revalidatie
Transmuraal zorgpad helpt neurologische en locomotorische revalidanten zelfredzaamheid behouden
Ruim een jaar geleden werkten revalidatiecampus St.-Ursula van het
Wat is er in het zorgpad opgenomen?
Jessa Ziekenhuis en het Wit-Gele Kruis Limburg samen een transmu-
Brigitte Willems: “Het zorgpad beschrijft ie-
raal zorgpad voor neurologische en locomotorische revalidatiepatiën-
dere actie, taak en overlegmoment tussen revalidatiecentrum en thuisverpleging al voor
ten uit. Dit zorgpad staat ook open voor andere zorgverleners in de
de opname, tijdens de opname, voor en na
thuiszorg en werd onlangs tijdens een vormingsnamiddag van SEN
proefweekends, voor het ziekenhuisontslag
Limburg voorgesteld aan een breed publiek van professionelen uit de
en tot één jaar na het ontslag. Belangrijke tools hierbij zijn de SAMPC-score en de Barthellscore (zie kadertje pagina 17).”
eerstelijnsgezondheidszorg. Monique Claes (Wit-Gele Kruis), Luc Claes
Autonomie
(zorgmanager Jessa), Brigitte Willems (liai-
Welke noden zijn dat dan zoal?
sonverpleegkundige Jessa) en Jacqueline Top
Liaisonverpleegkundige
Willems:
Jacqueline Top: “Het proefontslag moet revali-
(sociale dienst Jessa) lichten het transmuraal
“Onze revalidanten leggen tijdens hun verblijf
danten stilaan voorbereiden op hun definitie-
zorgpad toe.
in ons centrum een lange en moeilijke weg af
ve terugkeer naar de thuissituatie. De maat-
om bepaalde vaardigheden terug te ontwik-
schappelijk werkers van de sociale dienst of
kelen. We merkten echter dat thuisverpleeg-
onze liaisonverpleegkundige nemen vóór het
Waarom een transmuraal zorgpad?
kundigen vaak onbewust een aantal hande-
proefweekend contact op met de thuisverple-
Luc Claes: “De revalidant komt vanuit een
lingen overnemen die de revalidant hier heeft
ging waarvoor de revalidant en/of de familie
acuut ziekenhuis en revalideert hier tot hij
aangeleerd. Terwijl het net zo belangrijk is dat
zelf kiest. Dat kan een zelfstandige thuisver-
naar huis mag. De overstap van revalidatie-
de revalidant die zelfredzaamheid en autono-
pleegkundige zijn of het Wit-Gele Kruis. Alle
centrum naar de thuissituatie is een zeer
mie in zijn thuismilieu kan behouden. Met het
informatie vanuit de verschillende disciplines
grote stap. Om die overgang vlot te laten
zorgpad willen we die zelfredzaamheid bewa-
in ons revalidatiecentrum wordt dan gebun-
verlopen en de revalidant optimaal te onder-
ken door het concept dat we toepassen over
deld en overlegd met de thuisverpleegkundi-
steunen zowel tijdens als na zijn revalidatie
te brengen op de thuiszorgverstrekkers.”
gen. Zo kunnen zij de zorg tijdens het proef-
Wat gebeurt er bijvoorbeeld als iemand in Brigitte
proefweekend gaat?
hebben we het transmuraal zorgpad uitge-
weekend zo goed mogelijk verder zetten. Op
werkt. Hierin zijn alle taken, interventies, ver-
Monique Claes: “Vernieuwend voor onze
hun beurt verzamelen zij informatie over wat
antwoordelijkheden en documenten op een
thuisverpleegkundigen is vooral de visie rond
er tijdens het weekend goed en minder goed
tijdlijn uitgezet en dit zowel voor de thuis-
herstelgericht werken waarbij de rehabilita-
ging en waarom. Met die informatie kan ons
zorgpartners als voor de zorgverstrekkers in
tiegedachte een centrale plaats inneemt in
multidisciplinair team dan weer verder wer-
ons revalidatiecentrum.”
de zorgverlening.”
ken. Toekomstgericht kan dit transmuraal
Monique Claes: “Voor ons als organisatie voor
Luc Claes: “De zorg voor mensen met een
thuisverpleegkundigen of professionelen uit
thuisverpleging is het transmuraal zorgpad zo
niet-aangeboren hersenletsel vraagt van de
de eerstelijnsgezondheidszorg.”
belangrijk omdat NAH-patiënten heel speci-
zorgverstrekkers ook een aantal ‘omgangs-
fieke noden hebben. We zien het zorgpad als
vaardigheden’: hoe moet ik omgaan met een
een methodiek om de zorgactiviteiten aan
NAH-patiënt, welke gevolgen heeft het letsel
deze specifieke patiëntenpopulatie interdisci-
op emotioneel en cognitief vlak enz. Ook in de
ontslag. Wat houdt dat in?
plinair af te stemmen. Zo kunnen we de kwa-
opleiding zie je dat de aandacht voor die ge-
Brigitte Willems: “Vanaf het ogenblik dat de
liteit van zorg en Quality of life verbeteren.”
richte aanpak toeneemt. Zo start er wellicht
revalidant naar huis kan, komt hij in een op-
in 2014 een postgraduaat voor verpleegkun-
volgtraject van een jaar. Onze revalidatieart-
digen en paramedici, specifiek gericht op de
sen zien de revalidant 1, 3, 6 en 12 maanden
zorg voor NAH-patiënten.”
na het ontslag voor een nacontrole. Daar
zorgpad uitgebreid worden naar zelfstandige
Jullie spraken ook over opvolging na het
16 JESSALINEA
Jessalinea_nr12_versie_5.indd 16
19/11/13 10:47
Jacqueline Top (sociale dienst), Luc Claes (zorgmanager), Brigitte Willems (liaisonverpleegkundige) en Monique Claes ( zorgcoach Wit-Gele Kruis Limburg)
wordt bekeken hoever de revalidant op dat
voor de patiënt. Zo’n transmuraal zorgpad op-
reiken ook informatie aan over de eigenheid
ogenblik staat, hoe het lukt in de thuissi-
stellen is niet zo gemakkelijk maar wel haal-
van de patiënt. Daarnaast komen we tijdens
tuatie, of het niet te zwaar wordt voor de man-
baar als de juiste partners samen aan tafel
het verblijf van de patiënt ook wekelijks op
telzorger enz. In het zorgpad is voorzien dat
gaan zitten. Het gaat hier om tweerichtings-
campus St.-Ursula. De informatie die we dan
de thuisverpleegkundigen ons kort vóór de
verkeer: informatieoverdracht vanuit het reva-
meekrijgen, koppelen we terug naar het wijk-
nacontrole informeren over wat vlot verloopt
lidatiecentrum maar ook omgekeerd. Zo infor-
team zodat we proactief kunnen werken. Ook
en wat minder. Zo kan de revalidatiearts hier
meren we het revalidatiecentrum bijvoorbeeld
de huisarts wordt in het geheel betrokken. De
tijdens de consultatie gericht op inpikken.”
over de medische achtergrond en de verpleeg-
revalidatiepatiënt krijgt op die manier de best
kundige gegevens uit de thuissituatie, maar
mogelijke zorg en ondersteuning.”
Hoe groot is de aanpassing voor de thuisverpleegkundigen? Monique Claes: “We hebben als Wit-Gele Kruis al zo’n 20 jaar een ‘ziekenhuisproject’ om de overgang van ziekenhuis naar thuiszorg en omgekeerd zo goed mogelijk te laten verlopen. Maar voor de revalidantenpopulatie merkten we dat er toch wel heel andere noden waren. We hebben daarom eerst geïnvesteerd in een opleiding voor referentieverpleegkundigen mobiliteit en zelfredzaamheid. De referentieverpleegkundigen hebben hiervoor een Bobathopleiding voor verpleegkundigen gevolgd op
SAMPC-model en Barthellscore Bij opname van een revalidant maakt de revalidatiearts een verslag op volgens het SAMPC-model. Dit geeft informatie over de revalidant op 5 niveau’s: Somatisch, ADL (activiteiten van het dagelijks leven), Maatschappelijk, Psychisch en Communicatief. Bij ontslag maakt de revalidatiearts een nieuw verslag op volgens ditzelfde model. Dit verslag gaat naar de huisarts en de thuisverpleging. Indien nodig neemt de revalidatiearts contact op met de huisarts. De Barthellscore is een meetinstrument om te bepalen in hoeverre de revalidant de algemene dagelijkse levensverrichting zelfstandig kan uitvoeren. De score wordt bij opname gemeten en daarna wekelijks geëvalueerd.
campus St.-Ursula en zijn nu mee met het concept dat hier wordt toegepast. Vanuit die kennis en met behulp van het transmurale zorgpad kunnen ze het team van vaste wijkverpleegkundigen ondersteunen in de specifieke zorg
Zorgpad beschikbaar voor alle eerstelijnsgezondheidswerkers
voor NAH-patiënten. En die investering loont.
(Zelfstandige) thuisverpleegkundigen, kinesitherapeuten en andere
Al merken we dat er op de werkvloer soms
gezondheidswerkers die het transmuraal zorgpad voor neurologische
toch nog wat bijsturing nodig is.”
en locomotorische patiënten willen gebruiken, kunnen dit. Het zorgpad is ontwikkeld vanuit de noden van de patiënt en is dus voor iedereen
Luc Claes: “Omdat de stap naar de thuissi-
toepasbaar. Tijdens de vormingsdag van SEN (Steunpunt Expertise Net-
tuatie zo groot is en we de overgang maxi-
werken) werd het zorgpad voorgesteld aan een breed publiek van artsen,
maal willen ondersteunen, hebben we een
therapeuten, thuiszorgdiensten en maatschappelijk werkers uit zieken-
begeleidingstraject voor mantelzorgers. Maar
huizen en voorzieningen voor gehandicapten.
ook zelfstandige thuisverpleegkundigen kunnen hier komen meelopen om te zien welke technieken we toepassen.”
meer info Brigitte Willems: 013 55 17 11, brigitte.willems@jessazh.be)
Kunnen we met het transmuraal zorgpad
Jacqueline Top: 013 55 06 10, jacqueline.top@jessazh.be)
van een win-winsituatie spreken?
Monique Claes: 089 36 00 74, Monique.claes@limburg.wgk.be
Monique Claes: “Absoluut, in de eerste plaats
JESSALINEA 17
Jessalinea_nr12_versie_5.indd 17
19/11/13 10:47