27
A qui cal vacunar primer quan arribin les primeres dosis de vacuna contra la COVID-19?
Sèrie | COVID-19 i estratègia de resposta
Amb la col·laboració de:
[ Aquest document forma part d’una sèrie de notes de debat que aborden preguntes fonamentals sobre la COVID-19 i les estratègies de resposta. Els treballs han estat elaborats sobre la base de la millor informació científica disponible i poden ser actualitzats a mesura que aquesta evolucioni. ]
4 de desembre de 2020 Foto: Isaac Planella / Ajuntament de Barcelona. Pavelló Salut Guinardó
Autoria: Silvia de Sanjosé i Adelaida Sarukhan, en nom del Grup Col·laboratiu Multidisciplinari per al Seguiment Científic de la COVID-19, una iniciativa promoguda conjuntament per ISGlobal i el Col·legi de Metges de Barcelona (COMB), amb la col·laboració de l’Associació Catalana d’Entitats de Recerca (ACER).* Una vacuna segura i eficaç contra la COVID-19 és l’única manera d’assolir un nivell d’immunitat de grup que ens permeti tornar a una certa normalitat. Afortunadament, la tecnologia i l’experiència adquirides en les últimes dècades han facilitat el desenvolupament de vacunes a una velocitat mai vista abans: un procés que normalment triga de vuit a deu anys s’està comprimint a 12-18 mesos. Tot just tres mesos després d’haver identificat i seqüenciat el virus SARS-CoV-2 (causant de la COVID-19), la primera vacuna candidata (de la farmacèutica Moderna) es començava a provar en humans. Deu mesos després, hi ha més de 130 vacunes en desenvolupament, 64 de les quals s’estan provant en humans. A dia d’avui, n’hi ha deu que ja estan en assajos clínics de fase
3 per provar-ne l’eficàcia per prevenir la malaltia o, millor encara, la infecció.
Les vacunes candidates més avançades Llevat de les tres vacunes candidates que fan servir el virus sencer inactivat, totes les altres candidates que actualment estan en fase 3 (per demostrar eficàcia) busquen induir una resposta immune davant del mateix antigen viral: la proteïna Spike (vegeu la Taula 1). Totes han mostrat que són ben tolerades i indueixen una bona resposta immune en humans: indueixen la producció d’anticossos neutralitzants i moltes també generen una resposta cel·lular (limfòcits T), fins i tot en persones més grans de 55 anys (si més no les de Moderna i AstraZeneca). A més, totes les que s’han provat en primats no humans
* El GCMSC està format per Silvia de Sanjosé (epidemiòloga, NCI & PATH), Josep M. Miró (infectòleg, Hospital Clínic i Universitat de Barcelona), Quique Bassat (pediatre, investigador ICREA a ISGlobal), Magda Campins (epidemiòloga, Hospital Vall d’Hebron), Robert Guerri (internista, Hospital del Mar), Carles Brotons (metge de família, EAP Sardenya), Juana Díez (viròloga, CEXS, Universitat Pompeu Fabra), Julià Blanco (bioquímic i immunòleg, IrsiCaixa- IGHTP), Mireia Sans (metgessa de família, CAP Borrell), Olga Rubio (intensivista, Althaia i Societat Catalana de Bioètica) i Adelaida Sarukhan (immunòloga i redactora científica a ISGlobal). Aquest document s’ha elaborat a partir de l’informe sobre grups prioritaris per a la vacunació contra la COVID-19 del GCMSC.
www.isglobal.org
1
han protegit de la malaltia (patologia pulmonar), tot i que només dues (la de Janssen i la de Novavax) sembla que pro-
tegeixen també de la infecció en vies respiratòries altes.
Taula 1. Vacunes candidates actualment en fase 3 d’assajos clínics. Estratègia
Companyia
Eficàcia reportada1
Conservació
Dosis negociades amb la Unió Europea2
ARN missatger
Moderna
94%*
-20oC, 4oC (1 mes)
80 M (fins a 160 M)
BioNTech/Pfizer
94 %*
-70oC
200 M
AstraZeneca/Oxford (ChAd)
70%**
4 oC
300 M
Gamaleya Institute (Ad5, Ad26)
91,4 %*
4 oC
-
CanSinoBio (Ad5)
Fase 3 en curs
4 oC
-
Johnson & Johnson (Ad26)
Fase 3 en curs
4 oC
200 M
Proteïna
Novavax
Fase 3 en curs
4oC?***
-
Virus inactivat
Sinopharm
Fase 3 en curs
4 oC
-
Sinovac Biotech
Fase 3 en curs
4 oC
-
Bharat Biotech
Fase 3 en curs
4 oC
-
Vector viral
* resultats finals de fase 3. ** resultats preliminars de fase 3. *** Es creu que és a 4 °C. 1 2
Eficàcia per prevenir casos simptomàtics en el grup vacuna versus el grup placebo. Amb data de 30/11/2020.
Per ser aprovades, les vacunes han de mostrar un bon perfil de seguretat i una eficàcia d’almenys el 50 % després d’administrar-se a desenes de milers de persones voluntàries de diferents grups d’edat i diferents grups ètnics. Els primers resultats de fase 3 per a les vacunes candidates de Pfizer/BioNTech i Moderna indiquen una eficàcia més gran del 90 %, molt per sobre del llindar establert. Malgrat que encara cal analitzar amb detall els resultats finals d’aquests assajos, hi ha motius per ser optimista: significa que el virus és «vacunable» i que totes les altres candidates que fan servir el mateix antigen viral tenen una alta probabilitat d’èxit. Per tant, és molt probable que cap a finals d’any tinguem una vacuna o més aprovades per les autoritats reguladores. Però tot i que les farmacèutiques han començat la producció a gran escala de les seves candidates, fins i tot abans de saber si funcio-
www.isglobal.org
nen, la veritat és que el nombre de dosis disponibles en els primers mesos serà limitat (Pfizer, per exemple, va anunciar que tindrà 50 milions de dosis per al final d’aquest any —prou per vacunar només 25 milions de persones— encara que planeja produir mil milions de dosis al llarg del 2021). Els governs, des d’ara, han d’establir un pla de vacunació per assolir el màxim impacte possible amb un nombre de dosis inicialment limitat. De moment, hi ha una sèrie d’incògnites sobre les vacunes candidates i que seran importants per guiar i revisar l’estratègia de vacunació a mesura que es vagin aclarint (vegeu el Quadre 1). També hi ha consideracions sobre la distribució que s’han de tenir en compte (vegeu el Quadre 2).
2
Quadre 1. Incògnites sobre l’eficàcia de les vacunes candidates.
1. Protecció en persones grans. Encara és aviat per saber si les vacunes protegiran eficaçment les persones grans (un col·lectiu particularment vulnerable però que sovint respon d’una manera menys òptima a les vacunes).
2. Prevenció de la malaltia versus la transmissió. Un factor crucial per guiar el pla de vacunació serà saber si les vacunes aprovades només protegeixen de la malaltia o si a més impedeixen que la gent s’infecti i infecti altres persones (és a dir, si bloquegen la transmissió del virus). En aquest sentit, les vacunes intranasals podrien ser una bona solució, ja que indueixen respostes immunes a les mucoses (més efectives per bloquejar la infecció inicial). De moment només hi ha dues vacunes d’aquest tipus en fases clíniques i cap d’elles no està en fase 3.
3. Durada de la immunitat. Encara és aviat per saber quant de temps durarà la protecció conferida per les diverses vacunes aprovades. Només el seguiment a llarg termini de persones vacunades (assajos de fase 4) permetrà determinar la necessitat d’administrar dosis de reforç.
Quadre 2. Què passa amb les vacunes que requereixen ultracongelació. Si les primeres vacunes requereixen una cadena d’ultracongelació (-80 ºC), la selecció de grups prioritaris es pot veure afectada. Les vacunes van de l’avió a un magatzem central, des d’on es distribueixen a magatzems descentralitzats en comunitats autònomes amb camions ultracongelats. Després cal portar-les als centres de vacunació, però a Espanya no hi ha ultracongeladors disponibles fora d’hospitals i universitats. Per mantenir la temperatura, Pfizer facilita una caixa que conté 200 vials (5 dosis per vial). Un cop s’obre la caixa, les mil dosis s’han d’administrar en 5 hores. Aquesta vacuna serà per tant més difícil d’administrar en el sistema d’atenció primària i per descomptat molt difícil d’administrar en atenció domiciliària als més grans de 80 anys que no viuen en residències.
www.isglobal.org
3
1. “Diversos estudis duts a terme a Espanya i altres països mostren que el personal sanitari de primera línia té un risc més elevat de contraure el virus.”
Identificació de les poblacions prioritàries
Malgrat que encara queden moltes incògnites sobre el virus, la seva dinàmica de transmissió i l’evolució de la malaltia, el coneixement actual permet fer un primer exercici de priorització mitjançant la identificació de les persones més exposades a virus i les més vulnerables a la malaltia (vegeu el Gràfic 2).
1. Els més exposats 1.a Personal sanitari en contacte amb pacients Diversos estudis duts a terme a Espanya i altres països mostren que el personal sanitari de primera línia té un risc més elevat de contraure el virus. A Espanya, hi havia 513.777 sanitaris registrats al 2018. Dins d’aquest col·lectiu, és possible establir prioritats segons el grau d’exposició: el personal d’infermeria i el personal cuidador corren més risc, a causa del gran nombre d’hores diàries que passen en contacte proper amb persones potencialment infectades. 1.b Treballadors essencials Els treballadors i les treballadores essencials constitueixen un percentatge considerable de la força laboral i poden córrer més risc d’infecció ja que tenen molt de contacte amb el públic i no sempre disposen d’un equip de protecció personal adequat. El personal cuidador en residències de gent gran és una població altament prioritària, ja que no tan sols està més exposat, sinó que també representa més risc de transmissió. Les persones que brinden primers auxilis (bombers, serveis d’emergència, policies) es consideren una població particularment exposada. Altres treballadors essencials inclouen els que treballen en el transport públic, l’educació, l’alimentació, el repartiment de mercaderies, etc. A Espanya hi ha entre dos i set milions de persones que podrien considerar-se treballadors essencials, inclosos els de primers auxilis.
www.isglobal.org
2. Els més vulnerables Diversos factors, inclosa l’edat i les malalties cròniques que es pateixen estan clarament associats amb un risc més gran d’emmalaltir greument o de morir per COVID-19. 2.a Edat El risc de morir per COVID-19 augmenta dràsticament amb l’edat: les persones més grans de 80 anys tenen un risc 20 vegades més gran de morir que les persones d’entre 50 i 59 anys (vegeu Gràfic 1). Per sota dels 55 anys, el risc és molt baix. En alguns països europeus, més de la meitat de morts per COVID-19 han tingut lloc en residències de gent gran. Quan les dosis siguin molt limitades, es pot obtenir un benefici més gran (en termes de mortalitat) si es vacunen les persones que tenen més de 80 anys, per després baixar fins als 65 anys quan hi hagi més dosis. A Espanya, s’estima que hi ha gairebé tres milions de persones més grans de 80 anys i nou milions de persones més grans de 65 (vegeu Taula 2).
4
Gràfic 1. Taxes d’hospitalització i letalitat per COVID-19 segons grups d’edat a la Unió Europea. b) Taxes de letalitat (tots els casos). 40
30
30
10.000
30.000
20.000
40.000
50.000
10.000
Més de 80 anys
70-79 anys
60-69 anys
50-59 anys
40-49 anys
<10 anys
Més de 80 anys
70-79 anys
60-69 anys
50-59 anys
40-49 anys
0 30-39 anys
0 20-29 anys
10
10-19 anys
10
30-39 anys
20
20-29 anys
20
10-19 anys
Taxa (%)
40
<10 anys
Taxa (%)
a) Taxes d’hospitalització (tots els casos).
30.000
20.000
Font: Adaptat de COVID-19 Surveillance Report.
Taula 2. Nombre estimat de persones en els grups prioritaris potencials de vacunació a Espanya. Grups prioritaris potencials en fases 1-2
Nombre de persones a Espanya
Personal sanitari (en contacte amb pacients)
513.777
Ministeri de Sanitat Cadena SER
149.342 186.000 331.000
Ministeri de Sanitat
Personal sanitari d’emergències
19.000
Ministeri de Sanitat
Personal de primers auxilis i d’activitats essencials
1,7/7,5 milions
Llista d’activitats essencials
Més grans de 80 anys
2.851.868
Institut Nacional d’Estadística
Més grans de 64 anys (19 %)
9 milions
Institut Nacional d’Estadística
Més grans de 64 anys amb diabetis (21 %)
2,12 milions *
Fundació per a la Diabetis Novo Nordisk
Persones amb diabetis tipus 2
5,3 milions *
Fundació per a la Diabetis Novo Nordisk Ruiz / García et al. 2020.
Persones amb obesitat (IMC>30 kg/m2)
10,8 milions *
Fundació per a la Diabetis Novo Nordisk
Població reclusa
59.589
Ministeri de l’Interior
POBLACIÓ TOTAL A ESPANYA
47,3 milions
Personal mèdic i d’infermeria, i altres professionals sanitaris
Font
*Valors estimats, ja que no hi ha registre poblacional de qualitat.
www.isglobal.org
5
2.b Sexe Els homes corren un risc més gran de morir per COVID-19 que les dones. No obstant això, el sexe no es considera un factor de priorització. 2.c Persones amb malalties cròniques Totes les dades clíniques indiquen que les comorbiditats augmenten el risc d’emma-
laltir greument o de morir per COVID-19. Aquestes inclouen diabetis de tipus 2, malaltia cardiovascular, malaltia respiratòria crònica, immunosupressió, càncer i obesitat (vegeu Taula 3). A Espanya, per exemple, s’estima que hi ha uns cinc milions de persones amb diabetis i deu milions de persones amb obesitat (vegeu Taula 2).
Taula 3. Resum de l’evolució de la COVID-19 greu i fatal per condició crònica, a Europa. Condició
Greu
%
Fatal
%
Malaltia cardiovascular, exclosa la hipertensió
3.241
23,9
7.481
28,3
Diabetis
2.662
19,7
4.643
17,6
Càncer
987
7,3
2.771
10,5
Hipertensió
768
5,7
2.450
9,3
Malaltia respiratòria crònica, exclòs l’asma
965
7,1
1.720
6,5
Cap
3.204
23,7
3.598
13,6
TOTAL
13.540
100
26.452
100
Font: European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC).
2.d Determinats grups ètnics i poblacions desfavorides Hi ha evidència clara que indica que determinats grups ètnics tenen més risc d’infectar-se i d’emmalaltir greument. Per exemple, al Regne Unit els homes negres tenen un risc 3,3 vegades més gran que els blancs de morir per COVID-19. De manera similar, les poblacions afroamericanes i llatines als Estats Units han estat colpejades de manera desproporcionada pel virus. Una de les raons té a veure amb les condicions socioeconòmiques, que inclouen la dificultat de teletreballar o d’aïllar-se en cas de malaltia. En aquest sentit, encara no hi ha prou informació sobre l’impacte del virus en grups ètnics o desfavorits a Espanya. No obstant això, les persones institucionalitzades, que tenen una capacitat d’aïllament limitada (perquè viuen, per exemple, en presons o centres d’internament d’estrangers), així com les persones en risc d’exclusió social (migrants, persones sense domicili), han de considerar-se persones vulnerables a la transmissió.
www.isglobal.org
3. Els que transmeten més? Des d’una perspectiva poblacional, bloquejar la transmissió podria tenir més impacte que reduir la mortalitat per la malaltia. Els models estimen que les persones d’entre 30 i 50 anys d’edat són responsables de la major part de la transmissió, de manera que constituirien la població prioritària a vacunar. Tanmateix, com hem indicat més amunt, encara no se sap si les primeres vacunes aprovades seran capaces de prevenir la infecció i, per tant, de bloquejar la transmissió del virus. Així que, en les primeres fases l’objectiu principal serà reduir la mortalitat i morbiditat per COVID-19 mitjançant la protecció dels més exposats i els més vulnerables
.
6
“Les prioritats s’han de basar a obtenir el màxim benefici en salut amb un nombre limitat de vacunes, per protegir en primer lloc els més vulnerables i els més exposats pel fet de dur a terme feines essencials.”
2.
A qui cal vacunar primer?
Hi ha dues maneres d’establir prioritats de vacunació: ja sigui usant models basats en la dinàmica d’infecció, per aconseguir el màxim impacte, o bé usant criteris de benefici/risc, basats en consideracions ètiques. Aquesta última és l’adoptada per diverses institucions, inclosa l’Organització Mundial de la Salut (OMS). Les estratègies publicades per la Royal Society del Regne Unit, la National Academy of Medicine i el Comitè Assessor
sobre la Immunització dels Estats Units, l’OMS i el European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) identifiquen els mateixos grups prioritaris, si bé l’ordre proposat pot variar lleugerament: personal sanitari i cuidador, gent gran, persones amb comorbiditats, treballadors essencials, grups particularment vulnerables des del punt de vista socioeconòmic (incloses les persones sense sostre) i persones institucionalitzades.
Gràfic 2. Grups prioritaris de vacunació contra la COVID-19. Personal sanitari
En contacte amb pacients, inclosos els que treballen en llars d’avis i personal de primers auxilis
Persones de 80 anys o més i ancians institucionalitzats Persones adultes de 65 a 79 anys Persones amb comorbiditats
Diabetis tipus 2, cardiopatia coronària, MPOC, malaltia renal crònica, obesitat, quimioteràpia, immunosupressió...
Persones institucionalitzades i en risc d’exclusió social
Presons, persones refugiades, migrants...
Personal essencial
Transport, educació, alimentació...
Més grans de 55 anys
Vacunes per a tothom Les persones amb evidència d’infecció prèvia per SARS-CoV-2 (PCR, test d’antígens o serologia) no han de ser considerades prioritàries en l’accés a les vacunes. Font: ISGlobal a partir de les conclusions del Grup Col·laboratiu Multidisciplinari per al Seguiment Científic de la COVID-19, promogut per ISGlobal i el COMB, amb la col·laboració d’ACER.
www.isglobal.org
7
La proposta del Grup Col·laboratiu Multidisciplinari de Seguiment Científic de la COVID-19 (GCMSC) Després d’una revisió de la literatura científica i dels diversos informes citats més amunt, el Grup Col·laboratiu Multidisciplinari de Seguiment Científic de la COVID-19 (GCMSC) coincideix que caldrà establir prioritats de vacunació i que aquestes prioritats s’han de basar a obtenir el màxim benefici en salut amb un nombre limitat de vacunes, per protegir en primer lloc els més vulnerables i els més exposats pel fet de dur a terme feines essencials.
És important assenyalar que aquests criteris de priorització poden variar segons es vagi coneixent el grau i la durada de la protecció per les diferents vacunes disponibles en grups de risc específics. Per exemple, en el cas que s’aprovés una vacuna capaç de reduir la transmissió viral, tot i que sigui menys eficaç per protegir contra la malaltia, es podria fer servir prioritàriament per immunitzar la població jove. Considerem que cal preparar:
• Criteris pràctics per identificar grups prioritaris, en particular els que tenen malalties cròniques.
2. Persones de 80 anys o més i ancians institucionalitzats.
• Un pla de comunicació per fer front a la reticència o el rebuig a la vacunació. La velocitat amb què s’han desenvolupat les vacunes, així com les noves tecnologies que s’utilitzen, poden suscitar inquietud en la població. Per això és fonamental comunicar d’una manera clara els riscos i beneficis de les diverses vacunes que es vagin introduint, així com els criteris de priorització.
3. Adults de 65 a 79 anys.
• La promoció contínua de mesures
Proposem la priorització següent a mesura que va augmentant la disponibilitat de vacunes (vegeu Gràfic 2): 1. Treballadors de la salut en contacte amb pacients, incloses les llars d’avis i el personal de primers auxilis (bombers, policies i altres serveis d’emergència).
4. Persones amb comorbiditats: a. Diabetis mellitus tipus 2. b. Malaltia cardíaca crònica, inclosa la cardiopatia isquèmica. c. Malaltia pulmonar obstructiva crònica. d. Malaltia renal. e. Obesitat classe III (IMC>40 kg/ m2). f. Pacients amb càncer sotmesos a quimioteràpia (si el tipus de vacuna ho permet). g. Condició immunodeprimida (si el tipus de vacuna ho permet). h. Condició crònica que pugui afectar la resposta al SARS-CoV-2. 5. Persones institucionalitzades en règim d’aïllament limitat (presons, centres d’internament d’estrangers, etc.). 6. Treballadors essencials (transport públic, educació, alimentació, etc.). 7. Més grans de 55 anys. 8. Resta de la població. Cal tenir en compte, però, que les persones amb evidència d’infecció prèvia per SARS-CoV-2 (PCR, prova d’antigen o serologia) no s’han de considerar prioritàries per accedir a les vacunes en les primeres fases. www.isglobal.org
addicionals de prevenció (mascaretes, ventilació, distància física) fins que la transmissió s’hagi reduït a un nivell suficient.
• Un pla de seguiment (que inclogui un registre nacional) per monitoritzar la cobertura, l’efectivitat (grau i durada de la protecció) i la seguretat de les vacunes, així com mecanismes en el context de la farmacovigilància que garanteixin una reacció ràpida en cas d’algun efecte secundari greu. Això inclou preparar un programa d’indemnitzacions governamentals. Comparació d’aquesta proposta amb el pla presentat pel Govern espanyol El passat 24 de novembre, el Govern espanyol va presentar les línies mestres de la seva Estratègia de vacunació COVID-19, en què detalla els objectius i la governança de l’estratègia, resumeix les principals vacunes candidates que podrien arribar al país properament (aquelles per a les quals la Unió Europea ha tancat contractes) i identifica els grups prioritaris per a la primera etapa de vacunació (en què el subministrament de dosis serà molt limitat). Aquests primers grups són:
• Residents i personal sanitari i sociosanitari en residències de gent gran i amb discapacitat. 8
• Personal sanitari de primera línia. • Personal sanitari i sociosanitari d’altres
tipus.
• Persones amb discapacitat que requereixen mesures de suport intenses (grans dependents). A excepció de les persones amb discapacitat, els primers grups corresponen als grups 1 i 2 en la nostra llista de prioritats. Les persones en feines essencials o que brinden primers auxilis (prioritzades, per exemple, per a la vacunació de la grip) no estan considerades en el primer bloc de prioritat del pla del Govern. Les persones amb evidència d’infecció per SARS-CoV-2 prèvia i, per tant, amb una certa immunitat natural, també mereixen una menció especial i sembla que seran considerats més endavant juntament amb la població general i grups d’edat específics. El govern ha informat succintament de la resta de grups prioritaris que cal vacunar un cop es tinguin més dosis (és a dir, a la segona i tercera etapa), tot i que afirma que els criteris de priorització s’establiran en funció del risc de morbiditat greu i mortalitat, d’exposició, d’impacte socioeconòmic i de transmissió. Tal com assenyalen les dues propostes, la priorització en les fases subsegüents també dependrà de les característiques de les vacunes de què es vagi disposant.
• Les dones embarassades i mares amb nadons lactants. • Les persones amb una certa immunització natural pel fet de ser seropositives en SARS-CoV-2. En tot cas, serà important establir un ordre únic de prioritats basat en els mateixos criteris que s’han consensuat en el si del Consell Interterritorial de Sanitat i adoptat per totes les comunitats i ciutats autònomes, tal com recull la secció de Governança de l’Estratègia nacional de vacunació COVID-19. Finalment, l’estratègia de vacunació inclou, tal i com recomana la nostra proposta, un pla de distribució, un pla de seguiment mitjançant un registre de vacunació i un pla de comunicació per reforçar la confiança en les vacunes. La nostra proposta, d’acord amb els missatges governamentals de salut pública, a més, posa l’accent explícit en la necessitat d’insistir en mesures preventives addicionals (mascareta, distància social) fins que un percentatge prou ampli de la població estigui vacunat i els indicadors epidemiològics mostrin, efectivament, una disminució de la transmissió del virus
.
La resta de grups prioritaris de vacunació considerats són:
• La població general més gran de 64 anys. • Les persones que tenen condicions de risc per patologies, diferenciant entre risc baix i alt. • Les que treballen en «comunitats o entorns tancats». • Les vulnerables per la seva situació socioeconòmica. • Les que duen a terme feines essencials. • El personal docent. • La població infantil. • La població adolescent i jove, a partir
de 16 anys.
• La població adulta, sense especificar a partir de quina edat. • Les persones que estiguin en àrees d’alta incidència o amb brots específics.
www.isglobal.org
9
PER SABER-NE MÉS • Krammer F. SARS-CoV-2 vaccines in development. Nature. Octubre de 2020. • Ethics and COVID-19: resource allocation and priority-setting. Organització Mundial de la Salut. 2020. • The plight of essential workers during the COVID-19 pandemic. The Lancet. Maig de 2020. • Key aspects regarding the introduction and prioritisation of COVID-19 vaccination in the EU/EEA and the UK. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) Technical Report. Octubre de 2020.
www.isglobal.org
10