterové z nakladatelství Schattauer získala kniha profesionální podobu, která v říjnu 20 I 4 vyústila v první vydání. Psychofarmakoterapie podléhá neustálým změnám. Používané látky jsou kontinuálně sledovány a znovu hodnoceny. Nezřídka se objevují nové poznatky o nežádoucích účincích, které mají výrazný vliv na preskripční chování. Potěšitelný dobrý ohlas prvního vydání Psychofarmakoterapie stručné, jasně, přehledně mi umožňuje již po jednom roce předložit na mnoha místech aktualizované a přepracované vydání, aniž by se přitom změnil charakter knihy. Mému bývalému školiteli panu prof. dr. Gerdu Lauxovi srdečně dě kuji za jeho podněty k přepracování prvního vydání, které jsou začle něny v tomto vydání novém. Ve druhém vydání jsem ještě výrazněji popsal osobní preskripční praxi a osobní hodnocení, takže se na konci každé kapitoly, která se týká léčiva, nachází část „Můj osobní závěr". Tyto části knihy sice nejsou vědecky podepřené, budou ale snad užitečné při poznávání popsaných látek a k vlastní první orientaci. Cílem knihy je to, abyste jako čtenáři v konečném důsledku sami došli, na podkladě zprostřed kovaných znalostí, k vlastnímu hodnocení a odhadu. K tomu je pro předepisujícího lékaře zapotřebí především zkušenost a vůle přesně pozorovat žádoucí a nežádoucí účinky způsobené lékem. Pro začátek této cesty se rád nabízím jako průvodce. Krefeld, únor 2016 Jan Dreher
hledně představuje
XI
Předmluva Předkládané
ke druhému vydání
druhé vydání Psychofarmakoterapie stručně, jasně, pře dosavadní cíl dlouhého vývoje. Kniha byla nejprve koncipována jako skripta pro různé semináře z psychofarmakologie při vzdělávání lékařů, psychologů a lékařského personálu. Některé z použitých textů jsem potom zveřejnil na svém blogu www.psychiatrietogo.de, kde stejně jako dřív probíhá živá diskuse. Chtěl bych srdečně poděkovat čtenářům za podněty, návrhy a osobní zkušenosti v komentářích blogu, z nichž vzešlo mnoho myšlenek, které jsem v průběhu času zaznamenával. Kniha se potom postupně rozvíjela ve spolupráci s mnoha přáteli a kolegy, ze kterých bych zde chtěl obzvlášť jmenovat farmakologa Hartmuta Reinholda, své kolegyně, dr. Carolinu Geyerovou a dr. Ulriku Klossovou, a své přítelkyně, lngrid Hilmesovou a Karen Bensmannovou. Díky odborné redakci dr. Julie Fiedlerové a dr. Claudie Ganterové z nakladatelství Schattauer získala kniha profesionální podobu, která v říjnu 2014 vyústila v první vydání. Psychofarmakoterapie podléhá neustálým změnám. Používané látky jsou kontinuálně sledovány a znovu hodnoceny. Nezřídka se objevují nové poznatky o nežádoucích účincích , které mají výrazný vliv na preskripční chování. Potěšitelný dobrý ohlas prvního vydání Psychofarmakoterapie stručně, jasně, přehledně mi umožňuje již po jednom roce předložit na mnoha místech aktualizované a přepracované vydání, aniž by se přitom změnil charakter knihy. Mému bývalému školiteli panu prof. dr. Gerdu Lauxovi srdečně dě kuji za jeho podněty k přepracování prvního vydání, které jsou začle něny v tomto vydání novém. Ve druhém vydání jsem ještě výrazněji popsal osobní preskripční praxi a osobní hodnocení, takže se na konci každé kapitoly, která se týká léčiva, nachází část „Můj osobní závěr". Tyto části knihy sice nejsou vědecky podepřené, budou ale snad užitečné při poznávání popsaných látek a k vlastní první orientaci. Cílem knihy je to, abyste jako čtenáři v konečném důsledku sami došli, na podkladě zprostřed kovaných znalostí, k vlastnímu hodnocení a odhadu. K tomu je pro předepisujícího lékaře zapotřebí především zkušenost a vůle přesně pozorovat žádoucí a nežádoucí účinky způsobené lékem. Pro začátek této cesty se rád nabízím jako průvodce. Krefeld, únor 2016 Jan Dreher hledně představuje
t
u'
d
Poznámka · VO U,da'Je o sehva' Iem' pnprav k u pro k on kr'etm'·indikace jsou v této knize uvedeny v souladu se stavem ve Spolkové republice Německo (SRN). Vz,h le~e~ k t?mu , že SRN i _česká republika jsou členské státy Evrop- Co je to psychofarmakologie? ske ume, Je situace v oblasti schválených indikací obvykle ve lmi po- • . . . . . , . . dobná nebo steiná Pvresto vy'slO\'ně upo o • . t t Salek kavy po ranu, tableta proti depresi po snidani, cigareta na autobuJ • Z ffiUJeme na nu nos ovent S l , , • • • u každého přípravku přesny' a aktuální stav v Česk, r bl . d _ sove zastavce, sklenka vma vecer, tableta na spam: vetsma z nas uz1va . • ., e epu 1ce v o po k • ,k k , b k pv· vídajícím odborném zdroji například v SPC. opa ovane 1at y, tere pnmo ne o nepnmo ov 11vnuJ1 moze . ntom, ' abychom dosáhli požadovaného účinku, často užíváme tyto látky cíleně. Káva nás má povzbudit, víno uvolnit, tableta na spaní unavit. Psychofarmakologie se zabývá léky, požitkovými látkami a drogami. Všechny tři skupiny účinných látek mají vliv na mozek, na psychické procesy a stavy. Účinek je obvykle řízený, plánovaný, ovlivnitelný a popsatelný. v,
vv•
•
v
v,
v·
•
.,
,
v,
Poznámka překladatele: Výrazem „ droga" je v české farmakologické terminologii nejčastěji míněna konzervovaná celá rostlina nebo její část, případnějejí produkt. V obecnějším slova smyslu se pojem „droga" používá pro označeni psychotropní nebo návykové látky. V ně meckém originálu je výraz droga používán právě v tomto druhém smyslu a překladatel to respektoval. V terapii psychiatrických onemocnění chceme použitým psychofarmakem zcela cíleně určitým způsobem ov li vnit mozek, abychom zmírnili nebo odstranili potíže způsobené chorobou. V této knize popisuji nejprve psychiatrické léky, neboť ty tvoří těžiště. Dále se budu zabývat popisem nejdůležitějších požitkových látek (alkohol, nikotin, kofein) z hlediska farmakologie a současně proberu možnosti medikamentózní podpory odvykání při závislosti na těch to látkách. Nakonec vám představím nejčastější drogy, které hrají roli v psychiatrických diagnózách. Užívání určitých drog jde pravidelně ruku v ruce s některými psychickými poruchami, které můžete lépe pochopit, když porozumíte farmakologi i těchto látek.
Jednotlivá léčiva Psychofarmaka v této knize rozdě luji do pěti hlavních skupin, které reflektují pět hlavních účinků psychiatrických léků: antidepresiva, antipsychotika, stabilizátory nálady, anxiolytika a sedativa.
jsou v této knize \Jěmecko (S RN). tské státy Evrop>Vykle velmi ponutnost ověřit si epublice v odpo-
1
úvod Co je to psychofarmakologie? Šálek kávy po ránu, tableta proti depresi po snídani, cigareta na autobusové zastávce, sklenka vína večer, tableta na spaní: většina z nás užívá opakovaně látky, které přímo nebo nepřímo ovlivňují mozek. Přitom, abychom dosáhli požadovaného účinku, často užíváme tyto látky cíleně. Káva nás má povzbudit, víno uvolnit, tableta na spaní unavit. Psychofarmakologie se zabývá léky, požitkovými látkami a drogami. Všechny tři skupiny účinných látek mají vliv na mozek, na psychické procesy a stavy. Účinek je obvykle řízený, plánovaný, ovlivnitelný a popsatelný.
Poznámka překladatele: Výrazem „ droga" je v české farmakologické terminologii nejčastěji míněna konzervovaná celá rostlina nebo její část, případnějejí produkt. V obecnějším slova smyslu se pojem „ droga" používá pro označení psychotropní nebo návykové látky. V ně meckém originálu je výraz droga používán právě v tomto druhém smyslu a překladatel to respektoval. V terapii psychiatrických onemocnění chceme použitým psychofarmakem zcela cíleně určitým způsobem ovlivnit mozek, abychom zmírnili nebo odstranili potíže způsobené chorobou. V této knize popisuji nejprve psychiatrické léky, neboť ty tvoří těžiště. Dále se budu zabývat popisem nejdůležitějších požitkových látek (alkohol, nikotin, kofein) z hlediska farmakologie a současně proberu možnosti medikamentózní podpory odvykání při závislosti na těch to látkách. akonec vám představím nejčastější drogy, které hrají roli v psychiatrických diagnózách. Užívání určitých drog jde pravidelně ruku v ruce s některými psychickými poruchami, které můžete lépe pochopit, když porozumíte farmakologii těchto látek.
Jednotlivá léčiva Psychofarmaka v této knize rozděluji do pěti hlavních skupin, které reflektují pět hlavních účinků psychiatrických léků: antidepresiva, antipsychotika, stabilizátory nálady, anxiolytika a sedativa.
•
2
úvod
Úvod Po přehledu příslušných skupin následuje rozdělení do účelných podskupin. Podskupiny antidepresiv jsou např. SSRI, SNRI, tricyklika a inhibitory MAO. Pak následuje charakteristika jednotlivých typických a významných zástupců těchto podskupin. Přitom se pokusím objasnit, kdy ten který přípravek předepisuji, jakou s ním mám zkušenost a jak jej hodnotím. Když se seznámíte s preparátem z jedné podskupiny, můžete na základě těchto znalostí přistupovat k ostatním látkám z této podskupiny. Já sám jsem přesvědčen o tom, že dvě různé substance jedné podskupiny se od sebe liší mnohem méně, než se člo věk v mnoha případech domnívá. V psychofarmakologii je lépe znát jen několik málo látek, tyto však důkladně. Nejprve sbírejte zkušenosti s nějakým standardním příprav kem. Spektrum vám známých přípravků můžete rozšířit ve druhém kroku. Výběr zde představených látek je přizpůsobený tak, abyste se mohli nejprve soustředit na základní substance a s dalšími se seznámit později. Chtěl bych výslovně upozornit na to, že jak výběr, tak hodnocení léčiv vyplývají z mé osobní zkušenosti. Každý čtenář si musí o růz ných látkách a jejich slabých i silných stránkách vytvořit svůj vlastní obraz. Nicméně doufám, že vám se svým velmi osobním hodnocením poskytnu odrazový můstek a významné vodítko pro vaše úvahy.
po hypnotika a sedativa. Znalost indikace, nežádoucích účinků a interakcí těchto běžně předepisovaných látek jsou důležité pro všechny lékaře. Kniha má dále sloužit jako orientační pomůcka pro sociální pracovníky, ošetřovatele a všechny, kteří působí v oblasti psychiatrie. Když zahájíte svůj první den na psychiatrickém oddělení a podíváte se do skříně s léky, budete po přečtení této knihy již mnoho příprav ků znát a další můžete do skupiny vám známých léků rychle přiřadit. Konečně je tato kniha vhodná (alespoň z větší části) také pro pacienty, jejich rodinné příslušníky a všechny ostatní, kteří mají zájem proniknout do problematiky trochu hlouběji. Znalost lékařské preskripční praxe vám může pomoci vytvořit si mnohem rozmanitější obraz o různých přípravcích, jejich zvláštních oblastech použití, ale také o jejich častých nežádoucích účincích a rizicích.
A nyní si to pořádně užijte!
Doufám, že těm, kteří se zajímají o psychofarmakologii, umožním touto knihou lepší orientaci. Chtěl bych zprostředkovat základní porozumění tomu, jak psychofarmaka působí na mozek, jak na něj nepů sobí, a co je nutné mít na zřeteli. Mým zvláštním přáním je předsta vit všechna témata srozumitelně a přitom diferencovaně. Použil jsem k tomu formu výkladu, která je vyzkoušená na mnoha seminářích Cílová skupina a workshopech. Velmi se těším na vaše podněty a připomínky, jednoTato kniha je určena nastávajícím psychiatrům, psychologům, psycho- duše mi pošlete e-mail na adresu psychopharmakologie@icloud.com. terapeutům, praktickým lékařům, internistům, nemocničnímu personálu, ošetřovatelům , rodinným příslušníkům pacientů a pacientům. Nastávajícím psychiatrům přináší přehled o všech informacích relevantních k tomu, aby se mohli zorientovat v houštině různých pří pravků a nalézt cestu pro samostatné používání psychofarmak v psychiatrické péči. Tato kniha je učebnice uvádějící do problematiky a je orientovaná na praxi. Odlišuje se od mnoha jiných dostupných učebnic psychofarmakologie tím, že vědomě upouští od úplnosti a z velké míry od teoretických základů. Zcela se soustřeďuje na praktické a pro všední dny důležité znalosti, které jsou zapotřebí k porozumění a samostatnému provádění medikamentózní terapie psychických poruch. Kniha je určena také všeobecným lékařům, internistům, lékařům v nemocnici a všem ostatním lékařům, kteří se chtějí lépe zorientovat v oblasti psychofarmak. Psychofarmaka náleží k nejčastěji předepi sovaným léčivům vůbec; počínaje široce užívanými antidepresivy až
3
Úvod Po přehledu příslušných skupin následuje rozdělení do účelných odskupin. Podskupiny antidepresiv jsou např. SSRI, SNRI, tricyklia a inhibitory MAO. Pak následuje charakteristika jednotlivých tyických a významných zástupců těchto podskupin. Přitom se pokusím bjasnit, kdy ten který přípravek předepisuj i, jakou s ním mám zkušeost a jak jej hodnotím. Když se seznámíte s preparátem z jedné podkupiny, můžete na základě těchto znalostí přistupovat k ostatním látám z této podskupiny. Já sám jsem přesvědčen o tom, že dvě různé ubstance jedné podskupiny se od sebe liší mnohem méně, než se člo ěk v mnoha případech domnívá. V psychofarmakologiije lépe znát jen několik málo látek, tyto však lukladně. Nejprve sbírejte zkušenosti s nějakým standardním příprav tem. Spektrum vám známých přípravků můžete rozšířit ve druhém troku. Výběr zde představených látek je přizpůsobený tak, abyste se ohli nejprve soustředit na základní substance a s dalšími se seznánit později. Chtěl bych výslovně upozornit na to, že jak výběr, tak hodnocení 'čiv vyplývají z mé osobní zkušenosti. Každý čtenář si musí o růz ých látkách a jejich slabých i silných stránkách vytvořit svůj vlastí obraz. icméně doufám, že vám se svým velmi osobním hodnoce'm poskytnu odrazový můstek a významné vodítko pro vaše úvahy.
úvod po hypnotika a sedativa. Znalost indikace, nežádoucích účinků a interakcí těchto běžně předepisovaných látek jsou důležité pro všechny l ékaře. Kniha má dále sloužit jako orientační pomůcka pro sociální pracovníky, ošetřovatele a všechny, kteří působí v oblasti psychiatrie. Když zahájíte svůj první den na psychiatrickém oddělení a podíváte se do skříně s léky, budete po přečtení této knihy již mnoho příprav ků znát a další můžete do skupiny vám známých léků rychle přiřadit. Konečně je tato kniha vhodná (alespoň z větší části) také pro pacienty, jejich rodinné příslušníky a všechny ostatní, kteří mají zájem proniknout do problematiky trochu hlouběji. Znalost lékařské preskripční praxe vám může pomoci vytvořit si mnohem rozmanitější obraz o různých přípravcích, jejich zvláštních oblastech použití, ale také o jejich častých nežádoucích účincích a rizicích.
A nyní si to pořádn ě užijte!
Doufám, že těm, kteří se zajímají o psychofarmakologii, umožním touto knihou lepší orientaci. Chtěl bych zprostředkovat základní porozumění tomu, jak psychofarmaka pusobí na mozek, jak na něj nepů sobí, a co je nutné mít na zřeteli. Mým zvláštním přáním je předsta vit všechna témata srozumitelně a přitom diferencovaně. Použil jsem k tomu formu výkladu, která je vyzkoušená na mnoha seminářích ·nová skupina a workshopech. Velmi se těším na vaše podněty a připomínky, jednoato kniha je určena nastávajícím psychiatrům, psychologům, psycho- duše mi pošlete e-mail na adresu psychopharmakologie@icloud.com. rapeutům, praktickým lékařům, internistům, nemocničnímu perso' Ju, ošetřovatelům, rodinným příslušníkům pacientů a pacientům. \/astávajícím psychiatrům přináší přehled o všech informacích re\antních k tomu, aby se mohli zorientovat v houštině různých pří avků a nalézt cestu pro samostatné používání psychofarmak v psyiatrické péči. Tato kniha je učebnice uvádějící do problematiky a je orientovaná a praxi. Odlišuje se od mnoha jiných dostupných učebnic psychofarakologie tím, že vědomě upouští od úplnosti a z velké míry od teotických základů. Zcela se soustřeďuje na praktické a pro všední dny ležité znalosti, které jsou zapotřebí k porozumění a samostatnému ovádění medikamentózní terapie psychických poruch. Kniha je určena také všeobecným lékařům, internistům, lékařům nemocnici a všem ostatním lékařům, kteří se chtějí lépe zorientovat oblasti psychofarmak. Psychofarmaka náleží k nejčastěji předepi vaným léčivům vůbec; počínaje široce užívanými antidepresivy až
3
..
s
Přehled
psychofarmak
Knihu začneme psychofarmaky v užším slova smyslu. Potom přejde me na požitkové látky a drogy. Psychofarmaka patří k nevíce předepisovaným léčivům vůbec a mezi psychofarmaky zaujímají z hlediska frekvence předepisování zdaleka nejpřednější místo antidepresiva. V této knize bych vám chtěl podat přehled, které skupiny léčiv existují, jak působí a zprostředko vat vám charakteristiku některých významných zástupců z každé skupiny. Kromě toho bych rád objasnil ty skutečnosti, které jsou potřebné pro samostatnou orientaci na poli farmakologie v psychiatrii. Dříve bylo obvyklé klasifikovat psychofarmaka na základě jejich chemické struktury. Pro chemiky a farmakology je to stále zajímavé, u psychiatrů je to relevantní pouze v některých speciálních případech. Rozdělení podle aktivity na receptorech nervových buněk je již důle žitější, neboť něco vypovídá o očekávaných žádoucích i nežádoucích účincích. Pro psychiatry je však nakonec významné jen jedno dělení: podle klinického účinku. V psychofarmakologii se projevuje následujících pět hlavních účinků, podle kterých se látky dělí na: • antidepresiva • antipsychotika • stabilizátory nálady • anxiolytika • sedativa Kromě
toho existují substance pro určité, velmi úzce ohraničené oblasti, jako je substituce návykových látek, léky pro odvykací léčbu a některé další, kterými se ještě budeme zabývat podrobněji. Hypnotika zaujímají do určité míry zvláštní postavení. Patří mezi ně benzodiazepiny, látky benzodiazepinům podobné nebo sedativa, která jsou užívána s úmyslem vyvolat spánek. Kvůli jejich častému předepisování jsem jim věnoval vlastní kapitolu.
1.1 Výběr psychofarmaka Postup při výběru psychofarmaka je vícestupňový: Nejprve je nutné při klinickém vyšetření zjistit anamnézu a aktuální psychický stav.
s
1 Přehled psychofarmak Knihu začneme psychofarmaky v užším slova smyslu. Potom přejde me na požitkové látky a drogy. Psychofarmaka patří k nevíce předepisovaným léčivům vůbec a mezi psychofarmaky zaujímají z hlediska frekvence předepisování zdaleka nejpřednější místo antidepresiva. V této knize bych vám chtěl podat přehled, které skupiny léčiv existují, jak působí a zprostředko vat vám charakteristiku některých významných zástupců z každé skupiny. Kromě toho bych rád objasnil ty skutečnosti, které jsou potřebné pro samostatnou orientaci na poli farmakologie v psychiatrii. Dříve bylo obvyklé klasifikovat psychofarmaka na základě jejich chemické struktury. Pro chemiky a farmako logy je to stále zajímavé, u psychiatrů je to relevantní pouze v některých speciálních případech. Rozdělení podle aktivity na receptorech nervových buněk je již důle žitější , neboť něco vypovídá o očekávaných žádoucích i nežádoucích účincích. Pro psychiatry je však nakonec významné jen jedno dělení: podle klinického účinku. V psychofarmakologii se projevuje následujících pět hlavních účinků, podle kterých se látky dělí na: • antidepresiva • antipsychotika • stabilizátory nálady • anxiolytika • sedativa Kromě toho existují substance pro určité, velmi úzce ohran i čené oblasti, jako je substituce návykových látek, léky pro odvykací léčbu a některé další, kterými se ještě budeme zabývat podrobněji. Hypnotika zaujímají do určité míry zvláštní postavení. Patří mezi ně benzodiazepiny, látky benzodiazepinům podobné nebo sedativa, která jsou užívána s úmyslem vyvolat spánek. Kvůli jejich častému předepisování jsem jim věnoval vlastní kapitolu.
1.1
Výběr
psychofarmaka
Postup při výběru psychofarmaka je vícestupňový: Nejprve je nutné klinickém vyšetření zjistit anamnézu a aktuální psychický stav.
při
6
1 Přehled psychofarmak
1.2 Účinek neurotransmiterů
Ten_ vyp?ví~á o ~řítornnosti poruch a symptomů a v jaké jsou kombi- Psychofarmakoterapie se tedy primárně orientuje podle symptomů, nac1 a zavaznost1. "k r primárně podle diagnózy. Z toho již často vyplývá diagnóza, někdy jsou nutná doplňující vy- ni O iv šetření pomocí přístrojů, ta ale velmi často slouží pouze k tornu, ab) . bylo možné vyloučit jako příčinu určité psychiatrické symptomatik) To je důležité si ujasnit, protože některé symptomy se velmi rychle somatické onemocnění. Psychopatologický nález a diagnóza po torr. mění a potom by také mělo být rychle přizpůsobeno ps~chofarmakoukazují cestu k terapii, v daném případě také k farmakoterapii. Ta se logické ošetření. Pacient, který již není úzkostný a nekl'.dný, nep?tře řídí mnohem častěji povahou, závažností a kombinací obtíží než sou- buje dále benzodiazepiny. Přirozeně není ~ofoé vys~d1t ?enz?diazehrnnou diagnózou. To je nutné mít na zřeteli, protože postup v soma- piny po delším podávání náhle, a:šak pacient Je P?tr:buJe ~ravě ta~ málo, jak málo potřebuje analgetika pacient, ktery uz nema bolesti. tické medicíně je často odlišný. Jedno ze základních pravidel v medicíně říká, že je nejprve nut- epotřebuje je. né stanovit diagnózu, od které se potom odvíjí terapie. Jestliže má lé-
kař k dispozici přesnou diagnózu, vyplývá z ní právě takjasná terapie. , Tedy - infekce močových cest způsobená patogenem XY, tudíž tera- •
2
Účinek neurotransmiterů
Nervové buňky komunikují pomocí neurotransmiterů. Informace přepie antibiotikem Z. To funguje ve většině případů. V psychofarmakologii tomu tak většinou není, ačkoliv i zde je nut- nášená mezi buňkami se nicméně nenachází v přenašeči jako takoné diagnózu si na začátku ujasnit. To ovšem zdaleka nestačí. vém, ale je určena tím, které neurony přenašeč ovlivňuje. Když naDiagnóza „psychóza" například naznačuje, že by v medikaci mělo příklad neuron v sítnici vlevo dole zodpovědný za rozpoznání červe být zastoupeno neuroleptikum. Víc nic. Terapie se zaměřuje mnohem né barvy přenáší impulz ve směru optického kortexu - lhostejno jaký více na psychopatologický nález. Jestliže zjistím, že pacient má vý- neurotransmiter pro tento účel využívá- je potom dodána informace: razné imperativní sluchové halucinace, je úzkostný a projevuje velký Vlevo dole se nachází červený bod." psychomotorický neklid, podám mu rychle působící vysoce potent-" Nejčastěji využívaným neurotransmiterem v mozku je GABA (kyní neuroleptikum v dostatečně vysoké dávce proti halucinacím a spo- selina gama-aminomáselná). Jiné neurotransmitery v mozku jsou lehlivě účinný benzodiazepin v dostatečné dávce proti úzkosti a nekli- např. serotonin, noradrenalin a dopamin. Mimoto existuje ještě veldu. Velikost dávky se v prvním kroku řídí podle závažnosti sympto- ké množství jiných významných neurotransmiterů, neuromodulačních matiky a také v dalším průběhu se zaměřím, pokud jde o dávku a vol- peptidů a hormonů. bu preparátu, na účinek. Dostaví-li se v očekávaném čase dostatečný Pro psychofarmakologii je dobré, že určité přenašeče mají v urči účinek, jsou dávka i výběr přípravku adekvátní. Jestliže není účinek týcb funkčních oblastech zvláštní distribuci. Noradrenalin je aktivní dostačující, musí být v daném případě dávka zvýšena. Jestliže je úči- zejména v oblastech mozku, které souvisejí s regulací bdělosti. Seronek příliš silný, jako např. silná sedace po podání benzodiazepinů, je tonin je využíván obzvláště v limbickém systému. To umožňuje ně nutné dávku snížit. které cílené farmakologické zásahy, které ovšem nikdy nejsou skuPrakticky všechny třídy psychofarmak jsou použitelné při více než tečně precizní. Nejzřetelnější je to u neurotransmiteru dopaminu. Dojen jedné diagnóze. Tak se vysoce potentní neuroleptika známá spí- pamin je látka, která pomáhá při rozpoznání věcí, které jsou chápány še jako „antipsychotika" nepodávají pouze u psychóz schizofrenní- jako obzvlášť důležité. Když jsem například ztratil klíč a při jeho hleho okruhu, ale i u psychotické deprese. Antidepresiva se nepředepi- dání uvidím, že se něco nachází pod ubrouskem, potom určitá oblast sují pouze pro terapii deprese, ale i u úzkostných poruch a obsedant- mého mozku vyplaví dopamin, čímž naznačí, že došlo k vjemu něče ně-kompulzivní poruchy. Zklidňující léčiva a anxiolytika mohou mít ho důležitého. Podívám se pod ubrousek, a když tam klíč najdu, budu indikaci prakticky u všech psychických poruch. mít radost a na jiném místě v mozku - v systému odměny - se znovu vyplaví dopamin.
7
1.2 Účinek neurotransmiteru
poruch a symptomů a v jaké jsou kombi-
iagnóza, někdy jsou nutná doplňující vy1le velmi často slouží pouze k tomu, aby íčinu určité psychiatrické symptomatiky ;hopatologický nález a diagnóza potom 1ém případě také k farmakoterapii. Ta se , závažností a kombinací obtíží než sou1é mít na zřeteli, protože postup v soma1ý. idei v medicíně říká, že je nejprve nuté se potom odvíjí terapie. Jestliže má léózu, vyplývá z ní právě tak jasná terapie. st způsobená patogenem XY, tudíž terae ve většině případů. 1u tak většinou není, ačkoliv i zde je nutsnit. To ovšem zdaleka nestačí. 'íklad naznačuje, že by v medikaci mělo 1. Víc nic. Terapie se zaměřuje mnohem ílez. Jestliže zjistím, že pacient má vý1lucinace, je úzkostný a projevuje velký ám mu rychle působící vysoce potenti vysoké dávce proti halucinacím a spov dostatečné dávce proti úzkosti a neklim kroku řídí podle závažnosti symptou se zaměřím, pokud jde o dávku a volaví-li se v očekávaném čase dostatečný ípravku adekvátní. Jestliže není účinek případě dávka zvýšena. Jestliže je úči1á sedace po podání benzodiazepinů, je
chofarmakjsou použitelné při více než •soce potentní neuroleptika známá spí>dávaj í pouze u psychóz schizofrenníé deprese. Antidepresiva se nepředepi ale i u úzkostných poruch a obsedant:lňující léčiva a anxiolytika mohou mít chických poruch.
1
Psychofarmakoterapie se tedy primárně orientuje podle symptomů, nikoliv primárně podle diagnózy.
To je důležité si ujasnit, protože některé symptomy se velmi rychle mění a potom by také mělo být rychle přizpůsobeno psychofarmakologické ošetření. Pacient, který již není úzkostný a neklidný, nepotře buje dále benzodiazepiny. Přirozeně není možné vysadit benzodiazepiny po delším podávání náhle, avšak pacient je potřebuje právě tak málo, jak málo potřebuje analgetika pacient, který už nemá bolesti. Nepotřebuje je.
1.2 Účinek neurotransmiterů Nervové buňky komunikují pomocí neurotransmiterů. Informace pře nášená mezi buňkami se nicméně nenachází v přenašeči jako takovém, ale je určena tím, které neurony přenašeč ovlivňuje. Když například neuron v sítnici vlevo dole zodpovědný za rozpoznání červe né barvy přenáší impulz ve směru optického kortexu - lhostejno jaký neurotransmiter pro tento účel využívá - je potom dodána informace: Vlevo dole se nachází červený bod." " Nejčastěji využívaným neurotransmiterem v mozku je GABA (kyselina gama-aminomáselná). Jiné neurotransmitery v mozku jsou např. serotonin, noradrenalin a dopamin. Mimoto existuje ještě velké množství jiných významných neurotransmiterů, neuromodulačních peptidů a hormonů. Pro psychofarmakologii je dobré, že určité přenašeče mají v urči tých funkčních oblastech zvláštní distribuci. Noradrenalin je aktivní zejména v oblastech mozku, které souvisejí s regulací bdělosti. Serotonin je využíván obzvláště v limbickém systému. To umožňuje ně které cílené farmakologické zásahy, které ovšem nikdy nejsou skutečně precizní. Nejzřetelnější je to u neurotransmiteru dopaminu. Dopamin je látka, která pomáhá při rozpoznání věcí, které jsou chápány jako obzvlášť důležité. Když jsem například ztratil klíč a při jeho hledání uvidím, že se něco nachází pod ubrouskem, potom určitá oblast mého mozku vyplaví dopamin, čímž naznačí, že došlo k vjemu něče ho důležitého. Podívám se pod ubrousek, a když tam klíč najdu, budu mít radost a na jiném místě v mozku - v systému odměny - se znovu vyplaví dopamin.
7
8
1 Přehled psychofarmak
Při psychóze je tento dopaminergní systém zesíleně aktivní. Věci, které pro zdravého člověka nemají žádný zvláštní význam, jsou nyní naplněny neexistujícími významy. Tak může nemocnému připadat každý náhodně pozorovaný rozhovor dvou neznámých kolemjdoucích na ulici jako spiknutí, ze kterého mu plyne největší nebezpečí. Účinná terapie psychózy spočívá v tlumení aktivity dopaminergního systému. To vede ke zmírnění psychotických symptomů, např. chybného hodnocení vlastně nedůležitých věcí. Vede to ale také k tomu, že člověk není schopen v obvyklé míře pociťovat radost, protože i systém odměny je odkázaný na dopamin. V určité oblasti mozku jsou dopaminergními neurony také řízeny pohyby těla. To je známé u pacientů s Parkinsonovou chorobou, u kterých se v důsledku tohoto onemocnění v centru pohybu vyplavuje pří liš málo dopaminu. Jestliže nyní inhibujeme účinek dopaminu v mozku s cílem léčit psychózu, blokujeme dopaminový účinek na dávce závislým způsobem nutně také ve všech jiných mozkových oblastech, takže se v případě blokády tohoto dopaminergního přenosu mohou objevit poruchy pohybu a ztráta prožitku radosti. Psychofarmakologické intervence mohou vždy zasáhnout pouze určité systémy. Jestliže má systém vlivem nemoci příliš slabou nebo příliš silnou aktivitu, může vést zásah v tomto systému k normalizaci. Je ovšem vždy nutné zohlednit, ve kterých jiných systémech bude zvolená medikace také působit a jak je ovlivní.
1.3 Frekvence předepisování psychofarrr
Tab. 1.1 Top 10 předepisovaných psychofarmak v roce 2014 v Němecl - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -_ _ ___ú_či_ nn_a_ · l_á_tk_a________M _i_lio_n_yDDDzarok citalopram 326,4
venlafaxin
175,3
mirtazapin
174,1
sertralin
105,0
amitriptylin
90,2
opipramol
80,0
tluoxetin
59,7
duloxetin
60,5
escitalopram
54,9
kvetiapin
54,0
DDD =,,defined daily dose" = počet předepsaných definovaných denních dávek
Pozn. překladatele: Názvy látek uvedených v knize jsou sjedn podle Automatizovaného informačního systému léčivých příp (AISLP stav k 1. 1. 2015).
Tabulka u uvedených látek udává počet předepsaných definov denních dávek (,,defined daily doses", DDD) v milionech. Defi 1.3 Frekvence předepisování ná denní dávka například pro citalopram je 20 mg. Tabulka uv~ citalopramu bylo předepsáno 326,4 milionů denních dávek. Ji psychofarmak předpokládáme, že každý pacient, který dostal citalopram, užív: látku celý rok, tzn. 365 dnů, vyplývá z toho, že tímto lékem byl rok ošetřováno 0,89 milionů lidí (326,4 mil./365 = 0,89 mil.). Nejčastěji předepisovanými psychofarmaky jsou antidepresiva, j menobudeme dále předpokládat, že průměrná doba užívání obnášela vitě citalopram, venlafaxin a mirtazapin. síce, což je mnohem realističtější, byla v roce 2014 v Německu konného zdravotního poji štění hrazena léčba citalopramem u 2,! Psychofarmaka patří k často předepisovaným lékům. Abychom se lion ů lidí (3x 0,89 mil.). Prvních devět míst v tabulce nepřekvap mohli rozhodnout, se kterými léky by se měl člověk bezpodmíneč tidepresiva jsou s náskokem nejčastěji předepisovaná psychoj ně seznámit, je užitečné nahlédnout do zprávy o jejich předepisování ka, protože deprese a úzkostné poruchy patří mezi nejčastější ps: (Schwabe a Paffrath, 2015). Tato zpráva referuje o předepisování léků ké poruchy. praktickými lékaři. V tabulce 1.1 je výčet nejčastěji předepisovaných Pro netto náklady existuje zcela jiné pořadí. Seřazeno podle psychofarmak v Německu v roce 2014. tu v ..., tabulce 1.2.
1
Přehled
psychofarmak
1.3 Frekvence předepisování psychofarmak
Při psychóze je tento dopaminergní systém zesíleně aktivní. Věci, Tab. 1.1 Top 1o předepisovaných psychofarmak v roce 2014 v Německu které pro zdravého člověka nemají žádný zvláštní význam, jsou nyní - - ~ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - , naplněny neexistujícími významy. Tak může nemocnému připadat ~ Očinná látka Miliony ODD za rok každý náhodně pozorovaný rozhovor dvou neznámých kolemjdoucitalopram 326,4 cích na ulici jako spiknutí, ze kterého mu plyne největší nebezpečí. venlafaxin 175,3 Účinná terapie psychózy spočívá v tlumení aktivity dopamin174,1 mirtazapin ergního systému. To vede ke zmírnění psychotických symptomů. např. chybného hodnocení vlastně nedůležitých věcí. Vede to ale také 105,0 sertralin k tomu, že člověk není schopen v obvyklé míře pociťovat radost, proamitriptylin 90,2 tože i systém odměny je odkázaný na dopamin. opipramol 80,0 V určité oblasti mozku jsou dopaminergními neurony také řízeny pohyby těla. To je známé u pacientů s Parkinsonovou chorobou, u ktefluoxetin 59,7 rých se v důsledku tohoto onemocnění v centru pohybu vyplavuje pří duloxetin 60,5 liš málo dopaminu. Jestliže nyní inhibujeme účinek dopaminu v mozku s cílem léčit psychózu, blokujeme dopaminový účinek na dávce escitalopram 54,9 závislým způsobem nutně také ve všech jiných mozkových oblastech. kvetiapin 54,0 takže se v případě blokády tohoto dopaminergního přenosu mohou . ,, • • , , , , DDD =,,defined da1ly dose = pocet predepsanych definovanych dennich davek objevit poruchy pohybu a ztráta prožitku radosti.
Psychofarmakologické intervence mohou vždy zasáhnout pouze systémy. Jestliže má systém vlivem nemoci příliš slabou nebo Pozn. překladatele: Názvy látek uvedených v knize jsou sjednoceny příliš silnou aktivitu, může vést zásah v tomto systému k normaliza- podle Automatizovaného informačního systému léčivých přípravků ci. Je ovšem vždy nutné zohlednit, ve kterých jiných systémech bude (A/SLP stav k 1. 1. 2015). zvolená medikace také působit a jak je ovlivní. Tabulka u uvedených látek udává počet předepsaných definovaných denních dávek (,,defined daily doses", DDD) v milionech. Definovapředepisování ná denní dávka například pro citalopram je 20 mg. Tabulka uvádí, že citalopramu bylo předepsáno 326,4 milionů denních dávek. Jestliže předpokládáme, že každý pacient, který dostal citalopram, užíval tuto látku celý rok, tzn. 365 dnů, vyplývá z toho, že tímto lékem bylo celý Nejčastěji předepisovanými psychofarmaky jsou antidepresiva, jmenorok ošetřováno 0,89 milionů lidí (326,4 mil./365 = 0,89 mil.). Když vitě citalopram, venlafaxin a mirtazapin. budeme dále předpokládat, že průměrná doba užívání obnášela 4 mě_J síce, cožje mnohem realističtější, byla v roce 2014 v Německu ze záurčité
1.3 Frekvence psychofarmak
L . __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Psychofarmaka patří k často předepisovaným lékům. Abychom se mohli rozhodnout, se kterými léky by se měl člověk bezpodmíneč ně seznámit, je užitečné nahlédnout do zprávy o jejich předepisování (Schwabe a Paffrath, 2015). Tato zpráva referuje o předepisování léků praktickými lékaři. V tabulce 1.1 je výčet nejčastěji předepisovaných psychofarmak v Německu v roce 2014.
konného zdravotního pojištění hrazena léčba citalopramem u 2,67 milionů lidí (3x 0,89 mil.). Prvních devět míst v tabulce nepřekvapí. Antidepresiva jsou s náskokem nejčastěji předepisovaná psychofarmaka, protože deprese a úzkostné poruchy patří mezi nejčastější psychické poruchy. Pro netto náklady existuje zcela jiné pořadí. Seřazeno podle obratu v ~ tabulce 1.2.
9
Od antidepresiv k „Z" látkám Jan Dreher předkládá přehled farmakologie, dávkování a nežádoucích účinků u nejdů ležitějších psychofarmak orientovaný na praxi. Text je založen na jeho dlouholetých klinických zkušenostech. Autor před stavuje cílený výbě r nejvhodnějších přípravků s ohledem na indikace. Shrnuje podstatné informace i k tématům, jako je gerontopsychiatrie, akutn' stavy v psychiatrii a interakce léčiv. Dalším· tématy knihy jsou legální a nelegální drogy a medikamentózní možnosti léčby závislostí. Zcela aktualizované a rozšířené vydání představuje ideální příručku pro psychiatry a klinické psychology, ale ' praktcké lékaře a odborné zdravotníky v psychiatrických zařízeních. Kromě toho je také vynikajícím zdrojem informací pro psychoterapeuty.
Dr. med. Jan Dreher Odborný l ékař pro psyc hiat ri a psychoterapii. Od roku 2010 do 2014 vedoucí lékař v Alexiánské nemocnici v Kolíně nad Rýnem s hlavním těžištěm p ůsoben' na oddělení akutní psychiatrické péče. Od roku 201 1 vedoucí edukace a docent na vzdělávacím institutu Kéiln-Bonner Akademie fur Verha ltenstherapie (kbav). Od roku 2015 vedoucí lékař na klinice Kéin igshof, odborné pracov i ště pro psych iatrii, neurolog·i a psychoterapii v Krefeldu.
e c.R~D~ Grada P_;blíshing, as, U Průhon u 22, 170 00 Praha 7 te .: +420 234 264 4C l. fax: -420 234 264 400 e-mail: obchod@grada cz, •1,v.v..grada.cz
I SBN 978-80-271-0133-7
111111 11 1111111111111111111111 9 788027 101337