Bieruń, dnia................................................
…........................................................................... Imię i nazwisko
…........................................................................... Adres zamieszkania
….......................................................................... Telefon kontaktowy
WNIOSEK W sprawie przyznania stypendium dla studenta …................................................................................ nazwa uczelni …............................................................................................................................................................................................ wydział, kierunek, rok, semestr, planowany termin ukończenia studiów
…............................................................................................................................................................................................ system dzienny/zaoczny
OŚWIADCZAM
1. Nie ukończyłem 25 roku Ŝycia. 2. Spełniam kryteria dochodu na członka w rodzinie określone przez Radę Miejską. 3. Mieszkam i prowadzę gospodarstwo domowe wspólnie z następującymi osobami: rodzice/opiekunowie prawni a)......................................................... Imię i nazwisko
b........................................................... Imię i nazwisko
rodzeństwo c)........................................................... Imię, data urodzenia
d)........................................................... Imię, data urodzenia
e).......................................................... Imię, data urodzenia
f)........................................................... Imię, data urodzenia