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propuesta para un modelo de Proveedor preferente-4S Documento de debate de ISGlobal.

Adrián Alonso

Marina Espriu, Joan Bigorra, Rafael Vilasanjuan y Gonzalo Fanjul. Los autores agradecen a Elena Villanueva sus valiosas aportaciones a este documento.

JUNIO 2021

#ISGlobal_debate

COVID-19 y la reforma del sistema de I+D biomédico:

ÍNDICE

RESUMEN EJECUTIVO........................................................................................................... 3 SECCIÓN 1. ¿Por qué es necesario reformar el sistema de I+D farmacéutico?................. 4 SECCIÓN 2. La lucha contra la COVID-19: Análisis de las inversiones en I+D................ 7 SECCIÓN 3. Regulación de la respuesta de la I+D relacionada con la COVID-19: Propuestas existentes para permitir el acceso a las innovaciones farmacéuticas para la COVID-19 .......................................................................................................... 11 Gestión de los incentivos push y pull durante la pandemia de COVID-19. Infraestructura COVAX.........................................................................................12 Gestión de los mecanismos pool durante la pandemia de COVID-19. Acceso Mancomunado a la Tecnología contra la COVID-19 (C-TAP).................. 14 SECCIÓN 4. El modelo de Proveedor preferente-4S, una alternativa basada en la influencia del sector público.................................................................................. 15 Un modelo de Proveedor preferente-4S destinado a redirigir las interacciones públicas y privadas................................................................... 16 ¿Podría haber ayudado a redirigir los resultados de I+D COVID-19 un modelo de Proveedor preferente-4S?............................................................. 20 SECCIÓN 5. Conclusiones y recomendaciones............................................................... 22 ANEXO. Comparación de los cuatro pilares del modelo de Proveedor preferente-4S de ISGlobal.......................................................................... 24 REFERENCIAS..................................................................................................................... 27

* La información y los datos contenidos en este documento fueron actualizados hasta abril de 2021

COVID-19 y la reforma del sistema de I+D biomédico: propuesta para un modelo de proveedor preferente. Documento de debate de ISGlobal.

RESUMEN EJECUTIVO

Si existe una única palabra que describa el curso de la pandemia de COVID-19, es velocidad. A lo largo de diez meses, millones de casos positivos y más de un millón de muertes han perturbado los sistemas sanitarios y las economías de todo el mundo. Pero si la propagación del virus ha sido rápida, los esfuerzos para encontrar nuevas herramientas para luchar contra la COVID-19 no se han quedado atrás. Desde el inicio de 2020, se han invertido no menos de 9.000 millones de dólares estadounidenses en la investigación y el desarrollo de terapias, diagnósticos y vacunas. Como consecuencia, existen ahora cerca de 200 candidatos a vacunas, más de 400 tests de diagnóstico y más de 300 terapias potenciales en desarrollo, todos ellos para un patógeno que era desconocido hace tan sólo un año.1 Sin embargo, al tiempo que las vacunas van logrando la autorización para entrar en el mercado, las barreras técnicas y científicas han empezado a parecer un desafío menor que los obstáculos políticos y económicos, que suponen una amenaza para el acceso equitativo y global no sólo a las vacunas para la COVID-19, sino también a las terapias y a los tests diagnósticos. La ausencia, a nivel global, de una visión orientada a la salud pública y la gobernanza del sistema de I+D biomédico, fuertemente orientada hacia la obtención de beneficios, han tenido consecuencias negativas sobre la eficiencia del sistema y la salud de la población, dado que muchas personas aún no tienen acceso a innovaciones esenciales.2 El shock colectivo de la COVID-19 y el desafío de responder a la pandemia ofrecen una oportunidad para reformar y fortalecer el sistema de I+D farmacéutico y de rediseñarlo para ajustarse a las necesidades del siglo XXI. El presente documento aborda las limitaciones del sistema actual de I+D farmacéutico en el contexto de la pandemia de COVID-19, analizando las inversiones realizadas en el desarrollo de las tecnologías sanitarias relacionadas con la COVID-19 y describiendo los mecanismos de gobernanza internacional propuestos para mejorar el acceso global equitativo y asequible a dichas innovaciones. Por último, explora la posibilidad de un nuevo modelo de incentivos en I+D biomédico basado en la inversión pública condicional y en prácticas de adquisición que remodelarían la gobernanza y cambiarían el rumbo del sistema. Lo harían al priorizar la vinculación con empresas que cumplan requisitos que garanticen su ajuste a las necesidades sanitarias y sociales, y al redefinir las relaciones entre partes interesadas tanto en el sector público como en el sector privado. El desarrollo de un Modelo de Proveedor Preferente (4S) es coherente con los debates acerca de la capacidad del sector público de modelar los mercados no sólo a través de su poder de contratación, sino también a través de su poder como inversor para mejorar los resultados en salud y a nivel social y ambiental. Además, se trata de algo totalmente en línea con el mandato de los Objetivos de Desarrollo Sostenible.

COVID-19 y la reforma del sistema de I+D biomédico: propuesta para un modelo de proveedor preferente. Documento de debate de ISGlobal.

SECCIÓN 1:

¿Por qué es necesario reformar el sistema de I+D farmacéutico? Uno de los primeros pasos necesarios para entender los resultados y los desafíos de los sistemas actuales de salud y de I+D, y de evaluar su potencial para la reforma, consiste en reconocer las relaciones complejas y no lineales que determinan su actuación.3–5 En el sistema actual de I+D farmacéutico, la forma en la que los diferentes actores interactúan, y en especial la relación entre las instituciones públicas y las empresas farmacéuticas, puede estar socavando el objetivo principal del sistema: satisfacer las necesidades de salud pública y garantizar un acceso equitativo a unas tecnologías sanitarias seguras, eficaces y de calidad.4,6,7

“Los sistemas basados en patentes desincentivan la inversión en áreas no lucrativas que, sin embargo, deberían ser una prioridad desde el punto de vista de la salud pública”

Los malos resultados obtenidos con el sistema actual podrían explicarse como consecuencia de las complejas interacciones entre los incentivos inherentes al modelo, la distribución de roles, riesgos y beneficios entre las partes interesadas del sistema, y los vínculos entre el sistema de I+D y otros sectores, como el comercio internacional y los mercados financieros:

01. Distribución desigual de riesgos y beneficios.8,9 La incapacidad para

reconocer el papel del sector público como tomador de riesgos e inversor de primera mano en la I+D biomédica ha conllevado una distribución desigual de los riesgos y beneficios en el proceso de innovación.9 Como consecuencia, los beneficios los reciben principalmente quienes ostentan la Propiedad Intelectual (PI), mientras que se pasa por alto el valor generado por la naturaleza acumulativa y de múltiples partes interesadas de la innovación y la investigación.

02. Las patentes como motor principal de la innovación.10–13 Siempre que el

sistema de PI se utiliza mal o se hace abuso de él, las patentes se consideran en gran medida como un incentivo a la innovación pero también como barreras al acceso.8 Desde el punto de vista del acceso, los monopolios otorgados por patentes pueden generar unos precios inasequibles para los sistemas sanitarios de países de todos los niveles de ingresos. Desde el punto de vista de la investigación y la innovación, las patentes favorecen el secretismo y la competición para ser los primeros, justo lo opuesto al desarrollo acumulativo y colectivo de la ciencia y la innovación. Por último, los sistemas basados en patentes desincentivan la inversión en áreas no lucrativas que, sin embargo, deberían ser una prioridad desde el punto de vista de la salud pública, como la preparación para las epidemias, la resistencia antimicrobiana y las enfermedades tropicales desatendidas.

03. Ausencia de una visión orientada a la salud pública.6,14,15 La dependencia

de mecanismos de incentivos basados en patentes ha comportado un cambio en la industria farmacéutica, que se ha alejado de una visión orientada hacia la salud pública y se ha dirigido hacia una estructura financiarizada. En este escenario, el modelo de negocio se centra más en la gestión de activos intangibles –como los derechos de PI (patentes), el aumento de precios en áreas terapéuticas que

COVID-19 y la reforma del sistema de I+D biomédico: propuesta para un modelo de proveedor preferente. Documento de debate de ISGlobal.

pueden ser muy lucrativas (maximizando el valor para los accionistas a través del reparto de beneficios y las recompras de acciones– que en el aumento de la efectividad y del impacto de la I+D farmacéutica en términos de salud pública.

04. Falta de transparencia. La asignación de riesgos y beneficios en el proceso

de I+D también se ve entorpecido por la dificultad de obtener datos sobre las verdaderas inversiones en I+D llevadas a cabo tanto por instituciones públicas como por instituciones privadas, sobre el coste real del desarrollo y la fabricación de productos biomédicos e incluso sobre el precio final real. Esta falta de transparencia también puede poner trabas a la capacidad de las instituciones públicas de plantearse establecer condiciones para la financiación pública, o de hacer valer su opinión en la regulación y la negociación de precios.12,13

Estos cuatro aspectos del sistema y algunos de los resultados de su interacción se resumen en la Tabla 1. El análisis muestra que, en lugar de tratarse de bloques aislados, constituyen una serie de factores interconectados que se influencian mutuamente, creando distintas barreras de acceso y evitando la creación de un ecosistema de I+D biomédico sostenible. TABLA 1. Las interacciones entre distintos aspectos del sistema de I+D biomédico dan lugar a potenciales ineficiencias y barreras al acceso.

INCENTIVOS BASADOS EN PATENTES

DISTRIBUCIÓN DE RIESGOS Y BENEFICIOS

FALTA DE TRANSPARENCIA

VISIÓN RESTRINGIDA, ORIENTADA AL MERCADO

Los beneficios se centran en quienes ostentan la propiedad intelectual, descuidando así el valor generado por otras partes interesadas, que no reciben una recompensa acorde.

La carrera para ser los primeros en patentar una innovación desincentiva la colaboración entre investigadores.

El sistema se enfoca en el desarrollo de fármacos me-too y en los avances incrementales en lugar de en satisfacer las necesidades de salud pública.

La falta de transparencia sobre las inversiones en I+D de fuentes públicas y privadas opaca los riesgos tomados por cada una de las partes interesadas en el proceso de I+D.

La financiación proporcionada por las organizaciones del sector público no se refleja en los precios finales de los productos biomédicos.

La falta de transparencia sobre los costes reales de los procesos de I+D y de fabricación reduce la influencia de los gobiernos para negociar los precios.

FALTA DE TTRANSPARENCIA

Los monopolios proporcionados por las patentes pueden conllevar precios inasumibles y el mal uso y abuso de las estrategias de PI para bloquear la competición por parte de los genéricos.

Las grandes empresas que se centran en las etapas finales de desarrollo y marketing pueden perjudicar las capacidades técnicas del sistema de innovación. La conversión en bienes (assetization) de los derechos de PI y los aumentos de recompras de acciones desvían el valor generado a través de la cadena de innovación para maximizar el valor para los inversores, a expensas de otros actores. La falta de colaboración y de transparencia aumenta los costes y reduce la eficiencia en el proceso de I+D.

COVID-19 y la reforma del sistema de I+D biomédico: propuesta para un modelo de proveedor preferente. Documento de debate de ISGlobal.

La COVID-19 se ha convertido en un test de estrés para el sistema, poniendo de manifiesto muchas de las vulnerabilidades descritas anteriormente. Las secciones siguientes mostrarán los resultados de tales debilidades: es poco probable que la asignación de riesgos y beneficios refleje los flujos de financiación de I+D actuales; la falta de transparencia limita la rendición de cuentas relacionada con las inversiones en COVID-19 y opaca la cantidad de financiación procedente del sector privado; y no se garantiza el acceso global a pesar de los mecanismos de gobernanza propuestos para abordar algunas de estas vulnerabilidades.

COVID-19 y la reforma del sistema de I+D biomédico: propuesta para un modelo de proveedor preferente. Documento de debate de ISGlobal.

SECCIÓN 2:

La lucha contra la COVID-19: análisis de las inversiones en I+D Esta sección describe el papel de la inversión pública y privada en el desarrollo de vacunas, terapias y diagnósticos relacionados con la COVID-19. A pesar de que la importancia de las inversiones públicas en I+D biomédico se ha estudiado con anterioridad,8,16 el caso de la COVID-19 ofrece una perspectiva única debida a la mayor transparencia de las inversiones públicas en I+D en comparación con las inversiones en otras enfermedades, dada la urgencia por parte de los gobiernos para encontrar candidatos exitosos para vacunas y terapias. Hemos llevado a cabo un análisis descriptivo de las inversiones globales en I+D según lo monitorizado en la herramienta “COVID-19 R&D Tracker” de Policy Cures Research, para mostrar el papel desempeñado por los actores públicos y privados en la financiación y el uso de tales recursos. El análisis solo cubre la inversión en I+D y, por consiguiente, no incluye las inversiones hechas para aumentar las capacidades de fabricación y de cadena de suministro, o los acuerdos para comprar vacunas de antemano. Todas las universidades se definieron como “Públicas” independientemente de si pertenecían al Estado o eran privadas. Por último, las “Otras” fuentes de financiación incluyen las organizaciones público-privadas (p.ej., la Iniciativa de Medicamentos Innovadores) y otros tipos de organizaciones donantes en las que la pertenencia pública o privada no está clara (p.ej., la financiación para el desarrollo de una vacuna candidata en Nigeria). FIGURA 1. Inversiones por financiador (público / privado / otro) y tipo de producto.

INVERSIONES (MIL MILLONES DE DÓLARES AMERICANOS)

9 8 7 6 VACUNAS 5

NO ESPECIFICADO TERAPÉUTICOS

TECNOLOGÍAS DE PLATAFORMA

DIAGNÓSTICOS INVESTIGACIÓN BÁSICA

2 1 0 Otros

Privado

Público

Fuente: Datos de Policy Cures Research, análisis propio. Acceso: 2/5/2021. Se espera que Policy Cures actualice sus cifras a principios de 2021, pero la nueva información no estaba disponible cuando se cerró este documento.

COVID-19 y la reforma del sistema de I+D biomédico: propuesta para un modelo de proveedor preferente. Documento de debate de ISGlobal.

La COVID-19 ha refutado el paradigma establecido, que afirma que el sector privado lleva a cabo todos los procesos inherentes en I+D biomédico y que las intervenciones en el mercado o las inversiones en I+D por parte del sector público desplazarían a los inversores privados.6,17 La COVID-19 probablemente ha conducido a la mayor misión en I+D biomédico llevada a cabo por la comunidad internacional en la historia de la salud global, y las instituciones públicas han resultado fundamentales en la dirección y la cocreación de mercados viables para una emergencia de salud pública. TABLA 2. Inversiones públicas y privadas y financiación de Otras Fuentes, según área de investigación (millones de dólares estadounidenses). INVESTIGACIÓN BÁSICA

DIAGNÓS- TECNOLOGÍAS TERAPIAS TICO DE PLATAFORMA

NO ESPECI- VACUNAS TOTAL FICADO

OTROS

0,0

30,4

0,0

47,7

1,8

10,0

89,9

PRIVADA

10,4

31,4

0,0

227,6

336,6

59,2

665,1

PÚBLICA

187,4

690,4

70,6

982,2

978,4

5.365,4

8.274,5

212.608

804.047

78.124

1.316

1.135

5.451

9.177,1

TOTAL

Fuente: Policy Cures Research. Acceso: 5/2/2021.

La intensa respuesta económica y técnica por parte de entidades nacionales y supranacionales para impulsar un ecosistema de I+D para la COVID-19 no tiene precedentes: ● Para el 1 de octubre de 2020, se habían invertido como mínimo 9.180 millones de dólares americanos en I+D dirigida al desarrollo de innovaciones relacionadas con la COVID-19. La cifra real probablemente es más alta, dada la falta de transparencia en los acuerdos entre el sector público y las empresas privadas –la Operation Warp Speed de los EE.UU., por ejemplo, aportó un adelanto de 12.000 millones de dólares estadounidenses a la industria−, lo que limita la capacidad de seguimiento. ● Según la información de que disponemos, el 91,64% de estos fondos procedían de instituciones públicas y académicas, y el 59,36% de la inversión total se está utilizando para financiar el desarrollo de vacunas. Cuando el objetivo de la financiación no quedaba claro debido a la falta de transparencia, se clasificó como “No especificado”. ● La inversión en I+D para la COVID-19 es cuatro veces mayor que la inversión media anual combinada en I+D para el VIH/SIDA, la malaria y la tuberculosis durante el periodo 2007-2018 (Figura 2), lo que demuestra que el sistema actual puede reaccionar a las emergencias de salud pública cuando existe una respuesta apropiada por parte del sector público. Como se ha mencionado anteriormente, la falta de transparencia es uno de los principales problemas en el sistema actual de I+D. De hecho, la Figura 1 puede inducir a error, dado que muestra unas inversiones muy bajas del sector privado, y es posible que estén infrarrepresentadas porque la base de datos fuente sólo incluye las inversiones que se han dado a conocer. Además, es probable que las inversiones públicas también estén infrarrepresentadas en países con prácticas menos estrictas en cuanto a rendición de cuentas y transparencia. China, por ejemplo, está desarrollando en la actualidad varias vacunas contra la COVID-19, pero no está incluida en la base de datos porque las inversiones del país en I+D no se publican.

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FIGURA 2. Inversiones en I+D en malaria, VIH y tuberculosis de 2007 a 2018 e Inversión en I + D de COVID-19 en 2020. 10,000,000 9,000,000 8,000,000 7,000,000 6,000,000 TUBERCULOSIS 5,000,000

MALARIA HIV/AIDS

4,000,000

COVID-19

3,000,000 2,000,000 1,000,000 0 2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

Fuente: Policy Cures Research G-Finder Database y COVID-19 R&D Tracker. Consultado: 02/10/2021.

En base a los datos disponibles, 9 de los 10 principales financiadores son instituciones públicas. El gobierno de los EE.UU es, de lejos, el principal inversor en I+D para la COVID-19, y ha desembolsado casi el 23% de la cantidad total aportada a intermediarios y destinatarios finales, a nivel global, a través de la Biomedical Advanced Research and Development Authority (BARDA), el 6% del total a través del National Institutes of Health (NIH) y casi el 3% a través del Departamento de Defensa (DOD). El Ministerio de Educación e Investigación alemán (BMBF) aportó casi el 12% del total de inversiones pagadas a intermediarios y a destinatarios finales. Otros grandes inversores públicos incluyen el Canadian Strategic Innovation Fund, la Comisión Europea y distintas instituciones gubernamentales en el Reino Unido, Noruega y Corea del Sur. El mayor donante privado de la lista es la Fundación Bill y Melinda Gates, sin ánimo de lucro, que aportó el 2,7% de la inversión total (Tabla 3). TABLA 3. Las 10 principales fuentes de financiación en I+D para la COVID-19. FINANCIACIÓN PROPORCIONADA

% DE LA FINANCIACIÓN TOTAL GLOBAL

GOBIERNO DE LOS EE.UU. BARDA/ASPR

2.105.830.783

22,87%

GOBIERNO ALEMÁN. BMBF

1.073.607.577

11,65%

GOBIERNO DE LOS EE.UU. NIH

579.321.249

6,32%

GOBIERNO DEL REINO UNIDO.

493.897.730

5,44%

GOBIERNO CANADIENSE. STRATEGIC INNOVATION FUND

428.018.497

4,68 %

COMISIÓN EUROPEA

371.965.731

4,03%

GOBIERNO DE COREA. MINISTERIO DE SALUD Y BIENESTAR

304.991.601

GOBIERNO DE LOS EE.UU. DOD

249.351.162

2,72%

FUNDACIÓN BILL Y MELINDA GATES

225.031.600

2,72%

GOBIERNO DE NORUEGA. MINISTERIO DE ASUNTOS EXTERIORES

214.268.049

2,14%

Fuente: Policy Cures Research COVID-19 R&D tracker. Acceso: 5/2/2021.

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“También existe falta de transparencia en las inversiones del sector público: no se revela la identidad del 36,78% de los destinatarios finales de los fondos públicos”

La mayor parte de los fondos se asignan directamente al destinatario final, y sólo el 19% se gestionan a través de intermediarios –principalmente colaboraciones público-privadas en salud global, como la Coalición para la Promoción de Innovaciones en pro de la Preparación ante Epidemias (Coalition for Epidemic Prepredness, CEPI), una coalición que trabaja en el desarrollo de vacunas contra enfermedades con potencial epidémico, y la Fundación para la Obtención de Medios de Diagnóstico Innovadores (FIND), una organización sin ánimo de lucro que se centra en el desarrollo de herramientas para el diagnóstico. Del total de inversiones gestionadas por intermediarios, CEPI recibió 68,81.41% y FIND el 4,37%. También existe falta de transparencia en las inversiones del sector público: no se revela la identidad del 36,78% de los destinatarios finales de los fondos públicos. De entre los destinatarios conocidos de financiación pública y privada, 9 de los 10 primeros son empresas farmacéuticas, y la única institución pública o académica entre los 10 primeros destinatarios es la Universidad de Oxford, que recibió el 1,19% de la inversión total (Tabla 4). TABLA 4. Los 10 principales destinatarios finales de la I+D relacionada con la COVID-19. FINANCIACIÓN RECIBIDA

% DE LA FINANCIACIÓN TOTAL

1.050.000.000

11,41%

MODERNA, INC.

955.298.520

10,32%

JANSSEN BIOTECH, INC.

608.549.207

6,63%

NOVAVAX INC.

484.952.384

5,22%

REGENERON PHARMACEUTICALS, INC.

237.349.208

2,60%

ABCELLERA BIOLOGICS INC.

124.218.769

1,30%

UNIVERSIDAD DE OXFORD

113.302.209

1,19%

CUREVAC GMBH

84.844.028

0,87%

QUIDEL CORPORATION

71.634.644

0,76%

SAB BIOTHERAPEUTICS

69.800.000

0,76%

GSK Y SANOFI

Fuente: Policy Cures Research. Acceso: 5/2/2021.

A pesar de que el sistema actual ha sido capaz de desarrollar un gran pipeline de fármacos, vacunas y diagnósticos, algunos de los aspectos identificados anteriormente y que pueden generar barreras de acceso e ineficiencias en el sistema, como la falta de transparencia en la divulgación de la financiación en I+D, siguen estando presentes en la I+D para la COVID-19. Además, es importante subrayar el rol de las instituciones públicas en el proceso de I+D; financian y desarrollan innovaciones, son inversores directos, y asumen riesgos para crear un mercado viable. A medida que los candidatos se mueven a lo largo de la pipeline, el rol de las instituciones públicas debe ganar énfasis en forma de políticas enfocadas a garantizar un acceso global equitativo y asequible a las innovciones. Factores como la gestión de la PI, la falta de distribución equitativa y la necesidad de garantizar unos precios transparentes y asequibles seguirán representando barreras en el sistema actual, a menos que se pongan en marcha mecanismos de gobernanza para facilitar el acceso global.

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SECCIÓN 3:

Regulación de la respuesta de la I+D relacionada con la COVID-19: Propuestas existentes para permitir el acceso a las innovaciones farmacéuticas para la COVID-19 En lo que probablemente sea el mayor esfuerzo conjunto global en I+D biomédica, las inversiones del sector público han resultado fundamentales para incentivar la I+D relacionada con la COVID-19, y los actores públicos en el desarrollo de innovaciones farmacéuticas para abordar la pandemia. Sin embargo, la eficiencia del sistema y su capacidad de proporcionar nuevas tecnologías sanitarias de forma equitativa sigue viéndose socavada por algunas de las características identificadas en la Sección 1: el uso de patentes (en lugar de otros mecanismos) como el incentivo principal para la I+D evita un proceso de fabricación más rápido que escalaría el acceso a las vacunas; la falta de transparencia, y el giro hacia una misión orientada al mercado. Mientras que en la Sección 2 se identificaba el papel de las instituciones públicas en la financiación de la I+D y se debatían algunas de las debilidades del sistema actual, como la forma en que la falta de transparencia podía ser una amenaza para la asignación justa de riesgos y beneficios en una situación extrema como la pandemia de COVID-19, esta sección analizará los intentos realizados para establecer dos mecanismos de gobernanza globales para abordar algunas de estas debilidades y para aumentar la eficiencia social y económica para alcanzar un acceso equitativo a las tecnologías sanitarias para la COVID-19 a nivel mundial. CUADRO 1. Herramientas e incentivos en políticas usados para dirigir la innovación y el acceso. El conjunto de incentivos y de herramientas relacionadas con las políticas utilizado para guiar la innovación farmacéutica en una dirección concreta se ha dividido tradicionalmente en tres categorías: incentivos push, pull y pool. 13,25,30 ● Los incentivos push (o “de empuje”) son subvenciones iniciales o contribuciones en especie aportadas para contribuir al gasto en I+D realizado por el destinatario; es decir, para subsidiar las aportaciones a la investigación. La idea consiste en encaminar la investigación de la empresa en la dirección deseada, asumiendo el riesgo de fallo en el desarrollo. ● Los incentivos pull (o “de atracción”) recompensan los resultados de la investigación. Diseñados para recompensar los resultados de las investigaciones, los mecanismos pull incentivan a las empresas a través de procedimientos rápidos a nivel regulatorio, premios al desarrollo, o garantizando la demanda a través de compromisos avanzados de mercado (AMC, por sus siglas en inglés).

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● Los mecanismos de pooling (también denominados “de fondo común”) reúnen datos, PI, diseños o cualquier tipo de activos relacionados con cierta enfermedad o terapia con el objetivo de aumentar la compartición de datos y de eliminar las barreras creadas por el secretismo. Mediante el pooling de activos protegidos por patentes, varios investigadores y fabricantes pueden contribuir al proceso de I+D, aumentar la capacidad de fabricación y reducir los precios mediante la fabricación de genéricos. El pooling reduce el coste de la innovación, crea mercados viables y facilita la competición de los genéricos, reduciendo así el precio de los medicamentos.

Gestión de los incentivos push y pull durante la pandemia de COVID-19. Infraestructura COVAX. Al darse cuenta de que la necesidad extraordinaria de vacunas, terapias y diagnósticos para la COVID-19 podía conllevar tensiones geopolíticas y abordajes nacionalistas 20,21, y recordando el precedente sentado por la crisis del VIH en la década de 1990 (durante la que el nivel de desarrollo económico de cada país fue el factor principal que determinó el acceso de los pacientes a los antirretrovirales innovadores 10), la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó el Acelerador del acceso a las herramientas contra la COVID-19 (Acelerador ACT) el pasado mes de abril. La misión de esta plataforma de múltiples partes interesadas consiste en acelerar el desarrollo y la fabricación de diagnósticos, terapias y vacunas para la COVID-19, y promover el acceso equitativo, garantizando que sean los criterios de salud pública, en vez de la capacidad económica, los principales motores de acceso a las innovaciones. El trabajo del Acelerador ACT se organiza en tres pilares: vacunas, terapias y diagnósticos. Una cuarta área de trabajo se centra en el fortalecimiento de los sistemas de salud para garantizar un acceso apropiado a las innovaciones relacionadas con la COVID-19.22 COVAX, el pilar de vacunas del Acelerador ACT, es un esfuerzo global sin precedentes para desarrollar y distribuir vacunas. Está coordinado por tres organizaciones: CEPI; Gavi, la Alianza para las Vacunas; y la OMS. COVAX es un mecanismo de compartición del riesgo que agrupa y garantiza la demanda: por un lado, permite a los países con menor capacidad de compra garantizar sus suministros, y por el otro, reduce el riesgo para los fabricantes preocupados acerca del coste de la inversión en el desarrollo y suministro de vacunas, sin ninguna garantía de una demanda consistente del producto final.22 Dentro de COVAX, CEPI supervisa y coordina la I+D de vacunas y las etapas de fabricación del proceso, Gavi se encargará de las adquisiciones y entregas a escala, y la OMS trabajará para garantizar que las asignaciones y las decisiones políticas se tomen en base a criterios de salud pública.22 Creada en 2017 para estimular la I+D en vacunas para enfermedades con potencial epidémico, CEPI usa incentivos push financiados por instituciones públicas y filantrópicas para impulsar la I+D en vacunas para una serie de enfermedades con potencial epidémico. Dicha coalición afirma que las vacunas se ponen a disposición de las poblaciones que las necesitan mediante la firma de cláusulas de acceso con todos sus beneficiarios. Algunas ONG han criticado la laxitud de dichas cláusulas,23 que pueden incluir reservas de vacunas gratis para ser utilizadas en caso de brote, salvaguardar la participación de CEPI en los retornos comerciales de las vacunas financiadas por CEPI, acceso abierto a los datos de investigación y las muestras biológicas, y licencias

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para las vacunas financiadas por CEPI, así como derechos de intervención si uno de los beneficiarios incumple los términos del acuerdo.24

“El nacionalismo de vacunas no sólo representa una amenaza para el acceso a las tecnologías sanitarias relacionadas con la COVID-19 en los países de ingresos bajos y medios sino también en los países de ingresos altos”

Gavi también utiliza mecanismos pull, recaudando fondos de varios países y garantizando grandes pedidos de vacunas cuando el producto final ya esté en el mercado, ofreciendo así a los desarrolladores una demanda a largo plazo, estable y conjunta. Este abordaje reduce la incertidumbre y los costes de oportunidad para los fabricantes, y permite a Gavi y a los participantes en la estrategia –denominada compromiso avanzado de mercado (AMC)− negociar reducciones de precio basándose en la gran cantidad de vacunas a adquirir, y establecer estrategias de segmentación de mercado basadas en el nivel de ingresos de cada país (también conocidas como estrategias de precios escalonados), junto con estrategias de entrega y suministro, facilitando así el acceso y la asequibilidad.25,26 Con 183 países involucrados a diferentes niveles, el objetivo de la Iniciativa COVAX es financiar el desarrollo, la fabricación y la distribución de 2.000 millones de dosis de vacunas para el fin de 2021 a través de su mecanismo de compromiso avanzado de mercado (COVAX AMC), compartiendo el riesgo a través de distintos proyectos de vacunas.22 En contraste con este esfuerzo multilateral, algunos países (principalmente países de ingresos altos) han firmado acuerdos bilaterales con fabricantes de vacunas, amenazando así el marco de asignación desarrollado por la comunidad internacional.20,27,28 La responsabilidad y la transparencia de la Iniciativa COVAX deben garantizarse, en especial respecto a la forma en que se deciden los acuerdos con las empresas y cómo se negocian los precios. Covax se ha visto expuesta a las mismas negociaciones confidenciales apoyadas por todos los países occidentales, si querían obtener contratos. Una vez más, la rendición de cuentas, la transparencia y la coordinación global son esenciales: a) para garantizar que se abordan todas las barreras potenciales de acceso (p.ej. PI y transferencia de tecnología, suministro y negociaciones de precios); b) para garantizar la suficiente capacidad de fabricación y c) para abordar la cuestión del nacionalismo de vacunas. El nacionalismo de vacunas no sólo representa una amenaza para el acceso a las tecnologías sanitarias relacionadas con la COVID-19 en los países de ingresos bajos y medios (LMIC, por sus siglas en inglés) sino también en los países de ingresos altos (HIC, por sus siglas en inglés). La falta de capacidad de fabricación junto con la falta de transparencia parecen estar detrás de la disputa entre la UE y AstraZeneca (AZ), uno de los primeros fabricantes de vacunas contra la COVID-19 en obtener la aprobación de la Agencia Europea de Medicamentos. A pesar del pago adelantado por un total de 336 millones de EUROS que la UE realizó en verano de 2020, AZ anunció que la mitad del pedido pre-financiado no se entregaría a tiempo debido a restricciones de capacidad, al tiempo que el Reino Unido no se vio afectado. Tal decisión facilitó la publicación del contracto entre la Comisión Europea y AZ, que en otras circunstancias hubiera permanecido secreto. Su publicación no pretendía ser un ejemplo de prácticas de transparencia, sino ejercer un mecanismo de presión sobre la compañía para que respetara los compromisos acordados.

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Gestión de los mecanismos pool durante la pandemia de COVID-19. Acceso Mancomunado a la Tecnología contra la COVID-19 (C-TAP) Como se ha mencionado en la Sección 1, la falta de transparencia, la distribución desigual de riesgos y beneficios, y la ineficacia social del modelo de negocio de las compañías farmacéuticas están provocando unos resultados subóptimos para el sistema de I+D biomédico. Como consecuencia de tales factores y del monopolio proporcionado por las patentes, el sistema podría no estar preparado para suministrar vacunas innovadoras accesibles y asequibles a la escala y el ritmo necesarios para poner fin a la pandemia actual. Teniendo en cuenta dichos problemas, y aprendiendo de otras experiencias, incluyendo el Fondo de Patentes de Medicamentos (MPP, por sus siglas en inglés) −que otorga licencias no exclusivas vinculadas a la salud pública para facilitar un acceso equitativo 30,31 al tratamiento contra el VIH, la tuberculosis y la Hepatitis C− y la divulgación pública de la secuencia genética de la COVID-19 que impulsó el desarrollo de vacunas,31 la 73ª Asamblea Mundial de la Salud aprobó la creación del Acceso Mancomunado a la Tecnología contra la COVID-19 (C-TAP, por sus siglas en inglés), una iniciativa colaborativa global liderada por la OMS y el gobierno de Costa Rica que propuso un pool global de tecnologías que incluirían datos clínicos y preclínicos, licencias para terapias, diagnósticos y vacunas, acuerdos de transferencia de tecnología y cualquier otro activo relevante para la I+D relacionada con la COVID-19.31 C-TAP trabaja para avanzar los esfuerzos de pooling de fuentes públicas y privadas para acelerar la investigación, la innovación y el acceso universal a través de la colaboración abierta y la transparencia.32 El objetivo consiste en eliminar, durante el tiempo que dure la pandemia, las barreras provocadas por el secretismo y los monopolios basados en patentes, facilitando el uso de innovaciones y de tecnologías sin coste o a cambio de royalties, reduciendo el precio de las innovaciones, y en especial expandiendo la capacidad de fabricación a través de transferencias de tecnología. C-TAP es un intento de modificar algunos aspectos del sistema responsables de las ineficacias (p.ej. transparencia, PI, precios). Depende, no obstante, de la participación voluntaria, y hasta el momento las instituciones públicas y privadas han pasado por alto la llamada a la solidaridad. La llamada fue recibida con escepticismo por parte de las compañías farmacéuticas, que argumentaron que un pool voluntario amenazaría sus derechos de PI. Es importante tener en cuenta que se usaron argumentos similares hace diez años, cuando se creó el MPP, y ahora más de 10 propietarios de patentes tienen licencias firmadas con ellos. Además, no recibió apoyo de muchos países ricos, lo que dejó a algunas organizaciones multilaterales (UNITAID, OMS), a los países de ingresos bajos y medios y a un puñado de países de ingresos altos como los únicos patrocinadores.33 En una cuestión parecida, India y Sudáfrica lideraron una petición a la Organización Mundial del Comercio (OMC) para dispensar los derechos de PI de todas las tecnologías, terapias y vacunas necesarias para la respuesta a la pandemia hasta que la mayoría de la población mundial reciba vacunas eficaces. Esto facilitaría una producción mucho más amplia, y la distribución potencial de dichas tecnologías. La petición, que recibió el apoyo de 99 miembros, en especial de países de ingresos bajos y medios de la OMC, tiene pocas probabilidades de prosperar a menos que una mayoría de miembros de la OMC la apoyen, lo que debería incluir a algunos países de ingresos altos.

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SECCIÓN 4:

El modelo de Proveedor preferente-4S, una alternativa basada en la influencia del sector público A lo largo de este artículo, algunos aspectos del sistema de I+D farmacéutico se han identificado como barreras para el desarrollo eficaz de terapias, vacunas y diagnósticos innovadores, y para el acceso universal a tales beneficios. Estas barreras que limitan el acceso a las innovaciones e impiden el correcto funcionamiento de dichos sistemas se generan como consecuencia de varios factores: la falta de transparencia, la distribución desigual de riesgos y beneficios en el proceso de I+D y la dependencia de las patentes como incentivo principal para la innovación, lo que conduce a un modelo centrado en las ganancias y en la maximización de los beneficios. La Sección 1 del presente artículo ha mostrado cómo la falta de transparencia acerca de la inversión en I+D sigue siendo un problema en la I+D relacionada con la COVID-19. Este problema afecta tanto a instituciones públicas como al sector privado, y casi la mitad de los destinatarios de financiación pública no han sido revelados. La transparencia es la clave para garantizar la eficacia y la rendición de cuentas en términos de cómo se gasta el dinero público, y para lograr una distribución justa de los beneficios basada en información acerca de quiénes asumen los principales riesgos en la financiación de la I+D. Las instituciones públicas están desempeñando un papel fundamental en el descubrimiento y desarrollo de vacunas, terapias y diagnósticos para la COVID-19, con una contribución de inversiones sin precedentes para financiar la I+D farmacéutica. En un escenario así, es esencial que los acuerdos entre financiadores y destinatarios incluyan las condiciones diseñadas para garantizar que ninguno de los aspectos mencionados anteriormente ponga en peligro el acceso a una innovación que permita enfrentarse a la COVID-19. Dado que alguno de estos acuerdos no están condicionados ex ante, los mecanismos de gobernanza se están estableciendo ex post (después de que se hayan firmado los acuerdos de financiación), lo que probablemente no sea suficiente para garantizar que se proporcione un acceso equitativo a nivel global, como se ha mostrado en la Sección 2. Además, los resultados producidos por el sistema existente en los últimos años 34 no llevan a la conclusión de que el simple aumento de las contribuciones (p.ej. incentivos financieros, precios y beneficios) vaya a ser suficiente para fortalecer y mejorar sus resultados. Los datos más bien apuntan a la necesidad de reconsiderar las leyes y normas que regulan y dirigen el sistema. El sistema reaccionó con rapidez a la repentina emergencia que representó la COVID-19, y está implementando mecanismos para garantizar que nadie se quede atrás. Sin embargo, reconvertir y fortalecer el sistema debe ir más allá de una única enfermedad o de un único momento en el tiempo. Existe la necesidad clara de abordar las limitaciones políticas y organizacionales inherentes al sistema para ejercer un impacto permanente y re-establecer relaciones a través de los distintos sectores. 4

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En otras áreas, la influencia que tiene el sector público como un gran comprador de bienes y un jugador clave en el mercado, subvencionando y apoyando la innovación, ha sido explorada como una herramienta política para implementar cambios en el comportamiento corporativo.35 Hoy en día, explorar cómo podría utilizarse esta influencia para mejorar el acceso a las innovaciones farmcéuticas parece ser el camino adecuado a seguir. De hecho, la última comunicación de la Comisión Europea sobre la Estrategia Farmacéutica para Europa, afirma que “Las acciones en el área de adquisiciones públicas pueden fomentar la competitividad y mejorar el acceso. Los compradores públicos deberían diseñar procedimientos de adquisición inteligentes e innovadores, como por ejemplo evaluar el rol de los procedimientos en los que “el ganador se queda con todo” y mejorando aspectos relacionados (como la condicionalidad de los precios, la entrega a tiempo, la “producción verde” y la seguridad y continuidad del suministro), también a través de la iniciativa Big Buyers lanzada bajo la Estrategia para pequeñas y medianas empresas (SME Strategy).

Un modelo de Proveedor preferente-4S destinado a redirigir las interacciones públicas y privadas. La pandemia de COVID-19 está poniendo a prueba la resiliencia del sistema y su capacidad de responder a una crisis planetaria, y aunque las inversiones realizadas para desarrollar y producir una vacuna no tienen precedentes, sigue habiendo problemas acerca de la transparencia y la direccionalidad, lo que despierta preocupación acerca de una distribución y un acceso equitativos a las vacunas, las terapias y los tests de diagnóstico producidos. El fortalecimiento del sistema para mejorar sus resultados, su rendición de cuentas y su transparencia no se logrará únicamente modificando las contribuciones (financiación, y tecnología, entre otros), sino rediseñando la forma en que los diferentes actores (tanto públicos como privados) se relacionan entre sí. Las empresas y los actores del sector público interactúan de muchas formas distintas, como por ejemplo las siguientes: ● Como se muestra en este artículo, las empresas reciben miles de millones en inversiones públicas para financiar la investigación y el desarrollo de nuevos productos farmacéuticos. ● Los ensayos clínicos de los productos de empresas farmacéuticas suelen utilizar infraestructuras y recursos del sector público.

“El fortalecimiento del sistema para mejorar sus resultados, su rendición de cuentas y su transparencia no se logrará únicamente modificando las contribuciones, sino rediseñando la forma en que los diferentes actores se relacionan entre sí”

● Las agencias reguladoras evalúan y aprueban la seguridad y la eficacia de los productos farmacéuticos para facilitar el acceso a los mercados nacionales. ● Los representantes de productos de compañías farmacéuticas se relacionan con profesionales sanitarios en diferentes sectores para proporcionar información y promocionar sus productos. ● Las empresas farmacéuticas participan en licitaciones y otros mecanismos de adquisición establecidos por los sistemas sanitarios. Las prácticas de adquisiciones y de suministro han sido identificadas como formas en las que los socios comerciales pueden aplicar los principios de sostenibilidad y ética centrados en el medio ambiente y en aspectos de derechos humanos (como el trabajo infantil y las prácticas de empleo que ofrezcan igualdad de oportunidades y sean

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no-discriminatorias 29). Las corporaciones, incluyendo las empresas farmacéuticas, implementan prácticas de adquisición responsables (por ejemplo, las evaluadas en la certificación B Corps) diseñadas para imponer estándares ambientales, sociales y éticos en sus proveedores, y para trabajar únicamente con aquellos proveedores (proveedores preferentes) que cumplan con los criterios pre-definidos.29,36,37 Esta práctica está totalmente alineada con la Agenda Sostenible y los Objetivos de Desarrollo Sostenible, así como con los Diez Principios del Pacto Mundial de la ONU. 36,37 El objetivo de la propuesta de Proveedor preferente-4S de ISGlobal es reproducir estas prácticas mediante el establecimiento de estándares e indicadores relacionados con ciertos factores diseñados para reorientar el sistema de I+D hacia un model más enfocado a la salud pública. Para lograrlo, proponemos cuatro principios sobre los que deberían fundarse y moldearse las relaciones entre socios públicos y privados. El objetivo de estos cuatro principios es abordar algunas de las debilidades identificadas en este artículo. Nuestro propósito consiste en reproducir prácticas que han sido implementadas por el sector privado e introducir estándares éticos en cadenas de adquisiciones y de suministro, estableciendo estándares de salud pública y éticos para redirigir la agenda de investigación y las prácticas de la cadena de suministro. El propósito de esta propuesta no consiste en desarrollar nuevos órganos de gobierno, sino en establecer un conjunto de principios enfocados a ayudar a dirigir los mecanismos existentes por medio de métricas e indicadores apropiados, que las empresas estarían obligadas a cumplir si quisieran vincularse con los actores del sector público. Estos principios serían aplicables a nivel nacional, regional e internacional. Desde el punto de vista de ISGlobal, cada interacción entre socios públicos y privados podría estar sujeta a estos principios de Proveedor preferente-4S, permitiendo únicamente a las empresas que cumplan los criterios interactuar preferentemente con el sector público. Si se estableciera un sistema de Proveedor preferente-4S, las empresas que quisieran trabajar con el sector público tendrían que competir mediante la obtención de los mejores resultados en distintas métricas, basadas en necesidades y expectativas de salud pública acerca de cómo las empresas deberían redefinir sus prácticas de negocio. Las interacciones entre las organizaciones del sector público y privado deberían basarse en los cuatro principios siguientes, los pilares fundamentales de la propuesta de ISGlobal (4 Sharing o 4S, pro su denominación en inglés): ●

Compartir necesidades. Para garantizar que la agenda de investigación

●

Compartir riesgos y beneficios. Para garantizar una distribución más equilibrada y transparente de los riesgos y beneficios de la I+D en cada nivel de la pipeline de desarrollo, el Proveedor preferente-4S debería reconocer los recursos públicos de cualquier tipo recibidos en cualquier momento a lo largo del ciclo de I+D. La cantidad de financiación pública recibida tendrá repercusiones en la protección de PI y/o la participación en los beneficios comerciales asociados con el producto final así como sobre el producto final, y el donante podrá hacer valer su opinión en tales decisiones.

biomédica priorice las necesidades de salud pública de la sociedad, el Proveedor preferente-4S deberá invertir una parte tangible de sus esfuerzos de I+D en satisfacer las necesidades de salud pública. El modelo también debe tener en cuenta los compromisos regulatorios y de acceso al mercado de los nuevos fármacos.

Además, el destinatario de la financiación pública a la I+D deberá aportar información acerca de todos los costes de producción asociados con el nuevo

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activo, de modo que puedan tenerse en cuenta en la estrategia de precios y de mercado. A cambio, un Proveedor preferente-4S tendría acceso a una mayor demanda agrupada por parte de la institución pública que implementara esta estrategia. ●

Compartir resultados. El sistema de I+D farmacéutico debería fortalecer sus mecanismos de rendición de cuentas y de transparencia. Si van a invertirse fondos públicos en I+D, deberían imponerse condiciones para garantizar que los beneficios derivados del proceso de I+D (el conocimiento generado, y no únicamente el producto o productos finales) sean accesibles. Un Proveedor preferente-4S proporcionaría acceso a los resultados de los ensayos clínicos y a toda la información sobre fármacos candidatos que no hubieran tenido éxito. Estos datos podrían utilizarse para crear un pool público con datos relevantes para informar futuros esfuerzos de I+D. El objetivo es tratar el conocimiento y la información como lo que son: un bien público.

●

Compartir producción y resultados. Para garantizar que la industria sea

sostenible y no se centre únicamente en los resultados económicos sino también en los resultados en salud de su actividad, las interacciones entre empresas públicas y privadas deberían estar sujetas a estándares distintos de aquellos que se impongan a los proveedores preferentes. Podría proporcionarse un acceso preferente a los fondos públicos a las empresas que demostraran cumplir las mejores prácticas medioambientales en la fabricación y distribución o en criterios relativos a las prácticas corporativas, como políticas restrictivas para reducir las recompras y favorecer la reinversión de capital en el proceso de I+D. De forma similar, las prácticas de acceso equitativo podrían medirse y utilizarse para alcanzar el estatus de Proveedor preferente-4S.

La implementación de un modelo de Proveedor preferente-4S conllevaría el desarrollo de métricas e indicadores que permitirían al sector público seleccionar y priorizar empresas con mejores resultados en dichos indicadores, por ejemplo, cuando dos empresas ofrezcan productos o servicios similares o equivalentes entre los que no hubiera diferencias según la investigación clínica y de coste-eficacia pertinente. Una limitación obvia para tal selección se daría cuando se tratara de un producto innovador proporcionado únicamente por una empresa. En este caso, deberían aplicarse otros abordajes para garantizar el interés público. Estos pilares son sólo indicaciones de lo que las empresas deberían hacer para interactuar con instituciones públicas. Cada uno de los cuatro pilares requeriría diferentes áreas de análisis e indicadores para evaluar en su justa medida el desempeño de la compañía. Se necesitarían distintos conjuntos de indicadores para evaluar distintos tipos de empresa, por ejemplo las centradas en productos genéricos, las pequeñas empresas biotecnológicas y las grandes multinacionales farmacéuticas, porque se esperan comportamientos diferentes por parte de empresas con modelos de negocio muy distintos. Además, muchas de las áreas en cada uno de estos principios requieren definiciones más específicas, como las áreas terapéuticas hacia las que deberían dirigirse las inversiones en I+D de las empresas y la definición de las inversiones en I+D. Además, es necesario definir también el ámbito de aplicación. Si va a establecerse un modelo de Proveedor preferente-4S, el tamaño de mercado del socio público debe ser lo suficientemente grande como para hacer que las empresas adopten las medidas evaluadas en los pilares presentados anteriormente. Para lograrlo, se necesitará un esfuerzo global conjunto para que estos estándares sean aceptados por todos los países, tanto de ingresos bajos como de ingresos medios y de ingresos altos.

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CUADRO 2. Propuesta Proveedor preferente-4S: Análisis DAFO

Fortalezas ● El objetivo del modelo consiste en redirigir los resultados del sistema para alcanzar objetivos más orientados hacia los intereses de salud pública y necesidades médicas y de los pacientes. ● Flexible: los resultados del sistema dependerían de los indicadores establecidos por el modelo para la elección de un Proveedor preferente-4S. ● Capacidad de incluir a la sociedad civil, el mundo académico y las instituciones públicas en el desarrollo de los indicadores y métricas requeridos para la implementación del modelo. ● Una vez desarrollado, puede aplicarse fácilmente a distintos entornos (otras organizaciones, regiones o países).

Debilidades ● Es necesario definir el socio público/los países/la organización para la implementación del proyecto. ¿Qué países/organizaciones deberían implementar este modelo para crear una masa crítica (es decir, un tamaño suficiente de mercado) para garantizar que las empresas cumplirán y no se retirarán de ciertos mercados o países? ● Deben desarrollarse las métricas e indicadores necesarios para establecer e implementar el modelo de Proveedor preferente-4S, así como la metodología para comparar distintos tipos de empresa, estándares y prácticas. Por ejemplo, deberán tenerse en cuenta los diferentes modelos de negocio de pequeñas empresas biotecnológicas y de las empresas farmacéuticas más grandes, para evitar favorecer a un tipo de empresa sobre otro. ● ¿Cuál sería el papel de las instituciones de I+D públicas y cómo encajarán en este modelo para permitir la competición en instituciones públicas y privadas de I+D? ● Algunos de los pilares (p.ej. transparencia) deben imponerse a través de la legislación: por ejemplo, las empresas deberían estar obligadas a revelar sus inversiones y estrategias de precios. Recientemente se ha aprobado legislación a estos efectos en Italia. En consecuencia, establecer criterios de transparencia para convertirse en un Proveedor preferente-4S puede resultar difícil.

Oportunidades ● El impulso creado por la crisis sanitaria global provocada por la COVID-19 puede aprovecharse para promover un cambio de rumbo hacia una dirección centrada en las necesidades en I+D farmacéutica como oportunidad para abrir nuevos mercados. ● El modelo de Proveedor preferente-4S está totalmente alineado con la Agenda para el Desarrollo Sostenible, fomentando el acceso a medicamentos esenciales de calidad, enfocándose a las enfermedades prioritarias en salud global, como el SIDA, la tuberculosis, la malaria, las enfermedades no transmisibles, incluyendo la resistencia a los antibióticos (AMR) y la preparación frente a las epidemias; y apoyando la I+D en medicamentos, vacunas y diagnósticos. ● Este modelo puede alinearse con otras prioridades de la Agenda para el Desarrollo Sostenible, implementando criterios medioambientales y condiciones laborales para convertirse en un Proveedor preferente-4S y fomentando la innovación y la industrialización sostenible.

Amenazas ● La implementación del modelo requerirá cooperación y gobernanza internacionales, un requisito que se ha identificado como una debilidad del modelo actual. Esto puede ser algo especialmente relevante en áreas relacionadas con la transparencia, en las que los acuerdos de confidencialidad entre empresas y compradores son habituales. ● Como sucedió con el Pacto Mundial de Naciones Unidas y otras iniciativas que han sido suscritas tanto por socios públicos como por empresas privadas y han contribuido a aumentar el bienestar global y al establecimiento de más estándares éticos, el modelo de Proveedor preferente-4S no puede tener éxito sin el apoyo de gobiernos influyentes, organizaciones supranacionales y líderes de industria visionarios.

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¿Podría haber ayudado a redirigir los resultados de I+D COVID-19 un modelo de Proveedor preferente-4S? Aunque durante la pandemia de COVID-19 no se había implementado un modelo parecido al modelo de Proveedor preferente-4S propuesto por el equipo de Innovación y Análisis de ISGlobal, muchas de las ideas incluidas en la propuesta actual no son nuevas en el ámbito del acceso a los medicamentos y a las políticas de innovación. Como se ha mencionado en la Sección 2, la política de acceso de CEPI incluye cláusulas en sus contratos para garantizar cierto nivel de transparencia y de asequibilidad. Sin embargo, merece la pena recordar que las políticas de acceso a la Coalición se cambiaron en el año 2018. Antes de dicho cambio, algunas de las cláusulas eran más parecidas a los pilares del modelo de Proveedor preferente-4S presentado previamente. En ellos, los principios fundamentales de CEPI se definieron como acceso equitativo, cobertura de costes y compartición de riesgos y beneficios. 24 ● Desarrollo de planes para fabricar y mantener una reserva de vacunas para investigación. ● Divulgación de estrategias y metodologías de precio para garantizar la asequibilidad y la sostenibilidad. ● Plan donde se establecían las obligaciones del adjudicatario en términos de registro de vacunas y marketing, así como de las dosis a proporcionar. ● Divulgación pública de los resultados de ensayos clínicos (resultados positivos y negativos) y acceso abierto a publicaciones, datos y compartición de información de proyectos financiados por CEPI. ● La política de riesgos/beneficios compartidos incluía el desglose de los costes potenciales a cubrir por la Coalición y cláusulas de participación en los beneficios, como la participación en beneficios comerciales de vacunas licenciadas generadas a partir de un proyecto financiado por CEPI. ● Por último, aunque CEPI no pretendía ser propietario de la PI generada a partir de su financiación, incluyeron derechos de intervención en caso de que el adjudicatario no pudiera cumplir con las expectativas de asequibilidad y disponibilidad. Estos principios y cláusulas que son, hasta cierto punto, similares a los principios del Modelo de Proveedor preferente-4S de riesgos, necesidades y resultados compartidos, se reconsideraron en 2018. La política se revisó después de que algunos fabricantes de vacunas expresaran su preocupación acerca de la inflexibilidad de la política, y no estuvieran abiertos a la negociación al considerar que las condiciones no eran compatibles con un modelo de negocio competitivo. 38 La política de acceso revisada es más flexible y se utiliza más como un conjunto de directrices sobre cómo deberían negociarse los contratos futuros, en función de cada caso en concreto. 39 Estas fueron las directrices y políticas aplicadas durante la negociación de contratos entre CEPI y sus adjudicatarios durante la pandemia de COVID-19, y aunque estos acuerdos contienen cláusulas relativas al acceso, ha sido necesario implementar mecanismos de gobernanza global ad hoc, como COVAX, para intentar mejorar el acceso a las innovaciones relacionadas con la COVID-19. Esta experiencia ilustra que, aunque un modelo parezca lógico y factible, existen muchos factores implicados en la implementación de políticas de innovación farmacéuticas. Como explican Maryam Bigdeli et al., 3 “los objetivos económicos, comerciales e industriales por un lado y los objetivos de salud pública por el otro pueden estar, en el mejor de los casos, desconectados, o peor, en conflicto”. En el caso

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de la pandemia de COVID-19, factores y determinantes increíblemente complejos afectan al desarrollo, la fabricación y el suministro de innovaciones farmacéuticas. Si ya hubiera existido un modelo de Proveedor preferente-4S antes de la irrupción de la pandemia, podría haber ayudado a los donantes internacionales a decidir con qué compañías deberían trabajar, priorizando a las que estuvieran dispuestas a compartir su tecnología para escalar la producción, lo que representa una de las prioridades claras para garantizar la vacunación universal tan rápidamente como sea posible. Sin embargo, resulta difícil determinar si un modelo de este estilo hubiera ayudado a mejorar los resultados.

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SECCIÓN 5:

Conclusiones y recomendaciones La conmoción provocada por la pandemia de COVID-19 abre una ventana de oportunidad para la reforma potencial del sistema de I+D farmacéutico. Propuestas e iniciativas como los datos globales, los pools de conocimiento y tecnología (p.ej. C-TAP), y la agrupación global de la demanda (p.ej. Acelerador ACT) eran impensables hace tan sólo un año, como también lo era el esfuerzo global extraordinario llevado a cabo por el sector público para avanzar el desarrollo y coordinar los mecanismos globales de adquisición de terapias, vacunas y tests de diagnóstico, creando sólidos pipelines en cuestión de meses. El reconocimiento del rol del sector público como creador y modelador del mercado, no sólo en términos de financiación y de reducción del riesgo de las inversiones iniciales en I+D, sino también en términos de llevar a cabo I+D hasta etapas clínicas y de desarrollar mecanismos de agrupación de la demanda, ha cambiado la creencia tradicional de que el sector público no puede aportar valor a la economía y de que las intervenciones de mercado desplazan a los inversores privados. 6,9 El desarrollo de un modelo de Proveedor preferente-4S (y de otros modelos que usan el poder de adquisición de las instituciones públicas para modelar las condiciones de producción, suministro y acceso a las innovaciones farmacéuticas) es coherente con los debates acerca de la capacidad del sector público de modelar a los mercados a través de sus mecanismos de adquisiciones para mejorar los resultados en salud, sociales y medioambientales. Además, está totalmente alineado con la agenda sostenible al incluir aspectos relacionados con distintos Objetivos de Desarrollo Sostenible. El diseño e implementación de un modelo de Proveedor preferente-4S debería empezar garantizando que se escucha a todas las partes interesadas, incluyendo a las organizaciones de pacientes y de la sociedad civil, a los profesionales del sector público y, por supuesto, a los bancos de inversión y a las empresas farmacéuticas. Las aportaciones de todas estas partes interesadas son esenciales para comprender las posibilidades de un nuevo modelo de mercado para las innovaciones sanitarias. Las asociaciones de pacientes, las organizaciones de la sociedad civil y los investigadores deberían tener un asiento preferente a la mesa donde se tomen las decisiones sobre la dirección que debería tomar el sistema. Su contribución es fundamental en la definición de las áreas en las que debería centrarse el sistema de I+D, y para garantizar la rendición de cuentas y la transparencia tanto en instituciones públicas como privadas. Dado que el objetivo de un modelo de Proveedor preferente-4S es crear un sistema sostenible que pueda garantizar el desarrollo de nuevas innovaciones farmacéuticas basadas en necesidades de salud pública y un acceso global adecuado a los productos finales, resulta vital garantizar que todas las partes interesadas entiendan los riesgos y beneficios de participar en el modelo.

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Mientras que las inversiones por parte de las instituciones públicas en I+D farmacéutico suelen desempeñar un papel fundamental en el desarrollo de nuevos medicamentos, vacunas y diagnósticos, estas contribuciones no están condicionadas por ningún tipo de mecanismo diseñado para garantizar que la sociedad se beneficie del valor creado con dinero público. Por lo tanto, resulta esencial implementar mecanismos de adquisición pública diseñados para crear mercados responsables y sostenibles y para dirigir a las empresas hacia modelos de negocio nuevos y más sostenibles, que ayuden a generar valor social y económico para la sociedad en su conjunto. ● Para el sector público, el desarrollo e implementación de un modelo de Proveedor preferente-4S implica participar en un modelo de negocio que podría redirigir el Sistema de I+D para mejorar sus resultados en base a la salud pública y a métricas de interés público. Utilizar la actual ventana de oportunidad para fortalecer su posición negociadora a través de la puesta en práctica de un sistema así es primordial para garantizar que los resultados obtenidos en I+D mejoren la vida de las personas. ● Para los financiadores, inversores y accionistas de la industria farmacéutica, podría ser una forma de garantizar el interés comercial de los Estados o para obtener procesos de aprobación por la vía rápida. Además, como el camino natural a seguir para ser visto como agentes activos que dan forma a nuevos modelos de negocio sociales: hacer el bien y ser financieramente sostenibles a través del cobro de precios justos y de la satisfacción de la demanda no cubierta de soluciones innovadoras de salud global. Para las compañías farmacéuticas, al tiempo que aumentan el escrutinio público y la rendición de cuentas, aumenta el espacio para prácticas sociales, éticas y sostenibles, dejando un estrecho margen para las prácticas que claramente no están enfocadas a la mejora de la eficiencia y la eficacia del sistema. ● Para los ciudadanos, tanto en su rol de consumidores como en el de trabajadores, un modelo de Proveedor preferente-4S podría garantizar más fácilmente que se aborden algunas de las necesidades de salud pública relevantes a nivel global, como el desarrollo de terapias, vacunas y diagnósticos para enfermedades raras, enfermedades olvidadas asociadas a la pobreza o enfermedades con potencial epidémico. En definitiva, un modelo de Proveedor preferente-4S no es alternativo sino complementario a otras medidas que deben tomarse en el campo de la regulación de la propiedad intelectual, por ejemplo. Pero podría ayudar mucho a introducir nuevas prácticas y comportamientos en la contratación pública y las prácticas corporativas. Las oportunidades que puedan haberse generado en la intersección de la Agenda para el Desarrollo Sostenible y la I+D relacionada con la COVID-19 deberían utilizarse para implementar modelos de negocio que incorporen la responsabilidad social y la rendición de cuentas en las prácticas empresariales.

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ANEXO

PRINCIPIOS DEL MODELO DE PROVEEDOR PREFERENTE-4S

CEPI-INICIAL

Negociación de los compromisos y volúmenes de adjudicación con el adjudicatario o con una tercera parte si el adjudicatario no dispone de competencia/capacidad.

● Acceso equitativo durante una epidemia o una emergencia de salud pública de ámbito internacional.

oSeguimiento de las recomendaciones de la OMS en términos de acceso y liberación de de reservas de vacunas para investigación en caso de uso de emergencia y su utilización para llevar a cabo ensayos clínicos en Fase III. ● Acceso equitativo al producto final. »

El contrato individual entre CEPI y el adjudicatario precisará (i) los procesos por los que se determinarán los límites de precio de una vacuna licenciada, y (ii) las obligaciones del adjudicatario en términos de registro y lanzamiento de la vacuna licenciada en los países, la fabricación y la disponibilidad, el volumen de dosis y las etapas regulatorias para facilitar de la mejor manera posible el acceso oportuno y sostenible a las poblaciones necesitadas.

CEPI-RECONSIDERADO

● Estimaciones del número de dosis de cada una de las Vacunas del Proyecto que podrán producirse, y fechas en las que se alcanzarán tales volúmenes. Una estimación del coste de las dosis de cada una de las vacunas del proyecto tanto para las reservas de investigación como para cualquier dosis adicional.

● Un informe de progreso sobre el escalado de la plataforma para la fabricación y una estimación de buena fe sobre el coste del escalado cuando dicho escalado sea necesario.

● Los socios también han acordado medidas que garantizarán que el precio de la vacuna se encuentre a un nivel que la agencia del sector público considere asequible para su utilización en los Territorios Afectados.

● Colaboración con otros actores en la comunidad de salud global para garantizar la adquisición, la asignación, la distribución y la administración de vacunas licenciadas para proteger la salud global a un precio que no limite el acceso equitativo y sea sostenible para el fabricante.

● Coordinación con otros actores en la comunidad de salud global para permitir la licencia de vacunas financiadas por CEPI, incluyendo también el aseguramiento de recursos para ensayos clínicos pivotales.

● Financiación del desarrollo de vacunas y mantenimiento de reservas de investigación para ser usadas sin coste cuando tenga lugar un brote.

Comparación de los cuatro pilares del modelo de Proveedor preferente-4S de ISGlobal

ACCESO

Compartir necesidades: para garantizar que la agenda de investigación biomédica priorice las necesidades de salud pública de la sociedad, el Proveedor preferente-4S deberá invertir una parte tangible de sus esfuerzos de I+D en enfermedades olvidadas, crónicas y otras enfermedades de alta prioridad (a definir) para las que se necesiten con urgencia nuevas terapias y diagnósticos. El modelo también tendrá en cuenta la situación regulatoria y de acceso al mercado de los nuevos fármacos. Acceso equitativo al producto final, priorizando los más necesitados para quienes el producto represente un mayor impacto en salud, con la recopilación de los datos necesarios.

L os precios, si bien se establecerán tan bajos como sea posible y tan cercanos al coste marginal óptimo como sea posible, deben ser sostenibles para que el adjudicatario pueda mantener la fabricación, el suministro y la disponibilidad.

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PI Y PRECIOS

TRANSPARENCIA

El grado de financiación pública tendrá un impacto sobre la protección de PI y/o la participación en los beneficios comerciales derivados del producto final. También influirá en el precio final, proporcionando al donante un modo de hacer valer su opinión en tales decisiones. Se requerirá al destinatario de fondos públicos de I+D que comparta información acerca de los costes reales de I+D y de producción del nuevo activo, para que puedan tenerse en cuenta en la negociación del precio final.

Compartición de resultados: para fomentar una mayor transparencia, la compartición de información y un mejor acceso a los resultados de ensayos clínicos, un Proveedor preferente-4S proporcionaría acceso a los resultados de ensayos clínicos y a toda la información relacionada con los candidatos a fármacos que hubieran sido finalmente abandonados. Estos datos podrían ser especialmente útiles para la creación de una base de datos pública con información relevante para informar los futuros esfuerzos de I+D. Otros aspectos, como la transparencia sobre los costes de producción y de I+D: el destinatario de los fondos públicos de I+D deberá compartir información acerca de los costes de producción de nuevos productos y activos, que se tomarán en consideración durante la negociación de precios.

● La aproximación preferida de CEPI no es convertirse en poseedor de la PI, sino buscar una licencia mundial no exclusiva, sub-licenciable, sobre la necesaria PI background y foreground relacionada con los patógenos prioritarios. ● Cuando el adjudicatario no tenga la capacidad o la voluntad de proseguir con el desarrollo de la vacuna y el acceso equitativo, CEPI y el adjudicatario acordarán un proceso para activar una licencia mundial de PI foreground y background para permitir a terceras partes avanzar el desarrollo de la vacuna candidata, o para cumplir las obligaciones de acceso equitativo en caso de un desencadenante específico. ● CEPI tendrá derecho a activar disposiciones acordadas de antemano en el contrato para acceder al know-how, los secretos comerciales y otro conocimiento y materiales no divulgados relacionados con la vacuna candidata, si es que facilitar la transferencia de tecnología a una o a varias terceras partes se considera necesario para avanzar el desarrollo de la vacuna candidata o para cumplir con las obligaciones de acceso equitativo. ● La divulgación pública de resultados y el acceso abierto a las publicaciones son obligatorios, y los adjudicatarios deberán compartir todos los datos y la información que emane de la financiación CEPI con la comunidad científica, para fomentar la continuación de la investigación que aumente la innovación. Esto incluye registrar los ensayos clínicos en una base de datos accesible públicamente antes del reclutamiento de pacientes, así como la compartición de datos y resultados (incluyendo los resultados negativos) de forma pública. ● CEPI y el adjudicatario acordarán que las obligaciones relativas al precio se establecerán a través de una metodología transparente y acordada que tendrá en cuenta la información sobre las inversiones públicas y filantrópicas en la vacuna, el coste de los bienes, el volumen/escala de producción esperado, el precio de los productos comparables existentes, el coste de mantenimiento de las instalaciones de fabricación, los acuerdos de adquisición, y otros mecanismos para la recuperación del coste de fabricación de la vacuna, así como otra información relevante.

COVID-19 y la reforma del sistema de I+D biomédico: propuesta para un modelo de proveedor preferente. Documento de debate de ISGlobal.

● Derechos de intervención si el socio quebranta sus obligaciones o no puede aplicar, no está dispuesto a aplicar o no ha aplicado esfuerzos razonables para cumplir con sus obligaciones en el contexto del acuerdo de colaboración. Una vez puestos en marcha, los derechos de intervención permiten a CEPI utilizar y/o sublicenciar los derechos de PI y acceder a los materiales y a los datos necesarios para seguir avanzando con otro socio.

● Garantizar la continuidad del proyecto utilizando un Socio Preferente o de Confianza. Esta sería una entidad acordada conjuntamente por CEPI y el socio original, a quien el socio original aportaría las licencias de PI y la transferencia de tecnología necesarias para permitir que la investigación o la fabricación continuara.

● Se requerirá a los socios compartir datos del proyecto que sean relevantes para los temas de interés, tales como ensayos específicos para la enfermedad, modelos animales, correlatos de protección o mecanismos de diagnóstico y de preparación frente a las epidemias, sujetos a una protección razonable para los derechos de los socios en términos de confidencialidad y a los derechos de propiedad bajo los Acuerdos.

● Los datos clínicos y los resultados (incluyendo los resultados negativos) deben divulgarse públicamente a través de una vía pública que sea fácil de localizar.

● CEPI requiere que todos los resultados obtenidos de su financiación sean publicados de forma abierta. Deberá depositarse una copia del manuscrito final de todas las publicaciones de investigación realizadas en PubMed Central, o hacerla accesible sin coste por otra vía al ser aceptada para su publicación o inmediatamente después de la fecha oficial de publicación final establecida por el editor.

GOBERNANZA

RIESGOS/ BENEFICIOS COMPARTIDOS

Compartición de riesgos: para garantizar una distribución más equilibrada y transparente de los riesgos de I+D en cada etapa del desarrollo, un Proveedor preferente4S reconocería de forma pública todos los tipos de inversión pública recibidos en cada momento del ciclo de I+D. El grado de financiación pública recibida repecutirá sobre la protección de la PI y/o la participación en los beneficios comerciales asociados al producto final, así como en el precio final, y el donante podrá hacer valer su opinión al respecto.

En caso de una epidemia o una emergencia sanitaria declarada por la OMS, que requiera uso de emergencia, CEPI:

● En las circunstancias en que los beneficios comerciales se acumulen para el adjudicatario, CEPI recuperará una participación de dichos beneficios comerciales o escogerá un acuerdo alternativo y equivalente de compartición de beneficios proporcional a la inversión de CEPI. Estos son los principios de acuerdo en base a los que se firmarán acuerdos específicos con los adjudicatarios, teniendo en cuenta cada caso en particular, durante la contratación. Todos los beneficios comerciales recuperados por CEPI serán retornados de inmediato al pool de financiación para la reinversión en otros proyectos, dado que CEPI es una organización sin ánimo de lucro.

● Como apoyo a los esfuerzos globales en curso, CEPI revisará, adoptará e implementará mejores prácticas en términos de compartición de datos que sean coherentes con la normativa global y con la OMS; hará uso de las plataformas globales para compartir datos de ensayos clínicos y resultados para facilitar la colaboración entre partes interesadas; y acelerará la aprobación regulatoria y el acceso equitativo durante una emergencia de salud pública.

● Seguirá las recomendaciones de la OMS respecto al acceso y a la liberación de reservas de vacunas destinadas a la investigación, para su uso de emergencia; y juntamente con la OMS, los países afectados y otros socios decidirán acerca del uso de las reservas de vacunas para investigación para llevar a cabo y completar ensayos clínicos en Fase III.

La implementación de un modelo de Proveedor preferente-4S conlleva el desarrollo de un conjunto de principios que ayudarán a dirigir los mecanismos existentes mediante métricas e indicadores apropiados. Las empresas deberán cumplir tales criterios si quieren vincularse al sector público. Este modelo podría ser aplicable a nivel nacional, regional e internacional. El desarrollo de métricas e indicadores debería implicar y tener en cuenta a todas las partes interesadas, incluyendo las asociaciones de pacientes, los grupos de la sociedad civil y de presión, así como los bancos de inversión y las organizaciones multilaterales.

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● “Las Partes acordarán de buena fe la forma en que tales beneficios obtenidos (si los hay) serán gestionados de forma justa, equitativa y proporcional, teniendo en cuenta la contribución financiera de cada una de las Partes a la PI Background del Producto y a la PI Foreground del Producto en explotación, la naturaleza pública y filantrópica de la Financiación de CEPI, el beneficio público derivado del Desarrollo y la Explotación propuestos, y cualquier beneficio privado o complementario que pudiera obtenerse. Toda la compartición de beneficios estará sujeta a un acuerdo separado que las Partes ejecutarán de forma oportuna”.

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COVID-19 y la reforma del sistema de I+D biomédico: propuesta para un modelo de proveedor preferente. Documento de debate de ISGlobal.

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