0042359 by Knižní klub

Předmluva k druhému vydání Uvažování o tom, zda vydat po více než třiceti letech svou prvotinu – byť tehdy oceněnou Cenou Avicena – nebylo snadné. Tehdy se po celém nákladu jen zaprášilo, také proto, že to byl na svou dobu odvážný počin zařazením kapitoly věnované konci života, o čemž se v dobách radostného budování psát nesmělo. Jak dalece atraktivní téma to představovalo, ilustruje příhoda z terapeutické skupiny. Dáma, která tam doběhla, toho byla plná a vyprávěla: „Když jsem přišla do knihkupectví, zjistila jsem, že si nepamatuju nic podstatného, a tak jsem vyhrkla, od nějakého Radkina tu knihu, Umírejte zvesela... A mám ji!“ Děti, které se narodily ve stejnou dobu jako tahle knížka, si během dospívání neuměly představit, že by nemohly cestovat, kam se jim zamane a kam to jejich kapsa dovolí. Nicméně „svět je pořád stejný, nikdo ho nezmění, plivni si stokrát do moře, ono se nezpění“, konstatoval už Karel Havlíček. To, co dříve znemožňovala železná opona, nahradil daleko účinněji covid. Historka o násilně rozdělené rodině je opět aktuální. Jejich udivenou otázku, proč jste si to nechali líbit (v té době, kdy ji kladli, byl již poslední ruský voják pryč), nahradilo současné zoufalství, CO jsme si to zvolili? Medicína za poslední tři dekády dosáhla větších úspěchů než za poslední tři století. S nimi ale také nežádoucích

Radkin Honzák

důsledků – například promořenosti prostředí antibiotiky s důsledky civilizačních chorob. Na počátku nového tisíciletí byl objeven de facto nový orgán – střevní mikrobiom. Invazivní kardiochirurgie zachránila desetitisíce pacientů s infarktem, já sám jsem jedním z těch, kteří vydělali na pokroku v onkologii. Přišel čas miniaturizace a mobilní telefon se náhle vešel do kapsy. Jeden z jeho prvních majitelů navlečený do fialového saka a bílých ponožek v černých polobotkách zasedl ve Stavovském divadle na představení Fausta. Dnes by měl k černému obleku bílé tenisky. Představení nekráceného. Začátek byl v sedm a konec v půl dvanácté. Na konci byli urvaní už všichni. Markéta na popravišti už je obletována poměrně svěžími anděli, když vtom zazněl z hlediště mobilní telefon. Markéta pokračovala ve svém textu a po čtyřech zazvoněních se zeptala, jak jí role předepisovala: „Kdo mě to volá?“ To už neustáli a opona šla dolů. Měli jsme prezidenta, kterého nám svět záviděl. Měli jsme přístup k české i zahraniční léta zakazované literatuře. Bez příslušného ústavního procesu provedli Klaus a Mečiar po vzoru mafie rozdělení teritoria bohudík bez krve, což se v Jugoslávii nezdařilo. Přišli investoři, to jsme neznali. Škodovka na tom vydělala, přišli podvodníci; to jsme znali a stejně jsme jim neuměli čelit, a jak říká klasik: „Pak se zhaslo a vypukla privatizace.“ Vyjmenovávání změn a vylepšení, technických dokonalostí, komunikačních možností a narůstajícího blahobytu, o němž politici lhali a sbírali falešné body, by nebralo konce. Přitom je tu jedna skutečnost, která je stejná po několik století, a tou je člověk se svými vztahy. Jak jinak by se mohl hrát Sofokles a Shakespeare a Molière? Kdyby neexistovaly čestné tahy, malé švindly a velké podrazy? Náš text je prá-

Předmluva k druhému vydání

vě o tom, návodem k úspěšnému jednání na nejistém poli medicíny. V tom se poměry za posledních třicet let v zásadě nezměnily. Mám stále zájem na vašich připomínkách a jsem ve stejném podniku, jen s trochu jinou adresou: IKEM, MUDr. Radkin Honzák, Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4. Nebo pohodlněji na email: PSYCHOSOM@seznam.cz. S díky Radkin Honzák 21.2.2021

Předmluva Předmluvu většinou přeskakujeme, protože jako zkušení čtenáři víme, že autor-profesionál sepsal tuto část jako zcela poslední a pokouší se v ní buď omluvit své hanebnosti (nejčastěji poukazem na chudobu a negramotnost), nebo propašovat alespoň sem část myšlenek, které se mu při psaní knihy kamsi vytratily. Autor-amatér věnuje naopak předmluvě první čisté listy, na nichž neprozřetelně naslibuje čtenářské zážitky blízké orientálním rozkoším, originalitu pohledu, hloubku myšlenek a další utopické nesmysly. Porovná-li pak svůj napsaný slib s dokončeným dílem, je jasné, že tyto dva útvary nemohou existovat vedle sebe. Předmluva je kratší. Napíše ji tedy znovu, teď již v profesionálním stylu. Přesto vás prosím, nepřeskakujte! V mojí předmluvě je sice všechno z uvedeného, ale kromě toho ještě něco navíc: obsahuje prosbu. Prosbu k vám všem, kterým se náhodou, nedopatřením nebo zlomyslností osudu dostane tato kniha do ruky. Je jistě troufalé otevírat setkání s neznámými lidmi prosbami; na svou obhajobu však prohlašuji, že mám jen dvě. A ta druhá je až na konci knihy. Dovolte mi nyní říci pár slov o sobě a o tom, jak jsem to dobře myslel. Je mi 49 let, jsem ženatý, otec dvou dospělých dětí. Vystudoval jsem lékařskou fakultu a od roku 1962 pracuji jako psychiatr. První čtyři roky jsem působil v psychiatrické léčebně, od roku 1966 jsem nastoupil ne zcela běžnou profesionální dráhu. Pracuji jako stálý psychiatrický konziliář v týmu

Radkin Honzák

lékařů, kteří se věnují všeobecné medicíně. Nejprve v Ústavu pro výzkum výživy, po sloučení krčských výzkumných ústavů v Institutu klinické a experimentální medicíny. Setkávám se tedy s pacienty, kteří by asi jinak za celý život živého psychiatra neviděli. Setkáváme se však – jejich onemocnění je někdy značnou psychickou zátěží, staví je před nové problémy, nutí je přizpůsobit se nezvyklým požadavkům a někdy velmi zvláštním a neočekávaným podmínkám. V obecném povědomí ještě vládne představa, že psychiatr nemá co pohledávat na pracovišti „normálních“ lékařů, kteří léčí „normální“ pacienty. Není to už pravda. Člověk není složen z těla a duše, ani nemá nemocné buď tělo, nebo duši. Člověk je nedělitelný, jeho psychické i tělesné projevy jsou nerozlučně propojeny. Po létech nedorozumění nachází medicína cestu k této jednotě. Jde o to, abychom ji našli také my všichni, každý z nás. Před časem jsem napsal odbornou knížku o psychických problémech nemocných s interními chorobami. Byla celkem úspěšná a nakladatelství Avicenum mi nabídlo možnost shrnout poznatky z této oblasti a předložit je širšímu okruhu čtenářů. Jsem za to vděčen; práce na knize mě bavila a dělal jsem ji s odpovědností profesionála stejně jako s nadšením amatéra. Jako psychiatr považuji za jeden z nejcennějších pracovních postupů rozhovor. Po celou dobu práce na rukopise jsem měl na mysli lidi, kterým jsem v duchu vykládal to, co jsem psal. Místy se zdá, že jsem se s nimi skoro hádal. Dělám to ostatně i v praxi. Myslím si však, že lékař má být v tom nejlepším smyslu slova angažovaný a že má v sobě mít trochu urputnosti. Zamýšlel jsem tedy tuto knihu jako dialog. Před vámi je z něj polovina, snad trochu víc, protože jsem bral v úvahu

Předmluva

možné otázky a námitky. Přesto je neúplný. Chci vás nyní poprosit, abyste mi pomohli a přispěli svým podílem k tomu, aby se stal uzavřeným celkem. Prosím vás proto o vaše názory, připomínky, doplňky a kritické postřehy, které budou užitečné pro mne i pro výsledky mé další práce. Děkuji vám všem předem. MUDr. Radkin Honzák Klinický psychiatr IKEM pošt. přihr. 10, Vídeňská 800 140 00 PRAHA 4

Zdraví a nemoc Čím více nám ubíhá roků a čím více nám přibývá životních zkušeností, tím častěji a upřímněji přejeme sobě i svým blízkým k nejrůznějším výročím a příležitostem především hodně zdraví. Teprve na dalších místech jsou ostatní cíle, k jejichž dosažení i užití je dobrý zdravotní stav nezbytnou podmínkou. Bývaly doby, kdy vládla představa, že v podstatě vše je možné koupit. Je jistě výrazem zlepšených sociálních vztahů, že zdraví se dostalo na čelné místo např. před bohatství a moc v hodnotovém žebříčku jednotlivců i společnosti. Nicméně řada jedinců se chová tak, jako by tato nejvyšší hodnota v jejich životě v podstatě neměla žádnou cenu, jako by měla být poskytována bezplatně kdykoliv a za jakýchkoliv okolností. Někdy nevědomě, ale stále častěji vědomě porušují základní pravidla a jsou pak velmi překvapeni zákonitými nepříznivými výsledky. Z těchto jedinců se skládá společnost, která si často počíná podobně bezohledným způsobem. Je sice srozumitelné a pochopitelné, že ředitel podniku, který pracuje bez ohledu na své zdraví (kouří 40 cigaret denně, přepíná se, několik let se už pořádně nevyspal, přírodu zná z televizních filmů a za jedinou rekreaci pokládá recepci, na které se přejí a opije, aby se alespoň na chvíli odreagoval), v zájmu výroby dovolí znečistění prostředí nad přípustnou míru – prostě především proto, že není zvyklý brát ohledy na sebe ani na jiné, když jde o splnění plánu.1 Myslím však, že dnes už není ani 1

Tehdy šlo o splnění plánu, dnes jde o zisk, někdy ale také o přežití.

Zdraví a nemoc

akademickou otázkou, zda je to správné. Není! Škody, které se takto v malém i ve velkém páchají, nejsou vynahrazovány dosaženými ekonomickými zisky. Naše společnost si to naštěstí začala již uvědomovat a nestaví se zdaleka tak benevolentně k podobným prohřeškům, jak tomu bylo ještě před několika lety. Za dobu, která uplynula od prvního vydání této knížky se v naší zemi prodloužil průměrný lidský věk o více než sedm let, což je dáno jak pokroky medicíny, tak rozumnějším chováním lidí. Jakkoliv to může znít paradoxně a pro někoho možná i sobecky, je nutné si uvědomit, že odpovědnost ke společnosti začíná odpovědností k sobě. Před časem bylo velmi populární heslo LID MÁ PRÁVO NA ZDRAVÍ, které mělo dokumentovat rozsah péče poskytované státem k zajištění této prvořadé lidské hodnoty. Ale jako všechna zestručňující a do jisté míry až přespříliš zjednodušující prohlášení a slogany, mělo v sobě určitý nedostatek – neupozorňovalo dost důrazně na to, že lid má i povinnost ke svému zdraví. Bylo by naivní se domnívat, že mohou existovat jakákoliv práva bez příslušné odpovědnosti. Bezplatný systém našeho zdravotnictví dává všem našim občanům pocit bezpečí a patří k nejlepším na světě. Současně však, zvláště v souvislosti s prohlášeními, že u nás je zdravotnictví zadarmo, u mnoha jedinců vyvolává pocit, že dostávají něco, co vlastně nemá žádnou hodnotu a pro co není nutné nic aktivně podnikat, protože na to mají nárok, navíc zadarmo! V myslích mnoha lidí se ale požadavky na zdravotní systém stále řídí představou práv bez odpovědnosti. Máme mnoho institucí, od místních úřadů až po ombudsmana a Kancelář prezidenta republiky, kam si pacienti chodí stěžovat, ať již oprávněně, nebo zcela neoprávněně, na své lékaře a nedostatky zdravotní péče. Z těchto stížností jsou pak vyvozovány důsledky. Není však místo (kromě

Radkin Honzák

lékařských seminářů či neoficiálních sedánků), kde by si zdravotníci mohli účelně, tj. s předpokladem požadované změny k lepšímu, stěžovat na nespolupráci nemocných, na narušování či bojkotování léčebného postupu z jejich strany. Ti, kteří se věnují zdravotní výchově, mohou celé hodiny hovořit o energii a investicích vložených do nejrůznějších zdravotních programů, o své nekonečné práci, která často spíše připomíná boj s větrnými mlýny. Jedinec, ať už zdravý, potenciálně ohrožený, nebo nemocný, má ve spolupráci s široce a dobře koncipovanou preventivně-léčebnou péčí daleko „volnější ruku“. Je méně ovlivnitelný a také při nedodržování pravidel daleko méně postižitelný. Zapomíná však na to, že pokud si plete svobodu s neukázněností, doplatí na to při konečném účtování sám, právě na svém zdravotním stavu, pro který mu bylo zatěžko cokoliv podniknout. Mnoho lékařů by mohlo několikrát denně opakovat Perunovu stížnost, jak ji uvádí Karel Havlíček Borovský ve Křtu sv. Vladimíra: „… dřív si, prase, zdraví zkazil, potom ho mám hojit…“ Existuje pochopitelně celá řada poruch a onemocnění, které nebylo možné předvídat ani nijak předem ovlivnit, a které je tedy nutné léčit. Je však třeba si uvědomit, že moderní medicínské myšlení klade stejný, ne-li větší důraz na prevenci. Medicína, jež se dostala z empirické fáze na vědeckou úroveň, chce daleko více a s daleko větší účinností nemocem předcházet. Současné medicínské programy jsou tedy zaměřeny stále na boj s nemocí, ale v budoucnosti vidíme její smysl především v aktivním boji za zdraví, v němž smysluplná a cílevědomá spolupráce všech občanů hraje podstatnou a nezastupitelnou roli. V šedesátých letech se uskutečnila ve Spojených státech takzvaná Framinghamská studie. Odborníci několik roků

Zdraví a nemoc

průběžně a podrobně sledovali zdravotní stav (včetně biochemických hodnot), sociální podmínky, stravovací zvyklosti, psychologické charakteristiky a další množství údajů u velké skupiny obyvatelstva. Na základě těchto dlouhodobých epidemiologických údajů určili předpokládané rizikové faktory pro rozvoj ischemické choroby srdeční, jejíž nejzávažnější komplikací je infarkt myokardu a cévní mozkové příhody. Z Framinghamské studie vyšla řada doporučení týkající se zdravějšího způsobu života. Americká veřejnost přijala tato doporučení za svá a v průběhu let se ukázalo, že to bylo správné; u lidí, kteří na doporučení dali, následoval skutečně pokles závažných, a především smrtelných komplikací ischemické choroby. Rozbory ukázaly, že tento pokles není způsoben jen zlepšenou léčebnou technikou a rychlejší dostupností specializované lékařské péče, ale především snížením výskytu základního onemocnění. Dnes je situace v kardiologii nesrovnatelně lepší a možnost invazivních postupů (katetrizace se zprůchodněním ucpané tepny a zavedení stentu, který udržuje průchodnost), řeší mnoho dříve smrtelných situací. Zde je nutno podotknout, že běžný americký občan má ke svému zdraví daleko odpovědnější a někdy úzkostlivější postoj než průměrný Čech; laicky bychom jeho péči o sebe někdy označili až za hypochondrickou. Není to dáno tolik jeho skutečným uvědoměním, jako spíše sociálním faktem, že zdraví pro něj reprezentuje jak si „provozní kapitál“, který je nutné ve vlastním zájmu udržovat na dobré úrovni. Ale cožpak v našich podmínkách, kde je každý zajištěn ve zdraví i nemoci, je na místě menší odpovědnost k sobě i ke společnosti? Cožpak i zde neplatí ekonomické zákony? Rozpočet na zdravotnictví není bezedný, a jestliže je jeho velká část odčerpávána na potírání zla, kterému by bylo snazší a levnější předejít, zbývá o to méně na rozvoj jak medicíny, tak celé společnosti!

Radkin Honzák

Je tedy především v zájmu každého z nás a v zájmu celé společnosti nejprve zaujmout odpovědný přístup k sobě a pustit se cestou za zdravím, což je mnohem účinnější i příjemnější než dodatečně bojovat s nemocí. Není to tak dávno, co myšlenka zcela vymýtit některé infekční nemoci zněla jako neuskutečnitelná utopie. Na konci minulého století byla oficiálně ohlášena likvidace černých neštovic (onemocnění, jež v epidemiích hubilo obyvatelstvo po desetitisících) na celém světě. Za tímto prohlášením nestojí žádný utopistický snílek, ale pečlivě dokumentovaná zpráva Světové zdravotnické organizace. Dnes se k podobnému stavu blížíme u dětské obrny. Tyhle výsledky nám dávají právo k optimistickým prognózám. Věda má a stále nachází další prostředky, jak všestranně zlepšit kvalitu života. Je však nutné, aby tyto prostředky nezůstávaly v laboratořích a na výzkumných pracovištích, ale aby si našly podle možnosti cestu mezi nejširší veřejnost. Neznamená to, že by měl být každý sám sobě lékařem, to rozhodně ne! (Dokonce ani lékař nemá léčit sám sebe!) Vyžaduje to však, aby každý z nás si byl dobrým přítelem a uměl si správně poradit ve chvíli, kdy je na křižovatce cest, z nichž jedna vede do nemoci a druhá ke zdraví. Na předchozích stránkách je mnohokrát opakováno slovo „zdraví“. Co to vlastně je? Svatý Augustin kdysi zkusil definovat čas a závěrem prohlásil: „Když řeknu čas, vím dobře, co to je. Když však o něm mám promluvit, nevím, co to je.“ Se zdravím je tomu podobně. Definice Světové zdravotnické organizace nám sice říká, že „zdraví je stav naprostého fyzického, psychického a sociálního blaha“, ale těmto náročným požadavkům by vyhovělo velmi málo lidí na Zemi. Nicméně je užitečná svým ideálním zaměřením, dále tím, že chápe člověka v jeho biopsychosociální jednotě a v neposlední řadě i tím, že definuje zdraví jako určitý pozitivní jev, a nikoliv jenom jako nepřítomnost nemoci.

Zdraví a nemoc

Zdraví je tedy stav. Stav, kdy se cítím dobře tělesně i psychicky; stav, ve kterém mohu přiměřeně uspokojovat své sociální potřeby. Zkusme se nyní podrobně podívat na jednotlivé složky a pak na jejich vzájemnou souvztažnost. Má-li dobrý stav trvat v čase a měnících se podmínkách, musí být nezbytně též v jistém směru proměnlivý, a především přizpůsobivý. Je potřeba tedy pojem zdraví chápat dynamicky, a nikoliv staticky či průřezově (což by mohlo vést k nesprávné úvaze typu: jednou zdravý = vždycky zdravý). Míra přizpůsobivosti je dána vlastnostmi, které můžeme nazývat odolností, rezervní kapacitou či tolerancí zátěže. Ta je jednak vrozená, jednak získaná. A i ta se mění v čase – je například prokázáno, že imunita téhož organismu je jiná ráno a jiná odpoledne. K udržení dynamické rovnováhy je nutné jednak sycení všech biologických a psychosociálních potřeb, jednak nepřetěžování organismu nepřiměřenou zátěží. Na zjednodušujícím příkladu to můžeme vidět asi takto: kost pro svůj dobrý stav vyžaduje dostatek bílkovin, nerostných látek, příslušných vitamínů, regulujících hormonů, slunečního světla, fyzikální zátěže, ale současně i to, aby fyzická zátěž nepůsobila v nadhraniční úrovni či v nesprávném směru. Při nedostatku kteréhokoliv ze stavebních faktorů bude kost křehká a nekvalitní a bude ve své stavbě i funkci porušována již standardní zátěží; naopak nepřiměřenou zátěž (např. skok z 5. poschodí) nevydrží bez následků ani kost velmi dobře stavěná. Chápeme-li člověka jako celek, je situace poněkud složitější. Jeho potřeby vycházejí totiž jak ze sféry biologické, tak ze sféry psychosociální, ne vždy jsou srozumitelné a ne vždy se harmonicky doplňují. Starořecký filozof Aristoteles, známý svým chápáním člověka v kontextu přírody, rozdělil lidské požadavky na dva základní typy: přání a potřeby. Zatímco přání vyžadují požadavky

Radkin Honzák

vědomé, ale v podstatě ne vždy životně důležité či nezbytné (někdy dokonce škodlivé – přejídání se sladkostmi), potřeby jsou určeny životní nutností člověka jako druhu a jejich nenaplnění se nutně nepříznivě odrazí ve zdraví a pocitu dobré pohody. Zaměřme se např. na základní biologickou potřebu – výživu. Jako základní zde vystupují požadavky na přiměřený přívod energie, na množství tekutiny, na složení základních živin, minerálních látek, vitamínů, stopových prvků atd. Naproti tomu přání máme, pokud jde o úpravu pokrmů, jejich typickou chuť, množství atd. Potřeba tekutin tedy může být stejně dobře hrazena limonádou jako pramenitou vodou, potřeba sacharidů stejně knedlíkem jako rýží. Lidé se často domnívají, že by nemohli žít bez své typické stravy. Organismus je přitom schopen přizpůsobit se velmi podstatných změnám, ovšem pouze za předpokladu, že budou i nadále syceny všechny jeho skutečné potřeby. Člověk je tedy schopen bez újmy na zdraví přežít delší dobu o stravě, která se bude skládat z žížal, chroustů, kořínků a ovoce. Na druhé straně se však velmi záhy projeví chorobnými příznaky nedostatek vitamínu C v potravě, která mu bude třeba chuťově více vyhovovat, jež však nebude sytit specifickou potřebu výživy. Malé dítě má ve svém vztahu a postojích k potravě ještě zachovány některé instinktivní prvky, a proto například při nedostatku vápníku olizuje či ohryzává omítku za postýlkou. Postupným civilizačním tlakem a výchovou k určitému typu stravování se tyto instinkty potlačí a při hrozícím nedostatku přestanou včas varovat o možném poškození zdraví. Místo nich nastoupí výchovou vtisknutá představa o tom, co je zdravé a co ne. Zde již často nehraje roli skutečně racionální pohled, ale spíše tradované „pravdy“, které někdy mají až charakter mýtů. Za svou praxi jsem vyslechl nepřeberné množství dobrozdání na zaručeně zdravá jídla pro nejrůznější

Zdraví a nemoc

příležitosti, od pseudovědeckých diet až po rodinně předávané tajné recepty. Podobně můžeme rozlišit sféru přání a potřeb v sociální oblasti. Zde jsou však obě úrovně mnohem více promíšeny. Pro přehlednost ale můžeme uvažovat tyto základní oblasti: potřebu bezpečí a jistoty, potřebu nových podnětů, potřebu lásky, potřebu sociálního uznání a potřebu smyslu. Způsoby, jakými si tyto potřeby zajišťujeme, jsou daleko komplikovanější a nepřehlednější než zajišťování potřeb biologických. Jejich sycení je však stejně nezbytné jako sycení potřeb biologických. Význam sociálních potřeb můžeme vidět již na nižších vývojových úrovních, než je úroveň člověka, a velmi přesvědčivě jej lze demonstrovat na následujícím příkladu. Nejbližší a nejsrozumitelnější je nám sociální uspořádání, které můžeme sledovat u některých druhů opic, přičemž velice zřetelně je to probádáno u šimpanzů. Z vnějšího pohledu se nám jeví jako mocenská pyramida, na jejímž vrcholku stojí jedinec, často antropomorfně označovaný jako král. Ten má všechny zjevné atributy moci: přísluší mu první část kořisti, v období říje má nezadatelné právo na všechny samice, jeho rozhodnutími se řídí přesuny tlupy. Pod ním je skupina samců, označovaných jako šlechta. Její příslušníci mají, až na zásadní rozhodnutí, práva obdobná, ovšem až poté, kdy král již nemá další požadavky. Soupeří mezi sebou o vyšší postavení, ve skutečnosti však současně o možnost ohrozit dominantní postavení krále. Na periférii tlupy je velká skupina bojovníků, kteří jsou vystaveni většímu riziku, protože zajišťují ochranu tlupy před zevními nepřáteli. Současně však nemají možnost, jako je tomu v případě krále a šlechty, zajistit si kvalitní výživu, protože jsou posledními, kteří se dostávají k dělení

Radkin Honzák

kořisti. A také zdaleka nemají možnost takového šíření své DNA, jako má král. Samice mají v tlupě zvláštní postavení a věnují se hlavně péči o potomstvo. Mláďata jsou relativně dlouhou dobu hájena a podle svých kvalit v dospělosti se zařazují do jednotlivých hierarchických skupin (přičemž již na této úrovni objevujeme příznaky rodinné protekce). Cítí-li se některý z příslušníků šlechty dostatečně silný, aby zaútočil na vedoucí pozice krále, učiní tak v otevřeném souboji. Vítěz souboje se stává vůdcem tlupy, poražený si vybojuje své místo v hierarchickém žebříčku mezi šlechtou. Ve výzkumném ústavu v Suchumi, kde je sledováno chování primátů, proběhl před lety dnes již klasický a opakovaně citovaný pokus. Vědci chytili krále a umístili jej do malé klícky, odkud mohl sledovat, co se v tlupě děje. Sesazení králové téměř v polovině sledovaných případů zmírali za příznaku akutního srdečního selhání či akutního infarktu myokardu, když v bezmocné agresi pozorovali, jak jejich práv a privilegií se bez regulérního boje zmocnili jejich nástupci. Již na této úrovni můžeme tedy vysledovat vliv okolností ze sociálního pole na neurofyzické a tělesné funkce. Musíme tedy počítat s tím, že také nepříznivé vlivy z psychosociální oblasti mají na ohrožení zdraví obecně vzato stejně negativní dopad jako nepříznivé vlivy biologické. Ztráta bezpečí, jistoty a sociálního postavení může vyvolat stejné zdravotní problémy jako třeba dlouhodobý nedostatek některé životně důležité látky. K tomu směřuje i vývoj medicíny, která se vrací k celostnímu pohledu na člověka jako na celek biopsychosociální a oprošťuje se od dualistických koncepcí, které dělily jevy na „tělesné“ a „duševní“. Přestože se obou

Zdraví a nemoc

pojmů asi tak rychle nezbavíme, je nutné je brát pouze jako termíny analyticky pracovní, jako pojmový aparát vystihující poměrně nepřesně, ve které z obou sfér se převaha dějů odehrává, a mít stále na paměti, že člověk je jediný, jedinečný a nedělitelný. Co se děje s člověkem, když onemocní? Jaké bude mít pocity? Jaká bude hledat řešení? Jak se srovná se svým změněným stavem? Ke svému prospěchu, nebo ke své škodě? Jak se zachová, stane-li se nemoc chronickou? Jak se zachová, budou-li přetrvávat následky onemocnění? Jaké důsledky přináší nemoc pro jeho vztah s nejbližším okolím, jaké pro profesionální kariéru? Tyto a další otázky se týkají více oblasti psychosociální, přesto jejich úspěšné či neúspěšné řešení má dopad na celkový zdravotní stav. Nebylo cílem této publikace sepsat nového Domácího lékaře, ale ukázat, jakým způsobem se psychosociální sféra podílí na každém onemocnění a jak lze těchto skutečností využít k lepší adaptaci, zdárnějšímu překonání obtíží a kvalitnějšímu životu. Co je to vlastně nemoc? Český pojem postihuje především její omezující charakter a to, že člověk „nemůže“. Nemůže pracovat, nemůže jíst, nemůže se radovat… Je to tedy omezení svobod, které jsou ostatním dopřávány v plné míře; omezení svobod, které je vnímáno negativně. Proto od samého počátku historie lidstva nacházíme léčitele a lékaře s nejrůznější úrovní znalostí a schopností, kteří se snaží nejrůznějšími způsoby toto omezení odstraňovat (a pro úplnost dodejme, že s nejrůznějšími výsledky). Současně však je nemoc hodnocena jako boží trest, a když tedy trest boží, tak jistě zasloužený, z čehož vyplývají především distancující postoje. Zkušenost jistě vedla i k úvahám o nakažlivosti či možnosti přenést onemocnění, které při neznalosti skutečného stavu věcí byly živnou půdou pro bizarní

Radkin Honzák

soustavu pověr. Věrným průvodcem nemoci je bolest – hledání účinných látek z přírodních, nejčastěji rostlinných zdrojů prováděné primitivní technologií opředlo i ty nejosvícenější průkopníky na tomto poli pavučinou čarodějnictví. Silné emoční vlivy, které působily změnu (a někdy i zlepšení) zdravotního stavu, byly vyhlašovány za zázraky. Tyto všechny skutečnosti zde uvádím nikoliv proto, abych se jim z výše svého racionálního náhledu vysmíval (je totiž otázkou, jak budou hodnotit současný stav medicíny generace za padesát či sto let), ale především proto, abych připomněl, že v každém z nás zůstalo někde v hloubi duše něco z těchto archaických názorů. Nemoc je totiž nejen omezení, nemoc je také hrozba. A hrozba nezřídka vyvolává strach a úzkost, které odzbrojují naši logiku a řečeno Goethovými slovy: „Vyvolávají duchy, které nevíme, jak zvládnout.“ Rád bych to přiblížil jedním velmi názorným příkladem. Pětatřicetiletý nemocný se v těžké depresi, vzniklé v souvislosti s rozvodovým řízením, pokusil o sebevraždu. Pro jeho okolí to byl šok, protože se vždy jevil jako úspěšný a dobře zvládající všechny problémy. Z dodatečného rozboru však vyšla najevo jedna zajímavá a tragická okolnost z jeho života. Ve věku pěti let byl předán do adoptivní péče, protože jeho matka, do té doby svobodná, se rozhodla, že se provdá, a dítě bylo překážkou zamýšleného sňatku. Pacient si údajně na okolnosti přizpůsobení v nové rodině nepamatoval, kritický rok jako by v jeho životě neexistoval. Přesto však pocity zavržení, bezmoci a vlastní bezcennosti, které v něm vyvolal hrozící rozvod, považoval za podobné, ne-li totožné s pocity, které musel prožívat ve svých pěti letech. A tak nereagoval věcně na situaci, která byla teď a tady, ale na změť pocitů současných a minulých, ze kterých neviděl jiné

Zdraví a nemoc

východisko než pevné přání nežít. Byl ve stavu ohrožení a to vyvolalo vzpomínku na předcházející těžké ohrožení a zcela utlumilo jeho racionalitu. Pocit nebezpečí vyvolaný nemocí mobilizuje naše paměťové okruhy, a to právě tam, kde jsme prožili ohrožení (a nějak je museli vyřešit). Není divu, že se dostaneme až k ukrytým či zasunutým vzpomínkám z dětství včetně pohádkových a magických postupů. Tyto postupy ovlivňují nejen naše úvahy, ale často i naše jednání, a to i za těchto okolností, kdy jsme sami o sobě přesvědčeni, že jsme lidé zcela racionální. Někdy ve druhé polovině minulého století probíhal proces s lidovým léčitelem, ve skutečnosti však šikovným velkolepým podvodníkem. Nebyla mu nakonec prokázána žádná míra zavinění ve smyslu ohrožení zdraví či zanedbání, jednalo se v podstatě pouze o neoprávněný a nezdaněný zisk, který mu z jeho praxe vyplynul. Před soudem vystoupila řada svědků, z nichž mnozí byli ve svém životním přístupu i v zaměstnání skutečně zcela věcní a racionální, nicméně ve chvíli, kdy pocítili obtíže, se s naprostou důvěrou obrátili na člověka, jehož jediným zdravotnickým vzděláním byl zdravotnický rychlokurs a jehož jedinou praxí byla několikatýdenní služba na ošetřovně vojenského útvaru. Pro úplnost bych chtěl dodat, že mezi jeho klienty se ocitlo i několik zaměstnanců soudu, takže proces se nakonec musel odehrát na úplně jiném místě, zdravotníků a veřejných činitelů. Houf zájemců, který každodenně přijel, částečně zaměstnal pod dohledem svých čtyř hospitalizovaných pacientek sběrem vybraných rostlin a jednotlivé pacienty „vyšetřoval“ a posléze za slušný obnos obdařil pytlíkem sušených bylin. Jak se dodatečně prokázalo, byla tam také příměs tehdy oblíbeného povzbuzovadla – fenmetrazinu. Jeho charisma dělalo divy. Nakonec dojel na udání žárlivého manžela jedné

Radkin Honzák

z „pacientek“, které – stejně jako těm dalším – kromě léčby poskytoval také sexuální potěšení.2 Nemoc nás tedy omezuje, nemoc nás ohrožuje. Nemohu se však již ztotožnit s tvrzením, že nemoc nás obohacuje, které se tu a tam v úvahách o nemoci objevuje. Nemyslím si, že k tomu, aby si někdo perfektně vycvičil sluch, je nezbytné, aby dříve přišel o zrak. Nemoc nás vždycky o něco připravuje – ale můžeme tuto skutečnost současně přijmout jako výzvu k tomu, abychom kompenzovali vzniklé nedostatky a ztráty. Nemoc je jistě zastavením v čase, vyřazením z každodenní činnosti, upozorněním na fakt, že plno věcí jde stále svým tempem i bez nás, rozkolísáním stabilizovaných jistot, což vše můžeme vzít jako příležitost k přebudování některých nežádoucích stereotypů. V tomto ohledu nám poskytuje příležitost jako jakákoliv jiná životní krize, ale sama o sobě není žádným životním obohacením. Může se však stát životní šancí. Nemoc nás ochuzuje, ale my se jí navzdory můžeme obohatit. To je ovšem naše vlastní práce, za niž patří uznání nám, a ne nemoci. Z historie i ze současnosti známe mnoho významných lidí, kteří dokázali překonat postižení způsobené onemocněním a nejen se dobře zařadit v životě, ale i vyniknout. Nejslavnější řecký řečník Démosthenés překonal svérázným logopedickým cvičením svou původní vadu řeči a slabý hlas. Lord Byron, stižený dětskou mozkovou obrnou, se stal po usilovném cvičení prvním moderním Evropanem, který přeplaval HelV § 81 odst. 1 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku (dále jen „o. z.“ či „občanský zákoník“) je upraveno pravidlo stanovující, že osobnost člověka, včetně jeho přirozených práv, je chráněna a každý je povinen ctít svobodné rozhodnutí člověka žít podle svého. Z výše uvedeného tedy vyplývá, že je nutno respektovat rozhodnutí člověka, zda se v případě zdravotních obtíží svěří do rukou lékaři, nebo léčiteli využívajícímu alternativních léčebných metod. 2

Zdraví a nemoc

lespont. Kladivář Conolly a „černá gazela“ sprinterka Wilma Rudolphová prodělali dětskou obrnu se závažnými následky na pohybovém aparátu. Beethoven a Smetana vytvořili svá vrcholná díla v době, kdy byli ochuzeni o sluch; Jaroslav Ježek, Stevie Wonder a mnoho dalších nalezli v hudbě náhradu za ztracený zrak. To, před čím se skláníme, je však jejich odvaha a vytrvalost, a ne jejich nemoc. Ukázali ovšem, stejně jako řada ne tak známých, ale stejně statečných a houževnatých, že nemoc se nemusí stát žalářem, z něhož by nebylo východiska. Jak jsme již uvedli, představa, že zdraví je stav naprostého tělesného, psychického a sociálního blaha, je představou ideální, v praxi asi obtížně dosažitelnou. V jedné povídce je popisována situace, kdy zkušený a poctivý praktický lékař vyšetřuje pacienta a stále nemůže přijít na to, co mu na něm připadá tak podivné. Vyšetřuje ho tedy opakovaně, aniž nalezne jakékoliv chorobné příznaky, a poněkud zneklidněn rozporem mezi negativním nálezem a vlastním neurčitým, spíše intuitivním dojmem, neustále o případu přemýšlí. Nakonec zjistí, že to byl první stoprocentně zdravý člověk, kterého za celou svou praxi viděl. Místo ideálního hlediska si tedy klademe pomocná měřítka – takzvanou „normu“. Norma představuje jakýsi volný statistický průměr údajů získaných od zdravé populace, má určitý rozptyl daný biologickou proměnlivostí jedinců, a nesmíme ji tedy zaměňovat za normu technickou. Uvádí-li se například, že normální tepová frekvence je kolem 72 tepů za minutu, neznamená to, že trénovaný sportovec, jehož tep se pohybuje kolem 60 tepů za minutu, by byl „nenormální“ nebo snad dokonce nemocný. Lidé se někdy s úzkostí domáhají opakovaných vyšetření, protože jim byl naměřen podle jejich mínění nízký krevní tlak, který činí 110/70, místo učebnicemi předepsaného „normálního“ tlaku 120/80. Přitom jsou

Radkin Honzák

na svůj údajně nízký krevní tlak dobře adaptovaní, nemají obtíže a nebýt náhodného měření, nikdy by o tom nevěděli – je to prostě jejich norma. Nemoc se ale ohlašuje především změněnými pocity, jak tělesnými, tak psychickými. Tyto pocity jsou často nízké intenzity, špatně odhadnutelné i popsatelné, neurčité, cizí a většinou nepříjemné. Náš nervový systém nás neinformuje vždy přesně, a to zvláště tehdy, kdy jsme se ještě nenaučili neznámé pocity správně rozeznávat. Konečně, zkuste si to sami. Překřižte co nejvíce prostředník přes ukazovák, až špičky překřížených prstů vytvoří (při troše fantazie) písmeno V. Mezi zkřížené prsty vložte hrášek nebo korálek o přibližné velikosti hrášku. Bez kontroly zraku, tedy se zavřenýma očima, jej mezi špičkami prstů chvíli mněte. Za několik sekund si nebudete jisti, zda je tam hrášek jeden, nebo jsou-li tam dva. Je to proto, že tyto dvě blízké plošky těla nejsou navyklé na vzájemný vztah, že podněty přicházející k příslušným centrům v mozku jdou dvojí cestou a nespojují se v jednotný vjem. Náš mozek pak vnímá impuls vyslaný jedním předmětem dvojmo a v našem vědomí vznikne zcela nesprávný vjem dvou předmětů. Podobně je tomu s chorobnými neboli nezvyklými pocity z organismu. Nervové dráhy jsou navíc složitě propojeny a podnět z jedné oblasti může vyvolat vzruch v oblasti zcela jiné. Tak například bolest vyvolaná zánětem zubní dřeně může vystřelovat do ucha, žlučníková kolika se ohlašuje bolestí v zádech mezi lopatkami atd. Pocity jsou zpracovány vyššími mozkovými centry a dostávají se do našeho vědomí. Jak jsme si ukázali, toto zpracování není jednak přesné, jednak je zatíženo další odchylkou způsobenou naším předchozím učením. Zdá se neuvěřitelné a nadsazené, že člověk se naučí, kde jej má správně bolet;

Zdraví a nemoc

ale je to tak. Žijeme v civilizaci, která nepodporuje sledování a vyjadřování vnitřních pocitů. Naše snažení je obráceno více navenek. Navíc se od malička učíme (i když o tom nevíme) regulovat své psychické i tělesné stavy. Malé dítě reaguje na nepohodu daleko více „řečí těla“, tedy orgánovými příznaky, než dospělý. Naučí-li se v této situaci, že ho bolí žaludek, a ještě později, kde ho má bolet žaludek správně, zacvičí se takto a upevní v podstatě reflexní oblouk (tu část nervové soustavy, která vede vzruch od místa podráždění přes míšní centrum k výkonnému orgánu). Jako dospělý pacient bude mít častěji tendenci si stěžovat na bolesti žaludku i při řadě jiných potíží, protože to pro něj bude „žhavá stopa“, která se nejsnáze uvede do provozu při poplachové reakci. Takový člověk sice v podstatě vypovídá správně o tom, co se děje v jeho vědomí, ale ne o tom, co se děje v jeho organismu. Jeho vědomí dalo přednost zaběhanému stereotypu za cenu, že potlačilo plno dalších méně diferencovaných pocitů ze skutečně ohroženého či postiženého místa. Etnografové si všimli, že u příslušníků některých afrických kmenů se vůbec nevyskytuje onemocnění vředovou chorobou dvanáctníku. Když tuto kuriozitu začali zkoumat lékaři, zjistili, že v pitevním materiálu je stejný výskyt této nemoci (resp. jizev po ní) jako kdekoliv jinde na světě. Rozdíl byl jen v tom, že nemocní neprezentovali své obtíže způsobem, který byl typický pro ostatní svět, tedy že se nenaučili „správně stonat“ vředovou chorobou podle evropských měřítek. Tito nemocní byli svými léčiteli léčeni poměrně úspěšně, kdyby se však dostali do kontaktu s evropsky vychovaným lékařem, objevily by se potíže jak s diagnózou, tak s léčbou.

Radkin Honzák

Při zvažování a vyhodnocování vnitřních pocitů hrají navíc roli ještě dvě okolnosti: bohatost a síla podnětů z vnějšího prostředí a naše emoční naladění. Podněty z vnějšího prostředí mohou výrazně snížit až potlačit vnímání podnětů z organismu. Běžíme-li tutéž trať lesem, zdá se nám kratší a ubíhá rychleji než na uprášeném oválu stadionu. Větší množství příjemných a diferencovaných podnětů urychluje náš vnitřní čas, zatímco monotónnost jej zpomaluje. Ve společnosti, kde se dobře bavím, „zapomenu“, že mě pobolívá v zádech, naopak tato bolest naroste do značných rozměrů, nemohu-li v noci v tichém pokoji, bez možnosti rozptýlení, usnout. Mnoho chronických bolestí, které jsou ve dne na prahu uvědomění, se začíná ozývat večer, kdy komunikace se zevním světem ustává. Emoční rozpoložení je snad ještě významnějším modulujícím činitelem. Jak jsme již řekli, úvahy o nemoci vyvolávají pocity ohrožení, které velmi často vedou k úzkosti. Tuto úzkost můžeme za některých okolností rázně potlačit a spolu s ní i všechny předchozí pocity, které ji vyprovokovaly. To je cesta takzvaného popření, o níž se ještě zmíníme později. Tímto způsobem nepříjemné pocity sice vymizí, ale je otázkou, zda je to vždy užitečné, protože mají signalizační charakter a upozorňují na nepříznivé změny v organismu. Člověk, který si takto počíná, se chová, jako by se domníval, že nejlépe zabrání požáru, když vypne tepelná a kouřová čidla poplachového protipožárního zařízení. Přeroste-li naopak úzkost kritickou mez, nastává situace, kterou můžeme přirovnat k situaci ustrašeného poutníka v lese v noci, kdy se každý obrys křoví mění v nebezpečnou šelmu nebo lupiče. Všechny tělové podněty, i ty zcela běžné, dostávají hrozivý a nebezpečný charakter. Úzkostné naladění samo je navíc spojeno s aktivací adrenergního systé-