NIAZ QMENTUM MAGAZINE FEBRUARI-MAART 2016
EDITO
Het Jessa Ziekenhuis telt meer dan 3.000 medewerkers die zich allemaal inzetten voor hetzelfde doel: de beste zorg bieden aan onze patiënten. Daarbij streven we enerzijds naar warme zorg zodat Jessa een zieken-thuis wordt, anderzijds zijn veiligheid en kwaliteit in de zorg cruciaal. Het is dan ook logisch dat wij bewust kiezen voor kwaliteitsgecertificeerde zorg. Via accreditatie verantwoorden we ons namelijk niet alleen voor de kwaliteit van onze zorg, we engageren ons daarmee ook om onze dienstverlening continu te verbeteren. In dat kader vindt dus van 14 tot en met 18 maart 2016 de externe audit NIAZ-Qmentum plaats. Daarbij wordt er nagegaan of we als ziekenhuis aan de noodzakelijke kwaliteits- en zorgvoorwaarden voldoen. Uiteraard is het onze doelstelling om voor de derde keer op rij het kwaliteitslabel te behalen. Daarom stellen we in dit magazine onder meer het auditteam voor, duiden we hoe je auditoren toegang mag verlenen, bundelen we de allerbelangrijkste voorwaarden waaraan we absoluut moeten voldoen, geven we praktische tips mee en lijsten we enkele moeilijke, maar veel voorkomende begrippen op. Alvast een grote dankjewel voor jullie continue inzet, drive en enthousiasme!
Ludo Meyers, directeur patiëntenzorg Kristel Marquet, coördinator dienst kwaliteit & patiëntveiligheid Erna Desiron, stafmedewerker kwaliteit
2
INHOUD NIAZ-Qmentum.
AUDIT
4 6 8
Voorstelling van het auditteam.
OOK HOOG OP DE AGENDA
25 25 26 26 27
ICT-wachtwoordbeleid.
Veilig injecteren.
MEDEWERKERS EN ARTSEN
Melden van bijwerkingen en medicatie-incidenten.
Work-life balance.
Patiëntenidentificatie.
28 28 29 26 29 30
Overdracht patiënteninformatie.
Hoe omgaan met de auditors? Het programma.
VEREISTE INSTELLINGSRICHTLIJNEN
14 14 14 15 16 16 16 17 17 19 20 21 21 22 22 22 23 23 23
Medicatieverificatie.
Het patiëntendossier. Informed consent. Privacy medische informatie. Fixatie-arm beleid.
Tromboseprofylaxe. High Risk Medicatie.
Zelfmedicatie. Infuuspompen en andere medische apparatuur. Allergiebevraging en registratie. Decubitus.
Opvolging (nieuwe) medewerkers. Ombudsdienst.
Incidenten. Rampencoördinatie.
Referentiepersonen.
Persoonlijke hygiëne en kledingvoorschriften. Valpreventie. Preoperatief markeren. Preoperatief ontharen.
INFO
Preoperatieve checklist.
30 32 32 32
Woordenlijst.
Time-outprocedure. Externe bezoekers in het operatiekwartier. Brandprocedure operatiekwartier.
Algemene infosessies. Wat na de audit? Vragen.
REDACTIE: Erna Desiron, Kristel Marquet, Ludo Meyers HOOFD- EN EINDREDACTIE: Ingrid Nenczl VERANTWOORDELIJKE UITGEVER: vzw Jessa Ziekenhuis, Salvatorstraat 20,3500 Hasselt VORMGEVING: marjanwuyts Grafische Vormgeving
3
AUDIT Voorstelling van het auditteam.
Het auditteam H
ET AUDITTEAM IS SAMENGESTELD UIT EEN AANTAL BELGEN EN NEDERLANDERS. ELKE AUDITOR WERKT IN EEN ZIEKENHUIS ALS ARTS OF VERPLEEGKUNDIGE EN HEEFT EEN BIJZONDERE ERVARING IN KWALITEIT. DAARENBOVEN VOLGDEN ZE ALLEMAAL EEN AUDITOROPLEIDING BIJ NIAZ. OP DE EERSTE DAG VAN DE AUDIT ZULLEN WIJ EEN GROEPSFOTO VAN DE AUDITORS MAKEN, DIE JE DAN KAN BEKIJKEN OP JESSANET. De auditors worden steeds vergezeld door een personeelslid of buddy. De buddy’s begeleiden de auditors van de ene locatie naar de andere, maar zijn niet aanwezig tijdens de gesprekken. Je vindt alle buddy’s terug in het programmaoverzicht op pagina 9. Het externe auditteam is als volgt samengesteld: DR. HANS FIOLET internist, directeur Patiëntenzorg Academisch Ziekenhuis Maastricht, als voorzitter van het auditteam GUIDO DEMAITER verpleegkundige, ziekenhuishygiënist AZ Groeninge in Kortrijk EVELINE DEPRETER verpleegkundige, directeur Patiëntenzorg AZ Damiaan Oostende KATHLEEN BOGAERT verpleegkundige, coördinator integrale kwaliteit UZ Gent JOS BOLLEN verpleegkundige, kwaliteitscoördinator Mariaziekenhuis in Overpelt DR. BART VAN DAELE psychiater, directiefuncties in diverse ziekenhuizen waaronder in Genk en Leuven, nu bestuurder AZ Klina Brasschaat DR. JAN DEN BOON gynaecoloog en werkzaam als lid Raad van Bestuur bij Medisch Spectrum Twente in Enschede WIM PUSTJENS senior adviseur NIAZ, verpleegkundige, lijn- en projectmanagement
4
RUBRIEK Rubriekzinnetje
5
AUDIT Hoe omgaan met de auditors?
HOE OMGAAN met de auditors? D
E AUDITORS GAAN OBJECTIEF EN CORRECT TE WERK EN ZULLEN DAAROM MEERMAALS ARTSEN, MEDEWERKERS EN ZELFS PATIﾃ起TEN EN HUN FAMILIELEDEN AANSPREKEN. UITERAARD GAAT DE PATIﾃ起TENZORG STEEDS VOOR EN DAAROM ZULLEN DE AUDITORS HET ZORGPROCES ZO GOED MOGELIJK OBSERVEREN, ZONDER HET TE STOREN. BOVENDIEN KAN ER IN SAMENSPRAAK MET DE AUDITOR GEZOCHT WORDEN NAAR EEN ANDER PASSEND TIJDSTIP, MOEST DAT NODIG ZIJN. MAAR HOE GA JE OM MET AUDITORS? WAT WORDT ER VAN JE VERWACHT EN WELKE INFORMATIE MAG OF MOET JE DELEN? HIERONDER ENKELE TIPS.
ENKELE TIPS ALS JE AANGESPROKEN WORDT: Begin altijd met jezelf voor te stellen:
- voornaam, naam, functie Past het?
- De patiﾃｫnt en het zorgproces gaan voor. Als het echt niet past, zeg dat dan op een vriendelijke manier en maak een afspraak voor een ander moment. Oei???
- Als je een vraag niet goed begrijpt, vraag dan verduidelijking aan de auditor. - Als je het antwoord niet weet, durf dit dan ook te zeggen. Zoek ook iemand die het antwoord wel weet en verwijs correct door naar die persoon.
6
Wat vertellen?
NOG ENKELE TIPS:
- Vertel hoe de zaken in de praktijk lopen, niet hoe ze volgens jou zouden moeten lopen. - Toon aan dat wat je mondeling beweert, ook echt zo is a.d.h.v. tastbare voorbeelden.
Wees voorbereid:
- Houd je werkplek schoon en opgeruimd. In spoelruimtes is er een scheiding tussen vuil en proper. - Zorg dat onbevoegden geen toegang hebben tot niet-openbare ruimtes (bv. verpleegpost, ruimte waar medicatie wordt bewaard, onderzoeks-en behandelingslokalen, OK,…) - Zorg dat je de nodige opleidingen gevolgd heb (bv. basic life support, opleidingen voor BBT,…) en dat die ook geregistreerd werden bij de dienst O&O. - Volg aandachtig de communicatie als er nieuwe afspraken worden uitgerold: lees de NIAZ-Qmentum-nieuwsbrieven, ons personeelsmagazine Jess! en onze nieuwsbrief Intern (digitaal op Jessanet of op papier). - Ga op medisch onderzoek, als je daarvoor wordt uitgenodigd.
Algemeen:
- Wees loyaal aan onze organisatie en aan je collega’s. - Laat zien dat je fier bent om een Jessa-medewerker te zijn.
DE AUDITOR WENST EEN PATIËNT EN/OF FAMILIELID TE SPREKEN. WAT NU? - We vragen dat alle patiënten die tijdens de auditweek aanwezig zijn, geïnformeerd worden over de audit. Om je hierbij te helpen, ontwikkelden we een brochure die aan elke verpleegafdeling bezorgd zal worden. - De auditor zal je een voorstel doen met welk ’type’ patiënt hij wenst te auditen. Overleg met jouw diensthoofd en met elkaar welke patiënten jullie zullen voorstellen. - Vooraleer de auditor de patiënt bezoekt en/of het dossier inkijkt, dient de verantwoordelijke verpleegkundige de patiënt te informeren en zijn toestemming te vragen. - Introduceer de auditor aan de patiënt en/of zijn familie op een gepaste manier. - Als een patiënt geen toestemming geeft, zoek je naar een andere patiënt die wel akkoord gaat.
Jessa-afspraken
- Ken de afspraken die voor het (zorg)proces waarin jij werkt gelden en pas ze toe. - Draag steeds je Jessa-badge, daarop staan ook de noodnummers. - Weet waar Jessa-brede en dienstspecifieke afspraken terug te vinden zijn. - Hou bij alles wat je doet steeds de veiligheid van patiënten, bezoekers, je collega’s en jezelf in gedachten. - Pas de afspraken rond handhygiëne en kledingvoorschriften nauwgezet toe. Dat geldt ook voor de mensen die niet rechtstreeks in de zorg staan maar toch patiëntencontact hebben. In een notendop: korte mouwen, korte en propere nagels, niet gelakt, geen handjuwelen.
HOE KAN IK MIJ VOORBEREIDEN? Om jullie nog verder te informeren, organiseren de dienst kwaliteit & patiëntveiligheid en apotheek in alle campi vormingsmomenten tijdens de middag, in de namiddag en ‘s avonds. Zo kan iedereen die wenst te participeren, ook effectief deelnemen. Inschrijven kan via de vormingskalender. Daarnaast organiseren we sessies voor studenten.
Haal het beste uit jezelf
- Zet zoals steeds de puntjes op de i bij al jouw handelingen, bij rapportages in patiëntendossiers, overdrachtsmomenten, vergaderingen, etc. - Sta er als team en durf elkaar aan te spreken als er dingen niet lopen zoals het hoort. - Het Jessa Ziekenhuis draagt patiëntgerichtheid hoog in het vaandel. Zorg dat je de 10 standaarden kent en ook toepast in je handelen.
7
Het programma N
IAZ BEZORGDE ONS EEN CONCEPTVERSIE VAN HET AUDITPROGRAMMA. DE AUDITOREN HEBBEN ECHTER DE VRIJHEID OM HET PROGRAMMA STEEDS AAN TE PASSEN IN FUNCTIE VAN DE NODEN. JE MOET HET DUS EERDER ZIEN ALS EEN AANZET VOOR DE PROCESSEN DIE ZE ZEKER ONDER DE LOEP GAAN NEMEN. VASTE ONDERDELEN ZOALS GESPREKKEN MET DE DIRECTIE, MEDISCHE RAAD, DE RAAD VAN BESTUUR EN ARTSEN LIGGEN OP VOORHAND VAST. ZOALS WE EERDER AANGAVEN WORDEN DE AUDITORS STEEDS BEGELEID DOOR EEN BUDDY. DIE BUDDY IS TEVENS DE CONTACTPERSOON EN KAN JOU HELPEN BIJ EVENTUELE VERWIJZINGEN.
8
AUDIT Het programma.
MAANDAG 14 MAART 2016 - 8u00 - 12u30 Timing
Topic/normenkader (locatie VJ)
Gespreksteam Jessa
8u00
Installatie auditoren
8u15 - 8u30
Kennismaking directie en afvaardiging medische raad
Voltallige directie + voorzitter, ondervoorzitter medische raad
8u45 - 9u00
Introductiebijeenkomst
Alle geïnteresseerde medewerkers & artsen
9u00u - 10u00
Gesprek met directie en afvaardiging medische raad
Voltallige directie + voorzitter, ondervoorzitter medische raad
10u15 - 11u15
Gesprek directie, stafmedewerkers
Financiën, facilitaire, ICT, HRM, Zorg en Kwaliteit
11u30 - 12u30
Presentatie dashboard indicatoren Zorg en Kwaliteit, Financiën en HRM
Directie/ stafleden
MAANDAG 14 MAART 2016 - 13u30 - 16u00 Topic/normenkader (locatie VJ)
Gespreksteam Jessa
Communicatie Zorgverlening op basis van principes Governance Kathleen Bogaert
Afvaardiging Raad van Bestuur Afvaardiging van de ondernemingsraad Afvaardiging van de stakeholdersoverleg Afvaardiging ethisch comité Communicatieverantwoordelijke
Buddy: Luc Claes Ambulante zorg VJ Jos Bollen
Consultatie chirurgie, daghospitaal chirurgie
Buddy: Els Nelissen Planning en kwaliteitsmanagement Geïntegreerd kwaliteitsmanagement Guido Demaiter Buddy: Hugo Corstjens
Afvaardiging ombudsdienst
Menselijk kapitaal (HRM) Evelyne Depreter Buddy: Louis Verpoorten
Comité personeelsbescherming in de werksfeer
Voorbereid zijn op noodsituaties en rampen, fysieke omgeving dr. Bart Van Daele Buddy: Anita Jans
Comité rampenplanning
Vertegenwoordiging commissie Q&S
9
AUDIT Het programma.
DINSDAG 15 MAART 2016 Voormiddag (8u30 - 12u00)
Namiddag (13u30 - 16u00)
Normenkader
Locatie
Tracer
Locatie
Tracer
Ambulante zorg Kathleen Bogaert Buddy: Luc Claes
SA
Werkzaamheden medewerkers dagbehandeling interne geneeskunde
SU
Patiënt op de polikliniek interne geneeskunde
Kritieke zorg Jos Bollen Buddy: Els Nelissen
VJ
Patiënt met (multi-)trauma
SA
Beademingspatiënt
Operatiekamers, operatieve zorg, operatieve procedures Guido Demaiter Buddy: Hugo Corstjens
VJ
Patiënt na vaatoperatie
SA
Patiënt met prothese chirurgie (orthopedie)
Patiëntenstroom, spoed Evelyne Depreter Buddy: Louis Verpoorten
VJ
Patiënt met myocardinfarct met ingreep op cath-lab
SU
Patiënt die binnenkomt na ongeval
Geestelijke gezondheidszorg dr. Bart Van Daele Buddy: Anita Jans
VJ
Patiënt (kind) met depressie in dagbehandeling
VJ
Volwassen patiënt met medicijnintoxicatie
WOENSDAG 16 MAART 2016 Voormiddag (8u30 - 12u00)
Namiddag (13u30 - 16u00)
Normenkader
Locatie
Tracer
Locatie
Tracer
Bloedbank en transfusiediensten Kathleen Bogaert Buddy: Louis Verpoorten
VJ
Gesprek met bloedtransfusie comité Transfusie op de hematologie
SA
Transfusie afdeling chirurgie (urologie)
Medicatiebeheer Jos Bollen Buddy: Anita Jans
VJ
Gesprek apotheek, MFC, antibioticacommissie Medicatieverstrekking op nefrologie
SA
Patiënt op de afdeling geriatrie
Medische instrumenten & apparatuur, management van middelen Guido Demaiter Buddy: Carl Renckens
SA
Preventief onderhoud medische instrumenten IC afdeling
VJ
Aanschaf telezaal en mobiele röntgentoestellen
Medische zorg Evelyne Depreter Buddy: Louis Verpoorten
VJ
Patiënt met neurologische uitvalsverschijnselen
VJ
Endocrinologie
Diagnostische beeldvorming dr. Bart Van Daele Buddy: Cindy Govarts
SA
Patiënt die komt voor CT abdomen
SA
Patiënt met botscan
10
DONDERDAG 17 MAART 2016 Voormiddag (8u30 - 12u00)
Namiddag (13u30 -16u00)
Normenkader
Locatie
Tracer
Locatie
Tracer
Verloskundige zorg Kathleen Bogaert Buddy: Erna Desiron
VJ
Zwangere met pre-eclampsie
SA
Een te vroeg geboren kind
Oncologische zorg Jos Bollen Buddy: Jan-Bert Willems
VJ
Gesprek onco commissie, anti-tumorale werkgroep Patiënt met mamma-carcinoom
SA
Patiënt met coloncarcinoom Gesprek met MOC
Infectiepreventie en bestrijding Guido Demaiter Buddy: Anita Jans
SA
Patiënt met Carbapenemase Producerende Enterobacteriën
Ekkelgarden Sterilisatie van OK-netten
Palliatieve zorg Evelyne Depreter Buddy: Hugo Corstjens
VJ
Terminale patiënt op de afdeling pneumologie
SA
Terminale patiënt op de palliatieve eenheid
Revalidatiezorg dr. Bart Van Daele Buddy: Luc Claes
SU
Patiënt met CVA
VJ
Patiënt met poliklinische revalidatie na myocardinfarct
VRIJDAG 18 MAART 2016 Timing
Topic/normenkader (locatie VJ)
Gespreksteam Jessa
8u30 - 12u00
Auditoren kunnen nog bijkomende gesprekken en bezoeken plannen op alle locaties.
13u30 - 14u45
Auditoren werken aan rapportage en voorbereiding slotpresentatie
14u45 - 15u30
Voorbespreking slotbijeenkomst
Directie en afvaardiging medische raad
15u30 - 15u45
Slotbijeenkomst
Alle geïnteresseerde artsen en medewerkers
11
12
VEREISTE INSTELLINGSRICHTLIJNEN Waaraan moeten we absoluut voldoen?
VIR’S
De belangrijkste VIR’s op een rijtje
D
E MANIER VAN TOETSING DOOR NIAZ IS INGRIJPEND VERANDERD TEN OPZICHTE VAN DE VORIGE EXTERNE AUDIT EIND 2011.
In de vorige werkwijze werd eerder gekeken hoe ons ziekenhuis de procedures met betrekking tot bepaalde algemene normen op orde had. Daarna volgde de toetsing via eerder statische interviews en korte werkplekbezoeken. Met de nieuwe werkwijze draait het auditteam de zaken om. De auditors hanteren normenkaders, afgestemd op bepaalde zorgprocessen en gaan in eerste instantie op de werkvloer toetsen hoe wij daar vorm aan geven. Dat maakt dat de auditors in de auditweek op de verschillende campussen langsgaan en iedereen die een rol speelt in (zorg-)processen kunnen aanspreken. Het is dan ook ontzettend belangrijk dat iedereen weet aan welke vereisten we zeker moeten voldoen om de accreditatie te behalen. In officiële termen noemt dat de vereiste instellingsrichtlijnen (VIR’s). Op de volgende pagina’s vind je een samenvatting van de ‘te weten-aspecten’ over de VIR’s.
13
VEREISTE INSTELLINGSRICHTLIJNEN Waaraan moeten we absoluut voldoen?
MEDICATIEVERIFICATIE
THROMBOSEPROFYLAXE
ALGEMEEN
PROCEDURE EN MIDDELEN
- Bij elke opname, transfer en ontslag van een patiënt. - Om een accuraat en waarheidsgetrouw medicatieoverzicht te bekomen. - Om potentiële medicatiediscrepanties te vermijden (bv. het niet geven van een geneesmiddel, een dubbele dosis of doseringsfouten).
- Bij (on)geplande opnames: Stap 1: overlopen thuismedicatielijst (in welke vorm ook). Stap 2: bevragen van patiënt (thuismedicatiebevragingsformulier). Stap 3: bij twijfel of discrepantie: contact opnemen met huisarts/thuisapotheker. Stap 4: verkrijgen van actuele thuismedicatielijst: registreren in C2M. Stap 5: voorschrijven van medicatie + vergelijken met thuismedicatielijst -> vergelijking registreren in follow-up nota’s HC1-HC2 (sneltoets F9) (rekening houdend met het overzicht van de niet-gebruiken en de toegestane afkortingen).
VOOR WIE?
- Medicatieverificatie is een gedeelde verantwoordelijkheid tussen zorgverlener en patiënt. De behandelende arts is de eindverantwoordelijke.
De ziekenhuisbrede richtlijn rond thromboseprofylaxe in de heelkunde is recent geüpdatet en houdt nu ook rekening met de niet-medicamenteuze maatregelen (bv. steunkousen). De medicatiesets in Medicatiebeheer worden daarop per specialisme afgestemd.
- Bij transfer van en naar ITE: uitprinten en meegeven van ziekenhuismedicatieschema (C2M of ontslagschema uit Medicatiebeheer). - Bij ontslag: opmaken medicatieschema (Medicatiebeheer of C2M of andere lijstjes) en gesprek met patiënt voeren over de wijzigingen.
i
MEER INFO?
Jessa Zorgnet: overkoepelende procedure ‘Medicatieverificatie bij gehospitaliseerde patiënt’ procedure ‘Locatie en tijdschema’s van uitvoering van medicatieverificatie’ procedure ‘Medicatieoverdracht bij transfer tussen diensten’
14
i
MEER INFO?
Jessa Zorgnet: procedure ‘Peri-operatieve thromboprofylaxe’
HIGH RISK MEDICATIE (HRM)
VEILIG INJECTEREN
HOOG-GECONCENTREERDE
AANDACHTSPUNTEN
TIPS & TRICKS
ELEKTROLYTEN
- Dubbele controle bij high risk medicatie (hoog-geconcentreerde elektrolyten) - De verpleegkundige die bereidt, dient ook toe! - Verwijder de naalden correct om prikaccidenten te vermijden.
- Naalden niet herkappen. - Gebruik een geschikt recipiënt om scherpe materialen door te geven. - Vermijd dat scherpe instrumenten van hand tot hand worden doorgegeven. - Creëer een veiligheidszone waarin je scherpe voorwerpen kan neerleggen. - Zorg steeds dat er een geschikte naaldcontainer binnen handbereik staat, zodat je scherpe voorwerpen onmiddellijk kan weggooien.
Elke zorginstelling kiest zelf welke geneesmiddelenklassen hiertoe behoren. Jessa koos om in de eerste fase (20152016) de hoog-geconcentreerde elektrolyten aan te pakken: - Kaliumchloride - Kaliumfosfaat - Magnesiumsulfaat - Calciumgluconaat - Nacl > of = 3% ACTIEPLAN
1. Uniformisatie en standaardisatie - Aanbod: - Reductie aanbod: schrappen MgCl en MgSO4 3 gram ampullen van het formularium. - Beperken dienstvoorraden + scheiden van andere geneesmiddelen (afbakening met gele tape). - Opstellen van toedieningsrichtlijnen. - Standaardvoorschrijfsets in Medicatiebeheer. - Standaardetiketten voor infusen en drips. 2. Labelen van elke ampul (in apotheek) + icoon ‘HRM’ zichtbaar in Medicatiebeheer. 3. Dubbele controle bij klaarmaken en toedienen op de verpleegafdeling.
i
STAPPENPLAN
- Stap 1: kritische vraagstelling: is IV-toediening noodzakelijk? De eindbeslissing ligt bij de arts. - sommige geneesmiddelen werken onder bepaalde voorwaarden oraal even goed als intraveneus. Bijvoorbeeld: - Paracetamol - Ciprofloxacine (Ciproxine®) - Moxifloxacine (Avelox®) - Fluconazole (Diflucan®) - Metronidazole (Flagyl®) - Valproïnezuur (Depakine®) - Levetiracetam (Keppra®) - een IV- per os switch kan hierbij overwogen worden. - Stap 2: controle voorschrift: welke soort parenterale toediening (SC, IM of IV)? - Stap 3: klaarmaken van geneesmiddel + correcte etikettering (zie standaardetiketten). - Stap 4: check –> juiste patiënt – juist product – juist tijdstip – juiste toedieningsweg? - Stap 5: correcte toediening.
MEER INFO?
Jessa Zorgnet: overkoepelende procedure ‘Hoog risico medicatie’ procedure ‘Toedieningsrichtlijn Kaliumchloride/ Magnesiumsulfaat/Calciumgluconaat//Calciumgluconaat/Kaliumfosfaat’
i
MEER INFO?
Jessa Zorgnet: procedure ‘Veilig injecteren’ procedure ‘Etikettering voor parenterale toedieningen’
15
VEREISTE INSTELLINGSRICHTLIJNEN Waaraan moeten we absoluut voldoen?
! MELDEN VAN BIJWERKINGEN EN MEDICATIE-INCIDENTEN - indien er medicatie-incidenten plaatsvinden, worden deze besproken met de patiënt en gedocumenteerd (enerzijds in C2M, anderzijds via een melding in Jessalert). - indien er klinisch bekende bijwerkingen van geneesmiddelen optreden, worden deze met de patiënt besproken en gedocumenteerd in C2M. Als het over ernstige of ‘nieuwe’ bijwerkingen gaat wordt een farmacovigilantie-fiche (= “gele fiche”) ingevuld en opgestuurd naar het FAGG (ondersteuning door de klinisch apothekers).
ZELFMEDICATIE
INFUUSPOMPEN EN ANDERE MEDISCHE APPARATUUR
ALGEMENE REGEL
Geen enkel geneesmiddel mag door de patiënt zelf worden toegediend. Toediening/inname gebeurt steeds onder supervisie van een arts of verpleegkundige. Bovendien wordt standaard GEEN medicatie op de kamer bewaard. Uitzonderingen: zo nodige puffers, zalven en verzorgingsproducten. Insulines worden niet op de kamer van de patiënt bewaard! Vanaf 1 dag + nacht opname wordt alle thuismedicatie ingegeven in Medicatiebeheer.
De auditor kan vragen naar het onderhoud van de apparatuur. Dit kunnen vragen zijn als: - Ben je getraind om met de apparaten, zoals infuuspompen, te werken en waar staat dit geregistreerd? - Weet je waar de handleiding is? - Hoe weet je of ze correct zijn onderhouden (zie stickers dienst medische techniek)? - Wat doe je als ze stuk gaan en hoe weet je dat een apparaat weer mag gebruikt worden als het hersteld is? Verwijs naar zorgnet voor handleidingen en periodiek onderhoud via Ultimo. Voor opleidingen kan je verwijzen naar jouw verpleegkundig paspoort en opleidingen die je kreeg op dienstvergaderingen. De POCT-toestellen, zijnde de bloedgastoestellen, ketonenmeters, ACT-toestellen en glycometers, worden onderhouden door het labo. Voor deze toestellen mag je naar het labo verwijzen.
i
MEER INFO?
Jessa Zorgnet: procedure ‘Melden en registreren van adverse drug events’
i
MEER INFO?
Jessa Zorgnet: procedure ‘Aflevering, gebruik en bewaring thuismedicatie patiënt’
16
ALLERGIEBEVRAGING EN REGISTRATIE
DECUBITUS
AANPASSING TABBLAD “AA” IN C2M
Enkele to do’s ter preventie van decubitus
- C2M is het leidende systeem in Jessa. - Het is nu duidelijker of er bij een patiënt in het verleden al een allergieregistratie gebeurde in het tabblad ‘AA’: - vraagteken: geen allergieregistratie in het verleden - uitroepteken: er werd een effectieve allergie geregistreerd - ‘niets’: er werd geen gekende allergie geregistreerd
- Een gestandaardiseerde allergieanamnese laat toe om een onderscheid te maken tussen een echte allergie en een pseudo-allergie en tussen de verschillende types van allergie. - In het tabblad ‘AA’ staat nu rechts onderaan het veld ‘allergie-anamnese’. Als je op de sneltoets F9 klikt, verschijnen de volgende standaardvragen:
NORTON-RISICOSCHAAL
hoe lager de score, hoe slechter en hoe meer risico: < 8 = sterk verhoogd risico < 14 = verhoogd risico 14-20 = geen risico OBSERVATIE VAN DRUKPUNTEN
- controleer bij patiënten met een hoog risico de risicoplaatsen van decubitus - controle volgens afspraak ROODHEID
- niet elke roodheid is decubitus - ook een IAD-letsel (intertrigo geassocieerde dermatitis) geeft roodheid (=vochtletsel door incontinentie)
Geen gekende allergie Allergische reactie op (type product= drop down) Ernstige reacties: Urticaria Angio-oedeem
WISSELHOUDING
Milde reacties:
Huiduitslag zonder jeuk
Huiduitslag met jeuk
Astma Anafylactische reactie Steven Johnson Syndroom Andere reacties:
- als er geen drukverlagend materiaal gebruikt wordt, mag een patiënt met risico max. 1 uur doorlopend opzitten of in dezelfde houding liggen - als er wel drukverlagend materiaal gebruikt wordt, is dat max. 2 uur
Zelf in te vullen Informatiebron:
Geobjectiveerd door:
Gerapporteerd door patiënt
Allergietest
Gedocumenteerd door externe arts
Rechallenge
Vastgesteld door interne arts
Anafylactische shock geobjectiveerd
Zekerheid: Onduidelijk
i
Waarschijnlijk
Zeker
i
MEER INFO?
Jessa Zorgnet: protocol ‘Uniforme allergiebevraging & registratie’
17
MEER INFO?
wondkliniek@jessazh.be tel. 011 33 87 70
VEREISTE INSTELLINGSRICHTLIJNEN Waaraan moeten we absoluut voldoen?
18
PATIËNTIDENTIFICATIE Patiëntidentificatie wilt zeggen dat je alle patiënten die in het Jessa Ziekenhuis verblijven, correct moet identificeren: hetzij patiënten in (dag)opname, hetzij patiënten die zich in het ziekenhuis bevinden omwille van een ambulante consultatie, onderzoek of behandeling. Het correct en uniek identificeren van patiënten is essentieel om de juiste patiënt de juiste diagnose en zorg te kunnen bieden. De afspraak die we binnen het ziekenhuis maakten, is dat de identiteit van iedere gehospitaliseerde en ambulante (consultatie, onderzoek of behandeling) patiënt actief gecontroleerd moet worden: - bij aanvang van iedere shift; - vóór aanvang van elke medische handeling (medicatietoediening, staalafname, het toedienen van bloedbestanddelen,…); - vóór het uitvoeren van een onderzoek of ingreep.
Recent werd de procedure voor het gebruik van kleurgecodeerde identificatiebandjes gewijzigd (zie procedure Jessa Zorgnet): WIT
De belangrijkste wijzigingen: - Patiënten die zich bij opname aan de opnamebalie aanbieden voor inschrijving krijgen daar reeds een wit ID-bandje aangedaan. - Het is bij de anamnese op de afdeling dat hier eventueel een ander kleurgecodeerd ID-bandje wordt aangebracht. - Kleurcodering ‘GROEN’ werd uitgebreid voor ALLE gedocumenteerde of door de patiënt vermelde allergieën. - Bijkomende kleurcodering ‘GEEL’ voor diabetespatiënten. - Kleurcodering oranje voor spoedgevallen wijzigt naar ‘ROZE’. - Andere reeds bestaande kleurcoderingen werden behouden.
ROOD
GEEL
GROEN
BLAUW
i
MEER INFO?
Jessa Zorgnet: procedure ‘Actieve patiëntidentificatie’ procedure ‘Actieve patiëntidentificatie bij gehospitaliseerde patiënten campus SU’ procedure ‘Gebruik van kleurgecodeerde identificatiearmbandjes’
19
ROZE
VEREISTE INSTELLINGSRICHTLIJNEN Waaraan moeten we absoluut voldoen?
OVERDRACHT PATIENTENINFORMATIE A.D.H.V. (I)-SBAR Het transfermoment, briefingsmomenten en telefonische contacten zijn momenten waarop veel informatie verloren kan gaan. Daarom is het belangrijk om methodisch te werk te gaan. TRANSFERDOCUMENT TER ONDERSTEUNING VAN DE TRANSFER VAN
BLOCKNOTES MET DE SBAR
Om de communicatie tussen zorgverleners te vergemakkelijken, ontwierpen we ook blocknotes met de SBAR. Op de voorkant vind je de SBAR, op de achterkant de ‘Read-back’-procedure. De SBAR laat een gestructureerde en volledige overdracht van informatie toe.
EEN PATIËNT BINNEN JESSA
Dat document moet je invullen vóórdat de transfer plaatsvindt. Het overdrachtsformulier kan je ook uitprinten en handmatig aanvullen. Na de transfer dient er een mondelinge overdracht plaats te vinden tussen de verpleegkundigen van de verzendende en ontvangende afdeling aan de hand van het transferdocument in C2M. Bij een transfer tussen twee campussen dient de verantwoordelijke verpleegkundige van de ontvangende afdeling het transferdocument te openen in C2M. Bij onduidelijkheden of vragen neemt die dan telefonisch contact op met de verzendende afdeling. Vanuit de visitatie wordt het verplicht dat elke transfer doorheen het ziekenhuis met de bedsponnen omhoog gebeurt.
Praktisch: de blocknotes zijn onder meer erg handig bij een telefonische overdracht over de status van de patiënt en bij een transfer van een patiënt. Als er aanbevelingen (recommendations) gegeven worden, moet je die altijd registreren in het patiëntendossier.
IDENTIFICATION
I SITUATION
Identificatie van Jezelf
MEER INFO?
GEHEUGENSTEUNTJE: ‘READ-BACK’ PROCEDURE: terugkoppeling mondelinge opdracht arts
Afdeling Patiënt Wat doet er zich precies voor? Wat?
adressogram
Wanneer Hoe?
S BACKGROUND
B ASSESSMENT
A RECOMMENDATIONS
Parameters: BD, pols, temperatuur, AH- frequentie, bewustzijnsniveau, saturatie, urineproductie. Let op trends! Wat is de achtergrond?
.................................................................................................................................................................................................
Relevante medische voorgeschiedenis
Naam geneesmiddel:
Behandeling, medicatiebeleid Allergieën, CBT, …
.................................................................................................................................................................................................
Dosis per keer:
Beoordeel:
.......................................................................................................
Toedieningsweg:
.......................................................................................................
Wat is jouw bezorgdheid?
Frequentie per dag:
.......................................................................................................
Acties die reeds uitgevoerd zijn
Looptijd (voor IV-medicatie):
.......................................................................................................
Tijdsduur van het voorschrift:
.......................................................................................................
Tijdstip van toediening:
.......................................................................................................
Het probleem
Aanbevelingen: Geef duidelijk aan wat je concreet van de arts verwacht
R R
Naam gecontacteerde arts:
Reden van opname & diagnose
Wat moet er volgens jou gebeuren?
HERHAAL DIT VOLLEDIG VOOR DE ARTS
Afspraken maken voor verslechtering:
VOEG DIT GENEESMIDDEL TOE AAN DE MEDICATIELIJST
- Hoe vaak controle parameters? - Wanneer weer contact met arts?
.......................................................................................................
Noteer en herhaal de opdracht
Zie ommezijde (enkel in kader van een mondeling medicatie order)
Jessa Zorgnet: procedure ‘Transfer van een patiënt binnen Jessa’
i 20
MEER INFO?
hij/zij bevestigt.
vraag de arts te valideren.
Naam verpleegkundige:
READ-BACK
16135__105 x 148__‘read-back’ procedure - ISBARR - 19-11-2015 - zwart.indd 1
i
Bijna door je voorraad blocknotes heen? Je kan ze bijbestellen via Jess-H-AX, met het artikelnummer 16135 (dit nummer is steeds terug te vinden op elk readback blad).
16135
Om een volledige en correcte briefing van de toestand en de zorgvraag van de patiënt bij een transfer te kunnen garanderen, is er een gestandaardiseerd digitaal transferdocument opgesteld. Dat transferdocument is terug te vinden in C2M en is gebaseerd op de SBAR-methodiek (Situation, Background, Assessment, Recommendations). Het is de Engelse versie van SABA.
De ‘Read-back’ is een hulpmiddel bij de mondelinge overdracht van een medicatievoorschrift van een arts naar een verpleegkundige. Dit voorschrift moet de op het document beschreven items bevatten. De verpleegkundige noteert dit mondelinge medicatievoorschrift op het ‘read-back’ formulier en herhaalt al deze gegevens luidop. De arts moet tenslotte bevestigen of dat correct is (of corrigeren indien nodig).
31/01/16 16135__105 14:26 x 148__‘read-back’ procedure - ISBARR - 19-11-2015 - zwart.indd 2
31/01/16 14:25
Jessa Zorgnet: procedure ‘Mondelinge medicatieopdracht volgens de ‘read-back’
VALPREVENTIEBELEID
RICHTLIJNEN PERSOONLIJKE HYGIËNE EN KLEDINGVOORSCHRIFTEN Om de verspreiding van ziektekiemen te voorkomen, is het noodzakelijk dat iedereen de standaardvoorzorgsmaatregelen strikt volgt. De dienst Ziekenhuishygiëne actualiseerde daarenboven recent de richtlijnen: ze zijn nu van toepassing op alle medewerkers met rechtstreeks en onrechtstreeks (aannemen van formulieren, betreden van de patiëntenomgeving, contact met patiëntenmateriaal of medische hulpmiddelen,…) patiëntencontact.
DRAAG JE BEROEPSKLEDIJ CORRECT
- altijd korte mouwen - gepast schoeisel is o.w.v. veiligheidsredenen (vallende voorwerpen, stoten,..) aangewezen - zorg dat je identificatiebadge altijd zichtbaar is - de witte schort mag niet open hangen ONTSMET JE HANDEN CORRECT
- pomp tweemaal - check het filmpje van Polle & Fikke op Jessanet voor de juiste techniek
BASISVEREISTEN VAN EEN GOEDE HANDHYGIËNE
ANDERE
- geen ringen, horloges, armbanden, andere juwelen en piercings ter hoogte van de handen en voorarmen - geen braces of steunverbanden aan polsen of handen - kortgeknipte en zuivere nagels - géén nagellak en kunstnagels - korte mouwen
- verzorgde haren, baard en snor - sierraden of juwelen mogen niet hinderen - denk aan de hoest- en niesetiquette - eten, drinken of roken gebeurt enkel in de daarvoor voorziene ruimtes
i
MEER INFO?
ziekenhuishygiëne@jessazh.be tel.486 95
21
We stelden een nieuw valpreventiebeleid op om patiënten die het risico lopen om te vallen, te kunnen identificeren. Binnen Jessa rolde de interne liaison geriatrie al eerder een vangnet uit voor 75-plussers, maar patiënten jonger dan 75 jaar vielen hier dus buiten. In het nieuwe valpreventiebeleid is ook die doelgroep opgenomen. We maken een onderscheid tussen een patiënt op een geriatrische afdeling, een patiënt ouder dan of gelijk aan 75 jaar op een niet-geriatrische afdeling en een patiënt jonger dan 75 jaar. - Patiënt op geriatrische afdeling: dit is per definitie altijd een risicopatiënt. De geriater zet bij deze patiënten de valevaluatie in gang. - Patiënt ≥ 75 jaar: indien de GRP positief is, dient de verpleegkundige de interne liaison geriatrie te contacteren. Op basis van het resultaat van de ‘Stratify’ zal de liaison geriatrie al dan niet de valevaluatie instellen. - Patiënt jonger dan 75 jaar: deze heeft een risico op vallen als hij is opgenomen ten gevolge van een val, de afgelopen 6 maanden gevallen is, gevallen is tijdens de opname of wanneer de zorgverlener inschat dat de patiënt een mogelijk valrisico heeft (voor ondersteuning voor deze inschatting: check de procedure ‘valpreventiebeleid’ op Jessa Zorgnet). Als aan één van die criteria voldaan is, dien je de behandelend arts een kiné-voorschrift ‘valevaluatie en behandeling’ te laten opstellen, gericht aan de kinesitherapeut van de afdeling.
VEREISTE INSTELLINGSRICHTLIJNEN Waaraan moeten we absoluut voldoen?
PREOPERATIEF MARKEREN VAN DE OPERATIEZIJDE
PREOPERATIEF ONTHAREN
PREOPERATIEVE CHECKLIST ‘ALLES OKÉ VOOR OKA?’
WAAROM?
ALGEMEEN
ALGEMEEN
Om de juiste te opereren zijde en/of de juiste anatomische locatie of het niveau (vb. juiste vinger aan de juiste hand) aan te duiden.
Vanuit hygiënisch standpunt dient ontharen maximaal buiten het operatiekwartier te gebeuren. De huidige ziekenhuisprocedure voor ‘preoperatief ontharen’ beschrijft enkel de werkwijze van het ontharen volgens de principes van de ziekenhuishygiëne. In de aangepaste procedure zijn de uitzonderingen opgenomen waarbij er toch onthaard kan worden in het operatiekwartier en staat omschreven hoe dat moet gebeuren. De uitzonderingen: - bepaalde spoedgevallen - bepaalde ingrepen van neurochirurgie zoals craniotomies.
Ook de preoperatieve checklist ‘alles Oké voor OKA?’ onderging een update. Zo is er een integratie van nieuwe procedures (double check ID, preOP markeren,…), de voormalige ‘alles oké voor OKA’-checklist van campus VJ en het operatiedossier van campus SA.
INDICATIES?
- Alle ingrepen waarbij een wissel tussen links en rechts mogelijk is. - Niet: gebit, wervelkolom, bij lokale verdoving én geen premedicatie. WANNEER?
Op de afdeling, vóór toediening van de premedicatie bij de bewuste patiënt. WIE?
- Chirurg of afgevaardigde (assistent of resident die deelneemt aan de ingreep). - Indien praktisch niet haalbaar: assistent of zaalarts die niet deelneemt aan de ingreep of de patiënt* zelf onder toezicht van de verpleegkundige. *(verlengde) minderjarige: wettelijke vertegenwoordiger aanwezig
TIPS VOOR DE AFDELINGEN
- Vermijd steeds achterblijvende haren in het bed van de patiënt. Zorg dus steeds voor een voldoende grote onderlegger. - Maak op je afdeling gebruik van scheerschema’s, tekeningen,… die per ingreep het te ontharen gebied duidelijk in kaart brengen.
INHOUD VAN DE CHECKLIST
- Patiëntengegevens, aanvullend op de anamnese. - Toegediende medicatie op de dag van de ingreep. - Preoperatieve checklist door de afdelingsverpleegkundige: - ID patiënt, ingreep, chirurg en operatiezijde. - Preoperatieve voorbereiding: nuchter, scheren, navelontsmetting,… - Documenten voor OK: dossier, ID-klevers. - Preoperatieve checklist voor de vervoersmedewerker: - ID patiënt, dossier en chirurg.
HOE?
TIP
- Strikte identiteits- en locatiecontrole a.d.h.v. het OK-programma. - Informeer de patiënt. - Pijl (geen X) rechtstreeks op de huid - Onuitwisbare donkere inkt. - Bij voorkeur blijft de pijl zichtbaar na het steriel afdekken van het operatiegebied.
Verwijder de oude checklisten (VJ) en operatiedossiers (SA) van zodra je de nieuwe checklist in gebruik neemt op je afdeling.
i
MEER INFO?
Jessa Zorgnet: procedure ‘Preoperatief markeren van de operatiezijde’
i
MEER INFO?
Jessa Zorgnet: Een voorbeeld van de dienst hart-, long- en vaatchirurgie
22
i
MEER INFO?
Jessa Zorgnet: checklist ‘Alles oké voor OKA’
TIME-OUTPROCEDURE
EXTERNE BEZOEKERS IN HET OK
BRANDPROCEDURE OPERATIEKWARTIER
ALGEMEEN
DOEL
DOEL
In de time-outprocedure heeft ieder actor zijn/haar rol en verantwoordelijkheid te vervullen door het uitvoeren van een aantal praktische controles. De anesthesisten en verpleegkundigen registreren die controles al geruime tijd in Metavision; sinds 20 januari registreren ook de chirurgen zelf de uitgevoerde time-outcontroles in Metavision.
Update van de afspraken om de aanwezigheid van externe bezoekers in de operatiekwartieren te beperken óf in goede banen te leiden.
De algemene actiekaart bij brand in het OK is aangepast naar een procedure i.f.v. de grootte van de brand. In iedere OK-zaal en recovery zijn volgende zaken aanwezig: - De brandprocedure OK. - Een branddeken. - Een grondplan met vermelding van de nooduitgang, compartimentering, blusapparaten en gastoevoer per OK-zaal.
INDICATIES
Alle chirurgische ingrepen HOE?
- Metavision is voorzien op alle pc’s in het OK. - Er is voor elke chirurg en assistent een log-in in Metavision. - De chirurg opent Metavision via de knop ‘oproepen patiënt’ in C2M. - (One-click) validatie van uitgevoerde stappen binnen de sign-in. VOOR WELKE ITEMS
- Check juiste patiënt en dossier. - Check ingreep, plaats en operatiezijde, check preOP markeren. - Check op aanwezigheid van het materiaal. - Geïnformeerde toestemming verkregen. - Order profylactische antibiotica voor incisie gegeven.
i
MEER INFO?
Jessa Zorgnet: ‘Time-outprocedure.’
EXTERNE FIRMA’S / BEZOEKERS
- Tekenen een overeenkomst met Jessa omtrent de toegang van externen in het OK (firma’s). - Registreren en ondertekenen, bij iedere komst, het logboek voor externe bezoekers. - Identificeren zichzelf tijdens het volledige OK-bezoek met een bezoekersbadge. - Volgen de ziekenhuisrichtlijnen omtrent kleding, handhygiëne,… - Zijn ten allen tijde gehouden de privacy en intimiteit van de patiënten te respecteren. DE CHIRURG
- Kondigt elke komst van een externe bezoeker aan bij de OK-planning. - Zal de patiënt vooraf inlichten over de eventuele aanwezigheid of assistentie van externen bij de ingreep. Dat wordt ook genoteerd in het patiëntendossier.
i
MEER INFO?
Jessa Zorgnet: procedure ‘Externe bezoekers in het operatiekwartier’
23
DE BRANDPROCEDURE BESCHRIJFT 4 SOORTEN BRAND IN HET OK:
- Fase 1: kleine brand op patiënt - Fase 2: vuur te groot om met de hand te doven (maar wel mogelijk om zelfstandig te doven met het zaalteam) - Fase 3: grote brandhaard of rookontwikkeling in 1 zaal - Evacuatie van patiënt is nodig. - Volgens RACE richtlijnen (Rescue – Alarm - Contain - Extinguish). - Fase 4: totale evacuatie van het OK-complex - Evacuatiesignaal. - Evacuatierichtlijnen per OK-site. - Algemene afkoppelingsprocedure voor de patiënt. + een actiekaart brand/evacuatieprocedure OK voor de hoofdverpleegkundige operatiezaal. + een actiekaart voor de verantwoordelijke anesthesist.
i
MEER INFO?
Jessa Zorgnet: Actiekaart brand in de operatiekwartieren
OOK HOOG OP DE AGENDA Belangrijke items om rekening mee te houden.
Andere PRIORITAIRE ITEMS
24
ICT-WACTWOORDBELEID Wachtwoorden zijn voor computertoegangen en informatie wat sleutels zijn voor je huis. Ze schermen informatie en computersystemen af en zijn dus ontzettend belangrijk! RICHTLIJNEN VOOR EEN GOED GEBRUIK VAN LOGIN EN WACHTWOORD
Toegang tot ICT-infrastructuur en toepassingen van het Jessa Ziekenhuis wordt verleend op basis van een gebruikersnaam en wachtwoord. - Een wachtwoord is strikt persoonlijk. Geef het nooit door aan anderen, ook niet als ze daarom vragen. - Het is een goede gewoonte om je wachtwoorden voor alle toepassingen geregeld te wijzigen. We raden aan om alle Jessa-wachtwoorden minstens om de 3 maanden te wijzigen. - Kies een voldoende sterk wachtwoord dat moeilijk te achterhalen is. Dat wilt zeggen: een wachtwoord van minstens 8 karakters lang waarin minsten 1 hoofdletter, 1 kleine letter en 1 cijfer voorkomt. - Kies nooit een wachtwoord dat makkelijk te raden is aan de hand van je persoonlijke informatie zoals naam, adres of geboortedatum van jezelf of familieleden. - Schrijf je wachtwoord nooit neer op papier en bewaar het nooit digitaal. - Gebruik nooit hetzelfde wachtwoord voor zowel professionele als privédoeleinden. - Hergebruik nooit oude wachtwoorden. - Wijzig een tijdelijk toegekend wachtwoord altijd onmiddellijk bij een eerste login. - Wijzig je wachtwoord onmiddellijk bij vermoeden van misbruik.
HET PATIENTENDOSSIER WAT BIJ MISBRUIK?
Bij vermoeden van misbruik van je login en wachtwoord verander je best onmiddellijk je wachtwoord. Kies hierbij een sterk wachtwoord zoals hierboven beschreven. Neem daarenboven zo snel mogelijk contact met de ICT Servicedesk via ict. helpdesk@jessazh.be of via het nummer (011 30) 83 29. Zo kan eventueel misbruik opgespoord worden en kunnen we de nodige maatregelen treffen.
Een patiëntendossier bestaat uit het medisch, farmacologische en verpleegkundig dossier. De auditors zullen sowieso patiëntendossiers bestuderen en hebben daarvoor de drie bovengenoemde onderdelen nodig. Registreer daarom correct en nauwkeurig de gegevens die voor jou van toepassing zijn om goede zorg te verlenen in het dossier. We denken hierbij aan allergiestatus, thuismedicatie, CBT-code, fixatie, risico op vallen, decubitus, informed consent*, etc. Teken daarnaast de door jou toegediende zorg correct af. Dossiers moeten veilig bewaard worden, met de nodige aandacht voor privacy. Bij transfers in huis (tussen en over de campi heen) wordt het verpleegkundig dossier steeds meegegeven. * zie pagina 26
i
MEER INFO?
ict.helpdesk@jessazh.be
25
OOK HOOG OP DE AGENDA Belangrijke items om rekening mee te houden.
INFORMED CONSENT* De richtlijn ‘Informed Consent’ werd kritisch geëvalueerd en bijgestuurd, onder andere tijdens de laatste vergadering van de medische diensthoofden. Dat protocol beschrijft de werkwijze om ervoor te zorgen dat patiënten, cfr. de Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, hun toestemming geven voor zorgverlening op grond van informatie. In de volgende situaties is, veelal bij wet, het verkrijgen van een schriftelijk informed consent verplicht: - alle orgaan- en weefseltransplantaties - zwangerschapsafbreking - medisch experiment - medisch begeleide voortplanting - onderzoek op embryo - wegnemen van lichaamsmateriaal bij levenden - euthanasie - heelkunde bij kinderen - risicovolle ingrepen, behandelingen of onderzoeken
i
PRIVACY MEDISCHE INFORMATIE In alle andere gevallen raden we aan om met een schriftelijk informed consent te werken. De patiënt heeft steeds het recht om een schriftelijk informed consent te vragen aan de behandelend arts. In sommige situaties, bv. bij het gebruik van niet-terugbetaalbare implantaten of invasieve hulpmiddelen, kan een schriftelijk informed consent toch wenselijk zijn om de patiënt vooraf correct en duidelijk te informeren. Het is de verantwoordelijkheid van de arts om het gegeven informed consent te vermelden in het medisch dossier. In geval van een schriftelijk informed consent wordt dit, na ondertekening, toegevoegd aan het medisch dossier. Per dienst of ingreep kan gewerkt worden met specifieke informed consent-formulieren. De dienst communicatie stelt deze op vraag ter beschikking op de website of intranetpagina’s van het ziekenhuis.
MEER INFO?
Juridische dienst of medische administratie
26
Let op: - Laat geen briefingsbladen rondslingeren. - Houd toezicht op de dossiers tijdens het toeren op de afdeling. - Sluit de verpleegpost en het dokterslokaal af bij afwezigheid. - Hou rekening met de privacy bij het voeren van bepaalde gesprekken. - Let ook op privacy wanneer de auditor het dossier bestudeert.
FIXATIE-ARM BELEID We streven in het Jessa Ziekenhuis naar een fixatie-arme omgeving. Vooraleer tot enige vorm van fixatie of vrijheidsbeperking wordt overgegaan zullen alle mogelijke alternatieven dan ook overwogen worden. Het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen en/of fysieke fixatiemiddelen is dus altijd een middel van laatste keuze!
Bij de beslissing om vrijheidsbeperkende maatregelen toe te passen, worden - de voor- en nadelen voor elke patiënt afgewogen, - de vrijheid en de rechten van de patiënt versus de mogelijke nadelige gevolgen voor de patiënt en de omgeving afgewogen.
i
5 BASISPRINCIPES
1. Vrijheidsbeperking kan enkel wanneer de patiënt een gevaar is voor zichzelf/anderen, of een risico bestaat op het onderbreken van een levensnoodzakelijke behandeling. 2. De beslissing tot vrijheidsbeperking gebeurt in overleg met verschillende zorgverleners, de patiënt en zijn familie. 3. Vrijheidsbeperkende maatregelen worden uitgevoerd op basis van de procedure ‘Fixatie in een fixatie-arm ziekenhuis’ 4. We stellen een plan vrijheidsbeperking (PVP) op maat van de patiënt op. Dit PVP wordt gebruikt als praktisch handvat voor registratie en briefing van toegepaste fixatiemaatregelen. Dit document is ten alle tijden terug te vinden in het patiëntendossier. 5. De vrijheidsbeperkende maatregelen worden op regelmatige basis door verschillende zorgverleners geëvalueerd. De maatregel wordt zo snel als mogelijk beëindigd.
MEER INFO?
Jessa Zorgnet: procedure ‘Vrijheidsbeperking en fysieke fixatie in een fixatie-arm ziekenhuis’
27
RICHTLIJNEN Voor medewerkers en artsen.
MEDEWERKERS EN WORK-LIFE BALANCE Binnen Jessa schenken we ook veel aandacht aan onze medewerkers en artsen. We hopen dat iedereen zich hier kan ontplooien en met een blij gevoel komt werken.
OPVOLGING (NIEUWE) MEDEWERKERS Draag zorg voor je eigen gezondheid en sta eens stil bij volgende vragen: - Wanneer ging je nog eens op medisch onderzoek? - Ben je in orde met de vaccinaties, ook voor griep? - Beschik je over persoonlijke beschermingsmiddelen en gebruik je ze ook indien nodig (handschoenen, brillen tegen spatten, veiligheidsschoenen,‌.)? - Wordt er bij de opmaak van je dienstregeling rekening gehouden met de work-life balance en met de afspraken rond gezond roosteren? - Hoe wordt er gezond geroosterd? - Is je werkplaats ergonomisch ingericht? - Wist je dat je ook terecht kan bij de dienst gezondheidspromotie?
28
Wellicht gaat de auditor zich ook richten tot nieuwe medewerkers op de afdelingen. Want zij kunnen hen veel waardevolle informatie geven over hun inscholingstraject. Denk aan de functiekaarten op Jessanet. Daarnaast gaan ervaren medewerkers wellicht vragen krijgen over de feedback-cyclus, functioneringsgesprekken, de begeleiding van nieuwe medewerkers en (verplichte) opleidingen.
ARTSEN OMBUDSDIENST Frank Iven en Raymonda Jermei werken afwisselend op elke campus en de bereikbaarheid wordt steeds aan elke onthaalbalie, dispatch en op de deuren van hun bureel bekend gemaakt. Ze zijn telefonisch bereikbaar van 9u00 tot 16u00 op 011 33 54 90. Belangrijk om weten is hoe de ombudsdienst werkt en waar je alle info terugvindt: enerzijds op Jessanet, anderzijds op onze algemene website.
i
INTERNE BROCHURE
Onze interne brochure ‘ombudsdienst’ is recent aangepast en kan je via Jessa-H-AX bestellen (bestelnummer 230239). We raden aan om op elke afdeling een aantal exemplaren ter beschikking te stellen voor het brede publiek. HUISHOUDELIJK REGLEMENT
Daarnaast vind je binnenkort op de website en aan alle balies op de verschillende campussen een nieuwe versie van het Huishoudelijk reglement van de ombudsdienst. Dat reglement moet voor elke geïnteresseerde ter
MEER INFO?
Jessanet > ondersteunende diensten > ombudsdienst www.jessazh.be > patiënten > ombudsdienst
29
inzage beschikbaar zijn. Er staat onder meer een uitgebreide klachtenprocedure beschreven. De auditoren zullen hier zeker en vast naar vragen! JAARLIJKS OVERLEG
Ieder management (zorgmanager en medisch manager) van elke afdeling en discipline krijgt een persoonlijk jaarlijks overleg met de ombudsdienst. Daarbij bespreken ze alle aandachtspunten en het klachtenpatroon, met als doel de verbeterpunten te kunnen meenemen. Voor de volledige klachtenprocedure verwijzen we naar het huishoudelijk reglement van de ombudsdienst.
RICHTLIJNEN Voor medewerkers en artsen.
WAT ALS ER IETS NIET LOOPT ZOALS GEDACHT? INCIDENTEN BELANGRIJKE AANDACHTSPUNTEN
- Meld incidenten via Jess-alert (Jessa Zorgnet). - Bespreek incidenten op afdelingsniveau, al dan niet in samenspraak met de dienst Q&S. - Noteer het incident in het patiëntendossier.
RAMPEN(COORDINATIE)
REFERENTIEPERSONEN
Enkele things to know: - Ken de nooduitgangen en de verzamelplaats. - Ken jouw verantwoordelijkheid bij een eventuele ramp. - Ken de coördinatoren van het rampencomité. - Weet wat er gebeurt als de stroom uitvalt.
Weet je het antwoord niet of is meer diepgaande info nodig? Verwijs dan door naar de referentieperso(o)n(en) op jouw afdeling. Type referentiepersonen zijn onder andere: - kwaliteit & patiëntveiligheid - ziekenhuishygiëne - pijn - wondverzorging - rampen - ….
Er is een procedure ontwikkeld over hoe je een medicatie-incident moet melden in het patiëntendossier (Jessa Zorgnet). Daarnaast is er opvang voorzien voor jou als zorgverlener (second-victim beleid).
Referentiepersonen hebben een belangrijke rol en daarom vragen wij dat ze de nodige info verzamelen en hun collega’s voldoende informeren.
i
MEER INFO?
coordinatie.rampenplanning@jessazh.be
30
WOORDENLIJST Veel voorkomende begrippen.
WAT BETEKENT…? VIR: vereiste instellingsrichtlijn: een norm waarop wij absoluut 100M moeten scoren om het kwaliteitslabel te behalen. HRM: high risk medicatie: geneesmiddelenklassen die een hoog risico hebben om de patiënt significant te schaden indien ze foutief gebruikt worden. In Jessa werd gekozen voor de hoog-geconcentreerde elektrolyten.
RECALL/ BACKORDER MODULE: module op Jessa Zorgnet waarin up-todate informatie te vinden is over geneesmiddelen die niet leverbaar zijn of teruggeroepen worden (met eventuele alternatieven).
SOUNDALIKES EN LOOKALIKES: geneesmiddelen die qua naam of uitzicht sterk op elkaar gelijken.
NIET-GEBRUIKEN LIJST EN TOEGESTANE LIJST VAN AFKORTINGEN, SYMBOLEN EN SCHRIJFWIJZEN VAN DOSERINGEN: een lijst van afkortingen die niet of wel zijn toegestaan bij het schriftelijk of mondeling communiceren van medische orders (= voorschriften) en op etikettering van geneesmiddelen om verwarring te vermijden.
READBACK METHODE: in een noodsituatie kan een arts een mondelinge medicatieopdracht geven. Die opdracht moet gestructureerd zijn en enkele basisgegevens bevatten (naam + voornaam patiënt, naam geneesmiddel, dosis per keer, toedieningsweg, frequentie per dag, looptijd (indien IV) en tijdsduur van het voorschrift). De verpleegkundige herhaalt die gegevens luidop en de arts bevestigt. Nadien kan het geneesmiddel toegediend worden. De arts valideert het voorschrift zo snel mogelijk. Daarvoor werden standaard notitieblokjes per dienst verdeeld (inclusief SBAR-matrix).
31
IN JE AGENDA Infosessies en verloop van de audit.
Algemene infosessies
Wat na de audit?
Heb je nog vragen?
WEEK VAN 15 FEBRUARI 2016 maandag 15 februari 2016 van 14.30u tot 15.30u dinsdag 16 februari 2016 van 14.30u tot 15.30u donderdag 18 februari 2016 van 14.30u tot 15.30u
campus SU Demerzaal campus VJ aula campus SA aula
WEEK VAN 22 FEBRUARI 2016 maandag 22 februari 2016 van 14.30u tot 15.30u dinsdag 23 februari 2016 van 18.00u tot 19.00u woensdag 24 februari 2016 van 14.30u tot 15.30u donderdag 25 februari 2016 van 12.30u tot 13.30u
campus SA aula campus VJ aula campus SU Demerzaal campus VJ aula
WEEK VAN 29 FEBRUARI maandag 29 februari 2016 woensdag 2 maart 2016 donderdag 3 maart 2016 vrijdag 4 maart 2016
van 14.30u tot 15.30u van 14.30u tot 15.30u van 18.00u tot 19.00u van 14.30u tot 15.30u
campus VJ aula campus SA aula campus SA aula campus SU Demerzaal
25 MAART 2016 1 APRIL 2016 8 APRIL 2016 JULI-AUGUSTUS 2016
Wij ontvangen het concept van het auditrapport. Indienen reacties vanuit het Jessa Ziekenhuis. Wij ontvangen het definitief auditrapport. Opzet en beoordeling voortgangrapportage.
Is er iets niet duidelijk, twijfel je over iets of heb je nog vragen? Geef dan een seintje aan Kristel Marquet of Erna Desiron, zij helpen je met plezier verder. KRISTEL MARQUET, coĂśrdinator dienst kwaliteit & patiĂŤntveiligheid kristel.marquet@jessazh.be, tel. 482 15 ERNA DESIRON, stafmedewerker kwaliteit erna.desiron@jessazh.be, tel. 490 28